河 南 省 医 疗 保 障 局

河南省人力资源和社会保障厅 文件

豫医保 〔2020〕4号

河南省医疗保障局 河南省人力资源和社会保障厅

关于调整 《河南省基本医疗保险、工伤保险和

生育保险药品目录》的通知

各省辖市、济源示范区、各省直管县 (市)医疗保障局,人力资源

社会保障局:

根据 《国家医保局

人力资源社会保障部关于印发 <国家基本医

疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》(医保发 〔2019〕

46号)要求,结合我省实际,现将原省级药品目录内按规定调增的

乙类药品消化工作有关要求通知如下,请遵照执行:

一、对 《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》

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附 件

河南省现行非 《国家基本医疗保险、工伤保险和

生育保险药品目录 (2019年版)》调出药品名单

一、西药部分

序号 药品分类代码 编码 药品名称 剂型

1 XA02A ★ (11) 胶体果胶铋 口服液体剂

2 XA02A 14 磷酸铝 凝胶剂

3 XA02BA 17 罗沙替丁醋酸酯 注射剂

4 XA02BC ★ (22) 雷贝拉唑 注射剂

5 XA02BC 24 奥美拉唑碳酸氢钠 口服常释剂型

6 XA02BX 29 依卡倍特 颗粒剂

7 XA02X 30 醋氨己酸锌 口服常释剂型

8 XA03A ★ (35) 曲美布汀口服液体剂

缓释控释剂型

9 XA03A 37 屈他维林 注射剂

10 XA04 53 阿扎司琼 注射剂

11 XA05A 56 牛磺熊去氧胆酸 口服常释剂型

12XA05B 72 复方二氯醋酸二异丙胺 口服常释剂型

XA05B ★ (72) 复方二氯醋酸二异丙胺 注射剂

13 XA05B 73 复方甘草酸单铵 注射剂

14 XA05B 74 复方甘草酸单铵S 注射剂

15 XA05B 75 复方牛胎肝提取物 口服常释剂型

16 XA05B 76 核糖核酸Ⅲ 注射剂

17 XA05B 77 苦参碱 注射剂

18 XA05B 78 亮菌 口服液体剂

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序号 药品分类代码 编码 药品名称 剂型

19 XA07F 105 布拉氏酵母菌 口服散剂

20 XA07F 106 蜡样芽孢杆菌活菌 口服常释剂型

21 XA07F 107 乳酸菌素 口服常释剂型

22 XA07F 108 酪酸梭菌活菌口服常释剂型

口服散剂

23 XA09 115 多酶 口服常释剂型

24 XA09 116 维酶素 口服常释剂型

25 XA09 117 胃蛋白酶 口服常释剂型

26 XA10BD 161 二甲双胍格列本脲Ⅱ 口服常释剂型

27 XA11 194 复方三维BⅡ 注射剂

28 XA11 ★ (189) 维生素AD 口服常释剂型

29 XA11 195 核黄素磷酸钠 注射剂

30 XA11 196 维生素E 口服常释剂型

31 XA12 ★ (198) 葡萄糖酸钙 口服液体剂

32 XA12 205 小儿四维葡钙 颗粒剂

33 XA12 206 复方锌铁钙 口服液体剂

34 XA12 207 甘草锌 颗粒剂

35 XA12 208 葡萄糖酸锌 口服液体剂

36 XA16 215 复方谷氨酰胺 口服常释剂型

37 XB01AC 232 铝镁匹林Ⅱ 口服常释剂型

38 XB01AD 240 瑞替普酶 注射剂

39 XB01AE 243 比伐芦定 注射剂

40 XB01AX 249 参芎葡萄糖 注射剂

41XB01AX 250 藻酸双酯钠 注射剂

XB01AX ★ (250) 藻酸双酯钠 口服常释剂型

42 XB02B 273 可溶性纤维素钠 贴剂

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序号 药品分类代码 编码 药品名称 剂型

43 XB02B 274 可溶性止血纱布 贴剂

44 XB02B 275 二乙酰氨乙酸乙二胺 注射剂

45 XB03A 284 复方硫酸亚铁 颗粒剂

46 XB05A 295 复方右旋糖酐40 注射剂

47 XB05A 296 聚明胶肽 注射剂

