copd new guide

คานา

โรคปอดอดกนเรอรง (Chronic obstructive pulmonary disease เรยกยอๆ วา COPD) เปนปญหา

สาคญทางสาธารณสขของประเทศตางๆทวโลก เพราะเปนสาเหตสาคญของการเจบปวยและการเสยชวต จาก

การประเมนขององคการอนามยโลกในป ค.ศ. 2001 โรคปอดอดกนทางเดนหายใจเปนสาเหตการเสยชวตอนดบ

ท 5 ในประเทศทมรายไดสง และเปนสาเหตการเสยชวตเปนอนดบท 6 ในประเทศทมรายไดนอยและปานกลาง 1

และคาดวาปญหาจะมากขนเนองจากทวโลกจะมประชากรสงอายมากขน โรคปอดอดกนเรอรง มกจะถกมอง

วาเปนโรคทผปวยไปแสวงหามาเองโดยการสบบหร เปนโรคทหลอดลมอดกนทไมตอบสนองตอการใหยาขยาย

หลอดลม (irreversible airway obstruction) และเปนโรคทรกษาไมได ทาใหผปวยโรคปอดอดกนเรอรงไมไดรบ

การดแลเอาใจใสเทาทควร

เพอใหแพทยรกษาโรคปอดอดกนเรอรงใหไดอยางถกตองและเหมาะสม สมาคมแพทยทงหลายจงได

จดทาแนวทางการรกษาโรคหลอดลมอดกนเรอรงขนในประเทศตางๆ เชน ทยโรป2 อเมรก า3 ประเทศองกฤษ 4

รวมทงประเทศไทยดวย5 แนวทางการรกษาทมกอน ค.ศ. 2000 มกจะอาศยประสพการณจากแพทยผเชยวชาญ

เปนหลก ไมไดอาศยหลกฐานเชงประจกษ แนวทางการรกษาโรคปอดอดกนเรอรงทใชหลกฐานเชงประจกษ

ไดเรมมขนในป ค.ศ. 2001 ซงเกดจากความรวมมอกนของ National Heart Lung and Blood Institute ของ

อเมรกา และองคการอนามยโลก (WHO) ทเรยกวา Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

(GOLD Guideline) 6 ซงมการเผยแพรไปทวโลกและมการปรบปรงเปนระยะทกป และมการปรบปรงใหมลาสด

ในป ค.ศ. 20117 สวนประเทศไทยเรา สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทยไดตพมพแนวทางในการรกษาโรคปอด

อดกนเรอรงครงแรกในป พ.ศ. 2539 ตามแนวทางของ American Thoracic Society8 และการปรบปรงเมอ

ป พ.ศ. 25489 โดยใชแนวทางของ GOLD Guideline และฉบบลาสดดวยความสนบสนนของ สานกงานหลก

ประกนสขภาพแหงชาต เรยกวา “แนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553”10

ในชวงทศวรรษทผานมาไดมความรใหมๆ เกดขนมากมาย ทาใหความเขาใจโรคปอดอดกนเรอรงมมาก

ขน กอใหเกดการเปลยนแปลงในแนวทางการรกษาโรคเปนอยางมาก

คาจากดความของโรคปอดอดกนเรอรง (definition of COPD)

โรคปอดอดกนเรอรง (COPD) เดมมกจะหมายถงโรคทมการอดกนทางเดนหายใจทไมตอบสนองตอ

ยาขยายหลอดลม (irreversible airway obstruction)2 หรอตอบสนองตอยาขยายหลอดลมเลกนอย (partially

reversible obstruction)4,8 ซงจะแตกตางจากโรคหด ซงตอบสนองตอยาขยายหลอดลม (reversible airway

obstruction) ดงนนการวนจฉยโรคปอดอดกนเรอรงมกจะใชเกณฑ FEV1 / FVC <70% และ FEV

1 เพมขนนอย

Trends in new guideline for COPD

วชรา บญสวสด

Trends in new guideline for COPD60

กวา 15% หลงการใหยาขยายหลอด ลม11 ซงแยกจากโรคหดท FEV1 เพมขนมากกวา 15% หลงการใหยาขยาย

หลอดลม12

การเปลยนแปลงทสาคญเรมขนในป ค.ศ. 2001 เมอ GOLD guideline 6 มการเปลยนแปลงคาจากด

ความของโรคปอดอดกนเรอรง (COPD) จากเดมทหมายถงโรคทมการอดกนทางเดนหายใจทไมตอบสนองตอ

ยาขยายหลอดลม (irreversible airway obstruction) ไปเปน “โรคทมการอดกนทางเดนหายใจทไมสามารถทาให

