Cuarta 4 de neurologíaJueves, 27 de octubre

Nosotros en la clase pasada estábamos hablando de los nervios craneanos que tienen que ver con la motilidad ocular, ya hoy vamos hablar del

V Trigémino

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Su nombre se debe a que tiene 3 ramas, es el más voluminoso de todos. Tiene dos componentes:

o motoro sensitivo

El origen aparente del nervio es en la parte ventro-lateral del puente o la protuberancia Elorigen o salida del trigémino, lo que va hacer es la división de lo que es puente o

protuberancia y los pedúnculos cerebelosos medios Recordando que el trigémino su parte sensitiva es la parte más gruesa, más voluminosa,

contiene el ganglio de gaser y partir de este se divide en tres ramas.

Cada uno de esos nervios, aunque van a tener una función similar, todos son sensitivos, los que van a inervar la cara y parte de la cabeza por

Ejemplo:

V1 oftálmica:o entra a la orbita por la hendidura etmoidal , da varios nervios o varios ramos, son

como 4 y van a inervar la parte superior de las orbitas, el arco supraciliar, hasta llegar a la parte media de la cabeza

V2 maxilar superior:o Este inerva la parte por debajo del pabellón auricular, la parte nasal y las mejillas

V3 mandibular:o parte del pabellón auricular y el ramo horizontal y ascendente de la mandíbula

Es importante que ustedes sepan que lo que ocurre afuera, también ocurre adentro, como inerva sensitivamente la cara o fascie también va a inervar la cornea, la conjuntiva, la cavidad nasal y la cavidad bucal, incluyendo la encía, dientes, etc.

También tiene un componente motor y este inerva los músculos de la masticación: masetero temporales pterigoideos suprahioideos

Estos son los músculos de la masticación y por lo tanto nosotros debemos tomarlos en cuenta al momento de la evaluación del nervio trigémino.

¿Como nosotros vamos a evaluar el trigémino (V nervio)?

Para evaluarlo es muy fácil, el paciente se sienta se toma un objeto puntiagudo o punzante, en este caso nosotros usamos un palillo, anteriormente se utilizaba una aguja, el doctor de peña usa como un martillo, pero ya no se esta usando porque el paciente con coagulopatías pueden sangrar, y si por ejemplo, yo lo hago con Raymi y el sangra y después lo uso con la doctora, entonces puede haber contaminación por enfermedades que son trasmisibles, como hepatitis A, B y C etc. Por lo tanto cuando el objeto es punzante lo utilizamos con un paciente y lo desechas, cuidando a ese paciente.

Le pides al paciente que cierre los ojos y evaluamos la sensibilidad de forma comparativa ¿Que significa eso? primero evaluamos cada rama al mismo tiempo, por ejemplo: si evaluamos la rama oftálmica derecha conjuntamente tenemos que evaluar la izquierda para comparar. Le pedimos al paciente que nos diga ¿Usted siente esto? El paciente te va a decir si o no y muchas veces le pedimos que nos describa que siente y muchas veces el paciente te dice si, doctora, usted me está puyando.

Entonces lo hacemos conjuntamente de la misma manera. Le pedimos al paciente que cierre los ojos, evaluamos el maxilar y luego el mandibular. Es sumamente fácil. Ahora recuérdense que el trigémino también nosotros hablamos que inerva por dentro de la boca y por dentro de la orbita. Para eso tenemos un sin numero de reflejos que debemos de buscar como son…

Reflejo corneal:

Le pedimos al paciente que mire fijamente al observador o examinador e introducimos un poquito de algodón o servilleta, algo que sea suave en el ángulo el iris-corneal, es decir donde se junta el iris y la cornea que también en la oftalmología se le llama el limbo. El paciente cuando tiene la sensación inmediatamente debe de pestañar, si el paciente pestañea o cierra los ojos como la gallina, que es lo que se supone que haga el paciente, Esta bien; Ahora si el paciente no cierra el ojo, hay problema de la vía trigémino/facial.