48 XB05BA ★ (297) 复方氨基酸 (18AA-Ⅳ) 注射剂

49 XB05BA 310 水解蛋白 注射剂

50 XB05BB 320 钠钾镁钙葡萄糖 注射剂

51 XB05BB 321 氨丁三醇 注射剂

52 XB05BB 322 醋酸钠林格 注射剂

53 XB05C 327 平衡盐 冲洗剂

54 XB05X 334 门冬氨酸钾 注射剂

55 XB05X 335 小儿电解质补给 注射剂

56 XB05X 336 复方电解质 注射剂

57 XC01B 353 决奈达隆 口服常释剂型

58 XC01C 365 甲氧明 注射剂

59 XC01C 366 奥普力农 注射剂

60 XC01D ★ (370) 尼可地尔 注射剂

61 XC01E 376 果糖二磷酸钠 口服液体剂

62 XC01E 377 心肌肽 注射剂

63 XC02L 396 复方四嗪利血平 口服常释剂型

64 XC04 415 杏芎氯化钠 注射剂

65 XC05 421 复方曲肽 注射剂

66 XC08C 445 马尼地平 口服常释剂型

67 XC10AB ★ (486) 非诺贝特 缓释控释剂型

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序号 药品分类代码 编码 药品名称 剂型

68 XC10AX 491 弹性酶 口服常释剂型

69 XD03 512 复方达克罗宁薄荷 外用液体剂

70 XD06 534 重组人干扰素α1b 喷雾剂

71 XD07 547 复方氟米松 软膏剂

72 XD10 560 克林霉素甲硝唑 外用液体剂

73 XG01 ★ (502) 特比萘芬 阴道泡腾片

74 XG01 576 双唑泰 阴道泡腾片

75 XG02B 582 左炔诺孕酮 宫内节育系统

76 XG03C 599 雌三醇 软膏剂

77 XG04B 625 枸橼酸氢钾钠 颗粒剂

78 XG04C 633 复方蓝棕果 口服常释剂型

79 XJ01A ★ (662) 多西环素 口服液体剂

80 XJ01CF 677 氟氯西林 注射剂

81 XJ01CR ★ (679) 阿莫西林克拉维酸 咀嚼片

82 XJ01CR 684 阿莫西林氟氯西林 注射剂

83 XJ01DB 690 五水头孢唑林 注射剂

84 XJ01DC ★ (693) 头孢克洛 咀嚼片

85 XJ01DC 698 头孢孟多酯 注射剂

86 XJ01DD 707 头孢地嗪 注射剂

87 XJ01DD 708 头孢甲肟 注射剂

88 XJ01DD 709 头孢哌酮他唑巴坦 注射剂

89 XJ01DD 710 头孢曲松舒巴坦 注射剂

90 XJ01DD 711 头孢他啶他唑巴坦 注射剂

91 XJ01DI 720 头孢噻利 注射剂

92 XJ01EC 723 复方磺胺嘧啶 口服常释剂型

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序号 药品分类代码 编码 药品名称 剂型

93 XJ01EE ★ (725) 复方磺胺甲噁唑 口服液体剂

94 XJ01FA ★ (731) 克拉霉素 缓释控释剂型

95 XJ01FA ★ (732) 罗红霉素 缓释控释剂型

96 XJ01FA 733 螺旋霉素 口服常释剂型

97 XJ01GB ★ (737) 奈替米星氯化钠 注射剂

98 XJ01MA 746 依诺沙星 注射剂

99 XJ01RA 748 罗红霉素氨溴索 口服常释剂型

100 XJ01XC ★ (523) 夫西地酸 口服液体剂

101 XJ05AB ★ (791) 利巴韦林 口服液体剂

102 XJ05AB 795 阿糖腺苷 注射剂

103 XJ05AX 815 穿琥宁 注射剂

104 XL01AA 839 复方环磷酰胺 口服常释剂型

105 XL01BC ★ (524) 氟尿嘧啶 植入剂

106 XL01CX 877 斑蝥酸钠 注射剂

107 XL01XA 894 奥沙利铂甘露醇 注射剂

108 XL01XX 909 铜绿假单胞菌 注射剂

109 XL01XX 910 小牛脾提取物 注射剂

110 XL01XX 911 重组改构人肿瘤坏死因子 注射剂

111 XL03AX 940 薄芝糖肽 注射剂

112XL03AX 941 甘露聚糖肽 口服常释剂型

XL03AX ★ (941) 甘露聚糖肽 注射剂

