derramepleural final
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DERRAME PLEURAL
MARIA ISABEL ANILLOJENIFFER BARRIOS CELIN
V Semestre Radiología
Acumulación anormal de líquido en el
espacio pleural
Que es el derrame pleural
TRASUDADOS
EXUDADOSEMPIEMA
HEMOTÓRAX
DERRAME SIMPATICO
Exudado. Líquido resultante de mayor permeabilidad
capilar
Transudado. Líquido que se forma por incremento de
ultrafiltración al nivel capilar, por aumento de presión hidrostática o disminución de presión
coloido-osmótica intracapilar.
TIPO DE DERRAME PLEURAL
TRASUDADOS
1. AUMENTO DE LA PRESION CAPILAR
Insuficiencia cardíaca congestiva
2. DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA
Síndrome nefrótico 3. PASO DE
TRANSUDADO O LIQUIDO PERITONEAL
Cirrosis hepática con ascitis*
4. MECANISMOS NO PRECISADOS
Embolia Mixedema
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
EXUDADOS
1. Aumento de la permeabilidad capilar y/o bloqueo linfático
A.- INFECCIONES Infecciones bacterianas* Tuberculosis* B.- NEOPLASIAS
C.- EMBOLIA PULMONAR*
D.- EXTENSION DE ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
C.-ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARES
E.- DROGAS
H.- HEMOTORAX
I.- QUILOTORAX
Presion Hidrostatica
Capilar
Permeabilidad capilar
Presion Pleural
Presion Oncotica Capilar
Drenaje Linfatico
Mecanismos y causas del derrame pleural
15 ml liquido pleural
FISIOPATOLOGIA
BALANCE entre las: Fuerzas hidrostática y oncótica de vasos de pleuras parietal y visceral, y el drenaje linfático.
La alteración pleural es consecuencia del desequilibrio.
CUADRO CLINICO
Disnea Dolor toracico Respiración
artificial Taquipnea Disminución del
frémito vocal Disminución de la
expansibidad torácica
Examen físicoA medida que se acumula líquido en el espacio pleural, la presiónnegativa intratorácica disminuye y el volumen del pulmón se reduce porefecto de su retracción elástica
El líquido se acumula de acuerdo a la fuerza de gravedad, variando
su distribución según la posición del
cuerpo.
SEMIOLOGIA: Examen físico - Inspección
• Amplitud disminuida•Dilatación general del hemitorax• Respiración costal superior
• Taquipnea• Abombamiento del hemitorax
afectado• Disminución de la movilidad
respiratoria
SEMIOLOGIA: Examen físico - Palpación
•Aumento de las vibraciones vocales en el limite superior del derrame.
•Ausencia de vibraciones vocales
•Disminución de la expansión de la base afectada
SEMIOLOGIA: Examen físico – Percusión
• Hipersonoridad
• Matidez con el punto mas bajo en el esternón y más
alto en la línea axilar media (línea de Damoiseau – Ellis).
•Desaparición del espacio de Traube en los derrames
izquierdos
Murmullo vesicular rudo
Ausencia de murmullo vesicularNo se ausculta la voz
Soplo espiratorio en “e” Broncoegofonia
SEMIOLOGIA: Examen físico - auscultacíón
STICO
Exploración: hipoventilación a la auscultación, matidez a la percusión.
Rx torax PA y L condensación Homogénea de amplia base y superficie cóncava.
TACECO
DIAGNOSTICO
EXAMEN IMAGENOLÓGICO
EXAMEN IMAGENOLÓGICOLa primera manifestación que llama la atención es la ocupación de los ángulos costo-frénicos. Esta se evidencia primero en el ángulo costo-frénico posterior visible en la radiografía lateral (Figura 49-2), y luego se extiende al ángulo lateral en la placa frontal (Figura 49-3).
(Figura 49-3)(Figura 49-
2)
EXAMEN IMAGENOLÓGICODerrame intercisural. En la placa frontal la acumulación de líquido se ve como una sombra redondeada, confundible con un tumor. En lateral su situación cisural es clara y los extremos aguzados permiten identificarla como un derrame enquistado en la cisura menor.
Derrame pleural loculado. Debido a la formación de adherencias y tabiques pleurales se forma cámaras aisladas que
impiden que el líquido se desplace libremente de acuerdo a la ley de gravedad.
EXAMEN IMAGENOLÓGICO
Derrame pleural masivo. El líquido asciende hasta el vértice, desplazando el mediastino hacia el lado contrario.
