códigoictus2011

457www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 52 (8): 457-464

ORIGINAL

Introduccin

La aprobacin de la tromblisis endovenosa en el infarto cerebral [1-3] ha supuesto una revolucin en el abordaje del ictus que obliga a tratarlo como una emergencia mdica, y pone al sistema sanitario en la obligacin de ajustar sus respuestas a este nuevo reto. Pese a disponer de esta eficaz opcin teraputica, todava se benefician de este trata-miento un reducido porcentaje de pacientes, siendo la principal barrera para su empleo el retraso en la llegada del paciente a urgencias del centro hospita-lario adecuado centro primario de ictus [4] para brindar el tratamiento tromboltico.

La elaboracin de un protocolo de actuacin que integre el sistema de emergencia sanitaria con el hospital con capacidad para la tromblisis endove-nosa, 7 das a la semana/24 horas al da, ha demos-trado su eficacia en aumentar la tromblisis en el infarto cerebral [5-7].

El Plan de Atencin Sanitaria al Ictus [8] permi-ti avanzar en la atencin especializada, urgente e

integrada del paciente con enfermedad cerebrovas-cular aguda, y represent un instrumento til para llegar a acuerdos tanto con direcciones hospitala-rias como con distintas administraciones sanitarias [9,10]. En la Comunidad Valenciana, en el ao 2006 se propuso a la Conselleria de Sanidad un plan para integrar los distintos eslabones asistenciales, crean-do un circuito especfico para el ictus agudo [11].

Pero fue la aprobacin por el Ministerio de Sani-dad y el Consejo Interterritorial de Salud, en no-viembre de 2008, de la estrategia en ictus del Siste-ma Nacional de Salud [12], la que oblig a las dis-tintas comunidades a tener elaborados planes de actuacin ante el ictus agudo que indicaran clara-mente los centros de ictus. Dicha recomendacin no define las caractersticas especficas de cada c-digo ictus (CI).

En Espaa hay comunidades autnomas que tie-nen implantado un sistema de CI desde hace aos (Catalua, Madrid); otras, como la Comunidad Va-lenciana, estn en fase de implantarlo o extenderlo en su territorio.

Cdigo ictus provincial: caractersticas e impacto asistencial

Daniel Geffner-Sclarsky, Cristina Soriano-Soriano, Carlos Vilar, Rosa M. Vilar-Ventura, Antonio Belenguer-Benavides, Berta Claramonte, Marisol Campillo, Ana del Villar, Elena Pajarn-Boix, Manuel Peinazo-Arias

Introduccin. La tromblisis endovenosa en el infarto cerebral es el tratamiento de eleccin en las primeras horas y el retraso es la principal barrera para su empleo. El cdigo ictus (CI) es un sistema que permite una rpida identificacin y traslado del paciente con ictus al hospital adecuado para realizarla.

Objetivo. Conocer el impacto de extender el CI intrahospitalario (CII) a CI provincial (CIP).

Pacientes y mtodos. Registro prospectivo de CI atendidos en un centro de ictus provincial. Se recogieron los infartos ce-rebrales ingresados de forma consecutiva el ao previo y posterior al inicio del CIP (1 de noviembre de 2008).

Resultados. En un ao se atendieron 318 CI: el 61,2% fueron CI extrahospitalarios (CIE). Se trombolizaron 45 pacientes: el 14,2% de las activaciones y el 25,7% de los infartos cerebrales con cdigo activado. La tasa bruta anual de tromblisis fue de 7,7 100.000 habitantes (intervalo de confianza del 95%, IC 95% = 5,7-10,4). Medicina primaria activ el 34% de los cdigos. No hay diferencias significativas en el porcentaje de activaciones correctas y tromblisis entre CIE y CII. El retraso puerta-aguja es menor en los CIE (59,7 24 frente a 74,4 20 min; p = 0,012). La franja horaria de 22:00 a 08:00 h incluye el 23,6% de los CI y el 22,2% de los trombolizados. Del primer al segundo perodo, la activacin del CI pasa del 11,1 al 37,9% de infartos cerebrales, y la tromblisis aumenta del 3,8 al 12,7% (p < 0,0001; odds ratio = 4,1; IC 95% = 1,9-8,6).

Conclusin. El CIP permiti cuadruplicar la tromblisis del infarto cerebral, mejorar la cadena asistencial y extenderla a toda la provincia.

Palabras clave. Cdigo ictus. Ictus agudo. Infarto cerebral. Sistema de emergencias mdicas. Tratamiento. Tromblisis.

Seccin de Neurologa y Unidad de Ictus. Hospital General de Castelln. Castelln, Espaa.

Correspondencia: Dr. Daniel Geffner Sclarsky. Seccin de Neurologa y Unidad de Ictus. Hospital General de Castelln. Avda. Benicssim, s/n. E-12004 Castelln.

