Pendahuluan Dementia adalah gangguan global fungsi kognitif dengan tingkat kesadaran normal, berbeda dengan acute confusional state di mana tingkat kesadarannya terganggu. Insidensinya 5% pada usia 65 tahun dan 20% pada usia 85 tahun.1Secara klinis, munculnya demensia pada seorang lanjut usia yang tidak disadari karena gejalanya tidak jelas dan perjalanan penyakitnya yang progresif namun perlahan. Selain itu, pasien dan keluarga juga sering menganggap bahwa penurunan fungsi kognitif yang terjadi pada awal demensia (biasanya ditandai dengan berkurangnya fungsi memori) merupakan suatu hal yang wajar pada orang lanjut usia. Akibatnya, penurunan fungsi kognitif terus akan berlanjut sampai akhirnya mulai memengaruhi status fungsional pasien dan pasien akan jatuh pada ketergantungan kepada lingkungan sekitarnya. Saat ini telah disadari bahwa diperlukan deteksi dini yang terhadap munculnya demensia, karena penelitian telah menunjukkan gejala-gejala penurunan fungsi kognitif dikenali sejak awal maka dapat dilakukan upaya-upaya meningkatkan atau paling tidak mempertahankan fungsi kognitif agar tidak jatuh pada keadaan demensia. Dengan adanya terapi-terapi baru, penting untuk berusaha mencapai suatu diagnosis spesifik, namun hal itu tidak mudah karena peralatan klinik tidak dapat memberikan hasil yang akurat.

AnamnesisAnamnesis yang dapat dilakukan pertama adalah menanyakan identitas penderita termasuk dalam bagian ini adalah anamnesis mengenai faktor resiko sakit, yaitu usia sangat lanjut ( >70 tahun), duda hidup sendiri, kematian oramng terdekat, gangguan mental nyata, dan lain-lain.2 Selanjutnya dapat dilakukan anamnesis tentang obat baik sebelum sakit atau yang diminum dirumah, baik dari resep dokter atau yang dibeli bebas. Dan penilaian sistem karena keluhan tidak selalu menggambarkan penyakit yang diderita, seringkali justru memberikan keluhan yang tidak khas. Anamnesis harus terfokus pada onset, lamanya dan bagaimana laju progresi dan penurunan fungsi kognitif yang terjadi. Kebingungan (confusion) yang terjadi akut dan subakut mungkin merupakan manifestasi delirium dan harus dicari kemungkinannya penyebabnya seperti intiksikasi, infeksi atau perubahan metabolik. Seorang usia lanjut dengan kehilangan memori yang berlangsung lambat selama beberapa tahun kemungkinan menderita penyakit alzheimer. Hampir 75 % penderita penyakit ini di mulai dengan gejala memori, tetapi gejala awal juga dapat meliputi kesulitan mengurus keuangan, berbelanja, mengikuti perintah, menemukan kata atau mengemudi. Perubahan kepribadian, disinhibisi, peningkatan berat badan, atau obsesi terhadap makanan mengarah kepada fronto-temporal dementia ( FTD), bukan penyakit alzheimer. Diagnosis demensia dengan Lewy Body (DLB) dicurigai bila terdapat adanya gejala awal berupa halusinasi visual, parkinsonisme, delirium, dan gangguan tidur. Riwayat keluarga juga harus diperhatikan menjadi suatu bahan evaluasi karena terdapat kecendrungan familial.2Riwayat adanya stroke dengan progresi bertahap dan tidak teratur mengarah pada demensia multi-infark. Demensia multi infark pada umumnya terjadi pada pasien-pasien dengan faktor resiko hipertensi, fibrilasi atrium, penyakit vaskuler perifer, dan diabetes. Riwayat keluarga juga harus selalu menjadi bagian dari evaluasi, mengingat bahwa pada penyakit Alzeheimer, FTD, dan penyakit Huntington terdapat kecenderungan familial. Gejala depresi seperti insomnia dan kehilangan berat badan sering tampak pada pseudemensia akibat depresi, yang dapat disebabkan oleh anggota keluarga yang baru meninggal.2

