DİŞ KESİM ALETLERİ VE ETKİLERİ

•Diş Dokularının Yapısı•Diş Kesim Aletleri•Kesim Aletlerinin Etkileri

•Stj.Dt.Alperen Murat YALNIZ

DİŞ DOKULARININ YAPISI

Mine: Mine dokusu , ektoderm adı verilen bir embriyolojik tabakadan orijinini alan ameloblast hücreleri tarafından oluşturulur.

Çok fazla mineral tuzu içermesi ve kristallerinin düzenleniş şekli dolayısıyla , mine vucütta bulunan en sert dokudur.

Mine %95-98 inorganik , %1 organik materyallerden ve %4 sudan oluşur.

Dentin: Dentin yapı gelişme ve kimyasal yapı bakımından kemiği andırır.

Minenin aksine hafif deformasyonlara karşı koyabilir ve çok elastiktir.

Dentinin %75’i inorganik madde ,%20 si organik madde , %5’i sudur.

Dentin dokusunun duyarlılığı: Üzerindeki mine dokusu herhangi bir nedenle kalktığında dış ortamla karşı karşıya kalan dentin dokusunda aşırı bir duyarlılık ortaya çıkar.Bu aşırı duyarlılığın nedenin , çevresel uyarıların kortekse iletilmesidir.

Odontoblast reseptör teorisi: Odontoblast ve onların uzantılarının dentinde reseptör mekanizması olarak çalıştıkları kabul edilir.

Direkt sinir sonlanması teorisi: Miyelinsiz duyu siniri sonlanmaları dentinal tübüller içerisinde bulunur.Bu teori stimülasyondan direkt pulpanın sorumlu olduğunu ileri sürmektedir.

Hidrodinamik teori: Dentin tübüllerinin yüzeyinde basınç, gerilim ya da fonksiyonel değişimler hidrodinamik dengede değişikliğe neden olur.

Pulpa: Pulpanın ana yapısı vücudun diğer bölgelerindeki bağ dokusuna benzer olarak glikoproteinler ve asit mukosakkaritlerle birlikte diğer proteinlerden meydana gelir.

Pulpa , dentin oluşumu,beslenmesi,dişin sinirlerinin temini ve dişin korumasını yapar.

Sement: Sert diş dokuları içinde fiziksel ve kimyasal özellikleri bakımından kemiğe en yakın olanıdır.

Sement %45-50 inorganik materyal %50-65 organik materyal ve sudan oluşmuştur.

DİŞ KESİM ALETLERİ

El Aletleri: Kesici uçların takıldığı yüksek ve düşük devirle çalışan aletlerdir.

El aletleri turunun 100.000 dev/dk yı geçmesi daha küçük frezlerle daha etkili bir kesim olanağı sağlayarak , çürüksüz minenin kaldırılmasını daha kolay hale getirmiştir.

Diş kesiminde hava türbünleri ile uygulanan basınç 3-50 gram kadardır , daha fazla basınç uygulanırsa frez kesmez ve durur.

Mikromotor bir doğru akım motorudur , devir sayısı yükle değişmez.Devir sayısı 0-40.000 dev/dk arasındadır.

Kesici uçlar: Frezler küresel uç(rond frez) ve silindirik uç(fissur frez) olmak üzere iki şekillidir.

Diş kesiminde kullanılan frezler üç gruba ayrılır: Elmas frezler: Frez üzerine kaplanan abraziv elmas

partiküllerin büyüklüğü ve kesiciliği değişebilir. Küçük çaplı elmas frezlerin yapısını korumak ve elmas

partiküllerinin kaybını önlemek için küçük partiküller kullanılır.

Diş sert dokularını kolaylıkla uzaklaştıran pürüzlü bir profil sergilerler.

Tungsten karbid frezler: Çelik çubuk ile karbid bağlantısı çok iyi olup karbid kısmının kaybı çok nadirdir.

Mine veya dentinde pürüzsüz yüzeyler oluşturarak , pürüzsüz bitiş çizgileri oluştururlar.