¿Por qué? Porque el trigémino en este caso es el aferente, lleva la sensación de lo que sintió, porque es sensitivo, entonces la cornea esta inervada por el trigémino, mas sin embargo recuérdense que el parcial inerva a un musculo que tiene que ver con el cierre de los ojos ¿Cómo se llama? El musculo orbicular u orbicular de los parpados. Si el paciente le llego la información, pero no cerró los ojos, ustedes no tienen forma de saber como le llego la información, porque para usted saber si la información le llego, obligatoriamente tiene que producir un pestañeo.

Reflejo nasal o estornutatorio:

Cuando hablamos del primer nervio craneal (olfatorio) recuérdense que si le poníamos a oler al paciente una sustancia irritante entonces ese paciente iba a estornudar, por que quien se iba afectar era el trigémino que esta en toda la mucosa nasal ¿Cómo nosotros hacemos para ver como esta el trigémino en esta parte? No lo hacemos con una sustancia irritante sino con un isopo o con un algodón, que tenemos en mano, le pedimos al paciente que cierre los ojos y se lo metes por una fosa nasal. El paciente no necesariamente tiene que estornudar, pero con que el paciente retire o haga una musca en la cara, es suficiente para usted saber que la vía esta adecuada.

Reflejo nasopalpebral:

Este se parece mucho al reflejo de Myerson, que se busca en los pacientes con Parkinson, en donde al paciente se le percute, pero de una forma automática el paciente no puede dejar de palpadear. El reflejo nasopalpebral, consiste en percutir la frente y el paciente inmediatamente debe de pestañar con el primer estimulo, a diferencia del Parkinson que sigue parpadeando.

Reflejo nasociliar:

Es prácticamente lo mismo simplemente que cuando percutimos la región del arco supraciliar el paciente debe mover el parpado ipsilateral.

Reflejo de nasal de betereu:

Es el mismo pero el paciente debe contraer la cara ipsilateral cuando se estimula la fosa nasal.

Para nosotros evaluar el componente motor del trigémino ¿Cómo se hace? ¿Cuál es la función del masetero? haciendo el movimiento contrario, lateralizado que abra la boca, se le hace la contrafuerza. También se le pide al paciente que abra la boca y tu se la cierras. Lo que le pedimos al paciente que haga el movimiento contrario, le pides que habrá la boca y no permitas que yo te la cierre, le pides que mueva la boca hacia la izquierda le haces fuerza

contralateral y viceversa. Siempre haces los movimientos de ambos lados para ver como esta la fuerza y si ustedes se ponen a ver.

¿Donde están los pterigoideos

laterales y mediales?

Los Pterigoideos están en la fosa pterigoidea, el esfenoide tiene dos hipófisis, una medial, que es la interna y una lateral que es la externa. Los músculos que encontramos ahí son accesorios de la masticación.

¿Cuales son las alteraciones que podemos tener con un paciente con una alteración del 5to nervio el trigémino?

Generalmente se le llama neuralgia del trigémino y estas pueden ser: completas /totales incompletas/parciales

Todo depende del lugar donde sea la alteración si es..

supranuclear: nuclear infranuclear

Parálisis supranuclear: estamos hablando de las ramas corticales, es decir de las ramas que vienen por el haz geniculado, es donde vienen todas las fibras de los nervios craneales motores y como el 5to tiene un componente motor, esas fibras del haz geniculado, se decusan e inervan el nervio, el núcleo contra lateral, ya que son las fibras supra nulcleares que generalmente se afectan cuando hay un ACV, tumor, esclerosis múltiple etc.

Parálisis nuclear completamente: el paciente va a tener una alteración de las dos modalidades, tanto sensitivo como motora, generalmente cuando el paciente tiene una alteración del componente motor, la mandíbula cae un poquito y si es ipsilateral o unilateral, generalmente el lado bueno hala al malo y se tuerce la parte de abajo, la de arriba no o sea la comisura labial.

