Collective Review

Update management of Resectable Gastric Cancer

นพ.กตตกานต ทองซอนกลบ

รศ.นพ.สมเกยรต สรรพวรวงศ

P a g e | 1

Update management of Resectable Gastric Cancer

Introduction1

การรกษามะเรงกระเพาะอาหารดวยการผาตด เปนเพยงหนทางเดยวทสามารถหวงผลหายขาดไดมากทสด ผ ปวยทกรายท

มะเรงอยในวสยทผาตดออกไดทงหมดโดยยงไมมการกระจายไปยงอวยวะอนควรไดรบการผาตด ยกเวนแตผ ปวยทสภาพรางกายไม

อาจแบกรบภาระจากการผาตดใหญได

วตถประสงคในการรกษาดวยการผาตดคอ การตดเซลลมะเรงออกใหไดอยางสมบรณ (R0 resection) ดงนนจงจ าเปนตอง

ผาตดใหไดขอบเขตหางจากเนองอกโดยรอบทงดาน proximal, distal และ radial margin รวมทงเลาะตอมน าเหลองออกอยาง

พอเพยงและเหมาะสม โดยทวไปยอมรบขอบเขตการผาตดทปราศจากเซลลมะเรงอยางนอย 5 เซนตเมตร และเลาะตอมน าเหลองได

อยางนอย 15 ตอม ในบางกรณอาจจ าเปนตองตดอวยวะขางเคยง เชน ตบออนสวนปลาย ล าไสใหญ หรอมาม ออกมารวมเปนชน

เดยวกนเพอใหไดขอบเขตการผาตดทเพยงพอ ทงนรปแบบการผาตดแตกตางกนไปตาม แตต าแหนงของกอนเนองอกและระยะของ

การแพรกระจาย ดงนนการประเมนระยะของโรคทถกตองแมนย าจงเปนสงจ าเปนทจะท าใหไดผลการรกษาทดทสดและเหมาะสม

Staging

มระบบการแบงระยะของมะเรงกระเพาะอาหารทเ ปนทนยมอย 2 ระบบ ไ ดแก Japanese Classification of Gastric

Carcinoma (JC) ซงออกแบบโดย Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) ซงนยมใชในฝงเอเชย และ TNM classification

ของ American Joint Committee on Cancer (AJCC) ซงนยมใชในฝงตะวนตก โดยในอดต 2 ระบบนมขอแตกตางกนโดยเฉพาะ

อยางยงการแบงระยะการกระจายของตอมน าเหลอง โดยทาง JC ไดเนนใหความส าคญกบกลมของตอมน าเหลองทเนองอกกระจาย

ไปถง ในขณะทระบบ TNM ไดเนนใหความส าคญกบจ านวนตอมน าเหลองทมการกระจายของเนองอก ท าใหการแบงระยะของมะเรง

ในแตละการศกษาอาจไมไดสอดคลองกน อยางไรกตามในป 2010 ญป นไดมการเปลยนแปลงแนวทางการรกษามะเรงกระเพาะ

อาหารครงใหญ โดยจดท า JC 14th edition2 ออกมาใหม ซงในฉบบนไดปรบใหสอดคลองกบ TNM classification 7th edition3 โดยม

รายละเอยดดงตารางท 1-2 ท าใหการแบงระยะของมะเรงกระเพาะอาหารในฝงตะวนออกเหมอนกบฝงตะวนตก ทงน TNM

classification นใชส าหรบมะเรงกระเพาะอาหารเทานน โดยไมนบรวมถงมะเรงของ esophagogastric junction

P a g e | 2

T: Primary tumor T0 No evidence of primary tumor Tis Carcinoma in situ, no invasion of the lamina propria T1 Tumor invades lamina propria, muscularis mucosae or submucosa T1a Tumor invades lamina propria or muscularis mucosae T1b Tumor invades submucosa T2 Tumor invades muscularis propria T3 Tumor invades subserosa T4 Tumor perforates serosa or invades adjacent structures T4a Tumor perforates serosa T4b Tumor invades adjacent structures N: Regional lymph nodes N0 No regional lymph node metastasis N1 1-2 regional lymph nodes N2 3-6 regional lymph nodes N3 7 or more regional lymph nodes N3a 7-15 regional lymph nodes N3b 16 or more regional lymph nodes M: Distant metastasis M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis

ตารางท 1 การแบงระยะของมะเรงกระเพาะอาหารแบบ TNM staging

Clinical practice guidelines

แนวทางเวชปฏบตในการรกษามะเรงกระเพาะอาหารทนยมในปจจบนมอย 2 แนวทาง ไดแก Japanese Gastric Cancer

Treatment Guidelines 20104 ข อง Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) แล ะ NCCN Guidelines version 1.2014

Gastric cancer5 ของ NCCN โดยใน Guideline ของ NCCN ไดเ พมเต มสวนของการให Neoadjuvant chemo/radiotherapy กอน

การผาตดส าหรบ Locoregional disease (T1b ขนไป และ M0) และมขอแตกตางเลกนอยในรายละเอยดของการให Adjuvant

chemotherapy แตขอแนะน าในการเลอกวธการผาตดนนสอดคลองกน รายละเอยดของ Japanese guideline ซงนยมใชกนใน

ประเทศฝงตะวนออกดงทแสดงในภาพท 1

ในทนจะขอกลาวถงการรกษามะเรงกระเพาะอาหารโดยเนนกระบวนการรกษาดวยการผาตดและยาเคมบ าบด หลงการ

ผาตดกระเพาะอาหารรวมกบการเลาะตอมน าเหลองแบบ D2 ส าหรบมะเรงกระเพาะอาหารทสามารถผาตดไดเปนหลก ส าหรบการ

รกษาในผ ปวยทไมสามารถผาตดได หรออยในระยะแพรกระจายหรอกลบเปนซ าแนะน าใหศกษาเพมเตมไดใน clinical practice

guidelines ทง 2 ฉบบขางตน

P a g e | 3

ภาพท 1: Japanese gastric cancer treatment guideline 20104

Treatment of early gastric cancer

ส าหรบ early gastric cancer หรอ T1a สามารถพจารณาใหการรกษาโดยวธ Endoscopic resection ได ซงไดแก