Working Diagnosis3Alzheimers disease adalah suatu bentuk deteriorasi mental yang progresif. Gangguan ini mungkin penyebab dementia yang sangat umum di kalangan orang-orang yang sudah tua. Alzheimers disease dialami oleh wanita tiga kali lebih banyak dibanding dengan pria. Orang yang mengalami gangguan ini akan mengalami deteriorasi progresif dalam fungsi mental yang meliputi ingatan, bahasa, dan pemecahan masalah. Hal yang menyangkut ingatan adalah individu menjadi pelupa. Akan tetapi, sifat pelupa itu sendiri bukan merupakan indikasi adanya Alzheimers disease. Kecurigaan akan Alzheimers disease muncul bila gangguan kognitif mempengaruhi kemampuan individu untuk berfungsi dalam pekerjaan sehari-hari dalam peran-peran sosial. Alzheimers disease pertama kali ditemukan oleh seorang neurolog Jerman, Alois Alzheimer (1864-1915) ketika seorang wanita berusia 56 tahun yang menderita dementia berat diautopsi dan dia mencatat dua abnormalitas yang sekarang dianggap sebagai tanda-tanda penyakit itu, yakni; (1) neuron-neuron dalam selaput otak kelihatan kacau dan berantakan, dan ini disebut neurofibrillaary tangling. Diduga neuron-neuron yang kacau itu menimbulkan gangguan pada fungsi saraf yang kemudian menyebabkan gangguan kognitif yang berkaitan dengan Alzheimers disease; dan (2) ujung-ujung saraf dalam otak wanita itu memperlihatkan detoriorasi berat. Bintik-bintik kecil deteriorasi itu dsebut neuritic plaques. Mungkin karena pasien lebih muda dari 65 tahun, banyak orang menyimpulkan bahwa Alzheimers disease adalah dementia presenil yang hanya diderita oleh orang-orang di bawah usia 65 tahun. Oleh karena itu, gangguan itu kadang-kadang disebut presenile psychosis atau juga presenile dementia. Kita sekarang mengetahui bahwa Alzheimers disease diderita oleh orang-orang yang lebih muda dan lebih tua meskipun resiko Alzheimers disease meningkat secara drastis di kalangan oranf-orang yang berusia lanjut (berusia lebih dari 65 tahun ). Ada perubahan mental dan terjadi kerusakan-kerusakan dari tingkat yang rendah sampai tingkat yang berat. Alzheimers disease diduga akan menimpa juga keturunan dari orang yang menderita gangguan ini. Semakin cepat timbulnya Alzheimers disease, maka semakin besar juga kemungkinan keturunan orang tersebut mengembangkan gangguan ini. Dementia Alzheimer adalah suatu penyakit bukan hanya degenerasi otak dari orang-orang yang sudah lanjut usia. Kerusakan otak pertama-tama terjadi pada selaput otak dan hipocampus-daerah-daerah otak yang sangat penting untuk fungsi-fungsi kognitif dan ingatan. Pada tahap-tahap awal, penderita biasanya mnejadi pelupa. Masalah utamanya adalah ingatan jangka pendek, dan dalam beberapa kasus, masalah dengan ingatan jangka pendek ini begitu hebat sehingga individu tidak mampu mempertahankan ingatan cukup lama untuk melakukan tindakan yang memiliki tujuan. Masalah ini disebut dengan abulia kognitif. Misalnya, seorang individu memasuki suatu ruangan untuk melakukakn sesuatu, tetapi begitu sudah berada di ruangan itu, ia mungkin sama sekali lupa mengapa ia pergi ke ruangan itu. Hal ini, kadang-kadang dapat terjadi dengan orang normal, tetapi pada pasien Alzheimers disease masalah tersebut selalu terjadi.Ciri-ciri Alzheimers diseasePenyakit ini adalah progresif, fungsi kognitif pada umumnya menurun sebanding dengan lamanya penyakit itu. Pada tahap-tahap awal, pada umumnya pengaruh-prngaruh hanya terbatas pada kesulitan-kesulitan ingatan dan perubahan-perubahan kepribadian yang hampir ridak kelihatan. Kesulitan-kesulitan yang menyangkut ingatan pada umumnya adalah ingatan jangka pendek. Misalnya, individu sulit sekali mengingat peristiwa-peristiwa yang baru saja terjadi atau hal-hal penting seperti nomor telepon, kode wilayah, kode daerah pos, dan semua nama dari cucu-cucunya, serta menghitung angka-angka. Ada kemungkinan terjadi perubahan-perubahan kepribadian yang hampir tidak kelihatan, misalnya tanda-tanda penrikan diri pada orang-orang yang berwatak ramah atau sifat lekas marah pada orang-orang yang lemah lembut. Tetapi pada awal tahap ini (menurut DSM-III-R) orang-orang yang mengalami Alzheimers disease pada umumnya kelihatan rapi dan biasanya kooperatif serta dapat menyesuaikan diri dengan baik.Ketika Alzheimers disease berkembang ke tingkat sedang, maka orang-orang yang mengalami gangguan-gangguan ini sulit untuk menangani tugas sehari-hari, bahkan membutuhkan bantuan. Mereka mungkin tidak sanggup memilih pakaian-pakaian yang tapat untuk musim tertentu atatu untuk upacara tertentu. Pada tahap sedang ini, masalah ingatan masih menyangkut ingatan jangka pendek. Misalnya, pada waktu dilakukan wawancara, mereka mungkin tidak mampu mengingat alamat-alamat d=kediaman mereka atau nama dari pada anggota keluarga mereka. Pada waktu mengemudikan kendaraan, mereka mulai melakuakan kesalahan-kesalahan seperti tidak dapat menghentikan kendaraan pada tanda-tanda untuk berhenti atau mempercepat laju kendaraan di mana seharusnya mereka mengerem kendaraan, bahkan kadang-kadang mengalami kecelakaan. Beberapa pasien Alzheimers disease tidak menyadri kekurangan-kekurangan ini, sedangkakn orang-orang lain menyangkal masalah-masalah yang dialami itu dan menghubungkan masalah-masalah itu dengan penyebab lain.Penyangkalan dapat melindungi para pasien Alzheimers disease pada tahap awal dan pada tahap ringan dari prngakuan bahwa mereka secara berangsur-angsur kehilangan kemampuan intelektual mereka. Penyangkalan diketahui bila terdapat ketidakcocokan antara kanyataan dari kondisi yang dialami para pasien dan persepsi-persepsi yang dilaporkan mengenai kondisi-kondisi mereka. Sebaliknya, mereka yang mengakui masalah-masalah mereka mungkin mengalami depresi oleh masalah-masalah tersebut. Ketika Alzheimers disease itu berkembang, maka orang-orang akan menjadi semakin terganggu. Pada tingkat yang cukup berat, mereka mengalami kesulitan dalam bermacam-macam fungsi pribadi, seperti pergi ke toilrt dan mandi sendiri. Terjadi celah-celah yang besar dalam ingatan mereka terhadap peristiwa-peristiwa dan pengalaman-pengalaman yang baru saja terjadi. Para pasien tidak dapat mengingat alamat-alamat mereka yang lengkap, tetapi mungkin hanya mengingat bagian-bagian dari alamat-alamat tersebut. Atau, mereka mungkin lupa akan nama dari anggota pasangan hidup mereka meskipun sebenarnya mereka sangat bergantung pada mereka. Meskupun demikian, mereka mengakui bahwa mereka akrab dengan anggota pasangan hidupnya. Mereka juga tidak dapat mengingat peristiwa-peristiwa yang jauh (ingatan jangka panjang). Mereka pada umumnya tidak mampu mengingat nama-nama sekolah, orangtua, dan tempat kelahiran mereka. Mereka mungkin tidak dapat berbicara dalam kalimat-kalimat yang lengkap dan respon-respon verbal mungkin hanya terbatas pada beberapa kata.Dalam tahapan yang sangat berat (tahap terakhir) dari gangguan tersebut, fungsi-fungsi kognitif menurun sampai pada titik tidak berdaya. Fungsi ingatan jangka pendek dan jangka lam hilang. Individu tidak hanya tidak mampu mengingat apa yang terjadi beberapa menit sebelumya, tetapi ia juga tidak mampu mengenal para anggota keluarganya, seperti anak-anaknya sendiri. Dalam tahap ini, orang yang menderita Azheimers disease mengalami disorientasi dan mungkin juga tidak mampu memelihara atau merawat dirinya sendiri. Masalah dengan sistem-sistem lain juga berkembang. Misalnya, individu kehilangan kontrol motorik, yang berarti ia tidak dapat mengendalikan proses-proses eliminasi. Selain mengalami hal-hal tersebut diatas, orang yang mengalami Alzheimers disease juga mengalami simtom-simtom, seperti apati, pasivitas, kehilangan energi, minat, antusiame, afeksi, dan kadang-kadang egosentrik, tidak peka dan tidak bisa dikendalikan. Individu dapat berjalan jauh dari rumahnya, tetapi kehilangan arah dan tidak bisa kembali. Banyak juga orang yang menderita gangguan inin mengalami ledakan amarah dan menyerang orang yang merawatnya. Kira-kira 30-40% para penderta Alzheimers disease mengalami depresi. Tetapi, tidak jelas apakah depresi itu merupakan tanda klinis awal dari Alzheimers disease atau depresi itu mempengaruhi proses perkembangannyaa. Halusinasi hanya sedikit dialami ileh para penderita Alzheimers disease, tetapi delusi sering terjadi dan kira-kira 30-50% mengalami delusi paranoid, seperti berpikir bahwa anggota keluarganya berkomplot untuk melawannya, delusi dikerjar-kejar, delusi bahwa anggota pasangan hidupnya tidak setia dan sebagainya. Kita tidak mengetahui apaka pola tersebut berkembang. Ada kemungkinan bahwa individu mulai mengalami suatu kebingungan kognitif dan tidak bisa mengintrol sumber-sumber eksternal. Dengan kata lain, bukanya berkata Aku tidak dapat menukan sesuatu karena sudah tua dan ingatanku hilang melainkan individu mungkin berkata Aku tidak dapat menemukan sesuatu karena orang lain mengambilnya atau menyembunyikannya. Bilah hal itu terjadi, perubahan-perubahan kepribadian merupakan simtom-simtom sekunder bukan simtom-simtom primer detriorasi neurologis. Pada umumnya orang menerima orang menerima bahwa kematian aka terjadi sesudah 5-19 tahu sesudah mngalami gangguan tersebut. Kesulitan individu untuk mengingat peristiwa-peristiwa yang baru saja terjadi mungkin disebabkan oleh gangguan prose-proses biologis yang dibutuhkan untuk mengonsolidasikan ingatan-ingatan. Meskipun fungsi intelektual individu yang menderita Alzheimers disease menurun secara progresif, tetapi fungsi-fungsi kognitif tertentu kelihatan tetap utuh. Ia pada umumnya dapat mengikuti perintah-perintah tertulis yang menunjukkan bahwa catatan-catatan tertulis mungkin membantu individu mengimbangi kekuangan-kekurangan ingatan dan untuk mengatur tingkah lakunya dengan lebih baik. Akan tetapi, pasien Alzheimers disease merasa sulit untuk menyelesaikan tugas-tugas yang lebih rumit, seperti mengeja kata-kata terbalik atau menyalin gambar-gambar atau desain-desain yang rumit.Global deterioretion scale/GDS memeperlihatkan besarnya atau tahap kemumduran kognitif yang ada hubungannya dengan usia lanjut yang normal dan dengan bermacam-macam tingkat kehebatan Azheimers disease.Tabel 1. Global Deterioration (GDS) untuk Penaksiran Alzheimers Disease3Global Deterioration (GDS) untuk Penaksiran Alzheimer's Disease

