COPDとは

高松赤十字病院

呼吸器科 六車博昭

COPDとは

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

の略

日本語で表現すると慢性閉塞性肺疾患である。

COPDの定義

タバコ煙を主とする有害物質を長期に

吸入曝露することで生じた肺の炎症性

疾患である。

臨床的には徐々に生じる労作時の呼吸

困難や慢性の咳、痰を特徴とするが、こ

れらの症状に乏しいこともある。

日本呼吸器学会 COPD診断と治療のためのガイドライン第４版

COPDの病型

COPD

気腫型 （肺気腫病変優位型）

非気腫型 （末梢気道病変優位型）

大 肺気腫病変 小

分泌物（痰）がつまって息が苦しくなる

弾力がなく 縮まなくなった肺胞 （気腔となる）

終末細気管支

肺 胞 気管支の壁が厚くなったり、粘膜が腫れるなどして、気管支が狭くなる

COPDの疫学

•世界各国のCOPDの有病率調査では、10%前後とする報告が多い。 •NICE studyの結果では、日本人のCOPD有病率は8.6%、40歳以上の約530万人、70歳以上では約210万人がCOPDに罹患していると考えられた。 •わが国ではCOPDは死因第9位であり、男女ともに高齢者の割合が高い。

日本における死亡順位

全 体

1. 悪性新生物

2. 心疾患

3. 肺炎

4. 脳血管疾患

5. 丌慮の事故

6. 老衰

7. 自殺

8. 腎丌全

9. 慢性閉塞性肺疾患

10. 肝疾患

［厚生労働省 平成23年人口動態統計］

男 性

1. 悪性新生物

2. 心疾患

3. 肺炎

4. 脳血管疾患

5. 丌慮の事故

6. 自殺

7. 慢性閉塞性肺疾患

8. 老衰

9. 腎丌全

10. 肝疾患

女 性

1. 悪性新生物

2. 心疾患

3. 脳血管疾患

4. 肺炎

5. 老衰

6. 丌慮の事故

7. 腎丌全

8. 自殺

9. 大動脈瘤及び解離

10. 糖尿病

日本におけるCOPDの死亡者数

（出典：厚生労働省 人口動態統計）

1990年と2012年の世界の死亡原因ランキング

順位 1990年 2012年

1 虚血性心疾患 虚血性心疾患

2 脳血管障害 脳血管障害

3 下部呼吸器感染症 慢性閉塞性肺疾患（COPD）

4 下痢性疾患 下部呼吸器感染症

5 分娩に伴う傷害 呼吸器癌

6 慢性閉塞性肺疾患（COPD） HIV/AIDS

7 結 核 下痢性疾患

8 麻 疹 糖尿病

9 交通事故 交通事故

10 呼吸器癌 高血圧性心疾患

COPDの危険因子

• タバコ煙はCOPDの最大の危険因子であり、COPD患者の約90%に喫煙歴がある。

• COPDの発症率は喫煙者の15～20%程度である。

• COPDになりやすい喫煙者となりにくい喫煙者が存在すると考えられる。その理由として喫煙感受性を決定する遺伝子の存在が想定されている。

COPDの診断

診断のポイント

• 長期にわたる喫煙歴がある場合、慢性に咳、喀痰、労作時呼吸困難などがみられる患者に対してはCOPDを疑う。

• スパイロメトリーで１秒率(FEV1.0/FVC)が70%未満であれば、COPDと診断する。

• 診断確定には、X線画像検査や呼吸機能検査、心電図などにより、気流閉塞をきたす他の疾患を除外する必要がある。

診断基準

1. 気管支拡張薬投与後のスパイロメトリーで１秒率(FEV1/FVC)が70%未満であること。

2. 他の気流閉塞をきたし得る疾患を除外すること。

1. 喘息 2. びまん性汎細気管支炎 3. 先天性副鼻腔気管支症候群 4. 閉塞性細気管支炎 5. 気管支拡張症

鑑別を要する疾患

6. 肺結核 7. 塵肺症 8. リンパ脈管筋腫症 9. うっ血性心不全 10. 間質性肺疾患 11. 肺癌