E-mail: [email protected]

Agradecimientos:A Juan Bellido, de Sanidad de Castelln, por su ayuda en el tratamiento epidemiolgico y estadstico.

Aceptado tras revisin externa: 09.02.11.

Cmo citar este artculo:Geffner-Sclarsky D, Soriano-Soriano C, Vilar C, Vilar-Ventura RM, Belenguer-Benavides A, Claramonte B, et al. Cdigo ictus provincial: caractersticas e impacto asistencial. Rev Neurol 2011; 52: 457-64.

2011 Revista de Neurologa

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D. Geffner-Sclarsky, et al

Creemos de inters presentar nuestra experien-cia con dicho sistema, al expandir el CI intrahospi-talario (CII), operativo desde marzo de 2004 con la entrada de nuestro hospital en el registro del Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke Monitoring Study (SITS-MOST) [13], al CI provincial (CIP).

El objetivo primario de este estudio es conocer el impacto del sistema CI en la tromblisis del infarto cerebral, y el objetivo secundario es analizar las ca-ractersticas de los CI activados y comparar los in-fartos cerebrales ingresados en el hospital de refe-rencia centro primario de ictus de mbito provin-cial el ao previo y posterior al inicio del CIP.

Pacientes y mtodos

La provincia de Castelln tiene una poblacin de 602.301 habitantes [14], atendida por tres hospita-les pblicos, integrados en el sistema de CIP, siendo el Hospital General de Castelln (HGCS) el centro de ictus provincial. Dispone de 580 camas, 30 en neurologa; desde el 1 de noviembre de 2008, cuen-ta con un neurlogo de guardia de presencia fsica 24 horas al da, todos los das, y de una unidad de ictus con cuatro camas monitorizadas.

Desde marzo de 2004 hasta el 1 de noviembre de 2008, funcion un protocolo de CII, activo de 8 a 15 horas de lunes a sbado, y tambin la tarde o noche en que un neurlogo estuviera realizando guardia de medicina interna. A partir de noviembre de 2008, con la guardia de neurologa, se ampli el horario del CI a 24 horas al da, todos los das, inicindose el CIP. En la guardia de neurologa se atiende todo tipo de emergencias neurolgicas, no slo al ictus agudo.

El protocolo del CIP se consensu con el Servi-cio de Emergencias Sanitarias (SES) de la provincia de Castelln, definindose los criterios de activa-cin: edad de 18 a 80 aos, dficit neurolgico focal de 3 horas o menos de evolucin y no dependencia previa (buena calidad de vida previa, independiente para actividades bsicas). Previamente a la puesta en marcha del CIP, se lleg a acuerdos con las di-recciones mdicas y los servicios de urgencias de los hospitales de la provincia. Se realiz una cam-paa informativa dirigida al personal sanitario de los centros de salud sobre la fibrinlisis en el infarto cerebral, los criterios de inclusin y exclusin de nuestro protocolo, y la forma de activar el CIP. Se distribuyeron 2.000 tarjetones informativos para mdicos de atencin primaria. La nica interven-cin en la poblacin general fue la colocacin de carteles informativos en los centros de salud sobre

Tabla I. Activaciones del cdigo ictus en un ao, del 1 de marzo de 2009 al 28 de febrero de 2010 (n = 318).

n % IC 95%

Hemorragia cerebral 29 9,1 5,8-12,4

Ataque isqumico transitorio 23 7,3 4,2-10,2

Infarto cerebral 175 55,2 49,4-60,6

Pseudoictus 90 28,4 23,2-33,4

Tromblisis global del cdigo ictus 45 14,2 10,2-18,1

Tromblisis de infarto cerebral 45 25,7 18,9-32,5

No registrado 1 0,3 0,008-1,7

IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Figura 1. Tasa de cdigo ictus por 100.000 habitantes/ao por departamento. Departamento 1: Vinaroz (rea ms alejada del Centro de Ictus); departamento 2: rea del centro de ictus (HGCS); departamento 3: rea de La Plana (cercana).

Figura 2. Tasa de tromblisis por 100.000 habitantes/ao por departamento. Departamento 1: Vinaroz (rea ms alejada del Centro de Ictus); departamento 2: rea del centro de ictus (HGCS); departamento 3: rea de La Plana (cercana).



los sntomas del ictus y la actitud a tomar frente a ellos, recomendando llamar al 112.

El protocolo de tromblisis del infarto cerebral se bas en los criterios del SITS-MOST [13]. Es un protocolo escrito, en funcionamiento desde 2004, en el que participan los servicios de urgencias, ra-diologa, hematologa, intensivos y neurologa del HGCS. La tromblisis se realiza en urgencias, uni-dad de cuidados intensivos o unidad de ictus, segn la disponibilidad de camas.

