DERRAME PLEURAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO

RESIDÊNCIA EM CLÍNICA MÉDICA

Flávia MatosR1 de Clínica Médica

Caso Clínico

Um homem de 70 anos de idade com história de tabagismo de longa data, com consumo de 80 maços-ano e antecedente de ICC apresenta-se com piora da dispnéia. Ele também queixa-se de dor no hemitórax direito que piora com a inspiração profunda e encontra-se afebril.

Caso Clínico

A radiografia torácica revelou derrame pleural bilateral, com mais líquido pleural à direita do que à esquerda.

Como este paciente deverá ser avaliado?

Avaliação Inicial Anamnese:

Exame físico: Vários aspectos do exame físico, devem receber atenção especial.

O exame de tórax tipicamente revela:• Macicez à percussão, • Ausência de frêmito, • Diminuição ou abolição do murmúrio vesicular.

Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

Avaliação Inicial Turgência jugular, ritmo em galope (B3) ou

edema periférico sugerem insuficiência cardíaca congestiva.

A presença de linfadenopatia ou hepatoesplenomegalia sugere doença neoplásica.

Ascite pode sugerir um causa hepática. Presença de sinais de resposta inflamatória

sistêmica (febre, taquicardia, taquipnéia) sugerem uma causa infecciosa subjacente.

Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

Avaliação Inicial Outras condições clínicas podem produzir

imagens radiológicas semelhantes ao derrame pleural, de forma que estudos alternativos são frequentemente necessários para confirmar se um derrame pleural está presente.

PNEUMONIA DERRAME PLEURAL TEP

Avaliação Inicial

Estudos ultra-sonográficos

Radiografias em decúbito lateral (Laurel)

Tomografia Computadorizada (TC) para analisar o parênquima pulmonar subjacente ou mediastino.

Indicações de Toracocentese

Presença de um derrame pleural clinicamente significativo (maior que 10 mm de espessura à ultrassonografia ou em radiografia em decúbito lateral) sem causa conhecida.

Shinto, RA. Am J Med 1990;88:230-4.

Indicações de Toracocentese Em pacientes com ICC e derrame pleural

bilateral de tamanho semelhante, afebril e sem dor torácica é recomendável observar e promover diurese antes de optar pela toracocentese.

Se o derrame for unilateral, indicar toracocentese.

Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

Indicações de Toracocentese Cerca de 75 % dos derrames causados

por ICC resolvem-se dentro de 48 horas após estímulo da diurese.

Se o derrame persistir por mais de três dias, é indicado toracocentese.

Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

Indicações de Toracocentese A princípio, a toracocentese é realizada

para fins diagnósticos, a menos que o doente apresente dispnéia em repouso, quando pode-se indicar toracocentese de alívio, podendo ser usada para remover até 1500 ml de fluido.

Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

Toracocentese

Pode ser realizada à beira do leito com ou sem o auxílio de ultrassonografia.

A realização do procedimento guiado por ultrassonografia é indicada se houver dificuldade na obtenção de líquido pleural ou se o derrame for pequeno.

Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

Indicações de Toracocentese

Não é necessário realizar rotineiramente radiografia de tórax após toracocentese, salvo se houver aspiração de ar durante a toracocentese, evolução com tosse, dor torácica e/ou perda do frêmito tóraco-vocal em área superior ao local da punção.

Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

Aspecto do Derrame Pleural A aparência do líquido pleural fornece

informações úteis. Sanguinolento: cancro, embolia

pulmonar, neoplasia, trauma e pneumonia.

Turbidez do líquido pleural pode ser causada tanto por hiperelularidade quanto por detritos ou ainda por um elevado nível lipídico

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Aspecto do Derrame Pleural O odor do líquido pleural também

fornece informações úteis. Um cheiro pútrido indica que

provavelmente há infecção por anaeróbios.

Um odor de urina indica provável urinotórax.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Diferenciação entre Exsudato e Transudato

Transudato: ocorre quando se acumula líquido pleural devido a um desequilíbrio entre as pressões hidrostáticas e oncótica.

Principais causas- ICC, cirrose, e embolia pulmonar.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Diferenciação entre Exsudato e Transudato

Exsudatos: Ocorrem quando os fatores locais que influenciam o acúmulo de líquido pleural são alterados.

As principais causas são: pneumonia, câncer, e embolia pulmonar.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Diferenciação entre Exsudato e Transudato

Nas últimas décadas essa diferenciação tem sido feita através da utilização dos Critérios de Light.

Proteínas DHL

Alta sensibilidade para exsudatos. Baixa especificidade.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Critérios de Light

Diferenciação entre Exsudato e Transudato Se o aspecto clínico sugere transudato,

mas pelos critérios da Light fechou como exsudato, o gradiente de albumina do soro e do líquido pleural deve ser medido.

Quase todos os pacientes com gradiente maior que 1,2 g por decilitro tem um derrame transudativo.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Avaliação do Derrame Exsudativo Testes adicionais são necessários:• contagem total e diferencial de células• Bacterioscopia • Culturas• Glicose • DHL• Análise citológica• ADA.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Avaliação do Derrame Exsudativo A predominância de neutrófilos no

líquido pleural (> 50% das células), indica que um processo agudo está afetando a pleura.

