diyabetik hasta vendthd.org.tr/images/diabetes_tur.pdf · 2019. 3. 9. · 5. diabetik nöropati...

Diyabetik Hasta ve Kronik Böbrek HastalığıKlinik Uygulama Kılavuzu

Herhangi bir biçim ve çeviri ,yeniden basım ve yayın dahil olmak üzere tüm hakları saklı tutulmuştur. Bu kitabın hiç bir kısmı ,önceden yayıncının yazılı izni olmaksızın elektronik, mekanik, fotokopi, kayıt yada başka yollardan basılamaz,saklanamaz ve aktarılamaz.

İlk basım Eylül 2011 Türkçe tıpkı basım Eylül 2013

Avrupa Diyaliz ve Transplantasyon Hemşireleri Derneği/ Avrupa Renal Bakım Derneği (EDTNA/ERCA)Pilatusstrasse 35, CH 6003 Lucerne, Switzerlandwww.edtnaerca.org

ISBN: 978-84-616-6414-6

Basım, Yayın: Imprenta Tomás Hermanos Río Manzanares, 42-44 · E28970 Humanes de MadridMadrid - Spainwww.tomashermanos.com

5

Teşekkür

6

Diyabetik Hasta ve Kronik Böbrek Hastalığı

Teşekkür Bu kitap klinik uygulama için rehber kitabının devamı niteliğinde EDTNA/ERCA ‘nın girişimidir. Bu kitabın amacı, böbrek hastalığı olan tüm hastalar için renal bakımın tüm alanları kapsayacak şekilde entegre bakım kılavuzları sunmak.Kitap iki farklı bölümden oluşmaktadır. İlk bölüm uzmanların işbirliği ile diabet ve diabetik nefropatinini bilimsel içeriğini içerir. İkinci bölüm klinik uygulama üzerinde yoğunlaşmaktadır.Diyabet gibi önemli bir hastalık ile ilgili bilgileri derlemek ve kronik böbrek yetmezliği ile etkileşimini derlemek kolay olmamıştır. Bu nedenle EDTNA/ERCA yayına katkıda bulunan herkesi tanıtmak istemektedir. Bölümlerin yazarlarına teşekkürlerimizi sunarız. Sizin bilgileriniz ve çabanız olmadan mümkün olamazdı.

EditörlerMaría Cruz Casal, RN, Nephrology Department, University Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain

Jitka Pancirova, RN, EDTNA/ERCA Executive Director and Immediate Past President, Prague, Czech Republic

7

Teşekkür

Gözden GeçirenlerEDTNA/ERCA olarak aşağıda adı geçen sağlık bakım profesyonellerine değerli zamanlarını kitabın bölümlerini gözden geçirmeye ayırdıkları için teşekkür ederiz. Kitabın içeriğinin oluşturulmasında, düzenlenmesinde ve sonuçlandırılmasında temel unsur olmuşlardır.

María Cruz Casal, RN, University Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain

Enrique Morales, Nephrologist, University Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain

Eduardo Gutiérrez, Nephrologist, University Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain

Dirk Struijk, MD, PhD, Dianet, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, the Netherlands

Aase Riemann, RN, Bc, Consultant Nephrology and Geriatrics, Amsterdam, the Netherlands

Angela Henson, RN, MN, Grad Dip Nephrology, Princess Alexandra Hospital, Brisbane, Australia

EDTNA/ERCA ve bu kitabın editörleri olarak Nichole LaPeer’ e bölümlerin çeviri ve düzeltmelerini yaptığı için teşekkür ederiz. Nichole anadili İngilizce olan , UCLA dilbilim de İspanyolca derecesine ve Barselona uluslar arası genel çeviri sertifikası olan biridir.

8


Çeviri Editörleri

Birsen YÜRÜGEN

Zehra AYDIN

Bu kitap Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Hemşireleri Derneği sponsorluğunda basılmıştır.

