christian pagnoux pôle de médecine interne centre de référence vascularites nécrosantes...
TRANSCRIPT
Christian PAGNOUX
Pôle de Médecine InterneCentre de référence Vascularites nécrosantes
Hôpital Cochin - Paris
Vascularites cérébrales
Vascularites du SNC
Evoquer et faire le diagnostic de vascularite
du SNC
Maladie systémique (ou autre) connue
Autre mécanisme ?
Atteinte neurologique centrale
Autre type de complication ?
Evoquer et faire le diagnostic de vascularite
du SNC
Evoquer et faire le diagnostic de vascularite
du SNC
Vascularites du SNC
Manifestation neurologique isolée
Evoquer et faire le diagnostic de vascularite
du SNC
primitive ? secondaire et inaugurale ?
Diagnostic différentiel ?
Maladie systémique (ou autre) connue
Autre mécanisme ?
Atteinte neurologique centrale
Autre type de complication ?
Evoquer et faire le diagnostic de vascularite
du SNC
Evoquer et faire le diagnostic de vascularite
du SNC
Vascularites du SNC
Pas de particularité clinique selon l’étiologie
Grande variabilité1 - Atteintes neurologiques focales :
Symptômes déficitaires : AVC
Symptômes positifs : crises épileptiques
Rarement : paires crâniennes, myélopathie
2 – Autres : Céphalées : progressives hémorragies méningées
Confusion tableau d’encéphalopathie
Troubles mnésiques syndrome démentiel
Profil évolutif : aigu chronique
Vascularites du SNC
1) Evoquer le diagnostic Clinique : céphalées, …
Arguments paracliniques positifs : LCR, TDM, IRM-ARM, Angio
2) Diagnostic différentielDiagnostic différentiel RVCS
Pathologies thrombotiques
Fond d’œil / Angiographie rétinienne
Bilan cardiaque / Echo-doppler cervical
Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible +++
Poussée hypertensive aiguë avec vasospasme (avec ou sans leucoencéphalopathie postérieure réversible)
Athérosclérose intracrânienne
Dissection(s) artérielle(s) intracrânienne(s)
Pathologie thrombotique (avec ou sans vasculopathie associée)
Syndrome des antiphospholipides CIVD Maladie de Degos
Syndrome de Sneddon Microangiopathies thrombotiques
Pathologies artérielles emboliques
Accidents de cathéterisation
Athérosclérose de l’arc aortique Shunt intracardiaque
Myxome (intracardiaque) Endocardite (infectieuse ou non)
Divers
Syndrome de Susac Drépanocytose Thalassémie
Moya-moya Neurofibromatose Angiopathie amyloïde cérébrale
CADASIL ADEM Tumeur cérébrale
Vasculopathies cérébro-rétininennes Dysplasies fibromusculaires Maladie de Fabry
ATCD d’irradiation cérébrale Pseudoxanthome élastique Homocystinurie
Syndrome MELAS Vasospasme artériel cérébral post-hémorragie sous-arachnoïdienne, post-trauma, post-artério…
Vascularites du SNC
Se
~ 50 %
Sp
Faible Anomalies du LCR :Pléiocytose lymphocytaire, bandes oligoclonales
~ 50 % Faible Anomalies scanner cérébral :
~ 90 % < 40 % Anomalies IRM cérébrale : Infarctus / hémorragies de petites tailles Prises de contraste Anomalies de la substance blanche
combinaisons évocatrices
IRM et LCR normaux : forte valeur prédictive négative Calabrese et al, Arthritis Rheum 1992, 59:293-306; Kadkhodayan, Radiology 2004, ;233:878-82Stone et al, J Rheumatol 1994, 21:1277-82
Vascularites du SNC
Place de l’IRM
T1 et T1-Gado
Hypersignaux FLAIR de la SB… aspécifiques ?