1. Endoscopic mucosal resection (EMR): เปนการตด lesion โดยใชการฉด saline เขาในชน submucosa เพอยกชน

mucosa ใหนนขนและตดดวย snare ไดเ รมมการท า EMR เปนครงแรกในป 19886 หลงจากนนไดมการพฒนาเทคนค

ในป 1992 โดยการน า Transparent cap มาครอบทปลายกลอง endoscope และดด lesion เขามาใน cap กอนทจะ

ตดดวย snare ทอยตรงปลาย cap เ พอชวยในการท า EMR เรยกวา EMR-C7 นอกจากนยงมเทคนคการท า EMR with

ligation (EMR-L) โดยใชอปกรณส าหรบการท า endoscopic variceal ligation ในการจบและรดฐานของ lesion8

อยางไรกตาม ส าหรบรอยโรคทมขนาดใหญเกน 1.5-2 เซนตเมตร การท า EMR อาจท าให tumor แตกและเพมความ

เสยงในการเกด local recurrence ไดประมาณรอยละ 2.89-11

P a g e | 4

ภาพท 2: แสดงวธการท า Endoscopic mucosal resection แบบตางๆ12

A. The Inject and cut technique. B. The Inject, lift, and cut technique.

C. The EMR-C technique. D. The EMR-L technique.

ภาพท 3: แสดงการท า Endoscopic mucosal resection ในผปวยจรง12

A. Lesion ทต าแหนง distal antrum B. Submucosal injection

C. Lesion ถกคลองดวย snare loop และจดวย electrocautery D. ต าแหนงรอยโรคหลงท า EMR

P a g e | 5

2. Endoscopic submucosal dissection (ESD): เ ปนการ dissect เ ข า ไปในชน submucosal ด วย high-frequency

electric knife เพอทจะเลาะชน mucosa ออกเปนวงรอบ lesion แยกออกจากชน muscularis propria ดวยเทคนคน

ท าใหสามารถตด lesion ทมขนาดใหญขนไดแบบ en bloc และลดการเกด local recurrence ลงได อยางไรกตาม

ขอเสยของวธนไดแก มโอกาสทจะเกดเลอดออกจาก artificial ulcer ทเกดจากกระบวนการท า ESD และมโอกาสเกด

gastric perforation ไดมากกวา โดยเฉพาะในรายทเปน ulcerative lesion13-14

ภาพท 4: แสดงการท า Endoscopic submucosal dissection (ESD)15

A. Marking รอบ lesion ดวย cautery B. Circumferential cutting รอบต าแหนงท mark ไว C. Dissection ในชน submucosa

D. หลงจาก Complete dissection ตด specimen ออกดวย snare E. ภาพแสดง specimen หลงท า ESD

Japanese Gastric Cancer Association ไดใหขอแนะน าในการเลอกใชวธ Endoscopic resection ดงตอไปน4

1. Conventional indications: Differentiated adenocarcinoma ท ไมม ลกษณะ Ulcerative findings (UL(-)) และม

เสนผานศนยกลางไมเกน 2 เซนตเมตร สามารถพจารณาท า EMR หรอ ESD ได ซงผ ปวยทมลกษณะ lesion ตาม

นไมมการกระจายของโรคไปยงตอมน าเหลอง16 ท าใหการท า Endoscopic resection เพยงพอทจะตด tumor ออก

ไดทงหมด

P a g e | 6

2. Expanded indications: ไดมความพยายามทจะน าเอา Endoscopic resection มาขยายขอบงชเ พมขนในกลม

ผปวยทมโอกาสการกระจายของเซลลมะเรงไปยงตอมน าเหลองต า16 ไดแกผปวยในเงอนไขตอไปน

a. Differentiated adenocarcinoma ทไมมลกษณะ Ulcerative findings (UL(-)) และมเสนผานศนยกลาง

มากกวา 2 เซนตเมตร

b. Differentiated adenocarcinoma ทม ลกษณะ Ulcerative findings (UL(+)) และมเสนผานศนยกลาง

ไมเกน 3 เซนตเมตร

c. Undifferentiated adenocarcinoma ท ไ ม ม ล ก ษณ ะ Ulcerative findings (UL(-)) แ ล ะม เ ส น ผ า น

ศนยกลางไมเกน 2 เซนตเมตร

โดยชนด ของ Endoscopic resection ใน Expanded indication ตอง เปน ESD เ ทานน อยางไรกต าม ปจจบนยง ไมม

หลกฐานเชงประจกษทหนกแนนเพยงพอทจะสนบสนนการใช Expanded indication ส าหรบการท า Endoscopic resection .ใหเปน

มาตรฐานการรกษา

มการศกษาโดย Lee และคณะ17 เปรยบเทยบผลการรกษาระหวางผ ปวยใน conventional indications และ ผ ปวยกลม

expanded indications (ยกเวน ขอ c. undifferentiated adenocarcinoma) พบวา เ มอสามารถท า complete (curative) resection

ได พบวาม Local recurrence และ Metachronous recurrence ไม ตางกน (0.7% vs. 0% ส าหรบ local recurrence และ 3.6% vs.

3.3% ส าหรบ Metachronous recurrence) และม disease-free survival ไม ตางกนด งภาพท 5 ทงน พบวา ในผ ปวย expanded

indication มโอกาสเกด perforation สงกวาอยางมนยส าคญ (2.4 vs. 6.6%, p = 0.001)

ส าหรบ ข อ บงช ใน Undifferentiated adenocarcinoma การ ศ กษาท สนบสนน ข อ บงช สวนใหญ เ ปน single-center

retrospective study18-19 จงยงจ าเปนตองรอการศกษาแบบ prospective เพมเตมในอนาคต

ภาพท 5: แสดง Disease-free survival ในผปวย early gastric cancer ทท า endoscopic resection17

CI: Conventional indications. EI: Expanded indications.

