DIABETES EN EL MUNDO

Y

EN BOLIVIADr. Antonio Maldonado

1

Prevalencia de Diabetes Tipo 2 para el 2025 alcanzará a 300 millones de habitantes

JAPON

2000: 6.9MEUROPAASIAUSA

2000: 15M

2025: 21.9M

2000: 6.9M

2025: 8.5M

EUROPA

2000: 30.8M

2025: 38.5M

AMERICAS(Ex-US)

2000: 20M

2025: 42M

AFRICA

2000: 9.2M

2025: 21.5M

ASIA

2000: 71.8M

2025: 165.7M

OCEANIA

2000: 0.8M

2025: 1.5M

Adaptado de King H. y col. Diabetes Care 1998;21:1414-1431. 2

DIABETES - MORBILIDADComplicación ConsecuenciasEnfermedad cardiovascular

(ECV)

≈ 50-80 % diabéticos

≈ 2-4 mayor riesgo de enfermedad cardíaca

Retinopatía Primera causa de ceguera no traumática en adultos. Retinopatía Primera causa de ceguera no traumática en adultos.

≈ 2 % de diabéticos no controlados presentan ceguera luego de 15 años de enfermedad.

Nefropatía 1/3 casos nuevos con falla renal se presentan en personas con DM (>DM 1)

Pie diabético 48 % Amputaciones no traumáticas de miembros inferiores se realizan en personas con DM

5 veces mayor riesgo de amputación que no diabéticos

Fuente: OMS /http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/diabetes/en/

3

PREVALENCIA DE DIABETES - HIPERTENSION Y OBESIDAD EN 4 CIUDADES DE BOLIVIA (1998)

Proporción de la población ≥ 25 años que presenta diabetes, hipertensión y obesidad – Encuesta Nacional (n=2526)

Ciudad Diabetes

%

Hipertensión %

Obesidad

%

El Alto 2.7 11.4 21.1El Alto 2.7 11.4 21.1La Paz 5.7 19.1 18.8Cochabamba 9.2 18.5 17.3Santa Cruz 10.7 22.8 30.3

Total 7.1 17.9 21.8Primera Encuesta Nacional de Diabetes y factores de riesgo asociados: hipertensión y obesidad. Estudio realizado por las

Sociedades de Endocrinología y Cardiología, OPS y Min. de Salud

4

FISIOLOGÍA DE LA INSULINAPÁNCREAS

5

EL PÁNCREAS COMO GLÁNDULA SECRETORA

� Función exocrinaproduce y libera enzimasen el duodeno.

� Función endocrina,mediante los islotes deLangerhans, distribuidospor todo el páncreas,secretan:

� insulina

� glucagón.

6

Secuencia de síntesis de la insulina en las células beta del células beta del

páncreas.

7

INSULINA PRODUCCIÓN

8

SECRECIÓN DE INSULINA

9

DIABETES

10

LIBERACIÓN DE INSULINA

� La insulina se almacena en lascélulas Beta en gránulossecretorios, que la liberan a lacirculación sanguínea, enrespuesta al estímulo de unaconcentración creciente deconcentración creciente deglucosa en sangre.

� Un páncreas funcionandonormalmente puede fabricar yliberar diariamente de 40 a 50unidades de insulina. Además,tiene varios cientos unidadesalmacenadas y disponibles paraser segregadas cuando senecesitan.

11

MECANISMO INSULINA

12

HOMEOSTASIS – REGULACIÓNDE LA GLUCOSA EN EL ORGANISMO

13

LA INSULINA

� Principal hormona que regula los niveles deglucosa en sangre. Su función es controlar lavelocidad a la que la glucosa se consume en lascélulas del músculo, tejido graso e hígado.

� Cada uno de estos tipos de células del cuerpousan la glucosa de una manera diferente.

La glucosa es el estímulo más importantepara la secreción de insulina.

