1

病歷寫作教學法

台中榮民總醫院

內科部 藍忠亮

病歷書寫的目的

A.完整地記載病程、病情，以便醫師、護理人員、和其他醫療有關人員相互之間的溝通

B.醫療品質的呈現及評估C.醫療給付的依據D.防止醫療糾紛的記錄文件E.日後調查及研究之資料

2

‧採集並寫好一份正確、完全、條理分明而整潔的病歷，是保証病人得到正確診斷和適當治療的先決條件。

‧對初學者當然需要通過勤勞的實踐，刻苦學習，堅持實事求是的科學態度，日積月累，逐步提昇。

‧如何採取一份正確而完全的病歷，如何寫好一份詳細、系統、條理而整潔的病歷

‧反映著醫師對疾病認識的思維過程，也表現著醫師的工作質量。同時又是醫師寫作能力的具體標誌

‧只有原始資料豐富和內容切合實際，才能據此得出比較正確的診斷。

‧病歷的採集和書寫過程，是由感性認識上升到理性認識的過程，必須嚴肅認真，負責客觀，絕不能草率應付

3

病歷寫作教學方法

1. 問診的技巧2. Case Presentation (中文 vs 英文)3. 個別修改病歷4. Chart Round5. Case challenge6. OSCE;Mini-OSCE7. Mini-CEX8. 教學門診9.實証醫學之應用於問診、身體檢查、診斷10. 病歷書寫參考指引 及其他參考書籍11. 範例如NEJM之病例報告

4

病史的採集手段，主要是通過問診

• Osler:Listen to the patient, He is telling you diagnosis。就是說一定要傾聽病人敘述。

‧問診者(醫師)必須態度和藹，語言通俗，熱情耐心，給病人以信任感。

‧問診之學習可先透過標竿學習、實作再實作之學習

問診的技巧

1. 採集病史以直接詢問病人為最可靠，要求準確真實，必要時可請其家屬補充。昏迷病人醒後重新採集。對待沉默寡言的病人，要主動多提問題，提出用簡單語言就能回答的問題。對待多言的患者，問題要提得非常具體，對給他過分陳述的機會。

2. 採集病史時，一定要傾聽病人敘述。注意傾聽二字，千萬不可三言二語就認為已達目的，必須設法讓病人把問題說盡。要有一定的技巧，不使離題太遠。，可用主動提出另一新問題的辦法，把問題引回正軌，不能正面制止，以免影響情緒，不利問詢。若遇重復敘述時，仍可採用提新問題辦法扳回正題。

5

3.問診中發現問題，要抓住重點，深入發問追究，以求全面細致深入。可以重點立為核心，另設質問群，向某一疾病進行。如果涉及另一疾病，又可再設其他有關質問群，進行詢問，以資鑒別。如上腹痛可疑為潰瘍病，還可考慮心絞痛。

4.發問時要注意系統、條理，不可東一句，西一句，剛問完頭暈，就問大便，又問耳鳴⋯⋯使病人思想不能集中，難於思索做出正確回答。

5.一定要追問那些病人自己未提到或記憶不清的問題，而那些正是對診斷上有用的資料。可採取啟發追憶的方法，在選擇中幫助病人回憶。如發病時間記不清，可從側面啟發，是春天還秋天?穿單衣還是穿厚衣?開什麼花?有蚊子沒有?離什麼節日近等等。又如頭痛性質不明時，可提示問題供病人選擇;可問是否像針扎?還是要裂開?一崩一崩的?還是木木的⋯⋯讓病人思索回憶，不可急躁。

6.問診者切忌主觀，尤其在問診已進行了一個階段，心中已有些眉目，但又不太典型時，不可牽強附會，生拉硬套。更不能先人為主，以假亂真。

6

7.有些事實，病人不願道破真諦;或有些礙於情面，不好當眾陳述;就要用迂迴探問的技巧，才可講出實情，並要以誠懇的態度，使病人體會到醫師為病人治病的真意，才能透露內心實情。如對性病史方面，只問局部症狀的有無，或是否接受過治療，而不問及治游方面。有時還要選擇適宜場合，不能當眾詢問，更不能高聲詢問，女病人月經史，性功能等均應注意問診方式。