P a g e | 7

การท า Endoscopic resection จะถอวาตดไดหมด (curative resection) เมอครบตามเงอนไขตอไปน

1. En-bloc resection

2. Tumor size ≤ 2 cm

3. Differentiated type

4. pT1a

5. Negative horizontal (HM0) and vertical margin (VM0)

6. No lymphovascular infiltration (ly(-), v(-))

หลงการท า Endoscopic resection ผ ปวยควรไดรบการตรวจหาเชอ H.pylori และใหยาฆาเชอท เหมาะสมถาตรวจพบ

ตดตามการกลบเปนซ าดวยการสองกลองปละ 1-2 ครง กรณทเ ปน curative resection ส าหรบ expanded indications แนะน าใหท า

การตรวจชองทองดวยคลนเสยงความถสง (Ultrasonography) หรอเอกซเรยคอมพวเตอร (Computed tomography) รวมดวยเพอ

ประเมน nodal recurrence

กรณทไมสามารถตดออกไดหมด (non-curative resection) ควรพจารณารกษาดวยการผาตด ยกเวนบางกรณทโอกาสการ

แพรกระจายไปยงตอมน าเหลองนอยมาก ไดแก กรณทตดเนองอกชนด differentiated ไดเปนชนเดยว แตม positive horizontal

margin (HM1) เปนเพยงปจจยเดยว หรอกรณทตดเนองอกเปนแบบ piecemeal โดยไมมปจจยอน

Treatment of Locoregional disease4-5

การร กษามาตรฐานส าหรบมะเ รงกระเพาะอาหารในกลม Locoregional

disease ไดแก มะเรงในระยะ T1b ขน ไปและมะเรงทมการกระจายไปยงตอมน าเหลอง

ใน Japanese gastric cancer treatment guidelines 20104 ไดแนะน าการรกษาดวยการ

ผาตดเปนการรกษาหลก เชนเดยวกนกบใน NCCN Guidelines version 1.2014 Gastric

cancer5 แตใน NCCN 2014 ไดมทางเลอกส าหรบผ ปวย T2 lesion หรอ cN+ ในการให

preoperative chemotherapy ซงจะกลาวถงในภายหลง

ขอบเขตของการผาตด โดยทวไปยอมรบขอบเขตทปราศจากเซลลมะเรง อยาง

นอยทสด 3 เซนตเมตรส าหรบเนองอกทม expansive growth pattern (type I-II) และ 5

เซนต เมตรส าหรบ infiltrative growth pattern (type III-IV) ในกรณทไมสามารถอางอ ง

ตามหลกการนไดใหพจารณาสง Frozen section ภาพท 6: แสดง Macroscopic type

ของมะเรงกระเพาะอาหาร2

P a g e | 8

การเลอกวธการผาตด gastrectomy ท เหมาะสม ส าหรบมะเรงในระยะ T2-T4a หรอ cN+ ไดแก standard total หรอ distal

gastrectomy ส าหรบ distal gastrectomy ใหพจารณาวาสามารถตดโดยได proximal margin ทเหมาะสมไดหรอไม ส าหรบ T4b

lesion ใหตดอวยวะทถกลกลามโดยมะเรงออกเปน en bloc ดวยกน ส าหรบมะเรงในระยะ T1N0 สามารถพจารณาท า pylorus

preserving gastrectomy หรอ proximal gastrectomy ไดเชนกนทงนตองม distal margin หางจาก pylorus อยางนอย 4 เซนตเมตร

ยงไมแนะน าใหท า segmental หรอ wedge resection ในการรกษามะเรงกระเพาะอาหาร

การเลาะตอมน าเหลอง ใน T2 lesion ขนไป หรอ cN+ ใหท าการเลาะตอมน าเหลองแบบ D2 สวนผ ปวยในระยะ cT1bN0

ใหท าการเลาะตอมน าเหลองแบบ D1 ใน differentiated tumor ขนาดไมเกน 1.5 เซนตเมตร แตถาเปน undifferentiated tumor หรอ

ขนาดมากกวา 1.5 เซนตเมตร (ซงมโอกาสการแพรกระจายไปยงตอมน าเหลองไกลกวา) ใหท าการเลาะตอมน าเหลองแบบ D1+ โดย

รายละเอยดเกยวกบการเลาะตอมน าเหลองในการผาตดมะเรงกระเพาะอาหารจะกลาวถงในหวขอถดไป

การตด Greater omentum (Omentectomy) แนะน าใหท าในการผาตด standard gastrectomy ส าหรบ T3 lesion ขนไป

ส าหรบ T1-T2 lesion สามารถเกบ omentum สวนทหางจาก gastroepiploic arcade เกน 3 เซนตเมตรไวได

การเลาะ Omental bursa (Bursectomy) แนะน าใหท าในผ ปวยทมเน องอกทะลช น serosa ของ posterior gastric wall

เ พอท จะตดเซลลมะเรงท อาจจะกระจายอยใน lesser sac อยางไรกต ามไม แนะน าใหท าใน T1/T2 lesion เน องจ ากการท า

bursectomy อาจท าใหเกดการบาดเจบตอตบออนและหลอดเลอดทถกปกคลมอยได Fujita และคณะ20 ไดท าการศกษาแบบ

Randomized Controlled Trial เ พอ ศกษา Survival benefit ของการท า Bursectomy ในผ ปวยทม เนอ งอกระยะ cT2-T3 ตดตาม

รายงานผลท 3 ป พบวา overall survival และ recurrence-free survival ไมแตกตางกน อยางไรกตามเมอวเคราะหกลมยอยในผ ปวย

ทผลชนเนออยในระยะ pT3-T4 พบวาผ ปวยในกลม bursectomy มแนวโนมทจะม overall survival และ recurrence-free survival

ดกวาผปวยทไมไดท า bursectomy แตไมมนยส าคญทางสถต (OS 69.8% vs. 50.2% p = 0.081, RFS p = 0.086)

Lymph node dissection

ความร ทางกายวภาคของระบบทางเดนน าเหลองและตอมน าเหลองของกระเพาะอาหารนนมความส าคญเปนอยางยงใน

