Dr  José  Luis  Romero  Ibarra  

CARDIOLOGÍA  Trastornos  del  ritmo  II  

 Taquiarritmias  § Los   mecanismos   arritmogénicos   son:   aumento   del   automatismo,   la   actividad   desencadenada  

(pospotenciales)  y  la  reentrada  § La  taquicardia  sinusal  se  caracteriza  por  FC  >100  lpm  con  eje  y  morfología  de  la  onda  P  normal  

 • Tratamiento:  

• Tratar  las  causas  subyacentes  • β-bloqueadores   y   calcioantagonistas   para   control   de   la   FC   en   caso   de   taquicardia  

sinusal  inapropiada    

§ La   taquicardia  por   reentrada   intranodal   (TREIN)  es  una   taquicardia   regular,   de   complejos  QRS  estrechos   (<120ms)   con   frecuencia   ventricular   de   150-­‐250   lpm,   donde   ondas   P   suelen   estar  ocultas  dentro  del  complejo  QRS  (intervalo  RP  <100ms),  o  en  su  porción  terminal  (pseudo-­‐R´en  V1).    

 • Tratamiento:  

• Paciente  estable:    • Maniobras  vagales  pueden  enlentecer  o  finalizar  esta  taquicardia  • Adenosina  6  mg  IV,  seguido  de  12  mg  IV,  si  no  hay  respuesta  • β-bloqueadores  o  calcioantagonistas  

• Paciente  inestable*:  • Cardioversión  eléctrica  50-­‐100  J  

 § El  flutter  auricular  típico  es  el  resultado  de  un  circuito  de  macroreentrada  en  la  aurícula  derecha  

(rotación   antihoraria),   y   se   caracteriza   por   ondas   negativas   en   “dientes   de   sierra”   en   las  derivaciones   inferiores   (DII,   DIII   y   aVF),   frecuencia   auricular   240-­‐340   lpm   y   la   frecuencia  ventricular  tiene  una  relación  que  es  múltiplo  de  la  frecuencia  auricular  (75,  100,  150  lpm,  etc)  

 

 

                                                                                                   Dr  José  Luis  Romero  Ibarra  

• Tratamiento:  • Estables:  

• Control  de  frecuencia:  β-­‐bloqueadores,  calcioantagonistas  o  digoxina  • Control   del   ritmo:   Antiarritmicos   clase   IA   y   IC   (ibutilida,   flecainida   y  

propafenona)  (en  flutter  atrial  de  reciente  inicio  y  riesgo  bajo  de  recurrencia)  • Anticoagulación  a  largo  plazo  (INR  2-­‐3)  

Inestables*  o  sin  respuesta  a  tx  médico:  • Cardioversión  eléctrica   50-­‐100   J   (tratamiento  más   eficaz   para   revertir   a   ritmo  

sinusal)  • Definitivo:  

• Ablación  por  radiofrecuencia  del  istmo  cavotricuspídeo  (tasa  de  éxito  >90%)    

§ La   fibrilación   auricular   (FA)   se   caracteriza   por   despolarizaciones   auriculares   desorganizadas   y  una  contracción  auricular  ineficaz.  En  el  ECG  hay  ausencia  de  onda  “p”  (hay  onda  “f”)  y  el  ritmo  ventricular   es   irregular   (intervalo  RR   variable).   La   frecuencia   auricular   suele   estar   entre   400   y  700  lpm  y  se  observa  en  el  ECG  como  una  línea  basal  ondulada.    

 § Clasificación:  

§ FA  aislada:  en  pacientes  sin  enfermedad  cardiopulmonar  § FA  recurrente:  2  o  +  episodios  de  FA  § FA  paroxística:  Remite  en  <7  días,  habitualmente  dura  <24  hr  § FA  recurrente:  Contina  por  >7  días  y  revierte  con  cardioversión  eléctrica.  § FA  permanente:  cuando  fracasa  la  cardioversión  eléctrica  o  farmacológica.  

§ Se  asocia  con  edad  avanzada,  hipertensión,  valvulopatía,  insuficiencia  cardica  y  coronariopatía.  § Tratamiento:    

§ Estables:  § Control  de  frecuencia:  β-­‐bloqueadores,  calcioantagonistas  o  digoxina  § Control   del   ritmo:   Antiarritmicos   clase   IA   y   IC   (ibutilida,   flecainida   y  

propafenona).  En  FA  de  reciente  inicio  48  hr  y  riesgo  bajo  de  recurrencia.  § Anticoagulación   a   largo   plazo   (INR   2-­‐3).   Evaluar   riesgo   tromboembólico  

(CHA2DS2-­‐VASc   score)   vs   riesgo   hemorrágico   (HAS-­‐BLEED   score):   para   FA   no  valvular   usar   el   índice   de   riesgo   CHA2DS2-­‐VASc.   Si   es   ≥2:   se   recomienda  anticoagulación  y  si  es  1  usar  anticoagulación  ó  aspirina,  y  si  es  0:  aspirina  325  mg  qd).  Se  considera  riesgo  hemorrágico  alto  si  HAS-­‐BLEED  ≥3.  