113 XL03AX 942 卡介菌多糖核酸 注射剂

114 XL03AX 943 脾多肽 注射剂

115 XL03AX 944 匹多莫德 口服液体剂

116 XL03AX 945 脱氧核苷酸 注射剂

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序号 药品分类代码 编码 药品名称 剂型

117 XL03AX 946 香菇菌多糖 口服常释剂型

118XL03AX 947 胸腺肽 口服常释剂型

XL03AX ★ (947) 胸腺肽 注射剂

119 XM01AB 971 复方川芎吲哚美辛 口服常释剂型

120 XM01AE 983 芬布芬 口服常释剂型

121 XM01AX 994 双醋瑞因 口服常释剂型

122 XM02 ★ (966) 吲哚美辛 巴布膏剂

123 XM02 ★ (972) 吡罗昔康 贴剂

124 XM09 1024 复方骨肽 注射剂

125XN01BB 1043 复方利多卡因 软膏剂

XN01BB ★ (1043) 复方利多卡因 注射剂

126 XN02AX 1061 地佐辛 注射剂

127 XN02BB ★ (1066) 安乃近 注射剂

128 XN02BB 1068 复方氨基比林 注射剂

129 XN02BE 1073 丙帕他莫 注射剂

130 XN02BG 1076 高乌甲素 注射剂

131XN02BG 1077

牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物

口服常释剂型

XN02BG ★ (1077)牛痘疫苗接种

家兔炎症皮肤提取物注射剂

132 XN03AG 1089 氨酪酸 口服常释剂型

133 XN05BA ★ (1136) 地西泮 贴剂

134 XN05BA 1139 复方地西泮 口服常释剂型

135 XN05CD ★ (1145) 艾司唑仑 注射剂

136 XN05CM 1153 乙酰天麻素 口服常释剂型

137 XN06AX 1174 安非他酮 口服常释剂型

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序号 药品分类代码 编码 药品名称 剂型

138 XN06B 1180 艾地苯醌 口服常释剂型

139 XN06B 1181 谷红 注射剂

140 XN06B 1182 肌氨肽苷 注射剂

141 XN06B 1183 乙酰谷酰胺 注射剂

142 XN06D 1190 复方脑肽节苷脂 注射剂

143 XN07C ★ (1198) 氟桂利嗪丸剂

口服液体剂

144 XN07C 1199 二维三七桂利嗪 口服常释剂型

145 XP02C 1225 左旋咪唑 口服常释剂型

146 XR03C 1252 氨溴特罗 口服液体剂

147 XR03DX 1258 细辛脑 注射剂

148 XR05C ★ (1259) 氨溴索 缓释控释剂型

149 XR05F 1271 愈酚伪麻待因 口服液体剂

150 XR06 1291 枸地氯雷他定 口服常释剂型

151 XR07 1299 核酪 注射剂

152 XR07 1300 炎琥宁 注射剂

153 XS01A 1306 卵磷脂络合碘 口服常释剂型

154 XS01E 1325 布林佐胺噻吗洛尔 滴眼剂

155XS01F 1328 樟柳碱 口服常释剂型

XS01F ★ (1328) 樟柳碱 注射剂

156 XS01F 1329 复方樟柳碱 注射剂

157 XS01G 1330 萘敏维 滴眼剂

158 XS01G 1331 吡嘧司特 滴眼剂

159 XS01K 1335 羟丙甲纤维素 滴眼剂

160 XS01X 1339 吡诺克辛 滴眼剂

161 XV03AF 1383 左亚叶酸钙 注射剂

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序号 药品分类代码 编码 药品名称 剂型

162 XV03AX 1384 胎盘多肽 注射剂

163 XV06D ★ (1357) 辅酶Q10 口服常释剂型

164 XV06D 1389 肝水解肽 注射剂

165 XV06D 1390 二丁酰环磷腺苷 注射剂

166 XV06D 1391 辅酶Ⅰ 注射剂

167 XV06D 1392 环磷腺苷葡胺 注射剂

168 XV06D 1393 三磷酸腺苷辅酶胰岛素 注射剂

169 XV06D 1394 赖氨肌醇维B12 口服液体剂