การรกษามะเรงกระเพาะอาการ เนองจากมะเรงกระเพาะอาหารมการแพรกระจายไปยงตอมน าเหลองเปนหลก จงมความจ าเปนท

จะตองเขาใจระบบทางเดนน าเหลองในบรเวณนอยางลกซง ต าแหนงของตอมน าเหลองโดยรอบกระเพาะอาหารไดรบการตงชอเปน

station ตางๆ ดงทแสดงในตารางท 2 และภาพท 7

ขอบเขตการเลาะตอมน าเ หลองในการผาตดรกษามะเรงกระเพาะอาหาร ใน Japanese Gastric Cancer Treatment

Guidelines 2010 ไดถกก าหนดตามชนดการผาตด gastrectomy โดยมรายละเอยดดงภาพท 84

P a g e | 9

ตารางท 2: Station ของตอมน าเหลองในชองทองสวนบน2 ภาพท 7: แสดงต าแหนงของตอมน าเหลอง station ตางๆ2

P a g e | 10

A. Total gastrectomy

D1: station 1-7

D1+: D1 และ station 8a, 9, 11p

D2: D1 และ station 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a

ส าหรบเนองอกทลกลามถงหลอดอาหาร

D1+: ใหเลาะ station 110 เพมเตม

D2: ใหเลาะ station 19, 20, 110, 111 เพมเตม

B. Distal gastrectomy

D1: Station 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7

D1+: D1 และ station 8a, 9

D2: D1 และ station 8a, 9, 11p, 12a

C. Pylorus preserving gastrectomy

D1: Station 1, 3, 4sb, 4d, 6, 7

D1+: D1 และ station 8a, 9

D2: ไมมการเลาะ D2 ในการผาตดชนดน

P a g e | 11

ภาพท 8: แสดงขอบเขตการเลาะตอมน าเหลองในการผาตดมะเรงกระเพาะอาหารชนดตางๆ 4

หมายเหต: 1. Pylorus-preserving gastrectomy และ proximal gastrectomy มขอบงใชใน T1 lesion เทานน จงไม

จ าเปนตองเลาะตอมน าเหลองแบบ D2

2. ตอมน าเหลอง station 110 และ 111 คอ lower thoracic para-esophageal nodes

การเลาะตอมน าเหลองแบบ D1 มขอบงชในเนองอกระยะ T1aN0 ทไมสามารถท า Endoscopic resection ได และเนองอก

ในระยะ T1bN0 ทมขนาดไมเ กน 1.5 เซนตเมตร และผลชนเนอพบวาเปน differentiated tumor สวนเนองอกระยะ T1bN0 ทมขนาด

และผลชนเนอไมเปนไปตามเงอนไขขางตนใหเลาะตอมน าเหลองแบบ D1+ แทน

การเลาะตอมน าเหลองแบบ D2 มขอบงชในเนองอกระยะ T2-T4 หรอ cN+ ทงนเนองจากการประเมนการกระจายของเนอ

งอกมายงตอมน าเหลองทงกอนผาตดและขณะผาตดนนยงไมมเทคนคใดทมความนาเชอถอสง เมอใดทสงสยวามการกระจายมายง

ตอมน าเหลองจงควรท าการเลาะตอมน าเหลองแบบ D2 เสมอ

การศกษา Dutch D1D2 trial21 เปนการศกษาแบบ Randomized Controlled Trial ใหญทสดการศกษาหนงซงตพมพในป

2010 ทแสดงใหเหนถงผลการรกษาในระยะยาวซงม survival benefit ทดกวาของการเลาะตอมน าเหลองแบบ D2 โดยพบวา 15-year

survival 21% และ 29% ส าหรบผปวยทเลาะตอมน าเหลองแบบ D1 และ D2 ตามล าดบ (p = 0.34) มอตราการตายทสมพนธกบ

มะเรงกระเพาะอาหารสงกวาในผ ปวยกลม D1 (D1 48% vs. D2 37%, p = 0.01) และมอตราการกลบเปนซ าสงกวาในผปวยกลม D1

(D1 22% vs. D2 12%, p = 0.10) อยางไรกตามผ ปวยกลม D2 มอตราการเสยชวตจากการผาตด (D2 10% vs. D1 4%, p = 0.004)

และอตราการเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตดสงกวาผ ป วยกลม D1 (D2 43% vs. D1 25%, p < 0.0001) ทงนในชว งเวลาท

ท าการศกษาวจ ย ยงถอวาการท า pancreaticosplenectomy เปนสงจ าเปนเพอเลาะตอมน าเหลอง station 10 และ 11 ในขณะทท า

การเลาะตอมน าเหลองแบบ D2 ซงจ ดนอาจเปนปจจยสงเสรมทส าคญในการเกดภาวะแทรกซอนและการเสยชวตหลงผาตดในกลม

D2

D. Proximal gastrectomy

D1: station 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7

D1+: D1 และ station 8a, 9, 11p

D2: ไมมการเลาะ D2 ในการผาตดชนดน

ส าหรบเนองอกทลกลามถงหลอดอาหาร

D1+: ใหเลาะ station 110 เพมเตม

P a g e | 12

ส าหรบในประเทศญป น ม การศ กษา JCOG 0110-MF22 ซงยงไม แลวเ สรจ เปน Randomized Controlled Trial ทจ ะ

เปรยบเทยบการท า splenectomy เทยบกบ splenic preservation ในการเลาะตอมน าเหลองแบบ D2 ซงถาผลการศกษาพบวาการ

ท า splenic preservation D2 dissection ม survival ไมตางจากการท า splenectomy กอาจท าใหการเลาะตอมน าเหลองแบบ D2 ม

อตราการเสยชวตและอตราการเกดภาวะแทรกซอนลดลงได

Yu และคณะ 23 ได ท าการ ศกษาแบบ randomized ในผ ปวยมะเ รงกระเพาะอาหารสวน ตนซงเข ารบการ ผาตด total

gastrectomy with D2 lymphadenectomy ทยงไมมการลกลามเขาส splenic hilum หรอตอมน าเหลอง station 10-11 จากทมองเหน