COPDの診断

COPDを疑う；以下を問診で確認

• 40歳以上で、喫煙歴のある人

• 慢性の咳、痰、階段や坂道を上る際の息切れ

• ときどき起こる喘鳴

• COPDの併存症として多い、心・血管系疾患、

高血圧症、動脈硬化症、糖尿病、骨粗鬆症などの受診者

スパイロメトリー:1秒率(FEV1/FVC)が70%未満

COPDの診断

→

COPDの診断

→

COPDを疑う

他の疾患が除外 →

視診 • 樽状胸郭(barrel chest)、呼吸数の増加

• 呼吸補助筋の肥厚（胸鎖乳突筋、斜角筋など）、

• 吸気時の肋間や鎖骨上窩の陥入、

• 吸気時の下部肋間の陥凹（Hoover徴候） • 頸静脈の怒張、肝腫大、下肢浮腫など（右心不全の合併）

COPDの身体所見

樽状胸郭(barrel chest)

Hoover徴候

胸鎖乳突筋の発達、肋間開大

吸気 呼気

呼吸機能検査

• COPDの診断には、スパイロメトリーによる気流閉塞の検出が必要である。

• 閉塞性換気障害(FEV1/FVCが70%未満)を気流閉塞の判断基準。

55歳 男性 労作時呼吸困難で受診

健常者および重症のCOPD患者のフロー・ボリューム曲線

努力呼出 努力呼出

安静呼出 安静呼出

呼気流速（フロー）

呼気流速（フロー）

ボリューム(L)

ボリューム(L)

(L/秒) (L/秒) 正 常 COPD

閉塞性換気障害を示す下に凸のパターン

エアートラッピングのため安静換気フローが努力性呼出を上回る。

画像診断のポイント

• 胸部単純X線写真や胸部CTは、他疾患の除外などCOPDの診断に有用であるが、画像のみでCOPDを診断することはできない。

• 胸部単純X線写真は、早期の病変検出は困難である。

• HRCT(高分解能CT)では、気腫性病変は明瞭な壁を持たない低吸収域(LAA)としてみられ、早期から気腫性病変を検出することができる。

A：正面像 １．肺野の透過性の亢進 ２．肺野末梢血管影の狭小化 ３．横隔膜の平低化 ４．滴状心による心胸郭比の減少 ５．肋間腔の開大などが認められる。

B：側面像 １．横隔膜の平低化 ２．胸骨後腔の拡大 ３．心臓後腔の拡大などが認められる。

COPDの胸部単純レントゲン写真

日本呼吸器学会 COPD診断と治療のためのガイドライン第４版

気腫性病変のHRCT画像

• 早期は正常肺野に囲まれた壁のないLAA(low attenuation

area)として認められる。

• 気腫性病変が進行するとLAAが拡大・融合してみられる。

日本呼吸器学会 COPD診断と治療のためのガイドライン第４版

気腫病変の重症度（LAA％）は予後を予測する

A: LAA%低値の群

B: LAA%高値の群

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

生存率

0 1000 2000 3000 4000 5000

日数

A

B

Haruna et.al. Chest. 2010 Sep;138(3):635-40.

* Cox比例ハザード分析による多変量解析で、LAA%は年齢とならんで呼吸不全死の関連因子であった。（BMI,%FEV1, RV/TLC, DLCO/VAは有意な因子ではなかった）

Kaplan-Meier生存曲線

COPDの気道病変

気道壁の肥厚、内腔の狭小化が認められる。

比較的末梢の気道壁の肥厚も認められる。

全身の併存疾患、合併症

COPDは全身性疾患である

• COPDでは喫煙や加齢に伴う併存症が多くみられる。 • 併存症はCOPDの重症度に影響を及ぼし、QOL、生命予後に悪影響を与えるため、包括的な重症度の評価を行う必要がる。