กลบมาเปนปกตได (not fully reversible airway obstruction) ซงการอดกนทางเดนหายใจนจะเกดขนชาๆ คอย

เปนคอยไป และมการอกเสบของปอดทเกดจากสงระคายเคองรวมดวย” การเปลยนแปลงคาจากดความนกเลย

สงผลใหอบตการณของโรคปอดอดกนเรอรงเปลยนไปดวย ตามเกณฑทใชในการวนจฉยทเปลยนไป13

นอกจากนในป ค.ศ. 2006 GOLD guideline14 ยงไดเพมคาวา “โรคปอดอดกนเรอรงวาเปนโรคทปองกน

ได และรกษาได” เขาไปในคาจากดความของโรคปอดอดกนเรอรงดวย เพอทจะเปลยนทศนคตของแพทยทมก

จะมองวาโรคนเปนโรคทรกษาไมได และไมสนใจรกษาใหหนมารกษาอยางเตมท เพราะมขอมลเพมขนมากมาย

วาเราสามารถทาใหผปวยโรคปอดอดกนเรอรงมสมรรถภาพปอดดขน คณภาพชวตทดขนได ลดอาการเหนอย

หอบและลดการกาเรบของโรคได

พยาธกาเนดและพยาธสรรวทยาของโรคปอดอดกนเรอรง

ความเขาใจในพยาธกาเนดและพยาธสรรวทยาของโรคปอดอดกนเรอรงมมากขน โดยพบวาเมอมสง

ระคายเคองเขาไปในทางเดนหายใจในผปวยทมแนวโนมจะเกดโรค จะกระตนใหเกดการอกเสบขนในหลอดลม

และเนอปอด ซงเซลทสาคญไดแก neutrophils, macrophage และ CD8+ T-lymphocyte ทาใหมเกดพยาธสภาพ

ทเนอปอด และหลอดลมเลกๆ โดยทเนอปอดจะมการทาลาย alveolar attachment ทคอยพยงไมใหหลอดลม

แฟบลงเวลาหายใจออก ทาใหเกดการอดกนทางเดนหายใจ ซงสวนนเปนสวนทไมสามารถแกไขได สวนทหลอด

ลมเลกๆการอกเสบในหลอดลมทาใหผนงหลอดลมบวมขน มเสมหะในหลอดลมและหลอดลมหดตวลงทาใหเกด

การอดกนทางเดนหายใจ ซงในสวนนคอสวนทพอรกษาไดบาง (รปท 1)

• • 

• • • 

รปท 1 กลไกการเกดโรคปอดอดกนเรอรง

61 วชรา บญสวสด

นอกจากนการอบเสบทเกดขนในปอดไมไดมผลเฉพาะทปอดเทานน พบวา inflammatory mediators

ตางๆ มการกระจายไปทวรางกาย ทาใหมผลตอระบบอนของรางกายอกดวย15,16 เชน กลามเนอเหยว กระดก

พรน เสนเลอดแขง และ เสยงตอภาวะหวใจขาดเลอด เปนตน

การดาเนนไปของโรค (รปท 2) เมอมการอดกนทางเดนหายใจ จะทาใหมลมคางอยในปอดเพมขน (air

trapping) โดยเฉพาะอยางยงเวลาทผปวยออกกาลงกาย เพราะผปวยจะหายใจเรวขนทาใหเวลาทหายใจออกสน

ลง ทาใหลมหายใจออกมาไมหมด จะทาใหมลมคางอยในปอดเพมขนไปอก (dynamic hyperinflation) ทาใหผ

ปวยเหนอยงายเวลาออกกาลง ซงจะทาใหผปวยลดกจกรรมลง ทาใหยงเหนอยงายขนเปนวงจรชวราย และเมอ

โรคดาเนนไปมากขน สมรรถภาพปอดจะลดลงไปเรอยๆ เมอเจอสงกระตนเชน เจอมลภาวะ การตดเชอในทาง

เดนหายใจ จะทาใหผปวยมอาการมากขนเรยกวาโรคกาเรบ (COPD Exacerbation) เปนระยะๆ การกาเรบของ