Tingkat GDSTingkat KlinisKarakteristik-karakteristik KlinisDiagnosis

1 = tidak ada kemunduran kognitifnormal tidak ada keluhan-keluhan subjektif terhadap kekurangan ingatan. Tidak ada kekuranga ingatan yang jelas pada saat wawancara klinisnormal

2 = kemunduran kognitif yang sangat ringan pelupa/ kelalaiankeluhan-keluhan subjektif terhadap kekurangan-kekeurangan ingatan, tidak ada kekurangan-kekurangan objektif dalam pekerjaan dan situasi-situasi sosial. Keprihatinan yang tepat mengenai sistem tomatologiorang lanjut usia yang normal

3 = kemunduran kognitif yang ringan kebingungan awalkekurangan-kekurangan yang jelas paling awal. Performasi berkurang dalam pekerjaan dan situasi-situasi sosial yang banyak persyaratannya. Bukti objektif tentang kekurangan ingatan yang diperoleh hanya dengan wawancara intensif. Kecemasan yang ringan sampai sedang menyertai simtom-simtom.cocok dengan Alzheimer's disease yang baru mulai

4 = kemunduran kognitif yang sedangkebingungan akhirkekurangan jelas pada wawancara yang dilakukan dengan teliti. Tidak mampu melakukan tugas-tugas yang sulit penyangkalan adalah mekanisme pertahanan yang dominan. Terjadi penumpukan afek dan penarikan diri dari situasi-situasi yang menantangAlzheimer's disease ringan

5 = kemunduran kognitif yang agak beratdementia awalpasien-pasien tidak dapat lagi bertahan hidup tanpa bantuan orang lain. Selama wawancara, pasien-pasien tidak mampu mengigat askpek utama dan relevan dari kehidupan mereak sekarang. Orang-orang dalam tahap ini tetap memiliki pengetahuan mengenai banyak fakta yang penting mengenai diri mereka sendiri dan orang-orang lain. mereka tetap mengetahui nama-nama mereka sendiri dan pada umumnya mengetahui anggota pasangan dan nama anak-anak mereka. mereka tidak memerlukan bantuan untuk pergi ke toilet dan makan, tetapi mungkin sulit memilih pakaian yang tepat untuk dipakai. Alzheimer's disease sedang

6 = kemunduran kognitif yang beratdementia menengah mungkin kadang-kadang kupa akan nama dari anggota pasangan dan tempat mereka sama sekali tergantugn kepada orang lain untuk bisa bertahan hidup. Sebagian besar pasien tidak akan menyadari semua peristiwa dan pengalama yang baru saja terjadi dalam kehidupan mereka akan memerlukan bantuan terhadap aktivitas-aktivitas dalam kehidupan mereka sehari-hari. terjadi perubahan-perubahan kepribadian dan emosi. Alzheimer's disease yang agak berat

7 = kemunduran kognitif yang sangat beratdementia akhirsemua kemampuan verbal hilang. Sering kali pasien sama sekali tidak dapat berbicara dan hanya menggerutu. Pasien tidak dapat menahan kencing. Membutuhkan bantuan orang lain untuk pergi ke toilet dan makan. Keterampilan-keterampilan psikomotorik dasar hidup hilang (misalnya kemampuan untuk berjalan)Alzheimer's disease yang berat