Parálisis infranuclear: es decir después que el nervio sale y se afecta todo el trayecto del nervio, pueden afectarse completas las tres ramas, entonces vamos a tener los síntomas dependiendo, si se afectan las tres ramas. Puede afectarse una de ellas de forma aislada o el ganglio de gasser.

Una de las causas más comunes de una de las ramas de forma aisladas

¿Cuál es?

Los problemas dentales, esos pacientes que le duele una muela y siente calambre, porque ahí esta el nervio alveolar, son ramas del nervio dentario y este es rama del maxilar y mandibular, porque son los que le van a dar la inervación directamente al diente.

Hay pacientes que por trauma o lo que sea pueden tener una afectación aislada como una neuritis, esclerosis multiple, etc. No se si ustedes saben que el nervio maxilar.

¿Por donde sale a la cara?

Por el agujero redondo mayor, es por donde sale del cráneo, pero de donde sale a la cara, a través del infraorbitario, ese nervio se traumatiza mucho con las fracturas de lefort, estos son las fracturas de los huesos de la cara y se clasifican en 4 y dependiendo del lefort que tenga el paciente este puede tener una neuralgia de V2 aislada por una disociación del nervio maxilar a su salida. Todo va a depender de la causa, estas son muchas. No quiera tener ninguno de ustedes una neuralgia del trigémino, es un dolor lancinante, una corriente paroxística, o sea entra y sale, no es dolor es como una sensación de parestesia , el paciente tiene deseos hasta de arrancarse el labio.

Entonces dentro de esas neuralgias, las más común del trigémino son la…

Neuralgia de Fathergill: es muy frecuente en personas de edad avanzada, en hombres es más frecuente, generalmente es unilateral y son descargas eléctricas con sensación de parestesia, que generalmente son constantes. En este caso, se usan los neuromoduladores (gabapentina, pregabalina, carbamazepina, acido valproico, topiramato)

También existen otras alteraciones del 5to nervio, pero realmente no son tan importantes, por ejemplo ustedes tiene una tarea para hoy que es el síndrome de Ramsay Hunt

Nervio facial

(7tmo)

Es un nervio mixto Encargado de la inervación de los músculos de la expresión facial El componente sensitivo viene dado por el intermediario de Urisbert Sale de la parte lateral del surco ponto medular al lado del octavo par craneal, pertenece al

ángulo ponto cerebeloso que es donde se une el puente con el cerebelo Inerva a todos los músculos de la expresión facial de la cara.

¿Cómo se evalúa el nervio facial?

Primero debemos observar al paciente y ver la simetría de ambos lados de la cara. Una evaluación general, le pedimos al paciente…

que cierre los ojos, que los apriete con fuerza que frunza el seño que infle la nariz y los cachetes que le enseñe sus dientes que silbe

Nosotros vamos a ver varias alteraciones del nervio facial, se acuerdan que yo le dije que había una alteración bilateral del nervio facial ¿Como se llama?

Signo de Mobius: cuando nosotros vemos una asimetría en un lado de la cara entonces pensamos que el paciente tiene una parálisis facial

Las parálisis faciales, estas pueden ser….

Central: hay alteración de las fibras corticales, aquí el paciente puede fruncir el seño bilateralmente, puede cerrar ambos ojos pero tiene la comisura labial desviada hacia el lado sano, por lo que la paresis solo ocupa los dos tercios inferiores de la hemicara, pero conjuntamente el paciente va a presentar hemiplejia o hemiparesis ipsilateral de la hemicara fíjense que es diferente.

Periférica: Hay afectación del núcleo e infra nuclear (o sea del núcleo hacia abajo). Aquí el Paciente tiene una paresis de la hemicara completa ya sea derecha o izquierda o sea un lado entero esta paralizado. Típico paciente que le da trombosis*Paresis es debilidad

¿En que consiste esa paresis?

No puede fruncir el seño o arrugar la frente

No puede cerrar el ojo

Tiene desviación de los rasgos faciales hacia el lado contrario (recuérdense siempre el lado

bueno ala el malo)

No puede inflar las mejillas o carillos

Hay una disminución o desaparición del surco nasogeniano, es el que se le forma a uno

cuando se ríe.

