Clase 3 Frmaco, Opioides

Continuacin AINES

Para recordar: Diferencia entre COX -1 y COX-2, COX-1 es fisiolgica y COX-2 es patolgica. COX: ciclo oxigenasa. Es una enzima, que convierte el cido araquidnico en distintos tipos de citoquinas, como prostaglandinas. Si receto un AINE, no elimino la patologa, slo disminuyo o elimino los sntomas y la severidad de la inflamacin.

Inhibidores preferenciales de COX-2Preferencial, significa que tambin inhibe a COX-1 pero de forma mucho ms mnima que a COX-2.

MELOXICAMPertenece a la familia de los oxicamos, como tambin el piroxicam y tenoxicam.Ms utilizado dentro de sta familia, el piroxicam tambin es bastante utilizado.

Ms que un analgsico, principalmente tiene una intensa accin antiinflamatoria.Importante considerarlo, ya que si un paciente est con bastante dolor no es recomendable recetar meloxicam, porque no le va hacer el mismo efecto que le hara otro con mayor poder analgsico, como por ejemplo el Ketorolaco que es utilizado ms para el manejo de dolor que para la inflamacin.

Indicaciones: Osteoartritis Artritis reumatoide Periartritis de hombro y cadera Espondilitis anquilosante Esguinces Distensin muscular Ataque agudo de gota Inflamacin secundaria a traumatismos Procesos inflamatorios de vas respiratorias: amigdalitis, faringitis, faringoamigdalitis, sinusitis, otitis. Dolor ginecolgico y dismenorrea primaria Inflamacin postoperatoria

Lo importante del meloxicam, es que tiene una muy buena relacin de selectividad COX-2/COX-1= 10/1, lo que nos disminuye reacciones adversas como molestias gastrointestinales que generalmente presentan los AINES. Esto es porque se ataca la COX-1 que es fisiolgica y tenemos que recordar que las prostaglandinas, juegan un rol importante en la mantencin del equilibrio gstrico produciendo mucus, para lubricar la zona evitando formacin de lceras. Entonces si atacamos las prostaglandinas, suspenderemos todas estas acciones que realiza normalmente, provocando lceras ppticas, irritaciones gstricas en general. Por su inhibicin en reproduccin de TXA2 plaquetario pasa a ser inhibidor preferencial Es un inhibidor preferencial de los TXA2. *Recordar que todos los AINES de cierta manera, tienen poder anti agregante-plaquetario, no slo la aspirina.

Si bien el Meloxicam es bastante bueno, se han informado complicaciones ulcerosas con administracin prolongada. *Recordar que es preferencial y no selectivo de modo que tambin pasa a COX-1

Dosis: 7.5 a 15 mg 2 o 1 vez al da

*Marca meloxicam: Tenarom.

NIMESULIDAFrmaco preferencial de la COX-2, sin embargo ya est en retiro, de hecho en Europa ya no existe, porque se han registrado numerosos casos de hepatoxicidad de ste frmaco.

Inhibidores Selectivos de la COX-2

Familia de las Sulfonamidas: CoxibsTenemos muchos Coxibs, y como son de aparicin reciente (ltimos 20 aos) han habido varios tipos de Coxibs, sin embargo los que se siguen usando hoy en da son el Celecoxib y Etoricoxib.Rofecoxib, el primero en retirarse del mercado por serios efectos cardiovasculares.

Lamentablemente todos los coxibs de cierta manera tienen reportes de RAM, especialmente con Rofecoxib y Valdecoxib, por lo que stos ya no se utilizan.

Los que nos van quedando con Celecoxib o celebra, que es la marca registrada de laboratorio, y Etoricoxib o Arcoxia.

Estos frmacos no afectan a la COX-1, lo cual es bastante beneficioso si estamos atacando solamente la lnea que est produciendo el dolor patolgico es mucho ms seguro utilizar en pacientes especialmente con dolores crnicos. Porque un paciente con dolor crnico si se toma un ibuprofeno todos los das va a terminar con el estmago para el gato y muchas otras reacciones adversas no solo en el estmago. Ahora, si tenemos un paciente con dolor crnico y le damos celebra, es bastante mejor.

