Choroby śródmiąższowe Choroby śródmiąższowe płucpłuc

Cechą charakterystyczną są Cechą charakterystyczną są zmiany patologiczne zmiany patologiczne obejmujące ściany obejmujące ściany

pęcherzyków płucnych, tkankę pęcherzyków płucnych, tkankę śródmiąższową i otaczające śródmiąższową i otaczające struktury łącznie z drobnymi struktury łącznie z drobnymi

drogami oddechowymi i drogami oddechowymi i naczyniami płucnymi.naczyniami płucnymi.

Choroby śródmiąższowe płuc – Choroby śródmiąższowe płuc – postępowanie diagnostycznepostępowanie diagnostyczne

Zebranie danych klinicznychZebranie danych klinicznychwywiad (narażenia zawodowe, środowiskowe na pyły organiczne i wywiad (narażenia zawodowe, środowiskowe na pyły organiczne i nieorganiczne, leki przyjmowane obecnie i w przeszłości) nieorganiczne, leki przyjmowane obecnie i w przeszłości) badanie przedmiotowebadanie przedmiotowe

Badania radiologiczneBadania radiologiczneStandardowy radiogram płucStandardowy radiogram płucHRCTHRCT

Badania czynnościowe płucBadania czynnościowe płucDLCODLCOFVC, FEVFVC, FEV11, FEV1%FVC, MEF, FEV1%FVC, MEF5050

Badanie histopatologiczneBadanie histopatologicznebiopsja przezoskrzelowa płuca (transbronchialna)biopsja przezoskrzelowa płuca (transbronchialna)video-torakoskopiavideo-torakoskopiaotwarta biopsja płuca (mała torakotomia)otwarta biopsja płuca (mała torakotomia)

Podział chorób śródmiąższowych płuc w Podział chorób śródmiąższowych płuc w zależności od etiologii i obrazu zależności od etiologii i obrazu

histopatologicznego płuchistopatologicznego płucChoroby o znanej etiologiiChoroby o znanej etiologii

AZPPAZPPpylicepylicechoroby wywołane przez choroby wywołane przez działanie gazów, działanie gazów, promieniowania, promieniowania, czynników chemicznychczynników chemicznychchoroby wywołane choroby wywołane czynnikami zakaźnymiczynnikami zakaźnymichoroby wywołane przez choroby wywołane przez inne lekiinne lekiinneinne

Choroby o nieznanej etiologiiChoroby o nieznanej etiologiisamoistne śródmiąższowe samoistne śródmiąższowe włóknienie płucwłóknienie płucsarkoidozasarkoidozahistiocytoza Xhistiocytoza Xlimfangiomiomatozalimfangiomiomatozasamoistna hemosyderoza płucsamoistna hemosyderoza płuczespół Goodpastur’azespół Goodpastur’achoroby śródmiąższowe płuc choroby śródmiąższowe płuc towarzyszące chorobom tkanki towarzyszące chorobom tkanki łącznej i zespołom wrodzonymłącznej i zespołom wrodzonymproteinoza pęcherzyków proteinoza pęcherzyków płucnychpłucnychinne, w tym zapalenie naczyńinne, w tym zapalenie naczyń

Podział śródmiąższowych chorób płuc w Podział śródmiąższowych chorób płuc w zależności od procesów patogenetycznychzależności od procesów patogenetycznych

Choroby wynikające z Choroby wynikające z procesów zapalnychprocesów zapalnych

bez odczynów ziarniniakowych bez odczynów ziarniniakowych w płucachw płucachsamoistne śródmiąższowe samoistne śródmiąższowe włóknienie płucwłóknienie płuczarostowe zapalenie oskrzelików z zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującą się pneumonią organizującą się pneumonią (BOOP)(BOOP)złuszczające śródmiąższowe złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuczapalenie płuc

z odczynami ziarniniakowymi w z odczynami ziarniniakowymi w płucachpłucachsarkoidoza i choroby sarkoidoza i choroby sarkoidopodobnesarkoidopodobneAZPPAZPP

inne, w tym zapalenia naczyńinne, w tym zapalenia naczyń

Choroby rozrostoweChoroby rozrostowehistiocytoza X (rozrost histiocytoza X (rozrost histiocytów)histiocytów)limfangiomiomatoza (rozrost limfangiomiomatoza (rozrost mięśni gładkich)mięśni gładkich)choroby rozrostowe układu choroby rozrostowe układu limfocytarnego, np. limfocytarnego, np. limfocytarne śródmiąższowe limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuczapalenie płucinneinne

Patomorfologiczna ewolucja Patomorfologiczna ewolucja chorób śródmiąższowychchorób śródmiąższowych