Kitabın çevirisine katkıda bulunan tüm yazarlara ve yayıncı kuruluş Imprenta Tomas Hermanos yönetici ve çalışanlarına yoğun emeklerinden dolayı teşekkür ederim. Kitabın nefroloji hemşirelerine yararlı olacağı umuduyla.

Prof. Dr. Birsen Yürügen, Okan Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksekokulu Hemşirelik Bölüm Başkanı Türk Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Hemşireleri Derneği Başkanı

Çevirenler

Bölüm 1- Diyabet Ve Böbrek1. Diyabetin EpidemiyolojisiProf. Dr. Nermin Olgun, Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İstanbul

2. Obezite, Diyabet Ve BöbrekProf. Dr. Nermin Olgun, Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İstanbul

3. Diyabetik Nefropati Patogenezi Ve Risk FaktörleriProf. Dr. Feray Gökdoğan Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Kayseri

4. Diyabetik Nefropati TedavisiProf. Dr. Feray Gökdoğan Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Kayseri

9

Teşekkür

5. Diabetik Nöropati Hastalarında Oral Anti Diabetikler Ve İnsülinProf. Dr. Birsen Yürügen, Ar. Gör. Ceren Sonakın, Okan Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksekokulu Hemşirelik, Tuzla/İstanbul

6. Diabetus Mellitus Ve Böbrek TransplantasyonuProf. Dr. Birsen Yürügen, Ar. Gör. Ceren Sonakın, Okan Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksekokulu Hemşirelik, Tuzla/İstanbul

7. Diabetes Mellitus Ve Pankreas-Renal TransplantasyonDoç. Dr. Sezgi Çınar, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Haydarpaşa Kampüsü/İstanbul

Bölüm II - Kronik Böbrek Hastası Diyabet Hastalarının Bakımı1. Diyaliz Hastalarında Glisemik Kontrolü DeğerlendirmeDoç. Dr. Sezgi Çınar, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Haydarpaşa Kampüsü/İstanbul

2. Diyabetik Hastalarda Kronik KomplikasyonlarDoç. Dr. Nesrin Nural, Karadeniz Teknik Üniversitesi Trabzon Sağlık Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği Ana Bilim Dalı / Trabzon

3. Diyabetik Hastalarda Akut KomplikasyonlarDoç. Dr. Nesrin Nural, Karadeniz Teknik Üniversitesi Trabzon Sağlık Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği Ana Bilim Dalı / Trabzon

4. Diyabetik Hastalarda Akut KomplikasyonlarDr. Besey Ören, T.C İstanbul Üniversitesi Bakırköy Sağlık Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği Bakırköy/İstanbul

5. Diyabetik Nefropatisi Olan Hastalarda Periton DiyaliziDr. Besey Ören, T.C İstanbul Üniversitesi Bakırköy Sağlık Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği Bakırköy/İstanbul

6. Diyabet Tedavisi Ve Kronik Böbrek YetmezliğiDoç. Dr. Mukadder Mollaoğlu, Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Kampüs/SİVAS

7. Kronik Böbrek Yetmezliği Ve Diyabetli Hastalarda DiyetDoç. Dr. Mukadder Mollaoğlu, Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Kampüs/SİVAS

8. Kronik Böbrek Yetmezliği Ve Diyabet Hastalarının Sağlık EğitimiYrd. Doç. Dr. Mualla Yılmaz, Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Ruh Sağlığı ve Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı, Çiftlikköy Kampüsü Mezitli/MERSİN

9. Transplantasyon Sonrası Hastalarda Yeniden Diyabetes MellitusYrd. Doç. Dr. Mualla Yılmaz, Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Ruh Sağlığı ve Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı, Çiftlikköy Kampüsü Mezitli/MERSİN

11

İçindekiler

12


Giriş ...................................................................................................................... 17