CELECOXIBAccionesAnalgsicaAntipirticaAntiinflamatoriaSIN actividad anti plaquetaria, ya que no afecta a la COX-1.

MDAInhibicin selectiva COX-2, enzima inducida en el rea de inflamacin10 20 X activa COX-2 >> COX-1 (enzima constitutiva; genera PGs fisiolgicamente importantes). Al no activar la COX-1, la enzima constitutiva se mantiene quieta y solamente se centra en la parte patolgica.

ADMEVOT : ~ 11hInactivado en hgado

Uso clnicoArtritis reumatoideOsteoartritisEspondilitis anquilosanteNO posee efecto cardio protector/sin actividad antiplaquetaria)

A nivel dental, es muy poco lo que se utiliza. Porque los dolores dentarios son ms bien dolores agudos leves a moderados.

Efectos adversos: Prcticamente nulos, ya que no se afecta la COX-1Pocos GI que otros AINESAlguna toxicidad renal (COX-2 es constitutiva en rin) muy baja, poco frecuente.

DOSIS: 100 a 200 mg 1 a 2 veces al da. Cada 12 o 24 horas

Resumen RAM

Los AINES, todos actan al mismo nivel de tipo de enzima que es la COX, por lo tanto los efectos adversos para todos los tipos distintos de frmacos son en general muy similares. Los ms importantes son los gastrointestinales; irritacin gstrica, erosiones, lceras ppticas, sangrado o perforacin, esofagitis. Es lo ms comn.Estos efectos adversos aumentan si se combinan con otros AINES.

Riesgos y frmacos protectores gastrointestinales

Se recetan en casos en que un medicamento cause alguna irritacin gstrica, para proteger al estmago. Necesarios de conocerlos y tener en cuenta en caso de que vayamos a ocupar un frmaco que se compruebe que tiene efectos gastrointestinales, especialmente en pacientes susceptibles. Generalmente, el que ms se ocupa es el Omeprazol que es un inhibidor de la bomba de protones junto con el Lansoprazol, ste es ms nuevo por lo tanto es ms caro. El omeprazol, son 20 mg al da. Se deben comprar en la farmacia con receta, por lo tanto se debe recetar al paciente, ejemplo: Ibuprofeno y recetar Omeprazol para que tome en conjunto y no se le irrite el estmago. Hay otras prostaglandinas como Misoprostol, anti H2; Famotidina, Ranitidina, citoprotectores; Acetamato de Zinc.Indicados en casos de dispepsias, diarreas, estreimiento, flatulencias, etc.

Factores de Riesgo asociados a las Interacciones que pueden existir con AINES

Por ejemplo, si tenemos un paciente en tratamiento con anticoagulantes se considera no recetar AINES, ya que los potencian. Consumo de corticoides, edad avanzada, todo esto acrecienta la posibilidad de generar algunas complicacin digestiva en el paciente. Entonces, no olvidar que las RAM son muy frecuentes en los AINES.

Interacciones, hay muchas por ejemplo con la ECA (Enolapril), si adems consumo un AINES, el efecto hipertensivo de este inhibidor va a disminuir. Anticoagulantes en concomitancia con AINES, se potencian, aumenta el riesgo sangramiento digestivo. Alcohol, irritante gstrico tambin potencia el riesgo de sangramiento digestivo si estamos tomando AINES. Cicloesporinas, sulfonilurea, son antibiticos que al consumir AINES potencian el riesgo de nefrotoxicidad. Corticoides son AINES, que en conjunto con otros AINES, aumentan el riesgo de sangramiento.

Entonces, es importante que sepan que todos los hipertensivos al consumir AINES disminuyen su efecto y con los anticoagulantes, se potencian.

Frmacos que Interaccionan con los AINES

Diurticos, antihipertensivos, quinolonas (antibitico); valproato, fenitona (anticolvulsionantes); colestiraminas (hipolipidmico), etc.

Seleccin de AINES

La eleccin est influida primero que todo por las caractersticas del paciente o la concurrencia de un determinado proceso fisiolgico o patolgico. Anamnesis porque si el paciente tiene mucho dolor gstrico o si ha tenido lceras, influye en la eleccin. Lo segundo a evaluar, es el tiempo en que estar sometido al tratamiento. Si el dolor es leve o agudo.