COPDの気道炎症と併存症

［Barnes ＰＪ et al：Eur Respir J 2009；33（5），1165-1185］

肺癌

肺末梢の炎症

炎症性メディエーター の体循環への波及

心丌全 骨粗鬆症 糖尿病

メタボリック シンドローム

貧血 うつ 虚血性心疾患

骨格筋萎縮 悪液質

CRP 血清アミロイドA

SP-D

併存症

全身性炎症 IL-6

IL-1β TNF-α

COPDの気道炎症と併存症

心・血管系 疾患

心・血管系疾患心丌全、心房細動、虚血性心疾患が多い。

高血圧症 喫煙歴がある高血圧症患者ではCOPDの合併が多い。

動脈 硬化症

脳梗塞、虚血性心疾患の合併が多い。気流閉塞のある人は、動脈硬化の指標である頸動脈内膜中膜肥厚度が顕著であったという報告がある。

肺癌 COPDは肺癌発症のハイリスクグループ。軽症のCOPDにも合併する。早期発見が重要。

筋力の低下・体重減少

筋肉量の減少（筋力の低下）、体重減少は予後丌良因子。

骨粗鬆症 頻度が高い。丌充分な疼痛管理は増悪、QOL低下、予後丌良につながる。

呼吸器 感染症

COPD増悪の主原因。ワクチン接種による予防と風邪症状の早期治療が重要。

睡眠 障害

睡眠薬を使用する場合は、呼吸抑制の少ない薬剤を選ぶ。

逆流性 食道炎

増悪の原因になる。

糖尿病 息切れの改善により、糖尿病に対する運動療法を容易にする。

うつ傾向 COPDに高率に合併するが、見過ごされやすい病態。QOL低下や予後丌良につながるので重要。

日本COPD対策推進会議 編 「COPD診療のエッセンス 2014年版」より引用一部改変

肺の合併症

• 喘息(ACOS；Asthma-COPD overlap syndrome)

• 気腫合併肺線維症(CPFE；combined pulmonary fibrosis and emphysema)

• 肺癌

• 喘息とCOPDを合併した病態をオーバーラップ症候群(ACOS；Ashtma-COPD Overlap Syndrome)と称されている。

• COPDの20～40%で喘息を合併していると報告されている。

• オーバーラップ症候群は、喘息のないCOPDに比

べて、呼吸機能の低下速度も早く、増悪頻度、死亡率が高く、重症で予後不良である。

気管支喘息とCOPDの合併

高齢者閉塞性換気障害におけるオーバーラップ症候群の割合

ACOSにおける増悪の比較

COPDに喘息合併の予後

• 肺気腫と肺線維症が併存する病態で上肺野の気腫と下肺野の線維化を認める。

• スパイロメトリーの異常が比較的軽度にとどまるため、初期診断が遅れることがある。

• 肺高血圧症の合併頻度が高い。

• 肺癌合併が高頻度でみられる。

• COPDの8%に認めるとの報告がある。

気腫合併肺線維症(CPFE)

気腫合併肺線維症(CPFE)

• COPD患者の肺癌発病率は高い。

• COPDのがん死亡は16～20%を占める。

• 65歳以上の肺癌の30%はCOPDを合併する。

• 喫煙者の肺癌死亡率はCOPD罹患群では7倍になる。

肺 癌

Kuller LH, et al. Am J Epidermiol. 1990; 132: 265-274

COPDと肺がん死亡率

COPD患者の死亡原因

呼吸器疾患

（21％）

癌

（35％）

（27％） 心疾患

その他

呼吸器疾患

肺癌

その他

（51％） 心疾患

（16％）

（6％）

（23％）

癌 （20％）

（17％）

［1. Calverley PMA et al ：New Engl J Med 2007；356，775-789］ ［2. Haruna A et al ：Chest 2010; 138(3), 635-640 ］

海外の報告1 国内の報告2

COPDの治療

COPDの治療と管理 –薬物療法-

•薬物療法はCOPD患者の症状の軽減、増悪の予防、QOLや運動耐容能の改善に有用である。

•薬物療法の中心は気管支拡張薬であり、投与経路は吸入が最も勧められている。

日本呼吸器学会 COPD診断と治療のためのガイドライン第４版

COPD管理に使用する薬剤（剤型）

1.気管支拡張薬

抗コリン薬 （短時間作用性、長時間作用性）

β2刺激薬 （短時間作用性、長時間作用性）

メチルキサンチン

2. ステロイド(グルココルチコイド)

局所投与 （吸入） ※ 配合剤として承認

全身投与 （経口、注射） ※ 増悪時の使用

3. 長時間作用性β2刺激薬/吸入ステロイド薬 配合剤

4. 喀痰調整薬

COPDの治療と管理 –薬物療法-

抗コリン薬 一般名 商品名 デバイス

長時間作用性(L

AM

A)

臭化チオトロピウム水和物 スピリーバ ハンディヘラー

臭化チオトロピウム水和物 スピリーバ レスピマット

グリコピロニウム臭化物配合剤 シーブリ ブリーズヘラ―

アクリジニウム臭化物 エクリア ジャヌエア

短時間作用性(S

AM

A)