• Derrame parapneumônico • Embolia pulmonar• Efusões secundárias à pancreatite

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Avaliação do Derrame Exsudativo A predominância de células

mononucleares (> 50% de linfócitos) indica um processo crônico.

Pleurite tuberculosa

Pós-operatório de revascularização miocárdica.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Avaliação do Derrame Exsudativo Derrame pleural eosinofílico (> 10% de

eosinófilos):

• Presença de ar ou sangue no espaço pleural• Reações a drogas (dantroleno, bromocriptina,

ou nitrofurantoína).• Exposição ao amianto.• Síndrome de Churg-Strauss. • Incomum em pacientes com câncer ou

tuberculose, a menos que o paciente tenha sido submetido a repetidas toracocenteses.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Esfregaço e Culturas

O aproveitamento da cultura é aumentado se realizar-se a inoculação dos frascos de cultivo à beira do leito com o líquido pleural.

Se existe uma probabilidade razoável de que o paciente tenha alguma micobactéria ou infecção fúngica , deve-se solicitar culturas específicas.

Esfregaço do líquido pleural pode revelar fungos, mas esfregaços para micobactérias raramente são positivos, a menos que o paciente tenha um empiema tuberculoso ou SIDA.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Níveis de Glicose no Liquido pleural A presença de baixos níveis de glicose no fluido

pleural (< 60 mg/dL), indica que o paciente provavelmente tem um derrame parapneumônico ou um derrame neoplásico.

Causas menos comuns são:• Hemotórax, • Tuberculose, • Pleurite reumatóide • Síndrome de Churg-Strauss, • Pleurite lúpica.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Níveis de Desidrogenase Lática (DHL) no Líquido Pleural

O nível de DHL no líquido pleural correlaciona-se com o grau de inflamação pleural e deve ser medido toda vez que uma nova amostra for colhida.

Aumento progressivo de DHL sugere piora inflamatória, devendo um diagnóstico definitivo ser agressivamente pesquisado.

Inversamente, se o nível de DHL diminui, uma abordagem menos agressiva diagnóstico pode ser considerada.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Testes oncológicos no Líquido Pleural Forma rápido, eficiente e minimamente

invasiva para auxiliar no diagnóstico de câncer.

A análise citológica em bloco e em esfregaço aumenta a sensibilidade.

A análise citológica pode estabelecer diagnóstico em até 70% dos casos de adenocarcinoma metastático.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Testes oncológicos no Líquido Pleural Baixa sensibilidade e especificidade

para:• Mesotelioma • Carcinoma de células • Linfomas • Sarcomas que envolvem a pleura

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Marcadores de Tuberculose no Líquido Pleural

Uma vez que < 40% dos pacientes com pleurite tuberculosa tem cultura positiva, meios alternativos são utilizados para estabelecer o diagnóstico.

Adenosina desaminase (ADA > 40 U/L) Interferon-g (>140 pg/L.) Reação em cadeia da polimerase (PCR)

para DNA de micobactérias.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

pH do Líquido Pleural

Justificado na suspeita de derrame parapneumônico ou neoplásico.

pH < 7,20 em um paciente com derrame pleural parapneumônico indica a necessidade de drenagem do fluido.

Um pH <7,20 em um paciente com derrame pleural neoplásico indica péssimo prognóstico.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Amilase

Níveis elevados são vistos em pacientes com doença pancreática e ruptura esofágica.

Deve ser medida se houver sintomas clínicos ou se a história sugestiva

Não solicita-se rotineiramente.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Recomendações

Se após essa avaliação não houver diagnóstico evidente é necessário avaliar a possibilidade de embolia pulmonar .

• Se o diagnóstico permanece incerto, considerar testes invasivos:

• Toracoscopia, • biópsia da pleura por agulha• biópsia pleural aberta.

Avaliação de Embolia Pulmonar

A possibilidade de embolia pulmonar deve ser considerada quando um paciente tem dor pleurítica, hemoptise, dispnéia ou desproporcionadas em relação à dimensão do derrame.

O melhor teste é medição do nível de dímero-D no sangue periférico.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

Avaliação de Embolia Pulmonar

Se negativo, o diagnóstico de embolia pulmonar é essencialmente excluída.

Se o D-dímero é positivo, testes diagnósticos específicos adicionais devem ser realizados:

• Ultra-sonografia dúplex das pernas• TC helicoidal• Arteriografia

Solucionando o Caso Clínico No caso clínico inicial, o derrame pleural por

insuficiência cardíaca congestiva é uma possibilidade, uma vez que o paciente tem história desta condição.

No entanto, pelo fato de o derrame não ser simétrico e da presença da dor, seria indicada a toracocentese.

Um derrame exsudativo indicaria análise citológica, uma vez que o câncer é uma preocupação em particular tendo em conta a idade do paciente e a história de tabagismo pesado.

Se o exame citológico não for conclusivo, toracoscopia ou outra avaliação invasiva deve ser considerada.

Light, RW. Arch Intern Med 1973;132:854-60.

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