Se recogi una serie prospectiva de pacientes atendidos por CI durante un ao: del 1 de marzo de 2009 al 28 de febrero de 2010. Se registraron los pa-cientes ingresados de forma consecutiva por infarto cerebral en el HGCS el ao previo y siguiente al ini-cio del CIP. Se comparan ambos perodos de 12 meses: primer perodo (vigente slo el CII), desde el 1 de marzo de 2007 al 28 de febrero de 2008, y segundo perodo (con CIP), desde el 1 de marzo de 2009 al 28 de febrero de 2010.

Se recogieron los siguientes datos: da y hora de activacin, edad, sexo, nmero de tarjeta sanitaria (SIP), rea asistencial, primer contacto sanitario (llamada al 112, contacto con medicina primaria, ya sea en consulta ordinaria o urgencias extrahospita-larias, o urgencias hospitalarias), tipo de activacin CI extrahospitalarios (CIE), activado por SES; o CII, activado por urgencias del HGCS, activacin correcta o incorrecta (se consider incorrecta si la edad > 80 aos, tiempo desde el inicio > 3 horas o Rankin previo > 2 [15]), retraso medido en minutos, tipo de transporte empleado (privado, ambulancia

Tabla III. Comparativa de infartos ingresados previos y posteriores al cdigo ictus provincial.

Primer perodo, marzo 2007-2008

(n = 265)

Segundo perodo, marzo 2009-2010

(n = 353)

Odds ratio (IC 95%)

< 3 horas inicio-urgencias 90 (34,1 %) 144 (42,5%) 1,4 (1,02-1,99)

Cdigo ictus 29 (11,1%) 134 (37,9%) 4,9 (3,17-7,68)

Cdigo ictus activado si < 3 h 20 (22,2%) 98 (68,1%) 7,5 (4,06-13,7)

Tromblisis 10 (3,8%) 45 (12,7%) 4,1 (1,99-8,63)

< 3 h trombolizado 9 (10,0%) 43 (29,9%) 3,8 (1,76-8,32)

Primer contacto sanitario

Urgencias hospitalarias 64 (25,9 %) 100 (32,4%)

Primaria 137 (55,5 %) 162 (52,4%) 0,9 (076-1,04)

112 46 (18,6%) 46 (15,2 %) 0,8 (0,65-1,04)

Transporte a urgencias

Vehculo privado 122 (48,2%) 133 (44,6%)

Ambulancia no medicalizada 92 (36,4%) 109 (36,6%) 1,0 (0,87-1,24)

Ambulancia medicalizada 39 (15,4%) 56 (18,8%) 1,1 (0,92-1,39)

IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Tabla II. Activaciones extrahospitalarias e intrahospitalarias del cdigo ictus.

Cdigo extrahospitalario (n = 194)

Cdigo intrahospitalario (n = 123)

p

Diagnstico AVC-AIT 139 (72%) 87 (70,7%) 0,8 d

Ictus con activacin correcta 108 (78,3%) 64 (72,7%) 0,3 d

Tromblisis del cdigo ictus 32 (16,5%) 13 (10,5%) 0,13 d

Retraso de infartos cerebrales trombolizados

Inicio-urgencias a 114,2 44,4 57,9 25,3 < 0,001 e

Urgencias-neurlogo a 1,2 1,4 15,5 13,4 < 0,001 e

Urgencias-TC craneal a 16,0 10,0 38,0 21,2 < 0,01 f

Urgencias-analtica a 38,8 13,1 55,8 13,1 0,026 f

Urgencias-tratamiento a 59,7 23,5 74,4 20,0 0,012 e

NIHSS b 13,4 6,1 11,3 5,5 0,2 e

Edad c 68,1 8,3 64,5 11,6 0,2 e

AVC-AIT: accidente vascular cerebral-accidente isqumico transitorio; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; TC: tomografa computarizada. a Media desviacin estndar, en minutos; b Media desviacin estn-dar; c Media desviacin estndar, en aos; d 2; e t test ; f Mann-Whitney; intervalo de confianza del 95%.

Figura 3. Nmero de tromblisis endovenosas de infarto cerebral por ao. La flecha indica el inicio del cdigo ictus extrahospitalario el 1 de noviembre de 2008.



no medicalizada o ambulancia medicalizada), diag-nstico (accidente isqumico transitorio, definido como caso con dficit neurolgico focal resuelto durante su estancia en urgencias y TC cerebral sin lesin aguda, infarto, hemorragia o no ictus), si se tromboliz o no y motivo de no hacerlo en este l-timo caso, destino del paciente y gravedad del ictus medida por la National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) [16].

Para calcular las tasas brutas anuales de tromb-lisis del infarto cerebral y de CI por 100.000 habi-tantes, se emple la poblacin registrada con tarje-ta sanitaria SIP [17] de la provincia de Castelln: 584.583 habitantes, que difiere un 2,9% de la po-blacin del Instituto Nacional de Estadstica [14] y que se distribuye en tres departamentos de salud, cada uno con un hospital (departamento 1: Vinaroz, 95.818 habitantes; departamento 2: HGCS, 296.861; y departamento 3: La Plana, 191.904), con un por-centaje de mayores de 65 aos entre el 15,6 y el 19,5%. Se realizaron estimaciones del riesgo relati-vo (RR) de CI y tromblisis de mbito poblacional, comparando las tasas segn departamentos (RR con intevalo de confianza del 95%, IC 95%), empleando el programa Epi Info v. 6.04, y para el clculo de los intervalos de confianza de las tasas aplicamos el mtodo binomial exacto.

