ciss wp costos hospitalarios

Reporte de Trabajo

Determinacin de costos hospitalarios y tarifas de reembolso

Diciembre, 2010

Objetivos de la Serie Reporte de Trabajo

Intercambiar experiencias de aplicaciones de proyectos implementados en una agencia de los sistemas de seguridad social entre los miembros de la CISS Proporcionar recomendaciones en aspectos en los cuales no existe una verdad nica sino toma de decisiones con base en la experiencia Identificar retos a vencer implementacin de proyectos y reas de oportunidad en la

Complementar la informacin que provee la CISS en sus diferentes publicaciones

Determinacin de costos hospitalarios y tarifas de reembolso

Importancia de la determinacin de costos hospitalarios y tarifas de reembolso y del ejemplo contenido en este documentoLas reformas a los sistemas de salud o la necesidad de mejorar la eficiencia implican cambios en el financiamiento de los hospitales: se transita de una transferencia presupuestal por captulo de gasto a pago por servicio, generalmente prospectivo Comnmente por la misma forma de presupuestar a los hospitales pblicos, stos no generan informacin necesaria para calcular costos hospitalarios ni tarifas: no se cuenta con estado de resultados, balance general ni facturas por paciente La falta de informacin hace que el clculo de los costos se realice con un enfoque ad hoc, dependiendo la informacin disponible, por lo que el anlisis de experiencias puede ser muy ilustrativo Este documento muestra un ejemplo de i) cmo pueden ser calculados los costos hospitalarios cuando nicamente se cuenta con informacin agregada del hospital (presupuesto global y actividad hospitalaria) y ii) cmo usando esos datos se pueden definir tarifas de reembolso por diagnstico por hospital No obstante, debe quedar claro que aqu se muestra un ejemplo y en ningn momento el documento pretende ser una recomendacin oficial de la CISS

Bsicamente se identifican tres tipos de costosInclusin Descripcin Medicamentos Estudios Costos variables Laboratorio Rayos X Procedimientos Consulta Costos fijos directos Hospitalizacin Urgencias Terapia intensiva Los costos administrativos Costos fijos indirectos del cuidado mdico Gasto corriente Gasto de capital

CONCEPTUAL

Es posible calcular los costos nicamente considerando los gastos corrientes en cuyo caso las inversiones de capital tienen que ser financiadas por otros fondos Si el costo total incluye el costo del capital se espera que el cobro por los servicios financien las inversiones En algunas ocasiones no se hace distincin entre costos fijos directos e indirectos

Existen tres temas bsicos en el clculo de costos hospitalarios y tarifas de reembolso en un sistemaDescripcin Es el costo de cada una de las acciones realizadas a un pacientes Son los costos variables y fijos (directos e indirectos)

Costo unitario

Es el nmero de veces que un paciente consume recursos de salud Nmero de acciones La multiplicacin de los costos unitarios por el nmero de acciones proporciona el costo total en el hospital

Los temas se abordarn en ese orden en el documento

Agregacin en todo el sistema (o grupo de hospitales)

Es el costo promedio de atencin de un caso en el sistema y permite definir las tarifas de reembolso

Inductores de costos para el clculo de los costos unitariosDescripcin Medicamentos Estudios Costos variables Laboratorio Rayos X Procedimientos Consulta Costos fijos directos Hospitalizacin Urgencias Terapia intensiva Los costos administrativos Costos fijos indirectos del cuidado mdico Existen dos enfoques De abajo hacia arriba De arriba hacia abajo Se calcula de la informacin contable y de actividad de los hospitales Inductor El costo directo de adquisicin del hospital

Seis son los pasos a seguir para calcular costos hospitalarios unitarios de abajo hacia arriba1. Asignar a las diferentes unidades como unidades de apoyo o unidades productoras 2. De los presupuestos o costos totales se deducen aquellos que no estn relacionados al cuidado mdico, como conferencias, publicaciones, etc. 3. Identificar los presupuestos o gastos de personal, materiales y suministros (sin medicamentos recetados al paciente), obra e infraestructura, servicios generales, financieros y todos los dems de cada unidad. Estos son los costos directos 4. Los costos directos de las unidades de apoyo se prorratean entre las unidades productoras 5. Los costos totales de las unidades productoras se calcula como la suma del costo directo ms el costo prorrateado que le corresponde a la unidad 6. El clculo del costo promedio consiste en dividir el costo total entre la actividad de la unidad productora