DERRAME LOCULADO
RX posteroanterior RX Decúbito lateral supino
Derrame laminar
Elevación evidente del hemidiafragma
Pico lateral del hemidiafragma elevado
Vasos pulmonares no visibles En el lado izquierdo aumento de la
distancia entre el pulmón y la cámara gástrica mayor a 2 cm
Signos del derrame pleural
subpulmonar
EMPIEMA
Existe un empiema torácico
cuando hay acumulación de
pus en la cavidad pleural.
HEMOTORAX
Derrames pleurales ICCTx: diuréticos, digitalicos o
vasodilatadores
Clorohidrotiazida 12.5 50 mg/diaFurosemida 20-240 mg/dia
Digitalicos: digoxina IECA
TERAPEUTICA
TERAPEUTICALos derrames pleurales por infecciónTx: antibióticos apropiados.
CA o infecciones: derrame se trata utilizando una sonda pleural durante varios días para drenar el líquido.
Se puede utilizar quimioterapia, radioterapia, la cirugía o la instilación del medicamento en el tórax para prevenir la reacumulación de líquido luego del drenado.
Estudio de las características del líquido pleural
Próximo paso es obtener una muestra del líquido por punción pleural o tóracocentesis
Cuando el diagnóstico clínico es claro, como suele suceder en la insuficiencia cardíaca, es posible omitir la punción
TORACOCENTESIS
Punción pleural puede ser diagnóstica o terapéutica. Contraindicación es la existencia de un déficit de coagulación, pero en caso de necesidad puede recurrirse a una aguja fina o a corregir, aunque sea transitoriamente, el trastorno de coagulación (infusión de plasma, plaquetas, etc.). No puncionarse a través de una piel infectada.
TORACOCENTESISSe realiza, previa una anestesia local cuidadosa, habitualmente en la región dorsal en un espacio intercostal bajo el borde superior de la matidez, deslizándose la aguja sobre el borde superior de la costilla, de manera de evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior de la costilla situada por encima.
La tóracocentesis evacuadora o terapéutica busca aliviar la disnea disminuyendo en forma importante el volumen del derrame.
TORACOCENTESIS
La toracocentesis diagnóstica obtener líquido análisis a nivel bioquímico y microbiológico.
Sus indicaciones son:
En los derrames pleurales paraneumónicos, con el fin de filiar el agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clínica ni el estudio radiológico nos lo permiten.
Dispositivo que consiste en un catéter plástico que se introduce al espacio pleural montado sobre una aguja que actúa como mandril, se evita el riesgo de lacerar pulmón al acercarse a la pared.
TORACOCENTESIS
TORACOCENTESIS
Sello de agua.
Durante inspiración el agua del frasco sube el tubo por efecto de la presión negativa intratorácica por lo cual la botella debe estar siempre unos 60 cm por debajo del nivel del tórax.
ASPECTO MACROSCOPICO DEL DERRAME PLEURAL
El aspecto del líquido extraído puede dar alguna orientación diagnóstica inmediata
Trasudados y mayoría de exudados son de color cetrino y transparente
Aspecto turbio o lechoso sugiere alto contenido de células y detritus (empiema) o de lípidos (quilotórax).
Estas condiciones pueden diferenciarse centrifugando el líquido: en el empiema el sobrenadante es claro por sedimentación de las células y partículas sólidas y, en cambio, en el quilotórax permanece lechoso
ASPECTO MACROSCOPICO DEL DERRAME PLEURAL
Aspecto sanguinolento debe ser interpretado con cuidado, 2 ml de sangre pueden teñir de rojo un litro de líquido pleural.
Debe centrifugarse el líquido pleural (pleurocrito): se acepta que si éste es superior a la mitad del hematocrito sanguíneo, el derrame es un hemotórax
EXAMENES BIOQUÍMICOSDiferencia entre transudado y exudado
Transudado, la atención debe dirigirse a otros sistemas del organismo, no siendo necesario un mayor estudio de la pleura.
Exudado, la investigación debe continuar hasta identificar la causa de la alteración de la serosa.
Proteínas: permeabilidad capilar aumentada
Mayor que 0,5 veces la del plasma
LDH: acumulación de células inflamatorias o tumorales en la pleuraRelación entre LDH del líquido y LDH del plasma superior a 0,6.