ดวยตาเปลาเพอเปรยบเทยบระหวางการท า splenectomy กบ splenic preservation พบวา 5-year survival ไมแตกตางกน (p =

0.503) แตในกลมทท า splenectomy เกดภาวะแทรกซอนสงกวาแตไมมนยส าคญทางสถต (15.4% vs. 8.7%, p = 0.142)

ส าหรบในปจจบน Japanese Gastric Cancer Treatment Guideline 2010 ยงคงแนะน า ให พจารณาท า splenectomy

เ พอตด ตอมน า เหลอง station 10 ในผ ปวยมะเ รงกระเพาะอาหารสวนบนทเน องอกอยด าน greater curvature สวน NCCN

Guidelines 2014 แนะน าใหท า splenectomy เฉพาะกรณทเนองอกไดลกลามเขาส splenic hilum หรอ spleen แลวเทานน

การรกษาเสรมหลงการผาตดขนอยกบระยะของโรค โดยกรณทเ ปนระยะท I (pT1-T2N0) ไมจ าเปนตองใหการรกษาเสรม

สวนระยะท II-III ควรไดรบ adjuvant treatment ซงจะกลาวถงตอไป

Surgical technique of Gastrectomy with D2 lymphadenectomy24-26

การผาตดเรมโดยลงแผล upper midline ตามดวยการส ารวจภายในชองทองเพอประเมน resectability, resection margin

และ metastasis โดยเฉพาะอยางยงทตบ และการกระจายตาม peritoneum จากนนใหใส swab ไวบรเวณหลงมามเพอปองกนการ

ฉกขาดของ splenic capsule

ภาพท 9: แสดงแนวการลงมดส าหรบผาตด Gastrectomy with D2 lymphadenectomy26

P a g e | 13

ล าดบขนตอนการผาตดประกอบดวยขนตอนใหญๆ 6 ขนตอน ไดแก

1. Mobilization of greater curvature

2. Infrapyloric mobilization

3. Suprapyloric mobilization

4. Duodenal transection

5. D2 lymphadenectomy

6. Gastric transection & reconstruction

ภาพท 10: ล าดบขนตอนการผาตดมะเรงกระเพาะอาหาร26

ท าการเลาะ Greater omentum ออกจาก transverse colon และท า bursectomy โดยเฉพาะอยางยงในมะเรงระยะ T3-T4

ทอาจมการกระจายของมะเรงเข าไปใน omental bursa ได โดยใหผ ชวยจบ transverse colon แลวจงเลาะหางจากแนวของ

transverse colon ประมาณ 1 เซนตเมตร จากนนเลาะเขาส anterior leaf ของ transverse mesocolon ซงสามารถแยกออกจาก

bursa ไดโดยไมท าให lesser sac ฉกขาด ใหเลาะขนมาจนถง fascia ทห มตบออนโดยระมดระวงไมใหเกดการบาดเจบตอเนอตบ

ออน ดงภาพท 11 A

ภาพท 11: A. แสดงการเลาะ Greater omentum ออกจาก transverse mesocolon B. Infrapyloric mobilization26

ดานขวาสดของการ dissect ขางตนจะน าไปส Right gastroepiploic vessels ใหท าการตดชด origin พรอมกบเลาะตอม

น าเหลอง infrapyloric (station 6) โดยเลาะ soft tissue ทอยหนาตอ head of pancreas ทงหมดเขามาใน specimen (ภาพท 11 B)

ตามด วยการ เ ลาะ lesser omentum ลงมา โ ดยชดตามขอบตบไปจน ถง esophagogastric junction ทางด าน ซ าย และ

hepatoduodenal ligament ทางดานขวา (ภาพท 12 A) จากนนเลาะตอมน าเหลอง hepatoduodenal ligament (station 12a) โดย

กวาดเอา peritoneum และ lymphatic ทลอมรอบ hepatic artery proper ออกทงหมด ซงจะน าไปถง common hepatic artery และ

B

P a g e | 14

ภาพท 12: A. Suprapyloric mobilization B. Duodenal transection 26

right gastric artery ใหเลาะ suprapyloric node (station 5) และตด right gastric artery ชด origin โดยระมดระวงอยางใหผกโดน

hepatic artery จากการเลาะทงดานบนและดานลางจนเชอมตอกน จะท าให first part duodenum ลอยขนจาก head of pancreas

โดยขณะเลาะจะมหลอด เลอดเ ลกๆ จาก gastroduodenal artery และ superior pancreaticoduodenal artery ไปยงผนงของ

duodenum ซงควรผก หลกเลยงการใช electrocautery เนองจากอาจจะม thermal injury ท าใหเกด leakage ของ duodenum ได

เมอเลาะจน duodenum ลอยขนมาแลวใหตด duodenum ท 2 เซนตเมตรถดจาก pylorus หรอทต าแหนงทได distal margin ท

เหมาะสม ท าการปด duodenum stump ดวยการเยบหรอใช stapler (ภาพท 12 B)

ภาพท 13: การเลาะตอมน าเหลองตามแขนงของหลอดเลอด Celiac artery แบบ D2 และการตด left gastric artery26

หลงจากเยบปด duodenum แลวใหยก specimen ไปทางดานซายของผปวยจะท าใหสามารถ expose บรเวณ posterior

aspect ของ lesser sac เพอท าการเลาะตอมน าเหลองตามหลอดเลอด celiac และแขนงตางๆ (ภาพท 13) ใหเลาะตอมน าเหลอง

common hepatic artery (station 8a) ตามแนวหลอดเลอดมาจนถงบรเวณ left gastric artery และ celiac artery แลวจงเลาะ left

P a g e | 15

gastric node (station 7) และ celiac node (station 9) ระมดระวง left gastric vein และหลอดเลอดเ ลกๆ บร เวณขอบบนของตบ

ออน และระวง celiac plexus ซงอยรอบ celiac artery ท าการ double ligation ของ left gastric artery ท origin จากนนเลาะตอม