Choroby ziarniniakoweChoroby ziarniniakowe

faza zapalenia faza zapalenia pęcherzyków – nacieki z pęcherzyków – nacieki z limfocytów i makrofagówlimfocytów i makrofagówtworzenie ziarniniaków w tworzenie ziarniniaków w śródmiąższu śródmiąższu skaład: skaład: komórki Langhansa, komórki Langhansa, limfocyty, komórki limfocyty, komórki nabłonkowate nabłonkowate faza włóknieniafaza włóknienia

Choroby Choroby nieziarniniakowenieziarniniakowe

faza zapalenia faza zapalenia pęcherzyków – pęcherzyków – nacieki z limfocytów i nacieki z limfocytów i makrofagówmakrofagów

faza włóknieniafaza włóknienia

SarkoidozaSarkoidoza

Sarkoidoza jest uogólnioną Sarkoidoza jest uogólnioną (wielonarządową) (wielonarządową)

ziarniniakową chorobą o ziarniniakową chorobą o nieznanej etiologii nieznanej etiologii

objawiającą się najczęściej objawiającą się najczęściej powiększeniem węzłów powiększeniem węzłów

chłonnych wnęk płucnych, chłonnych wnęk płucnych, naciekami w płucach oraz naciekami w płucach oraz zajęciem innych narządów zajęciem innych narządów np.: skóry, narządu wzroku. np.: skóry, narządu wzroku.

Sarkoidoza – teorie etiologiczneSarkoidoza – teorie etiologiczne

skazy sarkoidalnejskazy sarkoidalnej – zmieniona odpowiedź – zmieniona odpowiedź immunologiczna typu komórkowego na antygen (pyłki immunologiczna typu komórkowego na antygen (pyłki sosny, komleksy immunologiczne, talk, aluminium, beryl)sosny, komleksy immunologiczne, talk, aluminium, beryl)genetycznagenetyczna – związek HLA-B8 z zapaleniem stawów, – związek HLA-B8 z zapaleniem stawów, rumieniem guzowatym; HLA-A1, B8, DR3 - geny rumieniem guzowatym; HLA-A1, B8, DR3 - geny predysponujące, B12, DR4 - geny „obronne”predysponujące, B12, DR4 - geny „obronne”mikobakteryjna mikobakteryjna – histologiczne podobieństwo z TBC– histologiczne podobieństwo z TBCwirusowawirusowa – zakażenie powoduje upośledzenie – zakażenie powoduje upośledzenie odporności komórkowej, a stymulujące działanie odporności komórkowej, a stymulujące działanie tuberkuliny pobudza odporność humoralnątuberkuliny pobudza odporność humoralnąautoimmunologicznaautoimmunologiczna – częsta obecność autoprzeciwciał, – częsta obecność autoprzeciwciał, ANA, kompleksów immunologicznych; sarkoidoza ANA, kompleksów immunologicznych; sarkoidoza skutkiem odpowiedzi na przetrwały czynnik zakaźny lub skutkiem odpowiedzi na przetrwały czynnik zakaźny lub autoantygen; skuteczność steroidów w leczeniuautoantygen; skuteczność steroidów w leczeniu

Patogeneza sarkoidozyPatogeneza sarkoidozy

Zasadniczym elementem jest nasilenie Zasadniczym elementem jest nasilenie procesów odpornościowych typu komórkowego procesów odpornościowych typu komórkowego w dotkniętych chorobą narządach (tworzenie w dotkniętych chorobą narządach (tworzenie ziarniniaków) ze zmniejszeniem odporności ziarniniaków) ze zmniejszeniem odporności komórkowej na obwodziekomórkowej na obwodziena terenie płuc dochodzi do proliferacji komórek na terenie płuc dochodzi do proliferacji komórek CD4CD4w BAL wzrasta stosunek CD4:CD8 >3.5w BAL wzrasta stosunek CD4:CD8 >3.5limfocyty i makrofagi pęcherzykowe wykazują limfocyty i makrofagi pęcherzykowe wykazują wysoką aktywacjęwysoką aktywacjęw krwi obwodowej dochodzi do aktywacji w krwi obwodowej dochodzi do aktywacji limfocytów B limfocytów B hipergammaglobulinemia hipergammaglobulinemia

Kliniczne objawy sarkoidozyKliniczne objawy sarkoidozy

postać bezobjawowa 12-70%postać bezobjawowa 12-70%stany podgorączkowe lub gorączka do 38stany podgorączkowe lub gorączka do 38ooCCzłe samopoczucie, spadek wagi ciałazłe samopoczucie, spadek wagi ciałabóle stawowo-mięśniowebóle stawowo-mięśniowekaszel, dusznośćkaszel, dusznośćrumień guzowatyrumień guzowatyzaburzenia widzeniazaburzenia widzeniazaburzenia rytmu sercazaburzenia rytmu sercapowiększenie ślinianekpowiększenie ślinianek