Bien analyser leur taille et topographieBien analyser leur taille et topographieBien analyser leur taille et topographieBien analyser leur taille et topographie
SEP
SEP
Leuco
path
ie v
asc
ula
ire
Leuco
path
ie v
asc
ula
ire
Mala
die
s d
e s
yst
èm
eM
ala
die
s d
e s
yst
èm
e
Péri ventriculaire Péri ventriculaire Taille > 5 mmTaille > 5 mm Contours flousContours flous Ovalaire Ovalaire au ventricule au ventricule Corps calleux, juxta-Corps calleux, juxta-
corticalcortical Localisations Localisations
– Sous tentorielleSous tentorielle– MédullaireMédullaire
Prise de contraste Prise de contraste
Para ventriculaire Para ventriculaire ConfluentesConfluentes Contours réguliersContours réguliers Atteinte des NGCAtteinte des NGC Corps calleux respectéCorps calleux respecté Tronc : protubérance Tronc : protubérance Pas de pdc Pas de pdc // lacunes - // lacunes -
microbleeds microbleeds
Sous-corticale > péri-Sous-corticale > péri-ventriculaireventriculaire
Atteinte corticale, Atteinte corticale, atrophieatrophie
NGC parfois atteintsNGC parfois atteints Taille < SEPTaille < SEP Respect du corps Respect du corps
calleuxcalleux Pdc variablePdc variable Peut mimer une SEP Peut mimer une SEP
++++
Vascularites du SNC
Place de l’IRM
T1 et T1-GadoPrise de contraste méningées
Vascularites du SNC
Place de l’IRM
T1 et T1-GadoPrise de contraste méningées
Épaississement et prisede contraste des parois artérielles
T1+Gado PdC pariétale/périartérielle
PdC pariétale/périartérielleT1+Gado
Vascularites du SNC
Place de l’IRM
T1 et T1-GadoPrise de contraste méningées
Épaississement et prisede contraste des parois artérielles
Microbleeds en T2*
Vascularites du SNCIRM FLAIR et sténose des artères distales
Iancu-Gontard et al, Stroke 2003, 34:1886-91
Vaisseaux hyperintenses en FLAIR flux lents sténoses distales
Étude cas-témoins (19/19) : HVS chez 68 % en cas de sténoses
intracrâniennes HVS chez 5 % des témoins (p<0,01)
Vascularites du SNC
2211
Time to peak
IRM de diffusion et perfusion
1. Milieu à diffusion élevée hyposignal
2. Milieu à diffusion basse hypersignal relatif
Vascularites du SNC
3D TOF ARM
Küker, Neuroradiol 2007, 49:471-9
0,7 à 1 mm
Place de l’ARM
En première intention
Mais visualisation des petits vaisseaux nécessitant :
Immobilité du patient
Grand champ d’exploration
Reconstruction axe par axe en incidences multiples
ARM 3 tesla
1.5 T 3 T < 3 minutes
Angiographie et Vascularite cérébrale
Sensibilité : 60 - 70 %
Artères < 500 µm
Angiographie et Vascularite cérébrale
Sémiologie : Sténoses
Étagées
Multifocales
Dilatations fusiformes
Irrégularités pariétales
Occlusions
Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible +++
Poussée hypertensive aiguë avec vasospasme (avec ou sans leucoencéphalopathie postérieure réversible)
Athérosclérose intracrânienne
Dissection(s) artérielle(s) intracrânienne(s)
Pathologie thrombotique (avec ou sans vasculopathie associée)
Syndrome des antiphospholipides CIVD Maladie de Degos
Syndrome de Sneddon Microangiopathies thrombotiques
Pathologies artérielles emboliques
Accidents de cathéterisation
Athérosclérose de l’arc aortique Shunt intracardiaque
Myxome (intracardiaque) Endocardite (infectieuse ou non)
Divers
Syndrome de Susac Drépanocytose Thalassémie
Moya-moya Neurofibromatose Angiopathie amyloïde cérébrale
CADASIL ADEM Tumeur cérébrale
Vasculopathies cérébro-rétininennes Dysplasies fibromusculaires Maladie de Fabry
ATCD d’irradiation cérébrale Pseudoxanthome élastique Homocystinurie
Syndrome MELAS Vasospasme artériel cérébral post-hémorragie sous-arachnoïdienne, post-trauma, post-artério…
Angiopathie cérébrale réversible(BACNS 1993)
Reversible cerebral vasoconstriction syndrome
nimodipine - ICC ? CS ? simple surveillance ?