Inestables*  o  sin  respuesta  a  tx  médico:  § Cardioversión  eléctrica  120-­‐200  J    

§  § Definitivo:  

§ Ablación  con  catéter  con  aislamiento  de  vena  pulmonares  (tasa  de  éxito  ≈70%)    

 

                                                                                                   Dr  José  Luis  Romero  Ibarra  

§ La   taquicardia   auricular   tiene   una   morfología   y   eje   de   onda   P   diferente   al   ritmo   sinusal,   el  intervalo  PR  es  normal  o  prolongado.  

         

§ Tipos:  • TA  bloqueada.  En  intoxicación  digitálica  y  cardiopatas  • TA  automática.  En  jovenes,  es  por  foco  automático  • TA   multifocal.   En   neumópatas,   suele   tener   FC   100-­‐130   lpm,   ondas   P   con   3   o   +  

morfología s  diferentes  y  los  intervalos  P-­‐P,  P-­‐R  y  R-­‐R  son  variables:  

 • Tratamiento:  

• Estables:  • Control  de  frecuencia:  β-­‐bloqueadores,  calcioantagonistas  y  amiodarona  

Inestables*:  • Cardioversión  eléctrica  100  J    

Definitivo:  • Ablación  con  catéter  para  la  taquicardia  de  foco  automático    

 § La  taquicardia  por  reentrada  aurículoventricular   se  caracteriza  por  un  circuito  de  reentrada  en  

que  participa  el  nodo  AV  y  un  vía  accesoria  (haz  de  Kent).  (  Wolff-­‐Parkinson-­‐White)  § a)  Ortodrómica  (95%):  Taquicardia  de  complejos  estrechos  que  utiliza  el  nodo  AV  como  

rama  anterógrada  y  la  vía  accesoria  como  rama  retrógrada      

 § b)  Antidrómica  (5%):  Taquicardia  de  complejos  anchos  que  utiliza  la  vía  accesoria  como  

rama  anterógrada  y  el  nodo  AV  como  rama  retrógrada  

 

                                                                                                   Dr  José  Luis  Romero  Ibarra  

 • Tratamiento:  

• Estables:    • QRS   ≥120   ms:   Amiodarona,   sotalol,   procainamida   y   flecainida.   No   usar  

Adenosina,  β-­‐bloqueador,  Calcioantagonista  o  Digoxina  (ABCD)  (Riesgo  de  FV)  • Inestables*  o  sin  respuesta  a  tx  médico:    

• Cardioversión  eléctrica  100  J  • Tx  de  mantenimiento:  

• Pacientes  de  riesgo  bajo  y  asintomáticos:  Vigilancia  • Pacientes   de   riesgo   bajo   con   pocos   síntomas:   Propafenona,   Sotalol   o  

Amiodarona  ±  β-­‐bloqueador  o  calcioantagonista  • Pacientes  de  riesgo  alto  o  sintomáticos:  Ablación  con  radiofrecuencia   (tasa  de  

éxito  85-­‐98%)  •  § La  taquicardia  ventricular  se  define  como  3  o  +  complejos  QRS  de  origen  ventricular  con  FC  >100  

lpm  .  La  TV  sostenida  dura  >30  s.    § Los  criterios  de  Brugada  son  4:    • 1)  Ausencia  de  complejos  RS  en  las  derivaciones  precordiales  

 • 2)  Intervalo  QS  >100  ms  

•  • 3)  Disociación  aurículoventricular  

•  

 

                                                                                                   Dr  José  Luis  Romero  Ibarra  

• 4)  Criterio  morfológico  

•  § Puede  haber  capturas  y  fusiones:  

§        Captura                                  Fusión  

§ Clínica:  palpitaciones,  disnea,  dolor  torácico,  síncope  y  muerte  súbita  § Prevención  de  TV  y  muerte  súbita:  

§ β-­‐bloqueadores    § Desfibrilador  automático  implantable  (pacientes  con  enfermedad  coronaria,  FEVI  <35%  

y  TVMNS  o  TV  inducible)  § Tratamiento:  

§ Estable:  § Amiodarona  150  mg   IV  en  100  cc  SS0.9%  p/10  min  y  continuar  con   infusión  1  

mg/min  x  6  h  y  0.5  mg/min  x  18  hr  § Inestable*:  

§ Cardioversión  eléctrica  100  J  (TV  con  pulso)  § Desfibrilación  eléctrica  200  J  (TV  sin  pulso)    

• Taquicardia   helicoidal   o   torsades   de   pointes   es   una   taquicardia   ventricular   polimórfica  relacionada   con   la   prolongación   del   intervalo   QT   e   êMg++   (p.   ej:   amiodarona,   sotalol,  procainamida,   claritromicina,   quinolonas,   metadona,   cisaprida,   domperidona,   haloperidol,  voriconazol,  cloroquina  y  pentamidina)  

 § Tratamiento:  

§ Desfibrilación  eléctrica  200  J  + 1  g  MgSO4  IV  en  5  min    

*Inestable:  alteraciones  de  alerta,  dolor  torácico,  hipotensión  y/o  signos  de  insuficiencia  cardiaca  aguda.  

 

                                                                                                   Dr  José  Luis  Romero  Ibarra