Diagnosis Banding 1. Mudah lupa wajar/ normal/ Benign Senescent Forgetfulness (BSF), merupakan sebuah kemunduran memori (mudah lupa) yang masih wajar (normal aging) dapat juga disebut sebagai Age-Associated Memory Impairment/ AAMI, gangguan memori terkait tua. Tidak dapat disangkal bahwa seseorang yang mulai menginjak usia baya 50-an, apalagi yang suda usia sering mengalami gejala lupa atau mudah lupa seperti lupa menaruh benda, tidak ingat nama orang, lupa janji, dsb. Gejala yang khas disebut sebagai gejala lupa sekejap. Suatu saat lupa nama atau peristiwa, tapi tidak dapat menjabarkan nama atau peristiwa tersebut , beberapa saat kemudian dapat menemukan kata yang dilupakan tadi. Keluhan ini tidak mempengaruhi aktivitas fisik sehari-hari. Penyebab mudah lupa ini pada umumnya adalah kelambanan bepikir, kurang perhatian dan konsentrasi yang merupakan kekurangan pada usia lanjut. 2. Gangguan kognitif ringan/ pre-dementia, merupakan gejala perantara antara gejala mudah lupa wajar dan dementia. Seseorang dengan keluhan mudah lupa dan dikenali oleh teman dekatnya (informan) atau dapat jga seseorang tidak mengeluh secara subyektif tetapi keluhan mudah lupa ini dikenal oleh informan secara obyektif, maka gejala ini disebut sebagai gangguan kognitif. Aktifitas sehari-hari yang sederhana sudah mulai terganggu. Pasien menyadari adanya defisit memori dan mencoba mengimbanginya, namun hal ini tetap menyebabkan rasa harga dirinya menurun. Apalagi kalau kekeurangannya sudah mempengaruhi aktifitas hidup sehari-hari. 3. Dementia Alzheimer bermula paling banyak dengan gangguan bertahap pada memori episodik, namun lamakelamaan menyebabkan penurunan kognitif secara umum, pada awalnya hanya memori memori baru yang tidak dapat diingat sedangkan memori masa kecil masih baik. Lama kelaamaan tidak ada memori sama sekali dapat diingat.1Dementia fronto temporal terdapat perubahan kepribadian yang nyata dan berkembang sindrom diseksekutif, yaitu penderita tidak memiliki kemauan untuk memulai kegiatan apapun atau juga bisa sebaliknya dimana mereka mengalami disinhibisi nyata.1 Demensia vaskular menunjukkan perkembangan bertahap dari gangguan kognitif dan tanda neurologis fokal pada seseorang dengan faktor resiko yang sesuai. Cara berjalan dengan langkah kecil dan kaki yang diangkat merupakan tanda khasnya. Adanya infark multipel dan abnormalitas substansia alba. Riwayat adanya stroke dengan progresi bertahap dan tidak teratur mengarah pada demensia multi-infark. Demensia multi infark umunya terjadi pada pasien-pasien dengan faktor hipertensi, fibrilasi atrium, penyakit vaskular perifer, dan diabetes. Dementia Lewy body, menyebabkan parkinsonisme. Gambaran khasnya kognisi yang fluktuatif, halusinasi visual pada malam hari dan gangguan tidur fase rapid eye movement (REM). 1

Pemeriksaan fisik dan neurologisPemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien dengan demensia dilakukan untuk mencari keterlibatan sistem saraf dan penyakit sistemik yang mungkin dapat dihubungkan dengan gangguan kognitifnya. Pemeriksaan fisik dimulai dengan tanda vital. Pemeriksaan tekanan darah, harus dalam keadaan tidur, duduk atau berdiri, masing-masing dengan selang 1-2 menit. Pemeriksaan fisik untuk menilai sistem ; pemeriksaan syaraf kepala, pemeriksaan panca indera, saluran nafas atas, gigi-mulut, pemeriksaan leher, kelenjar tiroid, bising arteri karotis, pemeriksaan dada, paru-paru, jantung dan seterusnya samapai pemeriksaan ektremitas, refleks-refleks, kulit integumen.4Pemeriksaan neuropsikologikPemeriksaan yang sering digunakan untuk evaluasi dan konfirmasi penurunan fungsi kognitif adalah the mini mental status examination (MMSE), yang dapat pula digunakan untuk memantau perjalanan penyakit. Test psikologis bertujuan untuk menilai fungsi yang ditampilkan oleh beberapa bagian otak yang berbeda-beda seperti uji orientasi, gangguan memori, kompherensi bahasa, menyebutkan kata, dan mengulang kata. Defisit pada kemampuan verbal dan memori episodik visual sering merupakan abnormalitas neuropsikologis awal yang terlihat pada penyakit Alzheimer, pada fronto-temporal demensia defisit awal sering melibatkan fungsi eksekutif frontal atau bahasa.5Tabel 2. Formulir Pemeriksaan Mmse (Mini Mental State Examination)NoDaftar PernyataanPenilaian

1Tanggal berapakah hari ini? (bulan, tahun)0-2 kesalahan = baik

2Hari apakah hari ini?3-4 kesalahan = gangguan intelek ringan

3Apakah nama tempat ini?5-7 kesalahan = gangguan intelek sedang

4Berapa nomor telepon Bapak/Ibu (bila tidak ada telepon, dijalan apakah rumah Bapak/Ibu?)8-10 kesalahan = gangguan intelek berat

5Berapa umur Bapak/Ibubila penderita tak pernah sekolah, nilai kesalahan diperbolehkan +1 dari nilai di atas

6kapan Bapak/Ibu lahir? (tanggal, bulan, tahun)

7Siapakah nama Gubernur kita? (walikota/lurah/camat)

8Siapakah nama Gubernur sebelumnya? (walikota/lurah/camat)

9Siapakah nama gadis Ibu anda?bila penderita sekolah lebih dari SMA, kesalahan yang diperbolehkan -1 dari atas

10Hitung mundur 3-3, mulai dari 20!

Dapat pula dinilai melalui kuisioner untuk penderita Alzheimer jika skor yang didapatkan 0-4 : tidak ada penyebab atau hal yang perlu dikhawatirkan.Jika skor yang didapatkan 5-14 : memori yang hilang mungkin bisa menjadi gejala awal dari alzheimer. Jika skor yang didapatkan lebih dari 15 : alzheimer kemungkinan sudah berkembang

Tabel 3. Pertanyaan utuk tahu resiko Alzheimer6Nopertanyaan ya (1) tidak (0)

1Apakah orang terdekat Anda mengalami kehilangan memori?