Tableau clinique stéréotypé : Céphalées explosives
sans hémorragie méningée, ni aura
Possibles : déficits transitoires, voire complications persistantes (AIC)
Circonstances : Poussées d’HTA
Médicaments / drogues
Post-partum
Évolution favorable (12 sem.)
Spasmes responsables de sténoses étagées des artères de moyen calibre, résolutifs
Calabrese et al., Ann Intern Med 2007; 146:34-44
Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (RVCS)
Ducros A. et al., Brain 2007, 30:3091-101
IRM anormale 28 % - ARM anormale 88 % Hémorragie corticale ss-arach 22 %
AVC hémorragique intraparenchym. 6 %; ischémique 4 %
Leucoencéphalopathie postérieure réversible 9 %
Dissection vertébrale 7 %
Durée des symptômes : Céphalées 7,4 ± 5 jours - AIT/AVC à J11-12
Séquelles/déficit = 6 %
Rechute = Ø à 16 mois
Angiographie et Vascularite cérébrale
Diagnostic différentiel : Athérosclérose intracrânienne Embols multiples Vasospasmes
Angiopathie cérébrale réversible HTA maligne, etc…
Mais aussi Dissections intracrâniennes Dysplasie fibro-musculaire Drépanocytose Coagulopathies etc…
Spécificité : ~ 60 %
Sémiologie :
Sténoses
Étagées
Multifocales
Dilatations fusiformes
Irrégularités pariétales
Occlusions
Vascularites du SNC Sténoses irrégulières des troncs d’apports Calcifications artérielles (scanner cérébral)
DD GG
Vascularites du SNC
http://pagesperso-orange.fr/site.cerval/brainClub.htm
Endocardite
Berlit P. J Neurol 2009; 56:792–5
Pléiocytose LCR (18,17 ¢) 2/6aN angio 2/6
… mais CRP élevée
Formes pseudo-tumorales de PACNS
Molloy et al 2008; 67:1732-5
8/202 (4 %) des lésions tumorales CCF-MGH
30/535 (5,6 %) des PACNS publiées
Tumeurs cérébrales
Vascularites du SNC
Est-ce vraiment une vascularite ?
biopsie ?
Est-elle primitive ou secondaire ?
infection ?
Vascularites du SNC
Est-ce vraiment une vascularite ?
biopsie ?
Est-elle primitive ou secondaire ?
infection ?
Vascularites du SNC
Caractère primitif ou non de la vascularite ?
Signes extra-neurologiques :
Cliniques
Biologiques
Aspects Radiologiques
Examens orientés…
VASCULARITES CEREBRALES SECONDAIRES
Infections ++Bacteries Virus Champignons,
parasites
Rickettsiose, Lyme + VIH ++ Echinoccocose
Tuberculose + VZV + Amibiase
Syphilis + HSV + Cryptococcose
Bartonelloses CMV Cysticercose
Méningites purulentes à Neisseira meningitis ou autres bactéries
Hépatite C SchistosomiaseHalicephalobus deletrix, toxocarose, anguillulose, ankylostomiase, Baylisascaris
Brucellose Aspergillose invasive
Endocardites Coccidioïdomycose
Tropheryma Whipplei (maladie de Whipple)
Paracoccidioïdomycose
Leptospirose Mucormycose
Toxoplasmose
Vascularites infectieuses du SNC
Aspects ectasiants
Ectasies diffuses angéite liée au VIH
Kossorotoff et al, Neurology 2006, 66:1121-2
Topographie des vaisseaux atteints :
VZV : angéite "régionale" post-zona ophtalmique terminaison ACI, M1, A1
Vascularites infectieuses du SNC
Topographie des vaisseaux atteints :
Tuberculose, pyogènes : 1ers cm branches du Willis (sous-arachnoïdien)
Vascularites infectieuses du SNC
Renard D et al, Neurology 2007;68;1745
Vascularites infectieuses du SNC
VASCULARITES CEREBRALES SECONDAIRES
Infections ++Bacteries Virus Champignons,