Se realiz estadstica descriptiva mediante el programa estadstico SPSS v. 17 para Windows, in-dicando en variables cuantitativas: media, desvia-cin estndar, mediana, percentil 25 y 75. En el an-lisis univariante se emple para variables categri-cas la 2 de Pearson. En variables cuantitativas em-pleamos la t de Student o prueba no paramtrica de Mann-Whitney, segn procediera. Para el estudio se consider estadsticamente significativa p < 0,05. Para cuantificar la asociacin entre las variables de inters cualitativas y el perodo (pre y post-CIP) se calcularon las odds ratio (OR) y sus IC 95%.

Resultados

En un ao (del 1 de marzo de 2009 al 28 de febrero de 2010), se atendieron 318 CI. La edad media fue de 66,1 11,7 aos y varones, el 58,5%. Tuvieron diag-nstico final de ictus 227, con un 23,8% de activa-ciones incorrectas (Tabla I).

Las activaciones extrahospitalarias representa-ron el 61,2%. Se trombolizaron 45 pacientes (32 CIE y 13 CII): un 25,7% de los infartos cerebrales con CI activado.

La tasa bruta anual de tromblisis en el mbito provincial fue de 7,7 por 100.000 habitantes (IC 95%

Tabla IV. Infartos cerebrales ingresados en neurologa, marzo de 2009-2010 (n = 353).

Edad (aos) 71,9 12,6

Hombres 205 57,9%

Del rea del Hospital General de Castelln 278 80,1%

Ingresan

Unidad de ictus

Sala de neurologa

Fuera de la sala de neurologa

222

81

41

64,6%

23,3%

11,8%

Hipertensin arterial 233 66,4%

Diabetes mellitus 108 30,9%

Dislipemia 119 35,5%

AVC o AIT previo 82 23,7%

Fibrilacin auricular 70 19,8%

Cardiopata isqumica 61 17,6%

Diagnstico TOAST

Aterotrombtico

Cardioemblico

Lacunar

52

85

57

14,8%

24,7%

16,6%

OCSP

TACI

PACI

LACI

POCI

Indeterminado

47

140

81

61

16

13,5%

40,3%

23,3%

17,6%

4,6%

NIHSS al ingreso (media) 7,4 7,0

Rankin al alta (mediana), Q1/Q3 2 / 1,4

Destino al alta

Domicilio

Larga estancia

Hospitalizacin en domicilio

Unidad de dao cerebral

Fallecimiento

252

19

4

20

26

72,8%

5,5%

1,2%

5,8%

7,6%

AIT: accidente isqumico transitorio; AVC: accidente vascular cerebral; LACI: infarto lacunar; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; OCSP: Oxfordshire Community Stroke Project; PACI: infarto parcial de la circulacin anterior; POCI: infarto parcial de la circulacin posterior; Q1/Q3: percen-til 25/75; TACI: infarto total de la circulacin anterior; TOAST: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.



= 5,7-10,4) y no difera significativamente entre los tres departamentos (p = 0,58). La tasa de activacio-nes de CI tena diferencias significativas (p < 0,001) entre los diversos departamentos (Figs. 1 y 2). En la figura 3 se representa la progresin del nmero de tromblisis de infarto cerebral realizadas por ao desde 2004.

No hubo diferencias significativas en cuanto al porcentaje de pseudoictus, activaciones correctas o tromblisis entre los CIE y los CII (Tabla II), ni en-tre los CI que correspondan o no al rea (datos no mostrados). Hay menor retraso intrahospitalario en los CIE (Tabla II).

En la franja horaria de 22:00 a 08:00 h se atendie-ron el 23,6% de los CI y se trombolizaron el 22,2% (Fig. 4).

La razn ms frecuente para no trombolizar los infartos cerebrales con CI activado fue el dficit li-gero (NIHSS < 4), un 71% (57 de 83).

El 55,3% de infartos cerebrales no trombolizados (21 de 38) que no correspondan al rea del HGCS fue remitido a su hospital comarcal, a diferencia de las hemorragias cerebrales, que ingresaron todas.