1. Las distintas unidades del hospital se identifican como de apoyo o productoras, aunque el camino para llegar a las unidades productoras puede ser indirecto (Alternativa 1) o directo (Alternativa 2)Alternativa 1Unidades de apoyo

Alternativa 2

Unidades de apoyo

Oncologa Urgencias Quirfano Consulta Consulta Hospital da Direccin del hospital Hospital Direccin del hospital Hospital

Sistemas

Sistemas

Finanzas

Finanzas

Urgencias Otros

Quirfano

Otros

Trauma Urgencias Quirfano Consulta Hospital Hospital da

Hospital de da

Unidades productoras Primero se identifican unidades de apoyo y centros de atencin (especialidades o inclusive subespecialidades) Despus se reagrupan las diferentes actividades de cada centro por unidad de actividad (productora)

Unidades productoras Se identifican unidades de apoyo y unidades productoras (consulta, hospitalizacin, urgencias, quirfano, hospital de da, etc.)

2. Del presupuesto o estado de resultados se identifican y deducen los gastos que no son propiamente mdicos ni los medicamentos recetados al paciente

Presupuesto Hospital A Servicios personales Materiales y suministros Servicios generales Bienes muebles e inmuebles Obras pblicas Inversin nanciera, provisiones econmicas, , etc.

Estado de Resultados Hospital A Ingresos Gastos de operacin Servicios personales Servicios materiales Servicios generales Amortizacin y depreciacin Productos nancieros netos

Se identifican y deducen los gastos que no son propiamente gastos asociados al cuidado medico, por ejemplo, conferencias, publicaciones, etc.

Se identifican y deducen los gastos que no son propiamente gastos asociados al cuidado medico, por ejemplo, conferencias, publicaciones, etc.

3. Del presupuesto o estado de resultados se identifican y asignan los costos a cada unidad de apoyo o productoras

Presupuesto Hospital A Consulta Servicios personales Materiales y suministros Servicios generales Bienes muebles e inmuebles Obras pblicas Inversinpresupuestos o gasto El nanciera, total se asiga , las provisiones econmicas, a etc. unidades de apoyo o a las unidades productoras

Oncologa Urgencias Quirfano Quirfano Hospital Direccin del hospital Hospital da Hospital da

Sistemas

Finanzas

Otros

Trauma Urgencias Consulta Hospital

Un supuesto razonable es que el costo administrativo o de las unidades de apoyo es aproximadamente el 15 por ciento de los ingresos del hospital El costo o presupuesto de las unidades productoras es el costo directo El costo de las unidades de apoyo se tiene que prorratear entre las unidades de productoras puede ser de forma directa o indirecta

4. El prorrateo de las unidades de apoyo a las unidades de produccin puede ser por varios mtodosInductor Gasto de la unidad productora Descripcin Los gastos de las unidades de apoyo se prorratean con base en el gasto directo de la unidad productora

Actividad de la unidad productora en un factor comn

Los gastos de las unidades de apoyo se prorratean con base en la actividad de cada unidad Las actividades tienen que estar definidas con un factor comn, por ejemplo das estancia. As, en hospitalizacin es un da estancia, pero 16 consultas equivalen a un da estancia si se suponen consultas de media hora. El mismo criterio de tiempo aplicara a los dems centros productores

Otros

Se pueden usar otros criterios dependiendo el tipo de costo de las unidades de apoyo. Por ejemplo, limpieza puede ser prorrateado por los metros cuadrados de cada unidad productora

Hospitalizacin

Costos directos Costos indirectos prorrateados Costo total de la unidad productora

Consulta


Quirfano


5. As, el costo total de cada centro de produccin es la suma del costo directo ms el indirecto prorrateado EJEMPLO

6. Se calcula el costo medio de la unidad productora al distribuir los costos totales entre la actividadUnidad productora Unidad productora Hospitalizacin Consulta Urgencias Quirfano Unidad de terapia intensivaCostos indirectos prorrateados Costo total de la unidad productora

EJEMPLO

Inductor de costos Da estancia Tiempo Tiempo Tiempo quirrgico Tiempo

Radiologa Hemodilisis Fisioterapia

Costos directos

Unidad relativa de valor (estudios en factor comn) Sesiones SesionesHasta aqu es una simple divisin del costo total de la unidad productora entre ell indicador de la actividad

Los costos hospitalarios tambin pueden ser calculados de arriba hacia abajo si se tienen series de datos en el tiempo y/o una muestra de hospitales (permite calcular el costos unitario en el sistema)