โรคสวนหนงจะเกดจากการทมสมรรถภาพปอดทตา เพราะพบวาโดยภาพรวมแลวกลมผปวยทมสมรรถภาพ

ปอดตา จะมการกาเรบของโรคบอยกวากลมผปวยทมสมรรถภาพปอดทสงก วา17 แตกมปจจยอนมารวมดวยท

ทาใหเกดโรคกาเรบ เพราะผปวยทมสมรรถภาพปอดทเทาๆกนแตจะมการกาเรบของโรคไดแตกตางกนได มาก18

การกาเรบของโรคจะทาใหการดาเนนโรคเปนมากขน เพราะการกาเรบแตละครงสมรรถภาพปอดมกจะไมกลบ

คนมาเทากบกอนโรคกาเรบ19 และเมอสมรรถภาพปอดลดลงมากมาก ผปวยกจะเสยชวตในทสด

รปท 2 การดาเนนไปของโรคปอดอดกนเรอรง

••

การอดกนทางเดนหายใจเปนตวกาหนดทสาคญวาผปวยจะมอาการมากหรอนอย เสยชวตเรวหรอชา

ดงนนในการประเมนความรนแรงของโรคตามแนวทางการรกษาทวไปจงดท FEV1 เปนหลก (ตารางท 1) โดย

ถา FEV1 นอยโรคกรนแรง แตเมอมความรเกยวกบเรอง systemic inflammation มากขน กพบวา systemic

inflammation ทาใหเกด กลามเนอเหยวอาจจะทาใหเหนอยงายเวลาออกกาลงกาย ซงจะมผลทาใหผปวยม

อาการมาก และอาจสงผลใหเสยชวตเรวขนได ดงนน การอดกนทางเดนหายใจทวดโดย FEV1 กไมใชสงเดยว

ทจะกาหนดวาผปวยจะมอาการมากหรอนอย จะเสยชวตเรวหรอชา systemic inflammation กเปนอกปจจย

หนงทจะมผลตอโรคการดาเนนของโรคดวย ดงนนในการประเมนผปวยโรคปอดอดกนเรอรง จงไดเปลยนจาก


การประเมน FEV1 เพยงอยางเดยว มาเปนการประเมนหลายๆ ดานรวมกน เชน การประเมนโดยใช BODE

index20 ซงใช BMI รวมกบ FEV1, dyspnea score และ 6 minute walk distance จะทาใหแยกกลมผปวยไดด

กวาการวด FEV1 เพยงอยางเดยว

ตารางท 1 GOLD guidelines แบงความรนแรงของโรคเปน4 ขนตามคา FEV1 (Post bronchodilator)

รนแรงนอย (ขนท 1) คา FEV1 มากกวา 80% ของคามาตรฐาน

รนแรงปานกลาง (ขนท 2) คา FEV1 อยระหวาง 50-80% ของคามาตรฐาน

รนแรงมาก (ขนท 3) คา FEV1 อยระหวาง 30-50% ของคามาตรฐาน

รนแรงมากทสด (ขนท 4) คา FEV1 นอยกวา 30% ของคามาตรฐาน

การวนจฉย

การวนจฉยโรคปอดอดกนเรอรงกคอ เมอมประวตเสยงตอการเกดโรค เชนสบบหร จะมหรอไมมอาการ

ไอ มเสมหะ และ หอบเหนอย หรอไมกตาม ควรจะไดรบการตรวจสมรรถภาพปอดดวยสไปโรเมตร เมอไดยา

ขยายหลอดลมแลวคา FEV1 / FVC ยงนอยกวา 0.7 กถอวาเปนโรคหลอดลมอดกนเรอรง ซงเปลยนไปจาก

เดม ทเคยใชเกณฑ FEV1/FVC กอนใหยาขยายหลอดลม < 0.7 และ FEV

1ดขนนอยกวา15% หลงใหยาขยาย

หลอดลม5,11

การรกษา

เปาหมายของการรกษาโรค

เปาหมายในการรกษาโรคปอดอดกนเรอรง ตงแต GOLD Guidelines 20016 จนถง GOLD Guidelines

20117 ไมมอะไรเปลยนแปลง (ตารางท 2) แตมการแบงกลมใหมใหเขาใจงายขน เปน 2 กลม คอ การลดอาการ

ในปจจบน และ การปองกนสงทจะเกดในอนาคต

แนวทางการรกษาเดมๆจะเนนทการลดอาการในปจจบนไมไดเนนการปองกนสงทจะเกดในอนาคต

เชน การปองกนโรคกาเรบ การชะลอการดาเนนตอไปของโรค การลดอตราการเสยชวต เพราะมความเชอวา

