disturbios nutricionais

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1 / NUTRIO: CONSIDERAES GERAIS .......................... 2Nutrio na medicina clnica .......................................... 12Avaliao do estado nutricional ..................................... 12Suporte nutricional ........................................................ 16

Nutrio enteral ..................................................... 16Nutrio parenteral ................................................ 16

Interaes droga-nutriente ............................................ 21Contaminantes e aditivos alimentares ........................... 22

2 / DESNUTRIO ............................................................ 23Inanio .......................................................................27Desnutrio proteico-energtica ................................... 28Deficincia de carnitina ................................................. 31Deficincia de cidos graxos essenciais ......................... 32

3 / DEFICINCIA, DEPENDNCIA EINTOXICAO VITAMNICAS .................................. 33

Deficincia de vitamina A .............................................. 33Intoxicao por vitamina A ............................................ 34Deficincia e dependncia de vitamina D ...................... 35

Raquitismo hereditrio dependente de vitamina D ...... 38Intoxicao por vitamina D ............................................ 38Deficincia de vitamina E .............................................. 39Intoxicao por vitamina E ............................................ 41Deficincia de vitamina K .............................................. 41Intoxicao por vitamina K ............................................ 44Deficincia e dependncia de tiamina ........................... 44Deficincia de riboflavina ............................................... 46Deficincia de niacina .................................................... 47Deficincia e dependncia de vitamina B6 ..................... 48Intoxicao por vitamina B6 ........................................... 48Deficincia e dependncia de biotina ............................ 49Deficincia de cido pantotnico ................................... 49Deficincia de vitamina C .............................................. 49

4 / DEFICINCIA E INTOXICAO POR MINERAIS ........... 51Ferro .............................................................................51Iodo ..............................................................................51Flor .............................................................................52Zinco ............................................................................52Cromo ..........................................................................53Selnio ..........................................................................54Mangans .....................................................................54Molibdnio ...................................................................54Cobre ............................................................................55

Deficincia adquirida de cobre ............................... 55Deficincia hereditria de cobre ............................. 55Intoxicao por cobre ............................................ 55

Doena de Wilson .......................................... 55

5 / OBESIDADE ..................................................................58

DISTRBIOSNUTRICIONAIS

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2 / SEO 1 DISTRBIOS NUTRICIONAIS

1 / NUTRIO:CONSIDERAES GERAISA nutrio a cincia dos alimentos e da sua relao com a sade.

A cincia nutricional lida com a natureza e a dis-tribuio dos nutrientes nos alimentos, os seus efei-tos metablicos e as conseqncias de um consu-mo alimentar inadequado. Os nutrientes so com-postos qumicos dos alimentos, que so absorvi-dos e utilizados para promover a sade. Alguns nu-trientes so essenciais, pois no podem ser sinteti-zados pelo corpo, e conseqentemente devem serobtidos a partir da dieta. Os nutrientes essenciaisincluem vitaminas, minerais, aminocidos, cidosgraxos e alguns carboidratos como fonte de ener-gia. Os nutrientes no essenciais so os que o cor-po consegue sintetizar a partir de outros compos-tos, embora tambm possam se originar da dieta.Os nutrientes so divididos geralmente em macroe micronutrientes.

MacronutrientesOs macronutrientes constituem a parte principal

da dieta e suprem energia, bem como os nutrientesessenciais exigidos para o crescimento, manutenoe atividades. Os carboidratos, lipdeos (incluindo ci-dos graxos essenciais), protena, macrominerais e guaso macronutrientes. Os carboidratos so converti-dos em glicose e outros monossacardeos; os lipdeosem cidos graxos e glicerol e as protenas em pept-deos e aminocidos. Esses macronutrientes so inter-cambiveis como fontes de energia; os lipdeos for-necem 9kcal/g; protenas e carboidratos, 4kcal/g. Oetanol, que no geralmente considerado como umnutriente, produz 7kcal/g.

Carboidratos e lipdeos poupam as protenas te-ciduais. A menos que se encontrem disponveis ca-lorias no proteicas suficientes a partir de outrasfontes de dieta ou armazenadas nos tecidos (parti-cularmente de lipdeos), no se conseguir utilizarprotenas eficientemente para manuteno, reposi-o ou crescimento dos tecidos, e sero exigidasconsideravelmente mais protenas dietticas paraum equilbrio nitrogenado positivo.

Os aminocidos essenciais (AAE) so os com-ponentes das protenas que as tornam essenciais nadieta. Dentre os 20 aminocidos das protenas, 9so essenciais, ou seja, so necessrios na dietaporque no podem ser sintetizados no corpo. OitoAAE so exigidos por todos os seres humanos. Oslactentes exigem um a mais, a histidina.

A recomendao nutricional (RDA) quanto aprotenas diminui de 2,2g/kg nos lactentes de 3meses de idade para 1,2g/kg nas crianas de 5 anosde idade e para 0,8g/kg nos adultos. A exigncia deprotena diettica correlaciona-se com a taxa decrescimento, que varia nos diferentes momentos dociclo vital. As diferentes exigncias proteicas en-contram-se refletidas nas exigncias de AAE (verTABELA 1.1). A quantidade total de AAE exigidapelos lactentes (715mg/kg/dia) representa 32% dasua exigncia proteica total; os 231mg/kg/dia exi-gidos pelas crianas com 10 a 12 anos de idaderepresentam 20% e os 86mg/kg/dia exigidos pelosadultos representam 11%.

A composio de aminocidos das protenas va-ria amplamente. A extenso na qual uma protenase combina com a composio de aminocidos dostecidos animais determina seu valor biolgico (VB).Uma combinao perfeita a protena do ovo, quepossui um valor de 100. As protenas animais doleite e da carne apresentam um VB alto (~ 90), en-quanto que as protenas dos cereais e dos legumese verduras apresentam um VB mais baixo (~ 40), ealgumas protenas derivadas (tais como a gelati-na), que no possuem triptofano e valina, apresen-tam um VB de 0. A complementaridade entre asdiferentes protenas da dieta determina o VB glo-bal dessa dieta. A RDA das protenas supe que adieta mista mdia possui um VB de 70.

Os cidos graxos essenciais (AGE) so neces-srios em quantidades equivalentes a 6 a 10% doconsumo lipdico (equivalendo a 5 a 10g/dia). In-cluem os cidos graxos -6 (n-6) cido linoleico(cido cis-9,12-octadecadienico) e cido araqui-dnico (cido cis-5,8,11,14-eicosatetranico) eos cidos graxos -6 (n-3) cido linolnico (ci-do cis-9,12,15-octadecatrienico), cido cis-5,8,-11,14,17-eicosapentanico, e cido cis-4,7,10,13,-16,19-docosa-hexanico. Os AGE devem ser for-necidos pela dieta: leos vegetais fornecem cidoslinoleico e linolnico e leos de peixes marinhosfornecem cidos eicosapentanico e docosa-hexanico. No entanto, alguns AGE podem ser fa-bricados a partir de outros. Por exemplo, o corpopode fabricar cido araquidnico a partir de cidolinoleico, e os cidos eicosapentanico e docosa-hexanico podem ser sintetizados parcialmente apartir do cido linolnico, embora o leo de peixe

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CAPTULO 1 NUTRIO: CONSIDERAES GERAIS / 3

seja uma fonte mais eficiente. Os AGE so neces-srios para a formao de vrios eicosanides, in-cluindo prostaglandinas, tromboxanos, prostacicli-nas e leucotrienos (ver tambm DEFICINCIA DECIDOS GRAXOS ESSENCIAIS no Cap. 2). Os ci-dos graxos -3 parecem exercer um papel na dimi-nuio do risco de doena da artria coronariana(ver MODIFICAO DIETTICA no Cap. 202). To-dos os AGE so cidos graxos poliinsaturados(AGPI), mas nem todos os AGPI so AGE.

Os macrominerais sdio, cloreto, potssio, cl-cio, fsforo e magnsio so exigidos em quantida-des de gramas por dia pelos seres humanos (ver TA-BELA 1.2). A gua tambm considerada ummacronutriente, pois necessria em quantidades de1mL/kcal de energia gasta, ou cerca de 2.500mL/dia(ver METABOLISMO DE GUA E SDIO no Cap. 12).

MicronutrientesAs vitaminas, que so classificadas como hidro

ou lipossolveis, e os minerais trao so micronu-trientes (ver TABELA 1.2). As vitaminas hidrosso-lveis so a vitamina C (cido ascrbico) e oito mem-bros de vitaminas do complexo B tiamina (vitami-na B1), riboflavina (vitamina B2), niacina, piridoxi-na (vitamina B6), cido flico, cobalamina (vitami-na B12), biotina e cido pantotnico. As vitaminaslipossolveis incluem o retinol (vitamina A), cole-calciferol e ergocalciferol (vitamina D), o -tocoferol(vitamina E) e a filoquinona e menaquinona (vita-mina K). S as vitaminas A, E e B12 so armazena-das em uma extenso significativa no corpo.

Os minerais trao essenciais incluem o ferro,iodo, flor, zinco, cromo, selnio, mangans, mo-libdnio e cobre. Exceto quanto ao flor e ao cro-mo, cada um desses minerais se encontra incorpo-rado em enzimas ou hormnios exigidos no meta-bolismo. O fluoreto forma um composto com oclcio (CaF2), que estabiliza a matriz mineral nosossos e dentes, e evita a crie dentria. Exceto quan-to ao ferro e ao zinco, as deficincias de micro-minerais so incomuns na prtica clnica nos pa-ses industrializados (ver Caps. 3 e 4).

Outros minerais trao implicados na nutrio ani-mal (ou seja, alumnio, arsnico, boro, cobalto, n-quel, silcio e vandio) ainda no foram estabeleci-dos como sendo exigidos pelos seres humanos. To-dos os minerais trao so txicos em nveis altos, ealguns (arsnico, nquel e cromo) so implicadoscomo causas de cncer. No corpo, o chumbo, cd-mio, brio e estrncio so txicos, mas o ouro e aprata so inertes como componentes dentrios.

Outras substncias dietticasA dieta humana diria contm at 100.000 subs-

tncias qumicas (por exemplo, 1 xcara de caf con-tm 1.000). Dentre estas, somente 300 podem serclassificadas como nutrientes, e 45 como nutrientesessenciais. No entanto, muitas das outras substn-cias so teis. Por exemplo, os aditivos alimentares(por exemplo, preservativos, emulsificantes, antio-xidantes e estabilizantes) melhoram a produo, oprocessamento, o armazenamento e a embalagemdos alimentos. Os componentes trao (por exemplo,temperos, flavorizantes, odorizantes, corantes, subs-tncias fitoqumicas e muitos outros produtos natu-rais) melhoram a aparncia, o sabor e a estabilidadedos alimentos.

