CHOÁNG

BS Bùi Xuân Phúc

Bộ môn Nội- ĐHYD Tp.HCM

MUÏC TIEÂU HOÏC TAÄP

1. Ñònh nghóa.

2. Sinh lyù beänh.

3. Nguyên nhân và phân loại.

4. Bieán chöùng.

5. Chaån ñoaùn.

6. Xöû trí.

I. Ñịnh nghĩa:

Choáng là tình trạng tưới máu cung

cấp các chất dinh dưỡng cần thiết

cho các mô và các cơ quan không đủ.

Hậu quả cuối cùng là rối loạn chức

năng màng tế bào, rối loạn chuyển hoá

tế bào và chết tế bào.

II. Sinh lý bệnh:

Đặc điểm của choáng là giảm tưới máu mô

hệ thống, mất cân bằng cung-cầu oxy

của mô, thiếu oxy cho mô (hypoxia).

Tổn thương tế bào trong choáng: rối loạn

chức năng bơm ion của màng tế bào,

phù nội bào, rò rỉ các thành phần nội bào

vào gian bào, mất điều hoà pH nội bào.

Rối loạn hệ thống:

Thay đổi PH máu.

Rối loạn chức năng nội mạc.

Kích hoạt hệ thống viêm và kháng viêm của

cơ thể.

Choáng kéo dài sẽ dẫn đến chết tế bào, suy đa

cơ quan và tử vong. Do đó cần nhận biết

choáng sớm và điều trị kịp thời.

Choáng giai đoạn 1: Choáng còn bù.

Tụt huyết áp có thể do giảm cung lượng tim hoặc

dãn mạch ngoại vi.

Các cơ chế bù trừ được khởi kích nhằm phục hồi

áp lực động mạch và tưới máu cho các cơ

quan quan trọng như não, tim.

Triệu chứng khó nhận biết. Nếu phát hiện và điều

trị kịp thời thì nhiều trường hợp qua khỏi.

Nhịp tim nhanh, huyết áp bình thường hoặc giảm

nhẹ, hiệu áp giảm, co mạch ngoại biên nhẹ,

bứt rứt.

Choáng giai đoạn 2: Choáng mất bù.

Tình trạng giảm tưới máu các cơ quan:

Não: rối loạn tri giác.

Thận: thiểu niệu.

Tim: thiếu máu cơ tim.

Bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng của choáng:

Mạch nhanh, nhẹ, khó bắt.

Huyết áp tụt.

Thở nhanh

Co mạch ngoại biên, tím đầu chi, vã mồ hôi.

Choáng giai đoạn 3:

Choáng không hồi phục.

Giảm tưới máu mô kéo dài → thay

đổi chức năng màng tế bào, kết tập tế bào máu trong vi tuần hoàn →nghẽn mao mạch → tổn thương tế

bào.

Huyết áp giảm nặng → giảm tưới máu các cơ quan sống còn → vòng xoắn bệnh lý suy sụp tuần hoàn →suy đa cơ quan.

Multiple Organ System Failure (MOSF)

Hoaïi töû oáng thaän caáp.

Hoaïi töû nieâm maïc ñöôøng tieâu hoùa.

Toån thöông teá baøo noäi maïc maïch maùu →

RL tính thaám maøng mao maïch → maát dòch

vaø protein nội mạch → giảm thể tích tuần hoàn và

giảm HA.

Toån thöông teá baøo noäi maïc maïch maùu →

DIC.

Ñoäc toá cuûa vi khuaån phaûn öùng vôùi baïch

caàu → polypeptides → giaõn maïch → giảm HA.

Giaûm töôùi maùu cô tim → giảm co bóp cơ tim →

giảm cung lượng tim và giảm HA.

→ Teá baøo bò huûy hoaïi → choaùng khoâng hoài

III. Nguyên nhân và Phân loại:

Tưới máu cho các cơ quan phụ thuộc vào:

1/ Tim bơm.

2/ Trương lực mạch máu.

3/ Thể tích tuần hoàn.

4/ Sự thông suốt của ống dẫn máu.

Tưới máu cơ quan thất bại khi:

1/ Tim suy: choáng tim.

2/ Giảm hoặc mất trương lực mạch máu:

choáng nhiễm trùng, choáng phản vệ.

