看護師のための緊張が強いこどものポジショニング

神奈川県立こども医療センター

発達支援部 理学療法科

脇口 恭生

退院・在宅医療支援室主催 小児医療ケア実技研修会

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本日の流れ

18：00 講義

ポジショニングの考え方

症例の紹介

18：45 演習

体を使って体験

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目的を決める

過緊張低緊張

筋緊張

調整できること

休息 活動

リラックス

呼吸の安定努力呼吸の改善・効率の良い呼吸

受身的な運動ストレッチ、関節可動運動など

食事・哺乳

遊び・探索活動

自発的な活動・運動

生理的な基盤の安定

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基本的なながれ

上気道の確保

ポジショニング

ハンドリング

同時進行で調整

ポジショニング

リラクゼーション

目的の活動・体操

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ポジショニングのポイント

①支持面・接触面を広くとる＝安定性

②リラックスした状態が維持できる

→子どもの体調や反応を確認

③自発運動・随意性が発揮できる

④各関節の可動域の範囲で実施

→関節の中間領域の保持

⑤対称性の確保

⑥姿勢変換はゆっくり行い、姿勢変換の過程も運動学習の機会ととらえる

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筋緊張のタイプ別に考えた方がよいのか？

• 過緊張：痙直、固縮• 動揺性（低緊張から過緊張など）• 低緊張：弛緩性

• 姿勢によって筋緊張は変化する• 情緒・精神状態• 活動内容

• 筋緊張は姿勢や活動するために調節されるものだが、中枢性の病気や神経筋疾患では上記が困難

• 筋緊張のタイプ別にポジショニングを考えるというより、目的に達するために個別の姿勢能力を評価する。

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成長・加齢に伴う課題

・筋短縮や拘縮予防には

ストレッチや関節運動は重要。

一方で

・骨の脆弱性、脱臼や拘縮に対しては保護の観点も必要。

・ポジショニングで安定性を得ながら、筋緊張がリラックスして、個別の関節の可動性を把握しながら要配慮で実施

可動性・柔軟性あり

自発運動の乏しさ、非対称性、不動性

筋短縮、固定

拘縮

構築的変形・痛み7

体重負荷・運動・対称性という要素を基盤とした

姿勢の状態・調節機能発達を評価

＜9つの要素＞

• 静止時および運動時に体重負荷をしている身体部分はどこか？見て、手を入れてみて確認する。

• 体重負荷している場所を変化させることができるか？

• 骨盤の位置（後傾位・中間位・前傾位）、体幹と下肢の位置

• 肩甲帯の位置（後退位・中間位・前突位）、体幹と上肢の位置

• 頭部と下顎の位置（顎の突出し、顎の引き込み、後退）

姿勢の評価

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• 身体の前額面・矢状面・水平面でとらえる。

• 自発運動時、体幹・四肢に及ぼす頭頸部の運動の影響（頭部の運動方向に体幹が付随して動いたり、頭部とは反対に体幹が動いたり、体幹や四肢の運動に影響されずに頭部を動かす能力）を観察する。一肢を頭部、体幹、他の四肢から分離させて運動する能力

• このことで、どこを安定したらよいかを見極める。

• 主要関節の特徴的な位置、可動域の程度

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目標到達のための姿勢の選択• 背臥位

• 側臥位

• 腹臥位

• 座位保持

• 抱っこ

• 座位保持椅子

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姿勢の選択

• 背臥位、側臥位、腹臥位、椅子座位を日常生活の睡眠、休息、食事、口腔ケア、遊びなど日々繰り返される行為に適した姿勢を選択して、その姿勢で目的が達せられているかを確認しながら行う。その際に生理的基盤（呼吸、嚥下、循環、体温調整、皮膚の色、筋緊張）は土台となる。

• 姿勢によって、非対称性パターンや筋緊張は変化するため、その変化を捉えて考える。筋緊張のタイプ（痙縮、固縮など過緊張、動揺性、低緊張など）が混在していても考え方は同じ。ただし、自発運動・随意性・姿勢保持能力によってはどこまで支えるかは目的によって異なる。

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接触地支持面を広げよう床反力と摩擦力をとらえたポジショニング

ロールバスタオルまたはクッションの差し込むときの回転方向のイメージ

側臥位の場合

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姿勢変換が苦手な場合どうしたら？

• 重心移動を起こす方向に手がかりを与える。

• 重心移動を起こす方向の支持面を広げる。

• 体重支持ができるよう準備を行う。

• 体重支持が難しければ、体重を預けてもいい準備を行う。

• 例：体重支持側の肩を屈曲・外転、股関節を屈曲していく。

• 例：先に体幹側にロールバスタオルまたはクッションで支えて、ここに体重を預けていくよと手がかりを与える。

• 例：浅くクッションをいれて、体重支持面の変化に慣れていく。

姿勢変換を行う過程が重要

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授乳の姿勢まずは授乳者が安定してリラックスできること。

授乳者の大腿をソファーのように座面と背もたれ側の大腿を高くする（足台の使用や足の設置位置をかえて調整）股屈曲位で骨盤支持で背中を支える。乳頭突起～肩を支えて頭頸部を安定させる。