Cuando le pedimos al paciente que nos enseñe los dientes el lado afectado no se eleva.

El paciente generalmente tiene escurrimiento del agua por las comisuras labiales del lado

afectado.

Ahora fíjense que si yo les dibujo un paciente con parálisis facial periférica

Va haber un ojo normal cuando el paciente se ríe, no hay seño fruncido, el ojo no puede cerrar.

¿Porque ocurre esto?

El nervio facial tiene doble inervación, una cortical que viene a través del haz geniculado, que va inervar la hemicara contra lateral, mientras que la inervación nuclear inerva la hemicara ipsilateral completa. Como el nervio facial tiene doble inervación, entonces tenemos la Inervación nuclear, que viene de un lado de la cara ipsilateral, pero de la hemicara completa, mientras que la inervación supranuclear o cortical solamente inerva la parte inferior pero contralateral.

Imaginémonos que es la vía supranuclear o cortical, la que esta alterada, entonces ¿Qué es lo que vamos a encontrar en este paciente? Una parálisis periférica….Vamos a tener una paralisis de un lado de la cara, porque esta parte de la cara la inerva esta. Por lo tanto lo que vamos a tener es una paresis de la mitad de la hemicara pero conjuntamente con una plejia, porque viene desde arriba. La boca va estar desviada hacia el lado sano. Ahora; si yo tengo una paresis del lado izquierdo ¿Qué va a presentar este paciente?Una paralisis nuclear…

Voy a tener una hemiparesis completa en la hemicara y no tiene nada que ver con el cuerpo, porque ya las fibras corticoespinales no pasan por ahí. El paciente tiene un ojo abierto y otro cerrado.

Estas son generalmente las alteraciones del nervio facial, por lo cual debemos estar pendientes y recordar que el paciente con paralisis facial periférica, tiene por causa más frecuente la infección por el virus del herpes zoster, asi que es viral la causa mas frecuente.

En quienes son más frecuentes las parálisis faciales periféricas…

Los pacientes diabéticos, por la inmunosupresión que tienen por lo tanto el virus pasa del periodo de latencia

Los alcohólicos muy frecuente Postrauma, estos tienen un pronostico muy malo por lo general no se recuperan Síndrome de Guillan Barre (causa mas frecuente de diplejía que es paralisis de ambos lados

de la cara) Neurosarcoidiosis: que es una enfermedad inflamatoria autoinmune que también puede

producir una parálisis facial periférica Una causa muy frecuente de diplejía facial es el síndrome Guillan Barre Lógico los tumores a nivel del ángulo pontocerebelosos donde sale el nervio facial como

por ejemplo: un shwanoma. Compresión del nervio por una arteria.

Sindrome de Ramsay-Hunt:

Es una parálisis facial periférica con un herpes zoster en el conducto auditivo externo.

Déjenme explicarle lo que es el haz geniculado…

Los músculos de Penfield:

Esta es la representación esquemática de nuestro cuerpo en la corteza cerebral. Fíjense que los pies están en la parte medial, las manos y la cabeza en la parte superolateral, pero en la parte inferior.

El haz geniculado se trata de un haz que integra todas las fibras motoras de todos los nervios craneales motores.

¿Cuáles son los nervios craneales motores? III IV V VI VII IX X XI XII

Los nervios craneales generalmente tienen funciones para la cara por ejemplo aquí tenemos las fibras III, IV y VI para los ojos. Si seguimos bajando, el V para los músculos de la masticación, el VII para todos los músculos de la expresión facial, IX para la laringe, faringe, tráquea, bronquio, etc. Igualmente el IX y el X en conjunto y el XI a nivel de los hombros y el cuello van todos ahí. Estas fibras todas convergen, llegan al brazo posterior de la capsula interna y se decusan a nivel del tronco encefálico. Por ejemplo..