EJEMPLO

Se puede hacer una regresin en la cual la variable dependiente es el presupuesto global del hospital (del cual se deducen los gasto no relacionados al cuidado mdico y los medicamentos recetados a los pacientes) y las variables independientes son los indicadores de la actividad hospitalaria en un factor comn, por ejemplo das estancia)

Presupuesto t = 1hospitalizacin t + 2 consulta t + 3urgencias t + 4 quirfano t + 4 UCI t ++ t

Los coeficientes de la regresin son los precios (o costos) de los servicios de cada una de las actividades productoras

Despus de haber calculado el costo unitario de las acciones se calcula el nmero de accionesDescripcin Es un protocolo de atencin en el hospital o en el sistema Protocolo de atencin Factores clave de xito Que sea aceptado por la comunidad de mdicos en los hospitales que sern sujeto de clculo de costos Que defina con claridad los medicamentos y acciones para un caso estndar Que el caso estndar (superficie corporal, complicaciones y mortalidad durante el tratamiento) se calcule con base en datos estadsticos

Anlisis de expedientes clnicos

Se analizan las acciones que le son realizadas a todos los pacientes en un hospital

Que el hospital tenga buenos estndares de atencin Un buen registro de los expedientes mdicos, sin son electrnicos mejor Que defina con claridad los medicamentos y acciones de todos los casos as como otra informacin necesaria para definir casos estndar

Cuatro preguntas relevantes1. Cmo se definen las enfermedades, por ejemplo, se identifica Linfoma Hodgkin estadio I, Linfoma Hodgkin Estadio II, y as, o se agrupan distintos tipo de Linfoma Hodgkin? 2. Cmo se define la morfologa del paciente? Esto es especialmente importante en aquellos padecimientos que dependen de medicamentos muy caros que a su vez estn en funcin de la superficie corporal de los pacientes 3. Se debe incluir un caso sin complicaciones y las complicaciones aparte, o las complicaciones se deben de incluir en la tarifa? Esto es importante en el caso de enfermedades cuyo tratamiento tienen asociadas complicaciones, como la leucemia linfoblstica aguda de nios 4. Se debe pagar por todo el tratamiento o pagar por un caso ajustado por mortalidad? Existen enfermedades que tienen una tasa importante de decesos durante el tratamiento y es importante tomarla en cuenta al momento de definir tarifas

Cmo se definen las enfermedades, por ejemplo, se identifica Linfoma Hodgkin estadio I, Linfoma Hodgkin Estadio II, y as, o se agrupan distintos tipo de Linfoma Hodgkin?

La respuesta debe basarse en criterios mdicos y econmicos: Si se diagnostican y tratan de la misma forma deben ser catalogados conjuntamente Si tienen el mismo costo de atencin deben ser catalogados conjuntamente

Cmo se define la morfologa de los pacientes? Con base en la informacin estadsticaAnlisis de peso y talla (Censo y ENSANUT 2006)Linfoma Hodgkin: Peso LLA de riesgo habitual: Peso20 30

EJEMPLO

LLA de alto riesgo: Peso

15

Percent Percent 10 2015

Percent

10

10

5

5

0

0

0

20 20

40 40 Peso

60 60

8080

0

50

Peso

100

0

5

Percent 10

15

20

LLA de riesgo habitual: Talla

15

LLA de alto riesgo: Talla

10

6

Percent

Percent

4

5

2

0

0

80

100

120 Talla

140

160

50

100

Talla

150

200

0

5

Percent

10

15

Peso promedio (Kilos) Talla promedio (Cms)

20 110

30 125

oseP :nikgdoH amoeon0L oseP :nikgdoH amoeon0L tn fcs50 tn fcs50 r05 r05 00 00 02 02 01 01 01 01 e4 e4 e2 e2 i6 i6 8 8 P P P P0 20

allaT :nikgdoH amoealr0L tn fc l50 025 n41 68 aT eP i

oseP :ogseir otla edneos0L oseP :ogseir otla edneos0L t AL 0 t AL 0 cr55 cr55 001 001 01 01 e5 e5 e0 e0 1 1 P P P PallaT :ogseir otla ednealLL t A r00 c l52 0 a4 e6 1 5 T P

oseP :lautibah ogseir edneos5L oseP :oautibah gdoeiraedoeon0L l seP :nikogs H m neos0L t fcL 1 t AL 5 cr04 cr02 r06 03 03 02 02 01 01 00 00 08 e4 e2 e2 e0 8 8 6 6 P P P P tn As00 e0 i4 P allaT :lautibah ogseir ednealLL t A r00 c l55 021 6T 48 aP e