EXAMENES BIOQUÍMICOSColesterol: diferenciador exudados y trasudadossobre 45 mg/dl indica que el líquido es un exudado y bajo este nivel, un transudado
Glucosa: glucosa pleural bajo 60 mg/dl o menor que la mitad de la glicemiaMetabolización de la glucosa por gérmenes, leucocitos o células tumoralesempiemas (80%)neoplasias (30%) tuberculosis (20%).
pH: líquido pleural pH sobre 7,50 normalmente mayor bicarbonato en pleura que sangreTrasudados pH sobre 7,40 Exudados lo tienen sobre 7,30+++ acidez empiemas, pH cercanos a 5,00
EXAMENES BIOQUÍMICOS
Adenosindeaminasa (ADA): Se eleva especialmente en los linfocitos T activados
en los derrames por TBC, artritis reumatoidea y linfomas
Triglicéridos: Dx quilotórax: sobre 110 mg/ml su especificidad es de 99%; bajo 50 mg/ml, es sólo de 5%.
Quilomicrones : Su presencia es 100% específica para quilotórax.
http://www.umm.edu/esp_ency/article/000086trt.htm
Aparato Respiratorio Fisiología y ClínicaE. Cruz MenaR. Moreno Boltón CAPITULO 49 DERRAME PLEURAL PP 623-645
BIBLIOGRAFIA
ATELECTASIA
Terapéutica MédicaMaría Guadalupe Nieves García
TIPOS DE ATELECTASIAS
OBSTRUCTIVAS
NO OBSTRUCTIVAS
A. OBSTRUCTIVASMás comúnObstrucción alvéolo-tráquea
CAUSAS:Cuerpo extrañoTumorTapón mucoso
Fisiopatología
Colapso
Hipoxia alveolar
Vasoconstric
ción pulmo
nar local
Desviación del flujo
sanguíneo para
conservar el
equilibrio ventilación-perfusión
Ventilación colateral:
• Poros de Kohn (intra-alveolares)• Canales de Lambert
(bronquioalveolares)
¿Qué provoca?Hipoxemia
Retención de secreciones
Producción de tapones mucosos
Hiperinsuflación del tejido pulmonar adyacente
Edema pulmonar (reexpansión)
DERRAME PLEURAL Y ATELECTASIAS POR COMPRESIÓN El parénquima se comprime por una
causa extrínseca Derrame pleural
Focal
Aparece colapsado, elástico, gris parduzco
Los derrames pleurales laminares
comprimen el pulmón desde las partes dorsales y basales.
Por mencionarlas...
A. NO OBSTRUCTIVAS:◦Pérdida del contacto entre ambas
pleuras◦Deficiencia de surfactante (atelectasia
adhesiva)◦Reemplazo de parénquima pulmonar por
infiltración o cicatrización (granulomatosis, neumonía necrotizante)
CLÍNICADepende de:
◦Enfermedad de base◦Magnitud de la obstrucción
TOSHEMOPTISISDISNEA, CIANOSIS, ESTRIDORDOLOR TORÁCICO Y FIEBREDESPLAZAMIENTO MEDIASTÍNICO
Y DE LOS RUIDOS CARDIACOS
DIAGNÓSTICOHistoria clínicaTele de tórax:
◦SIGNOS RADIOLÓGICOS DIRECTOS Desplazamiento de cisuras interlobares Pérdida de aireación Broncograma aéreo
◦SIGNOS RADIOLÓGICOS INDIRECTOS Desplazamiento hiliar Elevación diafragmática Desplazamiento mediastínico Estrechamiento de los espacios intercostales Enfisema compensador
TRATAMIENTOOBJETIVO: Lograr la reexpansión
del pulmón afectado
1.- Tratar la enfermedad de base2.- Tratamiento no farmacológico3.- Tratamiento farmacológico4.- Tratamiento quirúrgico
Tx FarmacológicoBroncodilatadoresALBUTEROL (Ventolin)
◦B-agonista◦Nebulizador, Inhalado◦Dosis: 2 puffs / 3-4h◦EA: arritmias, hipersensibilidad
METAPROTERENOL (Alupent)◦Receptores B2 relajación de m.
bronquial◦2 puffs / 3-4 h
Tx FarmacológicoANTIBIÓTICOSCefuroxime (Zinacef)
◦Cefalosporina 2da G. (Gram +, Preteus mirabilis, H. influenzae, E. coli, K. pneumoniae, M. catarrhalis.
◦2 g IV q6-8 h
MUCOLÍTICOSN-acetilcisteína (Mucomyst)
◦Pacientes con tapones mucosos, por ejemplo
◦EA: broncoespasmo
Tx Farmacológico
Dornase alfa (Pulmozyme)◦Desnaturaliza las proteínas del moco◦Disminuye viscoelasticidad y tensión
superficial del esputo purulento◦2.5 mg / d nebulización
ComplicacionesBronquiectasiasHipoxemia e insuficiencia
respiratoriaSepsisDerrame pleural y empiema