En general, los AINES:

Eficacia en dolores agudos y crnicos. No dolores muy intensos que en general tienen un curso mucho ms crnico y no vamos a utilizar un AINES, y se debe recordar que la naturaleza del dolor que trata el AINES es inflamatoria. Controlan mejor el dolor en etapas iniciales.Debido al elevado nmero de frmacos existente, con propiedades farmacolgicas e indicaciones similares, la eleccin se debe basar en criterios como: Eficacia clnica comprobada. Tolerabilidad por parte del paciente. PrecioPor lo que se debe valorar cuidadosamente la relacin entre eficacia y riesgo.

ResumenTablas comparativas; indicaciones de uso, reacciones adversas, contraindicaciones.

Opioides

Cuando el dolor es ms intenso y se vuelve ms crnico ya no se puede tratar con AINES. Para este tipo de dolor, existen los Opioides, manejo odontolgico es muy poco, ya que se utilizan para dolores graves como el cncer.

DOLOR DefinicinIASP Asociacin Internacional para el estudio del Dolor

Experiencia desagradable, sensorial y emocionalmente, asociada a un daotisular real o potencial, o que se describe en funcin de dicho dao.

A menudo se asocia a trastornos centrales y psicolgicos (ansiedad, depresin, insomnio, anorexia) y a cambios profundos en la funcin autnoma(Frecuencia cardaca, presin sangunea, miccin).

Es por eso que con los Opiodes nosotros debemos llegar a nivel central, a diferencia de los AINES que actan a nivel perifrico.

Si tenemos que establecer una comparacin entre dolor agudo y crnico, hay muchas variantes para poder definirlos, muchas caractersticas que son completamente distintas las que estn en el cuadro rojo son las ms importantes.En general el dolor agudo, tiene una dosificacin estndar pero para lo que es el dolor crnico tenemos que ir modificando las dosis (Titulacin de dosis).En cuanto lo que es estado emocional el dolor agudo puede producir ansiedad, mientras que el dolor crnico causa depresin, tanto tiempo viviendo con dolor no es agradable.

Las respuestas a analgsicos de un dolor agudo somtico en general es bueno, pero cuando es dolor ya no es tan somtico sino que ya es a nivel central o sea neuroptico, el dolor ya no es tan bien aliviado por los AINES, es por eso es que se deben utilizar frmacos que acten a nivel central.

En general, el dolor se percibe a nivel de nervios sensitivos que llegan hasta nuestro sistema primitivo, donde transmite de vuelta a travs de la mdula la sensacin dolorosa. En general, a travs de los nociceptores, se transmite esta injuria, se transmite esta informacin desde la periferia hasta el asta dorsal y pasa hasta los centros cerebrales y se inicia la respuesta dolorosa.

Proceso de 3 estadios:1. Percepcin en los tejidos perifricos y activacin de receptores especializados (NOCICEPTORES).2. Transmisin de la informacin de dolor desde la periferia hasta el asta dorsal: inhibicin o amplificacin.3. Paso de la informacin de dolor a centros cerebrales superiores: inicio de la respuesta con una accin determinada.

Obviamente tenemos hormonas, neurotransmisores, que citoquinas que juegan un rol importante. Principalmente las citoquinas proinflamatorias cuando tenemos dolor de tipo inflamatorio.

Las ventajas de utilizar AINES, alivian dolor leve a moderado, pero los opioides en general alivian dolor intenso. Pero su gran desventaja es que generan adiccin y tolerancia, por lo que hay que tener un cuidado nico en lo que es la utilizacin de este tipo de analgsicos.

Segn la escala del dolor de la OMS, vamos a recetar analgsicos opioides cuando tengamos mayor nivel de dolor.

Se trata de 3 escalones:

1.: Dolor leve a moderado: Analgsicos de accin perifrica: Antiinflamatorios no esteroidales (AINES)2.: Dolor intenso: Analgsicos centrales dbiles: Opiceos Grupo 2 y 33.: Analgsicos centrales fuertes: Opioides potentes y frmacos co-adyuvantes

Los analgsicos opioides son de un manejo muy cuidadoso por lo tanto para poder recetar este tipo de frmacos tenemos que extender una receta retenida, la que considera ciertas caractersticas, debe ser de puo y letra del mdico, se entrega a la farmacia y el farmacutico la retiene. Se debe tener un control exhaustivo de qu se est recentando, por qu y cada cunto, por el problema de adiccin que producen, si bien alivian de muy buena manera el dolor, generan una cantidad de efectos adversos que finalmente terminan con la muerte del paciente. Tenemos estrella roja para estupefacientes, y estrella verde para psicotrpicos.