ไมมการรกษาใดทจะชะลอการดาเนนตอไปของโรคได6 ดงนนการรกษาจงเปนเพยงรกษาอาการทผปวยมและ

รกษาโรคแทรกซอนทเกดขนเทานน แตแนวทางการรกษาในปจจบนจะเนน การปองกนสงทจะเกดในอนาคต

ดวย ซงจะเหนความเปลนแปลงในการรกษาอยางมากใน GOLD Guidelines 20117


ตารางท 2 เปาหมายของการรกษาโรคปอดอดกนเรอรงไดแก

● บรรเทาอาการ โดยเฉพาะอาการหอบเหนอย

● ทาให exercise tolerance ดขน

● ทาใหคณภาพชวตดขน

● ปองกนหรอชะลอการดาเนนโรค

● ปองกนและรกษาภาวะแทรกซอน

● ปองกนและรกษาภาวะอาการกาเรบ

● ลดอตราการเสยชวต

การประเมนโรค

การประเมนผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ควรจะประเมนอาการในปจจบน และประเมนสงทจะเกดขน

ในอนาคต ถารกษาไมด เชนโอกาสทจะเกดการกาเรบของโรคในอนาคต

การประเมนอาการในปจจบน สามารถใชเกณฑการใหคะแนน ภาวะหายใจลาบาก (Modified Medical

Research Council Dyspnea Score; mMRC) (ตารางท 3) mMRC <2 ถอวาอาการนอย mMRC > 2 ถอวา

อาการมาก หรอใช CAT (COPD Assessment Test)21,22 ซงเปนการประเมนผลกระทบของ COPD ตอผปวย

ประกอบดวยคาถาม 8 ขอๆละ 5 คะแนน คะแนนเตม 40 คะแนน ถาคะแนน< 10 แสดงวามผลกระทบนอย ถา

คะแนน > 10 แสดงวามผลกระทบมาก

โอกาสทจะเกดการกาเรบของโรคในอนาคต สามารถประเมนโดยดสมรรถภาพปอด (FEV1) โดย

การกาเรบของโรคจะมากขนเมอ FEV1ลดลง 17 ถา FEV

1 < 50% โอกาสเกดโรคกาเรบมากขน นอกจากน

ประวตทมการกาเรบของโรคในปทผานมา กมโอกาสเกดการกาเรบของโรคมากกวาผปวยทไมมประวตของ

การกาเร บ17

ตารางท 3 เกณฑการใหคะแนน ภาวะหายใจลาบาก (Modified Medical Research Council Dyspnea

Score; mMRC) ซงแบงระดบความรนแรงของภาวะหายใจลาบาก เปน 5 ระดบ คอ

ระดบ 0 คอปกตไมมเหนอยงาย

ระดบ 1 คอมอาการเหนอยงาย เมอเดนเรว ๆ ขนทางชน

ระดบ 2 คอเดนในพนราบไมทนเพอนทอยในวยเดยวกน เพราะเหนอยหรอตองหยดเดนเปนพกๆ

ระดบ 3 คอเดนไดนอยกวา 100 เมตร

ระดบ 4 คอเหนอยงายเวลาทากจวตรประจาวน เชน ใสเสอผา อาบนา แตงตว จนไมสามารถ

ออกนอกบานได

การลดอาการในปจจบน

ปองกนสงทจะเกดขนในอนาคต


ดงนนเมอรวมการประเมนจะประเมนอาการในปจจบนโดยอาศย mMRC หรอ CAT score และ

ประเมนสงทจะเกดขนในอนาคต ซงเนนไปทโอกาสทจะเกดการกาเรบของโรคโดยอาศย FEV1 หรอประวต

ทมการกาเรบของโรคในปทผานมา กจะแบงผปวยออกเปน 4 กลม (รปท 3) โดยประเมนอาการ

กลม A ไดแก ผปวยทมอาการนอย และโอกาสเกดการกาเรบนอย

กลม B ไดแก ผปวยทมอาการมาก และโอกาสเกดการกาเรบนอย

กลม C ไดแก ผปวยทมอาการนอย และโอกาสเกดการกาเรบมาก

กลม D ไดแก ผปวยทมอาการมาก และโอกาสเกดการกาเรบมาก

ซงการแบงกลมผปวยแบบนกจะทาใหการจดการรกษาไดเหมาะสมยงขน

ยาทใชในการรกษาโรค

ยาขยายหลอดลม

ยาขยายหลอดลม เปนยาหลกในการรกษาโรคปอดอดกนเรอรง ยากลมนจะใชเฉพาะเวลามอาการ

หรอใชอยางสมาเสมอ เพอบรรเทาหรอปองกนอาการ ยาขยายหลอดลมม 3 กลมไดแก

1. Anticholinergics ชนดทออกฤทธสน (short acting antimuscarinic agent: SAMA)ไดแก

Ipratropium bromide และชนดทออกฤทธยาว (long acting antimuscarinic agent: LAMA) ไดแก Tiotropium

