cva lapsus

7/25/2019 Cva Lapsus

1/18

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KELUARGA BINAAN DENGAN CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

DI RT 13 RW II KELURAHAN SEMAMPIR KOTA KEDIRI

Disusun Ole !

ANGGA LU"MAN HAKIM

1#11#1$%

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SUR&A MITRA HUSADA

KEDIRI

%#1'


2/18

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KELUARGA BINAAN DENGAN CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

DI RT 13 RW II KELURAHAN SEMAMPIR KOTA KEDIRI

Disusun Ole !

DLOHRIL MUTTA"IN

#11#*

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SUR&A MITRA HUSADA

KEDIRI

%#1'


3/18

LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE + CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

A, DE-INISI

Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus

ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang

timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah

otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008.

Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah

otak (!or"in, 200#. Stroke atau cedera cerebro$askuler adalah kehilangan

fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering

ini adalah kulminasi penyakit serebro$askuler selama beberapa tahun (Smelt%er

et al, 2002.

B, KLASI-IKASI

&. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu'

(Muttaqin, 2008a. Stroke emoragi ' merupakan perdarahan serebral dan mungkin

perdarahan subarachnoid. )isebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak

pada daerah otak tertentu. *iasanya kejadiannya saat melakukan akti$itas

atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. +esadaran pasien

umumnya menurun. erdarahan otak dibagi dua, yaitu'& erdarahan intraserebral ' pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma

terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam

jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan

menimbulkan edema otak. eningkatan -+ yang terjadi cepat, dapat

mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. erdarahan

intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di

daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.2 erdarahan subaraknoid ' pedarahan ini berasal dari pecahnya

aneurisma berry atau /M. /neurisma yang pecah ini berasal dari


4/18

pembuluh darah sirkulasi "illisi dan cabang1cabangnya yang terdapat

diluar parenkim otak.ecahnya arteri dan keluarnya keruang

subaraknoid menyebabkan -+ meningkat mendadak, meregangnya

struktur peka nyeri, dan $asospasme pembuluh darah serebral yang

berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran

maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll.

b. Stroke on emoragi ' dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis

serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur

atau di pagi hari. -idak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang

menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.+esadaran umumnya baik.

2. Menurutperjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu 'a. -/ (-rans skemik /ttack gangguan neurologis setempat yang terjadi

selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. 3ejala yang timbul akan

hilang dengan spontan dan sempurna dalam "aktu kurang dari 24 jam.

b. Stroke in$olusi' stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana

gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. roses

dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c. Stroke komplit' dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap

atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat dia"ali oleh

serangan -/ berulang.

C, ETIOLOGI

enyebab stroke menurut /rif Muttaqin (2008 '

&. -hrombosis !erebral ' thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang

mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat

menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. -hrombosis biasanya terjadi

pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. al ini dapat terjadi

karena penurunan akti$itas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat

menyebabkan iskemi serebral. -anda dan gejala neurologis memburuk pada

48 jam setelah trombosis. *eberapa keadaan di ba"ah ini dapat menyebabkan

thrombosis otak '


5/18

a. /terosklerosis ' aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat

suatu penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti

koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (5uhyanudin, 2006.

/terosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya

kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis

atherosklerosis bermacam1macam. +erusakan dapat terjadi melalui

mekanisme berikut '& 7umen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

2 klusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.

9 Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan

kepingan thrombus (embolus.4 )inding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan

terjadi perdarahan.

b. yperkoagulasi pada polysitemia ' darah bertambah kental, peningkatan

$iskositas: hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.c. /rteritis( radang pada arteri .

d. ;mboli ' emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak

oleh bekuan darah, lemak dan udara. ada umumnya emboli berasal dari

thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.

;mboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari &0190

detik. *eberapa keadaan diba"ah ini dapat menimbulkan emboli '

& +atup1katup jantung yang rusak akibat 5heumatik eart )esease

(5).

2 Myokard infark

9


6/18

yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan

otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak

tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

9. ipoksia =mum, beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia

umum adalah '& ipertensi yang parah.

2 !ardiac ulmonary /rrest.

9 !ardiac output turun akibat aritmia.4 ipoksia Setempat.

*eberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah'

& Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.

2 asokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D, PATO-ISIOLOGI

nfark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.

7uasnya infark bergantung pada faktor1faktor seperti lokasi dan besarnya

pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai

oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin

lmbat atau cepat pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan

spasme $askuler atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan

paru dan jantung. /therosklerotik sering: cenderung sebagai faktor penting

terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat

beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi

turbulensi.

-hrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terba"a sebagai

emboli dalam aliran darah. -hrombus mengakibatkan> iskemia jaringan otak yang

disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti

disekitar area. /rea edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada

area infark itu sendiri. ;dema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang1

kadang sesudah beberapa hari. )engan berkurangnya edema pasien mulai

menunjukan perbaikan. leh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak

terjadi perdarahan masif. klusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus


7/18

menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. ?ika terjadi septik infeksi

akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau

ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat

menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. al ini akan menyebabkan

perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.

erdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan

hipertensi pembuluh darah. erdarahan intraserebral yang sangat luas akan

menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro $askuler,

karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan

intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.+ematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak,

dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.

erembesan darah ke $entrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak

di nukleus kaudatus, talamus dan pons.?ika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.

erubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat re$ersibel untuk jangka "aktu

41@ menit. erubahan irre$ersibel bila anoksia lebih dari &0 menit. /noksia

serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang ber$ariasi salah satunya henti

jantung.Selain kerusakan parenkim otak, akibat $olume perdarahan yang relatif

banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan

menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. ;lemen1

elemen $asoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya

tekanan perfusi, menyebabkan neuron1neuron di daerah yang terkena darah dan

sekitarnya tertekan lagi.

?umlah darah yang keluar menentukan prognosis. /pabila $olume darah

lebih dari @0 cc maka resiko kematian sebesar #9 A pada perdarahan dalam dan

6& A pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan

$olume antara 901@0 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 6B A tetapi


8/18

$olume darah B cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, ## cit

Muttaqin 2008


9/18

E, WOC


10/18

-, MANI-ESTASI KLINIS

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat, ukuran area yang perfusinya tidak

adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa

karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.&. +elumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia.

2. 7umpuh pada salah satu sisi "ajah anggota badan (biasanya hemiparesis yang

timbul mendadak.9. -onus otot lemah atau kaku.

4. Menurun atau hilangnya rasa.

B. 3angguan lapang pandang Comonimus emianopsiaD.

@. /fasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan.6. )isartria (bicara pelo atau cadel.

8. 3angguan persepsi.#. 3angguan status mental.

&0. ertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

G, KOMPLIKASI

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,

komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan '&. *erhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,

konstipasi dan thromboflebitis.2. *erhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,

deformitas dan terjatuh.

9. *erhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.4. idrocephalus

B. ndi$idu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon

pernapasan atau kardio$askuler dapat meninggal.

H, PEMERIKSAAN PENUN.ANG

&. /ngiografi serebral ' menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti

perdarahan atau obstruksi arteri.2. Single hoton ;mission !omputed -omography (S;!-. =ntuk mendeteksi

luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan

mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian !-.


11/18

9. !- scan ' penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi

hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya

secara pasti.

4. M5 (Magnetic maging 5esonance. Menggunakan gelombang megnetik

untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. asil yang

didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

B. ;;3 ' pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan

dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam

jaringan otak.

@. emeriksaan laboratorium '

a. 7umbang fungsi' pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai padaperdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya "arna

likuor masih normal (Eantokhrom se"aktu hari1hari pertama.

b. emeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin.

c. emeriksaan kimia darah' pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.d. gula darah dapat mencapai 2B0 mg di dalam serum dan kemudian

berangsur1rangsur turun kembali.

e. emeriksaan darah lengkap' untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

I, PENATALAKSANAAN MEDIS-ujuan inter$ensi adalah berusaha menstabilkan tanda1tanda $ital dengan

melakukan tindakan sebagai berikut'

&. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan

lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu

pernafasan.

2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk

usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

9. *erusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.

4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat

mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan1latihan

gerak pasif.B. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan -+.

@. )engan meninggikan kepala &B190 menghindari fleEi dan rotasi kepala yang

berlebihan.


12/18

a. engobatan +onser$atif '

& asodilator meningkatkan aliran darah serebral (/)S secara percobaan,

tetapi maknanya' pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.2 )apat diberikan histamin, aminophilin, aseta%olamid, papa$erin intra arterial.

9 /nti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi

pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

4 /nti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya: memberatnya

trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardio$askuler.b. engobatan embedahan. -ujuan utama adalah memperbaiki aliran darah

serebral!

& ;ndosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.2 5e$askularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya

paling dirasakan oleh pasien -/.

9 ;$aluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.

4 =gasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS CVA

I, PENGKA.IAN KEPERAWATAN

&. dentitas klien ' meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua, jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam

M5S, nomor register, diagnose medis.2. +eluhan utama ' biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan,

bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

9. 5i"ayat penyakit sekarang ' serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung

sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan akti$itas. *iasanya terjadi

nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala

kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

4. 5i"ayat penyakit dahulu ' adanya ri"ayat hipertensi, diabetes militus, penyakit

jantung, anemia, ri"ayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,

penggunaan obat1obat anti koagulan, aspirin, $asodilator, obat1obat adiktif,

kegemukan.


13/18

B. 5i"ayat penyakit keluarga ' biasanya ada ri"ayat keluarga yang menderita

hipertensi ataupun diabetes militus.

II, Pen/u0ul2n 242&. /kti$itas:istirahat ' klien akan mengalami kesulitan akti$itas akibat kelemahan,

hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.2. Sirkulasi ' adanya ri"ayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, !


14/18

9. )efisit pera"atan diri' makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan

kerusakan neuro$askuler


15/18

IV, RENCANA KEPERAWATAN

N5 Di2/n5s2 Kee627242n Tu8u2n (NOC) In4e69ensi (NIC)

&. +etidakefektifan erfusijaringan serebral b.d aliran

darah ke otak terhambat.