8.問診時，病人在敘述中，不論其所說內容如何，千萬不可譏笑或加以駁斥，以免引起病人對醫師不信任，因而產生成見。這樣不但影響病史的採集，往往對今後的診斷治療工作，都會造成困難。可待經過多種檢查化驗後，以科學的資料向其解釋，就有較強的說服力。

9.病人的症狀，必須分全部收集，不得遺漏。但要仔細衡量其性質，必須分辨出哪些是器質性的，哪些是功能性的，哪些又是混合性的，而哪些又是不真實的。我們必須“獨具慧眼＂，去偽存真，才有利於下一步工作。要注意關鍵內容，配合檢查，查明真相。尤其在征兵、病退、保險理賠等情況，每出現詐病，甚至塗改檢查報告，作為醫師不可粗心大意。

10.問診中如病人自稱得過什麼病，比如說曾得過“傷寒＂，但不能輕信，應詳細詢問其當時的症狀及疾病過程，經何檢查，結果如何，診為何病，經何治療，效果如何⋯⋯必須仔細查証，如所述不能肯定該種疾病時，應在病名上加引號(“ “)並加以簡單說明。

7

11.問診中屬量使用極通俗白話詢問，讓病人理解。也就是說必須讓病人懂得我們要問的是什麼內容，這樣才能詳細確切的回答問題。比如不問病人便秘嗎?而問大便乾燥嗎?不問失眠嗎?問睡得好嗎?不問健忘嗎?問記性好嗎? 等等。

12.對老年病人或或教育水準較低的病人，由於思想遲鈍或反應較慢，提出問題後要給他們足夠的時間，待他們理解問題，考慮問題，再回答問題，不可著急，更不能催促，必要時可把問題清楚地再說一遍，否則欲速而不達。

13.採集病史時除要態度和藹，耐心細心之外，同時還要注意關心照顧病人，使之能處在一種放鬆平和的環境中，才能取得滿意的答案。要注意病人是否已疲勞，是否要飲水進食，是否要去厠所⋯⋯⋯.必須及時處理好。不能只顧完成採集病史的任務，因為病人在此等狀態下，思想不能集中，難免潦草搪塞，影響到病歷的質量，也就不利於診斷。

14.作為問診對象的病人，情況極為復雜，問診者必須注意區別對待。一般民眾，對醫藥知之較少，對醫師的信任感較強，容易配合，提問要深入淺出，不能複雜。知識分子要尊重他們，他們對自己的疾病有一定看法，求醫有不安全感，多疑，不易配合。可用自發性提問，他們能有條理地談出問題，

8

15.問診時遇到講方言的病人、少數民族、外賓或聾啞人，限於語言交流上的困難，會有很多問題弄不清楚,必須有適當人選，出面協助翻譯，解決問題，不可勉強對付，影響工作。

16.問診時千萬要注意自己的態度、表情、語言和語態，一定要慣徹保護性醫療制度。不可流露驚異、惋惜、失望、悲傷等語語、語態或表情，以免引起病人的情緒低落，對治病養病不利。

17.問診時，問診者必須聚精會神，可避免病人因不滿而不鄭重回答問題。同時引起對醫師的不信任。

18.問診時要低聲談話，一般沒有必要讓鄰床的病人聽到。這樣既沒有影響他們的疾病，又沒有破壞了病房的安靜，妨礙病人休息，如遇老年人聽力不佳時，可凑近他們或在耳邊詢問。午間休息時間或晚間收住病人，可移往治療室詢問。

9

19.採集病史時，資料較多，內容復雜，為了幫助記憶，以免遺漏或錯誤，可以提網挈領地逐條記在紙上，以便在整理材料時參考。

20.對急診危重病人問診時，針對病情先抓重點簡單詢問，或由送診人補充。醫師要立即針對當時病情及時給予必要的治療。以後再分段詢問，不能因為問診貽誤治療時機，影響病情。

