護理計畫書寫作業規範

護理計畫書寫規範

1. 依照護情況書寫完成病人健康問題內容。2. 至少書寫 2 個病人健康問題。3. 導因：至少書寫 1 個導因，需符合病情，有數據、增加的需填寫。

4. 目標：寫出至少有兩個以上短、中、長期護理目標。

護理計畫書寫規範

• 護理措施：空格… . 請填上需要的字• 發展適合病人之護理計畫，新增部份若有需要需自行增加進去。

確認健康問題並填寫開始日期，以「＃」號碼將問題編號註明健康問題單下方，以顯示問題的輕重緩急（例如最嚴重及急迫的健康問題為＃ 1 ），依病情程度給予先後之照護。如急性疼痛與組織完整性受損

＃1

41 4

1

3

1/13-1/17

1/13-1/20

1/13-1/20

1/13-2/13

4

voren1#qid

護理計畫書寫規範

• 病人健康問題需涵蓋身、心、靈、社會等層面。

• 病人之目標從三層面來呈現： 1. 生理結果。 2. 心理結果。 3. 認知結果。

• 例： 1. 人工肛門病人能維持其腸道正常功能。

2. 人工肛門病人能有正向的態度接受其

生活型態之改變。

3. 人工肛門病人能獨立示範處理其人工

肛門。

護理計畫

護理計畫之評值內容在護理記錄表內詳細記錄。每天至少紀錄一項所列護理問題之評值。

星期二與六於護理計畫表單上之評值欄內評值一次，評值內容應針對護理措施是否有效，問題導因是否排除或減輕，預期病人是否達成目標書寫之。

護理計畫

寫出至少有兩個以上短、中、長期護理目標。

寫出短、中、長期目標並附註日期，（例如短期 5/17-5/20 ）

急性病房：短期： 3 天 5/17-5/20 、

中期：一星期 5/17-5/24 、

長期：一個月 5/17-6/17

慢性精神科病房、護理之家、 RCW ：

短期： 7 天 5/17-5/24 、

中期：一個月 5/17-6/17 、

長期：一年 105/5/17-106/5/17

＃1

41 4

1

3

1/13-1/17

1/13-1/20

1/13-1/20

1/13-2/13

4

voren1#qid

更改後護理計畫

營養狀況改變：多於身體需要

營養不均衡：少於身體需要組織灌流改變：腎

潛在危險性腎臟灌流失效：腎自我照顧能力缺失：沐浴 / 衛生

自我照顧能力缺失：沐浴

自我照顧能力缺失：穿著

自我照顧能力缺失：如廁

自我照顧能力缺失：進食

新增護理計畫自我殘害對自己的潛在危險性暴力行為潛在性暴力長期低自尊無望感 急性混亂 潛在危險性急性混亂 慢性混亂 身體心像紊亂 潛在危險性自我殘害 無效性自我健康管理個人認同紊亂

現護理計畫共 57項

睡眠形態紊亂內容有 29 精神科與 42 一般病房內容

言辭溝通障礙有精神科與一般病房內容

護理紀錄

• 內容乃是記錄有關病情發展及對治療之反應：

a. 需有個別的護理計劃。

b. 所列問題已解決時。

c. 病情好轉、惡化、對治療有特殊反應。

d.執行特殊檢查事情。

e.手術前後、會診。

f.轉出、入院、出院、轉院、死亡。

護理記錄的原則

記錄所觀察的事實情況，而不加自己解釋或意見。

如有錯誤，不可塗改，應以紅筆劃一線，並寫上「 103.05.16N*** 」，簽名或蓋章並將改正之記錄以黑或藍筆書於其下。

護理人員評估 24小時內未能解決的問題需以SOAPIE 記錄，並填寫護理計劃表例如：排便型態改變 /便秘，記錄時應連續記錄，不可留空白，以避免他人添加字句

護理記錄的原則

真實性 (Factual)避免使用主觀判斷或模糊不清的字句

記錄內容除了客觀資料外，還需包括個案的自覺症狀或自我感受的主觀資料

例如 × ：看起來很好顯得疲倦 Ο ：主訴腹脹 ,右臉頰紅腫

護理記錄的原則

準確性 (Accurate)例如： × ：手有破皮

Ο :右手肘有１公分撕裂傷

觀察必須具體、客觀化例如： × ：病人熟睡 4小時

Ο : 睡眠不佳

護理紀錄

護理紀錄內容應能呈現病人病情進展，包含生理、心理、社會、靈性之變化，病人及家屬之護理指導和成效、與病人安全有關之預防措施等。

每次記錄結束時以 "句點 " 表示，於後簽層級及全名，例：予以 S.S.enema 後自解少量黃水便。 N1XXX

記錄病人檢驗值時，需註明單位。例 :Sugar:140mg% ， Hb:6.2g/dl 。

護理紀錄

語句力求簡潔確實，字跡工整，護理記錄應避免中英文夾雜，使用公認簡寫，醫學名詞及診斷，護理活動名稱，治療活動名稱，檢體名稱則可以英文記錄。

除專有名詞外，儘量以中文書寫，英文書寫須合乎文法，縮寫需適當。

若遇突發狀況、醫療糾紛、急救過程、記錄病人活動（如會診、檢查等），可以敘述方式書寫。

護理紀錄 - 約束

行動限制的作業常規須包括：不影響病人的安全下，依照病人病情，定時探視行動限制中的病人 ( 一般病房有人陪伴者至少 1小時探視 1 次，無人在旁陪伴者至少每 30分鐘探視 1 次 ) ，並能提供病人生理需求、注意呼吸及肢體循環並防範意外事件發生，有紀錄可查；每班至少有一次行動限制相關紀錄，有異常狀況時須隨時記錄。