parasites
Rickettsiose, Lyme + VIH ++ Echinoccocose
Tuberculose + VZV + Amibiase
Syphilis + HSV + Cryptococcose
Bartonelloses CMV Cysticercose
Méningites purulentes à Neisseira meningitis ou autres bactéries
Hépatite C Schistosomiase
Brucellose Aspergillose invasive
Endocardites Coccidioïdomycose
Tropheryma Whipplei (maladie de Whipple)
Paracoccidioïdomycose
Leptospirose Mucormycose
Toxoplasmose
VASCULARITES CEREBRALES SECONDAIRES
Vascularites systémiques +++Artérite giganto-cellulaire (Horton) Artérite de Takayasu
Périartérite noueuse Maladie de Kawasaki
Syndrome de Churg et Strauss
Granulomatose de Wegener
Polyangéite microscopique
Maladie de Behçet Vascularites cryoglobulinémiques
Purpura rhumatoïde
Syndrome de Cogan Syndrome de Goodpasture
Maladie de Buerger
Atteintes du SNC au cours des vascularites systémiques
Fréquence
Périartérite noueuse : 3-38 % (vs SNP 50-75 %)
Polyangéite microscopique : 12-18 % (vs SNP 10-58 %)
Maladie de Wegener : 2-18 % (vs SNP 11-67 %)
Syndrome de Churg Strauss : 6-25 % (vs SNP 50-78 %)
et souvent plus tardivement que SNP (GW en moyenne + 8 mois)
Atteinte du SNC et vascularites systémiques
Aspects ectasiants
Microanévrysmes des bifurcations PAN
Maladie de BehcetMaladie de Behcet
Atteinte neurologique 5-30%
Méningo-encéphalite
Syndrome pyramidal
Hypertension intra-crânienne céphalées
Atteinte médullaire 11% des patients (isolée parfois)
Yesilot et al, Eur J Neurol 2007, 14:729-37Al-Araji et al, Lancet Neurol 2009, 8:192-204
Thromboses intra-crâniennes
VASCULARITES CEREBRALES SECONDAIRES
Autres maladies systémiques pouvant se compliquer de vascularite
Lupus Polyarthrite rhumatoïde Syndrome de Gougerot–Sjögren
Syndrome des antiphospholipides
Sarcoïdose Myopathies inflammatoires
Connectivite mixte et apparentés
Sclérodermie systémique Maladie cœliaque
Maladie de Crohn, rectocolite hémorragique
Formes neuropsychiatriques du lupus (ACR 1999)
Méningite aseptique Anomalies cognitives
Atteinte cérébrale vasculaire Troubles de l’humeur
Syndrome démyélinatif Céphalées (migraine, HTIC)
Mouvements anormaux (chorée) Psychose
Myélopathie-myélite Anxiété
Epilepsie Confusion aiguë
09 Avril 2010
LEMP
• Rare mais…– LED > DM, WG, PR, SEP, MICI– Sur 54 cas HIV- : 55% hémopathies, 15%
M Syst, BBS 9%
Koralnik et al. Ann Neurol 2006;60:162-73Calabrese et al. Arthritis Rheum 2007;56:2116-28 & ARD 2008
VASCULARITES CEREBRALES SECONDAIRES
Cancers et hémopathies malignes ++
Maladie de Hodgkin et lymphomes non-hodgkiniens
Lymphomes angiocentriques
Syndromes myélodysplasiques
Leucémie à tricholeucocytes
Granulomatose lymphomatoïde de Liebow (EBV-induite)
Vascularites paranéoplasiques (cancers solides)
Vascularites toxiques (vasoconstriction réversible, mais pouvant évoluer vers une authentique vascularite, malgré l’arrêt de l’exposition toxique)
Amphétamines et dérivés Agents et drogues sympathomimétiques
Contraceptifs oraux
Cocaïne Alcaloïdes (“crack”) Ectasie
Marijuana
Divers
Histiocytose Hémophagocytose lymphohistiocytaire familiale (déficit en perforine)
Maladie du greffon contre l’hôte (GVH)
Vascularites du SNC
Est-ce finalement une vascularite primitive ?
biopsie ?
