clinical practice guidelines for hemorrhagic stroke 2008

ฉบบเรยบเรยงครงท 2 พ.ศ. 2551ISBN 978-974-422-483-5

แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย(Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก

สำหรบแพทย(Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย

วทยาลยประสาทศลยแพทยแหงประเทศไทย

สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย

สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

สำนกงานคณะกรรมการการอดมศกษา

กรมแพทยทหารบก

สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย

2 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย

แนวทางเวชปฏบตน เปนเครองมอสำหรบแพทยทกสาขาในทกโรงพยาบาล เพอสงเสรมคณภาพของ

การบรการดานสขภาพทเหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไขสงคมไทย โดยหวงผลในการสรางเสรมและแกไข

ปญหาสขภาพของคนไทยอยางมประสทธภาพและคมคา ขอแนะนำตาง ๆ ในแนวทางเวชปฏบตนไมใช

ขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำได ในกรณทสถานการณแตกตาง

ออกไปหรอมเหตผลทสมควร โดยใชวจารณญาณทเปนทยอมรบในสงคม

แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย

คำนยมแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย

ภาวะ Stroke หรอ “โรคหลอดเลอดสมอง” ในคนไทยจะชนกบคำวา“อมพาตอมพฤกษ” หรอ

“อมพฤกษ อมพาต” มากกวา ซงเปนโรคทพบบอยขนอยางตอเนอง ดวยสาเหตหลายอยาง เชน อายขย

คนไทยยนยาวขน มการดำรงชวตทเพมปจจยเสยงมากขน ทำใหโรคนเปนสาเหตการเสยชวตใน

อนดบตนๆ สาเหตทพบแบงออกเปนสองสาเหต คอ เนองจากหลอดเลอดสมองตบหรออดตน ซงไดม

แนวทางฯ ไวตางหาก และเนองจากหลอดเลอดสมองแตก ทำใหมเลอดออกภายในกะโหลกศรษะ

ซงเปนสาระสำคญในแนวทางฯ ฉบบน

เนองจาก สมองมกายวภาค และหนาทการทำงานทสลบซบซอน แบงหนาทกนไปตามสวนยอย

ตางๆ อยางละเอยด การมเลอดออกในสมองสวนตางๆ ลวนทำใหมปญหากบผปวยไปคนละแบบ

การรกษากแตกตางกนไปเปนอยางมาก ความพยายามทจะทำให “แนวทางการรกษาโรคหลอดเลอด

สมองแตก สำหรบแพทย” มประโยชน และใชงานไดกวางขวางทสด จงจำเปนทจะตองมรายละเอยด

จำนวนมาก แตกตางจากแนวทางฯ ฉบบอนๆ ทมอย เชน แนวทางการรกษาการบาดเจบทศรษะ ทงน

คณะผจดทำพยายามทจะใหมความกระจางแกผใชงานใหมากทสด เพอประโยชนของผปวยและแพทย

เอง จงมรปเลมคอนขางหนาอยางทเหนอยในมอของทานขณะน อยางไรกด นบเปนความพยายามของ

คณะผจดทำเปนอยางมากทไดตงใจ ดำเนนการจนแลวเสรจ สามารถนำไปใชประโยชน ไดยงขนกวา

ฉบบทแลว

ขอแสดงความชนชมคณะผจดทำฯ และคณะทำงานฯ อกครงหนง ทไดผลตผลงานคณภาพ

อนจะเกดประโยชนแกผใช คอ แพทยทวๆ ไป ทกระดบ และหวงวา ผทไดอานแนวทางฉบบน จะไดรบ

ประโยชนสมดงความตงใจของคณะทำงานทกประการ

(นายมยธช สามเสน)

ผอำนวยการสถาบนประสาทวทยา

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข


รายนามคณะผจดทำ

1. นพ.สมาน ตงอรณศลป ประธาน


2. น.อ.นพ.ศภโชค จตรวาณช ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย

3. ศ.นพ.นพนธ พวงวรนทร ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย

4. ศ.พญ.ดษยา รตนากร สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย

5. พล.ร.ต.นพ.สนธชย ตนสถตย ร.น. สมาคมประสาทศลยศาสตรแหงประเทศไทย

6. พล.ต.พญ.จตถนอม สวรรณเตมย สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

7. นพ.เอก หงสสต คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

8. นพ.กฤษณพนธ บณยะรตเวช คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

9. ผศ.นพ.รงศกด ศวานวฒน คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

10. รศ.พญ.นจศร ชาญณรงค คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

11. ผศ.นพ.สรชย เคารพธรรม คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

12. อ.นพ.ธญญา นรเศรษฐธาดา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

13. อ.นพ.วนรกษ วชระศกดศลป คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

14. พ.อ.นพ.สามารถ นธนนทน วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

15. นพ.นนทศกด ทศาวภาต คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล

16. ศ.นพ.นครชย เผอนปฐม คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

17. พ.อ.นพ.สรรจน สกลณะมรรคา โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา กรมแพทยทหารบก

18. น.อ.นพ.ยอดรก ประเสรฐ โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช กรมแพทยทหารอากาศ

19. นพ.ธรศกด พนงาม โรงพยาบาลพญาไท 1

20. นพ.วระวฒน สขสงาเจรญ โรงพยาบาลประสาทเชยงใหม กรมการแพทย

21. นพ.สมเกยรต โพธสตย สำนกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย

22. นพ.พชต อนวฒนาวน สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย

23. นพ.พเชษฐ เมธารกษชพ สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย

24. นพ.กลพฒน วรสาร สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย

25. นพ.ธรชย ผาณตพงษ สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย

26. น.ส.อสร ตรกมล เลขานการ


ขอขอบคณ

ศ.เกยรตคณ นพ.อรรถสทธ เวชชาชวะ ทใหคำแนะนำและเปนทปรกษาในการจดทำ

คณะบรรณาธการ : นพ.สมาน ตงอรณศลป


คณะทำงานโครงการจดทำแนวทางเวชปฏบต

โรคหลอดเลอดสมองแตกสถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย

1. นพ.ววฒน วรยกจจา ทปรกษา

2. นพ.มยธช สามเสน ทปรกษา

3. นพ.พชต อนวฒนาวน ทปรกษา

4. นพ.สมาน ตงอรณศลป ประธาน

5. ศ.นพ.นครชย เผอนปฐม คณะทำงาน

6. รศ.พญ.นจศร ชาญณรงค คณะทำงาน

7. ผศ.นพ.สรชย เคารพธรรม คณะทำงาน

8. ผศ.นพ.รงศกด ศวานวฒน คณะทำงาน

9. พ.อ.นพ.สรรจน สกลณะมรรคา คณะทำงาน

10. น.อ.นพ.ยอดรก ประเสรฐ คณะทำงาน

11. นพ.วระวฒน สขสงาเจรญ คณะทำงาน

12. นพ.เอก หงสสต คณะทำงาน

13. อ.นพ.ธญญา นรเศรษฐธาดา คณะทำงาน

14. อ.นพ.วนรกษ วชระศกดศลป คณะทำงาน

15. นพ.นนทศกด ทศาวภาต คณะทำงาน

16. นพ.สวง ปนจยสห คณะทำงาน

17. นพ.อนศกด เลยงอดม คณะทำงาน

18. นพ.ประเสรฐ เอยมปรชากล คณะทำงาน

19. นพ.ธระ ตงวรยะไพบลย คณะทำงาน

20. นพ.วฒพงษ ฐรโฆไท คณะทำงาน

21. นพ.พร นรศชาต คณะทำงาน

22. นพ.กลพฒน วรสาร เลขานการ

23. น.ส.อสร ตรกมล ผชวยเลขานการ


คำนำ

โรคหลอดเลอดสมองแตกเปนโรคทพบบอยโรคหนงของระบบประสาท และเปนสาเหตการตาย

ทสำคญในอนดบตนๆ ของประเทศไทย ซงพบไดบอยกวาประเทศทางตะวนตก สถาบนประสาทวทยา

ในฐานะทเปนสถาบนเฉพาะทางของโรคระบบประสาทไดตระหนกถงปญหาน ในป 2547 จงไดระดม

คณะแพทยผเชยวชาญจากราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยอายรแพทย

แหงประเทศไทย สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย สมาคมประสาทศลยศาสตรแหงประเทศไทย

สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย สำนกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

และคณะแพทยศาสตรของมหาวทยาลยตางๆ ทวประเทศ เพอจดทำแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอด

สมองแตก สำหรบการดแลรกษาผปวยใหมประสทธภาพเหมาะสมกบแตละพนท ทำใหประชาชนม

หลกประกนในการรบบรการทมคณภาพดขน และในป 2550 ไดมการสำรวจความคดเหนของผใช

แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย พบวา ยงมขอมลบางประการทเปนปญหา