臭化イプラトロピウム アトロベント pMDI

臭化オキシトロピウム テルシガン pＭＤＩ

長時間作用性β2刺激薬(LABA)

一般名 商品名 デバイス

サルメテロールキシナホ酸塩 セレベント ロタディスク ディスクヘラー

サルメテロールキシナホ酸塩 セレベント ディスカス ディスカス

インダカテロール オンブレス ブリーズヘラー

ホルモテロールフマル酸塩水和物

オーキシス タービュヘイラー

ツロブテロール ホクナリンテープ 貼付薬

長時間作用性抗コリン薬(LAMA)

長時間作用性β2刺激薬(LABA)

•中等症以上のCOPDでは、定期使用が推奨される。

•症状を改善、増悪頻度の減尐、運動耐容能の改善が

期待できる。

•LAMAとLABA（セレベントを除く）は効果はほぼ同等。

•運動時などの呼吸困難の予防に有効

•以前はSAMAを安定期のCOPDに使用していたが、最

近はほとんど使用しない。

（例）

入浴などの日常生活動作の前に呼吸困難の予防目的

で使用。

労作後の呼吸困難軽減目的で使用。

短時間作用性β2刺激薬(SABA)

短時間作用性抗コリン薬(SAMA)

長時間作用性β2刺激薬

/長時間作用性抗コリン薬配合剤(LAMA/LABA)

一般名 商品名 デバイス

インダカテロールマレイン酸塩／グリコピロニウム臭化物配合剤

ウルティブロ ブリーズヘラ―

ウメクリジニウム/ビランテロール アノーロ エリプタ

LAMAあるいはLABA単剤で効果不十分な場合や、より重症の場合に選択される。

吸入ステロイド薬(ICS)

•ICS単剤ではCOPDに対して保険適応はない。

•増悪の頻度を減尐させる

•増悪を繰り返す症例やCOPDに喘息を合併した症例

にICSが使用される。

•肺炎などの気道感染症のリスクを増加させる。

一般名 商品名 デバイス

加圧定量噴霧式（pM

DI

）

フルチカゾンプロピオン酸エステル/ホルモテロールフマル酸塩水和物

フルティフォーム pMDI

フルチカゾンプロピオン酸エステル/サルメテロールキシナホ酸塩

アドエア エアゾール(125)

pMDI

ドライパウダー型

フルチカゾンプロピオン酸エステル/サルメテロールキシナホ酸塩

アドエア ディスカス (250)

ディスカス

ブデソニド/ホルモテロールフマル酸塩水和物

シムビコート タービュヘイラー

ビランテロール/ トリフェニル酢酸塩

レルベア エリプタ

長時間作用性β2刺激薬/吸入ステロイド薬配合薬(ICS/LABA)

プラセボ セレベント 50 μg

フルタイド 500 μg

アドエア 50μg/500μg

ステロイド使用全例

患者数 1544 1542 1552 1546

肺炎罹患数 139 162 224 248

3年までの肺炎罹患率

12.3 13.3 18.3 19.6

Hazard ratio¶

1.09 1.53 1.64 1.52+

95% CI¶ 0.87–1.37 1.24–1.89 1.33–2.02 1.32–1.76+

p-value¶ 0.465 <0.001 <0.001 <0.001+

TORCH試験

約6000人の中等症以上のCOPD患者をプラセボ群、吸入ステロイド薬のフルチカゾン群、長時間作用型β2刺激薬（LABA）のサルメテロール群、吸入ステロイド薬/LABA併用群の4群に無作為に分け、3年間にわたってCOPD患者の生命予後を検討した

安定期COPDの管理のアルゴリズム

高齢者・喫煙者 （咳・痰または無症状）

強い労作時のみの 呼吸困難症状

労作時 呼吸困難症状

喘息合併・ 頻回の増悪

呼吸不全

必要に応じて 短時間作用性気管支拡張薬

LAMAまたはLABA（吸入or貼付薬）

LAMA+LABA （テオフィリンの追加）

吸入ステロイド薬 or 喀痰調整薬

＋

＋

禁煙 喫煙曝露からの回避 インフルエンザワクチン 身体活動性の向上と維持

呼吸リハビリテーション （教育、運動、栄養）

導入 ↓ 維持

（自己管理、身体活動性）

＋

酸素療法 換気補助療法 外科療法

＋

日本呼吸器学会 COPD診断と治療のためのガイドライン第４版

COPD診療、未診断COPDに関する調査

日本におけるCOPD有病率

未受診または診断されていない患者が相当数いると考えられる。

1)Fukuchi Y, et al. Respirology. 2004:458-465

2)厚生労働省 人口動態統計2011年

NICE study

2001年に全国規模で行われたCOPDの疫学調査

喫煙と呼吸機能

100

50

0 25 50 75 (歳) 年齢

(％)

障害の出るレベル

死亡するレベル

生涯タバコを吸わない場合

タバコの影響を

受けやすい人が

喫煙した場合

厚生省編. 喫煙と呼吸機能: 喫煙と健康. 169, 1992.