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Principales Tejidos que regulan la Glucosa

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EFECTO CEREBRO

� La glucosa es el combustible primario para todos los tejidosde cuerpo. El cerebro usa en torno al 25% de la glucosatotal de cuerpo.

� Siempre tiene que haber un abastecimiento constante ycontrolado de glucosa disponible en la corriente sanguínea.controlado de glucosa disponible en la corriente sanguínea.El objetivo es mantener fundamentalmente al cerebrofuncionando adecuadamente.

� Es vital que el nivel de glucosa en sangre se mantenga enun rango de 60 a 120 mg/dl, con el fin de prevenir unafalta de sumistro al sistema nervioso.

� Normoglicemia

� Hiperglicemia

� Hipoglicemia

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LA GRASA

� El tejido adiposo almacena energía en forma degrasa. Contienen enzimas que convierten laglucosa en triglicéridos y posteriormente lostriglicéridos en ácidos grasos, que sonliberados y convertidos en cuerpos cetónicosliberados y convertidos en cuerpos cetónicossegún el hígado los va necesitando.

� Estos procesos son regulados por la insulina.� En ausencia de insulina, las células grasassegregan la grasa almacenada y conducen aldiabético a la cetoacidosis.

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MÚSCULO

� La insulina facilita el transporte de laglucosa a través de la membrana de la célula.

� La célula del músculo usa la glucosa en:

� Energía contractil

� Conversión en glucógeno.

� La insulina también favorecer la captación deaminoácidos e impide la utilización de laproteína propia.

18

EL HÍGADO

� El glucógeno del hígado (forma dealmacenamiento de glucosa). Entrega másfácilmente energía que de los triglicéridos -ácidos grasos - cuerpos cetónicos.

El hígado controla estas conversiones y también� El hígado controla estas conversiones y tambiénconvierte los aminoácidos en glucosa si esnecesario = gluconeogénesis (formación denueva glucosa).

� La insulina bloquea en el hígado laglucogenólisis (conversión de glucógeno englucosa) y favorece la síntesis de glucógeno.

19

FUNCIONES DE LA INSULINA

20

INSULINA EN ACCIÓN

� Una vez que la insulina se une areceptores específicos en lamembrana celular, desencadenauna secuencia de fosforilacionesuna secuencia de fosforilacionessucesivas cuyo resultado es lasíntesis de:

� moléculas transportadoras deglucosa

� enzimas que intervienen en laformación de glucógeno.

21

TRANSPORTADORES DE GLUCOSA

� El transporte de glucosa hacia el interior de lascélulas depende de la presencia de moléculastransportadoras de la misma.

� Hasta la fecha se han descrito dos grandes tiposde transportadores:de transportadores:� Dependientes del sodio, presentes sobre todo en lascélulas del intestino y el riñón

� Familia de transportadores proteínas denominadasGLUT. La más importante en la homeostasis de laglucosa es la proteína GLUT-4, es la principal moléculacon capacidad para responder a la insulina, esalmacenada en el interior de las células y en presenciade insulina se incrementa su actividad.

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MECANISMO DE ACCIÓN DE INSULINA

ALFA

AUTOFOSFORILACIÓN

CASCADA DE FOSFORILACIONES

GLUT

BETA

IRS.1IRS.1

23

ACCIONES METABÓLICAS DE LA INSULINA

� Aumenta la captación de glucosa en tej.adiposo y muscular, promoviendo el trasladode GLUT 4 a la membrana.

� Estimula las vías de utilización de glucosa� Estimula las vías de utilización de glucosa(glucólisis, glucogenogénesis, vía de laspentosas, conversión de glucosa en lípidos).

� Disminuye la glucogenólisis ygluconeogénesis.

� Inhibe la lipólisis y la cetogénesis.

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DIABETES MELLITUSDEFINICIÓN

� La D.M. es un síndrome metabólico caracterizado por lahiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina,acción de la insulina, o en ambos.