As fibras, que ocorrem em vrias formas (porexemplo, celulose, hemicelulose, pectina e gomas),tambm so teis. Os diferentes componentes dasfibras dietticas atuam de maneiras diferentes, de-pendendo da sua estrutura e solubilidade. As fibrasmelhoram a mobilidade gastrointestinal (GI) e au-xiliam na preveno da constipao e no tratamen-to de doenas diverticulares (ver Caps. 27 e 33).Alimentos enriquecidos em fibras solveis redu-zem o aumento ps-prandial de glicose sangneae, algumas vezes, fazem parte do tratamento do dia-betes melito (ver Cap. 13). Frutas, legumes e ver-duras ricos em goma guar e pectinas tendem a re-duzir o colesterol plasmtico pelo aumento da con-verso do colesterol heptico em cidos biliares.Acredita-se que as fibras aumentam a eliminaode substncias cancergenas produzidas pelas bact-rias no intestino grosso. Evidncias epide-miolgicas embasam fortemente uma associao

TABELA 1.1 EXIGNCIAS DEAMINOCIDOS ESSENCIAIS EM MG/KG

DE PESO CORPREO

NecessidadeNecessidadeNecessidadeNecessidadeNecessidade LactenteLactenteLactenteLactenteLactente CrianaCrianaCrianaCrianaCriana AdultoAdultoAdultoAdultoAdulto(4 6 meses)(4 6 meses)(4 6 meses)(4 6 meses)(4 6 meses) (10 12 anos)(10 12 anos)(10 12 anos)(10 12 anos)(10 12 anos)

Histidina (29) , ,Isoleucina 88 28 10Leucina 150 44 14Lisina 99 49 12Metionina 72 24 13

e cistinaFenilalanina 120 24 14

e tirosinaTreonina 74 30 7Triptofano 19 4 3Valina 93 28 13Aminocidos 715 231 86

essenciais totais(excluindo histidina)

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4TABELA 1.2 VITAMINAS, MINERAIS E CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS

Efeitos da deficinciaEfeitos da deficinciaEfeitos da deficinciaEfeitos da deficinciaEfeitos da deficincia Dosagem teraputicaDosagem teraputicaDosagem teraputicaDosagem teraputicaDosagem teraputicaNutrienteNutrienteNutrienteNutrienteNutriente Fontes principaisFontes principaisFontes principaisFontes principaisFontes principais FunesFunesFunesFunesFunes e intoxicaoe intoxicaoe intoxicaoe intoxicaoe intoxicao usual*usual*usual*usual*usual*

Vitamina A(retinol)

Vitamina D(colecalciferol,ergocalciferol)

Grupo da vitamina E-tocoferol e outrostocoferis)

Grupo da vitamina K(filoquinona emenaquinonas)

Como vitamina pr-formada: leosde fgado de peixe, fgado, gemade ovo, manteiga, creme, marga-rina fortificada com vitamina A

Como carotenides provitamnicos:vegetais folhosos verde-escuros,frutas amarelas, leo de palmeiravermelha

Irradiao ultravioleta da pele (fon-te principal); leite fortificado (prin-cipal fonte diettica), leos defgado de peixe, manteiga, gemade ovo, fgado

leo vegetal, germe de trigo, vege-tais folhosos, gema de ovo, mar-garina, legumes

Vegetais folhosos, carne suna, f-gado, leos vegetais, flora intes-tinal depois do perodo neonatal

Mecanismo fotorreceptor daretina, integridade epitelial,estabilidade lisossmica,sntese glicoproteica

Absoro de clcio e fsforo;reabsoro, mineralizao ematurao sseas; reabsoro tu-bular de clcio

Antioxidantes intracelulares, re-movedores de radicais livres nasmembranas biolgicas

Formao de protrombina, outrosfatores de coagulao e prote-nas sseas

DeficinciaCegueira noturna, hiperceratose

perifolicular, xeroftalmia, ce-ratomalacia, aumento da mor-bidade e mortalidade em crian-as jovens

IntoxicaoDor de cabea, descamao

cutnea, hepatosplenome-galia, espessamento sseo

DeficinciaRaquitismo (algumas vezes com

tetania), osteomalaciaIntoxicaoAnorexia, insuficincia renal, cal-

cificao metasttica

DeficinciaHemlise eritrocitria, leses neu-

rolgicas, creatinria, deposi-o de ceride na musculatura

IntoxicaoInterferncia em enzimas

DeficinciaHemorragia a partir de deficin-

cia de protrombina e outrosfatores, osteoporose

Deficincia primria10.000 20.000g/dia (30.000

60.000UI/dia) de palmitatode retinol por alguns dias

Malabsoro10.000 25.000g/dia (60.000

150.000UI/dia)

Deficincia primria50 200g/dia (2.000 8.000UI/dia)

de vitamina D3 por 3 semanasDeficincia metablica1 2g/dia de 1,25(OH)2D3

ou 1-OH-D3

Deficincia primria60 100mg/dia por 2 semanasMalabsoro100 1.000mg/dia

Deficincia primria1mg/dia por 1 semana nos

neonatos; 10mg/dia por 1semana nos adultos

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cidos graxos essenciais(cidos linoleico,linolnico, araquidni-co, eicosapentanico edocosa-hexanico)

Tiamina(vitamina B1)

Riboflavina(vitamina B2)

Niacina(cido nicotnico,niacinamida)

Grupo da vitamina B6(piridoxina, piridoxal,piridoxamina)

cido flico

leos de sementes vegetais (milho,girassol, aafro), margarinas,leos de peixes marinhos

Levedura seca, gros inteiros, car-ne (especialmente suna, fgado),produtos de cereais enriquecidos,nozes, leguminosas, batatas

Leite, queijo, fgado, carne, ovos,produtos de cereais enriquecidos

Levedura seca, fgado, carne, peixe,leguminosas, produtos de cereaisenriquecidos com gros integrais

Levedura seca, fgado, vsceras, ce-reais com gros integrais, peixe,leguminosas

Vegetais folhosos verdes, frescos, fru-tas, vsceras, fgado, levedura seca

Precursores de prostaglandinas,leucotrienos, prostaciclinas,tromboxanos e hidroxicidosgraxos; estrutura de membrana

Metabolismo de carboidratos,funo de clulas nervosascentrais e perifricas, funomiocrdica

Muitos aspectos dos metabolismosenergtico e proteico, integrida-de das membranas mucosas

Reaes de oxidao-reduo, me-tabolismo de carboidratos

Muitos aspectos do metabolismo donitrognio (por exemplo, transami-naes, sntese de porfirinas e he-me, converso do triptofano emniacina), metabolismo do cidolinoleico

Maturao eritrocitria, sntese depurinas, pirimidinas e metionina

DeficinciaInterrupo do crescimento, der-

matose, perda hdrica, neuro-patia perifrica

Deficincia Beribri infantil ou adulto (neuro-

patia perifrica, insuficincia car-daca, sndrome de Wernicke-Korsakoff), estados de dependncia

DeficinciaQueilose, estomatite angular,

vascularizao corneana, am-bliopia, dermatose sebcea

DeficinciaPelagra (dermatose, glossite, dis-

funo GI e SNC)

DeficinciaConvulses na primeira infncia,

anemias, neuropatia, leses cu-tneas semelhantes s da sebor-ria; estados de dependncia

IntoxicaoNeuropatia perifrica

DeficinciaPancitopenia, megaloblastose

(especialmente em gravidez,lactncia, malabsoro), esta-dos de dependncia

Deficincia primria15 20% de calorias por 1

ms (15g/dia em crianas;50g/dia em adultos)

Deficincia primria5 25mg/dia por 2 semanasEstados de dependncia25 500mg/dia

Deficincia primria10 30mg/dia por 2 semanas


Deficincia primria50 100mg/dia por 4 semanas em

adultos; 3 5mg/dia em lactentesEstados de dependncia50 250mg/dia em adultos; 5

10mg/dia em lactentes


Continua

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Vitamina B12(cobalaminas)

Biotina

Vitamina C(cido ascrbico)

Sdio

Cloreto

Fgado, carnes (especialmente bo-vina, suna, vsceras), ovos, leitee laticnios

Fgado, rins, gema de ovo, levedu-ra, couve-flor, nozes, leguminosas

Frutas ctricas, tomates, batatas, re-polho, pimentes verdes

Distribuio ampla carne bovina,carne suna, sardinhas, queijo, azei-tonas verdes, broa, batata frita echucrute

Distribuio ampla principalmen-te produtos animais, mas tambmalguns vegetais; semelhante aosdio

Maturao eritrocitria, funoneural, sntese de DNA relacio-nada a coenzimas com folato,sntese de metionina

Carboxilao e descarboxilao docido oxaloactico; metabolis-mo de aminocidos e cidosgraxos

Essencial para tecido osteide, for-mao de colgeno, funo vas-cular, respirao tecidual e ci-catrizao de ferimentos

Equilbrio cido-bsico, presso os-mtica, pH sangneo, contrati-lidade muscular, transmisso ner-vosa, bombas de sdio

Equilbrio cido-bsico, pressoosmtica, pH sangneo, fun-o renal

DeficinciaAnemia perniciosa, por solit-

ria dos peixes e megaloblsti-ca vegetariana, doena sist-mica combinada, estados dedependncia (ver Cap. 127)

DeficinciaDermatite, glossite, acidose meta-

blica, estados de dependncia

DeficinciaEscorbuto (hemorragias, dentes

com mobilidade, gengivite, os-teopatia)

DeficinciaHiponatremia, confuso, comaIntoxicaoHipernatremia, confuso, coma

DeficinciaAlcalose hipoclormica e hipoca-

lmica; falha de desenvolvi-mento em lactentes

IntoxicaoAumento no volume extracelu-

lar, hipertenso

Deficincia primria ousecundria

1mg, 2 vezes por semana, por6 semanas, IM, seguidos por1mg/ms, IM

Estados de dependncia1mg/dia, IM

Deficincia primria150 300g/dia por 2 semanasEstados de dependncia5 20mg/dia

Deficincia primria100 500mg/dia por 2 semanas

DeficinciaNaCl VO e IV (ver DISTRBIOS

DO METABOLISMO DE GUA ESDIO no Cap. 12)

DeficinciaNaCl VO e IV (ver Cap. 12)

TABELA 1.2 VITAMINAS, MINERAIS E CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS


Potssio

Clcio

Fsforo

Magnsio

Distribuio ampla leite integral edesnatado, bananas, ameixas se-cas, passas, carne

Leite e derivados, carne, peixe, ovos,produtos de cereais, feijes, fru-tas, leguminosas e verduras

Leite, queijo, carne, aves, peixes,cereais, nozes, leguminosas

Verduras verdes, nozes, gros de ce-reais, frutos do mar

Atividade muscular, transmissonervosa, equilbrio cido-bsicointracelular e reteno hdrica

Formao ssea e dos dentes, coa-gulao sangnea, irritabilidadeneuromuscular, contratilidademuscular, conduo miocrdica

Formao ssea e dos dentes, equi-lbrio cido-bsico, componen-te de cidos nucleicos, produ-o energtica

Formao ssea e dos dentes, con-duo nervosa, contrao mus-cular, ativao enzimtica

DeficinciaHipocalemia, paralisia, distrbios

cardacosIntoxicaoHipercalemia, paralisia, distr-

bios cardacos

DeficinciaHipocalcemia e tetania, hiperex-

citabilidade neuromuscularIntoxicaoHipercalcemia, atonia GI, insu-

ficincia renal, psicose

DeficinciaHipofosfatemia, irritabilidade, fra-

queza, distrbios celulares sang-neos, disfunes do trato GI e renal

IntoxicaoHiperfosfatemia em insuficin-

cia renal

DeficinciaHipomagnesemia, irritabilidade

neuromuscularIntoxicaoHipermagnesemia, hipotenso,

insuficincia respiratria, dis-trbios cardacos

DeficinciaKCl VO e IV (ver DISTRBIOS

DO METABOLISMO DEPOTSSIO no Cap. 12)

Deficincia (tetania)10 30mL de gliconato de cl-

cio a 10% em 1L de gua/dex-trose a 5% por 24h at os sin-tomas desaparecerem

DeficinciaPotssio monobsico, VO, para

proporcionar 1g de fsforo/dia,ou parenteralmente para pro-porcionar 0,5g de fsforo/dia

Deficincia2 4mL de soluo de sulfato

de magnsio a 50% por dia,IM, por vrios dias (at omagnsio plasmtico ficarnormal)

Continua

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Ferro

Iodo

Flor

Zinco

Distribuio ampla (exceto em lati-cnios) farinha de soja, carnebovina, rins, fgado, feijes, ma-riscos, pssegos

Ferro heme na carne bem absorvido(10 30%); ferro no heme nos ve-getais pouco absorvido (1 10%)

Frutos do mar, sal iodado, ovos, la-ticnios, gua potvel em quanti-dades variveis

Frutos do mar, leguminosas e ver-duras, gros, ch, caf, guafluoretada (fluoreto de sdio a 1,0 2,0ppm)

Carne, fgado, ovos, ostras, amen-doins, gros integrais; biodispo-nibilidade varivel em fontes ve-getais

Formao de hemoglobina e mio-globina, enzimas do citocromo,protenas com ferro-enxofre

Formao de tireoxina (T4) e triio-dotireonina (T3), mecanismosde controle energtico, diferen-ciao fetal

Formao ssea e dos dentes

Componente de enzimas; integri-dade cutnea, cicatrizao deferimentos, crescimento

DeficinciaAnemia, disfagia, coilonquia, en-

teropatia, diminuio no desem-penho de trabalho, prejuzo nacapacidade de aprendizado

IntoxicaoHemocromatose, cirrose, diabetes

melito, pigmentao cutnea

DeficinciaBcio simples (colide, endmi-

co), cretinismo, surdo-mudez,prejuzo no crescimento e de-senvolvimento cerebral fetais

IntoxicaoHipertireoidismo ou mixedema

DeficinciaPredisposio a cries dentrias,

osteoporoseIntoxicaoFluorose, manchas e cavitaes

de dentes permanentes, exos-toses espinhais

DeficinciaRetardo do crescimento, hipo-

gonadismo, hipogeusiaCirrose e acrodermatite ntero-

heptica causam deficincia dezinco (secundria)