Infartos cerebrales: comparacin entre el perodo previo y el posterior al CIP

No hubo diferencia significativa en la edad (me-dia: 72,2 12,2 frente a 71,9 12,6; p = 0,8), sexo (varones: el 53,4 frente al 58,1%; p = 0,3) ni grave-dad clnica (NIHSS media: 7,6 7,2 frente a 7,4 7,0; p = 0,8) entre ambos perodos. Se pas de ac-tivar el CI en el 22,2% de los infartos cerebrales de menos de 3 h de duracin, durante el primer pe-rodo, al 68,1% en el segundo perodo (p < 0,0001; OR = 7,5; IC 95% = 4,1-13,7) (Tabla III) El 64,6% de los infartos cerebrales ingres en la unidad de ictus, con una estancia media de 3,3 1,0 da) (Ta-bla IV).

La tromblisis endovenosa del conjunto de in-fartos cerebrales ingresados aument del 3,8 al 12,7%, lo que representa el 7,9% (n = 22) si consideramos slo los pacientes del rea de nuestro hospital. Las hemorragias cerebrales sintomticas tras la trom-blisis endovenosa fueron tres casos (5,5%), sin di-ferencia significativa entre ambos perodos. Hay menor retraso a urgencias tras el inicio del CIP (se-gundo perodo), con un 42,5% de infartos que lle-gan dentro de las primeras 3 horas (p = 0,03). Entre ambos perodos no vari el tipo de contacto sanita-rio ni el medio de transporte utilizado, tanto anali-zando la serie global (Tabla III) como si el anlisis se restringe a los infartos llegados en las primeras tres horas (datos no mostrados).

Medicina primaria es el primer contacto sanita-rio en el 51,3% y realiza el 34% de las activaciones de CI ingresados (Fig. 5).

La demora puerta-aguja se mantiene en los 65 min de media, sin diferencia significativa (t test, p = 0,71) entre ambos perodos (Tabla V).

Discusin

El CI ha demostrado ser un modelo adecuado para aumentar el nmero de pacientes con infarto cere-

Figura 4. Cdigos ictus activados y trombolizados: distribucin horaria.

Figura 5. Quin activa el cdigo ictus (perodo de cdigo ictus provincial, pacientes ingresados, incluye infarto, hemorragia y ataque isqumico transitorio). CII: cdigo ictus intrahospitalario.



bral que reciben tromblisis y reducir los retrasos intrahospitalarios [18-24]. El porcentaje de trom-blisis endovenosa de los CI activados vara en di-ferentes series del 12,9 al 26% [19-27]. La serie ms numerosa publicada en Espaa de CI, con 1.392 ca-sos, llega al 14,6% [22], porcentaje similar al hallado en nuestro trabajo.

Para analizar los nuevos tratamientos es conve-niente conocer tanto el nmero de tratamientos (numerador) como el denominador, estableciendo el funcionamiento del sistema ms que de centros hospitalarios aislados, y acercarse al retraso desde el primer contacto sanitario y no slo a partir de ur-gencias hospitalarias [28].

La tasa de tromblisis puede ser un dato til para analizar el funcionamiento de los sistemas de CI, si se comparan poblaciones de similares caractersti-cas (estructura etaria e incidencia de ictus). La tasa bruta de tromblisis anual del infarto cerebral en centros con experiencia en el tratamiento urgente del ictus va de los 4,3 a los 8,8 por 100.000 habitan-tes [18-22]. La tasa de tromblisis anual alcanzada en la provincia de Castelln, de 7,7 por 100.000 ha-bitantes, confirma el buen rendimiento del sistema CI en el mbito poblacional.

En nuestro entorno, el papel de medicina prima-ria como puerta de entrada del ictus al sistema sa-nitario sigue siendo fundamental, hallazgo similar al obtenido en otras regiones de Espaa [29,30]. El 34% de nuestros CI fue activado por medicina pri-maria, por lo que consideramos que mientras no cambie el comportamiento de nuestra poblacin [31],

es vital incorporar a la medicina primaria en la es-trategia asistencial del CI.

El papel de medicina primaria en el CI inclu-yendo las urgencias extrahospitalarias del centro de salud es poco tratado en la literatura, a diferencia del importante papel reconocido a los SES, y su peso en diversas series es claramente inferior al ha-llado en nuestro trabajo (Barcelona, < 5% [22]; Co-lonia, 3% [18]). Problemas metodolgicos podran explicar, al menos en parte, que se atribuya a los SES, que notifican y trasladan el paciente al centro de ictus, el origen del CI, y no a quien realmente ha iniciado la cadena asistencial, detectando el caso y activando el sistema [32].

En nuestra serie, uno de cada 4-5 cdigos se ac-tivan o trombolizan de 22:00 a 08:00 h.

Hay propuestas, no publicadas, pero contempla-das por algunas administraciones sanitarias y uni-dades de neurologa, de tener un CI operativo de 08:00 a 22:00 h. Esto sera una barrera importante para acceder al tratamiento tromboltico del infarto cerebral en un nmero significativo de pacientes, rompera la continuidad asistencial, afectara a la equidad del sistema sanitario y disminuira el im-pacto de este modelo asistencial. En todo caso, los centros que tuvieran un sistema discontinuo de CI tendran que comunicar sus resultados, porque su funcionamiento se aleja del modelo establecido de centro primario de ictus disponible 24 horas al da/ 7 das a la semana, que ha demostrado su eficacia [4,33]. El retraso intrahospitalario en nuestra serie confirma, como en la mayora de autores [21-23,34], que el CIE consigue reducir los retrasos intrahospi-talarios, permitiendo una valoracin precoz por el neurlogo.

