DiRSEK TENDON VE LiGAMENTPROBLEMLERiNDE TEDAVi

Uzm.Fzt.Bünyamin HAKSEVER

EĞER TEDAVİ ETMEK İSTİYORSAK….

• NASIL BAKMALIYIM

• NEYİ BİLMELİYİM

• NASIL YAKLAŞMALIYIM

• HANGİ EKİPMANLARI KULLANMALIYIM

• NE ZAMAN YAPMALIYIM

DİRSEK PATOLOJİLERİ ve

MEKANİZMALARI• LATERAL EPİKONDİLİT (TENİSÇİ DİRSEĞİ)• MEDİAL EPİKONDİLİT (GOLFÇÜ DİRSEĞİ)• TRİCEPS-DİSTAL BİCEPS TENDİNOPATİLERİ• LİGAMENT YARALANMALARI• OLECRANON BURSİTİ• ARTRİTLER• CUBİTAL TÜNEL SENDROMU• SİNİR SIKIŞMALARI (ULNAR, RADİAL, MEDİAN)• TRAVMA VE SUBLUKSASYONLAR• SERVİKAL DİSK HERNİASYONLARI• TOS• EL, EL BİLEĞİ PROBLEMLERİ• TÜMOR, YANSIYAN AĞRILAR, VASKÜLER PROBLEMLER ……..

DİRSEK PATOLOJİLERİ(PUBMED KEYWORDS)

• LATERAL EPİKONDİLİT (TENİSÇİ DİRSEĞİ) (1700)• MEDİAL EPİKONDİLİT (GOLFÇÜ DİRSEĞİ) (134)• TRİCEPS (18) -DİSTAL BİCEPS (23) TENDİNOPATİLERİ• LİGAMENT YARALANMALARI (988) UCL (498)• OLECRANON BURSİTİ (191)• DİRSEK ARTRİTLERİ (2335)• SİNİR SIKIŞMALARI (ULNAR, RADİAL, MEDİAN) (1259)• TRAVMA VE SUBLUKSASYONLAR• SERVİKAL DİSK HERNİASYONLARI• TOS• EL, EL BİLEĞİ PROBLEMLERİ• TÜMOR, YANSIYAN AĞRILAR, VASKÜLER PROBLEMLER ……..

LATERAL EPİKONDİLİT (TENİSÇİ DİRSEĞİ)

• Inflamatuar mı?

• ECRB, EDC, ECRL

• Yetersiz kuvvet aktarımı, küçük yapışma yeri

• C6-C7 entrapment (A.Taylor,2010)

• mikrotravma Makrotravma

Dejeneratif mi ?Makrofaj ve nötrofil aktivitesi azlığı (S.A.Taylor, 2012)Anjiogenesis (P.W.Ackermann, 2012)AnjiyoFibroblastik hiperplazi (T.S. Ellenbecker, 2013)

MEDİAL EPİKONDİLİT (GOLFÇÜ DİRSEĞİ)

• Kronik inflamasyon OVERUSE Pronator teres, FCR, FCU

• Ulnar sinir entrapment

• anjiyoFibroblastik hyperplazi, fibriler kollojen dej.

• Fırlatmanın akselerasyon fazında valgus yönündeaşırı yüklenme (C.A.RİNEER,2009)

• 102 hasta üzerinde yapılan çalışmadabireylerin yarısından fazlasında cervikalradiculupati belirlenmiştir.

• Fleksör carpi radialis ve pronator terestezayıflık belirlenmiştir.

Dirsekteki overuse yaralanmalarıgenellikle omuz ve skapular

disfonksiyonlarla birlikte görülür.

T.S. ELLENBECKER, 2013

LİGAMENT YARALANMALARI

TRAVMA SONRASI

FİBROBLASTİK AKTİVİTE

VASKÜLER PROLİFERASYON

İYİ TEDAVİ KÖTÜ TEDAVİÖLÜ HÜCRELERİN APOPTOZİSİ(P.W.Ackermann, 2012)

İYİ DOKU İYLEŞMESİ FİBROBLASTLARIN DİSORGANİZASYONU(R.P.CALFE,

VASKÜLER HİPERPLAZİ (Z.AHMAD, 2013)

ULNAR COLLATERAL LİGAMENT (UCL,

MCL,THROWER’S ELBOW)• Valgus stres kontrolü

• Medial stabilizatör

• Beyzbol atıcılar,Voleybol smaç

• Instabilite, biyomekaniktriceps brachii ve flexor carpi ulnaris ve dee ulnar nerve, o flexor digitorum superficialis için orijin noktasıdır. (wikipedia)

DISTAL BICEPS TENDON RÜPTÜRÜ

• Tuberositas radii ile birleşme noktasındankopma

• Dirsek 90 ° flex. Iken ağır cisim kaldırma

• Düşen cismi yakalama

• Eksentrik kasılma yetersizliğinde kopma

• Dejenerasyon ve hipovaskülerizasyon (M.R. Safran, 2002)

• Hook testi

LİTERATÜRVE

TEDAVI YÖNTEMLERI• EKSENTRİK EĞİTİM PRP

• ESWT KORTİZON

• ULTRASON CERRAHİ

• FRİKSİYON NÖRAL TERAPİ

• KUVVETLENDİRME MEZOTERAPİ

• NÖRAL MOBİLİZASYON

• GERME

• LAZER

• KURU İĞNELEME

12 çalışmadan yapılan derleme;3 adet yüksek anlamlılık düzeyinde7 adet orta anlamlılık düzeyinde etkili

*** Ağrıyı azaltıp fonksiyonu arttırdığı için mutlaka rehabilitasyona eklenmeli!!!

4 çalışmanın 3ünde eksentrik eğitimin üstünlüğü gösterilmiştirEtkinliğinin görülmesi için 4-12 hafta arasında eksentrik eğitim verilmelidir!!!