Setelah dilakukan tindakan kepera"atanselama 9 E 24 jam, diharapkan suplai

aliran darah ke otak lancar dengan kriteriahasil'

NOC !

!irculation status-issue refusion ' cerebral

K6i4e6i2 H2sil !

mendemonstrasikan status sirkulasi yang

ditandai dengan '&. -ekanan systole dandiastole dalam

rentang yang diharapkan.

2. -idak ada ortostatikhipertensi.9. -idak ada tanda tanda peningkatan

tekanan intrakranial (tidak lebih dari &Bmmg

4. mendemonstrasikan kemampuankognitif yang ditandai dengan '

a. berkomunikasi dengan jelas dan

sesuai dengan kemampuanb. menunjukkan perhatian, konsentrasi

dan orientasi.B. menunjukkan fungsi sensori motori

cranial yang utuh ' tingkat kesadaran

mambaik, tidak ada gerakan gerakanin$olunter

NIC !

In462:62ni2l P6essu6e (ICP)

M5ni456in/ (M5ni456 4e:2n2n

in462:62ni2l)

&. *erikan informasi kepada keluarga.

2. Set alarm.9. Monitor tekanan perfusi serebral.

4. !atat respon pasien terhadap stimuli.B. Monitor tekanan intrakranial pasien

dan respon neurology terhadapakti$itas.

@. Monitor jumlah drainage cairan

serebrospinal.6. Monitor intake dan output cairan.

8. 5estrain pasien jika perlu.#. Monitor suhu dan angka F*!.

&0. +olaborasi pemberian antibiotic.&&. osisikan pasien pada posisi

semifo"ler.

&2. Minimalkan stimuli darilingkungan.

Te62i 5:si/en

&. *ersihkan jalan nafas dari secret.

2. ertahankan jalan nafas tetap efektif.9. *erikan oksigen sesuai intruksi.

4. Monitor aliran oksigen, kanul


16/18

oksigen dan sistem humidifier.

B. *eri penjelasan kepada klien tentangpentingnya pemberian oksigen.

@. bser$asi tanda1tanda hipo1$entilasi.

6. Monitor respon klien terhadappemberian oksigen.

8. /njurkan klien untuk tetap memakaioksigen selama aktifitas dan tidur.

2 +erusakan komunikasi $erbalb.d penurunan sirkulasi ke

otak

Setelah dilakukan tindakan kepera"atanselama 9 E 24 jam, diharapkan klien

mampu untuk berkomunikasi lagi dengan

kriteria hasil'&. dapat menja"ab pertanyaan yang

diajukan pera"at.2. dapat mengerti dan memahami pesan1

pesan melalui gambar.9. dapat mengekspresikan perasaannya

secara $erbal maupun non$erbal.

&. 7ibatkan keluarga untuk membantumemahami : memahamkan informasi

dari : ke klien.

2. )engarkan setiap ucapan kliendengan penuh perhatian.

9. 3unakan kata1kata sederhana danpendek dalam komunikasi dengan

klien.4. )orong klien untuk mengulang kata1

kata.

B. *erikan arahan : perintah yangsederhana setiap interaksi dengan

klien.@. rogramkan speech1language

teraphy.6. 7akukan speech1language teraphy

setiap interaksi dengan klien

9 )efisit pera"atan diri>mandi,berpakaian, makan,

toileting b.d kerusakanneuro$askuler

Setelah dilakukan tindakan kepera"atanselama 9E 24 jam, diharapkan kebutuhan

mandiri klien terpenuhi, dengan kriteriahasil'

NIC !

&. Self !are assistance ' /)7s

2. Monitor kemempuan klien untukpera"atan diri yang mandiri.


17/18

NOC !

Self care ' /cti$ity of )aily 7i$ing(/)7s

K6i4e6i2 H2sil !

&. +lien terbebas dari bau badan.2. Menyatakan kenyamanan terhadap

kemampuan untuk melakukan /)7s.9. )apat melakukan /)7S dengan

bantuan.

9. Monitor kebutuhan klien untuk alat1

alat bantu untuk kebersihan diri,berpakaian, berhias, toileting dan

makan.

4. Sediakan bantuan sampai klienmampu secara utuh untuk melakukan

self1care.B. )orong klien untuk melakukan

akti$itas sehari1hari yang normalsesuai kemampuan yang dimiliki.

@. )orong untuk melakukan secara

mandiri, tapi beri bantuan ketika klientidak mampu melakukannya.

6. /jarkan klien: keluarga untukmendorong kemandirian, untuk

memberikan bantuan.


18/18

DA-TAR PUSTAKA

!arpenito, 7.?. 2009.Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. ?akarta' ;3!.

!or"in, ;?. 200#.Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Reisi. ?akarta' ;3!.

?ohnson, M., et all!2000."ursing #utcomes $lassification %"#$ Second

Edition. e" ?ersey' =pper Saddle 5i$er.

Mansjoer, / dkk. 2006.Kapita Selekta Kedokteran, 'ilid Kedua. ?akarta' Media

/esculapius

cva lapsus

Documents