2Jika iya, apakah gangguan ini memburuk dalam beberapa tahun terakhir?

3Apakah mereka pernah mengulang pertanyaan, pernyataan atau cerita yang sama dalam 1 hari?

4Apakah mereka mengambil alih janji, atau pasien justru melupakan janjinya?

5Apakah mereka salah meletakkan barang lebih dari sekali dalam sebulan?

6Apakah mereka menyalahkan orang lain karena menyembunyikan atau mencuri barang yang tidak bisa ditemukannya?

7Apakah mereka sering bermasalah dalam mengetahui hari, tanggal, bulan, tahun dan waktu, atau sering mengecek tanggal lebih dari 1 kali dalam sehari?

8Apakah mereka menjadi bingung saat berada di tempat-tempat yang asing untuknya

9Apakah mereka menjadi lebih sering bingung ketika tidak berada di rumah atau saat sedang berjalan-jalan?

10Diluar keterbatasan fisik, apakah mereka memiliki masalah dalam mengatur uang, misalnya ketika memberikan tips atau menghitung sesuatu?

11Apakah mereka memiliki masalah ketika membayar atau melakukan sesuatu yang berhubungan dengan keuangan?

12Apakah mereka memiliki masalah dalam mengingat waktu minum obat atau lupa mengonsumsi obat yang biasa dikonsumsi?

13Apakah mereka menjadi sulit saat mengemudi atau Anda khawatir jika pasien yang mengemudi?

14Apakah mereka memiliki masalah saat menggunakan barang seperti telepon, pisau, remote atau microwave?

15Diluar keterbatasan fisik, apakah mereka sulit mengejarkan pekerjaan rumah tangga?

16Diluar keterbatasan fisik, apakah mereka berhenti atau menyerah melakukan hobinya seperti golf, menari, olahraga atau kerajinan tangan?

17Apakah mereka jadi lupa dengan keluarga atau orang disekitarnya seperti tetangga sendiri?

18Apakah mereka gagal atau sulit menentukan arah?

19Apakah mereka sulit menemukan kata-kata selain nama?

20Apakah mereka bingung dengan nama keluarga atau teman?

21Apakah mereka kesulitan mengenal anggota keluarganya sendiri?

Pemeriksaan lainnya ialah menggunakan indeks barthel yang menilai 10 aktivitas sehari hari sertas mobilitas hidup . Panduan barthel index:71. Barthel index harus diisi berdasarkan apa yang telah dilakukan klien, bukan apa yang dirasa mampu dilakukan oleh klien2. Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi tingkat kebutuhan pasien akan bantuan dalam beraktivitas, baik itu bantuan secara fisik maupun verbal, sekecilapapun itu3. Jika dalam melakukan pasien masih membutuhkan pengawasan, berarti pasienmasih belum independen4. Observasi langsung adalah cara terbaik untuk mengisi cheklist, meskipun dapatpula dengan menanyakan keluarga terkait kemampuan pasien. Pengujian bukanlah hal yang diperlukan untuk mengisi cheklist5. Pengamatan sebenarnya cukup dilakukan selama 24-48 jam, akan tetapi jangka waktu pengamatan yang lebih lama akan meningkatkan validitas hasilpengamatan.6. Skala menengah berarti pasien mampu melakukan 50 persen atau lebih dariaktivitas7. Pasien dianggap Mandiri jika mampu melakukan sendiri meskipun menggunakan alat bantuTabel 4. Indeks Barthel 7aktivitasskor

Makan

0 = tidak mampu

5 = memerlukan bantuan, seperti memotong makanan, mengoleskan mentega, atau memerlukan bentuk diet khusus

10 = mandiri/tanpa bantuan

Mandi

0 = tergantung

5 = mandiri

Kerapian/penampilan

0 = memerlukan bantuan untuk menata penampilan diri

5 = mampu secara mandiri menyikat gigi, mengelap wajah, menatarambut, dan bercukur

Berpakaian

0 = tergantung/tidak mampu

5 = perlu dibantu tapi dapat melakukan sebagian

10 = mandiri (mampu mengancingkan baju, menutup resleting,merapikan)

Buang air besar

0 = inkontinensia, atau tergantung pada enema

5 = kadang mengalami kesulitan

10 = normal

Buang air kecil

0 = inkontinensia, harus dipasang kateter, atau tidak mampu mengontrol BAK secara mandiri

5 = kadang mengalami kesulitan

10 = normal

Penggunaan kamar mandi/toilet

0 = tergantung

5 = perlu dibantu tapi tidak tergantung penuh

10 = mandiri

Berpindah tempat (dari tempat tidur ke tempat duduk, atau sebaliknya)

0 = tidak mampu, mengalami gangguan keseimbangan

5 = memerlukan banyak bantuan (satu atau dua orang) untuk bisaduduk

10 = memerlukan sedikit bantuan (hanya diarahkan secara verbal)

15 = mandiri

Mobilitas (berjalan pada permukaan yang rata)

0 = tidak mampu atau berjalan kurang dari 50 yard

5 = hanya bisa bergerak dengan kursi roda, lebih dari 50 yard

10 = berjalan dengan bantuan lebih dari 50 yard

15 = mandiri (meskipun menggunakan alat bantu)

Menaiki /menuruni tangga

0 = tidak mampu

5 = memerlukan bantuan

10 = mandiri

Pemeriksaan PenunjangTest LaboratoriumTest laboratorium pada pasien demensia tidak dilakukan dengan serta merta pada semua kasus. Pemeriksaan fungsi tyroid, kadar vitamin B12, darah lengkap, elektrolit dan VDRL direkomendasikan untuk diperiksa secara rutin. Pemeriksaan tambahan yang perlu dipertimbangkan adalah pungsi lumbal, fungsi hati, fungsi ginjal, pemeriksaan toksin diurin atau darah, dan apolipoprotein E.4RadiologiCT scan atau Magnetic Resonance Imaging (MRI scan) umumnya dilakukan untuk mengidentifikasi tumor primer atau sekunder, lokasi area infark, hematoma subdural, dan memperkirakan adanya hidrosefalus bertekanan normal atau penyakit white matter yang luas. CT atau MRI juga dapat mendukung diagnosis penyakit Alzheimer, terutama bila terdapat atrofi hipokampus selain adanya atrofi kortikal yang difus. SPECT dan PET scanning dapat menunjukkan hipoperfusi atau hipometabolisme temporal parietalpada penyakit Alzheimer dan hipoperfusi atau hipometabolisme frontotemporal pada FTD.4