2. β2 agonist ชนดทออกฤทธสน(short acting β

2 agonist: SABA) เชน salbutamol, terbutaline,

procaterol และชนดทออกฤทธยาว (long acting β2 agonist: LABA) ไดแก formoterol, salmeterol,

indacarterol

3

รปท 3 การประเมนจะประเมนอาการในปจจบน และประเมนสงทจะเกดขนในอนาคต ถารกษาไมด เชนการเกดการ

กาเรบของโรคกจะแบงผปวยเปน 4 กลม

กลม A ไดแก ผปวยทมอาการนอย และโอกาสเกดการกาเรบนอย

กลม B ไดแก ผปวยทมอาการมาก และโอกาสเกดการกาเรบนอย

กลม C ไดแก ผปวยทมอาการนอย และโอกาสเกดการกาเรบมาก

กลม D ไดแก ผปวยทมอาการมาก และโอกาสเกดการกาเรบมาก


3. methylxantine เชน theophylline

ยาขยายหลอดลมทงสามกลมออกฤทธคนละทกน ดงนนเมอใชรวมกนจะไดผลมากกวาใช

ยาตวเดยว สวนยาทออกฤทธยาว (Long acting bronchodilators) กไดผลดกวายาทออกฤทธสน (short

acting bronchodilators) LABA และ LAMA นอกจากจะบรรเทาอาการไดดกวา SABA SAMA แลว ยงสามารถ

ลดการกาเรบของโรคไดดวย แต LAMA จะลดการกาเรบไดดกวา LABA23

สเตยรอยด (steroids)

ประโยชนของเสตยรอยด ในการรกษาโรคปอดอดกนเรอรงยงคงเปนทถกเถยงกน ความเชอทวา

การใช oral corticosteroid ไมมประโยชนในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง เนองจากการศกษาของ Callahan

et. al.24 พบวาผปวยโรคปอดอดกนเรอทมอาการคงท เมอไดกนเสตยรอยด พบวามเพยง 10% ทดขน แต

เกณฑทใชตดสนวาดขน คอใช FEV1 ดขนมากกวา 20% เพยงอยางเดยว จากความรในปจจบน เราทราบ

วาการประเมนผปวยจะใช แต FEV1 อยางเดยวไมถกตอง เพราะวามผปวยสวนหนงทมคณภาพชวตทดขน และ

6 minute walk distance เพมขนไดโดย FEV1 ไมดขนกได ดงนนในการศกษาของ Callahan et. al. ถา

เราใชเกณฑเหลานรวมดวยกจะพบวาผปวยจานวนมากทดขนไดจากการกนเสตยรอยด

สวน inhaled corticosteroid แตกอนจะเชอวาไมมประโยชนในการรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรง

เพราะมการศกษาทบงวาการใหยา inhaled corticosteroid ไมสามารถชะลอการลดลงของ FEV1

25,26 ทาให

GOLD Guideline 2001 ใหคาแนะนาวา “ในปจจบนไมมยาตวใดทจะชะลอการดาเนนโรคได ดงนนการรกษา

โรคปอดอดกนเรอรงจงเพยงแครกษาตามอาการ และรกษาโรคแทรกซอนทเกดขนเทานน6” ดงนนการรกษา

โรคปอดอดกนเรอรง จงใชยาขยายหลอดลมเปนหลก ตราบจนกระทงมการศกษาวาการใช inhaled cortico-

steroid (fluticasone) สามารถลดการกาเรบของโรคไดในผปวยทมสมรรถภาพปอดตา27 ทาใหแนวทางการ

รกษาโรคแนะนาวา เมอผปวยม FEV1 นอยกวา 50% และมโรคกาเรบบอยควรจะพจารณาให ยาพน inhaled

corticosteroid รวมดวย เพอจะลดการกาเรบของโรค ซงเปนการยอมรบวา inhaled corticosteroid มประโยชน