DeficinciaSulfato ou gliconato ferrosos,

300mg, VO, 3 vezes ao dia,por 4 8 semanas

Deficincia primria1,5mg de iodo/dia, como

iodeto de potssio, porvrias semanas

DeficinciaFluoreto de sdio a 1,1

2,2mg/dia, VO, para evitarcries dentrias

No recomendado em dosesmais altas para tratamentode osteoporose

DeficinciaSulfato de zinco a 30

150mg/dia, VO, por 6 meses

TABELA 1.2 VITAMINAS, MINERAIS E CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS


Cobre

Cromo

Selnio

Mangans

Molibdnio

Vsceras, ostras, nozes, leguminosassecas, cereais com gros integrais

Levedura de cerveja, fgado, carneprocessada, cereais com grosintegrais, temperos

Distribuio ampla carnes e outrosprodutos animais; o teor nos vege-tais varia com a concentrao no solo

Cereais com gros integrais, vege-tais folhosos verdes, nozes, ch

Leite, feijes, pes, cereais

Componente enzimtico, hemo-poiese, formao ssea

Promoo de tolerncia glicose

Componente da glutationaperoxidase e hormnio datireide iodinase

Componente de enzimasespecficas de mangans:glicosiltransferases,fosfoenolpiruvatocarboxiquinase, mangans-superxido dismutase

Componente de coenzimas parasulfeto oxidase, xantina desi-drogenase e uma aldedooxidase

DeficinciaAnemia em crianas desnutridas,

sndrome de Menkes (cabeloretorcido)

IntoxicaoDenegerao hepatolenticular,

um pouco de cirrose biliar

DeficinciaPrejuzo na tolerncia glicose

em crianas desnutridas, algu-mas pessoas diabticas e al-gumas pessoas idosas

DeficinciaMiocardiopatia da doena de

Keshan, fraqueza muscularIntoxicaoPerda de cabelos e unhas, nu-

sea, dermatite, polineurite

Deficincia primriaQuestionvelDeficincia secundria devido

hidralazinaArtralgia, nevralgia, hepatosple-

nomegalia

DeficinciaTaquicardia, dor de cabea, nu-

sea, desorientao (sndromede intoxicao por sulfito)

DeficinciaSulfato de cobre a 10 20mg/

dia, VO

DeficinciaCloreto de cromo a 200g/dia,

VO, por 4 semanas

DeficinciaSelenito de sdio a 100g/dia,

VO

DeficinciaSulfato de mangans a 10mg/dia,

VO, por vrias semanas ou atos sintomas diminurem

DeficinciaMolibdato de amnio a 300g/

dia (IV ou VO), por 4semanas

*As doses necessrias para evitar deficincia so as recomendaes nutricionais ou RDA (ver Tabela 1.3). A RDA deve ser fornecida depois da concluso do regime teraputico recomendadocomo dose de manuteno.

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entre cncer de clon e baixa ingesto de fibras eum efeito benfico das fibras em distrbios funcio-nais intestinais, apendicite, doena de Crohn, obe-sidade, veias varicosas e hemorridas, mas o me-canismo permanece obscuro.

A dieta ocidental tpica pobre em fibras (cercade 12g/dia), devido a um consumo alto de farinhade trigo altamente refinada e um consumo baixode frutas, leguminosas e verduras. Geralmente serecomenda um aumento no consumo de fibras paracerca de 30g/dia atravs de um consumo de maiscereais, leguminosas, verduras e frutas.

Necessidades nutricionaisO objetivo de uma dieta adequada alcanar e

manter uma composio corprea desejvel e umpotencial alto para trabalho fsico e mental. Asnecessidades dietticas dirias de nutrientes es-senciais, incluindo fontes energticas, dependemda idade, sexo, altura, peso e atividade metabli-ca e fsica. O Food and Nutrition Board of theNational Academy of Sciences/National Re-search Council e o US Department of Agricul-ture (USDA) revisam periodicamente a literatu-ra cientfica sobre necessidades humanas dos 45

nutrientes essenciais. A cada 5 anos, o Food andNutritional Board aponta as recomendaes nu-tricionais (RDA), que so computadas para pre-encher as exigncias de todas as pessoas saud-veis, com um fator de segurana significativo (verTABELA 1.3). No caso de vitaminas e mineraissobre os quais se conhece menos, j se estimaramseus consumos dietticos dirios seguros e ade-quados (ver TABELA 1.4).

Para uma boa sade, deve-se manter a composi-o corprea dentro de limites razoveis. Isso re-quer um equilbrio do consumo energtico com ogasto energtico. Se o consumo energtico exce-der o gasto ou o gasto diminuir, o peso corpreoaumentar, resultando em obesidade (ver Cap. 5).Contrariamente, se o consumo energtico for me-nor que o gasto, perder-se- peso. Utilizam-se pa-dres de peso corpreo corrigidos quanto altura(ver TABELA 1.5) e ao ndice de massa corprea,os quais equivalem ao peso (em quilogramas) divi-dido pelo quadrado da altura (em metros), comoparmetros para uma composio corprea desej-vel (ver adiante).

A dieta pr-natal est discutida em CUIDADOSPR-NATAIS, no Captulo 249, e dietas para lacten-tes em NUTRIO INFANTIL no Captulo 256.

TABELA 1.3 RECOMENDAES NUTRICIONAIS,1 REVISADAS EM 1989Food and Nutrition Board, National Academy

of Sciences National Research Council

Vitaminas lipossolveisVitaminas lipossolveisVitaminas lipossolveisVitaminas lipossolveisVitaminas lipossolveisIdadeIdadeIdadeIdadeIdade VVVVVITAITAITAITAITA----- VVVVVITAITAITAITAITA----- VVVVVITAITAITAITAITA-----

(anos) ou(anos) ou(anos) ou(anos) ou(anos) ou ProteProteProteProteProte----- MINAMINAMINAMINAMINA A A A A A MINAMINAMINAMINAMINA MINAMINAMINAMINAMINA E E E E E VVVVVITAITAITAITAITA----- VVVVVIIIperodo deperodo deperodo deperodo deperodo de PesoPesoPesoPesoPeso2 AlturaAlturaAlturaAlturaAltura2 nasnasnasnasnas (((((ggggg DDDDD (mg (mg (mg (mg (mg MINAMINAMINAMINAMINA K K K K K MINMINMINMINMIN

CategoriaCategoriaCategoriaCategoriaCategoria abrangnciaabrangnciaabrangnciaabrangnciaabrangncia (kg)(kg)(kg)(kg)(kg) (lb)(lb)(lb)(lb)(lb) (cm) (cm) (cm) (cm) (cm) (in)(in)(in)(in)(in) (g)(g)(g)(g)(g) RE) RE) RE) RE) RE) (((((g)g)g)g)g)3 -TE)-TE)-TE)-TE)-TE) (((((g)g)g)g)g) (((((

Lactentes 0,0 0,5 6 13 60 24 13 375 7,5 3 5 30,5 1,0 9 20 71 28 14 375 10 4 10 3

Crianas 1 3 13 29 90 35 16 400 10 6 15 44 6 20 44 112 44 24 500 10 7 20 47 10 28 62 132 52 28 700 10 7 30 4

Homens 11 14 45 99 157 62 45 1.000 10 10 45 515 18 66 145 176 69 59 1.000 10 10 65 619 24 72 160 177 70 58 1.000 10 10 70 625 50 79 174 176 70 63 1.000 15 10 80 6

51+ 77 170 173 68 63 1.000 15 10 80 6Mulheres 11 14 46 101 157 62 46 800 10 8 45 5

15 18 55 120 163 64 44 800 10 8 55 619 24 58 128 164 65 46 800 10 8 60 625 50 63 138 163 64 50 800 5 8 65 6

51+ 65 143 160 63 50 800 5 8 65 6Grvidas 60 800 10 10 65 7Lactao 1 sem. 65 1.300 10 12 65 9

2 sem. 62 1.200 10 11 65 9

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Informao nutricional ao pblico

Originalmente, o USDA props os Quatro Gru-pos Alimentares Bsicos (produtos de laticnio,carne e leguminosas e verduras ricos em prote-nas, cereais e pes, frutas e verduras) como umparmetro para uma dieta balanceada. Em 1992, oUSDA props a Pirmide-guia Alimentar (ver FIG.1.1) como um parmetro melhor. Na pirmide,aumentou-se o consumo de cereais (de 4 porespara 6 a 11), dividiram-se as frutas e leguminosase verduras em 2 grupos (com 2 a 4 e 3 a 5 pores,

respectivamente), manteve-se o consumo de pro-dutos de laticnio e carnes (em 2 a 3 pores), ecriou-se um grupo de lipdeos, leos e doces (paraser utilizado com parcimnia). O nmero depores recomendadas varia, dependendo das exi-gncias energticas de uma pessoa, podendo vari-ar de 1.600 a > 2.400 calorias/dia.

O novo parmetro alimentar recomenda redu-o no consumo lipdico em cerca de 30% dascalorias e aumento do consumo de frutas, legu-mes e verduras e cereais. Seu propsito suprirnutrientes essenciais como parte de uma dieta

1 As recomendaes, expressas como ingestes dirias

mdias com o tempo, pretendem fornecer informaes acer-ca de variaes individuais entre as pessoas mais saudveisque vivem nos EUA sob estresse ambiental usual. As dietasdevem ser baseadas numa variedade de alimentos comunspara prover outros nutrientes acerca dos quais as necessida-des humanas ainda no esto muito bem definidas.

2 O peso e altura de adultos referncia consideram a

mdia real designada para a populao americana conformerelatado por NHANES II (National Health and NutritionExamination Survey [1976-1980], National Center for HealthStatistics).

3 Como colecalciferol (10g de colecalciferol = 400UI

de vitamina D).

RE = equivalentes de retinol (1 equivalente de retinol = 1gde retinol ou 6g de betacaroteno; -TE = equivalentes de-tocoferol (1mg d--tocoferol = 1 -TE); NE = equivalentesde niacina (1 equivalente de niacina = 1mg de niacina ou 60mgde triptofano da dieta).

A partir de Recommended Dietary Allowances, 1989 pelaNational Academy of Sciences, National Academy Press, Wa-shington, DC. Em 1998, o Food and Nutrition Board emitiu asDietary Reference Intakes (Ingestes Dietticas de Refern-cia), que inclui as RDA, para alguns nutrientes essenciais. Asprincipais alteraes eram duplicar a RDA de folato para todosos grupos etrios, aumentar a vitamina D para 10g para pessoas> 51 anos de idade, e aumentar o clcio de 1.200 a 1.300mg paraa maioria dos grupos pobres.