170 XV06D 1395 三磷酸胞苷 注射剂

171 XV08C 1413 钆塞酸二钠 注射剂

172 XA01 7 复方氯己定 外用液体剂

173 XV03AB ★ (1369) 纳洛酮 舌下片剂

174 XV03AB ★ (62) 谷胱甘肽 含片

175 XV03AX 1385 维参锌 口服常释剂型

176 XA16 210 复方雷尼替丁片

177 XA16 210 胃铋镁颗粒

178 XR05X 1272 美愈伪麻颗粒

179 XR05X 1272 复方氨酚甲麻口服液

180 XR05X 1272 复方氨酚愈敏口服溶液

二、中药部分

序号 药品分类代码 编码 药品名称

1 ZA01A 11 风寒感冒颗粒

2 ZA01B 36 感冒灵颗粒

3 ZA01B 37 羚翘解毒丸

4 ZA01B 38 双金连合剂

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序号 药品分类代码 编码 药品名称

5 ZA01B 39 抗感颗粒

6 ZA01B 40 羚羊感冒口服液

7 ZA01D ★ (51) 玉屏风滴丸

8 ZA02A ★ (55) 藿香正气滴丸

9 ZA04B ★ (127) 炎宁胶囊

10 ZA04B 133 金银花口服液

11 ZA04B 134 蒲地蓝消炎口服液

12 ZA04B 135 热炎宁合剂

13 ZA04B 136 小儿清热宁颗粒

14 ZA04B ★ (96) 清热解毒软胶囊

15 ZA04B ★ (130) 肿节风分散片

16 ZA04B ★ (103) 冬凌草糖浆

17 ZA04CB 161 草仙乙肝胶囊

18 ZA04CC ★ (162) 茵栀黄软胶囊

19 ZA04CC ★ (163) 龙胆泻肝口服液

20 ZA04CC 164 清肝利胆胶囊 (口服液)

21 ZA04D 207 复方小儿退热栓

22 ZA05A 223 肠胃宁片

23 ZA06BA ★ (238) 利肺胶囊

24 ZA06BB 253 复方桔梗止咳片

25 ZA06BB 254 三子止咳胶囊

26 ZA06BB 255 咳特灵片

27 ZA06BC 260 小儿化痰止咳颗粒

28 ZA06CA 281 百咳静颗粒 (糖浆)

29 ZA06CA 282 鲜竹沥

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序号 药品分类代码 编码 药品名称

30 ZA06CA 283 羚贝止咳糖浆

31 ZA06D 297 润肺止咳胶囊

32 ZA06E 318 益肺胶囊

33 ZA09AA 352 猴头菌片

34 ZA09AA 353 香云肝泰片

35 ZA09AA 354 益肺健脾颗粒

36 ZA09AB 377 小儿扶脾颗粒

37 ZA09AB 378 参芪健胃颗粒

38 ZA09AB 379 甘海胃康胶囊

39 ZA09B 395 血美安胶囊

40 ZA09CA 404 地黄叶总苷胶囊

41 ZA09CA ★ (396) 六味地黄软胶囊

42 ZA09D 424 复方杜仲片

43 ZA09E 427 玉金方片

44 ZA09FA 438 升血调元颗粒

45 ZA09G 463 黄芪生脉饮

46 ZA10C 487 安乐片

47 ZA10D 493 健脑灵片

48 ZA11 504 芍倍注射液

49 ZA12A ★ (510) 大株红景天注射液

50 ZA12A 536 心脉隆注射液

51 ZA12A 537 益心通脉颗粒

52 ZA12C ★ (554) 注射用丹参

53 ZA12E 567 康脉心口服液

54 ZA12G 594 参七心疏胶囊

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序号 药品分类代码 编码 药品名称

55 ZA12G 595注射用红花黄色素

红花黄色素氯化钠注射液

56 ZA12G 596 血脉通胶囊

57 ZA12G 597 荣心丸

58 ZA12H 629 脑络通胶囊

59 ZA12H 630 心脑清软胶囊

60 ZA12H ★ (598) 灯盏花素氯化钠注射液

61 ZA12H ★ (598) 灯盏花素葡萄糖注射液

62 ZA12H ★ (621) 银杏叶分散片

63 ZA12H ★ (621) 银杏叶软胶囊