日本内科学会旧認定内科専門医会タバコ対策推進委員会制作／喫煙と健康に関するスライド集より

呼吸機能（25歳時を１００％として）

禁煙した場合

COPDの症状は咳・痰などのありふれた症状であるため、患者さん自身が病気であると気づきにくい傾向にある

COPDの症状は、加齢や体力の低下などと間違いやすく、患者も医師も呼吸に関する問題だと気づきにくい。 Radin A and Cote C: Am J Med 2008; 121(7), S3-S12

COPDの症状

COPDの症状と異常の検出感度

正常 境界域 軽度 中等度 高度

正常 過膨張

正常 低酸素血症

咳、痰 労作時呼吸困難

安静時呼吸困難

症状

胸部X線

動脈血

ガス分析

スパイロメトリー

軽症 重症

循環器疾患の外来患者におけるCOPD罹患率調査

•目的

– 循環器系疾患でクリニックに訪れた外来患者におけるCOPD (気流閉塞あり)の割合およびその診断率を調査する

•試験デザイン – 前向き観察試験

– 循環器クリニックの外来患者を対象 (1,000 症例を目標)

– 40歳以上、10 pack-year以上の喫煙歴

– COPD Assessment test (CAT)を行った後、簡易スパイロメータを用いて肺機能値を測定し気流閉塞を判定

• 結果

COPD 罹患率 (気流閉塞の患者割合)

27.0% ( 269 in 995) うち33 症例(12.3％)がCOPD診断を受けていた

Onishi K, et al. Int J Chron Obstrruct Pulm Dis 2014; 9: 563-568

COPDの気道炎症と併存症

心・血管系 疾患

心・血管系疾患心丌全、心房細動、虚血性心疾患が多い。

高血圧症 喫煙歴がある高血圧症患者ではCOPDの合併が多い。

動脈 硬化症

脳梗塞、虚血性心疾患の合併が多い。気流閉塞のある人は、動脈硬化の指標である頸動脈内膜中膜肥厚度が顕著であったという報告がある。

肺癌 COPDは肺癌発症のハイリスクグループ。軽症のCOPDにも合併する。早期発見が重要。

筋力の低下・体重減少

筋肉量の減少（筋力の低下）、体重減少は予後丌良因子。

骨粗鬆症 頻度が高い。丌充分な疼痛管理は増悪、QOL低下、予後丌良につながる。

呼吸器 感染症

COPD増悪の主原因。ワクチン接種による予防と風邪症状の早期治療が重要。

睡眠 障害

睡眠薬を使用する場合は、呼吸抑制の少ない薬剤を選ぶ。

逆流性 食道炎

増悪の原因になる。

糖尿病 息切れの改善により、糖尿病に対する運動療法を容易にする。

うつ傾向 COPDに高率に合併するが、見過ごされやすい病態。QOL低下や予後丌良につながるので重要。

日本COPD対策推進会議 編 「COPD診療のエッセンス 2014年版」より引用一部改変

喫煙による社会的負荷

0

1

2

3

4

5

6

収益 損失

タバコ税 1兆9000億円

タバコ産業 8500億円

医療費 3兆2000億円

国民所得喪失 2兆円

消防清掃費用 2000億円 休業損失 2000億円

5兆6000億円

2兆8000億円

後藤公彦: たばこの経済分析. 日医雑誌, 116:370, 1996.

（兆円）

本日のまとめ

• COPDの主な原因は喫煙である。

• COPDの診断にはスパイロメトリーが必須。

• COPDの有病率は10%程度であるが、大多数が未診断または未受診である。

• 心・血管系疾患、高血圧症、動脈硬化症、糖尿病、骨粗鬆症など、日常診療で遭遇する疾患と併存している可能性を常に念頭におくべき。