Vitaminas hidrossolveisVitaminas hidrossolveisVitaminas hidrossolveisVitaminas hidrossolveisVitaminas hidrossolveis MineraisMineraisMineraisMineraisMineraisRRRRRIIIII----- NNNNNIAIAIAIAIA----- VVVVVITAITAITAITAITA----- VVVVVITAITAITAITAITA----- MMMMMAGAGAGAGAG----- SESESESESE-----

TATATATATA----- VVVVVITAITAITAITAITA----- TTTTTIAIAIAIAIA----- BOFLABOFLABOFLABOFLABOFLA----- CINACINACINACINACINA MINAMINAMINAMINAMINA FFFFFOOOOO----- MINAMINAMINAMINAMINA CCCCCLLLLL----- FFFFFSSSSS NNNNN FFFFFERERERERER----- ZZZZZINININININ----- IIIIIOOOOO----- LLLLL-----AAAAA K K K K K MINAMINAMINAMINAMINA C C C C C MINAMINAMINAMINAMINA VINAVINAVINAVINAVINA (((((mgmgmgmgmg BBBBB66666 LATOLATOLATOLATOLATO BBBBB1212121212 CIOCIOCIOCIOCIO FOROFOROFOROFOROFORO SIOSIOSIOSIOSIO RORORORORO COCOCOCOCO DODODODODO NIONIONIONIONIOg)g)g)g)g) (mg)(mg)(mg)(mg)(mg) (mg)(mg)(mg)(mg)(mg) (mg)(mg)(mg)(mg)(mg) NE)NE)NE)NE)NE) (mg)(mg)(mg)(mg)(mg) (((((g)g)g)g)g) (((((g)g)g)g)g) (mg)(mg)(mg)(mg)(mg) (mg)(mg)(mg)(mg)(mg) (mg)(mg)(mg)(mg)(mg) (mg)(mg)(mg)(mg)(mg) (mg)(mg)(mg)(mg)(mg) (((((g)g)g)g)g) (((((g)g)g)g)g)

5 30 0,3 0,4 5 0,3 25 0,3 400 300 40 6 5 40 100 35 0,4 0,5 6 0,6 35 0,5 600 500 60 10 5 50 155 40 0,7 0,8 9 1,0 50 0,7 800 800 80 10 10 70 200 45 0,9 1,1 12 1,1 75 1,0 800 800 120 10 10 90 200 45 1,0 1,2 13 1,4 100 1,4 800 800 170 10 10 120 305 50 1,3 1,5 17 1,7 150 2,0 1.200 1.200 270 12 15 150 405 60 1,5 1,8 20 2,0 200 2,0 1.200 1.200 400 12 15 150 500 60 1,5 1,7 19 2,0 200 2,0 1.200 1.200 350 10 15 150 700 60 1,5 1,7 19 2,0 200 2,0 800 800 350 10 15 150 700 60 1,2 1,4 15 2,0 200 2,0 800 800 350 10 15 150 705 50 1,1 1,3 15 1,4 150 2,0 1.200 1.200 280 15 12 150 455 60 1,1 1,3 15 1,5 180 2,0 1.200 1.200 300 15 12 150 500 60 1,1 1,3 15 1,6 180 2,0 1.200 1.200 280 15 12 150 555 60 1,1 1,3 15 1,6 180 2,0 800 800 280 15 12 150 555 60 1,0 1,2 13 1,6 180 2,0 800 800 280 10 12 150 555 70 1,5 1,6 17 2,2 400 2,2 1.200 1.200 320 30 15 175 655 95 1,6 1,8 20 2,1 280 2,6 1.200 1.200 355 15 19 200 755 90 1,6 1,7 20 2,1 260 2,6 1.200 1.200 340 15 16 200 75

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saudvel. Para esse fim, o Department of Healthand Human Science do USDA desenvolveuparmetros nutricionais gerais que complementama Pirmide-guia Alimentar.

NUTRIO NAMEDICINA CLNICA

A nutrio influencia a prtica clnica em todosos ramos da medicina e importante em todos osestgios da vida. A nutrio clnica a aplicaodos princpios da cincia nutricional e prtica m-dica no diagnstico, tratamento e preveno dedoenas humanas causadas pela deficincia, exces-so ou desequilbrio metablico de nutrientes.

A desnutrio e outros estados de deficincia, comomarasmo, kwashiorkor, xeroftalmia e raquitismo,constituem causas de morbidade e mortalidade im-portantes no somente em pases em desenvolvimen-to, mas tambm em pases industrializados sob con-dies de privao (ver Cap. 2). A desnutrio ocorreem viciados em lcool e drogas, em doenas prolon-gadas de vrias etiologias, e como uma complicaode algum procedimento mdico ou cirrgico.

A nutrio comprometida em muitas doenassistmicas, algumas vezes com efeitos srios na sa-de resultante. Conseqentemente, muitos centrosmdicos estabeleceram equipes de suporte nutricio-nal multidisciplinares envolvendo mdicos, cirur-gies, enfermeiros, nutricionistas, farmacuticos e

tcnicos laboratoriais. Tal equipe identifica pacien-tes que necessitam de suporte nutricional, determi-nam o seu estado nutricional, recomendam dietasteraputicas e proporcionam um acompanhamentoa longo prazo. Se no for possvel manter uma in-gesto adequada VO, ento se dever administrar nu-trio enteral ou parenteral, conforme necessrio.

Fatores nutricionais podem exercer um papel nacausa de vrias doenas degenerativas crnicas, taiscomo cncer, hipertenso e doena da artria coro-nariana. Dietas especiais tornam-se importantes notratamento de muitos distrbios metablicos here-ditrios, tais como galactosemia e fenilcetonria.

AVALIAO DOESTADO NUTRICIONAL

A avaliao do estado nutricional deve fazerparte de toda avaliao de sade geral, incluindoanamnese, exame fsico e testes laboratoriais sele-cionados (ver tambm Cap. 2). A taxa de cresci-mento e desenvolvimento nos bebs e crianas,composio corprea nas crianas e adultos, ouevidncias de deficincias ou excessos especficosde nutrientes essenciais em qualquer paciente po-dem ser assuntos pertinentes.Anamnese

A anamnese nutricional encontra-se interligadainevitavelmente com a anamnese mdica, que pode

TABELA 1.4 ESTIMATIVA DO CONSUMO DIETTICO DIRIO ADEQUADOE SEGURO DE VITAMINAS E MINERAIS SELECIONADOS1

VitaminasVitaminasVitaminasVitaminasVitaminas Minerais traoMinerais traoMinerais traoMinerais traoMinerais trao2

CIDOCIDOCIDOCIDOCIDOPPPPPANTOANTOANTOANTOANTO-----

IdadeIdadeIdadeIdadeIdade BBBBBIOTINAIOTINAIOTINAIOTINAIOTINA TNICOTNICOTNICOTNICOTNICO CCCCCOBREOBREOBREOBREOBRE MMMMMANGANSANGANSANGANSANGANSANGANS FFFFFLUORETOLUORETOLUORETOLUORETOLUORETO CCCCCROMOROMOROMOROMOROMO MMMMMOLIBDNIOOLIBDNIOOLIBDNIOOLIBDNIOOLIBDNIOCategoriaCategoriaCategoriaCategoriaCategoria (anos)(anos)(anos)(anos)(anos) (((((g)g)g)g)g) (mg)(mg)(mg)(mg)(mg) (mg)(mg)(mg)(mg)(mg) (mg)(mg)(mg)(mg)(mg) (mg)(mg)(mg)(mg)(mg) (((((g)g)g)g)g) (((((g)g)g)g)g)

Lactentes 00,5 10 2 0,40,6 0,30,6 0,10,5 1040 15300,51 15 3 0,60,7 0,61,0 0,21,0 2060 2040

Crianas e 13 20 3 0,71,0 1,01,5 0,51,5 2080 2550adolescentes 46 25 34 1,01,5 1,52,0 1,02,5 30120 3075

710 30 45 1,02,0 2,03,0 1,52,5 50200 5015011+ 30100 47 1,52,5 2,05,0 1,52,5 50200 75250

Adultos 30100 47 1,53,0 2,05,0 1,54,0 50200 752501 Como h menos informaes acerca das recomendaes bsicas destas vitaminas e minerais, esses dados no se

encontram na TABELA 1.3, mas so fornecidos aqui na forma de recomendaes de ingesto mdia.2 Uma vez que os nveis txicos para muitos minerais trao possam corresponder a apenas, algumas vezes, a ingesto

usual, os nveis superiores para minerais trao fornecidos nesta tabela no devem ser habitualmente excedidos.A partir de Recommended Dietary Allowances, 1989 pela National Academy of Sciences, National Academy Press, Washington, DC.

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Grupo de lipdeos, leos e docesUtilizar com parcimniaUtilizar com parcimniaUtilizar com parcimniaUtilizar com parcimniaUtilizar com parcimnia

Grupo de leite, iogurte e queijo2 3 pores2 3 pores2 3 pores2 3 pores2 3 pores

Grupo de leguminosas everduras3 5 pores3 5 pores3 5 pores3 5 pores3 5 pores

Grupo de carne, aves, peixe,feijes secos, ovos e nozes

2 3 pores2 3 pores2 3 pores2 3 pores2 3 pores

Grupo de frutas2 4 pores2 4 pores2 4 pores2 4 pores2 4 pores

Grupo de pes,cereais, arroz e

massas6 11 pores6 11 pores6 11 pores6 11 pores6 11 pores

fornecer freqentemente evidncias da natureza dadoena nutricional. Por exemplo, uma histria desangramento GI pode responder por anemia por de-ficincia de ferro; tratamento de acne com vitami-na A pode levar a uma intoxicao por vitamina Amanifestada atravs de dor de cabea, nusea e di-plopia e um aumento de volume da glndula tirei-de pode ser devido deficincia de iodo. Asafeces que predispem a doenas nutricionaisincluem peso muito abaixo do normal, excesso depeso em demasia, perda de peso recente, alcoolis-mo, malabsoro, hipertireoidismo, febre prolon-gada, sepse, dietas de modismo, uso de drogas edistrbios psiquitricos.

A anamnese diettica deve incluir um recorda-trio de 24h dos alimentos ingeridos e um questio-nrio de freqncia de alimentos que pergunte so-bre alimentos ou grupos alimentares freqentemen-te consumidos. Pode-se obter informaes mais de-talhadas a partir de um dirio alimentar, no qual opaciente registra o que ingeriu durante um perodode 3 dias, ou uma dieta vontade calculada, na qualo alimento escolhido pelo paciente e pesado to-dos os dias por 3 dias a 1 semana. Esse ltimo m-

todo o mais preciso e geralmente reservado paraa pesquisa clnica.

Exame fsicoO exame fsico pode fornecer evidncias da doen-

a nutricional. Uma doena nutricional pode afetarqualquer sistema corpreo. Por exemplo, o SNC afe-tado na pelagra, beribri, deficincia ou excesso depiridoxina e na deficincia de vitamina B12. O pala-dar e o olfato so afetados pela deficincia de zinco.Hipertenso, diabetes e doena da artria coronaria-na associam-se obesidade. O sistema GI pode serlesado por desnutrio e alcoolismo. A cavidade oral(lbios, lngua, dentes, gengiva e mucosa bucal) afe-tada pela deficincia de vitaminas do complexo B epelo escorbuto. Os efeitos da desnutrio na pele po-dem incluir exantemas, hemorragias petequiais, equi-moses, pigmentao, edema e ressecamento. Os os-sos e as articulaes so afetados no raquitismo, os-teomalacia, osteoporose e escorbuto.Medidas antropomtricas

Geralmente, medem-se a altura e o peso comoparte do exame fsico. Outras medies antropo-

FIGURA 1.1 Pirmide-guia alimentar diria.

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mtricas incluem a espessura da dobra cutnea e acircunferncia do brao.

A altura e peso so crticos para uma estimativade peso e propores corpreas desejveis. A varia-o dos pesos desejveis, que so aproximadamenteequivalentes aos pesos normais com 25 anos de ida-de, encontra-se exibida na TABELA 1.5. Essa tabelatambm inclui o peso acima do qual uma pessoa considerada obesa. O ndice de massa corprea (IMC) peso (kg)/altura (m)2 um parmetro para a com-posio corprea desejvel. Valores > 27 = obeso; 25a 27 = acima do peso; 20 a 25 = normal; 18 a 20 =magro e < 18 = subnutrido. Valores < 12 so incom-patveis com a vida. A variao do IMC normal ge-ralmente aceita corresponde variao de pesos de-sejveis na TABELA 1.5. Os padres de crescimento eganho de peso de lactentes, crianas e adolescentesencontram-se discutidos em CRESCIMENTO E DESEN-VOLVIMENTO FSICOS no Captulo 256 e CRESCIMEN-TO E DESENVOLVIMENTO no Captulo 275.

A distribuio de gordura corprea tambm importante. Nos homens e nas mulheres, gordura

distribuda predominantemente na poro superiordo corpo (abdome e ombros) associa-se mais proxi-mamente a doenas cardiovasculares e cerebrovas-culares, hipertenso e diabetes melito do que gordu-ra na poro inferior do corpo (quadril e pernas).