Vascularites du SNC
Incertitude diagnostique persistante et pas d’urgence immédiate
IRM / angiographie à 6-8 semaines
Absence de cause identifiée
Discussion du traitement discussion de biopsie cérébrale
Vascularites du SNC
Biopsie cérébro-méningée Sensibilité ~ 75-80 % (lésions segmentaires)
Conventionnelle > stéréotaxique Prélèvement leptoméningé ++
Guidée par IRM / angiographie
Hétérogénéité histologique Inflammation pariétale segmentaire des artères
de petit/moyen calibres ± veines Granulomes/nécrose fibrinoïde ou non
angéite granulomateuse du SNC
Granulomateux / lymphocytaire / nécrotique
Atteinte de la média ou non
Vascularite cérébrale primitive
Évoquée dans des circonstances variées, les PACNS sont extrêmement RARES en pratique
2,4 cas/an/1.000.000 US- MYC
Salvarani et al, Ann Neurol 2007, 62:442-51
Vascularite cérébrale primitive
Critères de Calabrese et Mallek (1988)
Déficit neurologique récent (> 6 mois), restant inexpliqué après un bilan clinique et biologique
Lésions artérielles cérébrales documentées par artériographie et/ou preuve histologique
Exclusion des vascularites systémiques et autres causes
Calabrese et Mallek, 1988, Medicine (Baltimore) 1988;67:20-39
Vascularite cérébrale primitiveSalvarani et al, Ann Neurol 2007, 62 : 442-51
101 patients entre 1983 et 2003
70 angiographie + (0 biopsie + /18)
31 biopsie + (6 angio aN /14 )
Âge moyen 47 ans (17-84); 58 F / 43 H
Délai diagnostic moyen 0,1 an
Dans les 6 mois dans 75 % des cas
Vascularite cérébrale primitiveSalvarani et al, Ann Neurol 2007, 62 : 442-51
Céphalées 63 %, cognitifs 50 %, visuels 42 %, AVC ou déficit 40 %, aphasie 28 %,épilepsie 16 %, hémorragie 8 %
8 FAN, 2 FR, 1 ACL, 0 ANCA
PL anormale 88 %
GB 5 (0-535)
Prot 0,72 (0,15-1,03)
Vascularite cérébrale primitiveSalvarani et al, Ann Neurol 2007, 62 : 442-51
Angiographie aN 76/84 (90 %)
IRM aN 87/90 (97 %) - ARM aN 19/32 (59 %)
Histologie 29/47 (62 %)
Vascularites du SNC
Atteintes médullaires
PACNS
24/168, 14%
Spt 10/101 5 IRM, thoracique
~8 cas atteinte isolée
Myélite transverse
Salvarani et al, Neurology 2008, 70:2394–2400
Duna et al, Arthritis Rheum 1995, 38:S340
Traitement des vascularites du SNC
Si secondaire = traitement de la cause…
Les atteintes vasculaires du SNC au cours des maladies systémiques sont graves (FFS) et doivent être traitées par corticoïdes ET immunosuppresseurs
METHOTREXATE 0.3 mg/kg/sem
AZATHIOPRINE 2 mg/kg/j
ENTRETIEN
12-40 mo ?