ในการรกษาโรคปอดอดกนเรอรง

ขอมลทบงชวา inhaled corticosteriod นาจะมประโยชนในโรคปอดอดกนเรอรงกมออกมามากขน

เชน การศกษาทชอวา EUROSCOP พบวาผปวยโรคปอดอดกนเรอรงกลมทใช inhaled corticosteroid จะเกด

โรคหวใจขาดเลอดนอยกวากลมทไมไดใ ช28 บงชวา inhaled corticosteroid นาจะลดการอกเสบในหลอดลม

สงผลให systemic inflammation ลดลงทาใหการเกดภาวะหวใจขาดเลอดลดลงได นอกจากนจากการศกษา

ทรวมการศกษาใหญๆหลายการศกษาเขาดวยกน พบวาการใช inhaled corticosteroid ในการรกษาผปวยโรค

ปอดอดกนเรอรง สามารถลดอตราการเสยชวต ได29

การใชยา inhaled corticosteroid รวมกบ LABA (long acting b2 agonist) ยงไดผลดกวาการให

inhaled corticosteroid หรอ LABA เดยวๆ อก ดวย30-33 แสดงใหเหนวาทงยา inhaled corticosteroid และ

LABA ออกฤทธเสรมกนนอกจากนยงพบวาการรกษาโรคดวยยา inhaled corticosteroid, LABA หรอ

ยาผสมระหวาง inhaled corticosteroid/LABA สามารถชะลอการลดลงของ FEV1 ไดดวย โดยยาผสมระหวาง

inhaled corticosteroid/LABA สามารถชะลอการลดลงของ FEV1 ไดดท สด34


Phosphodiesterase-4 inhibitors

Roflumilast เปนยาตวเดยวในกลม Phosphodiesterase-4 inhibitors ทไดขนทะเบยนในหลาย

ประเทศ ยากลมนเปนยากลมใหม ออกฤทธยบยงการอกเสบในปอดโดยการยบยงเอนไซม Phosphodiesterase

ทาใหการสลายตวของ cAMP ลดลง มหลกฐานวา ในผปวยทมอาการของหลอดลมอกเสบเรอรง Roflumilast

สามารถลดการกาเรบของโรคไดถง 15-20%35

การรกษาทไมใชยา

การฟนฟสมรรถภาพปอด (Pulmonary Rehabilitation)

การฟนฟสมรรถภาพปอดเปนการดแลรกษาผปวยแบบองครวม ทเสรมเพมเตมผลจากการรกษาดวย

ยา การฟนฟสมรรถภาพปอด ทาใหผปวยมอาการเหนอยลดลง การกาเรบของโรคลดลง ความสามารถในการ

ออกกาลงกายเพมขน และคณภาพชวตดขน องคประกอบของการฟนฟสมรรถภาพปอดไดแก

● ใหความรผปวย(Patient education)

● ฝกหายใจ (Breathing exercise)

● ฝกออกกาลงกาย (exercise training)

● สนบสนนและใหกาลงใจ

ผปวยทควรไดรบการฟนฟสมรรถภาพปอด ไดแก ผปวยทมอาการเหนอยเรอรง จนคกคามการดาเนน

ชวตปกตประจาวน กอใหเกดขอจากดตาง ๆ ทงดานการออกกาลงกาย การประกอบกจกรรมนอกบาน หรอ

กจกรรมพนฐานในสงคม เกดความกงวลและความกลวทจะอยคนเดยว จาเปนตองพงพาผอน

การใหออกซเจนระยะยาว

ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงท FEV1 ตากวา 50% ควรไดรบการประเมนวาผปวยมภาวะพรองออกซเจน

หรอเปลา ถาผปวยมภาวะพรองออกซเจนจะนาไปสการเกด Pulmonary Hypertension และ Corpulmonale