21.補充詢問。對病人經過一番詢問之後，在整理材料或書寫病歷時，又發現那些材料對診斷方面仍有不足時，可進行補充詢問。或在參考有關書籍之後，若發現某些情況，而現有材料尚有欠缺時，也可對需要追問的問題，再向病人補充詢問。但要集中詢問，不可反覆，以免病人不煩。

10

症狀分析的方法為現病史中最重要的一環

1. LQQOPERA法2. TINA法3. CHLORIDE FPP法4. COLD RAP TAPE法3. Who, When, Where, what, How,

Why法

LQQOPERA Analysis of symptoms

Location (位置)Quality (型態)Quantity/time course (歷時長短)Onset mode (起病狀態或發作形式)Precipitation factors (情境或誘發因素)Exaggerating factors (加重因素)Relieving factors (緩解因素)Accompanying symptoms (伴隨症狀)

11

Present illness(1)

• 這是一位之前健康狀況良好的病人，從過去1個月開始斷斷續續有上腹痛的情形，痛的時候會合併有噁心感，特別是吃了油膩的食物或大餐後發生，通常會持續痛至少2-3 hours 之後會慢慢緩解。本以為是消化不良，偶爾會吃些消脹氣的藥或胃藥，但效果多半不大。

A PP Q

R

Q L

Present illness(1)• 這次是到急診的前天晚上,大約是7點左右吃晚餐，8點左右開始突然發生持續且嚴重的右上腹痛

• 這個痛會由右上腹放射性到兩側肩胛骨中間即右肩胛骨，並且合併有噁心感及嘔吐，深呼吸時右上腹痛會加劇，但不論是坐著或躺著皆無法緩解。當痛持續一個多小時之後開始有發燒的情形，但並沒有打冷顫(shaking chills)。

• 因為腹痛症狀一直未改善，所以隔天清晨到急診求診。

O Q L

LA E

R

A A

12

LQQOPERA analysis of sympotms

• L：右上腹痛• Q：絞痛(Colicky pain) 、持續性• Q：疼痛指數7～8分，五個小時都在痛• O：急性發作（吃完晚餐突然痛起來）• P：吃了油膩的食物或大餐後• E：深呼吸時右上腹痛會加劇• R：沒有 (吃消脹氣的藥或胃藥沒有效果，坐著或

躺著皆無法緩解)

• A：發燒，噁心感及嘔吐

History of presenting complaint：a patient with headache

A

APRPQQ

LOO

Not really relevant given short timescaleEffects of the symptoms on the patient’s lifeHigh blood pressure: noVomiting: twice

Subarachnoid haemorrhage must be a possibility. This may also cause vomiting and is more common in people with high blood pressure, so

Questions relevant to possible causesSyncope: fell to the ground at some point early on, not sure if blacked outWeakness: noHearing loss: noDiplopia: noDizziness: noOther symptoms in the affected systemPrevious similar symptoms: no previous headaches.Relieving factors: paracetamol no good, co-codamol partial reliefPrecipitating factors: came out of blue while watching TVCharacter: dullSeverity: 10 out of 10

Site: back of headOnset: sudden, at its worst with in a minuteDuration: 3hFurther details of main complaintHeadachePresenting complaint

13

TINA: elements in assessment

Symptoms, relationshipAssociations

Character, severity, site, radiation, volume

Nature

Precipitationg, aggravating and relieving factors

Influences

Onset, duration, pattern, progressionTiming

TINA: assessment questions

Does it occur before, during or after an episode?Is it a constant feature or only on some occasions?

Relationship

Is there anything else you notice with these episodes?Have you felt unwell in any other way?

SymptomsAssociations

How much does it affect you? How does it compare with previous episodes? Is it worse than toothache or labour pains?Does it make you seat, feel squeamish or vomit?

Severity

Tell me what it feels like when it comes on? How would you describe it? Does it change in character?

CharacterNature

What it is present, is there anything that makes it better?What have you tried to improve it? Did it do any good?

