カルバペネム腸内細菌科細菌(CRE)の集計とアシネトバクター属・緑膿菌のコリスチン感受性結果につ

いて

厚生労働省 院内感染対策サーベイランスJANIS

(Japan Nosocomial Infections Surveillance)

国立感染症研究所薬剤耐性研究センター第二室

矢原 耕史

1

JANISの目的と5部門

部門 目的

検査部門 主要な菌や薬剤耐性菌の分離状況を明らかにする

全入院患者部門 主要な薬剤耐性菌の感染症の発生率を把握する

手術部位感染(SSI)部門 選定した手術手技におけるSSI発生率を把握する

集中治療室(ICU)部門ICU内の

人工呼吸器関連肺炎、カテーテル関連血流感染症、尿路感染症の発生率を把握する

新生児集中治療室(NICU) 部門 NICU内の院内感染症の発生率と原因菌を把握する

薬剤耐性菌サーベイランス

2

わが国における薬剤耐性菌の分離状況と 薬剤耐性菌による感染症の発生状況および院内感染の発生状況、に関する情報提供

2種類の情報を発信・提供

• 我が国における薬剤耐性菌・院内感染に関するナショナルデータ

• 参加医療機関にフィードバックし、その感染対策に資するための情報

→公開情報

→還元情報

3

集計プログラム• エラーデータのチェック• 重複処理• 薬剤感受性の判定• 耐性菌分離率の集計

医療機関A 医療機関B 医療機関C

48時間以内

公開情報= national data

医療機関A 医療機関B 医療機関C

還元情報

データの精度管理

四半期報年報月報

四半期報年報

細菌検査の全データ

世界で最も包括的なサーベイランスシステム

月次アップロード

JANIS運営体制

5

厚生労働省 健康局 結核感染症課JANIS運営会議

（※平成28年度までは医政局地域医療計画課）

感染研・薬剤耐性研究センターシステム運用保守・データ管理業者

データの収集・解析、精度管理、公開情報・還元情報作成等

参加医療機関数 推移 対象：2013年までは200床以上の医療機関

2014年～ 病床規模条件撤廃 任意参加（年1回募集）

cf. 我が国の医療機関数 8493施設200床以上の医療機関数 2644施設

（平成26年医療施設(動態）調査より）

参加医療機関数(2017/1)

検査部門 1840

全入院患者部門 902

SSI部門 814

ICU部門 193

NICU部門 118

１部門以上 1990

感染防止対策加算１

6

～200床 200-499床 500-899床 900床～

検査部門 病床規模別 参加率

検査部門1840参加医療機関 / 全国8480施設 ＝ 21.6%

2017年1月現在

大規模病院の過半数が参加、しかし中小病院は少ない

参加施設 493(8%)