และอปสรรคในการปฏบต ประกอบกบมขอมลหลกฐานทางวทยาศาสตรใหมๆ เพมขน ในป 2551

สถาบนประสาทวทยาจงไดเรยนเชญแพทยผเชยวชาญจากสถาบนตางๆ มารวมกนพจารณาปรบปรง

แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย ใหทนเหตการณและสภาวะทเปลยนไป

คณะผจดทำ


สารบญ

หนา

บทนำ 1

บทท 1 แนวทางการบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตก 3

(Guidelines for the Management of Hemorrhagic Stroke)

บทท 2 การบำบดรกษาทางศลยกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก 8

(Surgical Management of Hemorrhagic Stroke)

บทท 3 การบำบดรกษาทางอายรกรรมในระยะแรกของโรคหลอดเลอดสมองแตก 21

(Medical Management in Acute Phase of Hemorrhagic Stroke)

เอกสารอางอง 22

ภาคผนวก

1. การคำนวณปรมาตรของกอนเลอด (Calculation of Volume of Hematoma) 29

2 การประเมนผปวย การเฝาระวง และตดตาม 30

3. CT scan of Normal Brain 32

4. การวนจฉย Hydrocephalus จาก CT Brain (Diagnosis of Hydrocephalus by CT brain) 33

5. CT brain of Hemorrhagic Stroke 34

6. ปจจยทมผลตอการรกษา (Factors affect outcome) 37

7. ความเสยงทขนาดของกอนเลอดใหญขนหลงจากทำ CT scan ครงแรก 38

(Risk of hematoma expansion after initial CT Scan)

8. ตวอยางกรณศกษา (case study) 39


สารบญแผนภม

หนา

แผนภมท 1. การบำบดรกษาเบองตนและการวนจฉยโรคหลอดเลอดสมอง 4

(Initial Management and Diagnosis of Stroke )

แผนภมท 2. การแยกโรคหลอดเลอดสมองแตกตามตำแหนง 6

(Classifi cation of Hemorrhagic Stroke by Location)

แผนภมท 3. การบำบดรกษา Lobar Hemorrhage 9

(Management of Lobar Hemorrhage)

แผนภมท 4. การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนง Basal Ganglia 12

(Management of Basal Ganglia Hemorrhage)

แผนภมท 5. การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนง Thalamus 14

(Management of Thalamic Hemorrhage)

แผนภมท 6. การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนงสมองนอย 16

(Management of Cerebellar Hemorrhage)

แผนภมท 7. การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกทตำแหนง Brainstem 17

(Management of Brainstem Hemorrhage)

แผนภมท 8. การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกใน Subarachnoid Space 19

(Management of Subarachnoid Hemorrhage)


สารบญตาราง

หนา

ตารางท 1. ระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน 25

(Strength of Recommendation)

ตารางท 2. สรปการตรวจวนจฉยโรคหลอดเลอดสมองแตก 25

(Diagnosis of Hemorrhagic Stroke)

ตารางท 3. การบำบดรกษาทางอายรกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก 26


ตารางท 4. การรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง 27

(Treatment of Increased Intracranial Pressure)

ตารางท 5. แนวทางการปรกษาประสาทศลยแพทยในเรองโรคหลอดเลอดสมองแตก 28

(Guidelines for Neurosurgical Consultation in Hemorrhagic Stroke)

1แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย

บทนำ

โรคหลอดเลอดสมอง (stroke, cerebrovascular disease) เปนโรคทพบบอยในประชากร

สงอายทวโลก ในประเทศทางตะวนตก พบเปนสาเหตการตายอนดบสาม1 ในประเทศจน ญปน พบเปน

สาเหตการตายอนดบหนง2,3 สำหรบประเทศไทย จากสถตสาธารณสข พ.ศ.2549 (Public Health

Statistics A.D.2006)4 พบวา โรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตการเสยชวตอนดบท 5 ในประชากรไทย

(20.6 รายตอประชากรหนงแสน) และมแนวโนมวาจะเพมสงขน สอดคลองกบรายงานการศกษาท

เปนการศกษารวมกนระหวางกระทรวงสาธารณสขและองคการอนามยโลก พบวา โรคหลอดเลอดสมอง

เปนสาเหตการเสยชวตทสำคญอนดบ 1 ในเพศหญงและอนดบ 2 ในเพศชาย นอกจากนยงพบวาโรค

หลอดเลอดสมองยงเปนสาเหตของการสญเสยปสขภาวะ (Disability Adjusted Life Year) ทสำคญ

อนดบท 2 ทงในชายและหญง5

องคการอนามยโลกไดใหคำจำกดความของโรคหลอดเลอดสมองไวดงน

Stroke means “ rapidly developed clinical signs of focal (global)

disturbance of cerebral function lasting more than 24 hours or leading to death,

with no apparent cause other than a vascular origin.” 6

เนองจากความแตกตางในดานบคลากรและความพรอมของเครองมอทางการแพทยทม

หลายประเภท รวมทงการกระจายทไมเหมาะสม7 จงมเวชปฏบตไมเหมอนกนทงดานการวนจฉยและ

รกษาโรคน ดงนนการจดทำแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย จงเปนวธการ

ทเหมาะสม เพอสามารถนำไปปฏบตไดถกตองและเปนมาตรฐานทวประเทศ

คณะผจดทำไดปรบปรงเนอหาหลายสวนในฉบบน เชน

- เพมประวตตรวจรางกายทางคลนกชวยแยกโรคหลอดเลอดสมอง กบ โรคทไมใชหลอดเลอดสมอง

แตไมสามารถแยกโรคหลอดเลอดสมองแตกกบตบตนไดแนนอน จงแนะนำสง CT brain

(computerized tomography brain) เพอการวนจฉยทถกตองแมนยำ ซงปจจบนน

โรงพยาบาลเกอบทกจงหวดม CT scan แลว และไดยกเลก Siriraj Stroke Score

- Cerebellar hemorrhage ไดปรบขนตอนใหกระชบ โดยใหปรกษาประสาทศลยแพทย

เพอใหการบำบดรกษาไดเรวขน

- Subarachnoid hemorrhage ไดปรบปรงขนตอนใหดงายขน

- การรกษาภาวะความดนโลหตสง ไดระบตวเลขความดนโลหตใหตำลง ตามขอมล

เชงประจกษทสนบสนน

- ระบปจจยทมผลตอการรกษาเพอเปนแนวทางในการแนะนำผปวยและญาต

- เพมตวอยางการบำบดรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เพอเพมความเขาใจในการใช

แนวทางเวชปฏบตไดดขน

การจดทำแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทยน อาศยหลกฐานทาง

วชาการท ไดตพมพแลว โดยแบงระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน (strength of

recommendation) เปน 3 ระดบ คอ A, B, C (ตารางท 1 หนา 25)


แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทยน แบงออกเปน 3 ขนตอนดงน

1. แนวทางการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมอง (ดแผนภมท 1)

2. แนวทางการวนจฉยชนดและสาเหตของโรคหลอดเลอดสมองแตก (ดแผนภมท 2-8)

3. แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกทเหมาะสม (ดแผนภมท 2-8)

เนอหาของแนวทางเวชปฏบตฉบบนประกอบดวย แผนภม คำอธบาย เอกสารอางอง ตาราง

ภาคผนวก และตวอยางกรณศกษา


บทท 1แนวทางการบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตก

(Guidelines for the Management of Hemorrhagic Stroke)

โรคหลอดเลอดสมองแตก (hemorrhagic stroke) เปนโรคทพบบอยในแถบภมภาคเอเซย

มากกวาภมภาคทางตะวนตก โดยมอบตการณสงถงรอยละ 25-35 ของโรคหลอดเลอดสมอง8 ภาวะน

เปนสาเหตการตายและความพการอนดบตนๆ โดยเฉพาะในผสงอาย แมวามการศกษาแบบ

randomized double-blinded controlled trials สำหรบ ischemic stroke เปนจำนวนมากกวา

300 รายงาน9 แตใน hemorrhagic stroke มเพยง 8 รายงานเทานน10,11,12,13,14,15,16,17 ดวยขอจำกดใน

หลกฐานทางวทยาศาสตร ทำใหการกำหนดระดบคำแนะนำองคณภาพเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองแตก

อยในระดบ A ถง C แตกตางกนไปตามแตละหวขอ จงตองมการวจยและพฒนาเพอใหไดคำตอบ

ทดขนตอไป


แผนภมท 1

การบำบดรกษาเบองตนและการวนจฉยโรคหลอดเลอดสมอง( Initial Management and Diagnosis of Stroke)

ดแนวทางการรกษาโรค

หลอดเลอดสมองตบหรอ

อดตน สำหรบแพทย

ปรกษาประสาท

ศลยแพทย

ดแนวทางการรกษาโรค

หลอดเลอดสมองตบ

หรออดตน สำหรบแพทย

ดแผนภมท 2

(หนา 6)

หมายเหต *ตรวจรางกายผปวยเพอดวามอาการรนแรง (GCS < 8, signs of brain herniation,

hypoxia, เสยงตอการสำลก) หรอไม เพอพจารณาให advanced life support กอนการสบคนโรค

Sudden onset of neurological defi cit with suspicious of stroke

Clinical assessment & grading*

Advanced life support & emergency lab.