Relieving

What were you doing when you first noticed it?Have you noticed anything that tends to bring it on?Have you noticed anything that makes it worse?

AggravatingInfluences

Have you ever had any similar episodes in the past? If so:How many episodes? How often? How long did they last?How long between episodes?Do episodes occur at any particular time of day, week or month? Has the pattern been changing?

PatternHas it been the same ever since, getting worse or better?ProgressionWhat were you doing? How quickly did it appear?OnsetWhen was the first time you noticed it?Duration

Timing

14

Have you had any headaches recently?

Neck stiffness, photophobia, ↓ consciousness (SAH, meningitis).Purpuric rash, fever (meningitis).Nausea, photophobia, phonophobia, malaise, aura≠(migraine).Unilateral lacrimation, nasal congestion (cluster headache).Scalp tenderness and jaw claudication (arteritis).Loss of visual acuity with red eye and haloes (glaucoma).Morning vomiting, seizures, behavioural change (↑ ICP)

A

Site: unilateral/bilateral; ocular, temporal (GCA), occipital (SAH).Character: tight band, pressure (tension headache), dull, throbbing (migraine), explosive, ‘thunderclap’ (SAH).Severity: (out of 10, worst ever pain?, cf. toothache).

N

Aggravating factors: specific foodstuffs (cheese, chocolate, wine) or hunger (migraine); sexual intercourse (SAH, benign coital headache), stress (tension headache), bending, lying, straining (↑ ICP), bright lights or loud noises (migraine), chewing, trigeminal neuralgia.Relieving factors: simple analgesics, sitting up (↑ ICP), steroids (↑ ICP, GCA), relaxation (tension headache), lying still (migraine).

I

Speed of onset (seconds, minutes, hours, days), frequency, time of onset (early morning suggests ↑ ICP) progression over time, + duration, prodromal symptoms, past episodes, recent change.

T

Alcohol abuse, stresses and difficulities, travel (malaria).SHx

Migraine, Meniere’s disease, SAH.FHx

Nitrates, vasodilator therapy, daily analgesic use, OCPDHx

Migraine, head injury, hypertension, depression/anxiety.PMHx

DDIntracranial bleed (SAH), meningitis, encephalitis, trauma, tension headache, migraine, cluster headache, raised intracranial pressure (ICP), e.g. tumour, giant cell arteritis(GCA), otitis media, trigeminal neuralgia.

15

ChLORIDE PPF

VITAMINS C

IPPA

COLD RAP TAPE• Character: What is it like?• Onset: When did it start?• Location: Where do you notice it?• Duration: How long dose it last? • Relieving Factors: What make it better?• Aggravating Factors: What make it worse?• Precipitating Factors: What bring it on?• Therapy: What have you tried to make it better?• Associated Symptoms: Do you have any other symptoms?• Past medical history: Have you ever had anything like this

before?• Emotional impact: What concerns do you have about this and

how it may affect your life?

16

• Who? What? When? Where? How-Why?

17

18

OSCE vs Mini OSCE

• 標準病人• 問診、體檢• Write up• S0AP

19

20

Mini CEX

• Mini Clinical Evaluation Exercise• Observation• Evaluation• Feed Back

如何改善教學門診?

21

22

23

24

病歷寫作教學方法

1. 問診的技巧2. Case Presentation (中文 vs 英文)3. 個別修改病歷4. Chart Round5. Case challenge6. OSCE;Mini-OSCE7. Mini-CEX8. 教學門診9.實証醫學之應用於問診、身體檢查、診斷10. 病歷書寫參考指引 及其他參考書籍11. 範例如NEJM之病例報告

Miller’s Pyramid

–

Knows

Knows How

Shows How

Does

GMC “Duties of a doctor”

GMC “Tomorrows Doctors”

QAA Benchmarks

Clinical Teaching

SSC

PPD

Log booksPortfolio

OSCE

Problem solving

EMQ, MCQ

Performance

Competence

Knowledge

Aims, objectives

Teaching and Learning Assessment

“Ethics Theme”