1002 299 46

7

自動検査機器細菌検査システム

JANISサイトよりデータ提出

JANIS検査部門データ提出の流れ

各患者の検査結果

臨床検査室システム病院情報システム

培養陽性のみ

培養陰性も含めJANISデータフォーマットに変換

細菌検査の全データ

8

48時間以内医療機関A 医療機関B

還元情報 四半期報/年報

データ精度管理

特殊な耐性を示す菌に警告メール送信

提出後1-2時間以内

医療機関A 医療機関B

還元情報 月報

公開情報 四半期報/年報JANISサーバ・ エラーデータのチェック・ 重複処理・ 薬剤感受性の判定・ 耐性菌分離率の集計

…

JANIS検査部門データ集計・解析の流れ

一般公開

9

この先のアウトライン

• 公開情報（ナショナルデータ）

• 還元情報（参加医療機関へのフィードバック）

• JANIS海外展開

• 更なる発展に向けて

10

Webサイトで公開

2015年年報1435施設分のデータ

728万検体541万菌株

2016年年報は精度管理中！

検査部門 集計対象医療機関数

12

900床以上 500～899床

200～499床 200床未満

13

呼吸器35%血液培養21%

呼吸器29%血液培養31%

総検体数、血液培養検体数の推移

「特定の耐性菌」の年次推移

14

=菌分離患者数

検体提出患者数

薬剤感受性判定基準：CLSI2007 CLSI2012

分離率 感染症法

14

MRSAの割合

15

MRSA分離患者数 / S. aureus分離患者数 x 100

アンチバイオグラム（主要菌の抗菌薬感受性）

• 大腸菌

16

アンチバイオグラム（主要菌の抗菌薬感受性）

• MRSA

17

病床数別集計

• 最近急増した200床未満 vs 200床以上

18

(2015年データ)

検体提出患者数（100床あたり）

200床未満 以上

432中央値

MRSA分離率

P<1E-4P<1E-4

8.5%中央値

療養病床が多い

200床未満 以上

3016.3%

200床未満

N=258施設

200床以上

N=1177施設

病床数別集計

ブレイクポイントの変更に伴う耐性率の変化

• JANISでは、医療機関から報告されたMIC値を、CLSIのブレイクポイントで自動的にS(感性), I(中間), R(耐性) 判定– 医療機関での薬剤感受性測定パネルの切り替えに合わせて、原則CLSI 2012に変更

– 2014年と2015年の公開情報年報は【CLSI 2007版】と【CLSI 2012版】の2種類を作成

20

腸内細菌科細菌 CLSI 2007 CLSI 2012抗菌薬 S I R S I RCEZ ≦8 16 ≧32 ≦2 4 ≧8CTX ≦8 16 - 32 ≧64 ≦1 2 ≧4IPM ≦4 8 ≧16 ≦1 2 ≧4MEPM ≦4 8 ≧16 ≦1 2 ≧4

例えばCTXについて

21

薬剤感受性パネルでのMIC測定レンジとJANISの判定基準が異なるデータが混在しており、データの解釈には要注意

• MIC≧4は、CLSI2012ではR、CLSI2007では判定不能• MIC≦8は、CLSI2007ではS、CLSI2012では判定不能

2014年報 (CLSI2007版) 2014年報 (CLSI2012版)

耐性率の年次推移の解釈にも要注意

• 肺炎桿菌の例

22

0

5

10

15

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

(%)

★:2014年に判定基準変更

LVFX

CEZ★

CTX★

IPM★

耐性率

耐性率の年次推移の解釈にも要注意

• 大腸菌の例

23

(%)

★:2014年に判定基準変更

LVFXCEZ★

CTX★

耐性率

AZT★

ABPC

都道府県別 「特定の耐性菌」の分離状況• 西日本 vs 東日本:平均分離率を超えた都道府県の割合

• 都道府県別分離率

24

都道府県別 「特定の耐性菌」の分離状況

25

検査部門 都道府県別参加率

26

全国平均

カルバペネム耐性

27

ペニシリン セファロスポリン カルバペネム→ →β-ラクタム薬

第一世代 第二世代 第三世代→ → 第四世代→

ペニシリナーゼ

ESBL

カルバペネマーゼ

セファマイシン

ほとんどのβ-ラクタム薬を不活化する

抗菌スペクトラム

AmpC

β-ラクタマーゼ：β-ラクタム薬を不活化する酵素

カルバペネマーゼ遺伝子は種間で水平伝播する

CRE (カルバペネム耐性腸内細菌科細菌)

• 2015年報でのCRE分離率

28

CRE分離患者数 9508人×100 ＝ 0.49%

検体提出患者数 約250万人

E. cloacaeとE. aerogenesで6割以上

菌種 CREの割合

E. cloacae 5.15%

E. aerogenes 10.82%

E. coli 0.19%

K. pneumoniae 0.54%

遺伝子検査未実施

2015年年報 英訳版

英語版HPから公開

この先のアウトライン

• 公開情報（ナショナルデータ）

• 還元情報（参加医療機関へのフィードバック）

• JANIS海外展開

• 更なる発展に向けて

30

サーベイランス→現場での活用

自施設の状況の把握(Observe)