La guardia de presencia fsica permite al neur-logo ser el mdico responsable del paciente desde su llegada a urgencias, especialmente en los CIE, optimizando el tiempo desde la primera entrevista con el paciente y familiar.

La poltica de repatriar al paciente con infarto cerebral que no se tromboliza y que corresponde al rea de otro hospital (hospital comarcal) permiti no colapsar la unidad de ictus durante el ao del CIP, y consigui acercar al paciente y familia a su rea de residencia, tras haber sido valorado por el neurlogo de guardia. No hubo problemas por es-tos traslados, y stos se explicaron y acordaron en-tre el neurlogo, el paciente/familiar y el mdico de urgencias del hospital receptor.

Una de las caractersticas del CIP es que no pre-determina el tipo de ambulancia (medicalizada o no) que se debe emplear, aunque s incluye la prio-ridad en el traslado y la prenotificacin al neurlo-

Tabla V. Comparativa entre infartos trombolizados del primer y segundo perodos.

Primer perodo (n = 10)

Segundo perodo (n = 45)

p

Sexo (varn) 6 (60%) 23 (51,1%) 0,4 a

Edad (media DE) 63,0 13,5 67,9 8,6 0,4 c

Demora inicio-PU 66,7 46,3 98,4 45,2 0,052 b

Demora PU-NRL 20,3 14,7 4,1 7,6 < 0,001 c

Demora PU-TTO 67,2 24,2 64,1 23,6 0,7 b

Demora inicio-TTO 133,9 33,8 163,4 44,0 0,052 b

NIHSS (media DE) 10,7 6,1 13,2 5,9 0,2 b

DE: desviacin estndar; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; NRL: neurlogo; PU: servicio de urgen-cias hospitalaria; TTO: tratamiento. a 2; b t test; c Mann-Whitney. Demora en minutos: media DE.



go de guardia. En Estados Unidos, se recomienda el transporte en ambulancia con soporte vital avanza-do por personal parasanitario [35]; en Espaa, se tien-de al uso de ambulancias medicalizadas [21,25,36].

En nuestra serie, la prioridad de los SES en el traslado del CI lo ms rpido posible al centro de ictus provincial con el recurso ms avanzado dispo-nible [8,37] se asoci a un amplio uso de ambulan-cias no medicalizadas frente a las tradicionales SAMU ambulancia medicalizada con soporte vital avan-zado, opcin contemplada en el Plan de Asisten-cia Sanitaria al Ictus de la Comunidad Valenciana (PASI-CV) [11]. El mdico coordinador del SES es quien decide la unidad de transporte ms adecuada en cada caso, priorizando recortar tiempo tras ase-gurarse la estabilidad del paciente, segn unidades mviles disponibles. Con esta prctica, no tenemos constancia de complicaciones vitales o neurolgi-cas en los traslados, pero no se pueden excluir, al no estar incluidas en nuestro registro.

El estudio tiene la limitacin de incluir un solo centro hospitalario. La ventaja de la serie es la ho-mogeneidad en la recogida de la informacin, y el anlisis de dos perodos consecutivos con un mis-mo protocolo de tromblisis, lo que lo acerca a un modelo casi experimental.

Es previsible que el porcentaje de pacientes con infarto cerebral que se beneficien de tratamientos de tromblisis endovenosa siga aumentando al incor-porar al CIP (versin 2, diciembre 2010) las nuevas recomendaciones del Grupo de Enfermedades Car-diovasculares, PASI-II [37]: ventana temporal hasta las 4,5 horas y no excluir a los mayores de 80 aos.

En resumen, nuestros resultados confirman la utili-dad del CI como sistema asistencial que integra los distintos eslabones de la cadena sanitaria, desta-cando la importancia de integrar la medicina pri-maria en el sistema.

Bibliografa 1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke

rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581-7.

2. Adams HP, Del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripherical Vasclular Disease and the Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke 2007; 38: 1655-711.

3. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457-507.

4. Alberts MJ, Hademenos G, Latchaw RE, Jagoda A, Marler

JR, Mayberg MR, et al, for the Brain Attack Coalition. Recommendations for the establishment of primary stroke centers. JAMA 2000; 283: 3102-9.

5. Zweifler RM, Drinkard R, Cunningham S, Brody ML, Rothrock JF. Implementation of a stroke code system in Mobile, Alabama. Diagnostic and therapeutic yield. Stroke 1997; 28: 981-3.