Metal kesmek için de kullanılır.

Delici frezler: Çelikten yapılmış olan

bu frezlerin sadece uç kısımları keser. Dentine retantif pinlerin yerleştirilmesi

için kullanılır.

KESİM ALETLERİNİN ETKİLERİ

Diş kesiminde , kesim mine-dentin bileşiminde yada bunun hemen altında yapıldığı zaman ağrı duyarlılığı maksimumdur.

Yüksek ve düşük devirli dönen aletlerle kesim işlemi için diş dokularının uzaklaştırılması hıza,basınca ve vibrasyona bağlı olarak diş ve çevre dokularda çeşitli etkiler ortaya çıkmaktadır.

Isı: Isı artışı , diş dokularının moleküllerini bağlayan enerjinin açığa çıkması şeklinde ifade edilir.

Isı artışı , frez kenarlarının veya elmas kristallerinin kesme hareketi ile olur.

Kesim anında ısıyı düşürmek için , soğutucular kesim aleti ile kesim yapılan sahanın temas yerine verilmelidir.

Isı artımına neden olan etkenler:

1. Aletin dönme hızıNe kadar hızlı dönerse o kadar fazla ısı oluşur.Kesim başladıktan 10-12 sn. sonra ısı artışı başlar.

2. Aletin çapıPeriferdeki kesim hızını etkiler.

3. Hekimin uyguladığı basınçBasınç artarsa ısı da artar. Bunun yüzünden hız arttıkça basınç düşürülmelidir.

Basınç: Kuvvet/Yüzey’dir. Bu formüle göre değişik boyutlardaki kesici uçlar

karşılaştırıldığında , küçük frezlerin temas yüzeyi küçük olduğu için , aynı kuvvetle daha fazla basınç meydana getirirler.

Böylece küçük frez kullanılarak , yüksek devirle daha az kuvvet harcayarak en uygun netice elde edilir.

Vibrasyon: Hastaların çoğu ağrı ve vibrasyon duyusunu karıştırırlar.

Normal hızlarda genlik büyük , frekans küçüktür.Yüksek devirlerde bunun tam tersi olur.Genlik , enstrümanlar üzerinde de yıkıcı bir etki yapar.Frezleri çabuk aşındırır.

Hız artırılarak genlik ve etkileri düşürülebilir.

1)Düşük devir + Angldruva 2)Yüksek devir + Angldruva

1.Düşük devirli turla angldruva ile yapılan bir kesimde eğrinin genliği oldukça büyük olurken , frekans küçük olmuştur.

2.Yüksek devirle yapılan kesimde genlik yine büyük olmakla beraber frekansda da bir artışın varlığı gözlenmiştir.

3)Düşük devir + piyasemen 4)Yüksek devir + piyasemen

3. Düşük devirde piyasemenle yapılan kesimde genlik yine büyük frekansda ise bir artma gözlenmemektedir.

4. Piyasemenle yüksek devirde yapılan kesimde genlikte azalma , frekansta da bir çoğalma meydana gelmiştir.

5)Aerator + Fissur elmas frez

Hava türbini ve elmas frezle yapılan kesimde genlik en düşük boyutta frekans ise oldukça yüksek düzeydedir.

DİŞETİ AYIRIMI (RETRAKSİYON)

•Ağız Sıvılarının Kontrolü•Dişeti Ayırımı(Retraksiyon)

•Stj.Dt.Alperen Murat YALNIZ

AĞIZ SIVILARININ KONTROLÜ

Diş kesimi sırasında , aerator tarafından püskürtülen büyük miktardaki su ortamdan uzaklaştırılmalıdır.

Ölçü alımında ya da simantasyon sırasında ortamdan uzaklaşması gereken sıvı miktarı daha azdır.Ancak istenilen kuruluğun derecesi çok daha fazladır.

Rubber-dam: Tüm izolasyon sistemleri içinde en etkili olanıdır.