3/ Giảm thể tích tuần hoàn: choáng giảm thể

tích.

4/ Tắc nghẽn dòng máu: thuyên tắc động

mạch phổi, hẹp van hai lá khít.

Do đó choáng được xếp thành 4 nhóm:

1/ Choáng tim.

2/ Choáng phân phối.

3/ Choáng giảm thể tích.

4/ Choáng do tắc nghẽn mạch máu ngoài tim.

1. Choáng giảm thể tích:

Là loại choáng thường gặp nhất.

Choáng giảm thể tích là do giảm số lượng dịch nội mạch tuyệt đối (thường đột ngột) so với dung tích của hệ mạch máu, làm giảm lượng máu về thất phải → cung lượng tim giảm.

Khi thể tích nội mạch giảm 10%: HA giảm nhẹ, giảm cung lượng tim nhẹ.

Khi thể tích nội mạch giảm 20%: HA giảm vừa, giảm cung lượng tim vừa.

Khi thể tích nội mạch giảm 40%: HA giảm nặng, giảm cung lượng tim nặng.

Nếu tình trạng này kéo dài vài giờ thì tử vong gần như chắc chắn dù hồi sức tích cực.

Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hô hấp, thận, não đi kèm thì tình trạng choáng còn nặng nề hơn.

Nguyên nhân:

Mất máu: chảy máu, xuất huyết nội.

Mất nước - điện giải:

Đường tiêu hoá: tiêu chảy, nôn ói.

Đường thận: tiểu nhiều.

Qua tổn thương bề mặt cơ thể: bỏng.

Thoát dịch vào ngăn thứ ba: cổ chướng, tắc ruột.

Lâm sàng:

Có bệnh NN gây mất máu, mất nước. Giảm tưới máu các cơ quan Dấu mất nước: mắt trũng, da khô, môi lưỡi

khô, véo da(+), TM cổ xẹp, nhãn cầu mềm Dấu mất máu: da xanh, niêm nhợt CVP giảm, ALĐMP bít giảm. CTM:

– Hct giảm khi mất máu.– Hct tăng khi mất nước làm cô đặc máu.– BC bình thường.

2. Choáng tim:

Nguyên nhân: 2 nhóm

a. Nhồi máu cơ tim cấp:

Khi số lượng cơ tim hoại tử 25-40% sẽ

làm sức co bóp cơ tim giảm nặng.

Choáng còn có thể do các biến chứng cơ

học: thủng vách liên thất, hở van hai lá

cấp, vỡ tim.

b. Không do Nhồi máu cơ tim:

Bệnh van tim nặng: hẹp khít van ĐM chủ.

Bệnh màng ngoài tim co thắt.

Bệnh cơ tim tắc nghẽn.

Viêm cơ tim.

Rối loạn nhịp tim.

Lâm sàng choáng tim do NMCT cấp:

Tụt HA (HA trung bình < 60 mmHg).

Giảm cung lượng tim (Chỉ số tim < 2

l/phút/m2).

Tăng áp lực ĐM phổi bít (PAOP > 18

mmHg).

Tăng sức cản ngoại biên.

Giảm tưới máu các cơ quan: thiểu niệu,

rối loạn tri giác...

3. Choáng do phân phối dịch:

Kháng lực mạch máu giảm nặng, vượt quá sự

bù trừ của tình trạng tăng cung lượng tim.

a. Choáng nhiễm trùng:

Thường do nhiễm trùng gram âm: E.coli,

Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas.

Baát kyø oå nhieãm truøng naøo cuõng

coù theå gaây ra choáng NT: vieâm ñaøi

beå thaän, vieâm phoåi, vieâm phuùc maïc,

vieâm ñöôøng maät, vieâm moâ teá baøo,

vieâm maøng naõo, caùc loaïi aùp xe..

SINH LYÙ BEÄNH

OÅ nhieãm

truøng

Taêng sinh vaø lan roäng cuûa

vi khuaån

Hoaït hoùa heä thoáng khaùng cöï

cuûa kyù chuû

Phoùng thích hoùa chaát trung

gian

AÛnh höôûng caùc cô quan

Choáng nhiễm trùng

Các giai đoạn của choáng nhiễm trùng:

Choáng NT có 3 kiểu huyết động học:

Choáng ấm = GÑ 1

Choáng lạnh = GÑ 2

MOSF = GÑ 3

Ranh giới giữa các giai đoạn không rõ ràng.