Los nervios III y el IV se decusan, por que estos dos son del mesencéfalo, van para los núcleos que van para los ojos del tres, que son 5 músculos se recuerdan. Los del IV que son para el oblicuo superior

El V que viene a nivel del puente pero decusados todos

El VI a nivel del puente en la parte inferior

VII a nivel del mismo puente todos decusados

El IX, X, XI y el XII vienen a la medula oblongada

Ahora que yo le quiero decir a ustedes con esto. Si yo tengo a un paciente con una enfermedad cerebro vascular, que no hemos hablado de eso todavía, pero que esa lesión es por encima del núcleo de cada nervio craneano, entonces vamos a tener una lesión de la función de este nervio, pero contra lateral, conjuntamente con una hemiplejia ¿Por qué? Porque las fibras corticales, se acuerdan el tracto cortico espinal, y el tracto piramidal, vienen de la corteza cerebral, y se decusan a nivel de la pirámide y por eso es contralateral.

Si yo tengo un tumor en el hemisferio izquierdo o un ACV este paciente va a tener... Una hemiplejia contralateral La lengua se va a desviar hacia el lado sano Va a tener disartria porque los músculos de la fonación que son dados por el IV y el X

están alterados Va a tener una alteración de la hemicara de la parte inferior Los nervios craneales oculares generalmente no se alteran tanto porque en el cerebro

hay control especial de la mirada.

Todos los núcleos tienen fibras ipsilaterales, por ejemplo hablamos horita del núcleo del VII par craneal, que es a nivel del puente, que tiene doble inervación, la inervación cortical que es contralateral de la hemicara inferior, mientras que la inervación nuclear es ipsilateral pero del mismo lado, tanto inferior como superior.

Generalmente todos tienen este tipo de inervación aunque no doble.

VIII (vestibulococlear)

Es eminentemente sensorial puro tiene dos componentes:

o parte auditiva o parte del equilibrio

¿Cómo se evalué?

Para nosotros evaluar este nervio, es sumamente fácil, nos acercamos al paciente, le preguntamos su nombre, el paciente debe contestar ¿Porque? Por que el paciente debe escuchar lo que nosotros le decimos, si notamos que el paciente no escucha bien, entonces nos acercamos al oído y le hablamos más fuerte.

En pacientes inconscientes, en niños, para saber si tienen parálisis cerebral infantil, para saber si tienen el sentido de la audición buena, no les acercamos y damos una palmada, si el paciente por lo menos pestaña o tiene algún estimulo, entonces la conducción de la vía auditiva esta buena, en pacientes inconscientes o niños con parálisis cerebral infantil.

La evaluación generalmente se hace de esa manera y usamos también el diapasón, lo usamos a 256 ger, se lo colocamos en medio de la frente del paciente, esto se conoce como la Prueba de weber.

y con esta evaluamos conducción osea y la conducción aérea. Si el paciente siente la vibración en la frente pero no la percibe en los oídos, se dice que ambas conducciones están intactas, mas sin embargo, si el paciente tiene una lateralización , es decir que el diapason lo siente mas de un lado que de otro, entonces decimos que hay una alteración de la conducción osea.

La prueba de Rinner:

Esta se realiza colocando el diapason en la apófisis mastoidea, el paciente debe de sentir la vibración e inmediatamente cuando sienta poco o casi nada la vibración, acercamos el diapason al conducto auditivo externo y el paciente debe de continuar percibiendo las vibraciones del diapason. Si el paciente no percibe la vibración en frente del conducto auditivo externo decimos que hay una alteración de la conducción aérea y depende si es unilateral o bilateral.

También debemos hacer la evaluación del oído con el otoscopio. Con el debemos valorar la integridad del conducto auditivo externo, es decir que no haya mucho cerumen, que no este lacerado, hay gente que tiene garrapatas en los oídos eso se ve en la enfermedad de Lyme. Hay gente que se pellizca mucho los oídos y se laceran, personas que tienen serumen una obstrucción de un 100% que no se ve nada, entonces todo esto da síntomas.