Występowanie zmian Występowanie zmian sarkoidalnychsarkoidalnych

postać płucna – 90%postać płucna – 90%węzły chłonne wnęk płucnych (100%), płuca (86%)węzły chłonne wnęk płucnych (100%), płuca (86%)

postać pozapłcnapostać pozapłcnawątroba i śledziona (65%)wątroba i śledziona (65%)skóra (40%)skóra (40%)mięśnie (30%)mięśnie (30%)oczy (20%)oczy (20%)serce (20%)serce (20%)kości (19%)kości (19%)nerki (19%)nerki (19%)inne (10%)inne (10%)

Sarkoidoza – obraz klinicznySarkoidoza – obraz kliniczny

Postać ostraPostać ostrazwykle nieprawidłowy zwykle nieprawidłowy obraz radiologicznyobraz radiologicznyobecność objawów i/lub obecność objawów i/lub zaburzeń zaburzeń czynnościowychczynnościowychobecność rumienia obecność rumienia guzowatego, zapalenia guzowatego, zapalenia stawów, gorączki, stawów, gorączki, powiększenie węzłów powiększenie węzłów chłonnych wnęk i chłonnych wnęk i śródpiersia – zespół śródpiersia – zespół LofgrenaLofgrena

Postać przewlekłaPostać przewlekłachoroba trwająca ponad 2 choroba trwająca ponad 2 latalataobjawy skąpe, często na objawy skąpe, często na początku nieobecne początku nieobecne

Stopnie zaawansowania Stopnie zaawansowania sarkoidozy (obraz radiologiczny)sarkoidozy (obraz radiologiczny)

Stadium 0Stadium 0 – udowodniona sarkoidoza przy braku zmian – udowodniona sarkoidoza przy braku zmian radiologicznych (5-10%)radiologicznych (5-10%)Stadium 1Stadium 1 (postać węzłowa) – powiększenie węzłów (postać węzłowa) – powiększenie węzłów chłonnych wnęk (>50%)chłonnych wnęk (>50%)Stadium 2Stadium 2 (postać węzłowo-płucna) – zmiany w płucach (postać węzłowo-płucna) – zmiany w płucach drobnoguzkowe, siateczkowate i smużaste przy drobnoguzkowe, siateczkowate i smużaste przy powiększonych węzłach (25%)powiększonych węzłach (25%)Stadium 3Stadium 3 (postać płucna) – zaawansowane zmiany (postać płucna) – zaawansowane zmiany płucne o charakterze rozsiewów gruboplamistych, płucne o charakterze rozsiewów gruboplamistych, nacieków, zmian guzowatych, włóknienia (10-15%)nacieków, zmian guzowatych, włóknienia (10-15%)

Stadium 4Stadium 4 – włóknienie płuc – włóknienie płuc

Rozpoznanie sarkoidozyRozpoznanie sarkoidozy

obraz kliniczno-radiologoicznyobraz kliniczno-radiologoicznyujemny odczyn tuberkulinowyujemny odczyn tuberkulinowybadania laboratoryjne – badania laboratoryjne – hipergammaglobulinemia (IgG, IgM), hipergammaglobulinemia (IgG, IgM), przyspieszenie OB, zaburzenia gospodarki przyspieszenie OB, zaburzenia gospodarki wapniowejwapniowejwzrost w BAL stosunku CD4:CD8>3.5wzrost w BAL stosunku CD4:CD8>3.5wzrost w BAL stężenia enzymu konwertującego wzrost w BAL stężenia enzymu konwertującego angiotenzynę I (ACE)angiotenzynę I (ACE)obraz hist-pat. wycinka tkankowegoobraz hist-pat. wycinka tkankowego

Sarkoidoza – wskazania do Sarkoidoza – wskazania do leczenia wg ATSleczenia wg ATS

zmiany w płucach nie ustępujące po 6 zmiany w płucach nie ustępujące po 6 miesiącachmiesiącach

zaburzenia czynności oddychaniazaburzenia czynności oddychania

sarkoidoza pozapłucna – oka, serca, OUNsarkoidoza pozapłucna – oka, serca, OUN

hiperkalcemia i hiperkalciuriahiperkalcemia i hiperkalciuria

przewlekłe zmiany skórneprzewlekłe zmiany skórne

znaczne powiększenie śledzionyznaczne powiększenie śledziony

długotrwały lub nawracający rumień guzowatydługotrwały lub nawracający rumień guzowaty