6. lvarez-Sabn J, Molina CA, Montaner J, Arenillas J, Pujadas F, Huertas R, et al. Beneficios clnicos de la implantacin de un sistema de atencin especializada y urgente del ictus. Med Clin (Barc) 2004; 122: 528-31.

7. Gomez CR, Malkoff MD, Sauer CM, Tulyapronchote R, Burch CM, Banet GA. Code Stroke: an attempt to shorten inhospital therapeutic delays. Stroke 1994; 25: 1920-3.

8. Alvarez-Sabn J, Alonso de Leciana M, Gallego J, Gil-Peralta A, Casado I, Castillo J, et al. Plan de atencin sanitaria al ictus. Neurologia 2006; 21: 717-26.

9. Daz-Guzmn J. Gestin hospitalaria y organizacin asistencial en torno al ictus [editorial]. Rev Neurol 2009; 48: 393-4.

10. Bermejo-Pareja F, Iglesias-Casarrubios P, Calleja PM, Ruiz- Lpez P. Opinin sobre la organizacin asistencial en el ictus. Encuesta a directores mdicos hospitalarios en Espaa. Rev Neurol 2009; 48: 395-9.

11. Carneado J, Claramonte B, Chamarro R, Fernndez S, Geffner D, Lago A, et al, por el Comit Ad Hoc del Plan de Asistencia Sanitaria al Ictus-Comunidad Valenciana (PASI-CV), por la Sociedad Valenciana de Neurologa. URL: http://www.svneurologia.org/PASI-CV_2006_def.pdf. [14.01.2011].

12. Estrategia Ictus del Sistema Nacional de Salud. URL: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaIctusSNS.pdf. [17.04.2009].

13. Wahlgren N, Ahmed N, Dvalos A, Ford GA, Grand M, Hacke W, et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet 2007: 369: 275-82.

14. Instituto Nacional de Estadstica. URL: http://www.ine.es/jaxi/tabla.do. [21.06.2010].

15. Banks JL, Marotta CA. Outcomes validity and reliability of the modified Rankin Scale: implications for stroke clinical trials a literature review and synthesis. Stroke 2007; 38: 1091-6.

16. Brott T, Adams HP, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, et al. Measurements of acute cerebral infarction to a clinical examination scale. Stroke 1989; 20: 864-70.

17. Poblacin SIP. URL: http://www.san.gva.es/docs/InformeNov09EstudioNoEmp08.pdf. [06.11.2010].

18. Sobesky J, Frackowiak M, Weber OZ, Hahn M, Mller-Hartmann W, Rudolf J, et al. The Cologne stroke experience: safety and outcome in 450 patients treated with intravenous thrombolysis. Cerebrovasc Dis 2007; 24: 56-65.

19. Riopelle RJ, Howse DC, Bolton C, Elson S, Groll DL, Holtom D, et al. Regional access to acute ischemic stroke intervention. Stroke 2001; 32: 652-5.

20. Quain DA, Parsons MW, Loudfoot AR, Spratt NJ, Evans MK, Russell ML, et al. Improving access to acute stroke therapies: a controlled trial of organised pre-hospital and emergency care. MJA 2008; 189: 429-33.

21. Belvis R, Cocho D, Mart-Fbregas J, Pagonobarraga J, Aleu A, Garca-Bargo MD, et al. Benefits of a prehospital stroke code system. Feasibility and efficacy in the first year of clinical practice in Barcelona, Spain. Cerebrovasc Dis 2005; 19: 96-101.

22. Prez de la Ossa-Herrero N. El acceso precoz a centros de referencia de ictus ofrece beneficio clnico: el Cdigo Ictus. Rev Neurol 2008; 47: 427-33.

23. lvarez-Sabn J, Molina CA, Abilleira S, Montaner J, Garca- Alfranca F, Jimnez-Fabrega X, et al. Impacto de la activacin del cdigo ictus en la eficacia del tratamiento tromboltico. Med Clin (Barc) 2003; 120: 1-5.

24. Tveiten A, Mygland A, Ljostad U, Thomassen L. Intravenous thrombolysis for ischemic stroke: short delalys and high community-based treatment rates after organisational changes in a previously inexperienced centre. Emerg Med J 2009; 26: 324-6.



25. Gmez-Angelats E, Bragulat E, Obache V, Gmez-Choco M, Snchez M, Mir O. Resultados alcanzados con la puesta en marcha del circuito Cdigo Ictus en un gran hospital: papel de urgencias y anlisis de la curva de aprendizaje. Emergencias 2009; 21: 105-13.

26. Garca J, Gracia J, Sopelana D, Ayo O, Vadillo A, Touza B, et al. Administracin del tratamiento tromboltico intravenoso en el Complejo Hositalario Universitario de Albacete. Rev Neurol 2008; 46: 7-12.

27. Stattin JA, Olson SE, Liu L, Raman R, Lyden PD. An expedited code stroke protocol is feasible and safe. Stroke 2006; 37: 2935-9.