Epidemiologi Insidens demensia meningkat secara bermakna seiring meningkatnya usia. Setelah usia 65 tahun, prevalensi demensia meningkat dua kali lipat setiap pertambahan usia 5 tahun. Secara keseluruhan prevalensi demensia pada populasi berusia lebih dari 60 tahun adalah 5,6%. Penyebab tersering demensia di Amerika Serikat dan Eropa adalah penyakit Alzheimer, sedangkan di Asia diperkirakan demensia vaskular merupakan penyebab tersering demensia. Sebuah penelitian pada populasi usia lanjut di AS mendapatkan lebih dari 45% mereka yang berusia 85 tahun atau lebih menderita penyakit Alzheimer. Hasil ini dikonfirmasi oleh penelitian di Swedia yang menyebutkan 44% dari usia lanjut yang berusia lebih dari 85 tahun mengalami penyakit Alzheimer. Di Jepang dari seluruh penduduk sentenarian ( usia 100 tahun atau lebih ), 70% mengalami demensia dengan 76% nya menderita penyakit Alzheimer. Berbagai penelitian menunjukkan laju insidens penyakit Alzheimer meningkat secara eksponensial seiring bertambahnya umur, walaupun terjadi penurunan insidens pada usia 95 tahun yang diduga karena terbatasnya jumlah subyek diatas 90 tahun. Secara umum dapat dikatakan bahwa frekuensi penyakit Alzheimer meningkat seiring usia, dan mencapai 20-40% populasi berusia 85 tahun atau lebih.Proporsi perempuan yang mengalami penyakit Alzheimer lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki (sekitar 2/3 pasien adalah perempuan), hal ini disebabkan perempuan memiliki harapan hidup lebih baik dan bukan karena perempuan lebih mudah menderita penyakit ini. Faktor risiko lain yang dari berbagai penelitian diketahui berhubungan dengan penyakit Alzheimer adalah hipertensi, diabetes melitus, dislipidemia, serta berbagai faktor risiko timbulnya arterosklerosis dan gangguan sirkulasi pembuluh darah otak. Faktor pendidikan dan genetik juga berpengaruh terhadap munculnya penyakit ini.8

Etiologi Demensia memiliki banyak penyebab, namun demensia tipe Alzheimer dan demensia vaskular secara bersama-sama mencangkup hingga 75% kasus. Pada demensia yaang penting adalah adalah identifikasi sindrom dan penangan klinis kausa. Gangguan ini dapat bersifat progresif atau statis, permanen, atau reversibel. Adanya kausa yang mendasari harus selalu dipikirkan meski pada kasus yang jarang tampaknya mustahil untuk menemukan suatu kausa spesifik. Potensi reversibilitas demensia berhubungan dengan kondisi patologis yang mendasari dan ketersediaan serta penerapan terapi yang efektif. Sekitar 15% pasien demensia akan mengalami penyakit yang reversibel jika terapi dimulai sebelum terjadinya kerusakan yang ireversibel.Defisit neurotransmitter yang paling sering disangkutpautkan dalam patofisiologi penyakit Alzheimer adalah asetilkolin dan norepinefrin, yang keduanya dihipotesiskan menjadi hipoaktif pada penyakit Alzheimer. Sejumlah studi telah melaporkan data yang yang konsisten dengan hipotesis bahwa terjadi degenerasi spesifik neuron kolinergik di nukleus basalis Meynert pada penderita penyakit Alzheimer. Data lain yang mendukung adalah menurunnya konsentrasi asetilkolin dan kolin asetiltransferase di otak. Penurunan aktivitas norepinefrin pada penyakit Alzheimer ini diusulkan berdasarkan berkurangnya neuron yang mengandung norepinefrin di lokus sereleus yang ditemukan pada sejumlah pemeriksaan patologi otak penederita penyakit Alzheimer. Tiga neurotransmitter lain yang dikaitkan dengan patofisiologi Alzheimer adalah glutamat dan peptida neuroaktif somatostatin dan kortikotropin; penurunan konsentrasi masing-masing neurotransmitter tersebut dilaporkan terjadi pada penderita penyakit Alzheimer.9Sejumlah teori kausatif lain telah diajukan untuk menjelaskan munculnya penyakit Alzheimer, yaitu abnormalitas regulasi metabolisme membran fosfolipid menyebabkan membran menjadi kurang cair yaitu lebih kaku daripada normal, beberapa peneliti menggunakan spektroskopik resonasi molekular untuk mengkaji hipotesis secara langsung pada pasien Alzheimer.9