Wytyczne leczenia sarkoidozy Wytyczne leczenia sarkoidozy płucpłuc

Bezobjawowi chorzy z płucną sarkoidozą nie Bezobjawowi chorzy z płucną sarkoidozą nie powinni być leczenipowinni być leczeniChorzy ze znacznymi objawami ze strony układu Chorzy ze znacznymi objawami ze strony układu oddechowego, nieprawidłowymi parametrami oddechowego, nieprawidłowymi parametrami czynnościowymi i rozsianymi zmianami w czynnościowymi i rozsianymi zmianami w radiogramie płuc wymagają leczeniaradiogramie płuc wymagają leczeniaChorzy z niewielkimi objawami ze strony układu Chorzy z niewielkimi objawami ze strony układu oddechowego powinni być kontrolowani co 3 oddechowego powinni być kontrolowani co 3 mies. i otrzymać leczenie w przypadku progresjimies. i otrzymać leczenie w przypadku progresjiChorzy z ponad 2 letnim czasem trwania Chorzy z ponad 2 letnim czasem trwania choroby i spadkiem FVC>10%, TLCO>20% choroby i spadkiem FVC>10%, TLCO>20% powinni być leczenipowinni być leczeni

Rokowanie w sarkoidozie w Rokowanie w sarkoidozie w oparciu o stadium chorobyoparciu o stadium choroby

Stadium 1Stadium 1 – 60 – 80% samoistnych remisji – 60 – 80% samoistnych remisji

Stadium 2Stadium 2 – 30 -60% samoistnych remisji – 30 -60% samoistnych remisji

Stadium 3Stadium 3 – do 20% samoistnych remisji – do 20% samoistnych remisji

75% samoistnych remisji w ciągu pierwszych 2 75% samoistnych remisji w ciągu pierwszych 2 latlat

Wytyczne leczenia sarkoidozy płuc z Wytyczne leczenia sarkoidozy płuc z uwzględnieniem faz radiologicznych uwzględnieniem faz radiologicznych

wg Selroosawg Selroosa

Stadium 1Stadium 1 – zwykle nie wymaga leczenia, – zwykle nie wymaga leczenia, leczenie w przypadku obecności zaburzeń leczenie w przypadku obecności zaburzeń czynnościowych i/lub przewlekłych objawówczynnościowych i/lub przewlekłych objawówStadium 2Stadium 2 – leczenie w przypadku obecności – leczenie w przypadku obecności objawów i/lub zaburzeń czynnościowych lub objawów i/lub zaburzeń czynnościowych lub progresji radiologicznejprogresji radiologicznejStadium 3Stadium 3 – wymagają leczenia bo najczęściej – wymagają leczenia bo najczęściej mają objawy i zaburzenia czynnościowemają objawy i zaburzenia czynnościoweStadium 4Stadium 4 – próba leczenia mimo obrazu – próba leczenia mimo obrazu radiologicznego sugerującego włóknienie radiologicznego sugerującego włóknienie

Fazy sterydoterapii sarkoidozyFazy sterydoterapii sarkoidozy

Okres leczenia intensywnegoOkres leczenia intensywnego – stosowanie dawki – stosowanie dawki wstępnej (30-40 mg/dobę prednizonu, 1 mg/kg m.c. w wstępnej (30-40 mg/dobę prednizonu, 1 mg/kg m.c. w sarkoidozie oka, serca, OUN, dużej hiperkalcemii, sarkoidozie oka, serca, OUN, dużej hiperkalcemii, znacznych zaburzeń czynnościowych) do znacznych zaburzeń czynnościowych) do zahamowania zapaleniazahamowania zapaleniaStopniowa redukcja dawkiStopniowa redukcja dawki wstępnej do dawki wstępnej do dawki podtrzymującej (najniższej, która utrzymuje poprawę)podtrzymującej (najniższej, która utrzymuje poprawę)Okres leczenia podtrzymującegoOkres leczenia podtrzymującegoOdstawienie sterydówOdstawienie sterydów (po 18-24 mies.) (po 18-24 mies.)Obserwacja Obserwacja w celu uchwycenia ewentualnego w celu uchwycenia ewentualnego nawrotu (1 rok; ale 20% nawrotów po roku, 10% po 2 nawrotu (1 rok; ale 20% nawrotów po roku, 10% po 2 latach)latach)Leczenie nawrotuLeczenie nawrotu

Alergiczne zapalenie Alergiczne zapalenie pęcherzyków pęcherzyków

płucnych (AZPP)płucnych (AZPP)DefinicjaDefinicja

Jest to zapalno-ziarniniakowa choroba Jest to zapalno-ziarniniakowa choroba płuc wywołana przez antygeny płuc wywołana przez antygeny pochodzenia organicznego, inhalowane w pochodzenia organicznego, inhalowane w postaci pyłu postaci pyłu

Alergiczne zapalenie pęcherzyków Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych - patogenezapłucnych - patogeneza