A dobra cutnea do trceps (DCT) fornece umaestimativa dos depsitos de gordura. Cerca de 50%do tecido adiposo de uma pessoa mdia se encon-tram sob a pele. A dobra cutnea, que consiste deuma camada dupla de pele e gordura subcutnea, medida com um calibrador especial de dobra depele em vrios locais. Pode-se utilizar locaissubescapulares, torcicos inferiores, ilacos e abdo-minais, mas utiliza-se mais freqentemente o tr-ceps deltide, pois facilmente acessvel e geral-mente se encontra livre de edema. A DCT varia de0,5 a 2,5cm (mdia de 1,2cm) nos homens adultossaudveis e de 1,2 a 3,4cm (mdia de 2cm) nasmulheres adultas saudveis. Considera-se que umpaciente cuja DCT < 50% do padro NHANES(National Health and Nutrition ExaminationSurveys) I e II esgotou suas reservas de gordura

TABELA 1.5 VARIAES DE PESO CORPREO

Peso sem roupasPeso sem roupasPeso sem roupasPeso sem roupasPeso sem roupas

Altura semAltura semAltura semAltura semAltura sem HHHHHOMENSOMENSOMENSOMENSOMENS MMMMMULHERESULHERESULHERESULHERESULHERES

sapatossapatossapatossapatossapatos DesejvelDesejvelDesejvelDesejvelDesejvel ObesoObesoObesoObesoObeso DesejvelDesejvelDesejvelDesejvelDesejvel ObesaObesaObesaObesaObesaPPPPPOLEOLEOLEOLEOLE----- CCCCCENTENTENTENTENT-----GADASGADASGADASGADASGADAS METROSMETROSMETROSMETROSMETROS (lb) (kg) (lb) (kg) (lb) (kg) (lb) (kg)

410 147 92 121 42 55 131 59411 150 95 124 43 56 134 6050 152 98 127 45 58 137 6351 155 105 134 48 61 144 65 101 130 46 59 140 6452 157 108 137 49 62 148 67 104 134 47 61 145 6653 160 111 141 50 64 152 69 107 138 49 63 149 6854 162 114 145 52 66 157 71 110 142 50 65 152 6955 165 117 149 53 68 161 73 114 146 52 66 156 7156 167 121 154 55 70 166 76 118 150 54 68 162 7357 170 125 159 57 72 172 78 122 154 55 70 166 7658 172 129 163 59 74 176 80 126 159 57 72 172 7859 175 133 167 60 76 180 82 130 164 59 75 177 81

510 178 137 172 62 78 186 84 134 169 61 77 183 83511 180 141 177 64 80 191 8660 183 145 182 66 83 196 9061 185 149 187 68 85 202 9262 188 153 192 70 87 207 9463 190 157 197 71 90 213 97

NOTA No caso de mulheres com 18 a 25 anos, subtrair 0,45kg para cada ano abaixo de 25. O valor fornecido nacoluna obeso, que de 20% acima do peso desejvel mdio, corresponde ao limiar de peso para obesidade: um peso maiorque esse valor pode indicar obesidade.

Adaptado a partir da Tabela de Pesos Desejveis da Metropolitan de 1959, preparada pela Metropolitan Life InsuranceCompany; derivado primariamente de dados oriundos do Body and Blood Pressure Study, Society of Actuaries, 1959.

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corprea; um paciente cuja DCT se encontra 100%acima do padro considerado obeso.

A rea muscular superior do brao utilizada paraestimar a massa muscular corprea magra. Ela de-riva da DCT e da circunferncia do brao, que me-dida no mesmo local da DCT, com o brao direito dopaciente em uma posio relaxada. A circunfernciamdia do brao de aproximadamente 32 5cm nocaso dos homens e 28 6cm no caso das mulheres. Afrmula para calcular a rea muscular superior do bra-o em cm2

[circunferncia do brao (cm) (3,14 DCT em cm)]24pi

10 (homens) ou 6,5 (mulheres)

Essa frmula corrige a rea superior do braoquanto a gordura e ossos. Os valores mdios da reamuscular do brao so de 54 11cm2 no caso doshomens e 30 7cm2 no caso das mulheres. Umvalor de 35% abaixo desse padro (dependendo daidade) indica uma depleo da massa corpreamagra (ver TABELA 2.4).Procedimentos por imagens etestes laboratoriais

Procedimentos por imagens e testes laboratoriaisbioqumicos so teis na avaliao do estado nutri-cional. Usam-se radiografias do trax e do esque-leto para determinar a funo cardiopulmonar e adensidade ssea. Distrbios GI secundrios des-nutrio podem ser estudados radiograficamentecom meios de contraste. A TC e a IRM so teis naobservao de tecidos moles.

A instrumentao analtica moderna com cro-matografia lquida de alta presso, radioimuno-ensaio enzimtico ou fotometria de chama melho-rou muito a sensibilidade e a especificidade dos

TABELA 1.6 TESTES LABORATORIAISUTILIZADOS PARA AVALIAR O ESTADO

NUTRICIONAL

1. Hemograma completo incluindo hematcrito, he-moglobina, hemcias, ndices eritrocitrios, leuc-citos, contagem linfocitria e contagem diferencial

2. Protenas plasmticas, incluindo albumina, globulina, pr-albumina, transferrina e protena ligante de retinol

3. Nitrognio, uria, creatinina e cido rico plasmticos

4. Lipdeos plasmticos, incluindo colesterol total, tri-glicerdeos, colesterol LDL e colesterol HDL

5. Eletrlitos plasmticos: Na+, K+, Cl-, HCO32-, Mg2+,Ca2+, HPO42-

6. Vitaminas e substncias dependentes de vitaminas:vitamina A, vitamina E, 25(OH)D3, vitamina K,vitamina C, folato e vitamina B12 no plasma; tiami-na, riboflavina e N-metilnicotinamida na urina etranscetolase e glutationa redutase nas hemcias

7. Minerais: ferro, zinco, cobre e mangans no plas-ma; sdio, zinco, cobre, mangans e fsforo na urina

8. Nitrognio, uria, creatinina, cido rico, hidroxi-prolina e 3-metil-histidina urinrios

9. Testes cutneos quanto a antgenos (para avaliar aimunidade mediada por clulas)

TABELA 1.7 VALORES COMUMENTE UTILIZADOS PARA CLASSIFICAR O ESTADONUTRICIONAL

ModeradamenteModeradamenteModeradamenteModeradamenteModeradamente GravementeGravementeGravementeGravementeGravementeMedioMedioMedioMedioMedio NormalNormalNormalNormalNormal desnutridodesnutridodesnutridodesnutridodesnutrido desnutridodesnutridodesnutridodesnutridodesnutrido

Peso ideal (%)1 90 110 65 80 < 65Albumina srica (g/dL) 3,5 5,0 2,4 3,0 < 2,4Transferrina srica (mg/dL) 220 400 150 200 < 150Contagem linfocitria total (por mm3) 2.000 3.500 800 1.500 < 800ndice de hipersensibilidade retardada2 2 1 0

1 Ver TABELA 1.5 quanto aos dados.

2 O ndice de hipersensibilidade retardada quantifica a quantidade de endurecimento disparada pelo teste cutneo com

um antgeno comum, tal como os derivados de Candida sp. ou Trichophyton sp. Grau de endurecimento 0 = < 0,5cm; 1 =0,5 0,9cm; 2 = 1,0cm.

testes bioqumicos do estado nutricional. A medi-o dos nveis plasmticos ou excreo urinriade protenas, lipdeos, eletrlitos, minerais traoe vitaminas pode proporcionar evidncias acerca

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das reservas corpreas desses nutrientes. Podem-se aplicar testes enzimticos dependentes de nu-trientes tanto nas hemcias quanto nos leucci-tos, e avaliar o estado imune atravs da determi-nao das contagens linfocitrias, nveis imuno-globulnicos e resposta dos linfcitos a mitgenose realizao de testes cutneos (ver TABELA 1.6).Os valores comumente utilizados para classificaro estado nutricional dos pacientes encontram-sena TABELA 1.7.

SUPORTE NUTRICIONALA suplementao oral com alimentos ricos em

energia e protenas indicada para pacientes comdietas de consistncia modificada, com doenas cr-nicas e anorexia, e com doena inflamatria crni-ca ou malignidade. Na prtica, produtos comerciaisfornecem um mtodo de suplementao mais acei-tvel e confivel que alimentos de mesa (ver TA-BELA 1.8).

NUTRIO ENTERAL

A nutrio por sonda enteral pode ser utilizadaem pacientes com um trato GI em funcionamentopara suplementar a alimentao oral ou substitu-lacompletamente. Esse ltimo caso indicado parapacientes que necessitam de suporte proteico-cal-rico intensivo e se encontram incapacitados ou nopropensos a receber suplementao oral. A nutrioenteral mais segura e menos dispendiosa que anutrio parenteral total (NPT), e constitui a via deadministrao preferida quando a integridade do tratoGI se encontra preservada. As indicaes gerais in-cluem anorexia prolongada, desnutrio proteico-energtica grave, traumatismo craniano e cervicalou distrbios neurolgicos que impeam uma ali-mentao oral satisfatria, coma ou estado mentaldeprimido, insuficincia heptica e doenas graves(por exemplo, queimaduras), nos quais as necessi-dades metablicas sejam elevadas. As indicaesespecficas podem incluir preparo para cirurgia in-testinal em pacientes seriamente enfermos ou des-nutridos, fechamento de fstulas enterocutneas,adaptao do intestino delgado, aps resseco in-testinal macia, e distrbios associados malabsor-o, tais como doena de Crohn.

A mistura de nutrientes deve ser instilada dire-tamente dentro ou exatamente proximal extremi-dade superior do intestino delgado, atravs de umasonda nasogstrica ou nasoduodenal, ou menoscomumente atravs de um estoma (gastrostomia oujejunostomia). A escolha da via de administraodepende de circunstncias individuais, mas a dis-

ponibilidade de uma variedade de sondas maciasde calibre menor para alimentao nasoduodenal enasogstrica tem tornado essas vias preferveis.

Alm de suplementos ricos em protenas e ener-gia, administram-se freqentemente por via enteraldietas elementares (quimicamente definidas).Estas fornecem nutrientes essenciais de uma for-ma prontamente assimilvel, requerem pouca ounenhuma digesto ativa e apresentam resduos m-nimos. Os componentes de dietas elementares se-lecionadas esto relacionados na TABELA 1.8.

A alimentao nasogstrica ou nasoduodenal ge-ralmente iniciada com uma soluo a 25% em vo-lume de gua; administra-se 1kcal/mL em uma taxade 50mL/h, aumentados em acrscimos de 25mL/hat um total de 125mL/h (3.000kcal/24h). A alimen-tao por jejunostomia iniciada com uma soluoa 10% em volume de gua a 50mL/h e aumentadaem acrscimos de 25mL/h at que se atinjam as ne-cessidades dirias de fluidos. A concentrao serento aumentada em 5% do volume de gua total/dia, at que seja alcanada a tolerncia mxima (ge-ralmente a 20% em volume de gua; 0,8kcal/mL em125mL/h para 2.400kcal/dia).

As complicaes da alimentao enteral geral-mente no so nem comuns e nem srias, e podemser controladas com uma monitorao cuidadosa.At 20% dos pacientes podem apresentar diarriae desconforto GI devido intolerncia do intestinoa um componente nutricional importante ou car-ga osmtica dos fluidos da frmula. Esofagite raracom sondas macias de pequeno calibre; a aspira-o traqueobrnquica, uma complicao sria, podeser evitada atravs de ateno a todos os detalhesda tcnica. Deve-se prevenir contra distrbios ele-trolticos, sobrecarga de volume e sndrome de hi-perosmolaridade atravs de monitorao diria doequilbrio hdrico, eletrlitos, osmolaridade e uriasangnea.

NUTRIO PARENTERAL

A nutrio parenteral administrada IV. A nutri-o parenteral parcial supre somente parte das exi-gncias nutricionais dirias do paciente, suple-mentando a ingesto oral. Muitos pacientes hospita-lizados recebem solues de aminocidos ou dextro-se por esse mtodo como parte do cuidado de rotina.

Nutrio parenteral totalA NPT supre todas as exigncias nutricionais

dirias do paciente. Pode-se utilizar uma veia peri-frica por perodos curtos, mas perodos de uso maislongos com solues concentradas podem condu-zir facilmente trombose. Portanto, geralmente se

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exige acesso venoso central. A NPT utilizada nosomente em hospital para administrao prolonga-da, mas tambm em casa (NPT domstica), permi-tindo que muitos pacientes que perderam a funodo intestino delgado levem uma vida til.

Indicaes Pacientes gravemente desnutridosque estejam sendo preparados para cirurgia, radio-terapia ou quimioterapia para cncer devem rece-ber NPT antes e depois do tratamento para melho-rar e manter seu estado nutricional. Em grandescirurgias, queimaduras graves e fraturas mltiplas,especialmente na presena de sepse, a NPT reduzas taxas de morbidade e mortalidade subseqen-tes, promove reparo tecidual e aumento da respos-ta imunolgica. Anorexia e coma prolongado fre-qentemente necessitam de NPT aps uma alimen-tao enteral intensiva nos estgios iniciais. Asafeces que exigem repouso intestinal completo(por exemplo, alguns estgios da doena de Crohn,colite ulcerativa, pancreatite grave) e distrbios GIpeditricos (por exemplo, anomalias congnitas,diarria inespecfica prolongada) freqentementerespondem satisfatoriamente NPT.