Debemos también observar la integridad de la membrana timpánica, para ver si tiene su color normal, que es blanco anacarado como una telita de cebolla pero blanca. El paciente ahí puede tener hiperemia de la membrana timpánica, que esta habla de otitis, abombamiento de la membrana timpánica que también habla de otitis, un derrame seroso de la membrana timpánica y la perforación que puede ser traumática o espontanea, es muy común ven un lado blanco anacarado y otra parte de color rojo vivo y eso necesita urgentemente tratamiento con el otorrino se le hace una miringotomia

Síntomas: Los síntomas que puede tener un paciente con una alteración del VIII nervio son…

Hipoacusia (disminución de la audición) Hiperacusia (esta se asocia mas a una parálisis facial periférica) Paracusia (existe una tergiversación de los sonidos) Acusia general o sordera total: las sorderas bilaterales son poco común generalmente

son unilateral. Tinitus: (sensación de vibración en los oídos casi se describe como los acufenos pero

estos ultimo es como una sensación como de viento que tiene el paciente en los oídos) Vértigo: este puede ser:

o Central: existe alteración de la via cerebelosa o cuando las vías auditivas están alteradas pero por una lesión propiamente del cerebro como un tumor, hemorragia, etc.)

o Periférico: abarca las vías auditivas el oído externo, medio e interno

Generalmente el vértigo es una sensación de inestabilidad que tiene el paciente que puede ser:

objetivo: cuando el paciente siente que se esta cayendo, que tiene inestabilidad postural tiene que agarrarse de la cama como los borrachos.

subjetivo: cuando el paciente ve todo dando vuelta a su alrededor como si se le fuera a caer todo encima

Mixto: combinación de ambos como se ve en el vértigo periférico.

El vértigo puede ser…

Periférico: el vértigo entra en salva, como por episodios, paroxístico entra el paciente, se agarra dura un ratito así, va abriendo los ojitos de chin a chin, ve que todo mejora y cuando se mueve que generalmente es posicional cuando es periférico, cuando se mueve el vértigo empieza nuevamente. La causa más frecuente de este, son las personas que le encanta meterse cosas en los oídos.

Central: central es más difícil de tratar, no se recupera tan rápido el paciente, es más constante, el paciente tiene que tener los ojos cerrados siempre. Del central, yo he tenido varios pacientes de vértigo central por alteración del sistema vertebrobacilar, porque se afecta el cerebelo y el paciente tiene vértigo constante y cuando tu lo paras a caminar tiene…o Ataxia o Niftagmo ( cuando es rotatorio)o Vértigo constanteo Más difícil de tratar para nosotros los médicos no se sana tan rápido.

Vértigo paroxístico: es posicional, benigno, es generalmente por cambios de posición, porque hay una insuficiencia vascular a nivel del órgano de corti y de escarpa, en el oído interno, y por lo tanto no hay una buena circulación y el paciente siente vértigo y es muy frecuente en los viejos y ocurre por que la irrigación no es tan efectiva.

Algo muy importante es que en las vías auditivas, los nervios, tanto el vestibular como el auditivo se cruzan y uno refuerza el otro.

¿Qué es el síndrome de Meniere?

Es una afección del oído interno qué causa vertigo episódico , tinnitus (percepción de un sonido en uno o ambos oídos), sensación de presión o plenitud del oído , y disminución auditiva fluctuante. El área del oído afectado es todo el laberinto, el cuál incluye tanto los conductos semicirculares como la cóclea.

IX Nervio glosofaríngeo

Inerva la parte sensitiva de la garganta, laringe, faringe, paladar, la úvula y el tercio del gusto posterior de la lengua, porque los dos anteriores es el facial.

