DEMENTIA ALZHEIMER

dr Banon Suko, SpSPIT IDI BOGOR IV, 2 November 2014

OTAK MANUSIA MEMILIKI 2 FUNGSI

• ‘Hard sign’– Dapat dilihat secara kasat mata dan

mudah dikenali– Fungsi kesadaran dan kewaspadaan,

motorik, sensorik, gangguanmenelan / berbicara

• ‘Soft sign’– Fungsi yang tidak nyata terlihat– = FUNGSI KORTIKAL LUHUR / AKAL

BUDI– Kualitas tertinggi manusia sebagai

makhluk hidup

FUNGSI KORTIKAL LUHUR

• Domain fungsi kortikal luhur meliputi:

– Atensi

– Konsentrasi

– Fungsi berbahasa

– Fungsi Eksekutif

– Visuospasial

– Memori

DEFINISI• Penyakit degenerasi otak (terbanyak)

dengan gejala berupa demensia

• Onset insidious, bersifat kronis progresiflambat

• Gejala utama berupa GANGGUAN MEMORI (LUPA)

• DEMENSIA BUKAN BUKAN KONDISI NORMAL PADA LANJUT USIA

• Mengganggu fungsi kehidupan sehari-hari

DEMENTIA ALZHEIMER• Konsep lama

– Kasusnya jarang

– Sulit bahkan tidak mungkin didiagnosis

– Tidak ada obatnya

• Konsep baru– Kasusnya banyak

– Harus dapat di-skrening secara rutin di pelayananprimer

– Terapi seawal mungkin akan menjaga fungsi kognitifdan memori pasien

– Tidak ada batas antara pasien dan keluarga

0

20

40

60

80

100

120

140

2012 2030 2050

35.6

Million

65.7

Million

115.4

Million

Centers for Disease Control and Prevention, 2013

Alzheimer’s DiseaseNumber of Patients Worldwide

Dementia Alzheimer

• Jenis demensia yang tersering– 50-60% dari seluruh demensia

• Faktor resiko– Usia lanjut : 5% pada usia 65 tahun, dan meningkat

menjadi 40% pada usia 80 tahun

– Genotype APOE4

– Riwayat keluarga : resiko meningkat dari 3,5 menjadi 7

– Pendidikan formal: pendidikan formal yang rendahmemiliki resiko lebih tinggi

– Wanita lebih sering

– Resiko vaskular : diabetes, hipertensi, dyslipidemia

Penyebab Demensia berdasarkan usia onset(data Singapore 2014)

Dementia in >65 years Dementia in <65 years

AD

VaD

PDD/DLB

FTD

Others

AD

VaD

FTD

Autoimmune

Others

Young onset dementia

Pathophysiology of dementia (Alzheimer’s disease)

Accumulation of Amyloid and

Tau within Neurons

Neuronal Death

Reduction in

Neurotransmitters

Symptoms of Dementia

Amyloid PET imaging

Jack CR., Brain 2008

NEUROPATHOLOGYPada jalur cholinergik otak ditemukan:• Ekstraseluler beta amyloid plaques• Intraseluler neurofibrillary tangels

Sudah mulai ditemukan bertahun tahun sebelum gejala klinismuncul

NEUROTRANSMITER

• Pada proses penuaan normal, konsentrasiacethylcholine akan menurun

• Pada Alzheimer : sel otak penghasilacethylcholine secara progresif mengalamikematian : akan sangat berkurang hingga 90%

• Gangguan kognitif dan behavior

GROSS ANATOMI OTAK

• Sel otak akan mengalamikematian

• Berat otak akanberkurang sebanyak 100-200 gram

• Atrofi yang masif di area hipokampus, daerahlobus temporal, parietal dan frontal

• Lobus oksipital relatif baik

Medial temporal atrophy

68 yrs, MMSE 28

65 yrs, MMSE 22

70 yrs, MMSE 10

Brain pathological changes

PERJALANAN PENYAKIT (1)

• KORTEKS ENTHORINAL (HIPOKAMPUS)

– Hipokampus sangat penting untuk proses belajar danmemori

– Sel mengalami kematian dan kehilangan koneksidengan sel neuron lain

– Gangguan ‘short term memory’ ; mudah kebingungan

– : kehilangan kemampuan untuk mengingat fakta / kejadian sederhana :

• Apa yang dimakan ketika sarapan pagi tadi

• Dimana tempat tinggalnya

• Tahun berapakah sekarang

PERJALANAN PENYAKIT (2)