ในทสด การใหออกซเจนระยะยาว จะสามารถลดอตราการเสยชวตได

ขอบงชของการใหออกซเจนระยะยาว คอผปวยม PaO2 < 55 mmHg หรอ SaO2 < 88% หรอ PaO2

= 56-59 mmHg หรอ SaO2 < 89% รวมกบมภาวะแทรกซอนของการขาดออกซเจนเชน erythrocytosis,

pulmonary hypertension

แนวทางการรกษา

GOLD Guideline 2001 ใหคาแนะนาวา “ในปจจบนไมมยาตวใดทจะชะลอการดาเนนโรคได ดงนน

การรกษาโรคปอดอดกนเรอรงจงเพยงแครกษาตามอาการ และรกษาโรคแทรกซอนทเกดขนเทานน6” ดงนน

การรกษาจะเปนการใหยาขยายหลอดลมเปนหลกตามความรนแรง จนเมอมการกาเรบของโรคจงจะพจารณา

ให inhaled corticosteroids (ตารางท 4) โดย

● ผปวยทมความรนแรงนอย (GOLD stage1) อาการจะนอยการรกษาตองการเพยงยาขยาย

หลอดลมทออกฤทธสนเฉพาะเวลาทมอาการ


● ผปวยทมความรนแรงปานกลาง (GOLD stage2) ผปวยจะมอาการมากขน การรกษาควร

ใหยาขยายหลอดลมทออกฤทธยาว (LABA หรอ LAMA) สมาเสมอ รวมกบยาขยายหลอดลมทออกฤทธสน

เวลาทมอาการ

● ผปวยทมความรนแรงมาก (GOLD stage3) ผปวยจะมอาการมากขน ถามโรคกาเรบสองครง

ขนไป การรกษาควรใหยาขยายหลอดลมทออกฤทธยาว (LABA หรอLAMA) สมาเสมอ รวมกบ inhaled

corticosteroids และใหยาขยายหลอดลมทออกฤทธสนเวลาทมอาการ

● ผปวยทมความรนแรงมากทสด (GOLD stage4) การรกษาควรใหยาขยายหลอดลมทออกฤทธ

ยาว (LABA หรอLAMA) สมาเสมอ รวมกบ inhaled corticosteroids และใหยาขยายหลอดลมทออกฤทธสน

เวลาทมอาการพรอมทงพจารณาใหออกซเจนระยะยาว

ถงแมวา GOLD Guideline 200614 ไดเปลยนมมมองของโรคปอดอดกนเรอรงวาเปน “โรคท

ปองกนได และ รกษาได” แตการรกษากยงคงเปนเหมอนเดมไมมอะไรเปลยนแปลงคอรกษาอาการเปน

หลก GOLD Guideline 20117 ไดเปลยนแปลงตงแตเปาหมายในการรกษาทตองการลดอาการในปจจบน และ

ปองกนสงทจะเกดขนในอนาคต ไดแบงผปวยเปน 4 กลมตามรปท 3 และการรกษากจะมงทจะบรรลเปาหมาย

ทตงไว คอบรรเทาอาการและปองกนการกาเรบของโรค (รปท 4)

4

รปท 4 การเลอกใชยาตามกลมผปวย

กลม A ไดแก ผปวยทมอาการนอย และโอกาสเกดการกาเรบนอย พจารณาให ยาขยายหลอดลมท

ออกฤทธสน (SABA หรอ SAMA)

กลม B ไดแก ผปวยทมอาการมาก และโอกาสเกดการกาเรบนอยพจารณาให ยาขยายหลอดลมท

ออกฤทธยาว (LABA หรอ LAMA)

กลม C ไดแก ผปวยทมอาการนอย และโอกาสเกดการกาเรบมากพจารณาให ICS/LABA หรอ LAMA)

กลม D ไดแก ผปวยทมอาการมาก และโอกาสเกดการกาเรบมากพจารณาให ICS/LABA และ/หรอ

LAMA)


ตารางท 4 การรกษาตามความรนแรง

ความรนแรง การรกษา

GOLD1:

Mild

● Short acting b2agonist (SABA) as needed

GOLD2:

Moderate

● Long acting Bronchodilator (LABA or LAMA)

● SABA as needed

GOLD3:

Severe


● SABA as needed

● consider inhaled corticosteroids if frequent exacerbations

GOLD4:

Very severe


● SABA as needed

● inhaled corticosteroids

● Consider Long term oxygen therapy

สรป

โรคปอดอดกนเรอรง เปนปญหาสาคญทางสาธารณสขของประเทศตางๆ ทวโลก โรคปอดอดกนเรอรง

มกจะถกมองวาเปนโรคทผปวยไปแสวงหามาเองโดยการสบบหร เปนโรคทหลอดลมอดกนทไมตอบสนอง

ตอการใหยาขยายหลอดลม (irreversible airway obstruction) และเปนโรคทรกษาไมได ทาใหผปวยโรคปอด