� Esta patología es de carácter heterogéneo, con grados variablesde predisposición hereditaria y con participación de diversosde predisposición hereditaria y con participación de diversosfactores ambientales, que afecta al metabolismo intermedio de loshidratos de carbono, proteínas y grasas.

Secreciónde insulinaPANCREAS

Acción de la insulina en la

célula

25

DIABETES MELLITUSDEFINICIÓN

� La hiperglucemia crónica de la DM está asociadaa lesiones tardías, disfunción y falla de diversosórganos (ojos, riñones, nervios, corazón y vasossanguíneos).sanguíneos).

26

DIABETES MELLITUSCLASIFICACIÓN

I. Diabetes tipo 1:

Destrucción de las células beta, quegeneralmente conduce a un déficit absolutode insulina.de insulina.

A. Inmunológica

B. Idiopática

27

DIABETES MELLITUSCLASIFICACIÓN

II. Diabetes tipo 2:

� Antes llamada DM noinsulinodependiente o del adulto.

� Los individuos presentan:

1. Insulinoresistencia predominantecon deficiencia de insulina relativa, o

2. Defecto secretorio primariopredominante con o sin insulinoresistencia asociada.

28

DIABETES MELLITUSCLASIFICACIÓN

II. Diabetes tipo 2:

� La mayoría de los pacientes son obesos y laobesidad por sí misma provoca cierto gradode insulinoresistencia.de insulinoresistencia.

� En este tipo de DM es poco frecuente lacetoacidosis, cuando presente está asociada astress o infecciones.

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FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO 2:UNA TRÍADA DE DEFECTOS

Deterioro de la

Secreción deDeficienciaInsulina=

Triada de defectos• Resistencia periférica a la insulina• Disfunción de la célula ββββ• Sobreproducción de glucosa hepática

Secreción de

insulinaInsulina=

↑↑↑↑ Producción Hepática de Glucosa ↓↓↓↓ Captación

GlucosaResistencia

Insulina=

Hiperglucemia

30

DIABETES MELLITUSCLASIFICACIÓN

III. Otros tipos específicos

A. Defectos genéticos en la función de la célula beta.

B. Defectos genéticos de la acción de la insulina.

C. Enfermedades del páncreas exócrino (pancreatitis, neoplasias,C. Enfermedades del páncreas exócrino (pancreatitis, neoplasias,traumatismos, pancreatectomía y otros).

D. Endocrinopatías (acromegalia, feocromocitoma, glucagonoma, S.Cushing).

E. Inducida por agentes químicos (glucocorticoides).

F. Infecciones (rubeola, citomegalovirus).

G. Formas no comunes de diabetes inmunomediada.

H. Otros síndromes genéticos asociados con DM (S. de Down,Turner, Klinefelter, Prader-Willi).

31

DIABETES MELLITUSCLASIFICACIÓN

IV. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG):

� DMG es la presencia de cualquier grado deintolerancia a la glucosa durante elembarazo.

� DMG=Glicemia > 105mg/dl(ayunas)

� La prevalencia está entre 1 a 14% de losembarazos.

� Seis semanas post-parto la mujer debe serreclasificada para definir si está o nonormoglucémica.

32

DIABETESSÍNTOMAS DE SOSPECHA

MUCHAHAMBRE

MUCHAORINA

POLIFAGIA POLIURIA

MUCHASED

POLIDIPSIA

33

H2O

La célula se deshidratapierde agua y envíamensaje al cerebro,que estimula el centro

de la sed.

POLIDIPSIA

La célula no recibesu principal nutriente,la glucosa,por lo queenvía el mensaje al cerebro y se estimulael centro el hambre.

POLIFAGIA

POR QUÉ SE PRODUCEN LOS SÍNTOMAS???