Patofisiologi 10Temuan autopsi yang nyata dari pasien penyakit Azheimer adalah pembentukan kekusutan neuron yang luas, aksonnya bergabung membentuk plak, yang disebut plak senil. Lak senil terdiri atas sisa terminal saraf yang mati, endapan alumunium, dan fragmen protein abnormal. Fragmen protein selalu mnegandung bagian protein yang dikenal sebagai peptida beta amiloid (Abeta). Abeta adalah fragmen peptida dari protein yang menjangkau membran dan lebih besar yang disebut protein prekursor amiloid (amyloid precursor protein, APP). Selain itu, perubahan morfologis utama adalah atrofi yang nyata dengan penyempitan girus dan pelebaran sulkus. Gambaran ini paling nyata pada lobus frontalis dan lobus temporalisTeori PerkembanganSatu teori mengenai perkembangan penyakit Alzheimer mencakup akumulasi Abeta di area otak tertentu. Degradasi APP biasanya juga mencakup pembelahan fragmen Abeta, dengan hasil bahwa Abeta hilang dari area tersebut. Pada pasien yang mengalami penyakit Alzheimer, APP tampak membelah dengan tidak benar, seperti fragmen Abeta tetap utuh dan berakumulasi di plak sekitarnya. Hal ini menunjukkan bahwa pemprosesan abnormal APP yang lebih besar menyebabkan bagian Abeta menonjol keluar dari membran saraf, dengan berbagai cara mencetuskan kekusutan dan mneyebabkan kematian sel. Dukungan untuk teori ini berasal dari temuan bahwa coding gen untuk APP terletak di kromosom 21, yang apabila ada dalam bentuk triplicate (bertiga, dan bukan berpasangan), menyebabkan sindrom Down. Hampir semua individu yang mengalami sindrom Down yang bertahap hidup sampai usia 40-an akan mengalami pernyakit Alzheimer. Akan tetapi, pada kelompok pasien yang berbeda, minimal dua kromosom lain juga berkaitan dengan penyakit Alzheimer, yang menunjukkna bahwa mungkin terdapat lebih dari satu penyebab genetik untuk panyakit ini.Teori kedua mengenai penyebab penyakit Alzheimer adalah penemuan bahwa risiko mengalami penyakit Alzheimer meningkat dengan pewarisan coding gen tertentu untuk protein pengangkut kolesterol jenis spesifik, yang disebut apolipoprotein E (APO-E4). Pewarisan gen untuk APO-E4, yang berbeda dengan salah satu varietas lain protein ini, APO-E2 atau APO-E3, dengan beberapa cara dapat menyebabkan destabilitas membran sel saraf sehingga terjadi kekusutan dan kematian sel neuron. Homozigot untuk APO-E4 berisiko tinggi mengalami penyakit Alzheimer dibandingkan dengena heterozigot/Area lain penelitian mengenai penyakit Alzheimer adalah glutamat, neurotransmiter eksitasi yang ada di seluruh otak. Glutamat berperan penting dalam belajar dan memori; akan tetapi, beberapa penilitian menunjukkan bahwa glutamat yang berlebihan atau sensitivitas sel abnormal terhadap glutamat dapat menyebabkan terlalu banyak kalsium yang masuk ke sel saraf sehingga menyebabkan kematian sel neuron. Hipokampis, area otak yang terlibat dalam memori, terbukti sangat sensitif terhadap glutamat.

PenatalaksanaanTujuan utama penatalaksanaan pada seorang pasien dengan demensia adalah mengobati penyakit demensia yang dapat dikoreksi dan menyediakan situasi yang nyaman dan mendukung bagi pasien dan pramuwerdhanya. a. Medika Mentosa 10Tersedia obat (cognex) untuk memperlambat atau mengatasi gejala wal penyakit Alzheimer dan dapat memeperlambat perkembangan gejala beberapa pasien.Inhibitor kolinesterase (denopezil, rivastigmin, dan galantamin) yang memperlama waktu paruh asetilkolin yang efektif adalah terapi oba yang direkomendasikan untuk demensia ringan sampai sedang.Memantin, suatu antagonis reseptor-N-metil-D-aspartat (NMDA), desetujui untuk terapi penyakit Alzheimer yang sedang sampai berat. Memantin bekerja dengan menyekat reseptor glutamin dengan cukup di otak, yang memungkinkan beberapa, namun bukan stimlasi glutamat yang berlebihan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa suplementasi vitamin E dapat memperlambat perkembangan kemaian, instusionalisasi dan semensia berat pada beberapa pasien. Manfaat jangka panjang semua obat tidak dapat ditentukan.b. Non Medika MentosaDalam mengelola pasien demensia, perlu diperhatiakan upaya-upaya mempertahankan kondisi fisis atau kesehatan pasien. Seorang dokter harus mengusahakan berbagai aktivitas dalam rangka mempertahankan status kesehatan pasien, seperti melakukan latihan (olahraga), mengendalikan hipertensi, dan berbagai penyakit lain, imunisasi peneumokok dan influenza, memperhatian higiene mulut dan gigi, serta mengupayakan kaca mata dan alat bantu dengar bila terdapat gangguan penglihatan atau pendengaran. Pada fase lanjut demensia, sangat penting untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien seperti nutrisi, hidrasi, mobilisasi, dan perwatan kulit untuk mencegah ulkus dekubitus. Pada beberapa keadaan mungkin dapat dilakukan tindakan gastronomi, pemeberian nutrisi, dan cairan intravena, serta pemberian antibiotika dalam upaya memperpanjang hidup yang tentunya perlu pertimbangan bersama dengan keluarga pasien Selain itu, juga penting kerja sama yang baik antara dokter dan pramuwerdha. Pramuwerdha pasien merupakan orang yang sangat mengerti kondisi pasien dari hari ke hari dan bertanggung jawab terhadap terhadap berbagai hal, seperti pemberian obat dan makanan, mengimplementasikan terapi non farmakologis kepada pasien, meningkatkan status kesehatan pasien, serta mampu memberikan waktu yang sangat berarti sebagai upaya peningkatan kualitas kualitas hidup pasien demensia. Walaupun demikian, perlu pula diperhatikan kondisi fisik dan mental pramuwerdha, mengingat apa yang mereka kalukan sangat menguras tenaga, pikiran, bhakan emosi yang kadang menimbulkan morbiditas sendiri. Dapat juga dilakukan rekreasi terapeutik, prinsip dasar aktivitas ini adalah aktivitas yang mengandung beberapa unsur seperti sosialisasi, komunikasi, dalam kelompok dengan suasana rekreatif, imaginatif, emosional, spiritual, dan seni. Agar mudah diingat KISS ME (Komunikasi, Imaginasi, Sosiliasasi, Spritual, Musik, dan Seni).4 Aktivitas reminisme Aktivitas ini digunakan untuk meningkatkan kemampuan daya ingat dengan prinsip yang mengandung unsur bercerita peristiwa episode masa lalu seseorang dan komunikasi dalam kelompok. Kegiatan ini disebut juga recollective memory. Kegiatan dalam kelompok berupa reuni, dimana mereka harus mengingat, mengenang, membayangkan, dan saling menceritakan kembali serta menggunakan emosi. Aktivitas orientasi nyataAktivitas orientasi nyata merupakan aktivitas untuk stimulasi orientasi temoat, waktu, dan orang. Prinsip stimulasi ini adalah stimulasi visuo pasial. Biasanya digunakan gambar-gambar masa lampau yang pernah dialami, baik gambar tempat atau anggota keluarga dan teman-teman. Hal ini untu mengingat kapan peristiwa kejadian dan tempat kejadian. Aktivitas stimulasi kognitifAktivitas ini disebut juga pelatiha memori. Dengan stimulasi kognitif terjadi reorganisasi otak berupa kemampuan aspek atensi, konsentrasi, memori verbal, memberi alasan, keterampilan visuo-motor dan visuo-spasial. Program pelatihan berupa tulisan tida dimensi dan komputer. Aktivitas fisikProgram aktivitas fisik pada umumnya untuk meningkatkan kebugaran fisik, sedangkan program rekreasi terapeutik bertujuan meningkatkan kemampuan fungsi kognitif. Program ini berupa Gerak Latih Otot, GLO (brain movement dan exercise) yang dirancang dan dikembangkan oleh asosiasi Alzheimer Indonesia (Aazi). Gerakan berupa perpaduan antara gerakan merayap dan merangkak (crawling and creeping), gerakan menyilang garis tengah (crossing the body mideline), pengamatan dan pengikutan jejak (visual scanning and tracking), integrasi sensoris (sensory inegration), dan pembelajaran keterampilan gerak (motor learning). Pelatihan gerak ini disertai musik, menyenangkan, ringan, dilakukan dengan santai,aman, waktu pendek, namaun memerlukan perhatian dan konsentrasi. Manfaat GLO ini telah dibuktikan dengan penelitian pada 70 warga dengan rentang umur 48 hingga 70 tahun. Perpaduan test ini untuk mengukur kemampuan ketepatan kecepatan, pemusatan perhatian, daya ingat, dan fungsi kognitif seseorang. Hasil uji test pada seluruh peserta menunjukkan adanya performa kognitif yang bermakna. Kenaikan performa ini berguna bagi aktivitas hidup sehari-hari, terutama untuk mempertahankan kualitas kehidupan lanjut.KomplikasiKomplikasi yang bisa terjadi pada penyakit Alzheimer adalah disertai dengan menderita pneumonia yang merupakan komplikasi terberat; kehilangan kemampuan untuk kemampuan untuk menggerakkan persendian karena kehilangan fungsi otot), infeksi (terutama infeksi saluran kencing dan radang paru-paru) dan komplikasi lain yang berhubungan dengan ketidakmampuan bergerak tahap terakhir penyakit Alzheimer; patah tulang; kehilangan kemampuan berinteraksi; kurang gizi dan dehidrasi; kegagalan sistem tubuh; perilaku melukai dan membahayakan diri sendiri dan orang lain; tindak kekerasan dari pemberi perawatan yang berada dalam kondisi sangat stres.8