CT Brain

No มรงสแพทยอานคอมพวเตอร Yes

Normal / Hypodensity Hyperdensity/Mass Ischemic stroke / Others Hemorrhagic Stroke


คำอธบายแผนภมท 1

ผปวยทกคนทมาโรงพยาบาลดวยอาการ sudden neurological deficit ตองตรวจ vital

signs, neurological signs เพอประเมนวาตองให emergency advanced life support หรอไม ด

airway, ventilation เพยงพอหรอไม โดยเฉพาะผปวยทมระดบความรสกตวตำ Glasgow Coma

Scale (GCS) score < 8 หรอ เสยงตอการเกด aspiration ควรไดรบการใสทอชวยหายใจ พรอมกบ

สง emergency laboratory tests (CBC, BS, BUN, Cr, electrolytes) ซกประวตและตรวจ

รางกายทเกยวของ เชน การบาดเจบทศรษะ ดมสรา ความดนโลหตสง โรคหวใจ โรคเบาหวาน

โรคเลอด โรคตบ โรคไต การใชยา anticoagulants ยาเสพตด เพอแยกภาวะอนทไมใช

โรคหลอดเลอดสมอง (extracranial cause) ออก จากการศกษาพบวา ถาผปวยมอาการ “ Sudden

onset of persistent focal neurological deficit and no history of head trauma ”

จะม probability of stroke 80% 18

เมอสงสยวาเปน acute stroke ควรไดรบการตรวจ CT brain ทกราย9 เพอแยกโรควาเปน

ischemic หรอ hemorrhagic stroke

จากการศกษาพบวาถาผปวยมระดบความรสกตวลดลง อาเจยน ปวดศรษะอยางรนแรง ความ

ดนโลหต (systolic blood pressure) มากกวา 220 ม.ม.ปรอท ระดบนำตาลในเลอดมากกวา 170

ม.ก./ดล. (ในผปวยทไมมประวตเบาหวาน) หรอมประวตไดรบยา warfarin มโอกาสเปน hemorrhagic

stroke มากกวา ischemic stroke19 ซงอาจจะใชเปนแนวทางเบองตนในการวนจฉยแยกโรค ระหวาง

ischemic และ hemorrhagic stroke อยางไรกตามการตรวจดวย CT brain จะชวยแยกโรคได

แนนอนกวา

ในกรณท CT brain เขาไดกบ ischemic stroke ใหการรกษาตามแนวทางการรกษาโรค

หลอดเลอดสมองตบหรออดตน สำหรบแพทย20 ตอไป แตถาเปน hemorrhagic stroke ใหปฏบตตาม



แผนภมท 2 การแยกโรคหลอดเลอดสมองแตกตามตำแหนง

( Classifi cation of Hemorrhagic Stroke by Location )

หมายเหต ICH = Intracerebral hemorrhage

IVH = Intraventricular hemorrhage

Lobar = ICH in cortical or subcortical area

Non-lobar = ICH in basal ganglia, thalamus, brain stem, cerebellum

SAH = Subarachnoid hemorrhage

Primary IVH = IVH

Primary SAH = SAH only

ICH ดแผนภมท 3-7 (หนา 9,12,14,16,17)

ICH & IVH ดแผนภมท 3-7 (หนา 9,12,14,16,17)

Primary SAH ควรปรกษาประสาทศลยแพทย

Primary IVH ควรปรกษาประสาทศลยแพทย

SAH & ICH ควรปรกษาประสาทศลยแพทย

SAH & IVH ควรปรกษาประสาทศลยแพทย

* ใหพจารณาวาอะไรเปน primary hemorrhage

Hemorrhagic stroke

SAH IVH ICH

Primary SAH SAH & ICH* LobarLobarNon-lobarSAH & IVH* Primary IVH ICH & IVH*

ปรกษาประสาทศลยแพทย ปรกษาประสาทศลยแพทย ดแผนภมท 3-7



แพทยผรกษาตองพยายามหาสาเหตของโรคหลอดเลอดสมองแตกทกราย โดยดจากตำแหนง

ของเลอด ใน CT brain รวมกบ อาย ประวตความดนโลหตสงและโรคทเปนรวม เมอพจารณาจาก CT

brain สามารถแบง hemorrhagic stroke ตามตำแหนงของเลอดทออกไดเปน 3 กลม คอ

subarachnoid hemorrhage (SAH), intraventricular hemorrhage (IVH), intracerebral

hemorrhage (ICH) แตบางครงอาจพบมากกวา 1 ตำแหนง ใหพจารณาตำแหนงทเลอดออก และให

บำบดรกษาไปตามตำแหนงนน ๆ


บทท 2การบำบดรกษาทางศลยกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก

(Surgical Management of Hemorrhagic Stroke)

การบำบดรกษาทางศลยกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตกทสำคญ คอ การผาตด เพอนำกอนเลอดออก

และ/หรอ ผาตด arteriovenous malformation (AVM), aneurysm เพอลดความดนในกะโหลกศรษะ สำหรบการ

ผาตดกอนเลอดทอยลก อาจทำใหเกดภาวะสมองบวมเพมมากขน ผลการรกษาจงไมด ดงนน การพจารณาผาตด

จำเปนตองมขอบงชทชดเจน


แผนภมท 3 การบำบดรกษา Lobar Hemorrhage

(Management of Lobar Hemorrhage)

หมายเหต

การคำนวณปรมาตรกอนเลอด = 0.524 × X × Y × Z มลลลตร

(X,Y,Z = ความยาวของเสนผาศนยกลางของกอนเลอดในแนวแกน X,Y,Z หนวยเปน เซนตเมตร)21

* ใหวนจฉยแยกภาวะทมสาเหตมาจากนอกสมอง (extracranial cause) ไวดวย ถาไมพบสาเหตดภาคผนวก 2

GCS = Glasgow Coma Scale

HCP = Hydrocephalus



Hematoma มโอกาสขยายใหญขนกวาทตรวจพบจากการทำ CT brain ครงแรก ถาทำ CT brain ภายใน

24 ชวโมงหลง onset22 (ดภาคผนวก 7)

Lobar hemorrhage

Criteria for neurosurgical consultation

1. GCS < 13

2. Volume of hematoma > 30 ml.

3. Midline shift > 0.5 cm.

HCP

or

IVH with HCP

or

SAH

or

Temporal lobe Criteria > 2 Criteria < 2

Medical treatment

Worse* Improved

ปรกษา

ประสาทศลยแพทย ถาพบ 1. CT brain สงสยม abnormal vessels

2. ผปวยอาย < 45 ป

3. ไมมประวตความดนโลหตสง

Discharge



Lobar hemorrhage หมายถง intracerebral hemorrhage (ICH) ทอยในตำแหนง

cortical หรอ subcortical ไดแก frontal, temporal, parietal, occipital lobes สาเหตของเลอด

ทออกบรเวณนสวนใหญไมใชเกดจากความดนโลหตสง แตมสาเหตอน เชน cerebral amyloid

angiopathy, aneurysm, AVM เปนตน หากพบขอบงช > 2 ขอ ไดแก GCS < 1323,24, volume > 30 ml.25,

midline shift > 0.5 cm.26 ควรปรกษาประสาทศลยแพทย ถาพบขอบงชเพยง 1 ขอ ใหรกษาแบบ

ประคบประคอง โดยการใหสารนำ เกลอแร และยาตางๆ (medical treatment) หากผปวยอาการเลวลง

ควรปรกษาประสาทศลยแพทย แตถาอาการดขน และผปวยอาย < 45 ปหรอไมมประวตความดน

โลหตสงหรอ CT brain สงสยวาม abnormal blood vessels ควรปรกษาประสาทศลยแพทยเพอ

การตรวจวนจฉยและการบำบดรกษาทเหมาะสม เชน สงตรวจ cerebral angiography27,28,29 เปนตน

สำหรบกอนเลอดทตำแหนง temporal lobe มโอกาสทจะเกด early brain herniation25

ดงนนควรปรกษาประสาทศลยแพทย


การบำบดรกษา Non-Lobar Hemorrhage(Management of Non-Lobar Hemorrhage)