Wiodąca jest reakcja immunologiczna typu komórkowegopył organiczny

aktywacja limfocytów T

uwolnienie cz.chemotaktycznych (NCF, ECF)

proliferacja limfocytów (CD8)

chemotaksja monocytów

tworzenie ziarniniaków

uwolnienie limfokin

aktywacja komórek tucznych

uwolnienie cz. wazoaktywnych

ostre zapalenie naczyń i oskrzeli

ostre granulocytarne zapalenie płuc

Niektóre czynniki etiologiczne AZPPNiektóre czynniki etiologiczne AZPPGłówne antygenyGłówne antygeny ŹródłoŹródło ChorobaChoroba

Bakterie termofilne –Bakterie termofilne –Micropolyspora faeni, Micropolyspora faeni, Termoactinomyces Termoactinomyces vulgarisvulgaris

spleśniałe siano spleśniałe siano spleśniłe ziarnospleśniłe ziarno

kompostkompost

trzcina cukrowatrzcina cukrowa

płuco rolnikapłuco rolnika

płuco pieczarkarzypłuco pieczarkarzy

bagassozabagassoza

Inne bakterie – Inne bakterie – Bacillus Bacillus subtilis, B. cereussubtilis, B. cereus

Zbiorniki wodne, wodaZbiorniki wodne, woda płuco detergentowepłuco detergentowe

Grzyby – Grzyby – Cryptostroma Cryptostroma corticale, Aspergillus corticale, Aspergillus clavatus, Graphium sp.clavatus, Graphium sp.

Penicilium caseiPenicilium casei

spleśniała kora drzewspleśniała kora drzew

pleśń serowapleśń serowa

klonowica, sekwojozaklonowica, sekwojoza

płuco serowarówpłuco serowarów

Białka ptaków (surowica, Białka ptaków (surowica, odchody, pióra)odchody, pióra)

gołębie, papugi, kury, gołębie, papugi, kury, indyki, kaczkiindyki, kaczki

płuco hodowców ptakówpłuco hodowców ptaków

Endotoksyny bakteriiG(-) Endotoksyny bakteriiG(-) Ervinia herbicolaErvinia herbicola

kurz bawełnykurz bawełny

spichrze, stodołyspichrze, stodoły

bawełnicabawełnica

płuco rolnikapłuco rolnika

Organiczne związki Organiczne związki chemicznechemiczne

Narażenia zwodoweNarażenia zwodowe płucne reakcje płucne reakcje nadwrażliwosciowenadwrażliwosciowe

AZPP – obraz klinicznyAZPP – obraz klinicznyPostać ostraPostać ostra – w 6-8 h po inhalacji pyłów – w 6-8 h po inhalacji pyłów gorączka z dreszczami, poty, ból głowy, bóle gorączka z dreszczami, poty, ból głowy, bóle mięśni, nudności, kaszel, duszność, skurcz mięśni, nudności, kaszel, duszność, skurcz oskrzeli, trzeszczenia, objawy ustępują w ciągu oskrzeli, trzeszczenia, objawy ustępują w ciągu 24-48 h.24-48 h.

Postać podostraPostać podostra – stany podgorączkowe, – stany podgorączkowe, duszność wysiłkowa, kaszel, brak łaknienia, duszność wysiłkowa, kaszel, brak łaknienia, spadek wagi ciałaspadek wagi ciała

Postać przewlekłaPostać przewlekła – początek skryty, kaszel i – początek skryty, kaszel i narastająca duszność wysiłkowe przechodzące narastająca duszność wysiłkowe przechodzące w objawy spoczynkowe, objawy serca płucnego, w objawy spoczynkowe, objawy serca płucnego, w okresach włóknienia trzeszczeniaw okresach włóknienia trzeszczenia

AZPP – rozpoznanieAZPP – rozpoznanie

wywiad – narażenie środowiskowe lub zawodowe na pyły wywiad – narażenie środowiskowe lub zawodowe na pyły organiczneorganicznebadanie radiologicznebadanie radiologicznebadanie serologiczne – obecność precypityn w surowicybadanie serologiczne – obecność precypityn w surowicyodczyny skórneodczyny skórnetesty prowokacyjne laboratoryjne, naturalnetesty prowokacyjne laboratoryjne, naturalneBAL – neutrofili w fazie ostrej do 48 h,BAL – neutrofili w fazie ostrej do 48 h,

limfocytów od 12 h po ekspozycjilimfocytów od 12 h po ekspozycji w podostrej i przewlekłej fazie do 80% w podostrej i przewlekłej fazie do 80% limfocytów, CD4:CD8<1limfocytów, CD4:CD8<1