対面で抱っこし、赤ちゃんの足底は授乳者の腹部につけて軽度屈曲位で安定。乳頭突起～肩を支えて頭頸部を安定させる。

授乳者の大腿部または授乳クッションを利用して体幹傾斜角度を調整。体幹が円背にならないように注意。目と目など社会的相互作用を促せる。

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赤ちゃんが落ち着かないとき

赤ちゃんが落ち着かない時はタオルケットなどでくるむ。下肢を軽度屈曲位で包み込む。上肢は赤ちゃんのQueが現れるので基本的には出して置く。ただし、驚

愕反応が誘発されやすかったり、バタついて落ち着かない時は、赤ちゃんの手を体幹に触れるように包み込み、口腔に集中できるように安定性を支援する。くるんだまま授乳を行う。

交差横抱き 15

直接授乳の抱き方

赤ちゃんの頭部が乳房と水平の高さになるように授乳クッションなどで高さを調整する。

上腕で赤ちゃんの下肢をはさんで安定させる。前腕で腰から背中を包みこむように抱き寄せ、赤ちゃんのお腹とお母さんの身体が密着するように抱き寄せる。頭部を保持して安定させる。

まずはお母様がゆったり安定していること。慣れないと頸部・体幹前屈・前傾になってしまう（肩こり、リラックスできない）

交差横抱き

フットボール抱き

頭部が落ち着かない時は、乳頭突起～肩を支えて頭頸部を安定を助ける。

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反り返りの強い場合の抱っこの仕方

緩みやすい方の下肢を屈曲し骨盤の後傾を促す。その過程で反対側の下肢が緩むタイミングをみて両下肢を屈曲し骨盤後傾と腰での体重支持を促す。すると頸部が緩んでくるので後頸部を伸長して正中にする。

股屈曲と頸部の正中位を保ち上肢を体幹前方位となるよう側臥位にする。

股屈曲位を保ち、腰側の大腿を高くして腰を支え骨盤を安定させる。必要に応じて前胸部より坐骨方向に圧を与え体重支持面を明確に伝える。

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食事の姿勢

• 頭部・下顎・頸部の安定。

• 喉頭挙上がスムースになる条件づくり。

• 頭頸部が安定するように骨盤・体幹を整える。

• 上肢帯を支える。上肢の質量が姿勢を崩す。

• 上肢・肩甲帯を体幹の前方で整えると頭頸部が安定しやすい。

• リクライニング角度は持続的に安定できる角度が目安。

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Cogwheel movement

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実技１：緊張の強い児へ対応を考える１．実際に過緊張の状態を再現してみる

２．接触支持面を広くし体重支持が全体的に均一になるようにバスタオルやクッションを使用してポジショニングをしてみる。モデルはポジショニングによる体の変化を感じ取る。

過緊張の状態をつくってみることで、どこで体重を支えているか、呼吸や嚥下の状態、筋緊張の状態を感じる。

観察者は姿勢の評価と実際に体重をどこで支えているか、対称性を評価する。

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実技２：上肢の屈筋が過緊張の場合

１．肘の屈筋の過緊張を想定して、前腕の遠位と近位で肘屈筋を伸長する場合の違いを感じる。

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実技３：上肢の伸筋が過緊張の場合

上肢の伸筋の過緊張を想定して肘を屈曲していく。

肘の近位をもって肘屈曲をしていく場合

手掌屈・尺屈、前腕回内が強い場合

手背屈・手指屈が強い場合

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実技４：下肢のはさみ脚、伸筋の過緊張の場合

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実技５：頭頸部の後屈・側屈・回旋の場合

後頸部から下顎にかけてロールバスタオルでしっかり支える。

可能な範囲で頸部・肩周囲のストレッチ、マッサージで緩和しつつ可動範囲の中間領域へ誘導。

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実技６：脊柱側彎がある場合

脊柱側彎変形を想定した側賀位

短縮側が下の場合

凸側が下の場合

体重支持点を確認し、凹側など浮いている面を支える。その際、布団やバスタオルのしたからいれると安定する。

胸郭変形が伴うと前傾に倒れやすい。下側上肢のうっ血に注意。上腕から支持面と体幹の隙間をしっかり支える。枕の高さに注意。

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実技７：姿勢変換が苦手な場合

体重移動が起こる側にロールバスタオルを差し込み支える受けてを作る。

シーツの下からクッションを入れていく。シーツごと全体の接触を保ちながら重心移動を行う。もしこれでだめなら、肩甲骨の下、骨盤の片側など部分的な変化に慣れるか見ていく。

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