Laminate veneer ve inleylerin simantasyonunda tükürük kontaminasyonunu kesin olarak önler.

Hekim ayna ile dili korurken , aspiratörün ucuda dudak ekartörü olarak kullanılabilir.

Tükürük emiciler: Yalnız çalışan hekimler için bazı durumlarda oldukça etkindir.

En etkin olduğu durum aspiratörle birlikte kullanıldığı zamandır.

Svedopter: Mandibuler dişlerin izolasyonu ve sıvı uzaklaştırmasında tükürük emici üzerine eklenmiş olan dil ekartörü ile mükemmel yardımcı olup , dudağı retrakte etmek için kullanılır.

Pamuk tamponlarla birlikte kullanıldığı zaman ölçü alımı ve simantasyon için mükemmel dil kontrolü ve izolasyon sağlar.

Hastanın dik oturduğu konumda maksimum etkinlik gösterir. Alet metalden yapıldığı ve çene ile ağız tabanından

tutuculuk sağladığı için yerleştirme sırasında ağız tabanının hassas dokusunu zedelememeye dikkat edilmelidir.

Antisialojikler: Bazı hastalarda ölçü alımı ve simantasyon için gerekli kurulukta bir bölge hazırlamak mekanik olarak aletlerle imkansızdır.

Bu tip hastalarda tükürük akışını kontrol altına almak için banthine veya probanthine gibi ilaçlar kullanılabilir.

Bu ilaçlar glokom gibi göz problemleri , ilaç duyarlılığı olan hastalarda ayrıca astım , kalp yetmezliği ve gastrointestinal ve üriner kanal tıkanıklığı şikayeti olan hastalarda kontrendikedir.

Bu ilaçları süt emziren annelerde kullanmamalıdır. Etkisi antihistaminik , trankilizanlar ve narkotik analjeziklerle

artar. Gerekli tükrük kontrolü için işlemden 1 saat önce alınacak

50mg banthine veya 15mg probanthine yeterlidir.

DİŞETİ AYIRIMI (RETRAKSİYON)

Dişeti ayırımı iki farkli aşamada önerilir. Birincisi kesin ve net bir basamak hazırlamak için bu

bölgenin gözle görülürek prepare edilmesidir. İkincisi ise basamağın veya bitiş çizgisinin ölçüye doğru ve

eksiksiz olarak yansıtılması amacı ile yapılır.

Yeterli dişeti ayırımı herhangi bir ayırım yöntemi uygulandıktan 5-10 dakikalık süre sonunda oluşur ve dişeti lateral yönde diş yüzeyinden 0.35-0.55 mm kadar uzaklaşır.

Gingival retraksiyon yöntemleri:

1. Mekanik Yöntem

2. Kimyasal-Mekanik Yöntem

3. Döner Aletlerle Küretaj

4. Elektrocerrahi Yöntemi

5. Lazerle Yapılan Gingival Küretaj

Mekanik Yöntem: Serbest dişeti dokusunun mekanik yöntemlerle itilerek dişin

kole bölgesinden uzaklaştırılmasıdır. Dikkat edilecek önemli husus cep epitelini irrite etmemektir. Diş ipliği doğrudan kurutulan dişeti cebine ağız spatülü

yardımıyla itilerek 5-10 dakika mekanik ayırım sağlanır.

Pamuk ya da Keten İplikler İle Uygulanan Mekanik Retraksiyon:

Çapları: 00, 0, 1, 2

Uzunlukları: Üst anterior: 30mm Üst premolar: 25mm Üst molar: 40mm Alt anterior: 17mm Alt premolar: 25mm Alt molar: 40mm

Bakır ano ile yapılan mekanik retraksiyon:

Bakır anonun kenarları preparasyonun bitim çizgisine uygun olarak şekillendirilir.

Bakır ano ölçüsünde , dişeti ile temasta olan kenar dişetini uzaklaştırır.