Badanie czynnościowe - DLCO, restrykcjaBadanie czynnościowe - DLCO, restrykcjabiopsja płuca - nieserowaciejące ziarniniaki z komórek biopsja płuca - nieserowaciejące ziarniniaki z komórek Langhansa i nabłonkowatychLanghansa i nabłonkowatychbadanie gazometryczne – postępująca hipoksemiabadanie gazometryczne – postępująca hipoksemia

AZPP – rozpoznanieAZPP – rozpoznanie

Rtg płucRtg płuc 1. obraz mlecznej szyby1. obraz mlecznej szyby 2. rozsiew drobnoguzkowy podobny do2. rozsiew drobnoguzkowy podobny do prosówkowegoprosówkowego 3. zlewające się cienie plamiste w środkowych i 3. zlewające się cienie plamiste w środkowych i dolnych polach płucnychdolnych polach płucnych 4. obraz siateczki4. obraz siateczki 5. obraz plastra miodu5. obraz plastra miodu

1,2,3 – postać ostra 4,5 – postać przewlekła1,2,3 – postać ostra 4,5 – postać przewlekła

Leczenie AZPPLeczenie AZPP

Zidentyfikowanie i eliminacja czynnika Zidentyfikowanie i eliminacja czynnika etiologicznego z otoczenia choregoetiologicznego z otoczenia choregoWytłumienie zapalenia steroidamiWytłumienie zapalenia steroidami

Dawka wstępna 40 mg prednizonu Dawka wstępna 40 mg prednizonu dziennie przez 4-8 tyg. (poprawa dziennie przez 4-8 tyg. (poprawa wentylacji 1-2 tyg.), stopniowa redukcja do wentylacji 1-2 tyg.), stopniowa redukcja do dawki podtrzymującej 10-15 mg; łączny dawki podtrzymującej 10-15 mg; łączny czas leczenia ok. 6 mies.czas leczenia ok. 6 mies.

Samoistne śródmiąższowe Samoistne śródmiąższowe włóknienie płucwłóknienie płuc

Jest chorobą o nieznanej etiologii, w której Jest chorobą o nieznanej etiologii, w której procesy zapalne doprowadzają do nacieczeń procesy zapalne doprowadzają do nacieczeń

komórkowych (alveolitis) i wzrostu tkanki komórkowych (alveolitis) i wzrostu tkanki łącznej, głównie kolagenu w tkance łącznej, głównie kolagenu w tkance

śrdmiąższowej płuc czego skutkiem są ciężkie śrdmiąższowej płuc czego skutkiem są ciężkie zaburzenia czynności płuc. zaburzenia czynności płuc.

Samoistne śródmiąższowe Samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc - patogenezawłóknienie płuc - patogeneza

aktywacja limfocytów B i aktywacja limfocytów B i powstawanie kompleksów powstawanie kompleksów immunologicznych, które immunologicznych, które doprowadzają do zapalenia doprowadzają do zapalenia pęcherzyków płucnychpęcherzyków płucnychzaburzenie równowagi między zaburzenie równowagi między subpopulacjami limfocytów T , subpopulacjami limfocytów T , które uwalniają w nadmiarze które uwalniają w nadmiarze limfokiny: interferon, czynnik limfokiny: interferon, czynnik wzrostu i różnicowania wzrostu i różnicowania limfocytów Blimfocytów B

Aktywacja limfocytów T

BCGF BCDF

Aktywacja limfocytów B przeciwciała

Kompleksy immunologiczne

Aktywacja makrofagów pęcherzykowych

czynniki chemotaktyczne dla neutrofilów

PDGF(mitogen i cz. chemotaktyczny dla fibroblastów)

TGF

fibronektyna(cz. wzrostowy i chemotaktyczny fibroblastów)

napływ neutrofilów

toksyczne rodniki tlenowe

enzymyproteolityczne(odhamowują wytwarzanie kolagenu)

Samoistne śródmiąższowe Samoistne śródmiąższowe włóknienie płucwłóknienie płuc

zapadalność 5/100 tys. ludnościzapadalność 5/100 tys. ludnościnajczęściej chorują mężczyźni w wieku średnim, ale najczęściej chorują mężczyźni w wieku średnim, ale występuje w każdej grupie wiekowejwystępuje w każdej grupie wiekowejcharakter postępujący, średni czas przeżycia 5-10 latcharakter postępujący, średni czas przeżycia 5-10 latpoczątek podstępny, często grypopodobny z początek podstępny, często grypopodobny z przewlekaniem się objawów – pozostaje kaszel, wkrótce przewlekaniem się objawów – pozostaje kaszel, wkrótce dołącza się duszność wysiłkowa, następnie dołącza się duszność wysiłkowa, następnie spoczynkowaspoczynkowabadanie fizykalne – trzeszczenia u podstawy płuc, w badanie fizykalne – trzeszczenia u podstawy płuc, w okresach zaawansowania palce pałeczkowate, okresach zaawansowania palce pałeczkowate, tachykardia, tachypnoetachykardia, tachypnoeradiogram płuc – obraz zmian rozsianych (mleczna radiogram płuc – obraz zmian rozsianych (mleczna szyba, siateczka, guzki) z wysokim ustawieniem szyba, siateczka, guzki) z wysokim ustawieniem przepony i zmniejszeniem obszaru pól płucnychprzepony i zmniejszeniem obszaru pól płucnychbadanie czynnościowe – restrykcja, oniżenie DLCObadanie czynnościowe – restrykcja, oniżenie DLCObadanie gazometryczne – hipoksemia lub hipoksemia z badanie gazometryczne – hipoksemia lub hipoksemia z hipokapniąhipokapnią