POLIFAGIA

La glucosa (azúcar) elevada en lasangre, atrae más agua de la célulahacia el compartimiento vascular,produciendo una diuresis osmótica

POLIURIA

34

DIABETESOTROS SÍNTOMAS DE SOSPECHA

FATIGA-SOMNOLENCIA

INSOMNIO

VISIÓN BORROSA

PÉRDIDA DE PESO

CICATRIZACIÓN DEMORADA

O

35

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO – DIABETES BASADOS EN LA GLICEMIA

Normal

Glucemia alterada en ayunas GGAIntolerancia a la glucosa en ayunas

(Pre-Diabetes)Diabetes

Glucemia en ayunas> 126 mg/dl

Glucemia en ayunas:Rango: 70 – 99 mg/dl

Glucemia en ayunas100 - 125 mg/dl > 126 mg/dl

Glucemia casual> 200 mg/dl

Glucemia, 2hs de PTGO> 200 mg/dl

Rango: 70 – 99 mg/dl 100 - 125 mg/dl

Nota: El rango de normalidad de glucemia en ayunas fue modificada de 70 a 99 mg/dl, por recomendación ADA (2005). Diabetes Care, vol. 28, supl. 1, Enero 2005.

Glucemia, 2hs de PTGO< 140 mg/dl

Glucemia, 2hs de PTGO140 a 199 mg/dl

PTGO = Prueba de Tolerancia oral a la glucosa

En este grupo se recomienda

la PTGO

36

GLUCOSURIA(GLUCOSA/AZÚCAR EN ORINA)

� La glucosa aparece en orina cuando el nivel de glucosa en sangre.

� es superior a 160-180 mg/dl = UMBRAL RENAL.

� Existen cintas para medir la glucosuria en cruces (+ a ++++).

180

Glucosaen lasangre

110

70

90

ORINA

37

HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c)

� La hemoglobina glicosilada es un test que refleja elpromedio de la glucemia en los últimos 3 meses.

� Es una proteína que esta dentro de los glóbulos rojos.

� Cuanto más alto sea el valor de la HbA1c, más altos habránsido los niveles de glucemia en los últimos 3 meses (vidasido los niveles de glucemia en los últimos 3 meses (vidamedia del GR).

Vaso sanguíneo

Glóbulo rojo

glucosa

38

Meta< 6,5%

Hb A1c

< 6,5%

PROMEDIO DEGLUCOSA ENSANGRE

39

COMPLICACIONES AGUDAS Y CRÓNICAS

DE LA DIABETES MELLITUS

40

COMPLICACIONES AGUDAS EN LA DIABETES MELLITUS

DEFINICION

� Las complicaciones agudas son aquellasque pueden ocurrir en cualquier momentodurante la vida de una persona condurante la vida de una persona condiabetes.

� Pueden ser peligrosas, pero casi siemprepueden ser prevenidas y remediadas.

41

COMPLICACIONES AGUDAS EN LA DIABETES MELLITUS

� HIPOGLICEMIA

� Glucemia < 60

� HIPERGLUCEMIA:

� COMA CETOACIDOTICO

� COMA HIPEROSMOLAR

� INFECCIONES

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CAUSAS HIPOGLUCEMIA

� HA OLVIDADO UNA COMIDA

� EXCESO DE MEDICACION

� EXCESO DE EJERCICIO� EXCESO DE EJERCICIO

� CONSUMO DE ALCOHOL

Nota: Se presenta a veces en pacientes que van a cirugía yhan recibido sus medicamentos o insulina la noche anterior oel día de la cirugía y se encuentran en ayunas.

Importante saber la glicemia pre- y post-operatoria.

43

CAUSAS DE HIPERGLUCEMIA

� Comer demasiado.

� Falta de actividad física.

� Stress u otro tipo de enfermedad (Resfrío,� Stress u otro tipo de enfermedad (Resfrío,infecciones, etc).

� Tratamiento insuficiente.

44

COMPLICACIONES CRÓNICASDE LA DIABETES

45

CONSECUENCIAS DE LA DIABETES

� La diabetes mal controlada hace que algunaspartes del cuerpo sufran cierto daño.