64 ZA13A 655 圣·约翰草提取物片

65 ZA13B 688 肝维康片

66 ZA13B 689 胃乐宁片

67 ZA14A 695 复方鸡内金片

68 ZA14A 696 小儿复方鸡内金咀嚼片

69 ZA14A 697 猕猴桃颗粒

70 ZA14A ★ (693) 健胃消食片

71 ZA14B 710 三甲散

72 ZA14B 711 一把抓

73 ZA14C 712 健儿药丸

74 ZA15B 734 天麻蜜环菌片

75 ZA15C 740 晕痛定胶囊

76 ZA15E 753 川芎清脑颗粒

77 ZA15G 772 伸筋活络丸

78 ZA15G 773 同仁大活络丸

79 ZA16A 787 寒痹停片

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序号 药品分类代码 编码 药品名称

80 ZA16A 788 三乌胶丸

81 ZA16C 812 伤湿止痛膏

82 ZA16F 866 金钱通淋颗粒

83 ZA16F 867 血尿胶囊

84 ZA16H 892 玄七通痹胶囊

85 ZA17 907 降脂通络软胶囊

86 ZA17 908 通脉降脂片

87 ZB01A 919 参泽舒肝胶囊

88 ZB01A 920 胆石通利片

89 ZB01C 973 化痔胶囊

90 ZB01C 974 牛黄痔清栓

91 ZB01D 984 消石利胆胶囊

92 ZC01 1013 蟾酥注射液

93 ZC01 1014 宫颈癌栓

94 ZC01 1015 复方半边莲注射液

95 ZC01 ★ (1009) 消癌平滴丸

96 ZC02 1033 蛹虫草菌粉胶囊

97 ZD01A 1047 妇宝颗粒

98 ZD01A 1048 妇康丸

99 ZD01A 1049 同仁乌鸡白凤丸

100 ZD01A 1050 痛经宁颗粒

101 ZD01B 1067 调经益母胶囊

102 ZD01B 1068 乌金口服液

103 ZD01B 1069 益母颗粒

104 ZD01B 1070 产妇安合剂

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序号 药品分类代码 编码 药品名称

105 ZD01B 1071 产复欣颗粒

106 ZD01B 1072 产后逐瘀片 (胶囊)

107 ZD01C 1079 妇科止血灵胶囊

108 ZD02A ★ (1090) 金鸡丸

109 ZD02A 1096 白带净胶囊

110 ZD02A 1097 妇炎净胶囊

111 ZD02B 1108 百安洗液

112 ZD02B 1109 红核妇洁洗液

113 ZD02B 1110 克痒舒洗液

114 ZD03 1126 固肾安胎丸

115 ZD04 1144 散结乳癖膏

116 ZF02 1189 鼻舒适片

117 ZF02 1190 滴通鼻炎水

118 ZF03 1218 喉症丸

119 ZF03 1219 金嗓利咽胶囊

120 ZG01A 1244 复方三七胶囊

121 ZG01A 1245 血竭伤愈散

122 ZG01B 1253 千山活血膏

123 ZG02A 1270 根痛平片

124 ZG02A 1271 活血壮筋丸

125 ZG02A 1272 筋骨痛消丸

126 ZG02A 1273 中华跌打丸

127 ZG02A 1274 骨筋丸片

128 ZH 1333 补骨脂注射液

129 ZH 1334 丹皮酚软膏

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序号 药品分类代码 编码 药品名称

130 ZH 1335 舒肤止痒酊

131 ZV01 1437 欧龙马滴剂

132 ZZ01 1438 体虚感冒合剂

133 ZZ01 1439 小儿解表止咳口服液

134 ZZ01 1440 滋阴润肠口服液

135 ZZ01 1441 脑肽胶囊

136 ZZ01 1442 解郁丸

137 ZZ01 1443 肝胆舒康胶囊

138 ZZ01 1444 金砂消食口服液

139 ZZ01 1445 蜈黛软膏

140 ZB01B 957 积雪苷片

河南省医疗保障局 2020年7月13日印发

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