Linfoma Hodgkin: Peso

40 Peso

60

80

Linfoma Hodgkin: Talla

80

100

120 Talla

140

160

32 132

Es muy til tener una base de datos con los informacin de los expedientes, puede ser un censo o una muestra representativa

Se debe incluir un caso sin complicaciones y las complicaciones aparte, o las complicaciones se deben de incluir en la tarifa? Con base en la informacin estadsticaLLA de riesgo habitual: Nmero de complicaciones60 50

EJEMPLO

LLA de alto riesgo: Nmero de complicaciones

40

40

Percent 30

Percent

20

20

0

10

0

2

4 6 Nmero de complicaciones

8

10

0

0

20

Percent 40

60

80

0

2

4 6 Nmero de complicaciones

8

10

LLA alto riesgo: Frecuencia de las complicaciones

LLA alto riesgo: Frecuencia de las complicaciones

60

60

40

Porcentaje

Porcentaje

40

20

20

0

0

C. neutropnica Ch. septico H. intracraneana Neutropenia

Otro


Otro

0

20

Porcentaje 40

60

80

La minora de los casos tiene complicaciones, especialmente en LLA, por lo tanto suena lgico pagar por un caso sin complicaciones y las complicaciones de forma separada caso por caso Si un paciente sufre varias comorbilidades puede clasificarse de acuerdo a la principal y otras comorbilidades para que se pague de acuerdo al diagnstico completo

senoicacilpmoc sal ed aicneucerF :nikgdacHaoajectauetcr0L ananemt rrfneO o i enpotpetsn.hN acrapoeu oH in i r o oi t 0 n n i2 .4 8 6 C P

senoicacilpmoc ed oremN no ckc dmoc ad ooem0L senoicacilpmoc ed oremN noiickciilldmoc ad ooem0L se :ni a g p oH e m ne cr0N se :ni a g p oH e m ne cr0N t r fn 0 t r fn 0 04 04 02 02 e6 e6 i8 i8 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 P P0 1 2 Nmero de complicaciones

senoicacilpmoc sal ed aicneucerF :ogsaacanaoajelctaurecL.L eireiecotpresn.0O n i otapt e tueN npri r o A rhH n a toi o0 n n t2 6 4 C P

senoicacilpmoc ed oremN s:engsacrpotlc eednemr0L senoicacilpmoc ed oremN s:engiisaciirpotlc eednemr0L o o cei mo a d or ecL N o o cei ll mo a d or ecL N t A 00 t A 00 04 04 03 03 02 02 01 01 5 5 e0 e0 1 1 8 8 6 6 4 4 2 2 P P

senoicacilpmoc ed oremN :lautibahac gmecreednemr0L senoicacilpmoc ed oremN :lautibaiihaciillgmecreednemr0L seno c o p s o i d or ecL N seno c o p s o i d or ecL N t A 00 t A 00 04 04 02 02 6 6 e0 e0 1 1 8 8 6 6 4 4 2 2 P P

Linfoma Hodgkin: Nmero de complicaciones

3

4

senoicacilpmoc sal ed aicneucerF :ogsaacanaoajelctauescL.L eireiecotprren.0O n i otapt e tueN npri r o A rhH n a toi o0 n n t2 6 4 C P

Linfoma Hodgkin: Frecuencia de las complicaciones


Otro

EJEMPLO Se debe pagar por todo el tratamiento o pagar por un caso ajustado por mortalidad? Con base en la informacin estadstica

En el caso de LLA se observa un nmero importante de decesos durante el tratamiento, pero en Lifoma Hodgkin se observa una tasa baja de decesos, por lo tanto, suena lgico pagar por etapa de atencin en LLA y por tratamiento completo en Linfoma Hodgkin

Los costos totales en un hospital es la suma de los variables y los costos fijos directos o indirectos

Costos variables

Costos fijos directos

Costos fijos indirectos

Costo total

Tres son los pasos bsicos para obtener datos agregados y tarifas de reembolso en el sistema de salud

1. Seleccin de observaciones 2. Ajuste de informacin en las observaciones 3. Ajuste por hospital

Las observaciones se seleccionan para obtener una muestra homogneaCosto unitario en la unidad A (hospitalizacin) Costo del diagnsticoSe selecciona una muestra homognea, que puede ser por cada costo unitario o en el costo por diagnstico Puede haber varias muestras, por ejemplos hospitales urbanos y rurales de forma separada

. . . .Hospital 2

. . .