Cần chẩn đoán sớm.

ÑÒNH NGHÓA (consensus, critical care medicine 2001)

– SIRS-Systemic Inflammatory Response

Syndrome:

Ít nhaát coù 2 trong 5 tieâu chuaån:

* Taàn soá tim > 90l/ph

* Nhòp thôû > 20/ph hay PaCO2 < 32 mmHg (hay

caàn phaûi thôû TKNT)

* Taêng hay giaûm thaân nhieät (T > 38°C hay <

36°C)

* Taêng hay giaûm BC ( > 12000/mm3 hay < 4000/

mm3) hay coù >10% daïng chöa

tröôûng thaønh.

* Caùc chæ ñieåm sinh hoïc cuûa vieâm: C-reactive protein, Interleukin-6, D-dimer

Laâm saøng:

– Sepsis : SIRS + chaéc chaén hay nghi ngôø do

nhieãm truøng.

– Severe sepsis: sepsis + suy 1 hay nhieàu cô

quan + giaûm HA hay giaûm töôùi maùu (=

nhieãm toan lactic, thieåu nieäu vaø roái

loaïn yù thöùc).

– Septic Shock: Severe sepsis + Tuït HA keùo

daøi khoâng ñaùp öùng vôùi buø dòch maø

phaûi caàn duøng thuoác vaän maïch.

Laâm saøng:

b. Choáng phản vệ:

Phản vệ (Anaphylaxis):

Là phản ứng dị ứng cấp tính, toàn thân, mức độ từ nhẹ đến rất nặng và tử vong.

Bản chất là phản ứng miễn dịch, phụ thuộc vào sự thành lập IgE, là 1 globulin miễn dịch chịu trách nhiệm các phản ứng dị ứng.

Phản ứng dạng phản vệ (Anaphylactoid reaction):

Không qua trung gian IgE.

Lâm sàng không phân biệt được với phản vệ. Điều trị giống phản vệ.

Cô cheá beänh sinh cuûa choaùng phaûn

veä

Lâm sàng:

Triệu chứng thường xảy ra nhanh sau khi tiếp xúc với dị nguyên.

Da: ngứa, nổi mề đay, phù mạch.

Hô hấp: khó thở, thở rít (phù thanh quản), khò khè (co thắt phế quản).

Tuần hoàn: mạch nhanh, tụt HA, rối loạn tri giác.

Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy.

Tử vong thường do suy hô hấp, tụt HA.

4. Choáng do tắc nghẽn mạch máu lớn:

Chèn ép tim cấp

Tràn khí màng phổi áp lực.

U nhầy nhĩ trái.

Thuyên tắc phổi diện rộng (do huyết khối, khí,

nước ối...

Choáng kết hợp:

Nhiều cơ chế choáng trên cùng 1 bệnh nhân.

Ví dụ: choáng NT + Choáng giảm thể tích...

IV. Biến chứng:

1. DIC: Đông máu nội mạch lan toả

Là biến chứng thường gặp trong choáng, đặc biệt là choáng nhiễm trùng gram âm. Khi có HC này thì tỷ lệ tử vong rất cao.

Là tình trạng đông máu nội mạch và tiêu fibrin xảy ra đồng thời.

Biểu hiện lâm sàng là tình trạng xuất huyết.

Gây hoại tử vỏ thận, tổn thương các cơ quan, tiêu hao yếu tố đông máu, góp phần gây choáng phổi.

2. ARDS: Hoäi chöùng nguy ngaäp hoâ

haáp caáp

Còn gọi là choáng phổi.

Là biến chứng thường gặp của choáng,

đặc biệt là choáng nhiễm trùng.

Lâm sàng: phù phổi cấp không do tim.

Suy hô hấp cấp giảm oxy máu nặng.

Kém đáp ứng với điều trị oxy.

X quang: thâm nhiễm phổi lan rộng.

3. Suy thaän caáp:

Là biến chứng thường gặp của choáng.

Nguyên nhân chính là do giảm tưới máu

thận trong tình trạng tụt huyết áp.