Jitka Pancírová, RN, EDTNA/ERCA Immediate Past President

and Executive Director

BölÜM 1 - DİYABET VE BöBREK

1. Diyabetin Epidemiyolojisi ........................................................... 21

Enrique Morales, Nephrologist,

University Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain

2. Obezite, Diyabet Ve Böbrek ....................................................... 35

Manuel Praga, Nephrologist,


3. Diyabetik Nefropati Patogenezi Ve Risk Faktörleri ................................................................................... 51

Ioanna Makriniotou, Nephrologist, General Hospital of Nikea,

Nikea, Greece

4. Diyabetik Nefropati Tedavisi ..................................................... 65

Enrique Morales, Nephrologist,


13

İçindekiler

5. Diyabetik Nöropati Olan Hastalarda Anti Diabetikler Ve İnsülin ......................................................................................................... 81

María Ángeles Valero, MD, Endocronology and Nutrition, University Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain

6. Diyabetes Mellitus Ve Böbrek Transplantasyonu ............................................................................... 109


7. Diyabetes Mellitus Ve Pankreas-Renal Transplantasyon .................................................................................. 125


BölÜM II- KRONİK BöBREK HASTASI DİYABET HASTAlARININ BAKIMI

1. Diyaliz Hastalarında Glisemik Kontrolü Değerlendirme ........................................................................................ 141

Lina Schwarz, RN, BN, MHA, Nephrology Department, Soroka University Medical Center, Beer-Sheva, Israel

Nurit Cohen, RN, BN, Master of Public Health (MPH), Nephrology Department, Soroka University Medical Center, Beer-Sheva, Israel

14


2. Diyabetik Hastalarda Kronik Komplikasyonlar ..... 153

José Luis Cobo Sánchez, RN, University Hospital Marqués de Valdecilla, Santander, Spain

Raquel Menezo Viadero, RN, University Hospital Marqués de Valdecilla, Santander, Spain

3. Diyabetik Hastalarda Akut Komplikasyonlar ...... 169



4. Hemodiyaliz Ve Diyabetik Hasta ........................................ 183

Lyn Allen, RN, Derby Hospitals NHS Foundations Trust, Derby, United Kingdom

Catherine Fielding,RN, Derby Hospitals NHS Foundations Trust, Derby, United Kingdom

5. Diyabetik Nefropatisi Olan Hastalarda Periton Diyalizi ............................................................................................................. 199

Lyn Allen, RN, Derby Hospitals NHS Foundations Trust, Derby, United Kingdom

Nicola Beech, RN, Derby Hospitals NHS Foundations Trust, Derby, United Kingdom

15

İçindekiler

6. Diyabet Tedavisi Ve Kronik Böbrek Yetmezliği 213



7. Kronik Böbrek Yetmezliği Ve Diyabetli Hastalarda Diyet ................................................................................... 237



8. Kronik Böbrek Yetmezliği Ve Diyabet Hastalarının Sağlık Eğitimi ....................................................... 249



9. Transplantasyon Sonrası Hastalarda Yeniden Diyabetes Mellitus ..................................................... 261

Isabel Delgado, RN, University Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain


17

Önsöz

18


EDTNA/ERCA mesleki eğitim yoluyla böbrek bakımında kalite-yi arttırır, klinik standartlarının uygulanmasını sağlar ve Avrupa genelinde renal bakım için araştırmalar yapar. Dernek, böbrek ile ilgili spesifik el kitapları yayınladı ( Peritonal Diyaliz, Böbrek Transplantasyonu), ancak Kronik Böbrek Yetmezliğinin(KBY) çok sayıda nedeni olması ve tıbbi müdahale gerektiren semp-tomlarının geniş bir aralığa yayılması nedeniyle daha geniş odak noktalarına ihtiyaç duyulmaktadır.