Non-lobar hemorrhage หมายถง intracerebral hemorrhage ท basal ganglia (สวน

ใหญเปนท putamen), thalamus, cerebellum, brainstem (สวนใหญเปนท pons) ถามประวต

ความดนโลหตสง หรอเคยเปน stroke มากอน และอายมากกวา 45 ป มกจะเปน hypertensive

hemorrhage 27,28 แตผปวยทอายนอยกวา 45 ป หรอผปวยทมความผดปกตอนๆ ใน CT brain ควร

ทำการตรวจวนจฉยโรคเพมเตม


Basal ganglia hemorrhage*


1. GCS < 13



HCP

or

IVH with HCP

or

SAH

Criteria > 2 Criteria < 2

Medical treatment

Worse** Improved

ปรกษา

ประสาทศลยแพทย

Discharge


การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนง Basal Ganglia(Management of Basal Ganglia Hemorrhage)




*Basal ganglia hemorrhage หมายถง กอนเลอดทตำแหนง putamen, globus pallidus และ

caudate nucleus (ดภาคผนวกท 5 หนา 34)

** ดภาคผนวก 2


HCP = Hydrocephalus





Basal ganglia hemorrhage แบงออกเปนสองกลม หากพบขอบงช > 2 ขอ ไดแก GCS < 13,

volume > 30 ml.30, midline shift > 0.5 cm.26 ควรปรกษาประสาทศลยแพทย แตถาขอบงช < 2 ขอ

ใหรกษาแบบประคบประคอง โดยการใหสารนำ เกลอแร และยาตางๆ หากผปวยอาการเลวลง จง

ปรกษาประสาทศลยแพทย


แผนภมท 5 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนง Thalamus

(Management of Thalamic Hemorrhage)

Thalamic hemorrhage


1. GCS < 13



HCP

or

IVH with HCP

Criteria > 2 Criteria < 2

Medical treatment

Worse** Improved

ปรกษา


Discharge




* ดภาคผนวก 2


HCP = Hydrocephalus




Thalamic hemorrhage หากพบขอบงช > 2 ขอ ไดแก GCS < 13, volume > 10 ml.31,32,

midline shift > 0.5 cm. และ/หรอม hydrocephalus (HCP) ควรปรกษาประสาทศลยแพทย

แตถาขอบงช < 2 ขอ และไมม hydrocephalus ใหรกษาแบบประคบประคอง โดยการใหสารนำ

เกลอแร และยาตางๆ ในกรณทผปวยมอาการเลวลงจงปรกษาประสาทศลยแพทย


แผนภมท 6 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนงสมองนอย

(Management of Cerebellar Hemorrhage)

*การสงตวผปวย (refer case) ผปวยอาจจะหยดหายใจในขณะเดนทางได ฉะนน

ตองเตรยมเครองมอเพอชวยการหายใจใหพรอม

คำอธบายแผนภมท 6 Cerebellar hemorrhage อาจจะมอาการไมชดเจน เมอเปรยบเทยบกบ hemorrhagic

stroke ในตำแหนงอน ๆ เชน ผปวยอาจจะมาดวยอาการอาเจยนหรอเวยนศรษะ แตไมมออนแรง

ทำใหการวนจฉยโดยประวตและตรวจรางกายลำบาก แพทยควรตระหนกถงภาวะนในผปวยทมปจจย

เสยงของ hemorrhagic stroke

Cerebellar hemorrhage อาจทำใหผปวยเสยชวตไดโดยเรว เนองจากมการกดกานสมอง

หรอทำใหเกดภาวะ hydrocephalus แนะนำใหปรกษาประสาทศลยแพทยเพอการรกษาทเหมาะสม

ตอไป

การสงตอผปวย ตองเตรยมเครองมอเพอชวยการหายใจใหพรอม เนองจากผปวยอาจจะหยด

หายใจในขณะเดนทางได

ปรกษา*


Cerebellar hemorrhage


แผนภมท 7 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกทตำแหนง Brainstem

(Management of Brainstem Hemorrhage)

Brainstem hemorrhage*


1. GCS < 13

2. HCP

3. IVH with HCP

4. Repeated episodes**

Criteria > 1 Criteria = 0

Medical treatment

Worse** Improved

ปรกษา


Discharge



HCP = Hydrocephalus


*ใหด signs ของ brainstem dysfunction ในภาคผนวก 2 หนา 31

**Repeated episodes หมายความวาเกด Brainstem hemorrhage ซำทตำแหนงเดม



Brainstem hemorrhage มกพบมากทตำแหนง pons ไมควรผาตดเพราะมความเสยงสง

ถา GCS < 13 หรอม hydrocephalus (HCP) หรอ intraventricular hemorrhage with HCP ควร

ปรกษาประสาทศลยแพทยเพอพจารณาใหการรกษาตอ หรอ หลอดเลอดแตกซำทตำแหนงเดม

(repeated episodes) อาจเกดจาก cavernous angioma ควรปรกษาประสาทศลยแพทย เพอ

พจารณาตรวจเพมเตม และใหการรกษาตอไป ถา GCS > 13 และไมม hydrocephalus ใหรกษา

แบบประคบประคอง โดยการใหสารนำ เกลอแร และยาตางๆ


แผนภมท 8 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกใน Subarachnoid Space

(Management of Subarachnoid Hemorrhage)

Clinical suspicion of SAH

CT brain

Negative for SAHOther diagnosis Positive for SAH+- ICH / IVH

LP for CSF analysis

Normal or Other diagnosis SAH (persistent RBC

+/- xanthochromia)

Appropriate management ปรกษาประสาทศลยแพทย


CSF = Cerebrospinal fl uid LP = Lumbar puncture

CT brain = Computer tomography brain RBC = Red blood cell

ICH = Intracerebral hemorrhage SAH = Subarachnoid hemorrhage




Subarachnoid hemorrhage (SAH) หมายถง เลอดออกใน subarachnoid space

ทำใหผปวยมอาการปวดศรษะอยางรนแรงขนทนททนใด อาจมหมดสตหรอไมมกได ตรวจรางกายพบม

คอแขง ซงอาจตองแยกจากโรคเยอหมสมองอกเสบ สาเหตของ SAH ไดแก ruptured aneurysm,

ruptured AVM, blood dyscrasia, head injury, parasite เปนตน

ผปวยทมอาการสงสย SAH ใหสงตรวจ CT brain ถา CT brain ไมพบ SAH ใหเจาะตรวจ

นำไขสนหลง หากผลเขาไดกบ SAH ซงไมไดเกดจาก parasite ควรปรกษาประสาทศลยแพทย

ในกรณผปวยทมประวตสงสย SAH แตระยะเวลาหลงจากปวดศรษะครงแรกนานเกน 2 สปดาห

การทำ CT brain และการตรวจนำไขสนหลงอาจจะใหผลปกต แนะนำใหสงตรวจเพมเตม


บทท 3การบำบดรกษาทางอายรกรรมในระยะแรกของโรคหลอดเลอดสมองแตก


การบำบดรกษาความดนโลหตสง (Blood Pressure Management)

โดยทวไปจะไมใหยาลดความดนโลหตในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในระยะแรก ยกเวนใน

รายทมความดนโลหตสงมาก ซงอาจทำใหขนาดของกอนเลอดใหญขน33,34,35 จงพจารณาใหยา

ดงรายละเอยดในตารางท 3

การบำบดรกษาอณหภมรางกาย (Management of Body Temperature)

ในระยะแรกผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกมกมไขสง กรณทอณหภมรางกายสงมาก จะมผล

ตอ brain metabolism ทำใหการพยากรณโรคเลวลง36 ดงนน ถาผปวยมไข ควรใหการรกษาดงรายละเอยด

ในตารางท 3

การบำบดรกษาระดบนำตาลในเลอด (Management of Blood Glucose)

ในระยะแรกผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก อาจตรวจพบระดบนำตาลในเลอดสงกวาปกต ซง

อาจจะเกดจาก stress หรอ ผปวยเปนโรคเบาหวานเดม การทระดบนำตาลในเลอดสงมาก ทำใหอตรา

ตายเพมขน37 ฉะนน หากระดบนำตาลในเลอด > 140 มก./ดล. ควรพจารณาใหยารกษาเบาหวาน

การปองกนอาการชก (Prevention of Seizure)

ในผปวยทมอาการชก ควรใหยากนชกทกราย

ในผปวยทม lobar hemorrhage อาจพจารณาใหยาเพอปองกนชก38

การใหสารนำและเกลอแร

ควรใหสารนำทเปน isotonic solution เชน normal saline โดยใหปรมาณทพอเหมาะ

กบผปวยแตละรายดงตารางท 3 และรกษาระดบเกลอแรใหอยในเกณฑปกต

การบำบดรกษาความดนในกะโหลกศรษะสง (Management of increased intracranial pressure)