X Nervio Vago

el vago inerva las cuerdas vocales, parte motora de laringe y faringe

Ahora cuando un paciente con

un ACV tiene, una lesión del haz

geniculado, generalmente

si el paciente tiene una hemiplejia

izquierda, cuando lo evalúa un

neurólogo y le dice que habrá la boca y diga Aaaa , cuando el paciente dice esto, lo que vamos a observar es un arco, con los velos del paladar del palatino y la uvula, se va a mover en sentido de adelante hacia atrás, cuando tenemos una alteración del haz geniculado o del IX o X vamos a encontrar lo siguiente…

la uvula se desvía para el lado enfermo y el velo del paladar esta caído. Cuando le buscamos el reflejo nauseoso al paciente, que lo buscamos en la parte de atrás en las amígdalas con un baja lengua, te va a dar nauseas. El paciente con una hemiplejia o con un ACV se le introduce el bajalengua y este reflejo va a estar ausente o parético además de lo ya mencionado.

¿Como nosotros podemos determinar si es una lesión nuclear o supranuclear o cortical? Por las decusaciónes, porque en la supranuclear o cortical, el paciente va a tener una hemiplejia o una hemiparesis y no va a mover el brazo de este lado ni el pie. Si el paciente no tiene hemiplejia, pero tiene el velo paladar caído, entonces podemos decir que es una lesión nuclear y puede haber varias causas.

¿Por donde sale el nervio vago del cráneo?Por el A. Rasgado posterior y sale conjuntamente IX, X, XI y la vena yugular

Síndrome del rasgado posterior:

Cuando el paciente tiene una lesión de esos 3 nervios craneales generalmente es tumoral.

Nosotros también podemos tener causas de disfonía o de alteración bilateral, de los dos nervios como es una…

siringobulbia ( es una siringomelia pero a nivel del bulbo raquídeo y va hacer lateral, en los núcleos de esos nervios craneales y el paciente va a tener disfonía, disfagia y debilidad pero bilateral)

Esclerosis lateral miotrofica ( Es la única enfermedad neurológica que altera la neurona motora superior y la neurona motora inferior y cuando es a nivel del bulbo raquídeo el paciente puede tener alteración de esos nervios craneales

XI nervio espinal o accesorio:

Tiene una función doble, inerva el musculo esternocleidomastoideo y el musculo trapecio, por lo tanto una de sus funciones es elevar los hombros.

¿Como se evaluá?

Pidiéndole al paciente que eleve los hombros y le hacemos resistencia al paciente para ver como esta la fuerza muscular de ambos lados.

Ahora si tenemos una alteración del trapecio, que es más frecuente que del esternocleidomastoideo, el paciente va a tener el hombro cuadrado, que es lo que se llama (escapula alada). El paciente puede tener atrofia, eso generalmente es más traumático. Es muy difícil que el nervio espinal se altere por el solo, generalmente cuando se altera es por otra alteración existente o por una enfermedad degenerativa como la esclerosis lateral miotrofica.

Cuando es el esternocleidomastoideo el que se altera existe entonces la famosa torticulis, generalmente estas son espasmódicas o distonicas.

XII hipogloso:

Inerva los músculos de la lengua

¿Cómo se evalúa?

Le pedimos al paciente que saque la lengua y como los músculos de la lengua son antagonista, cada quien hala para su lado contrario, es por eso que la lengua siempre esta con un vértice hacia el centro.

Si yo tengo una enfermedad ya sea nuclear o supranuclear o cortical voy a tener una desviación de la lengua hacia el lado enfermo, fíjense que aquí es lo contrario, porque los músculos son antagonistas, los dos están peleando por el poder. Ahora si tengo una lesión del lado izquierdo, el derecho va a predominar sobre el izquierdo, por lo tanto la lengua va a estar desviada hacia el lado izquierdo. Lo que nos va ayudar hacer la diferencia es si hay hemiplejia o no.

A parte de sacar la lengua, al paciente se le pide que empuje los dedos de nosotros con su lengua, que venza la resistencia del examinador. Luego de eso debemos de ver si el paciente tiene fasiculaciones, que son movimientos musculares involuntarios rítmicos, que ocurren en casos de lesiones antiguas.

Una de las enfermedades que más afecta la lengua es la esclerosis lateral miotrofica, que es una enfermedad neuro degenerativa de etiología desconocida y que afecta a los núcleos motores tanto superior como inferior.