Diyabet böbrek yetmezliğinin giderek daha önemli bir nedeni haline gelmiştir ve artık renal replasman tedavisi gerektiren son dönem böbrek hastalığının en sık nedeni haline gelmiştir. Diyabetli bireylerin sayısı populasyonun büyüklüğüne, yaşlan-maya, kentleşmeye, artan obezite prevelansı ve fiziksel inakti-viteye bağlı olarak artış göstermektedir.1

Üremi ve diyalizin glisemik kontrolü etkilemesi nedeniyle di-yabetin yönetimi son dönem böbrek yetmezliği hastalarında oldukça zordur.2

Yukarıda belirtilen tüm gerçekler göstermektedir ki diyabeti olan KBY hastalarının tedavilerinin başarısında multidisipliner yaklaşım son derece önemlidir. Bu kitapçığın günlük klinik uy-gulamalarda size rehberlik edeceğini umuyoruz.

EDTNA/ERCA, nefroloji alanında uygulama kalitesini artırmak ve uluslararası platformda mesleki yeterliliği en üst düzeye ulaştırmak için sorumluluk taşımaktadır.

Referanslar1. Wild S, Roglic G,Green A, Global Prevalence of Diabetes –Estimates

for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, volume 27, number 5, May 2004.

2. Shrishrimal K,Hart P,Michota F, Cleveland Clinic Journal of Medici-ne, volume 76 number11, November 2009.

BölÜM I- DİYABET VE BöBREK

Diyabetin Epidemiyolojisi

21

Diyabetik Hasta ve Kronik Böbrek Hastalığı2322

GİRİŞ

Günümüzde DM dünyada en büyük sağlık ve sosyal problemlerden biridir. Genel popülasyonun %2-6’sında görülür, yaşla artar, 65 yaşın üstünde iki katına çıkar. Son zamanlarda özellikle Tip 2 DM olan hastaların sayısında anlamlı bir artış vardır. Küresel öngörüler diyabetin sayısının artacağını ve

öğrenme Hedefleri

• Diyabetik nefropatinin dünyadaki mevcut durumunu bilmek

• Diyabetik nefropatinin habercilerinin ve ilerleten faktörlerini bilmek

Şekil 1. Diyabetin 2030 yılında tahmini prevalansı (20-79 yaş)

Diyabetin Epidemiyolojisi 2322

30 yıl içinde iki katına çıkacağını göstermektedir (2000-2030) (Şekil 1). Diyabet prevelansının 2030 yılında 170-300 milyon aralığında olması beklenmektedir, bu artışın büyük oranda gelişmiş ülkelerde olacağı tahmin edilmektedir (şekil 2). Bu sebeple yapılan tahminler dikkate alınmalıdır.

Bir tanı testi olarak oral glukoz tolerans testi kullanıldığında hastaların yarısında diyabet görülmez ancak ilerlemiş obezitenin çoğunlukla diyabete yol açtığı bilinmektedir.1

Diyabet, majör kardiyovasküler risk faktörleri arasındadır (hipertansiyon, dislipidemi ve sigara kullanımıyla birlikte) ve artmış kardiyovasküler risk faktörleriyle ilişkilidir2. Diabetes mellitusun kronik komplikasyonlarından olan vasküler komplikasyonlar sık ve ciddidir ve fonksiyonel sınırlılıklar, artmış morbidite ve mortalite, kişisel ve sosyal sıkıntı, çok büyük ekonomik maliyetleri içeren önemli sonuçlara sahiptir3.

Şekil 2. Dünyada diyabetin durumu

BİR BAKIŞ

Total dünya nüfusu

Erişkin nüfus (20-79 yaş milyar)

DİYABET VE IGT (20-79 yaş)

DiyabetGlobal prevalansı (%)Karşılaştırmalı prevalansıDiyabetli birey sayısı (milyon)

IGTGlobal prevalansı (%)Karşılaştırmalı prevalansı (%)Diyabetli birey sayısı (milyon)