護理紀錄

評值依藥物作用時間書寫評值需反應出持續性之護理與病人之反應，包括用藥反應

接班者務必對上一班所交代之紀錄有所說明，若經處理已無不適之主訴則紀錄病人無不適之主訴。

24小時內能解決的問題、可直接用S 、 O 、 I 、 E 書寫，可能沒有 S ， 如意識不清者，因為是護理人員發現的問題，也可能祇有 I 、或 E 。

護理紀錄範本 1

月 日

時間 健康問題 內 容

8/14 09:30 #1 S ：解便困難，已 3 天沒解便了，肚子有

脹痛感。 O ：觸診下腹部有硬塊、叩診

腹部為鼓音，於 KUB deta show stool

impation ，腸蠕動音 6 次 /分，於 1/1-1/3未解便，並無服用軟便劑。 I： 1. 教導及協

助下腹部順時鐘按摩 2. 解釋便秘造成的

原因 3. 鼓勵多下床活動於三餐飯後約 1-2

次 4. 建議每日養成定時如廁之習慣 5. 鼓勵

護理紀錄範本 1

月 日

時間 健康問題 內 容

多食高纖之蔬菜、水果和每日攝取水份之

重要性 6. 告知謝醫師 by order予以

Ducolax2supp st和 Mgo2#qid使用，並監測大便之自解次數、顏色、性質。

8/14 12:30 #1 E: 病人主訴於灌腸後大便自解 1 次，量中、褐色、質軟並有成形，腹脹感有減輕，

評估腸蠕動音增加至 12 次 /分。

護理紀錄範本 2

月 日 時間 健康問題 內 容8/14 14:3

0#2 O： 1.GCS： E4V1M4 BT ： 38℃2. 尾骶

3×3×0.5cm

、右髖骨 2×2×0.2cm傷口，外觀呈紅色，周圍皮膚有發紅現象、分泌物為黃綠色 3.四肢攣縮， ADL需完全依賴，尿套、尿布使用 4.HB9.5gm﹪

I:1. 給於傷口照護衛教護理指導單張 2. bidN/S

WET 及紀錄傷口狀況 3.bid監測飯前血糖 4. 給於

翻身記錄單並教導如何翻身 5.給於介紹氣墊床如

何租借及購買。 N2王 ××

護理紀錄範本 2

月 日

時間 健康問題 內 容

8/14 15:30 #2 E： 1.案妻可說出飲食攝取之注意事項 2.案妻可

說出 Q2H翻身及維持傷口乾燥之重要性。 3.傷口詳如傷口照護單。 N2王 ××

護理紀錄範本 3月 日

時間 健康問題

內 容

8/14 18:00#1 S：腹痛，肚臍周圍疼痛，已腹瀉好幾次 O ：排便

次數增加 5 次 / 天、水樣鬆散的糞便量多、表情

愁苦手按腹部，疼痛指數 4分，聽診腸蠕動音

次數 20 次 /分 I ： 1.調整管灌採半奶 2. 評估

目前使用之藥物，停止軟便藥的使用 3. 依醫囑給

予適當止瀉劑 Kaopectin30㏄口服給於 4.教導家屬

（照服員）維持肛門口清潔 5. 請營養師調整牛奶。

N張 ××

護理紀錄範本 3月 日

時間 健康問題 內 容

8/14 20:00 #1 E：家屬（照服員）會維持肛門口清潔。現提供每

餐 100C.C 半奶飲食。 N 張 ××

護理紀錄範本 4月 日

時間 健康問題 內 容

1/21 10:00入院 S:………………….O:………………

….. 。 N 張 ××

10:30 #1 I:1.………..2……….3………

4………………..5……………….. 。 N 張 ××

14:30 #1 E:…………………………….. 。 N 張 ××

18:30 #1 S:………………………O: ………………………..I:1.…

…2.……………3.…………4.… 。 N1 黃 ××

20:50 #1 E:…………………….. 。 N1 黃 ××

小夜

護理紀錄範本 4月 日

時間 問題 內 容

1/22 06:30 #1 S:………………………O: ………………………..I:1.……2.……………3.…………4.… 。 N1 黃 ××

07:50 #1 E:…………………….. 。 N1 黃 ××

09:00 檢查 S:…………………O:………………………I:1.9AM

由傳送人員送病人至超音波室E:檢查報告……… ..

……………………. 。 N1楊 ××

10:30 #2 S:………………………O: ………………………..I:1.……2.……………3.…………4.… 。 N1 黃 ××

大夜