Hospital 1

Hospital 3

Hospital 4

Hospital 5

Hospital 6

Hospital 7

Hospitales comunitarios

Hospitales generales

Hospital 8

No se consideran observaciones de hospitales que tienen otras caractersticas a la mayora de los hospitales en cuestin

.

No eliminan de la Se se consideran observaciones de muestra los hospitales que tienen hospitales cuyos otras carctersticas datos son muy a la mayora los los diferentes a de de los hospitales en otros hospitales: i) el cuestin y el ms alto ms bajo, o ii) los que estn fuera de cierto lmite

Las observaciones se ajustan por el costos laboral para obtener un valor promedioCosto del diagnstico Ejemplo sencilloFraccin no laboral del costo Fraccin laboral del costo

Hospital Regin Salario en la regin1/ Hospital 4 Hospital 5 Hospital 6 Hospital 7 Promedio A B C A 1,340 1,205 1,295 1,340 1,295

ndice de ajuste salarial2/ 1.03 0.93 1.00 1.03

Hospital 4

Hospital 5

Hospital 6

Hospital 7

Se calcula un factor laboral y un factor no laboral. La parte laboral se ajusta para eliminar los efectos de las diferencias salariales en diferentes regiones

Nota: 1/ puede ser el salario promedio del personal mdico, aunque depende de las estadsticas de cada pas. 2/ Factor por el que se divide el costo laboral Puede haber otro tipo de ajustes si los datos no se han limpiado con anterioridad, por ejemplo si un hospital tiene residentes


Una vez limpias las observaciones se obtiene un promedio de los hospitales de la muestraCosto del diagnsticoSe calcula un promedio ponderado de los costos en donde el ponderador est determinado por el nmero de casos de ese diagnstico que trata el hospital

Hospital 4

Hospital 5

Hospital 6


Hospital 7

Reembolso al Hospital X en la regin B

Tarifa estadard del sistema Ajuste por variacin salarial dependiendo la regin en la que se encuentren Ajuste por el nmero de internos y residentes con respecto a las camas Reembolsos por costos desproporcionados de un caso en particular Reembolsos por costos incurridos por tratar pacientes de bajos ingresos

Ajuste por la casustica del Hospital X

Ahora bien, la tarifa que recibe cada hospital puede ajustarse por diversos factores ILUSTRATIVO

Reembolso al hospital X

Principales factores clave para el desarrollo de un sistema de costos hospitalarios y tarifas de reembolso

Es imprescindible tener un sistema de clasificacin de pacientes Es necesario tener datos de presupuesto y deseable tener datos de presupuesto por unidad de apoyo o productora confiables y datos de la actividad hospitalaria Es deseable tener un nmero de observaciones grande (varios hospitales) para poder seleccionar y obtener estadsticas descriptivas de los datos consistentes Es recomendable que los hospitales y los pagadores adquieran diversas aplicaciones computacionales para llevar a cabo la clasificacin de pacientes, la contabilidad hospitalaria e inclusive el costos de diagnsticos (Grupos Relacionados de Diagnstico)

Reflexiones finalesLos sistemas de costos y definicin de tarifas de reembolso se ajustan continuamente en el tiempo con base en la informacin que se genera y en los incentivos deseados; el primer clculo nunca es el mejor, por ello Es necesario empezar con lo que se tiene y establecer una estrategia de largo plazo para el refinamiento del clculo de costos y tarifas de reembolso, no obstante, Desde un inicio es importante disear la estrategia de largo plazo pues se busca definir los pasos que es necesario implementar para desarrollar la informacin requerida en la redefinicin de tarifas, en este sentido No se debe perder de vista que en el largo plazo el clculo de costos y la definicin de tarifas debe estar basada en informacin confiable de los hospitales, por ello Se recomienda que se disee una estrategia para la implementacin de contabilidad financiera en los hospitales que genere costos por actividad, datos de actividad hospitalaria, estado de resultados, balance general y facturas por paciente (aunque no se usen para el cobro, como es comn en los hospitales pblicos)

Para mayor informacin contactar a Gabriel Martnez [email protected] Nelly Aguilera [email protected]

ciss wp costos hospitalarios

Documents