7.0

4.3

6.66.4285

7.87.7438

7.97.8344

8.48.4472

8.4

5.6

2010 2030


Diyabetik nefropati (DN) diyabetlinin idrarında proteinürinin sürekli olması olarak tanımlanır. (idrarda protein >500mg/24 saat veya albümin >300mg/24 saat ya da albümin/kreatinin oranı >300)4. Hastalığın en ciddi mikroanjiyopatik komplikasyolarından biri diyabetik nefropatiidir. Değerlendirme sırasında sıklıkla yüksek kan basıncı (hipertansiyon) ve böbrek fonksiyonlarında bir azalma eşlik eder. Diyabete bağlı böbrek bozukluğu olan diyabetli hastalarda kardiyovasküler hastalık hastalığın artmış prevalansına bağlı diyabetik hastalarda ölüme sebep olur5.

DİYABETİK NEFROPATİ

Günümüzde DN renal replasman tedavisi gerektiren son dönem böbrek hastalığına (SDBH) neden olur. Diyabetli hastaların üçte biri DN’ye sahiptir. Bu bilgi çok yüksek yıllık harcamalara sonuçlanabilen mikro ve makro komplikasyonlarla birlikte bulunur.6

TİP I VEYA JUVENİl DİYABET

80’li ve 90’lı yıllardan itibaren çalışmalar hastaların sade-ce küçük bir kısmında (%5) ilk 10 yıl içinde böbrek hastalı-ğı gelişmiş olduğunu ortaya çıkarmıştır7. Renal bozukluğun başlangıcı daha erken anlaşılabileceğinden dolayı DN’nin epidemiyolojisi tip 1 diyabetlilerde daha iyidir. Çalışmalar tip 1 diyabetlilerin %25-45 inde yaşamlarının bir döneminde DN gelişebileceğini göstermiştir. Bununla birlikte 40 yaş sonrası diyabet geliştiğinde DN gelişimi çok düşüktür, ne olursa olsun bu durumu geliştirmek için bireysel yatkınlık vardır. Cinsiyet ile ilgili olarak aynı zamanda proliferatif retinopati gelişme-sinde bulunan proteinürinin gelişmesi erkeklerde daha fazla-dır8. Bu bulgu deney hayvanlarında bulunan sex hormonları ile ilişkilidir (diyabetli kısırlaştırılmış farelerde non-diyabetik kısırlaştırılmış farelerden daha az komplikasyon).


Son on yılda DN olan hastaların oranında bir azalma olmuştur; bu azalma diyabet yönetimi ve bakımında yapılan değişiklikler, önceki tedavilere göre hipertansiyonun daha iyi tedavi edilmesi ve esas olarak beslenme değişiklikleri ile açıklanabilir9.

TİP II VEYA ERİŞKİN DİYABETŞu anda 21. Yüzyılın büyük salgını olarak kabul edilmektedir. Bu hastalarda DM süresi DN gelişmesi için esastır. Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa’da DN gelişiminin sonucu olarak renal replasman tedavisi gereksinimi olan hastaların sayısı artmıştır. Toplumun yaşlanması nedeniyle genel popülasyonda Tip 2 diabetes mellitusun insidansı artmaktadır10. Tip 2 diyabet prevalansı yaşla artar. Ekonomik gelişmelere paralel yaşam tarzında azalmış aktivite ve diyette daha fazla yağ, tüm bu faktörler insülin direncine yol açar. İnsülin direnci ve yetersiz insülin sekresyonu tip 2 diyabette anahtardır11,12.

NEFROPATİ VE DİYABETİK NEFROPATİNİN OlUŞUMUNDA HAZIRlAYICI FAKTöRlERDiyabetik Nefropati diyabetli hastaların üçte birinde görülür. DN gelişimine sebep olan ve böbreğin yaralanma-tamir mekanizmasını etkileyen çok sayıda faktör vardır (Bkz. Tablo 1).