• 21 birey

• Dash, VAS, el bileği, orta parmak kuvveti

• Standart tedavi + eksentrik eğitim

• Standart tedavi (buz, friksiyon, ultrason)

• 6 hafta

• Literatürdeki ilk çalışma

• 3 ay eksentrik eğitim

• 3. ay ve 11.yıl ölçümler

• VAS, JAMAR

• Güvenli, ucuz ve etkin

Plantar faciit, aşil tendinopaty yüksek doz etkilidir. En az 2000 atım.Lateral epikondilitte düşük doz uygulamalarda çok etkin değilDaha ileri ve yüksek doz uygulamalı çalışmalara ihtiyaç var

Tenosit aktivasyonu, Growth faktör stimulasyonu, kapı kontrol inhibisyonu.

HANGİ DOZ KAÇ ATIM??

68 birey

Haftada 3 doz düşük şiddette 2000 atım

Plasebo ESWT

6.hafta, 3 ay, 6 ay testler

6. Ay her iki grupta düzelme

Kanıt düzeyi düşük etki

• 22 birey

• haftada 1 gün X 3 hafta

• Düşük doz 2000 atım

• Lokal steroid ve lidokain

• 1,2,4,8. haftalar değerlendirme

• Ilk iki hafta steroid grubu etkin

• 8. hafta ölçümlerinde ESWT grubu daha etkin

• Daha öncesinde yayınlanan literatürün aksine düşük dozlazer tedavisi; ağrı ve fonksiyonellik yönünden anlamlıetkili bulunmuştur.

• Kesinlikle egzersiz ile birlikte verilmeli.

• Plasebo ve kortikosteroide göre uzun dönem daha etkili

Lazer tedavisine ek olarak egzersiz ve germe programı verilen grupta, 4 haftaya kadar iyleşme süresini kısaltabiliyor!!!!

• 50 birey

• 8 hafta lazer ve plyometrik egzersiz

• Diğer grup sadece plyometric

• 8. ve 16. haftalarda değerlendirme

• Vas:8.hafta:p < 0.05, 16.hafta:p < 0.001)

• kavrama kuvveti:8.hafta:p < 0.05, 16.hafta:p<0.01)

• Düşük doz lazer ve plyometric egzersiz anlamlıolarak daha etkili.

• 12 haftalık hergün uygulanan düşük yoğunlukluultrasonun plasebo uygulamaya göre herhangi birüstünlüğü bulunmadı.

4 haftalık uygulanan myofascial gevşetme tekniği sonrası; 4. hafta değerlendirmede%78 daha fazla ağrıyı azalttığı, 12. haftada %63 azalttığı belirtilmiştir.Bu

• 58 birey

• VAS ve JAMAR ile 2 ve 6.haftalarda değerlendirildi

• 1.grup: brace +egzersizUS+ilerleyici germe

• 2.grup: US (1mhz 1,5 w/cm2 ,5gün) +egzersiz+hot pack+ilerleyici germe

• 3.grup:lazer +egzersiz+hot pack+ilerleyici germe

• 2 hafta tedavi uygulandı.

Brace sadece kullanıldığı süre içinde ağrıyı azaltmaktaLazer uygulaması diğer uygulamalara göre kuvvet arttırıpağrıyı azaltmasına rağmen anlamlı değil

• Local lateral epicondil üzerine uygulanan tedaviler yanı sıra uygulanan servikal manuel terapi uygulamaları tedavinin etkinliğini %75 oranında arttırmaktadır.

• 27 beyzbol atıcısı

• 1. grup: medial epikondilitli birey

• 2.grup sağlıklı birey

• Her iki gruba da kinesiotape, plasebo tape ve bantsızel bileği kavrama kuvveti ölçüldü.

• Gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmadı.

• 6 haftalık uygulama sonrasında ağrıskorlamasına göre tek doz lokal steroiduygulaması 6 haftalık (2000 atım düşük doz) ESWT uygulamasına göre daha etkinbulunmuştur.

• 3 ay sonra 1. grup %84 başarı

• 2.grup %60 başarı

• 100 hasta

• Prp veya steroid enjeksiyonu

• VAS, DASH

• 1 Yıl sonrası başarı ; steroid PRP

• VAS’a göre : %49 %73 P<0.001

• DASH’a göre %51 %73

kısa dönem etkisi bakımından iki grup arasında fark bulunmazkenorta dönem etkileri bakımından PRP Uygulaması steroid uygulamasından daha etkindir.

• 44 atlet parsiyel UCL yırtığı• Tüm hastalar yaralanma sonrası 2 ay tedavi görüp spora dönemedi.• Tek doz lökositten zengin PRP• Sonraki 24 saat için her 3 saatte 15 dk hot pack• Sonraki 2 hafta dinlenme ve basit ROM• Sonraki 1 hafta izometrik kuvvet• 3.haftadan sonra el, elbileği dirsek konsentrik kuvvet• (valgus yüklenmesi ve UCL zorlamadan kaçın!!!)• 5. haftadan sonra valgus stresleri ev basit germe uygulanabilir• 8-10. haftalarda ilerleyici dirençli kuvvetlendirme ve baş üstü aktivite• 10-12. haftalarda spora özgü aktiviteler

UCL CERRAHİSİ SONRASI ORTALAMA SAHAYA DÖNÜŞ 6 AY CERRAHİ SONRASI SAHAYA DÖNÜŞ ORANI %42 (A.C. Retting, 2001)

UCL cerrahisi sonrası rehabilitasyon