กรณทสงสยมความดนในกะโหลกศรษะสง เชน ผปวยปวดศรษะรนแรง ซมลง อาเจยน เหน

ภาพซอน รมานตาขยาย ชพจรชา pulse pressure กวาง เปนตน ใหการรกษาภาวะความดนใน

กะโหลกศรษะสงดงรายละเอยดในตารางท 4 และปรกษาประสาทศลยแพทย


เอกสารอางอง 1. นพนธ พวงวรนทร. Epidemiology of stroke. ใน: นพนธ พวงวรนทร, บก.โรคหลอดเลอดสมอง (stroke) ฉบบเรยบเรยงครงท 2. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ, 2544: 1-37. 2. Zhang LF, Yang J, Hong Z, Yuan GG, Zhou BF, Zhao LC, et al. Proportion of different subtypes of stroke in China. Stroke 2003; 34: 2091-6. 3. Shimamoto T, Iso H, Iida M, Komachi Y. Epidemiology of cerebrovascular disease : stroke epidemic in Japan. J Epidemiol 1996; 6(Suppl III): S43-47. 4. Ministry of public health. Burden of disease and injuries in Thailand Priority setting for policy. 2005. 73-5, 82. 5. Ministry of public health. Burden of disease and injuries in Thailand Priority setting for policy. 2002; A14-6,58. 6. World Health Organization Meeting on Community Control of Stroke and Hypertension. Control of stroke in the community: methodological considerations and protocol of WHO stroke register. CVD/s/73.6 Geneva: WHO, 1973. 7. สมเกยรต โพธสตย. Technology assessment. ใน: สมเกยรต โพธสตย, บก.การประเมน เทคโนโลยทางการแพทย ฉบบปรบปรง. กรงเทพมหานคร:โรงพมพองคการทหารผานศก, 2546: 5. 8. Poungvarin N. Stroke in the developing world. Lancet 1998; 50(Suppl III): 19-22. 9. Broderick JP, Adams HP, Barsan W, Feinberg W, Feldmann E, Grotta J, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 1999 ; 30: 905-15. 10. McKissock W, Richardson A, Taylor J. Primary intracerebral hemorrhage: a controlled trial of surgical and conservative treatment in 180 unselected cases. Lancet 1961; 2: 221-6. 11. Zuccarello M, Brott T, Derex L, Kothari R, Tew J, Loveren HV, et al. Early surgical treatment for supratentorial intracerebral hemorrhage: a randomized feasibility study. Stroke 1999; 30: 1833-9. 12. Juvela S, Heiskanen O, Poranen A, Valtonen S, Kuurne T, Kaste M, Troupp H. The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage: a prospective randomized trial of surgical and conservative treatment. J Neurosurg 1989; 70: 755-8. 13. Batjer HH, Reisch JS, Allen BC, Plaizier LJ, Su CJ. Failure of surgery to improve outcome in hypertensive putaminal hemorrhage: a prospective randomized trial. Arch Neurol 1990; 47: 1103-6. 14. Morgenstern LB, Frankowski RF, Shedden P, et al. Surgical treatment of intracerebral hemorrhage (STICH) : a single-center, randomized clinical trial. Neurology 1998; 51: 1359-63. 15. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale GM, Hope DT, Karimi A, Shaw MD, Barer DH; STICH investigators.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005 Jan 29-Feb 4; 365(9457): 387-97.


16. Prasad KS, Gregson BA, Bhattathiri PS, Mitchell P, Mendelow AD; STICH Investigators.The significance of crossovers after randomization in the STICH trial.Acta Neurochir Suppl. 2006; 96: 61-4. 17. Pantazis G, Tsitsopoulos P, Mihas C, Katsiva V, Stavrianos V, Zymaris S.Early surgical treatment vs conservative management for spontaneous supratentorial intracerebral hematomas: A prospective randomized study.Surg Neurol. 2006 Nov; 66(5): 492-501; discussion 501-2. 18. von Arbin M, Britton M, De Faire U, Helmers C, Miah K, Murray V. Validation of admission criteria to a stroke unit. J Chronic Dis. 1980; 33: 215-20. 19. Panzer RJ, Feibel JH, Barker WH, Griner PF. Predicting the likelihood of hemorrhage in patients with stroke. Arch Intern Med. 1985;145:1800-3. 20. แนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน สำหรบแพทย ฉบบท 1 (พมพครงท 2). กรงเทพมหานคร : สถาบนประสาทวทยา; 2545: 1-28. 21. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Huster G. Volume of intracerebral hemorrhage, a powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality. Stroke 1993; 24: 987-93. 22. Kazui S, Naritomi H, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi T. Enlargement of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 1996; 27: 1783-87 23. Flemming KD, Wijdicks EF, Li H. Can we predict poor outcome at presentation in patients with lobar hemorrhage?. Cerebrovasc Dis 2001; 11: 183-9. 24. Flemming KD, Wijdicks EF, St Louis EK, Li H. Predicting deterioration in patients with lobar haemorrhages. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 600-5. 25. Andrews BT, Chiles BW 3rd, Olsen WL, Pitts LH. The effect of intracerebral hematoma location on the risk of brain-stem compression and on clinical outcome. J Neurosurg 1988; 69: 518-22. 26. Sakas DE, Singounas EG, Karvounis PC. Spontaneous intracerebral haematomas: surgical versus conservative treatment based on Glascow Coma Scale score and computer tomography data.J Neurosurg Sci 1989; 33: 165-72. 27. Zhu XL, Chan MS, Poon WS. Spontaneous intracranial hemorrhage: which patients need diagnostic cerebral angiography? A prospective study of 206 cases and review of the literature. Stroke 1997; 28: 1406-9. 28. Loes DJ, Smoker WR, Biller J, Cornell SH. Nontraumatic lobar intracerebral hemorrhage: CT/angiographic correlation. Am J Neuroradiol 1987; 8: 1027-30. 29. Halpin SF, Britton JA, Clifton A, Hart G, Moore A. Prospective evaluation of cerebral angiography and computered tomography in cerebral hematoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 1180-6. 30. Kaya RA, Turkmenoglu O, Ziyal IM, Dalkilic T, Sahin Y, Aydin Y. The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian transinsular approach. Surg Neurol 2003; 59: 176-83.


31. Sasaki K, Matsumoto K. Clinical appraisal of stereotactic hematoma aspiration surgery for hypertensive thalamic hemorrhage--with respect to volume of the hematoma. Tokushima J Exp Med 1992; 39: 35-44. 32. Kwak R, Kadoya S, Suzuki T. Factors affecting the prognosis in thalamic hemorrhage. Stroke 1983; 14: 493-500. 33. Ohwaki K, Yano E, Nagashima H, Hirata M, Nakagomi T, Tamura A. Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage: relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargement. Stroke. 2004 Jun; 35(6): 1364-7. Epub 2004 Apr 29. 34. Maruishi M, Shima T, Okada Y, Nishida M, Yamane K. Involvement of fluctuating high blood pressure in the enlargement of spontaneous intracerebral hematoma. Neurol Med Chir (Tokyo). 2001 Jun; 41(6): 300-4; discussion 304-5. 35. Lim JK, Hwang HS, Cho BM, Lee HK, Ahn SK, Oh SM, Choi SK. Multivariate analysis of risk factors of hematoma expansion in spontaneous intracerebral hemorrhage. Surg Neurol. 2008 Jan; 69(1): 40-5; discussion 45. 36. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, Fiorani L, Vignatelli L, Re G, D’Alessandro R.Fever in acute stroke worsens prognosis. A prospective study.Stroke. 1995 Nov; 26(11): 2040-3. 37. Fogelholm R, Murros K, Rissanen A, Avikainen S. Admission blood glucose and short term survival in primary intracerebral hemorrhage: a population base study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76: 349-53. 38. Passero S, Rocchi R, Rossi S, Ulivelli M, Vatti G. Seizure after spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage. Epilepsia. 2002 ; 43: 1175-80. 39. Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, Rodprasert P, Buranasiri P, Sukondhabhant S, et al. Effects of dexamethasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 1987; 316: 1229-33. 40. De Reuck J, De Bleecker J, Reyntjens K. Steroid treatment in primary intracerebral haemorrhage. Acta Neurol Belg 1989; 89: 7-11. 41. Castellanos M, Leira R, Tejada J, Gil-Peralta A, Davalos A, Castillo J : Stroke Project, Cerebrovascular Diseases Group of the Spanish Neurological Society. Predictors of good outcome in medium to large spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76: 691-5. 42. Fujii Y, Takeuchi S, Sasaki O, Minakawa T, Tanaka R. Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 1998 Jun; 29 (6): 1160-6.