Lâm sàng:

Thiểu niệu, vô niệu.

Urê, creatinin máu tăng.

4. Biến chứng trên gan, tim, não:

Gan: tổn thương gan cấp.

Lâm sàng: tăng men gan, tăng bilirubin...

Tim: nếu huyết áp giảm nặng (< 60 mmHg),

toan máu nặng sẽ gây giảm co bóp cơ tim

→ cung lượng tim giảm.

Não: khi huyết áp giảm nặng, toan máu

nặng, giảm oxy máu, hạ đường huyết...

bệnh nhân sẽ bứt rứt, vật vã, lơ mơ, lú lẫn,

hôn mê.

V. Chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

Mạch nhanh, nhẹ, khó bắt.

Huyết áp tụt (HA tâm thu < 90 mmHg), kẹp.

Co mạch ngoại biên: da lạnh, rịn mồ hôi; đầu chi, môi, tai lạnh, tím; thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài > 2 giây.

Thở nhanh.

Thiểu niệu (V nước tiểu < 25 ml/giờ).

Triệu chứng của bệnh nguyên nhân. Cần hỏi kỹ bệnh sử, tiền căn.

2. Cận lâm sàng- Thủ thuật:

Giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán

phân biệt, đánh giá tình trạng choáng.

Công thức máu. XN đông máu nếu nghi ngờ có DIC.

Chức năng gan, thận, ion đồ, khí máu ĐM.

Đo Lactate máu tĩnh mạch.

X quang tim phổi, ECG.

Cấy tìm vi trùng trong đàm, máu, nước tiểu.

Siêu âm tim, men tim...

2. Cận lâm sàng- Thủ thuật:

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm giúp đánh giá thể tích tuần hoàn.

Đo HA động mạch xâm lấn giúp đánh giá HA chính xác.

Áp lực ĐM phổi bít tăng trong choáng tim.

Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu.

Đặt sonde mũi- dạ dày.

VI. Xử trí:Các biện pháp chung:

Điều trị choáng tại Khoa Săn sóc Đặc biệt (ICU).

Thở oxy.

Thở máy khi cần.

Bù đủ thể tích tuần hoàn.

Dùng thuốc vận mạch.

Điều chỉnh rối loạn điện giải, kiềm-toan...

Theo dõi: DHST (M, HA, T0, Nhịp thở, Sp02), lượng

nước tiểu, CVP, HA ĐM xâm lấn.

Naâng ñôõ tuaàn hoaøn- Goals of

therapy

Reasonable goals for initial resuscitation include-Muïc tieâu hoài söùc trong 6 giôø ñaàu:

Central venous pressure 8 to 12 mmHg

Mean arterial pressure ≥ 65 mmHg

Urine output ≥ 0.5 mL per kg per hour

Central venous or mixed venous oxygen saturation ≥ 70 percent.

Thuoác vaän maïch: caùc loaïi thuï

theåCaùc loaïi thuï theå giao caûm:

α1: naèm chuû yeáu ôû thaønh maïch. Kích thích caùc thuï theå naøy

gaây co cô trôn thaønh maïch, taêng huyeát aùp.

α2: naèm ôû tieàn synap coù taùc duïng ñieàu hoøa ngöôïc aâm tính

. Kích thích caùc thuï theå naøy öùc cheá giaûi phoùng

noradrenaline.

ß1: naèm chuû yeáu ôû tim vaø cô trôn thaønh ruoät. Kích thích

thuï theå naøy gaây taêng co boùp cô tim, taêng nhòp tim vaø

giaõn cô trôn thaønh ruoät.

ß2: thöôøng thaáy ôû pheá quaûn, töû cung, cô trôn thaønh maïch.

Kích thích ß2 gaây giaõn maïch vaø giaõn pheá quaûn.

Thuoác vaän maïch: caùc loaïi thuï

theåCaùc thuï theå dopaminergic:

Caùc loaïi thuï theå naøy coù ôû thaàn kinh trung öông (nôi

dopamine laø moät chaát daãn truyeàn thaàn kinh quan troïng).

ÔÛ ngoaïi vi caùc thuï theå dopaminergic coù ôû:

D1: maïch maùu ngoaïi bieân, maïch thaän, maïch maïc treo. Kích

thích caùc thuï theå naøy gaây daõn maïch.