28. Masoudi FA, Bonow RO, Brindis RG, Cannon C, DeBuhr J, Fitzgerald S, et al. ACC/AHA 2008 statement on perfomance measurement and reperfusion therapy. A report of the ACC/ AHA Task Force on performance measurement (Work Group to address the challenges of performance measurement and reperfusion therapy). Circulation 2008; 118: 2649-61.

29. Morales-Ortiz A, Amorn M, Fages EM, Moreno-Escribano A, Villaverde-Gonzlez R, Martnez-Navarro ML, et al. Utilizacin del sistema de emergencias extrahospitalario en el tratamiento del ictus agudo en la regin de Murcia. Posible repercusin en la asistencia sanitaria urgente del ictus. Rev Neurol 2006; 42: 68-72.

30. Conde-Sendn MA, Aladro Y, Amela-Peris R. Anlisis de la demora prehospitalaria en la asistencia al ictus. Rev Neurol 2005; 41: 321-6.

31. Or M, Sanahuja-Montesinos J, Hernndez L, Set E, Purroy F. Grado de conocimiento del ictus entre poblacin de rea rural en la provincia de Lleida. Rev Neurol 2009; 48: 515-9.

32. Moser DK, Kimble LP, Alberts MJ, Alonzo A, Croft JB, Dracup K, et al. Reducing delay in seeking treatment by patients with acute coronary syndrome and stroke: a scientific statement form the American Heart Association Council, on cardiovascular nursing and Stroke Council. Circulation 2006; 114: 168-82.

33. Lattimore SU, Chalela J, Davis L, DeGraba T, Ezzeddine M, Haymore J, et al. Impact of establishing a primary stroke center at a community hospital on the use of thrombolytic therapy. The NINDS suburban hospital stroke center experience. Stroke 2003; 34: e55-7.

34. Zarza B, Alonso de Leciana M, Garca-Barragn N, Daz-Sanchez M, Lpez-Sendn JL, Cruz-Culebras A, et al. Influencia de la curva de aprendizaje y del cdigo ictus extrahospitalario en el tratamiento tromboltico del ictus agudo. Neurologia 2008; 23: 349-55.

35. Acker III JE, Pancioli AM, Crocco TJ, Eckestein MK, Jauch EC, Larrabee H, et al. Implementation strategies for emergency medical services within stroke systems of care. A policy statement from the American Heart Association/American Stroke Association Expert Panel on emergency medical services systems and the Stroke Council. Stroke 2007; 38: 3097-115.

36. Palomino-Garca A, Moniche-lvarez F, De la Torre-Laviana FJ, Cayuela-Domnguez A, Vigil E, Jimnez-Hernndez MD. Factores que influyen en la demora del tratamiento fibrinoltico en el ictus isqumico. Rev Neurol 2010; 51: 714-20.

37. Masjun J, lvarez-Sabn J, Arenillas J, Calleja D, Castillo J, Dvalos A, et al. Plan de asistencia sanitaria al ICTUS II. 2010. Neurologia 2010; Nov 3 [Epub ahead of print].

Provincial stroke code: characteristics and impact on health care

Introduction. Endovenous thrombolysis is the preferred treatment in the early hours following cerebral infarction and delays are the main obstacle preventing it from being used on a more widespread basis. The stroke code (SC) is a system that allows stroke patients to be identified quickly and taken to the most suitable hospital for such treatment to be implemented.

Aim. To determine the impact of extending the intra-hospital SC (ISC) to a provincial SC (PSC).

Patients and methods. The system consists in a prospective register of cases of SC treated in a provincial stroke centre. Data on the cases of cerebral infarction admitted consecutively the year prior to and after beginning the PSC (1st November 2008) were collected.

Results. In one year 318 SC were handled: 61.2% were extra-hospital SC (ESC). A total of 45 patients were thrombolysed: 14.2% of the activations and 25.7% of cerebral infarctions with the code activated. The gross annual rate of thrombolysis was 7.7/100,000 inhabitants (95% confidence interval, 95% CI = 5.7-10.4). Primary medicine activated 34% of the codes. There are no significant differences between ESC and ISC as regards the percentage of correct activations and thrombolysis. The door-to-needle delay is shorter in ESC (59.7 24 versus 74.4 20 minutes; p = 0.012). The time slot from 22 pm to 8 am covers 23.6% of the SC and 22.2% of cases of thrombolysed patients. From the first to the second period, SC activation rises from 11.1% to 37.9% of cerebral infarctions and thrombolysis increases from 3.8 to 12.7% (p < 0.0001; odds ratio = 4.1; 95% CI = 1.9-8.6).

Conclusions. The PSC allowed thrombolysis of cerebral infarction to be carried out in four times as many cases, as well as improving the health care chain and extending it throughout the whole province.

Key words. Acute care. Brain infarction. Stroke. Stroke management. Thrombolysis. Treatment.

códigoictus2011

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