Necessidades bsicas A NPT requer gua (30a 40mL/kg/dia) e energia (30 a 60kcal/kg/dia), de-pendendo do gasto energtico, e aminocidos (1 a3g/kg/dia), dependendo do grau de catabolismo.Essas necessidades e as de vitaminas e mineraisnos pacientes adultos encontram-se resumidas naTABELA 1.9.

As solues bsicas de NPT so geralmenteconstitudas em sries de litros de acordo com fr-mulas padronizadas ou modificadas. Um pacientesem hipermetabolismo ou doena crnica graverequer 2L da frmula padro por dia ou quantida-des diferentes de uma frmula modificada. Podem-se utilizar emulses lipdicas que supram cidosgraxos essenciais e triglicerdeos (ver TABELA1.10), alm de uma soluo bsica.

Procedimento As solues devem ter um pre-paro assptico sob uma coifa laminar de fluxo dear filtrado. A insero de um cateter venoso centralnunca realizada como um procedimento de emer-gncia e requer condies asspticas completas eassistncia adequada. A colocao na subclvia padro, utilizando um cateter de Hickman ouBroviac. Deve-se escolher um ponto imediatamentedentro e abaixo do ponto mdio da clavcula, e in-serir a agulha atravs do msculo peitoral no inte-rior da veia subclvia e depois no interior da veiacava superior. Sempre se obtm um raio X de traxaps a insero do cateter ou uma alterao na suaposio para confirmar a localizao da sua extre-midade. A tubulao de NPT no deve ser utiliza-da para qualquer outra finalidade. A tubulao ex-terna deve ser trocada a cada 24h com a primeira

bolsa do dia. No se recomendam filtros internos.Curativos oclusivos especiais so uma parte essen-cial da manuteno do cateter e so geralmente tro-cados a cada 48h com precaues asspticas e es-treis totais.

Precaues durante a administrao A so-luo deve ser iniciada lentamente a 50% das ne-cessidades calculadas para o paciente, fazendo oequilbrio hdrico com dextrose a 5%. Deve-se ad-ministrar fontes de nitrognio e energia simulta-neamente. A quantidade de insulina regular admi-nistrada (adicionada diretamente soluo de NPT)depende das estimativas de glicose sangnea; se aglicose sangnea estiver normal (70 a 110mg/dLem jejum [3,89 a 6,10mmol/L]), a dose inicial usualser de 5 a 10U de insulina regular/L de fluido deNPT que contenha 25% de dextrose na concentra-o final. Devem-se tomar medidas para evitar hi-poglicemia de rebote aps a interrupo de con-centraes altas de dextrose.

Formulaes Comumente se encontra uma gran-de variedade em uso. Pode-se escolher uma emulsolipdica e ajustar o padro exato dos eletrlitos adi-cionados para preencher as exigncias do paciente.

Pacientes com insuficincia orgnica requeremformulaes especialmente modificadas. Pacientescom insuficincia renal ou heptica requerem for-mulaes com um teor reduzido de aminocidos,aqueles com insuficincia cardaca requerem que selimite o consumo de volume (lquido), e aqueles cominsuficincia respiratria requerem que a maior par-te das calorias no proteicas seja fornecida por umaemulso lipdica para evitar um aumento na produ-o de CO2. As crianas que precisam de NPT apre-sentam tambm necessidades nutricionais especiais.

Monitorao Devem ser monitorados diaria-mente o peso, uria plasmtica e glicose (vriasvezes ao dia, at manterem-se estveis), hemogra-ma, gases sangneos, equilbrio hdrico preciso,urina de 24h e eletrlitos. Quando o paciente setornar estvel, a freqncia desses testes poder serreduzida consideravelmente. Deve-se realizar tes-tes de funo heptica, protenas plasmticas, tem-po de protrombina, osmolalidade plasmtica e uri-nria, clcio, magnsio e fosfato (no durante a in-fuso de glicose) 2 vezes por semana. O progressodeve ser acompanhado num quadro evolutivo. Aavaliao nutricional e o complemento C3 devemser repetidos em intervalos de 2 semanas.

Complicaes O maior estorvo para o uso daNPT corresponde a uma ou mais complicaes.Quando se adota a abordagem de equipe, as com-plicaes se reduzem a < 5%. As complicaespodem ser metablicas relacionadas com a fr-mula nutricional ou no metablicas devido afalhas nas tcnicas de administrao.

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TABELA 1.8 SELEO DE DIETAS DE FRMULAS COMERCIALMENTE DISPONVEIS

Densi-Densi-Densi-Densi-Densi-dadedadedadedadedade Prote-Prote-Prote-Prote-Prote- NoNoNoNoNo

calricacalricacalricacalricacalrica nanananana Carboi-Carboi-Carboi-Carboi-Carboi- Fonte deFonte deFonte deFonte deFonte de protenaprotenaprotenaprotenaprotena SdioSdioSdioSdioSdio Vitami-Vitami-Vitami-Vitami-Vitami-(kcal(kcal(kcal(kcal(kcal (g/%(g/%(g/%(g/%(g/% Fonte deFonte deFonte deFonte deFonte de dratodratodratodratodrato carboi-carboi-carboi-carboi-carboi- GorduraGorduraGorduraGorduraGordura Fonte deFonte deFonte deFonte deFonte de (kcal:(kcal:(kcal:(kcal:(kcal: mOsmmOsmmOsmmOsmmOsm (mg(mg(mg(mg(mg PotssioPotssioPotssioPotssioPotssio nas enas enas enas enas e

FrmulaFrmulaFrmulaFrmulaFrmula /mL)/mL)/mL)/mL)/mL) kcal) kcal) kcal) kcal) kcal) protenaprotenaprotenaprotenaprotena (g/% kcal)(g/% kcal)(g/% kcal)(g/% kcal)(g/% kcal) dratodratodratodratodrato (g/% kcal)(g/% kcal)(g/% kcal)(g/% kcal)(g/% kcal) gorduragorduragorduragorduragordura N)N)N)N)N) /kg/kg/kg/kg/kg /mEq)/mEq)/mEq)/mEq)/mEq) (mg/mEq)(mg/mEq)(mg/mEq)(mg/mEq)(mg/mEq) mineraismineraismineraismineraisminerais DescrioDescrioDescrioDescrioDescrio

Frmula basede leite

Compleat 1,07 43/16 Pur de car- 130/48 Maltodextrina, 43/36 Pur de carne 131:1 450 1.300/57 1.400/36 Vitaminas A, B1, Em embalagens deFrmula ne bovina, verduras e bovina, leo B2, B6, B12, C, 250mL prontasregular lquida leite leguminosas, de milho D, E, K, niaci- para uso

desnatado lactose (24g), na, pantotenato,frutas Ca, Cl, Cr, Cu,

Fe, I, Mg,Mn,Mo, P, Se, Zn

Sustacal 1,2 88/30 Leite 200/68 Xarope de 3,0/2 Gordura 59:1 1.000 1.380/60 4.042/104 Vitaminas A, B1, Em embalagens deEm p desnatado, milho, lctea B2, B6, B12, C, 57g, alto teor de

leite lactose, D, E, K, niaci- calorias, baixointegral dextrose na, pantotenato, teor de lipdeos

cido flico, bio-tina, Ca, Cl, Cu,Fe, Mg, Mn, P, Zn

Produtos sem lactoseIsocal lquido 1,06 34/12 Caseinatos 135/50 Maltodextrina 44/38 leo de soja, 164:1 300 530/23 1.320/34 Vitaminas A, B1, Em embalagens de

de Ca e Na, MCT (leo de B2, B6, B12, C, 240 e 360mLprotena coco fracionado), D, E, K, niaci-isolada da lecitina na, pantotenato,soja cido flico,

biotina, colina, Ca,Cl, Cr, Cu, Fe, I,Mg, Mn, Mo, P,Se, Zn

18

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Ensure 1,06 37/14 Caseinatos 143/55 Xarope de 37/1 leo de milho, 153:1 470 833/36 1.542/40 Vitaminas A, B1, Em embalagens dede Ca e Na, milho, sacarose lecitina, soja B2, B6, B12, C, 227mL prontosprotena D, E, K, niaci- para uso;isolada da na, pantotenato, aromas sortidossoja cido flico, bio-

tina, colina, Ca,Cl, Cr, Cu, Fe, I,Mg, Mn, Mo, P,Se, Zn

PurasAmin-Aid 2,0 19/4 Aminocidos 366/75 Maltodextrina, 46/21 leo de soja, 783:1 700 345/15 0/0 Nenhum Para insuficinciaP para essenciais sacarose lecitina, mono renal aguda oubebida e histidina e diglicerdeos crnicainstantnea Pouco N, Na e K

Embalagens de162g de flavona

Travasorb 1,1 30/11 Aminocidos 215/77 Glicose, oligos- 15/12 MCT, leo de 199:1 600 235/10 882/23 Vitaminas A, B1, Para insuficinciaP diettico sacardeos, girassol, lecitina B2, B6, B12, C, heptica

heptico sacarose D, E, K, niaci- Pouco N, com MCTna, pantotenato, Embalagens de 162gcido flico, bio- de frutas secastina, colina, Ca,Cl, Cu, Fe, I, Mg,Mn, P, Zn

Trauma-Cal 1,5 83/22 Aminocidos, 145/38 Xarope de milho, 69/40 MCT, leo 90:1 490 1.180/51 1.390/36 Vitaminas A, B1, Alto teor de caloriasLquido cadeias es- sacarose de soja B2, B6, B12, C, Alto teor de N

senciais rami- D, E, K, niaci- Para trauma/ficadas na, pantotenato, queimadura

biotina, colina, Ca,Cl, Cu, Fe, I, Mg,Mn, P, Zn

MCT = triglicerdeos de cadeia mdia; N = nitrognio.Modificado a partir de Nelson JK: Appendix 13: External nutrition formulas in the Mayo Clinic Diet Manual: A Handbook of Dietary Practices, 6 ed., editado por CM Pemberton,

KE Moxness, JK Nelson, et al. Philadelphia, B.C. Decker, 1988, pp. 558569; utilizado com permisso da Mayo Foundation.19

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fuso perifrica de dextrose a 5 ou 10% por 24hantes de reassumir a alimentao com tubulaocentral. As anormalidades de minerais e eletrlitossricos devem ser detectadas por monitorao an-tes que os sinais e sintomas ocorram. O tratamentoenvolve uma modificao apropriada de infusessubseqentes ou, se exigir urgentemente uma cor-reo, infuses na veia perifrica apropriada. Asdeficincias vitamnicas e minerais so de ocorrn-cia mais provvel durante uma NPT prolongada (verCaps. 3 e 4). No rara a ocorrncia de uma eleva-o da uria sangnea durante NPT, e esta poderesultar de desidratao hiperosmolar, que pode sercorrigida atravs de administrao de gua livrecomo dextrose a 5% por uma veia perifrica. Nosadultos, a hiperamonemia no um problema coma disponibilidade atual de solues de aminoci-dos. Em lactentes, os sinais incluem letargia, con-traes musculares e convulses generalizadas; acorreo consiste de suplementao de arginina emum total de 0,5 a 1,0mmol/kg/dia. Uma osteopatiametablica, que resulta em dor lombar, nas extre-midades inferior e periarticular grave em alguns pa-cientes que recebem NPT prolongada, est asso-ciada a 1,25(OH)2D3 (calcitriol) srica baixa. A in-terrupo temporria ou permanente da NPT onico tratamento conhecido. Disfuno heptica,evidenciada por elevaes das transaminases, bi-lirrubina e fosfatase alcalina, comum no incio daNPT, mas essas elevaes so geralmente transit-rias (ver tambm Cap. 37). Sua deteco atravsde monitorao regular. Elevaes persistentes ouretardadas podem estar relacionadas a uma infusode aminocidos, e o fornecimento proteico deve serreduzido. Hepatomegalia dolorosa sugere acmu-lo de gordura, e a carga de carboidratos deve serreduzida. Reaes adversas a emulses lipdicas(por exemplo, dispnia, fenmenos alrgicos cut-neos, nusea, cefalia, dor lombar, sudorese e ton-tura) so incomuns, mas podem ocorrer logo noincio. Pode ocorrer hiperlipidemia temporria, e esta especialmente comum em insuficincias hepticae renal. As reaes adversas tardias a emulseslipdicas incluem hepatomegalia, elevao modera-da de enzimas hepticas, esplenomegalia, trombo-citopenia, leucopenia e alteraes nos estudos dafuno pulmonar, especialmente em lactentes pre-maturos com sndrome de desconforto respiratrio.Pode ser indicada a interrupo temporria ou per-manente da infuso de emulso lipdica.