• DEGENERASI DAN KEMATIAN NEURON BERTAMBAH LUAS DI DAERAH KORTIKAL

– Mengalami kesulitan dalam berbahasa danpengambilan keputusan

– Selera menurun

– Mulai sulit mengenali orang terdekat maupun temandekat

– Tidak mampu untuk menyelesaikan tugas sederhana(mandi, makan)

– Kehilangan kontrol buang air besar dan buang air kecil

PERJALANAN PENYAKIT (3)

• Pasien mulai mengalami kecemasan, kecurigaan berlebihan, kabur

• : mengalami fungsi otak (kortikal luhur) secarakeseluruhan, tidak mampu berkomunikasi

• ASPEK EMOSI??

Behavioral & psychological symptoms in dementia (BPSD)

• Biasanya muncul pada derajat sedang sd berat stage of dementia, 4-6 th setelah gangguan memori

‘SELF PORTRAITS’ Prof William Utermohlen, seniman lukis dari AS

didiagnosis Alzheimer tahun 1995: terus melukis dirinya sendiri sampai lupa caranya melukis

MILD COGNITIVE IMPAIRMENT

• MCI selalu mendahului Dementia Alzheimer

• Kriteria MCI:– Keluhan subyektif maupun obyektif terhadap

adanya gangguan memori

– Fungsi kognitif yang lain (selain memori) baik / tidak terganggu

– Aktivitas hidup sehari-hari normal

• Progresifitas MCI menjadi alzheimer : 10-15% per tahun (study kohort 5 tahun)

APA YANG BISA DIPERIKSA?: SINGLE NEUROPSYCHOLOGICAL TEST• Clock drawing test

– Membuat gambar tampilan jam, lengkap dengan angkapenunjuk waktu, dan memperlihatkan waktu tertentu : pikul10.10 atau 04.40

– Sensitif untuk demensia

• Category fluency test– Menyebutkan nama dengan katagori tertentu (misal: binatang,

buah, sayur ) sebanyak-banyaknya dalam waktu 1 menit– Sensitif untuk demensia Alzheimer

• Delayed word recall– Menginat 10 kata tertentu dengan jeda 5 menit

• Trialmaking A and B

CLOCK DRAWING TEST

• Melibatkan area cognitif:

– Fungsi eksekutif

– Kemampuan visuospasial

– Perencanaan motorik

– Atensi dan konsentrasi

Trial making test A / b

AD8 dementia screening interview

Data di negara barat

Cut-off score >1

Sensitivity >84%

Specificity >80%

Untuk mendiagnosis

gangguan kognitif

Data di Singapore

Cut-off score >1

Untuk membedakan kondisi

normal atau gangguan

kognitif awal,

sensitivity of 85%

specificity of 74%

PENATALAKSANAAN

• DIAGNOSIS SEAWAL MUNGKIN SANGAT PENTING– Akses terapi farmakologi lebih baik

– Terapi non farmakologi (COGNITIVE TRAINING) masihbanyak manfaat

– Masih bisa merencanakan atau membuat keputusanpenting untuk masa depan

– Perencanaan sosial ekonomi / keuangan lebih baik : ALZHEIMER ADALAH PENYAKIT DENGAN BIAYA TINGGI

TERAPI FARMAKOLOGI

• ACETYLCHOLINESTERASE INHIBITOR : mencegahpemecahan acetylcholine di sinap– Untuk demensia ringan hingga sedang

• DONEPEZIL (ARICEFT) : dapat dipakai pada kondisi alzheimerberat

• Rivastigmine

• galantamine

• NMDA RESEPTOR ANTAGONIS– Untuk demensia sedang hingga berat

– Memperbaiki behavior• Memantine

Donepezil in mild-moderate AD

• 468 patients, 12 week study

• Significant Improvement in Cognition

• Dose response benefit with 10mg compared to 5mg

• 6% in the 5mg group and 16% in the 10mg group discontinued due to adverse events. 7% in the placebo group

Rogers SL, 1998

Mild to moderate AD

• 1 year double blind RCT of 431 pts with MMSE 12-20 and CDR 1-2

• Donepezil delayed the median time to clinically evident functional decline by 5 months

• Treatment with donepezil for 1 year was associated with a 38% reduction in the risk of functional decline compared to placebo

Kaplan Meier Survival

estimates of time to clinically

evident functional decline Mohs RC, 2001

TERIMAKASIH atas perhatiannya