Analgsicos Opiodes

Imitan la actividad de otros neutrotransmires que son las opiopeptinas u opioides endgenos.

Poseen actividad similar en su efecto analgsico: reducen dolor, sin prdida de conciencia y pueden producir tolerancia y dependencia fsica. Antiguamente denominados analgsicos narcticos. Simulan el efecto de las opiopeptinas (pptidos opioides endgenos) Opiopeptinas: Se ubican en distintas zonas del SNC y tejidos perifricos (TGI, rin, va biliar) Propiomelanocortina (produce -endorfina, pero tambin, ACTH y hormona estimulante de melanocitos) Proencefalina (contiene pentapptidosmet-encefalina y leu-encefalina) Preprodinorfina (contiene dinorfinasa y B y neoendorfinas y )

Mecanismo de accinSe unen a los receptores de las opiopeptinas, vamos a hablar de 3 receptores principalmente:Mu, Kapa, Delta, y segn el tipo de receptor al que se una es el tipo de accin que va a ejercer.

Imitan los efectos de las opiopeptinas por interaccin con uno o ms receptores distintos: , , , (c/u posee distintos subtipos)

Se debe tener cuidado ya que opioides con propiedades mixtas pueden actuar como agonistas en un tipo y antagonistas en otro (pentazocinao petidina) o como agonistas parciales (buprenorfina)

Receptores Opioides

Receptores asociados a protena G

Ubicacin: SNC y SNP Clulas de tejidos paracrinos y exocrinos Clulas inflamatorias e inmunes

Ejercen modulacin inhibitoria al disminuir liberacin de NT, como NorAdr y dopamina Activacin reduce formacin de AMPc

Cmo actan estos receptores? Al activarse estos receptores asociados a protena G, se inhibe la liberacin de ciertos neurotransmisores especialmente de Noradrenalina. Entonces, al inhibir, producen esta sensacin de bienestar y relajo.

Al inhibir estos neurotransmisores, tambin hay una serie de otros efectos:

A. Todos activan protenas GiB. Inhiben actividad adenilatociclasa= AMPcintracelular y fosforilacin proteicaC. Inducen apertura de canales de K+= conductancia al K+, hiperpolarizacin e inhibicin de actividad de clulas postsinpticas.D. Cierran canales de calcio dependientes de voltaje en terminaciones nerviosas presinpticas= inhibicin de liberacin de NT excitatorios (glutamato, sustancia P en mdula espinal)E. Elevan umbral de dolor e interrumpen su transmisin a travs de las vas ascendentes y activan las vas moduladoras descendentes en el SNCF. Tambin aumentan el umbral del dolor por accin sobre neuronas sensoriales perifricasG. Disminuyen la reactividad emocional ante el dolor por accin sobre reas lmbicas del SNC.

En general, lo que hacemos es bloquear al sistema de stress, y con eso se potencia el otro.

ReceptoresNombramos 3 tipos de receptores:

Receptores Principal receptor que media acciones de opioides, especialmente morfina. Ligandos endgenos: Endomorfinas Endorfinas 1 y 2Receptores Ligandos endgenos: Dinorfina A

Receptores Ligandos endgenos: encefalinas

Efecto de receptores:

En general casi todos producen analgesia, pero el principal va a ser . Al unirme a este receptor produzco mucha analgesia. Si bien media el dolor, vamos a tener muchos otros efectos como depresin respiratoria, sedacin, dependencia, etc.

La presencia de receptores puede aumentar en algunos tejidos en presencia de inflamacin. La mayor parte de los frmacos opioides son relativamente selectivos para receptores .

Clasificacin de opioidesSegn origen (obtencin)

* La codena la encontramos en los jarabes para la tos.* El fentanilo es mucho ms potente que la morfina. Produce una adiccin casi inmediata.