ตารางท 1 ระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน

(Strength of Recommendation)

Grade Recommendation

A Supported by data from randomized controlled trials with low

false-positive and low false- negative errors

B Supported by data from randomized controlled trials with

high false-positive and high false- negative errors

C Supported by data from non-randomized cohort studies, case

series, case report, expert opinion or consensus

ตารางท 2 สรปการตรวจวนจฉยโรคหลอดเลอดสมองแตก

(Diagnosis of Hemorrhagic Stroke)

ขอบงช การตรวจเพอวนจฉย

1. ผปวยทสงสยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองแตก CT brain (grade A)

2. ถา CT brain ปกต ลกษณะทางคลนกเขาไดกบSAH ตรวจนำไขสนหลง

3. ผปวย ICH ในกรณดงตอไปน

- ตำแหนงเลอดออกทไมสามารถหาสาเหตได

- อาย < 45 ป

- ไมมประวตความดนโลหตสง

4. ผปวยทเปน Primary IVH , SAH ควรพจารณาสงตรวจ cerebral

angiog raphy, CT angiography, MR

angiography (grade C)

ควรพจารณาสงตรวจเพอคนหาความ

ผดปกตของหลอดเลอดสมอง เชน

cerebral angiography, CT angiography,

MR angiography (grade C)


ตารางท 3 การบำบดรกษาทางอายรกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก


* ขนาดยาและปรมาณสารนำทใชนเหมาะสำหรบผใหญ

1. Respiration

ผปวยทหายใจไมพอ หรอหมดสต หรอมโอกาสเกดสำลก ควรใสทอชวยหายใจ พยายามควบคม

blood gas ใหอยในเกณฑปกต

2. Blood Pressure9, 20

• หลกเลยงภาวะ hypotension

• ควบคม mean arterial pressure (MAP) < 130 mmHg (grade C)

MAP = Diastolic BP + 1/3 (systolic BP - Diastolic BP)

2.1 ถา systolic BP > 200 mmHg หรอ diastolic BP > 140 mmHg หรอ MAP > 150 mmHg ให

- Nitroprusside 0.25 - 10 µg/kg/min ทางหลอดเลอดดำ ไมควรใหตดตอกนเกน 3 วน หรอ

- Nitroglycerine 5 mg ทางหลอดเลอดดำ ตามดวย 1 - 4 mg/hr

- หากไมมยาดงกลาวขางตน อาจพจารณาใชยาในหวขอท 2.2 แทน

2.2 ถา systolic BP=180-200 mmHg หรอ DBP = 105-140 mmHg หรอ MAP > 130 mmHgให

- Captopril 6.25-12.5 mg ทางปาก ออกฤทธภายใน 15-30 นาท อยไดนาน 4-6 ช.ม.หรอ

- Small patch of nitroglycerine ปดหนาอก หรอ

- Hydralazine 5-10 mg ทางหลอดเลอดดำ ออกฤทธ ภายใน 1-2 นาท อยไดนาน 1-2 ช.ม. หรอ

- Nicardepine ผสมยาใหมความเขมขน 0.1-0.2 mg/ml แลวใหทางหลอดเลอดดำชา ๆ 5 mg/hr.

- ไมควรใช nifedipine อมใตลน หรอทางปาก เนองจากไมสามารถทำนายผลของยาได แนนอน

และไมสามารถปรบลดยาไดหากเกดภาวะความดนโลหตตำมาก

3. Temperature

ผปวยทมไข ควรใหยาลดไข หรอเชดตว หรอใช cooling blanket

4. การบำบดรกษาระดบนำตาลในเลอด (Management of Blood Glucose )

หากระดบนำตาลในเลอด > 140 มก./ดล. ควรพจารณาใหยาเบาหวาน

5. การปองกนอาการชก ( Prevention of Seizure)

ในผปวยทมอาการชกกอนการรกษา ควรใหยากนชกทกราย

6. Fluid & Electrolyte*

- พยายามอยาใหเกด dehydration หรอ overhydration โดยแตละวนสมควรให isotonic

solution เชน normal saline เปนตน ตามปรมาณทคำนวณได ดงน

ปรมาณ = urine output + 500 ml (insensible loss) + 300 ml/1˚C ทเพมขน

จากอณหภมกายปกต (37 ˚C)

- ควบคมคาระดบ electrolyte ใหปกต


ตารางท 4 การรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง

(Treatment of Increased Intracranial Pressure)

การรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง

1. Clear airway ใสทอชวยหายใจ และ Foley’s catheter

2. ใหนอนยกศรษะและสวนบนของรางกายสง 20-30 องศา

3. จดทาผปวยโดยใหหลกเลยงการกดทบหลอดเลอดดำทคอ (jugular vein)

4. Hyperventilation เพอให PaCO2 = 30-35 mmHg แตวธนมประโยชนในชวงสน ๆ

กอนผาตด

5. พจารณาใหยา *

- 20% mannitol : loading dose 1 gm/kg ทางหลอดเลอดดำภายใน 20 นาท ตามดวย

0.25-0.5 gm/kg ทก 6 ชวโมง ควรตรวจ serum osmolarity ทกวน ควบคม serum

osmolarity < 320 mOsm/l (grade C) หรอ

- 10% glycerol 250 ml ทางหลอดเลอดดำ ภายใน 30 นาท ทก 6 ชวโมง หรอ

- 50% glycerol 50 ml ทางปาก วนละ 4 ครง หรอ

- Furosemide 1 mg/kg ทางหลอดเลอดดำ (grade C)

6. หลกเลยงการให hypotonic solution

7. การใช steroid ยงไมมหลกฐานทางคลนกสนบสนนวาไดประโยชน39,40 (grade A)

* ขนาดยาทใชนเหมาะสำหรบผใหญ


ตารางท 5 แนวทางการปรกษาประสาทศลยแพทยในเรองโรคหลอดเลอดสมองแตก

(Guidelines for Neurosurgical Consultation in Hemorrhagic Stroke)

ตำแหนง

กอนเลอด

Lobar

Temporal lobe

Basal ganglia

Thalamus

Cerebellum

Brainstem

Primary subarachnoid

hemorrhage (SAH)

Primary

intraventicular

hemorrhage (IVH)

Hydrocephalus

(HCP)

เกณฑ (criteria)

1. GCS < 13

2. Volume > 30 ml


-

1. GCS < 13 2. Volume > 30 ml


1. GCS < 13 2. Volume > 10 ml

3. Midline shift > 0.5 cm. -

1. GCS < 13

2. HC

3. IVH

4. Repeated episodes

-

-

-

รกษาแบบ

ประคบประคอง

Criteria < 2

-

Criteria < 2

Criteria < 2

-

Criteria = 0

-

-

-

ปรกษา


Criteria > 2

ปรกษาทกราย

Criteria > 2

Criteria > 2


Criteria > 1




ระดบคำแนะนำ

(recommendation

grading)

C

C

C

C

C

C

C

C

C


ภาคผนวก 1การคำนวณปรมาตรของกอนเลอด

(Calculation of Volume of Hematoma)21

ปรมาตรของกอนเลอดคำนวณจากเครองเอกซเรยคอมพวเตอรโดยตรง หรอ ใชสตรคำนวณ

สตร ปรมาตรของกอนเลอด (volume of hematoma) = 0.542 * X * Y * Z

( X, Y, Z คอ เสนผาศนยกลางของกอนเลอดในแนวแกน X, Y, Z )

โดยการนำฟลมเอกซเรยคอมพวเตอรสมองครงแรกของผปวยมาพจารณาดงน

1. แตละ slice มความหนา (slice thickness) ก ซม. ซงจะมบนทกไวบนแผนฟลมหรอ ในรายงานผล

สวนใหญจะหนา 1 ซม. ในทนสมมตวา slice thickness = ‘ t ’

2. พจารณาวามกอนเลอด (hematoma) อยทตำแหนง (location) ใด

3. พจารณาวา slice ทมกอนเลอดอยจำนวนก slices ในทนสมมตวา จำนวน = ‘ n ’ slices

4. เพราะฉะนนคา Z = t * n สมมตวาเทากบ c

5. พจารณาวา slice ไหนมกอนเลอดขนาดใหญทสด นำ slice นนมาเปนเกณฑวดขนาด

6. วดขนาดของกอนเลอดในแนวแกนทกวางทสดของกอนเลอด สมมตแกน X= a และแกน

Y= b (โดย a และ b ตงฉากกน ดงรป)

7. ปรมาตรของกอนเลอด ( volume of hematoma ) = 0.542* a * b * c

(c = t * n)


ภาคผนวก 2 การประเมนผปวย การเฝาระวง และตดตาม

แพทยควรตรวจและบนทกผลในเวชระเบยน เพอใชเปนขอมลในการเฝาระวงและตดตามผปวย

ทงในระยะแรก และเมอผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล โดยใชการตรวจรางกายทสำคญดงน