Dentre as complicaes no metablicas, o pneu-motrax e a formao de hematoma so as compli-caes mais comuns, mas leses a outras estrutu-ras e embolia gasosa tambm tm sido relatadas. Acolocao adequada da extremidade do cateter naveia cava superior deve ser sempre confirmada por

TABELA 1.9 NECESSIDADES DIRIASBSICAS PARA NUTRIO PARENTERAL

TOTAL

NutrienteNutrienteNutrienteNutrienteNutriente QuantidadeQuantidadeQuantidadeQuantidadeQuantidade

gua (/kg de peso corpreo/dia) 30 40 mLEnergia* (/kg de peso corpreo/dia)Paciente mdico 30 kcalPaciente ps-operatrio 30 45 kcalPaciente hipercatablico 45 60 kcal

Aminocidos (/kg de peso corpreo/dia)Paciente mdico 1,0 gPaciente ps-operatrio 2,0 gPaciente hipercatablico 3,0 g

Minerais (para adultos)Acetato/gliconato 90 mEqClcio 15 mEqCloreto 130 mEqCromo 15 gCobre 1,5 mgIodo 120 gMagnsio 20 mEqMangans 2 mgFsforo 300 mgPotssio 100 mEqSelnio 100 gSdio 100 mEqZinco 5 mg

Vitaminas (para adultos)cido ascrbico 100 mgBiotina 60 gCobalamina 5 gcido flico 400 gNiacina 40 mgcido pantotnico 15 mgPiridoxina 4 mgRiboflavina 3,6 mgTiamina 3 mgVitamina A 4.000 UIVitamina D 400 UIVitamina E 15 mgVitamina K 200 g

*As necessidades de energia aumentam em 12% por C de febre.

As complicaes metablicas incluem hipergli-cemia e hiperosmolalidade, que devem ser evita-das atravs de monitorao cuidadosa e adminis-trao de insulina. A hipoglicemia precipitada poruma interrupo sbita de infuso constante dedextrose concentrada. O tratamento consiste de in-

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raio X de trax antes da infuso do fluido de NPT.As complicaes relacionadas colocao do ca-teter central deve ser < 5%. Tromboembolia e sep-se relacionada ao cateter so as complicaes maissrias de terapia com NPT. Os microrganismos maiscomuns incluem Staphylococcus aureus, Candidasp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aerugi-nosa, S. albus e Enterobacter sp. Febre durante aNPT deve ser investigada. Se no for encontradauma causa e a temperatura permanecer elevada por> 24 a 48h, a infuso do cateter central dever serinterrompida. Antes da remoo do cateter, deveser coletado sangue para cultura diretamente do ca-teter central e do local de infuso do cateter. De-pois da remoo, deve-se cortar 5 a 7cm da extre-midade do cateter com bisturi ou tesoura estreis;colocar em um tubo de cultura estril e seco e envi-ar para culturas bacteriana e fngica. Poder ocor-rer sobrecarga de volume quando necessidades devalores calricos dirios altos exigirem volumesgrandes de fluidos. O peso deve ser monitorado dia-riamente; um ganho > 1kg/dia sugere sobrecargade volume e a administrao diria de fluido deveser reduzida.

INTERAESDROGA-NUTRIENTE

As interaes importantes de droga-nutrienteincluem efeitos dietticos na distribuio das dro-gas, alteraes na farmacocintica das drogas emdeficincias nutricionais, alteraes no apetite in-duzidas por drogas e uma desnutrio induzida pordrogas (ver Cap. 301).

Componentes alimentares individuais podempotencializar, retardar ou diminuir a absoro de

drogas. Por exemplo, a tiramina (um componentedos queijos e um vasoconstritor potente) pode le-var a uma crise hipertensiva em alguns pacientesque tomaram inibidores de monoaminoxidase eingeriram queijo. As dietas ricas em protenas po-dem potencializar a taxa de metabolismo de dro-gas em parte atravs de uma estimulao da indu-o do citocromo P-450. As dietas que alteram aflora bacteriana podem afetar acentuadamente ometabolismo global de determinadas drogas.

A deficincia de nutrientes, tais como clcio,magnsio ou zinco, pode prejudicar o metabolis-mo de drogas. As deficincias energticas eproteicas reduzem os nveis teciduais de enzi-mas e podem prejudicar a resposta a drogas atra-vs de uma reduo da absoro e causando dis-funo heptica. A resposta a drogas tambmpode ser afetada por um prejuzo na absorodevido a alteraes no trato GI. A deficincia devitamina C associada ao decrscimo na ativi-dade de enzimas metabolizadoras de drogas. Afreqncia de reaes adversas a drogas no ido-so pode estar relacionada ao seu baixo estado devitamina C.

Muitas drogas afetam o apetite, absoro e me-tabolismo tecidual (ver TABELA 1.11).

Determinadas drogas afetam o metabolismomineral. Os diurticos, especialmente os tiaz-dicos, e os corticosterides podem causar umesgotamento de potssio, que aumenta o risco dearritmias cardacas induzidas por digitlicos. Umesgotamento de potssio tambm pode resultardo uso regular de purgantes. Pelo menos tempo-rariamente, observa-se uma reteno crtica degua e sdio com o uso de cortisol, desoxicor-ticosterona e aldosterona; a reteno muitomenor com prednisona, prednisolona e anlogos

TABELA 1.10 EMULSES LIPDICAS PARA USO PARENTERALTeor deTeor deTeor deTeor deTeor de Teor deTeor deTeor deTeor deTeor de

cido linoleicocido linoleicocido linoleicocido linoleicocido linoleico cido linolnicocido linolnicocido linolnicocido linolnicocido linolnicoTeorTeorTeorTeorTeor % % % % % DEDEDEDEDE % % % % % DEDEDEDEDE

OsmolaridadeOsmolaridadeOsmolaridadeOsmolaridadeOsmolaridade calricocalricocalricocalricocalrico LIPDEOSLIPDEOSLIPDEOSLIPDEOSLIPDEOS LIPDEOSLIPDEOSLIPDEOSLIPDEOSLIPDEOSProdutoProdutoProdutoProdutoProduto leo originalleo originalleo originalleo originalleo original (mOsm/L)(mOsm/L)(mOsm/L)(mOsm/L)(mOsm/L) (kcal/mL)(kcal/mL)(kcal/mL)(kcal/mL)(kcal/mL) TOTAISTOTAISTOTAISTOTAISTOTAIS g/dLg/dLg/dLg/dLg/dL TOTAISTOTAISTOTAISTOTAISTOTAIS g/dLg/dLg/dLg/dLg/dL

Intralipid leo de soja 260 1,1 50 5,0 9,0 0,90Liposyn I leo de aafro 280 1,1 77 7,7 0,3 0,03Liposyn II leos de aafro 320 1,1 66 6,6 4,2 0,42

e sojaAs emulses listadas so a 10%; tambm se encontram disponveis emulses a 20%, cujos valor calrico e teor lipdico por

dL encontram-se duplicados. O Liposyn I foi utilizado at 1982, quando demonstrou ser deficiente em cido linolnico; desdeento, tem-se utilizado o Liposyn II, que suplementado com leo de soja. Dados obtidos a partir de Nelson, JK: Appendix14: Parenteral nutrition solutions, no Mayo Clinic Diet Manual: A Handbook of Dietary Practices, 6ed., editado por CMPemberton, KE Moxness, JK Nelson, et al. Philadelphia, BC Decker, 1988, p. 573; utilizado com permisso da Mayo Foundation.

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corticosterides mais recentes. Tambm ocorreuma reteno de sdio e gua com contracepti-vos orais de estrognio-progesterona e com fe-nilbutazona. As sulfonilurias, fenilbutazona,cobalto e ltio podem prejudicar a captao ou aliberao de iodo por parte da tireide; os con-traceptivos orais podem reduzir o zinco plasm-tico e elevar o cobre e o uso prolongado de cor-ticosterides pode levar osteoporose.

O metabolismo vitamnico tambm afetado pordeterminadas drogas. O etanol prejudica a absorode tiamina e a isoniazida um antagonista de niacinae piridoxina. O etanol e os contraceptivos orais ini-bem a absoro de cido flico. A maioria dos pa-cientes que recebe fenitona, fenobarbital, primidonaou fenotiazinas por terapias anticonvulsivantes delonga durao desenvolve baixos nveis sricos eeritrocitrios de folato e ocasionalmente anemia me-galoblstica, provavelmente porque se afetam as en-zimas metabolizadoras de drogas microssmicas. Ossuplementos de cido flico podem interferir na aode drogas anticonvulsivantes, mas a suplementaocom comprimidos de levedura parece aumentar osnveis de folato sem esse efeito. A deficincia de vi-tamina D induzida por anticonvulsivantes bem re-

conhecida. A malabsoro de vitamina B12 tem sidorelatada com cido aminossaliclico, iodeto de po-tssio de liberao lenta, colchicina, trifluoperazina,etanol e contraceptivos orais.

Pode ocorrer uma depresso em mulheres quetomam contraceptivos orais, geralmente com um teorde progestognio alto. Acredita-se que o mecanis-mo seja uma induo de triptofano pirrolase, o queresulta em um desvio de piridoxina para a sntese deniacina custa da formao do neurotransmissor 5-hidroxitriptamina. Tais pacientes geralmente respon-dem piridoxina a 25mg, 3 vezes ao dia.

O metabolismo de um nutriente pode ser afetadopor outros nutrientes. Por exemplo, a absoro de fer-ro no heme tanto prejudicada quanto facilitada pormuitas substncias dietticas (ver ANEMIAS CAUSA-DAS POR ERITROPOIESE DEFICIENTE no Cap. 127).

CONTAMINANTES EADITIVOS ALIMENTARES

A adio de agentes qumicos a gneros alimen-tcios para facilitar o processamento e preservao,aumentar as propriedades analpticas e controlar

TABELA 1.11 EXEMPLOS DE EFEITOS COLATERAIS DE DROGAS SOBRE O ESTADONUTRICIONAL

EfeitoEfeitoEfeitoEfeitoEfeito DrogasDrogasDrogasDrogasDrogas

Aumento do apetite lcool, insulina, esterides, hormnio da tireide, sulfonilurias, algumas dro-gas psicoativas, anti-histamnicos

Decrscimo do apetite Agentes de volume (metilcelulose, goma guar), glucagon, indometacina, morfi-na, ciclofosfamida, digitlico

Malabsoro Neomicina, canamicina, clortetraciclina, fenindiona, cido p-aminossaliclico,indometacina, metotrexato

Hiperglicemia Analgsicos narcticos, fenotiazinas, diurticos tiazdicos, probenecida, fenito-na, cumarnicos

Hipoglicemia Sulfonamidas, aspirina, fenacetina, -bloqueadores, inibidores da monoaminoxidase,fenilbutazona, barbitricos

Reduo de lipdeos plasmticos Aspirina e cido p-aminossaliclico, L-asparaginase, clortetraciclina, colchicina,dextranos, fenfluramina, glucagon, fenindiona, sulfinpirazona, trifluperidol

Aumento de lipdeos plasmticos Contraceptivos orais (tipo estrognio-progestognio), corticosterides adrenais,clorpromazina, etanol, tiouracil, hormnio do crescimento, vitamina D

Decrscimo no metabolismo Tetraciclina, cloranfenicol proteico

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CAPTULO 2 DESNUTRIO / 23

os contaminantes alimentares naturais est estrita-mente regulada. Apenas os aditivos que tenham sidoaprovados como seguros em nveis de ao bem es-pecificados, aps testes laboratoriais exatos, seropermitidos. Os problemas de sade descritos, sus-peitos de serem causados por aditivos alimentares,so triviais e bastante empricos. Ainda no se esta-beleceram os efeitos adversos prolongados de aditi-vos e contaminantes aprovados na sade.