� Se presentan alteraciones de los pequeños vasossanguíneos, como los que se encuentran en lossanguíneos, como los que se encuentran en losriñones y ojos.

46

COMPLICACIONES CRÓNICAS

� Cuando no se controla la diabetes puedenpresentarse complicaciones que comprometendiferentes órganos:

1. Ojos - Retinopatía diabética1. Ojos - Retinopatía diabética

2. Riñones - Nefropatía diabética

3. Corazón y vasos - Ateroesclerosis

- Microangiopatía

4. Pies - Neuropatía diabética

- PATIA = significa dolencia o enfermedadRetino- = retina / Nefro- = riñón / Neuro- = nerviosMicroangio- = pequeños vasos

47

Si desde el principio un diabético se hubiera controlado bien, podría haber evitado las complicaciones?

� Un estudio realizado en Estados Unidos (DCCT) entre1985 y 1993 con 1441 voluntarios diabéticos,demostró que el buen control disminuye lascomplicaciones, reduciendo:

76% los daños a la vista� 76% los daños a la vista

� 35-56% los daños del riñón

� 60 % las neuropatías (nervios)

DCCT = Estudio de control y complicaciones de la diabetes

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METAS DE CONTROL GLUCÉMICO(Asociación Americana de Diabetes – ADA)

Parámetro Valor Alcanzan meta

HbA1C* < 7.0%(< 6,5%)

43%(< 6,5%)

Glucosa Pre- Prandial

90-130 mg/dl(70-120 mg/dl)

Glucosa Post- Prandial

< 180 mg/dl(< 140 o 160)

* No aplicable a mujeres embarazadas Diabetes Care, 27: Supp.1.S19, 2004

49

Por qué los pacientes no están alcanzando las metas fijadas?

� Personal médico no define metasapropiadas con los pacientes.

� La DM tipo 2 es progresiva: lo quefunciona ahora puede no resultar en el

?!

funciona ahora puede no resultar en elfuturo.

� Tipo de medicamentos y/o dosisutilizadas no son las apropiadas.

� Tratamiento con insulina se lo utiliza sólocomo una “amenaza”.

50

DIABETES

TRATAMIENTO

51

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

� Mantener al paciente asintomático.

� Conseguir y mantener un buen estado denutrición y el peso más cercano al teórico.

Normalizar el metabolismo de los hidratos de� Normalizar el metabolismo de los hidratos decarbono, lípidos y proteínas.

� Prevenir la aparición o disminuir la velocidadde progresión de las complicaciones crónicasde la DM.

Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. deSereday, I. Sinay & col.)

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DIABETESPLAN DE TRATAMIENTO

No se encuentran dos personas exactamente iguales,es por ésto que cada plan de tratamiento es

individual

Plan de comida

EDUCACION

Ejercicio Medicina

53

CARNE Ensaladaverduras

ERRADO

CORRECTO

NUTRICIÓN

CarbohidratosArroz o papa o yuca o fideo

CARNE

CarbohidratosArroz o papa o yuca o fideo

EnsaladaVerduras

CORRECTO

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EJERCICIO Y DIABETES

El ejercício físico regular es particularmenteimportante en la persona diabética por 2razones:

1. Ayuda a bajar de peso.2. Aumenta la eficiencia de la insulina, ya2. Aumenta la eficiencia de la insulina, ya

sea que use insulina o tomemedicamentos.

El grado y tipo de ejercício físico debenestar en relación con:• la edad de la persona• la personalidad• la situación clínica de cada persona

55

MEDICAMENTOS

� Cuando la dieta y el ejercicio nonormalizan la glucemia, es necesarioutilizar medicamentos para bajar elazúcar, los cuales se llamanazúcar, los cuales se llamanANTIDIABETICOS ORALES.

Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday,I. Sinay & col.)