1. Vital signs:

a. Blood pressure (BP) : ผปวยทมความดนในกะโหลกศรษะเพมขนมกจะม

Cushing’s reflex คอ BP สงขน Pulse pressure กวางขน

b. Heart rate (HR) : ผปวยทมความดนในกะโหลกศรษะเพมขนมกจะม Cushing’s reflex คอ HR ชาลง

c. Respitatory rate (RR) : ผปวยทมการดำเนนโรคทแยลง (worse) มกจะมการกดศนยหายใจ

ทำใหม RR ชาลง หรอ Apnea ได

2. Glasgow Coma Scale (GCS) ดหนา 31 : การเปลยนแปลงของ GCS score ทตำลง 2 ระดบ

ใหถอวาผปวยมอาการทแยลง

3. Pupil :

a. Size : ขนาดของ pupil ทเปลยนแปลงอาจมภาวะ Brain herniation (uncal herniation)

b. Equality : ขนาดของ pupil ไมควรแตกตางกนเกน 1 mm

c. Reaction to light : การไมตอบสนองตอแสงของ pupil อาจมภาวะ Brain herniation

(uncal herniation)

การเปลยนแปลงของ pupil ทแตกตางจากการประเมนครงกอน (ขนาดใหญขน ไมตอบสนองตอแสง

หรอ ขนาดมานตาตางจากอกขางหนง) ใหถอวาผปวยมอาการแยลง

4. Motor power : การเปลยนแปลงของ motor power ทลดลงจากการประเมนครงกอน 1 grade

ใหถอวาผปวยมอาการแยลง

5. อาการอนๆ เชน อาการ increased intracranial pressure หรอ hydrocephalus (vomiting,

sixth nerve palsy), อาการ brain herniation


GCS (Glasglow Coma Scale)

Level of response Scale value

1. Eye opening

• Spontaneously 4

• To speech 3

• To pain 2

• None 1

2. Motor response

• Obeys commands 6

• Localizes to pain 5

• Withdraws to pain 4

• Abnormal fl exion 3

• Abnormal extension 2

• None 1

3. Verbal response

• Oriented 5

• Confused 4

• Inappropriate words 3

• Incomprehensible 2

• None 1

Brainstem dysfunction

ผปวย Hemorrhagic stroke อาจจะมอาการ brainstem dysfunction ไดแก

1. Vital signs : RR และ รปแบบของการหายใจ

2. Level of consciousness : เนองจาก brainstem เปนทอยของ reticular activating

system ซงควบคมระดบความรสกตวของผปวย

3. Brainstem

a. Brainstem function : ตรวจ cranial nerve ตางๆ เชน การกลอกตา (CN. III, IV, VI)

การขยบกลามเนอของใบหนา (CN. VII) การกลน (CN.IX, X)

b. Brainstem refl exes : Corneal’s refl ex (CN. V&VII), Doll’s eye (CN. III&VI&VIII), Caloric

test (CN.III&VI&VIII), Nystagmus (CN.III&VI&VIII), Gag refl ex (CN.IX)


ภาคผนวก 3 CT Scan of Normal Brain

รปท 1 Low ventricular subset C2. A, Cadaver section. B, CT scan.

(A from Alfi di, RJ, et al.: Computed tomography of the human body:

An atlas of normal anatomy, St. Louis, 1977, The C.V. Mosby Co.)


ภาคผนวก 4การวนจฉย Hydrocephalus จาก CT Brain

(Diagnosis of Hydrocephalus by CT brain)

Hydrocephalus was defined as the presence of

1. The presence of a dilated contralateral temporal horn.

2. Unilateral dilated frontal and posterior horn of the lateral ventricle from

deep cerebral hemorrhage.

3. Bilateral dilated lateral ventricles with or without a dilated third ventricle

resulting from obstruction by a clot in the ventricle or the mass effect of deep

cerebral hemorrhage.

4. The frontal horn is considered to have enlarged if there is an increased

radius, decreased ventricular angle, and sulcal effacement of the frontal lobe.

5. The posterior horn is considered to have enlarged if there is rounding of the

posterior horn with sulcal effacement of the parieto-occipital lobe.

6. The third ventricle is enlarged if the width is increased (> 7 mm.) and if there

is ballooning of the anterior recess.

7. The fourth ventricle is considered enlarged if there is bulging.

A B

รปท 2 Hydrocephalus by CT brain A and B


ภาคผนวก 5CT Brain of Hemorrhagic Stroke

Lobar hemorrhage

รปท 3 รปท 4 รปท 5

Frontal lobe Temporal lobe Parieto-occipital lobe

Basal ganglia hemorrhage

รปท 6 รปท 7 รปท 8

Small hemorrhage Classical hemorrhage Large basal ganglia hemorrhage

at globus pallidus at putamen with secondary IVH


Thalamic hemorrhage

รปท 9 รปท 10

Small thalamic hemorrhage Large thalamic hemorrhage

with secondary IVH via 3rd ventricle with secondary IVH

รปท 11

Cerebellar hemorrhage


Small pontine hemorrhage (arrow) Large Pontine hemorrhage



Primary subarachnoid hemorrhage Primary intraventricular hemorrhage in

both lateral ventricles (arrow)


Primary intraventricular hemorrhage Intraventricular hemorrhage

in 3rd ventricle (arrow) and lateral ventricle in 4th ventricle (arrow)


ภาคผนวก 6ปจจยทมผลตอการรกษา

(Factors affect outcome)

ปจจยดงตอไปนมผลตอการพยากรณโรค ไดแก

1. GCS score/stroke score

2. Location of hematoma

3. Size of hematoma

4. Coagulopathy

5. Hydrocephalus

จากการศกษาแบบ prospective ของ Castellanos et al.41 พบวาผปวยทมการพยากรณ

โรคทด สวนใหญมปจจยตอไปน คอ higher Canadian stroke score; lower blood pressure

higher fibrinogen concentrations และม CT findings คอ smaller volume of ICH,

more peripheral location of hematoma, less intraventricular spread of bleeding,

less midline shift

ฉะนน การอธบายใหผปวยและญาตรบทราบถง prognosis & outcome ใหพจารณาตาม

ปจจยขางตน เพอใหเกดความเขาใจตรงกน


ภาคผนวก 7ความเสยงทขนาดของกอนเลอดใหญขนหลงจากทำ CT scan ครงแรก

(Risk of hematoma expansion after initial CT Scan)

The cutpoint for hematoma enlargement was determined as

V2-V1=12.5 cm3 or V2/V1=1.4 (sensitivity=94.4%, specificity=95.8%).

Kazui et al22 ไดศกษาการขยายขนาดของกอนเลอดในสมองหลงจากทำ CT scan ครงแรกพบวา

Initial CT scan at < 3 hours after onset of stroke มความเสยง 36% ทขนาดกอนเลอดใหญขน

Initial CT scan at 3 to 6 hours after onset of stroke มความเสยง 16% ทขนาดกอนเลอดใหญขน




(หมายเหต V1 = initial CT scan, V2 = second CT scan)

จากขอมลดงกลาวขางตน แพทยผรกษาอาจใชเปนเครองมอในการพจารณาถงความเหมาะสม

ของการทำ CT scan brian ซำ เพอด hematoma expansion ซงจะเปนประโยชนในการใหการรกษา

กอนทผปวยจะมอาการเลวลง

นอกจากเรองของเวลาททำ CT scan แลว ยงมปจจยอนทอาจทำใหกอนเลอดมขนาดใหญขน

กวาเดมไดแก alcoholic abuse; an irregularly shaped hematoma, and a low level of

fibrinogen.42


ภาคผนวก 8ตวอยางกรณศกษา (Case study)

Case 1

ประวต

ชายไทย ค อาย 41 ป จ.เลย อาชพ คาขาย ดมสราเปนประจำและสบบหร

- ญาตพบวา นอนหมดสต แขนขาขวาออนแรง พดคยไมรเรอง 8 ชวโมงกอนมา ร.พ.

ตรวจรางกาย

- BP 170/90 BS 87 mg/dl PT, PTT normal

- GCS = 10 , right hemiplegia

CT brain ( at 8 hrs after onset )

: - left putaminal hemorrhage , ขนาด 3*4.3*2.1 cm., midline shift 3.3 mm.