Samoistne śródmiąższowe włóknienie Samoistne śródmiąższowe włóknienie płucpłuc

Kryteria rozpoznania wg. ATS i ERSKryteria rozpoznania wg. ATS i ERS

Kryteria dużeKryteria dużeBrak innej, znanej przyczyny śródmiąższowej choroby Brak innej, znanej przyczyny śródmiąższowej choroby płuc jak toksyczne działanie leków, czynniki płuc jak toksyczne działanie leków, czynniki środowiskowe oraz choroby tkanki łącznejśrodowiskowe oraz choroby tkanki łącznejNieprawidłowe wyniki badań czynnościowych płuc, Nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych płuc, przede wszystkim restrykcyjnego ( VC, VC/FEVprzede wszystkim restrykcyjnego ( VC, VC/FEV11) oraz ) oraz upośledzenie wymiany gazowej.upośledzenie wymiany gazowej.Obustronne zacienienia typu siateczki zlokalizowane w Obustronne zacienienia typu siateczki zlokalizowane w dolnych częściach płuc z niewielkim komponentem dolnych częściach płuc z niewielkim komponentem zmian typu matowej szyby w obrazie HRCTzmian typu matowej szyby w obrazie HRCTWyniki biopsji przezoskrzelowej płuca lub BAL nie Wyniki biopsji przezoskrzelowej płuca lub BAL nie wskazują na inne rozpoznaniewskazują na inne rozpoznanie

Samoistne śródmiąższowe włóknienie Samoistne śródmiąższowe włóknienie płucpłuc

Kryteria rozpoznania wg. ATS i ERSKryteria rozpoznania wg. ATS i ERS

Kryteria małeKryteria małe

Wiek powyżej 50 latWiek powyżej 50 lat

Podstępne narastanie duszności wysiłkowej Podstępne narastanie duszności wysiłkowej nieuzasadnione inną przyczynąnieuzasadnione inną przyczyną

Utrzymywanie się objawów ponad 3 mies.Utrzymywanie się objawów ponad 3 mies.

Trzeszczenia słyszalne w czasie wdechu, symetrycznie Trzeszczenia słyszalne w czasie wdechu, symetrycznie nad dolnymi polami płucnad dolnymi polami płuc

Samoistne włóknienie płuc jest Samoistne włóknienie płuc jest niejednorodną grupą chorób o niejednorodną grupą chorób o

różnym obrazie histologicznym, różnym obrazie histologicznym, który decyduje o rokowaniu i który decyduje o rokowaniu i

odpowiedzi na leczenieodpowiedzi na leczenie

Kwalifikacja w oparciu o Kwalifikacja w oparciu o biopsję otwartą płuca lub VTbiopsję otwartą płuca lub VT

Samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc Samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc – klasyfikacja histopatologiczna– klasyfikacja histopatologiczna

Zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc – Zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc – UIPUIP

Złuszczające śródmiąższowe zapalenie Złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc – DIPpłuc – DIP

Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc – Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc – AIPAIP

Nieswoiste śródmiąższowe zapalenie płuc Nieswoiste śródmiąższowe zapalenie płuc - NSIP- NSIP

Zgodnie ze stanowiskiem ekspertówZgodnie ze stanowiskiem ekspertów ATS i ERS ATS i ERS

za samoistne włóknienie płuc należy uważać za samoistne włóknienie płuc należy uważać chorobę , która w obrazie mikroskopowym chorobę , która w obrazie mikroskopowym

wycinka płuca przedstawia obraz UIPwycinka płuca przedstawia obraz UIP

Linijne i siateczkowate zacienienia Linijne i siateczkowate zacienienia podopłucnowo, głównie u podstawy płuc i podopłucnowo, głównie u podstawy płuc i koniecznie obraz plastra miodukoniecznie obraz plastra miodu, rzadziej , rzadziej matowej szyby w TKmatowej szyby w TKRokowanie niepomyślne, zwykle brak Rokowanie niepomyślne, zwykle brak odpowiedzi na leczenie, zgon średnio 3 lata od odpowiedzi na leczenie, zgon średnio 3 lata od ropzpoznania ropzpoznania