น าเห ลอง proximal splenic artery (station 11p) โดยเลาะ lymphatic tissue หนาตอ proximal splenic artery ไปจนถง posterior

gastric artery แลวจ งเ ลาะตอมน า เห ลองบร เ วณ lesser curvature ของ upper stomach body (station 1, 3) ให ต ด ไปกบ left

gastric artery pedicle โดยเลาะลงมาจนถงบรเวณทจะท าการตด proximal margin

กรณท ท า distal gastrectomy ใหก าหนด proximal resection margin ท

ต าแหนง 5 เ ซนตเมตรเหนอ ตอ tumor แ ลวจง เลาะ omentum ออกจากsplenic

flexure แลวตด omentum เขาไปหากระเพาอาหารจนถงบรเวณทจะตด proximal

margin แลวจงท าการตดกระเพาะอาหารดวยวธ Hofmeister method ดงภาพท 14

โดย blood supply ของ gastric remnant จะมาทาง short gastric artery ซ ง ต อง

ระมดระวงมใหเกดการบาด เจบตอมาม ในกรณทเ กดการบาดเจบตอมามจน

จ าเปนตองท า splenectomy ซงอาจจ าเปนตองผก short gastric artery ไปดวย ควร

พจารณาท า total gastrectomy ไปเลย

กรณทท า total gastrectomy หลงจากเลาะ omentum ออกจาก splenic

flexure แลวใหท าการเลาะตาม greater curvature ซงจะไดตอมน าเหลอง station

4sa เข ามาใน specimen ให เ ลาะตาม greater curvature และตด short gastric

artery ชดกบ medial border ของ spleen (ภาพท 15 A) และเลาะข น ไปจน ถง

gastroesophageal junction แลวจ งตด phrenoesophageal ligament พรอมกบกวาดเอาตอมน าเห ลอง left paracardial (station

2) ลงมาดวย (ภาพท 15 B) จากนนจงเลาะตอมน าเหลอง distal splenic artery (station 11d) และ splenic hilum (station 10) โดย

ท าการ mobilization ของ spleen และ tail of pancreas ขนมาจะชวยใหการเลาะตอมน าเหลองท าไดสะดวกขน เมอเลาะตอม

น าเหลองและท าการ mobilization ของ stomach ครบถวนแลวจงท าการตดเอา specimen ออก (ภาพท 15 C)

ภาพท 15: A. การตด short gastric artery ชดกบ spleen B. การเลาะ paracardial lymph node C. การตด proximal margin26

ภาพท 14: Hofmeister method

B A

C

P a g e | 16

Neoadjuvant chemotherapy

วตถประสงคของการให Neoadjuvant chemotherapy ไดแกควบคมการกระจายของเซลลมะเรงในระดบ microscopic

หรอเพอลดขนาดและระยะของการด าเนนโรค โดยหวงผลเพมโอกาสในการผาตดรกษาใหหายขาด มการศกษาทรายงานถงอตราการ

รอดชวตทด ขนเฉพาะในกลมทตอบสนองตอยาเคมบ าบด แต

ส าหรบในประเทศญป น ยงคงไมสามารถแสดงใหเหนถงประโยชน

ในการใหยากบผ ปวยกรณท ว ไป Japanese Gastric Cancer

Treatment Guidelines 20104 จ ง ย ง ไ ม ย อ ม ร บ ใ ห ก า ร ใ ห

Neoadjuvant chemotherapy เ ปนการรกษามาตรฐานส าหรบ

การรกษามะเรงกระเพาะอาหาร ขณะนยงคงรอผลการศกษาแบบ

RCT ในผ ปวยมะเร งกระเพาะอาหารทม macroscopic type 3

และ 4 โ ดยใหยา TS-1 ร วมกบ Cisplatin เ ปน Neoadjuvant

chemotherapy ซงคาดวาจะแลวเสรจในป 201527

ส าหรบทางฝงตะวนตก มการศกษา MAGIC trial28 ในป

200 6 ท ศ กษ า ถ งป ระ สท ธ ภา พข อง กา รใ ห Perioperative

chemotherapy ในผ ปวยมะเรงกระเพาะอาหาร หลอดอาหาร

สวนลางและ esophagogastric junction (ทงน ผ ปวยสวนใหญ

กวารอยละ 75 เปนมะเรงกระเพาะอาหาร ) โดยใหยาเคมบ าบด

กอนผาตด 3 cycle และหลงผาตด 3 cycle โดยใชยา Epirubicin,

Cisplatin และ 5-Fluorouracil (ECF regimen) พบว า ในกล มท

ได ร บ perioperative chemotherapy มอต ราการรอดช ว ต โ ดย

ปราศจากการด าเนนโรค และอตราการรอดชวตโดยภาพรวมดกวา

อยางมนยส าคญ นอกจากนย งท าใหขนาดของมะเรงลดลงอยาง

ชดเจน (3 เซนตเมตร vs. 5 เซนตเมตร p < 0.001) และมสดสวน

ข อ ง pN0-N1 ม า ก ก ว า ก ล ม ท ไ ม ไ ด ร บ Perioperative

chemotherapy ( 8 4.4% vs. 70.5% p = 0.01)อ ย าง ไร ก ต า ม

การศกษานไมไดถกออกแบบมาเพอศกษาประสทธภาพในกรณ

ของการใหยากอนผาตดแบบ D2 โดยพบวาการเลาะตอมน าเหลองในการศกษานมท ง D1 และ D2 resection ปะปนกน โดยมสดสวน

ของ D2 ประมาณ 30% จงยากทจะสรปวาการให preoperative chemotherapy จะมประโยชนในกรณของการผาตดกระเพาะ

รวมกบการเลาะตอมน าเหลองแบบ D2 หรอไม

อยางไรกตาม NCCN Guidelines version 1.20145 ไดแนะน าการใหยา Perioperative chemotherapy เปนทางเลอกกอน

เขารบการผาตด ในกรณทท าการเลาะตอมน าเหลองแบบ D0 หรอ D1

ภาพท 16: อตราการรอดชวตของผปวยทไดรบ

Perioperative chemotherapy ในการศกษา MAGIC trial28

P a g e | 17

Adjuvant chemotherapy

adjuvant chemotherapy มว ตถประสงคเพอลดโอกาสการกลบเปนซ าหลงผาตด ส าหรบในประเทศญป นมการศกษา

ACTS-GC29 ในป 2006 ศ กษาการใหยาเคมบ าบด S-1 (TS-1: Combination of Tegafur, Gimeracil and Oteracil in 1:0.4:1 ratio)

หลงการผาตดมะเรงกระเพาะอาหารระยะท II-III รวมกบการเลาะ

ตอมน าเหลองแบบ D2 พบวากลมทไดรบยามอตราการรอดชวต

โดยภาพรวมดกวากลมทไมไดรบยาอยางมนยส าคญ (80.1% vs.