Analgsicos opioidesSegn mecanismo de accin

En general, casi todos son especficos para el , entonces si por ejemplo: Pentazocina si yo lo administro solo, es agonista con , pero si yo administro morfina que es ms agonista que pentazocina, pentazocina al estar asociado tambin a k, pasa a bloquear el efecto de . Por eso es agonista-antagonista. Cuando tengo un paciente intoxicado con morfina, se le da Naloxona.

Potencia analgsica comparada de distintos opioides

En general la morfina es el analgsico ideal. La codena si bien tambin es opioide tiene menor poder analgsico que la morfina, pero hay que considerar la alta cantidad de efectos adversos y no quedarnos solo con el poder analgsico.

Analgsicos opioides: Tabla comparativa de propiedades farmacocinticas y potencia analgsicaEn general, la va que ms se utiliza es la inyeccin intramuscular. Tambin, va oral en tramadol y codena. En cuanto a potencia Morfina es 1 mucho ms potente que tramadol 1/8, en cuanto al fentanilo es 100 veces ms potente que la morfina.

Efectos perifricos de opioides

Tracto digestivoConstipacin y espasmognesisDisminucin de reflejo de defecacin

Otros msculos lisosBronconstriccinAumento de presin intrabiliar

Liberacin de histaminaHipotensin posturalEnrojecimiento y prurito

RAM de opioides

SedacinNuseas y vmitosEstreimiento y retencin urinariaDepresin respiratoriaPrurito, bronconstriccin e hipotensinIntoxicacin aguda: coma, depresin respiratoriaAdiccin: Tolerancia y dependencia

Efecto analgsico vs. efectos adversos comparados de distintos opioides

Herona, mayor riesgo de dependencia. Lo utilizo una vez y soy adicta.Codena, poca analgesia, produce estreimiento, y riesgo de dependencia +/- porque si bien es seguro entre comillas, el que toma y toma finalmente se vuelve adicto. Principales frmacos Opioides

MorfinaGran afinidad y potencia por receptores uEfectos generales Sedacin y estupor Bienestar y euforia, por eso es que es tan adictivo. Excelente analgsico Estricta relacin con dosis Alivia y/o suprime dolores de gran intensidad Al actuar sobre receptores de sistema lmbico y cortical, tambin atena percepcin del tono desagradable o angustioso de dolor.

Depresin respiratoria

Codena (METILMORFINA)

Menos potente que morfina (1/10 de poder analgsico) y menos eficaz. Alivio de dolor leve a moderado. Supresor de tos (dosis subanalgsicas de 10 a 30 mg). Estreimiento es el efecto colateral ms importante Prohibido administracin a nios menores de 12 aos

Dosis: Oral: 30 a 200 mg cada 4 u 8 horas.

TramadolAnalgsico que en general se ocupa en concomitancia con AINES. Se puede manejar a nivel dental.

Afinidad por receptores u moderada, k y d baja Inhibe recaptacin de NorAdr Indicado para dolores de corta duracin y de intensidad leve a moderada. Potencial de abuso bajo.Dosis: Oral, 50 a 100 mg cada 5 h.

Indicaciones de morfina y otros opioides

En general e utilizan para dolores de manejo hospitalario, dolores muy severos.

Opioides en dolor dental

Se utilizan muy poco. Pero cuando se utilizan, generalmente es en concomitancia con otros AINES.

Empleados como frmacos adicionales al tratamiento con aines Potenciar efecto analgsico Codena, Tramadol: Utilizando con paracetamol (Acetaminofn), 500 mg de Paracetamol, 30 mg de Codena.Riesgo de dependencia es bajo con tramadol

Recordar, que este tipo de frmacos deben ser de mucho cuidado. Por lo tanto y como todo est controlado, en la pgina del instituto de salud pblica tenemos un apartado especial para lo que es estupefacientes y psicotrpicos y tambin tenemos la receta retenida.

Receta mdica retenida

Espacio para identificar al paciente: Nombre completo Edad RUT Domicilio y ciudadCuerpo de receta: Nombre genrico Forma farmacutica y dosis Perodo que comprende tratamiento Total de unidades a despachar Fecha de emisinNombres y apellido de suscriptor de receta y cdula de identidad en puo y letraFirma del tratante