Dx Left putaminal hemorrhage

Management

1. Volume of hematoma = 3*4.3*2.1*0.524 = 14.19 cc.

2. ดหวขอ basal ganglia hemorrhage ใน CPG ม criteria เพยง 1 ขอ ( GCS = 10 )

จงให medical Rx กอน

3. BP 170/90 mmHg ยงไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensive ใหยาและสารนำ

เปน conservative & supportive Rx กอน

4. เนองจากทำ CT brain ภายใน 8 ชม. หลง onset จงมความเสยงทม expanding hematoma

15 % จงควร observe ใกลชด (ดภาคผนวก 7) ตองประเมนเวลาทใชในการเดนทางเพอ refer

ไปหาประสาทศลยแพทย เพอเปนแนวทางในการปฏบตของแตละเครอขาย

5. ใหอธบายแกผปวยและญาต เรอง Dx, management, risk ตามขอมลทมอยใหเขาใจ


Case 2

ประวต

- หญงไทยค อาย 71 ป จ. กทม. อาชพ แมบาน

- 8 ชม. ปวดศรษะ บานหมน ฟบลง ซมลง ไมพด

ประวตเดม

- เปนความดนโลหตสง รกษาไมสมำเสมอ

- 9 ปกอนเปนหลอดเลอดสมองแตกท thalamus ขางขวา ไมไดผาตด


- BP 200/100 mmHG

- GCS = 14 , pupil 3 mm. RTL.BE. , dysarthia, Gag refl ex present, No facial

palsy, No nystagmus , Finger - Nose - Finger test impaired right side

- Left hemiparesis

CT brain (at 8 hrs after onset) :

- Right cerebellar hemorrhage 2.2*2.6*2.5 cm. with surrounding edema

Dx Right cerebellar hemorrhage

Management

1. Volume of hematoma = 2.2*2.6*2.5*0.524 = 7.49 cc.

2. ดหวขอ cerebellar hemorrhage ใน CPG จงควรปรกษาประสาทศลยแพทย

3. BP 200/100 mmHg ม criteria ในการใหยา anti-hypertensive ใหยาและสารนำ

เปน conservative & supportive Px กอนสงตอ



Case 3

ประวต

- ชายไทยค อาย 58 ป จ. สโขทย อาชพ รบจาง

- 8 ชม. กอนมาโรงพยาบาล มอาการแขนขาขวาออนแรง ไมปวดศรษะ ไมมอาเจยน

ประวตเดม : DM, HT


- BP 140/90 mmHg.

- GCS = 14 , pupils 3 mm. RTL.BE. , No facial palsy

- Right hemiparesis gr. III

CT brain (at 8 hrs. after onset) :

- Left thalamic hemorrhage 2.1*1.0*0.5 cm.

Dx Left thalamic hemorrhage without midline shift or hydrocephalus.

Management


2. ดหวขอ thalamic hemorrhage ใน CPG ม criteria เพยง 1 ขอ ( GCS = 10 )

จงให medical Px กอน

3. BP 140/90 mmHg ยงไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensive ใหยาและสารนำ

เปน conservative & supportive Px กอน

4. เนองจากทำ CT brain ภายใน 8 ชม. หลง onset จงมความเสยงทม expanding

hematoma 15 % จงควร observe ใกลชด (ดภาคผนวก 7) ตองประเมนเวลาทใชในการ

เดนทางเพอ refer ไปหาประสาทศลยแพทย เพอเปนแนวทางในการปฏบตของแตละเครอขาย



Case 4

ประวต

- ชายไทยค อาย 74 ป ภมลำเนา กรงเทพฯ อาชพ ขาราชการบำนาญ

- แขนขาซายออนแรงกอนมาโรงพยาบาล 3 ชม.

ประวตเดม

- Hyperthyroidism หลงรกษาการกลนแร ทำใหมผลขางเคยงเปน hypothyroidism

- Bradycardia, Heart ม AF

ตรวจรางกาย BP 170/100 mm.Hg P98 per min. T 35 C R20 per min.

- GCS = 9 , Left hemiparesis Grade I

- Pupils Rt. 3 mm. RTL, Lt. 2 mm. sluggish RTL.

CT brain (3hrs. after onset): right basal gangia hematoma size = 6.9*4.6*7.0 cm.

effacement of right ventricle

Dx Lobar hemorrhage at right temporal lobe

Management


2. BP 170/100 mmHg ยงไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensive

ควรใหการรกษาแบบ conservative & supportive

3. ดหวขอ lobar hemorrhage ใน CPG ม criteria 2 ขอ (GCS = 9, volume > 30 cc.)

จงควรปรกษาประสาทศลยแพทย



Case 5

ประวต

- ชายไทยค อาย 72 ป จ. สมทรปราการ

- ปวดศรษะ ชอบเดนชนสงของทางดานซาย 2 วน

ประวตเดม : Old CVD, HT , กนยา ASA & other anti-platelet aggregation

ตรวจรางกาย : BP 140/ 90 mm.Hg, P 98 per min.

- GCS = 15, pupils 3 mm. RTL. BE.

- Left hemianopia

CT brain (48 hrs. after onset) : right occipital lobe hematoma, size = 1.7*2.8*3.0 cm.

Dx Lobar hemorrhage right occipital lobe

Management


2. ดหวขอ lobar hemorrhage ใน CPG ม criteria 0 ขอ จงให medical Rx กอน

3. BP 140/90 mmHg ยงไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensive

ควรใหยาและสารนำเปน conservative & supportive Rx กอน

4. เนองจากทำ CT brain 48 ชม. หลง onset จงมความเสยงทม expanding hematoma นอย

(ดภาคผนวก 7)



Case 6

ประวต

- ชายไทยค อาย 44 ป จ. ประจวบครขนธ อาชพ ทำไร

- มนศรษะ คดชา บอกชอผด 3 วนกอนมาโรงพยาบาล

ประวตเดม : สบบหรใบจาก 8 มวนตอวน ดมเหลา 1 เปกตอวน มา 20 ป

ตรวจรางกาย BP 138/77 mmHg., P 80 per min T 36 C

- GCS = 15 pupils 2 mm. RTL. , no weakness

CT brain (72 hrs. after onset) : Left parietal lobe hematoma, size = 3.0*1.3*2.1 cm.

Dx Lobar hemorrhage at left parietal lobe

Management


2. ดหวขอ lobar hemorrhage ใน CPG ม criteria 0 ขอ จงให medical Rx กอน

3. BP 138/77 mmHg ยงไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensive ควรให

conservative & supportive Rx กอน

4. เนองจากทำ CT brain 72 ชม. หลง onset จงมความเสยงทม expanding hematoma นอย

(ดภาคผนวก 7)

5. ใหอธบายผปวยและญาต เรอง Dx, management, risk ตามขอมลทมอยใหเขาใจ

6. เนองจากผปวย อายนอยกวา 45 ป ไมมประวตความดนโลหตสง เมอผปวยพนขดอนตราย

ในระยะแรกแลว ควรพจารณาทำ intracranial vascular study เพอด vascular abnormality


ขอขอบคณแพทยทเขารวมประชม

ประชม/สมมนาการปรบปรงแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย

ณ หองวงมจฉา โรงแรมแมนำ รเวอรไซด เขตบางคอแหลม กรงเทพมหานคร

วนท 10 - 11 กรกฎาคม 2551 1. พญ.กลกนยา อนเตง ร.พ.ปลายพระยา กระบ

2. พญ.อาภาศร ลสวสด สมาคมโรคลมชก/

ชมรมกมารแพทยประสาทวทยา กรงเทพมหานคร

3. นพ.พสย แกวรงเรอง ร.พ.คลองลาน กำแพงเพชร

4. นพ.มจลนท เฉลมพรพงศ ร.พ.พระปกเกลา จนทบร

5. พญ.พชราพร วรรณกตต ร.พ.แปลงยาว ฉะเชงเทรา

6. นพ.สมเกยรต ลลาพนธไพบลย ร.พ.บานบง ชลบร

7. พญ.อษณย เกยรตกองชชย ร.พ.ชยภม ชยภม

8. พญ.ธาวน ไตรณรงคสกล ร.พ.สว ชมพร

9. นพ.ธวชชย ฉนทวฒนนท ร.พ.สารภ เชยงใหม

10. นพ.ศภพนธ ตงพงศสรกล ร.พ.วฒนแพทย ตรง

11. นพ.ยงยศ ปลมจตสกล ร.พ.เกษมราษฎรรตนาธเบศร นนทบร

12. พญ.มาล สรสนทรานนท ร.พ.ไทรนอย นนทบร

13. นพ.วชร รจโมระ ร.พ.พระนงเกลา นนทบร

14. พญ.ฐตาภรณ วนด ร.พ.คลองหลวง ปทมธาน

15. พญ.ธนชชล ชจนทร ร.พ.ทบคลอ พจตร

16. พญ.ศศธร สภาสาสน ร.พ.บางมลนาก พจตร

17. นพ.ธำมรงค วงศมฤทธ ร.พ.วงสะพง เลย

18. นพ.จตรวทย จนทรเทพา ร.พ.ยางชมนอย ศรสะเกษ

19. นพ.เอกพล ปญญายทธการ ร.พ.ศรรตนะ ศรสะเกษ

20. นพ.ปองพล วรปาณ ร.พ.กงไกรลาศ สโขทย

21. นพ.ธรณศ ลมปกรณกล ร.พ.เคยนซา สราษฎรธาน

22. นพ.ประทป ตลบทอง ร.พ.บวเชด สรนทร

23. พญ.ฑตถา เกงปฏยทธ ร.พ.นากลาง หนองบวลำภ

24. นพ.วรพงษ โรจนรตนทรพย ร.พ.เดชอดม อบลราชธาน

clinical practice guidelines for hemorrhagic stroke 2008

Health & Medicine