70.1% p = 0.003) การศกษานแสดงใหเหนถงประสทธภาพของยา

เคมบ าบด S-1 ในการลดการกลบเปนซ าไดเปนครงแรก Japanese

Gastric Cancer Treatment Guidelines 20104 แนะน าการใหยา

เคมบ าบดเปนการรกษาเสรมหลงผาตดในผปวยมะเรงกระเพาะ

อาหารระยะท II, IIIA และ IIIB ทไดรบการผาตดกระเพาะอาหาร

รวมกบการเลาะตอมน าเหลองแบบ D2 จนได R0 resection โดย

ใหยา S-1 ขนาด 80 mg/m2 เรมใหยา 6 สปดาหหลงผาตด และให

ยาเปนระยะเวลา 4 สปดาห สลบกบพก 2 สปดาหจนครบ 1 ป อยางไรกตามยา S-1 ยงอยระหวางการศกษาวจ ยในอเมรกาและยงไม

เปนทยอมรบใน NCCN Guidelines version 1.2014

การศ กษา CLASSIC trial30 เปนอกการศ กษาหนงทศกษาถง

ประสทธภาพของ adjuvant chemotherapy โดยศกษาในประเทศ

เก า ห ล ใ ต จน แ ล ะ ไ ต หวน โ ด ย ศ กษ า ก า ร ใ ห adjuvant

capecitabine plus oxaliplatin หลงการ ผาตดกระเพาะอาหาร

รวมกบการเลาะต อมน าเหลองแบบ D2 ในผ ปวยระยะท II-IIIB

พบวาอตราการรอดชวตโดยปราศจากการกลบเปนซ าท 3 ป หลง

ผาตด ในกลมท ได รบยา capecitabine plus oxaliplatin สงกว า

กลมทไดรบการผาตดเพยงอยางเดยวอยางมน ยส าคญ (74% vs.

59% p < 0.0001) จากขอมลข าง ตน NCCN Guidelines version

1.20145 จงแนะน าให postoperative chemotherapy หลงจากการ

ผาตดเลาะตอมน าเหลองแบบ D2

ภาพท 17: อตราการรอดชวตของผปวยทไดรบ Adjuvant

chemotherapy S-1 ในการศกษา ACTS-GC29

ภาพท 18: อตราการรอดชวตของผปวยทไดรบ Adjuvant

chemotherapy capecitabine + oxaliplatin ในการศกษา

CLASSIC trial30

P a g e | 18

Follow-up5

NCCN Guidelines version 1.20145 แนะน าการตดตามรกษาโดยตดตามอาการและตรวจรางกายโดยละเอยด ทก 3 -6

เดอน เปนเวลา 1-2 ป หลงจากนนซกประวตและตรวจรางกาย ทก 6-12 เดอน เปนเวลา 3-5 ป หลงจากนนแนะน าตรวจปละครง การ

ตรวจนบเมดเลอดและสารเคมในเลอด การสงตรวจวนจฉยทางรงส หรอการสองกลองตรวจใหท าเมอมขอบงช

Conclusion

การผาตดเอาเซลลมะเรงออกใหหมดยงคงเปนการรกษาหลกทไดผลดและมโอกาสหายขาดมากทสดในการรกษามะเรง

กระเพาะอาหาร เทคนคการผาตดโดยใชกลองสองภายใน (Endoscopic resection) ไดเ พมบทบาทมากขนในการรกษามะเรงในระยะ

T1a ทมขนาดไมเ กน 2 เซนตเมตร การรกษาดวยการผาตดกระเพาะอาหารตองท าควบคกบการเลาะตอมน าเหลองแบบ D2 จงจะได

ผลการรกษาทดทสด ยกเวนในมะเรงระยะ T1a-T1bN0 ทการเลาะตอมน าเหลองแบบ D1 หรอ D1+ กเพยงพอ หลงการผาตดผปวยท

อยในระยะท II-III ควรไดรบ adjuvant chemotherapy เพอลดโอกาสกลบเปนซ า สวนบทบาทของ Neoadjuvant chemotherapy ใน

การผาตดกระเพาะอาหารรวมกบการเลาะตอมน าเหลองแบบ D2 ยงคงไมชดเจน

P a g e | 19

References

1. Kitagawa Y, Dempsy DT. Stomach. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE, editors. Schwartz's Principle of Surgery 10th edition. New York: McGraw-Hill Education, 2014.

2. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese

classification of gastric carcinoma: 3 rd. English

edition. Gastric Cancer. 2011 Jun;14(2):101-12.

3. Washington K. 7th edition of the AJCC cancer staging

manual: stomach. Ann Surg Oncol. 2010

Dec;17(12):3077-9.

4. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese

gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3).

Gastric Cancer. 2011 Jun;14(2):113-23.

5. National Comprehensive Cancer Network. NCCN

Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Gastric

Cancer Version 1.2014. [cited 2014 Aug 12].

Available from

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/

gastric.pdf.

6. Hirao M, Masuda K, Asanuma T, Naka H, Noda K,

Matsuura K, Yamaguchi O, Ueda N. Endoscopic

resection of early gastric cancer and other tumors with

local injection of hypertonic saline-epinephrine.