อดกนเรอรงไมไดรบการดแลเอาใจใสเทาทควร แตในชวงทศวรรษทผานมา มความรใหมๆ เกดขนมากมาย

ทาใหเราเขาใจโรคมากขน กอใหเกดการเปลยนแปลงในแนวทางการรกษาโรค ไมใชจะรกษาเพยงบรรเทา

อาการอยางเดม แตจะมงรกษาอาการในปจจบนใหบรรเทาลงและปองกนผลเสยของการรกษาไมดทจะเกดขน

ในอนาคต เชน การปองกนการกาเรบของโรคเปนตน ซงจะยงผลใหผปวยโรคปอดอดกนเรอรงไดรบการรกษา

ทดขนกวาเดมเปนอยางมาก

เอกสารอางอง

1. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001:

systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367:1747-1757

2. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive

pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J 1995; 8:1398-

1420

3. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. American

Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:S77-121

4. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. The COPD Guidelines

Group of the Standards of Care Committee of the BTS. Thorax 1997; 52 Suppl 5:S1-28


5. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคปอดอดกนเรอรงในประเทศไทย, 2539

6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management,

and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NHLBI/WHO workshop report: National institutes

of health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2001


and prevention of chronic obstructive pulmoary disease (revised 2011), 2011;

8. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive

pulmonary disease. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:S77-121

9. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคปอดอดกนเรอรงในประเทศไทย (ฉบบปรบปรง

พ.ศ. 2548). กรงเทพฯ: สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2548;

10. คณะทางานพฒนาแนวปฏบตสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรง. แนวปฏบตสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ.

2553. กรงเทพฯ: สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2553;

11. Maranetra KN, Chuaychoo B, Dejsomritrutai W, et al. The prevalence and incidence of COPD among

urban older persons of Bangkok Metropolis. J Med Assoc Thai 2002; 85:1147-1155

12. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO

workshop report, 1995

13. Mannino DM. COPD: epidemiology, prevalence, morbidity and mortality, and disease heterogeneity.

Chest 2002; 121:121S-126S


and prevention of chronic obstructive pulmoary disease (2006), 2006;

15. Wouters EF. Chronic obstructive pulmonary disease. 5: systemic effects of COPD. Thorax 2002; 57:1067-

1070

16. Agusti AG, Noguera A, Sauleda J, et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur

Respir J 2003; 21:347-360

17. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary

disease. The New England Journal of Medicine 2010; 363:1128-1138

18. Agusti A, Calverley PM, Celli B, et al. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort.

Respir Res 2010; 11:122

19. Seemungal TAR, Donaldson GC, Bhowmik A, et al. Time Course and Recovery of Exacerbations in

Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161:1608-

1613

20. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise

capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350:1005-1012

21. Jones PW, Harding G, Berry P, et al. Development and first validation of the COPD Assessment

Test. Eur Respir J 2009; 34:648-654

22. Jones PW, Tabberer M, Chen WH. Creating scenarios of the impact of COPD and their relationship to

COPD Assessment Test (CAT) scores. BMC pulmonary medicine 2011; 11:42


23. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerba-

tions of COPD. The New England Journal of Medicine 2011; 364:1093-1103

24. Callahan CM, Dittus RS, Katz BP. Oral corticosteroid therapy for patients with stable chronic obstructive

pulmonary disease. A meta-analysis. Ann Intern Med 1991; 114:216-223

25. Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons

with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European Respiratory Society

Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 1999; 340:1948-1953

26. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary

disease. N Engl J Med 2000; 343:1902-1909

27. Burge PS, Calverley PMA, Jones PW, et al. Randomised, double blind, placebo controlled study of

fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the

ISOLDE trial. BMJ 2000; 320:1297-1303

28. Lofdahl CG, Postma DS, Pride NB, et al. Possible protection by inhaled budesonide against ischaemic

cardiac events in mild COPD. The European respiratory journal : official journal of the European Society

for Clinical Respiratory Physiology 2007; 29:1115-1119

29. Sin DD, Wu L, Anderson JA, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronic obstructive pulmonary

disease. Thorax 2005; 60:992-997

30. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the manage-

ment of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21:74-81

31. Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z, et al. Maintenance therapy with budesonide and formoterol in

chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 22:912-919

32. Jenkins CR, Jones PW, Calverley PM, et al. Efficacy of salmeterol/fluticasone propionate by GOLD stage

of chronic obstructive pulmonary disease: analysis from the randomised, placebo-controlled TORCH

study. Respir Res 2009; 10:59

33. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chron-

ic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356:775-789

34. Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of Pharmacotherapy on Rate of Decline of Lung

Function in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Results from the TORCH Study. Am. J. Respir.

Crit. Care Med. 2008; 178:332-338

35. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary

disease: two randomised clinical trials. Lancet 2009; 374:685-694

copd new guide

Documents

copd