D2: tieàn synap, coù taùc duïng öùc cheá phoùng thích hoùa chaát

trung gian.

Caùc thuï theå vasopressine:.

V1 naèm ôû cô trôn thaønh maïch, coù taùc duïng gaây co maïch.

V2 naèm oáng goùp, coù taùc duïng taùi haáp thu nöôùc.

V3 naèm ôû tuyeán yeân coù taùc duïng gaây taêng tieát ACTH.

1. Choáng giảm thể tích:

Điều trị chủ yếu là bồi hoàn thể tích tuần

hoàn và điều trị nguyên nhân.

Dịch truyền:

NaCl 0.9%, Lactate Ringer.

Dung dịch cao phân tử (Dextran...).

Choáng mất máu: truyền máu.

Tốc độ truyền:

BN không suy tim sung huyết: có thể bolus 500 ml dịch, sau đó điều chỉnh tốc độ tuỳ theo HA, CVP, tình trạng tưới máu cơ quan.

Đường truyền: đường tĩnh mạch ngoại biên, kim lớn.

Thể tích bù: tuỳ thuộc lượng dịch mất và đáp ứng BN.

2. Choáng phân phối:a. Choáng nhiễm trùng:

Bồi hoàn dịch.

Thuốc vận mạch: Khi đã bù dịch đủ hoặc gần đủ (CVP bình thường hoặc hơi cao) mà HA không lên, tình trạng tưới máu cơ quan không cải thiện.

Dopamin:

Liều thấp (2-3 µg/kg/p): tác dụng Dopaminergic gây dãn mạch thận.

Liều trung bình (4-5 µg/kg/p): tác dụng lên thụ thể β1 làm tăng co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim.

Liều cao (> 10 µg/kg/p): tác dụng lên thụ thể α gây co mạch, tăng huyết áp.

Noradrenaline: tác dụng α và β1.

Là thuốc gây co mạch mạnh, dùng khi HA giảm nặng, hay khi dùng Dopamin không có đáp ứng.

Liều: 2-20 µg/p

Giải quyết tình trạng nhiễm trùng:

Kháng sinh.

Phẫu thuật khi có chỉ định.

b. Choáng phản vệ:

ADRENALINE: Thuoác haøng ñaàu trong ñieàu trò

phaûn veä.

Giuùp oån ñònh huyeát ñoäng, daõn pheá quaûn, ngaên phoùng thích hoùa chaát trung gian theâm töø teá baøo mast.

Lieàu: 0.3- 0.5 ml Adrenaline 1/1000 (treû em: 0.01 ml/Kg) IM, SC.

Tieâm baép (vuøng ñuøi tröôùc- beân) toát hôn tieâm döôùi da.

Laëp laïi moãi 10-15 phuùt khi caàn.

BN naëng (coù trieäu chöùng hoâ haáp naëng hay coù tuït huyeát aùp):

Adrenaline IV 0.1mg (1ml dung dòch 1/10.000) moãi 5 phuùt.

BN tuït huyeát aùp keùo daøi: Adrenaline truyeàn

3. Choáng do tắc nghẽn mạch máu lớn:

Cần tìm ra nguyên nhân để giải quyết, vì điều trị nội khoa ít mang lại kết quả.

Tràn dịch màng ngoài tim:

Truyền dịch để tăng sức đổ đầy tâm thất.

Chọc tháo màng ngoài tim.

Thuyên tắc phổi diện rộng:

Truyền dịch.

Thuốc vận mạch (Dopamin, Noradrenalin) để nâng HA lên tạm thời.

Thuốc tiêu sợi huyết, phẫu thuật lấy huyết khối.

4. Choáng tim:

Thở oxy. Thở máy khi cần.

Truyền dịch cẩn thận. Tránh thiếu dịch hay dư dịch.

Thuốc tăng co bóp cơ tim, thuốc vận mạch: Dopamin, Dobutamin.

Dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn: đặt bóng dội nghịch trong ĐM chủ giúp giảm công của tim và tưới máu mạch vành tốt hơn.

Điều trị triệt để: thông ĐM vành, phẫu thuật bắt cầu ĐM vành, thay van tim, thay tim.