Gastrointest Endosc 1988; 34: 264-269

7. Inoue H, Takeshita K, Hori H, Muraoka Y, Yoneshima

H, Endo M. Endoscopic mucosal resection with a cap-

fitted panendoscope for esophagus, stomach, and

colon mucosal lesions. Gastrointest Endosc 1993; 39:

58-62

8. Suzuki Y, Hiraishi H, Kanke K, Watanabe H, Ueno N,

Ishida M, Masuyama H, Terano A. Treatment of gastric

tumors by endoscopic mucosal resection with a

ligating device. Gastrointest Endosc 1999; 49: 192-199

9. Korenaga D, Haraguchi M, Tsujitani S, Okamura T,

Tamada R, Sugimachi K. Clinicopathological features

of mucosal carcinoma of the stomach with lymph node

metastasis in eleven patients. Br J Surg 1986; 73: 431-

433

10. Ell C, May A, Gossner L, Pech O, Günter E, Mayer G,

Henrich R, Vieth M, Müller H, Seitz G, Stolte M.

Endoscopic mucosal resection of early cancer and

high-grade dysplasia in Barrett’s esophagus.

Gastroenterology 2000; 118: 670-677

11. Tanabe S, Koizumi W, Mitomi H, Nakai H, Murakami S,

Nagaba S, Kida M, Oida M, Saigenji K. Clinical

outcome of endoscopic aspiration mucosectomy for

early stage gastric cancer. Gastrointest Endosc 2002;

56: 708-713

12. Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R, Gotoda T.

Endoscopic mucosal resection for early cancers of the

upper gastrointestinal tract. J Clin Oncol. 2005 Jul

10;23(20):4490-8.

13. Oka S, Tanaka S, Kaneko I, Mouri R, Hirata M,

Kawamura T, Yoshihara M, Chayama K. Advantage of

endoscopic submucosal dissection compared with

EMR for early gastric cancer. Gastrointest Endosc.

2006 Dec; 64(6):877-83.

14. Probst A, Pommer B, Golger D, Anthuber M, Arnholdt

H, Messmann H. Endoscopic submucosal dissection

in gastric neoplasia - experience from a European

center. Endoscopy 2010; 42: 1037-1044

15. Gotoda T, Jung HY. Endoscopic resection

(endoscopic mucosal resection/ endoscopic

submucosal dissection) for early gastric cancer. Dig

Endosc. 2013 Mar;25 Suppl 1:55-63.

16. Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako M, Ono H, Nakanishi

Y, Shimoda T, Kato Y. Incidence of lymph node

metastasis from early gastric cancer: estimation with a

large number of cases at two large centers. Gastric

Cancer 2000; 3: 219-225

17. Lee H, Yun WK, Min BH, Lee JH, Rhee PL, Kim KM

et.al. A feasibility study on the expanded indication for

endoscopic submucosal dissection of early gastric

cancer. Surg Endosc 2011; 25: 1985-1993

18. Okada K, Fujisaki J, Yoshida T, Ishikawa H, Suganuma

T, Kasuga A et.al. Longterm outcomes of endoscopic

submucosal dissection for undifferentiated-type early

gastric cancer. Endoscopy 2012; 44: 122-127

19. Kim YY, Jeon SW, Kim J, Park JC, Cho KB, Park KS

et.al. Endoscopic submucosal dissection for early

gastric cancer with undifferentiated histology: could

we extend the criteria beyond? Surg Endosc 2013; 27:

4656-4662

20. Fujita J, Kurokawa Y, Sugimoto T, Miyashiro I, Iijima S,

Kimura Y et al. Survival benefit of bursectomy in

patients with resectable gastric cancer: interim

analysis results of a randomized controlled trial.

Gastric Cancer. 2012 Jan;15(1):42-8.

21. Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, Sasako M, van de

Velde CJ. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year

follow-up results of the randomised nationwide Dutch

D1D2 trial. Lancet Oncol. 2010 May;11(5):439-49.

22. Sano T, Yamamoto S, Sasako M. Randomized

controlled trial to evaluate splenectomy in total

gastrectomy for proximal gastric carcinoma: Japan

Clinical Oncology Group study JCOG 0110-MF. Jpn J

Clin Oncol. 2002;32:363–4.

23. Yu W, Choi GS, Chung HY. Randomized clinical trial of

splenectomy versus splenic preservation in patients

with proximal gastric cancer. Br J Surg. 2006

May;93(5):559-63.

24. Yoon SS, Park DJ. Gastric Adenocarcinoma. In:

Cameron JL, Cameron AM. Current Surgical Therapy

11th edition. Philadelphia: Elsevier, 2014.

25. อษฎา เมธเศรษฐ. Common Pitfalls in General Surgery

Gastric Cancer. ใน: พรพรหม เมองแมน, ณฐพล สน

ตระกล, ประยทธ ศรวงษ, เพชร เกษตรสวรรณ, ธวชชย อคร

วพธ, บรรณาธการ. ศลยศาสตรทวไป เลม 10: Common

Pitfalls in Surgery: when to do what and how to do it?.

กรงเทพ: โฆสตการพมพ, 2553. หนา 239-261.

26. Mullen JT. Subtotal Gastrectomy for Gastric Cancer.

In: Fischer JE, Jones DB, Pomposelli FB, Upchurch

GR, editors. Fischer's Mastery of Surgery 6th edition.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012.

27. Sasako M. A Trial of Neoadjuvant TS-1 and Cisplatin

for Type 4 and Large Type 3 Gastric Cancer: Japan

Clinical Oncology Group study JCOG 0501. [cited

2014 Aug 24] Available from

http://clinicaltrials.gov/show/NCT00252161

28. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson

JN, Van de Velde CJ, Nicolson M et al. Perioperative

chemotherapy versus surgery alone for resectable

gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006 Jul

6;355(1):11-20.

29. Sakuramoto S, Sasako M, Yamaguchi T, et al. Adjuvant

chemotherapy for gastric cancer with S-1 , an oral

fluoropyrimidine. N Engl J Med. 2007;357:1810–20.

30. Bang YJ, Kim YW, Yang HK, Chung HC, Park YK, Lee

KH et al.; CLASSIC trial investigators. Adjuvant

capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2

gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label,

randomised controlled trial. Lancet. 2012 Jan

28;379(9813):315-21.