Mekanik-Kimyasal Yöntem: Kimyasal etkiyi basınçlı itme ile birleştirerek gingival

sulkusun genişletilmesinin yanı sıra gingival sulkusun duvarlarından sıvı akışı da kontrol altına alınabilir.

Retraksiyon ipliğini doyurmak için en sık kullanılan kimyasal madde %8’lik rasemik epinefrin ve alum yani aluminyum potasyum sülfat’tır.

Retraksiyon araçları:

1. Tükrük emici

2. Makas

3. Presel

4. Ayna

5. Sond

6. Fischer Ultrapak dişeti ipi yerleştirme aleti (ultradent)

7. Pamuk tampon

8. Retraksiyon ipi

9. Hemodent likit

10. Gode

11. Pamuk Pelet

12. 2x2 gaz tampon

5 cm uzunluğunda retraksiyon ipi kesilir.

İp döndürülerek mümkün olduğunca sıkı ve dar hale getirilir.

Retraksiyon ipi diş etrafında halka haline getirilerek baş ve işaret parmaklar ile sıkıca tutulur.

ARetraksiyon ipinin yerleştirme işlemine dişin mezial yüzeyinden oluğa doğru itilerek başlanır.

BYerleştirirken ipi doğru konumda tutabilmek için distal oluğa hafifçe takılmalıdır.

Aİp subgingivale yerleştirilirken , enstrüman yerleştirilmiş olan kısma doğru eğimli tutulmalıdır.

BEğer alet daha önce yerleştirilen alandan aksi yöne doğru tutularak itilirse yerleştirilmiş olan ip yerinden çıkar.

Bazen bir aletle ipi yerleştirirken diğeri ile ipi tutmak gerekebilir.

İpin subgingivale yerleştirilmesini kolaylaştırmak için alet hafifçe köke doğru açılı tutulmalıdır.

Eğer alet dişin uzun eksenine paralel tutulursa , ip dişeti duvarına doğru itilecektir.

İpin fazlası mezial interproksimal alanda kesilir.

İpin distal ucunun yerleştirilmesine mezialde ipler üstüste gelene kadar devam edilir.Aletin gücü daha önce yerleştirilen ip yönünde uygulanmalıdır(bu vakada distal yönde).

Retraksiyon ipinin oluğa yerleştirilmesi: ADoku retraksiyonu ip bitim sınırında duracak şekilde

yapılmalıdır.(DOĞRU) BEli hafif olmayan hekimler dokuyu travmatize edebilir ,

dişeti sorunu yaratabilir ve yaptıkları restorasyonun ömrünü tehlikeye sokabilirler.(YANLIŞ)

Gaz tampon yerleştirilmesi.

Ferrik sülfat solüsyonu dişetine

şırınganın özel ucu ile uygulanır.

Döner Aletlerle Yapılan Küretaj: Döner aletlerle küretaj bir “oluk açma” tekniğidir. Amacı dişte şev şeklinde bir bitim çizgisi yaratırken ,

sulkustaki dokunun sınırlı bir şekilde uzaklaştırılmasıdır. Dişetinin bu teknik için uygun olup olmadığına üç faktöre

bakılarak karar verilir:

1. Sondlamada kanama olmaması

2. 3 mm’den az sulkus derinliği

3. Yeterli keratinize dişeti varlığı

Döner aletlerle küretajdan önce , dişeti tepesi seviyesinde bir basamak oluşturulur.

Torpido uçlu bir elmas frez şev şeklinde bitim sınırı oluştururken aynı zamanda sulkusun epitel duvarını kaldırır.

Hemostaz için sulkusa ip yerleştirilir.

Elektrocerrahi yöntemi: Dişetine sadece retraksiyon ipi uygulamasının uygun

olmadığı durumlar vardır. Preparasyon bitim sınırını ölçü almanın zor olacağı kadar

derinde hazırlamak bazı durumlarda gerekebilir.Bu gibi vakalarda , erişim sağlamak ve minör kanamaları durdurmak için kimyasal emdirilmiş ipten farklı yollar denemek gerekir.