他の施設・地域

との比較(Orient)

感染対策の立案(Decide)

感染対策の実施 (Act)

比較するための共通のものさし

→JANISが提供！

還元される具体的な情報

最小 最大中央値

10%

90%

25%

75%

MRSA分離率10％ 20％ 30％

医療機関数

いつから？ どこの病棟で？（表はCSVファイルとして

ダウンロード可）

菌A菌B菌C

菌D

菌E

自施設と他施設と比較

（ある菌の分離率がどれだけ高いか）

32

還元情報の見方

33

34

35

36

37

この先のアウトライン

• 公開情報（ナショナルデータ）

• 還元情報（参加医療機関へのフィードバック）

• JANIS海外展開

• 更なる発展に向けて

38

JANIS海外展開の背景と目的

• 2015年WHO総会 global action plan on AMRで、各国のサーベイランス強化が提唱

• アジア地域の多くの国では、国レベルの薬剤耐性菌（AMR)サーベイランスが未実施

• 我が国で一定の実績のあるJANISシステムを導入することで、これらの国のAMRサーベイランスを支援

• JANISがアジア各国のAMRサーベイランス構築・強化を支援することを、WHOから期待されている＝国際貢献

39

• 細菌検査システムを利用してAMRサーベイランスを構築

• 個別の医療機関で院内の薬剤耐性菌の蔓延状況が把握できる

• 複数の医療機関のJANIS利用によりナショナルデータが作成できる

• 将来的に、アジア地域の国別比較が可能に

アジアにおけるJANISの活用によって

40

自動検査機器細菌検査システム

海外用JANISシステムへのデータ提出の流れ

各患者の検査結果

臨床検査室システム病院情報システム

培養陽性のみ

ディスク法 JANISデータフォーマットに変換

データ変換ツール

BacLink

海外版JANISサイトよりデータ提出

JANIS出力形式

41

JANISシステムにデータを提出 各病院への情報還元

各国のサーバに導入

WHONET WHONETWHONETWHONET WHONET

各国のAMRサーベイランス

JANISシステム

衛生検査所A 衛生検査所B

各国のAMRデータの作成

インドネシアベトナム

42

この先のアウトライン

• 公開情報（ナショナルデータ）

• 還元情報（参加医療機関へのフィードバック）

• JANIS海外展開

• 更なる発展に向けて

43

安定運用・更なる発展に向けて

• 「アクションプラン」の随所にJANIS

• 一方、「JANISはまだ安定していない」という声– 非常に限られた予算と情報技術– 参加医療機関数は急増

• 関係者の御尽力で、昨年度ようやく– 予算の拡充– 「情報の収集、解析、調査研究」を使命とする担当室の設置

まずは、従来の課題を１つ１つ改善44

昨年度に改善した点

45

• 医療機関から提出されたデータの処理方式の改善– サーバー負荷軽減– 還元情報の早急な作成依頼への個別対応

• 検査部門専用サーバーの構築

• システム運用に必要なドキュメントの整備

• 精度管理の自動化マクロ開発

• JANISホームページ「よくあるご質問」の大幅改訂

• 検査部門2015年年報の小型冊子化と配布

・・・その他、数十項目

今後の動向

• 医療関連サーベイランス（ JANISの検査部門以外の4部門）– 主体は医療センターへ？

• システム移行– 政府共通プラットフォーム

– マイクロソフト社製DBからオープンソースDBへの切り替え

– HPのデザインも一新予定

– しかし、ハードディスクが足りない！！！

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今後の動向

• システム再移行– 厚労省情参室の主導

– 十分なディスクの確保とサーバー増設の可能なクラウド環境へ

• 来年度以降– 運用保守業者と複数年契約

– 経験・技能の蓄積

– 発展的な課題への取り組みを可能に47