Os benefcios dos aditivos, incluindo a reduodo desperdcio e proporcionando ao pblico umavariedade maior de alimentos atraentes do que se-ria possvel, devem ser pesados contra os riscosconhecidos. Os problemas envolvidos so freqen-temente complexos. O uso de nitrito em carnes de-fumadas constitui um exemplo. O nitrito inibe ocrescimento de Clostridium botulinum e confere umsabor desejvel. Entretanto, h evidncias de queno corpo, o nitrito convertido em nitrosaminas,que so carcingenos conhecidos em animais. Poroutro lado, a quantidade de nitrito adicionado carne curada pequena, em comparao com aquantidade oriunda de nitratos de ocorrncia natu-ral convertidos em nitrito pelas glndulas saliva-res. Alm disso, a vitamina C diettica pode redu-

zir a formao de nitrito no trato GI. O relato dehipersensibilidade (alergia) alimentar em algumaspessoas suscetveis, associado com alguns aditivos(especialmente agentes corantes), constitui umapreocupao. Entretanto, a maioria dessas reaes causada por alimentos normais (ver Alergia e In-tolerncia Alimentares no Cap. 148).

Os nveis de contaminantes venenosos ou pre-judiciais, tais como resduos de pesticidas, tambmso estritamente regulados. Os contaminantes decertos gneros alimentcios no podem ser elimi-nados completamente sem danificar o alimento. Jse estabeleceram nveis considerados seguros pelaFDA (nveis de tolerncia) para vrios gneros ali-mentcios. Por exemplo, o nvel de tolerncia resi-dual da aflatoxina (um produto fngico encontra-do principalmente em amendoins, especialmentese no estiverem fresco, e que um carcingenoheptico conhecido em animais) de 20ppb paraamendoins e derivados, mas 0,5ppb para leite. Onvel de tolerncia de 0,5ppm para o chumbo emleite evaporado e de 1ppm para o mercrio em pei-xes, ostras, mariscos, mexilhes e trigo. Em geral,esses nveis no causam enfermidade ou efeitos ad-versos nos seres humanos.

2 / DESNUTRIOA desnutrio resulta de um desequilbrio entre as

exigncias corpreas e o consumo de nutrientes, o quepode levar a sndromes de deficincia, dependncia,intoxicao ou obesidade. A desnutrio inclui asubnutrio (na qual os nutrientes so subsupridos) ea supernutrio (na qual os nutrientes so supersu-pridos). A subnutrio pode resultar de um consumoinadequado, malabsoro, perda sistmica anormal denutrientes devido a diarria, hemorragia, insuficin-cia renal, sudorese excessiva, infeco ou vcio emdrogas. A supernutrio pode resultar de umasuperingesto de alimentos, exerccios insuficientes,prescrio exagerada de dietas teraputicas, incluin-do nutrio parenteral, consumo excessivo de vitami-nas, particularmente de piridoxina (vitamina B6),niacina e vitaminas A e D, e um consumo excessivode minerais trao. Ver tambm discusses sobre obe-sidade no Captulo 5, deficincias e intoxicaes porvitaminas e minerais, nos Captulos 3 e 4, e distr-bios alimentares no Captulo 196.

A desnutrio (sub e supernutrio) se desen-volve em estgios, que geralmente requerem umperodo considervel de tempo. Primeiramente, osnveis de nutrientes no sangue e/ou nos tecidos se

alteram, seguidos por alteraes intracelulares nasfunes e estrutura bioqumicas. Finalmente, apa-recem os sintomas e sinais; podem resultar morbi-dade e mortalidade (ver FIG. 2.1).Deteco precoce

A chave para a deteco precoce a conscinciade que pessoas em determinadas circunstnciaspossuem um alto risco de subnutrio (ver TABE-LA 2.1) ou supernutrio (ver TABELA 2.2). Asubnutrio associa-se pobreza e privao social,ocorrendo entre os pobres, incluindo alguns imi-grantes que chegam de pases em desenvolvimen-to. O risco de subnutrio tambm maior em de-terminadas pocas na vida de uma pessoa, ou seja,na lactncia, no incio da infncia, na adolescn-cia, na gravidez e lactao e na terceira idade. Asupernutrio associa-se a um estilo de vida seden-trio e uma disponibilidade contnua de alimentosem pases de maior poder aquisitivo.

As pessoas nas seguintes circunstncias podemse encontrar em risco de desnutrio.

Lactncia e infncia Devido alta demandade energia e nutrientes essenciais, os lactentes e as

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Morte

Prejuzo das funescelular, orgnica e

sistmica

Aumento dos depsitosteciduais e nveis

plasmticos

Consumo dietticoexcessivo de determinados

nutrientes

Pessoa bem-nutrida

Pessoa clinicamenteintoxicada

Consumo dietticoadequado

Consumo dietticoinadequado, prejuzo daabsoro ou aumento daperda de nutrientes do

corpo

Diminuio nos nveisplasmticos e celulares de

nutrientes

Reduo da atividadeenzimtica ou prejuzo da

funo de nutrientes

Prejuzo da funo celularou do sistema fisiolgico

Pessoa clinicamentesubnutrida

Manifestaes clnicas dadoena de deficincia

Desnutrio irreversvel

Morbidade, falncia dosrgos

Morte

crianas encontram-se em um risco particular desubnutrio. A desnutrio proteico-energtica emcrianas que consomem quantidades inadequadasde protenas, calorias e outros nutrientes constituiuma forma de subnutrio particularmente grave,que retarda o crescimento e desenvolvimento (veradiante). A doena hemorrgica do neonato, umdistrbio de risco de vida, se deve a uma quantida-de inadequada de vitamina K (ver DEFICINCIA DEVITAMINA K no Cap. 3). As deficincias de ferro,cido flico, vitamina C, cobre, zinco e vitamina Apodem ocorrer em lactentes e crianas inadequa-damente alimentados. Na adolescncia, as neces-sidades nutricionais aumentam porque a taxa decrescimento aumenta. A anorexia nervosa, uma for-ma de inanio, pode afetar meninas adolescentes(ver Cap. 196).

Gravidez e lactao As necessidades de to-dos os nutrientes so aumentadas durante a gravi-dez e lactao. Aberraes da dieta so comuns nagravidez, incluindo perverso do apetite (consumode substncias no nutritivas, tais como barro ecarvo) (ver Anemia por Deficincia de Ferro noCap. 127). A anemia devido deficincia de cidoflico comum em mulheres grvidas, especial-mente nas que tomaram contraceptivos orais. Re-comenda-se atualmente suplementos de cido fli-co para mulheres grvidas, a fim de evitar defeitosno tubo neural (espinha bfida) em seus filhos. Lac-tentes alimentados exclusivamente com leite ma-terno tm desenvolvido deficincia de vitamina B12quando as mes so vegetarianas. Uma me alco-latra pode ter um filho deficiente e mirrado com sn-drome alcolica fetal, que se deve aos efeitos doetanol e da desnutrio no desenvolvimento fetal (verSNDROME DO ALCOOLISMO FETAL no Cap. 260).

Idade avanada Uma diminuio nos sentidosdo paladar e olfato, solido, deficincias fsicas ementais, imobilidade e enfermidades crnicas po-dem contribuir para um consumo diettico adequa-do nos idosos. Reduz-se a absoro, possivelmentecontribuindo para uma deficincia de ferro, osteo-porose (tambm relacionada deficincia de clcio)e osteomalacia devido falta de vitamina D e au-sncia de exposio luz solar (ver DEFICINCIA EDEPENDNCIA DE VITAMINA D no Cap. 3).

Com o envelhecimento independente de doen-a ou deficincia diettica h perda progressivada massa corprea magra, que pode atingir cercade 10kg em homens e 5kg em mulheres. Ela res-ponde pela diminuio na TMB, peso corpreo to-tal, altura e massa esqueltica e aumento na gordu-ra corprea mdia (como uma porcentagem do pesocorpreo) em cerca de 20 a 30% em homens e 27 a40% em mulheres. Essas alteraes e uma reduona atividade fsica resultam em necessidades

FIGURA 2.1 Estgios de desnutrio causadospor consumo excessivo ou inadequado de nu-trientes. Modificado a partir de Olson, RE: Phar-macology of nutrients and nutritional disease, emPrinciples of Pharmacology, editado por PLMunson. Nova York, Munson, Chapman and Hall,1995; utilizado com permisso.

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CAPTULO 2 DESNUTRIO / 25

proteico-energticas mais baixas quando compa-radas quelas dos adultos mais jovens.

Doena crnica Em pacientes com doenacrnica, os estados de malabsoro (incluindo aque-les resultantes de cirurgia) tendem a prejudicar aabsoro de vitaminas lipossolveis, vitamina B12,clcio e ferro. A doena heptica prejudica os de-psitos de vitaminas A e B12 e interfere no metabo-lismo de fontes proteicas e energticas. Pacientescom doena renal, incluindo aqueles em dilise, sopropensos a desenvolver deficincias de protenas,ferro e vitamina D. Alguns pacientes com cncer emuitos com AIDS apresentam anorexia, o que com-plica o tratamento. Pacientes que estiverem rece-bendo nutrio parenteral domiciliar prolongada(ver NUTRIO PARENTERAL no Cap. 1) maiscomumente aps resseco total ou quase total dointestino devem ser prevenidos especialmentecontra deficincias de vitaminas e minerais trao.Um mdico deve assegurar que biotina, vitaminaK, selnio, molibdnio, mangans e zinco estejamsendo supridos adequadamente.

Dietas vegetarianas A forma mais comum dovegetarianismo o ovo-lcteo-vegetarianismo, noqual ocorre abstinncia de carne e peixes, mas seingerem ovos e produtos lcteos. O nico risco adeficincia de ferro. Ovo-lcteo-vegetarianos ten-dem a apresentar uma vida mais longa e a desen-volver menos afeces crnicas incapacitantes doque aqueles que tm carne em sua dieta. Entretan-to, geralmente se abstm de lcool e fumo e ado-tam exerccios regulares como parte de seu estilode vida, o que pode contribuir para uma sade me-lhor. Os vegetarianos no consomem produtos ani-mais e so suscetveis deficincia de vitamina B12.Extratos de leveduras e alimentos fermentados deorigem oriental fornecem essa vitamina. A inges-to de clcio, ferro e zinco tambm tende a ser bai-xa. Uma dieta frugvora, que consiste somente defrutas, deficiente em protenas, sal e muitos mi-cronutrientes, no sendo recomendada.

Dietas de modismo Muitas dietas de modis-mo propem um aumento no bem-estar ou redu-o do peso. Um mdico precisa estar alerta a evi-dncias precoces de deficincia de nutrientes ouintoxicao em pacientes que tenham aderido a elas.Tais dietas resultam em estados de deficincia fran-ca de vitaminas, minerais e protenas e distrbiosmetablicos, renais e cardacos, bem como algu-mas mortes. As dietas muito pouco calricas(< 400kcal/dia) no conseguem sustentar a sadepor muito tempo. A suplementao de alguns mi-nerais trao tem conduzido a intoxicaes.

Dependncia de drogas ou lcool Pacientesadeptos de lcool ou drogas so notoriamente noconfiveis quando questionados acerca de seus h-

bitos alimentares, fazendo com que possam sernecessrios questionamentos criteriosos de seusparentes ou familiares. A dependncia conduz a umdistrbio no estilo de vida, no qual a nutrio ade-quada negligenciada. A absoro e metabolismode nutrientes tambm ficam prejudicados. Nveisaltos de lcool so txicos e podem causar lesesteciduais, particularmente no trato GI, fgado, pn-creas, crebro e sistema nervoso perifrico. Os con-sumidores de cerveja que continuam a consumiralimentos podem ganhar peso, mas os alcolatrasque consomem 1L de aguardente forte por diaperdem peso e ficam subnutridos. Os viciados emdrogas ficam geralmente edemaciados. O alcoolis-mo a causa mais comum de deficincia de tiami-na nos EUA, e pode levar a deficincias de magn-

TABELA 2.1 FATORES DE RISCO PARASUBNUTRIO

Peso abaixo do normal evidente: peso com relao altura ou IMC < 80% do padro

Perda 10% de peso corpreo usual durante um pero-do de 3 meses

Consumo de lcool > 180mL equivalentes de etanol por diaNenhum consumo oral por > 10 diasPerdas de nutrientes prolongadas devido a sndromes de

malabsoro, sndromes do intestino curto, fstulas, dia-betes, dilise renal, abscessos drenantes ou ferimentos

Aumento das necessidades metablicas devido a quei-maduras extensas, infeco, trau

disturbios nutricionais

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