Samoistne śródmiąższowe włóknienie Samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc - rozpoznaniepłuc - rozpoznanie

Biopsja płuca – transbronchialna, VT, Biopsja płuca – transbronchialna, VT, otwartaotwartaBadanie scyntygraficzne przy użyciu galu Badanie scyntygraficzne przy użyciu galu 6767BAL – niewielka liczba komórek, zwykle BAL – niewielka liczba komórek, zwykle <10 mln, wzrost odsetka neutrofili (>4%) i <10 mln, wzrost odsetka neutrofili (>4%) i eozynofili (>3%), u 2/3 chorych obniżenie eozynofili (>3%), u 2/3 chorych obniżenie wskaźnika CD4/CD8, wzrost kwasu wskaźnika CD4/CD8, wzrost kwasu hialuronowego i peptydów prokolagenu IIIhialuronowego i peptydów prokolagenu III

Leczenie SWPLeczenie SWP

KlasyczneKlasyczne - najczęściej stosowane glikokortykosteroidy - najczęściej stosowane glikokortykosteroidy (prednizon) – dawka początkowa 1-1.5 mg/kg m.c./dobę (prednizon) – dawka początkowa 1-1.5 mg/kg m.c./dobę z oceną efektu po 3 mies.; uzyskanie stabilizacji lub z oceną efektu po 3 mies.; uzyskanie stabilizacji lub poprawy zmniejszenie dawki prednizonu i kontynuacja poprawy zmniejszenie dawki prednizonu i kontynuacja leczenia przez rok; pogorszenie w okresie wstępnym leczenia przez rok; pogorszenie w okresie wstępnym dołączenie cyklofosfamidu 1-2 mg/kg m.c/d lub dołączenie cyklofosfamidu 1-2 mg/kg m.c/d lub azatiopryny 2-3 mg/kg m.c./d na 3 mies. z redukcją azatiopryny 2-3 mg/kg m.c./d na 3 mies. z redukcją dawki prednizonu do 0.25 mg/kg m.c./d; poprawa lub dawki prednizonu do 0.25 mg/kg m.c./d; poprawa lub stabilizacja celowa kontynuacja leczenia skojarzonego stabilizacja celowa kontynuacja leczenia skojarzonego do roku.do roku.Zgodne z zaleceniami ekspertów z 2000 r. Zgodne z zaleceniami ekspertów z 2000 r. -- leczenie leczenie należy rozpoczynać od skojarzenia prednizonu z należy rozpoczynać od skojarzenia prednizonu z cyklofosfamidem lub azatioprynącyklofosfamidem lub azatiopryną

Czynniki rokownicze odpowiedzi na Czynniki rokownicze odpowiedzi na leczenie SWPleczenie SWP

Korzystne Korzystne wiek<50 latwiek<50 latpłeć żeńskapłeć żeńskaobjawy choroby trwające objawy choroby trwające krócej niż rokkrócej niż rokniewielkie upośledzenie niewielkie upośledzenie badań czynnościowychbadań czynnościowychobraz matowej szyby w obraz matowej szyby w TK płucTK płucpodwyższony odsetek podwyższony odsetek limfocytów w BALlimfocytów w BAL

NiekorzystneNiekorzystnepłeć męskapłeć męskawyraźna duszność wysiłkowawyraźna duszność wysiłkowapalenie papierosówpalenie papierosówwyraźne obniżenie wyraźne obniżenie wskaźników czynnościowych wskaźników czynnościowych płuc w chwili rozpoznania, płuc w chwili rozpoznania, szczególnie DLCOszczególnie DLCOwzrost odsetka neutrofili lub wzrost odsetka neutrofili lub eozynofili w BALeozynofili w BALobraz plastra miodu w TK płucobraz plastra miodu w TK płucpodeszły wiekpodeszły wiekobraz UIP w badaniu obraz UIP w badaniu mikroskopowym wycinka płucmikroskopowym wycinka płuc

Nie zaleca się leczenia SWPNie zaleca się leczenia SWP(zgodnie ze stanowiskiem Międzynarodowej Grupy (zgodnie ze stanowiskiem Międzynarodowej Grupy

Ekspertów)Ekspertów)

u chorych po 70 r.z.u chorych po 70 r.z.

bardzo otyłychbardzo otyłych

z cukrzycąz cukrzycą

osteoporoząosteoporozą

niewydolnością sercaniewydolnością serca

w przypadku zaawansowanych zmian z w przypadku zaawansowanych zmian z obrazem plastra miodu w HRCTobrazem plastra miodu w HRCT