Bu aşamada kanamayı kontrol etmek ve dişeti oluğunu genişletmek amacıyla kullanımı tavsiye edilen elektrocerrahi devreye girer.

AAktif elektrodlu tipik elektrokoter

BToprak elektrodu

Elektrokoter cerrahi bir sonuç elde etmek için kontrollü bir doku yıkımı oluşturur.

Doku ile temas noktasında yüksek bir akım yoğunluğu ve hızlı bir ısı artışı oluşturan kesici elektroddan akım gelir.Elektroda direkt temas eden hücreler bu ısı artışıyla tahrip edilir.

Akım noktalarda ve keskin eğimlerde yoğunlaşır. AKoagülasyon BElmas CYuvarlak halka DKüçük düz EKüçük oval halka

Topraklama: Hastanın güvenliği için , devrenin , toprak plaka , kayıtsız

plaka , kayıtsız elektrod , pasif elektrod , nötral elektrod , dağıtıcı elektrod ve hasta dönüşü olarak da bilinen toprak hattı kullanılarak tamamlanması önemlidir.

Bazı elektrocerrahi üreticilerinin talihsiz reklamlarından etkilenen bazı dişhekimleri ekipmanın bu hayati parçasını kullanmaktan vazgeçmişlerdir.

Elektrocerrahi akımı

üniteden aktif(kesici)

elektroda(A),toprağa(G)

oradan geri ünite döner.

Elektrocerrahi gereçleri:

1. Elektrocerrahi ünitesi

2. Kesici elektrod seti

3. Presel

4. Ayna

5. Fischer Ultrapak retraksiyon ipi yerleştirme aleti

6. Plastik uçlu cerrahi aspiratör

7. Tahta dil basacağı

8. Pamuk tamponlar

9. Pamuk uçlu aplikatör

10. Aromatik yağ

11. Hidrojen peroksit

12. Gode

13. Gazlı bez tampon

14. Retraksiyon ipi

Elektrocerrahiden çıkan kötü kokuyu maskelemesi için üst çeneye hoş kokulu yağdan bir damla sürülür.

Elektrodlar başlığa tam olarak oturmalıdır(sol).Uç kısım dışında çıplak metal açıkta bırakılmışsa , hastada veya doktorda yanık oluşabilir.

Kesici elektrod bir fırçayı bükmeden düz çizgi çizmek için uygulanan kadar hafif bir basınçla uygulanmalıdır(sol).Sağ tarafta fırçaya uygulanan kuvvet fazladır.

Plastik aspiratör ucu cerrahi alanına yakın tutulmalıdır ve dil ekartörü olarak tahta dil basacağı kullanılmalıdır.

Kesici elektroddan doku debrisini uzaklaştırmak için alkole batırılmış sünger kullanılır.

Elektrodla yapılacak hareketler güç kaynağını açmadan önce prova edilebilir.

Dişeti oluğu genişletilmesi için kesiler küçük ve düz elektrodla tüm darbeler tamamlanmadan tekrarlanmayacak şekilde yapılır.

AFasial BMezial CLingual DDistal

Genişletilmiş sulkustaki artık hidrojen peroksitli pamuk peletle temizlenir.

Dişsiz boşluğa komşu kalın doku temizlenebilir ve sağlam bir gövde yapımına engel olur.

Bu katlanmayı kaldırmak için büyük lup kullanılır.

Eğer geniş bir yapışık dişeti bandı mevcutsa dişin kuron boyunu uzatmak mümkündür.

Gingivektomi lup elektrodla yapılır.

Dişe komşu gingival dokuda çıkıntı oluşumunu önlemek için aynı aletle önceki keside oluşan keskin kenarlar alınır.

Minör gingivektomiden sonra kuron boyu uzatılmış diş.

Lazerle yapılan gingival küretaj:

KAYNAKLAR

Sabit Protezin Temelleri , Herbert T. Shillingburg,Jr,DDS Sabit Protezler , Prof.Dr.Ali Zaimoğlu