Pencegahan Pencegahan untuk penyakit Alzheimer dapat dilakukan dengan melakukan dengan baik dan benar penatalaksaannya baik secara medika mentasa maupun non medika mentosa yang sudah dijelaskan diatas, karena dengan penatalaksanaan yang baik maka pasien yang mengalami penyakit Alzheimer, keadaanya tidak semakin memburuk. Pencegahan lain yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya penyakit Alzheimer adalah konsumsi diet rendah lemak; makan ikan air dingin (seperti tuna, salmon, dan makerel) yang kaya akan asam lemak omega-3, paling tidak 2-3 kali perminggu; kurangi asam linoleat yang terdapat didalam margarin, mentega, dan produk susu; tingkatkan antioksidan seperti karotenoid, vitamin E, dan vitamin C dengan banyak makan buah-buahan dan sayur-sayuran; menjada tekanan darah; menjaga fisik dan mental tetap aktif selama kehidupan.8PrognosisPrognosis pada penyakit Alzheimer adalah buruk karena sedikit penderita yang sembuh dan lebih banyak menimggal pada penyakit ini. Seberapa cepat penyakir Alzhemimer menjadi semakin parah berbeda-beda pada setiap orang. Jika penyakit Alzheimer berkembang dengan cepat. Kemungkinan keadaan memburuk dengan cepat pula. Penyakit Alzheimer cepat sering kali meninggal dunia lebih awal dari normal, meskipun seorang pasien mungkin hidup selama 3 hingga 20 tahun setelah diagnosa. Fase terakhir dari penyakit bisa bertahan dari beberapa bulan hingga beberapa tahun. Selama waktu tersebut, pasien jadi tidak bisa bergerak dan semakin lumpuh. Kematian biasanya disebabkan infeksi atau kegagalan sistem tubuh lainnya.

Kesimpulan Munculnya demensia pada usia lanjut sering tidak disadari karena awitannya yang tidak jelas dan perjalanan penyakitnya yang progresif namun perlahan. Tujuan utama penatalaksanaan pada seorang pasien dengan demensia adalah mengobati penyebab demensia yang dapat dikoreksi dan menyediakan situasi yang nyaman dan mendukung bagi pasien dan pramuwerdhanya ( caregivers ). Penanganan yang tepat dan cepat akan memperlambat proses demensia ke arah yang lebih lanjut. Tatacara diagnosis pada penderita geriatrik berbeda dengan tatacara diagnostik pada populasi lainnya. Penatalaksanan tidak hanya bersifat farmakologis tetapi juga harus dengan non farmakologis dari berbagai aspek, sehingga dapat meningkatkan status kesehatan umum pasien, serta mampu memberikan waktu-waktu yang sangat berarti sebagai bagian dari upaya meningkatkan kualitas hidup pasien dengan demensia.

Daftar Pustaka1. Patrick D. Medicine at glance. Penerbit Erlangga; jakarta: 2006.h. 356-72. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga Medical Series;2007.h.10-21.3. Yustinus S. Kesehatan mental 3. Jakarta; Penerbit Kanisius: 2006. h. 198-2064. Sadock BJ, Virginia AS. Kaplan & sadock buku ajar pskiatri klinis.Jakarta : EGC;2010.h.57-65.5. Litchtenberg, P.A., Murman, D. L., & Mellow, A.M. (2003). Handbook of dementia. Psycological, neurological, and psychiatric perspectives. New Jersey.6. Vera FB. Pertanyaan utuk tahu resiko Alzheimer. Diunduh pada tanggal 2 Januari 2014 dari http://health.detik.com/read/2012/02/07/105700/1836022/763/4/pertanyaan-untuk-tahu-risiko-alzheimer.7. Indeks barthel. Diunduh pada 2 Januari 2014 dari http://www.dundee.ac.uk/medther/Stroke/Scales/barthel.htm8. W.Sudoyo, Aru. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-lima Jilid I. Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 131: 837-842.9. Van de Flier WM, Scheltens P. Epidemiology and risk factors of dementia. J Neurol Neurosurg Pschiatry; 2005 :762-7.10. Elizabeth JC. Buku saku patofisiologis.ed.3. penerbit Buku Kedokteran EGC:Jakarta; 2009. h.255-8.