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DROGAS DE ADMINISTRACIÓN ORALPARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

1. Hipoglucemiantes

1.1 Sulfonilureas:

Clorpropamida, Glibenclamida, Gliclazida, Glipizida y Glimepirida

1.2 Derivados del acido benzoico:

Repaglinida / NateglinidaRepaglinida / Nateglinida

2. Normoglucemiantes

2.1 Biguanidas:

Metformina

2.2 Inhibidores de las Alfaglucosidasas:

Acarbosa (actuan a nivel del intestino)

2.3 Tiazolidinedionas:

Roziglitazona

Pioglitazona

57

Algoritmo de tratamiento de la diabetes Paciente NO OBESO con diabetes tipo 2

Plan de alimentación y aumento de la actividad física

* Si no controla:

Agregar sulfonilureas

* Si no controla:

O Terapia combinada con dosis bajas

* Si no controla:

Agregar Metformina

* Si no controla:

Agregar tiazolidinedionas (ej. Rosiglitazona)

* Si no controla:

Insulinoterapia(Convencional o tratamiento combinado)

BUEN CONTROLControl periódico(6 veces /año)

Esta secuencia se controlacada 3 semanas hastacontrolar la glucemia

Encaminar al endocrinólogo para evaluación

O Terapia combinada

58

Algoritmo de tratamiento de la diabetes Paciente OBESO con diabetes tipo 2

Plan de alimentación y aumento de la actividad física

* Si no controla:

Agregar metformina

* Si no controla:

O Terapia combinada con dosis bajas

* Si no controla:

Agregar sulfonilurea

* Si no controla:

Agregar tiazolidinedionas (ej. Rosiglitazona)

* Si no controla:

Insulinoterapia(Convencional o tratamiento combinado)

BUEN CONTROLControl periódico(6 veces /año)

Esta secuencia se controlacada 3 semanas hastacontrolar la glucemia

Encaminar al endocrinólogo para evaluación

O Terapia combinada

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MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS DIFERENTES FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS

Sulfonilureas

Metformina

0

0

Absorciónde

H. de C.

Secreciónde

insulina

Producciónhepática de glucosa

Utilizaciónperiféricade glucosa

Metformina

Acarbosa

Insulina

Repaglinida

Roziglitazona

0

000

0

0

0 0

00

60

61

METFORMINA

62

DIABETES

63

DIABETES

64

Dosificación y farmacología

� Dosis inicial es de 500mg una o 2veces/día, con las comidas.

� Se incrementa la dosis c/7 a 15 días.

� Dosis máxima 2550 mg/día.

� Se excreta en un 90% por el riñón.

65

CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LA METFORMINA

Absorción Oral No se une

proteínas plasmáticasplasmáticas

No sufre biotransformación

Eliminación Renal

66

Efectos secundarios de la Metformina

� Gastrointestinales: náuseas, vómitos,diarrea y sabor metálico (5-20%).

� Interferencia con la absorción de vitaminaB 12 (30%).B 12 (30%).

� Hipoglicemia en < 5%.

� ACIDOSIS LACTICA.

67

Contraindicaciones de la Metformina

� Creatinina plasmática > 1.5mg/dl en el hombre y> 1.4 mg/dl en la mujer o clearence < 60ml/min.

� ICC que requiere tratamiento farmacológico.

� Pacientes > 80 años de edad.� Pacientes > 80 años de edad.

� Uso crónico OH.

� Estados de hipoperfusión tisular.

� Medios de contraste radiológico → suspender por48 horas.

68

1

Dieta + placebo

Dieta + metformina

0

+0.4%

Variación promedio de HbA1c (%

)METFORMINA

EFECTO SOBRE LA HbA1c

Adapted from De Fronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549, with permission.

*P<.001

0

** * * * *

0 9 13

Tratamiento (semanas)

17 21 25 29

–1

–2

–1.4%

Variación promedio de HbA

n = 632

69