(30 mg/sem)
CYC 0.6 g/m2 (J1, J15, J30)
0.7 g/m2/3 sem
INDUCTION
3 - 6 mo
R+ CS
Traitement des vascularites du SNC
Traitement des vascularites primitives (?) du SNC
Aucune étude randomisée
Classiquement : (Calabrese et al, Curr Opin Rheumatol 1995,7:37-44)
Pronostic sombre sous CS seuls
Immunosuppresseurs (CYC) recommandés en association
Traitement des vascularites primitives (?) du SNC
Étude rétrospective, n=101(Salvarani et al, Ann Neurol 2007, 62:442-51)
43 CS seuls réponse 81 %
54 CS + CYC/AZA réponse 81 %
Étude rétrospective, n=25 patients (biopsie - ) (Alreshaid et al, Neurology 2003, 61:831-33)
10 traités par CS + CYC vs 15 non traités
Évolution favorable à 1 an : 6/10 traités vs 8/15 non traités
Pronostic des vascularitesprimitives du SNC
Salvarani et al, Ann Neurol 2007, 62 : 442-51
Surtout si : Déficit focal Atteinte cognitive AVC ischémique Gros vaisseaux (CI, prox CA-CM-CP)
Suivi moyen 13 mois Rechutes 26 % (surtout si gros vx… 30 vs 9 %)
Décès 17 % (AVC 7 %, inconnu 7 %)
Pronostic des vascularites primitivesdu SNC chez l’enfant
Benseler et al., Arthritis Rheum 2006, 54:1291-7
62 enfants, 38 M, 24 F : âge moyen 7.2 ans
Évolutif chez 20/62 (32 %), surtout si :
Détérioration cognitive, céphalées
IRM : lésions multifocales, bilatérales
Artério : sténoses multiples, bilatérales, périphériques
Récupération ad integrum 34 %
Formes avec réhaussement méningéSalvarani et al, Arthritis Rheum 2008, 58:595-603
8 / 101 patients, 6H / 2F
Peptide β-amyloïde 4/8
Réponse au ttt 8/8,
avec séquelles 3/8
Rechutes 3/8 après arrêt ttt, remises en RC/p
Formes avec dépots amyloïdesSalvarani et al, Rheumatology 2008
9/101 (49 biopsies testées) peptide β-amyloïde
8 avec vascularite (granulomateuse)
6H / 2F ; âge 63 ans
Réponse au ttt 6/8
Rechutes 2/8 après arrêt ttt, remises en RC
Angéite cérébrale liée au peptide βA4-amyloïde ? Scolding et al, Brain 2005, 128:500-515
Autres traitements (futurs ? possibles ?)
Méthotrexate, Azathioprine
IGIV
Anti-TNF alpha ? Salvarani et al, Arthritis Rheum 2008, 59:291-6
2 cas réfractaires à CS-CYC (MMF)
IFL 5 mg/kg x 1 ou ETN 25 mg x 2/sem
MMF ? Anti-CD20 ?
cf. lupus, vascularites…
Martinez et al., Arthritis Rheum 2008, 58:308-17
En pratique ??
16 cas « Européens »:
-10 SNV : 7 Behçet, 1 GCA, 1 GW, 1 SCS
- 4 maladies systémiques : 2 LED, 1 BBS, 1 FAN+
- 2 infections : 1 borréliose, 1 syphilis
Kraemer M et Berlit P. Rheumatol Int Oct. 2009; online first
Quel bilan « systématique » ?
Explorations neurologiques
Quel bilan « systématique » ?
Explorations neurologiques
Signes extra-neurologiques :
Clinique
Biologie
NFS-Plaquettes, CRP, iono, BHC, LDH, TP/TCA
Immunologie : FAN, ANCA, ACC/ACL/APL/AB²GP1, ECA, EPP, Cplt, FR, (BGSA), cryoglobuline
Infectieux : sérologies HCV, HBV, HIV, Lyme, TPHA-VDRL, sérologies/PCR HSV, VZV, QTF/IDR
Quel bilan « systématique » ?
Explorations neurologiques
Signes extra-neurologiques :
Clinique
Biologie
NFS-Plaquettes, CRP, iono, BHC, LDH, TP/TCA
Immunologie
Infectieux
+ examens orientés… (sérologies parasitaires,
PCR-EBV, fibroscopies, biopsies/BAT…)
Quel traitement, quand on n’a rien trouvé,
et qu’on n’a pas de biopsie ?
Evaluation de la gravité et évolutivité
Anti-tuberculeux (d’épreuve) ?
Corticoïdes +/- IS (CYC ++ IgIV, MTX RTX)
Conclusion
enquête multidisciplinaire +++
combinaison d’arguments +
Biopsie cérébrale recommandée, si un traitement immuno-suppresseur agressif est envisagé
Parfois traitement « d’épreuve » CS-antiTB…
Evaluation de l’efficacité ?