1. Genetik Yatkınlık Diyabetik nefropatinin insidansını ve ciddiyetini tanımlamada önemli olduğu görülür. DN ile ilgili risk, spesifik kromozomal lokasyonu ile ilişkilidir. Bunlar son DN için yatkınlık genleri içeren kromozom bölgelerinde “genom bağlantı tarama” olarak adlandırılan teknikleri ile tespit edilmiştir. Bu doğrultuda nefropatisi olmayan bir diyabetliyle karşılaştırıldığında, diyabetik nefropatisi olan bir diyabetlinin ikiz kardeşinde daha yüksek oranda benzer nefropati gelişme olasılığı vardır. Kan ve dokuda üretilen yüksek enzim konsantrasyonu angiotensin konverting enzim dolayısıyla angiotensin II sentezini arttırır. Bu durumun nefropati riskinde ve şiddetinde artış ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.13

2. IrkBu faktör bazı toplumlarda daha ciddidir (siyahlar, pima yerlileri, Meksikan-Amerikalılar ve Kanarya Adalılar). Bu toplumlarda genetik faktörlere ilave olarak sosyoekonomik faktörler, kötü metabolik kontrol ve obezite vardır. Bu toplumlarda nefropatinin gelişmesini

Tablo 1: Diyabetik nefropatinin oluşumunu etkileyen ve hazırlayıcı faktörler

Genetik yatkınlık

Irk ve sosyoekonomik yapı

Diyabetik nefropatiye yol açan faktörler- Hiperglisemi- Plazma renin aktivitesi- Hipertansiyon- Proteinüri- Glomeruler hiperfiltrasyon- Obezite- Dislipidemi- Sigara içme


etkileyen çok ilginç patojenik faktörler bulundu. Bununla birlikte beyaz diyabetlilerle yüksek insidans, çevresel faktörlerden çok genetik faktörlerin etkisinin olduğunu göstermektedir.14

3. Glomerular hiperfiltrasyon Diabetes mellitusun metabolik açıdan kötü kontrolüyle ilişkili olduğunu gösteren diğer bir faktördür. Normalin %25-50 üzerinde GFR’ye sahip Tip 1 diyabetli hastaların %%50’den fazlasında görülür. Bu hiperfiltrasyon DN gelişimi için bir risk faktörüdür. Tip 2 DM’ ta daha az görülmesine karşın, hiperfiltrasyon ve hastalığın başlangıcından itibaren izlenen diyabetli nüfusta benzer oranda görüldüğü çalışmalar vardır. Patogenezinde hiperglisemiye ya da peptid ve sitokin gibi hormonlara ilave olabilecek çok sayıda faktör vardır. Ama patojenik mekanizma ne olursa olsun, hiperglisemi ve hiperfiltrasyon arasında yakın bir ilişki vardır. Bu yüzden sürekli sıkı metabolik kontrol esastır. Hiperfiltrasyonu azaltmayı amaçlayan terapotik önlemler aynı zamanda proteinüriyi de azaltır ve böylece böbrek atımı iyileşebilir.15

4. Plazma prorenin aktivitesiDiabetli hastalarda proreninin aktif renine dönüşümündeki bu değişiklik oldukça yaygındır. Bu bozukluk hiperaldesteronizm ve hiperkalemiye yol açabilir ve nefropati ve retinopati gelişmesi olasılığını artırabilir. Diğer bir yandan renin-anjiyotensin sistemiyle ilgili bir aktivasyon vardır. Bu lokal hiperaktivasyon sitokinler, büyüme faktörleri ve oksidatif stresi artıran anjiyotensin II’ nin konsantrasyonunu artırır. Anjiyotensin II’ nin hiperaktivitesi hipergilisemi ve hipertansiyonun etkisini güçlendirir.16

5. Diyabetin süresi, Glisemik kontrolDiyabetin metabolik kontrolünün kötü olduğu hastalarda DN çok daha fazla yaygındır. Diyabetin başlangıcından


20 yıl sonra bu durumun görülme sıklığı % 50’nin üzerindedir. Hiperglisemi, dolaşımdaki nonenzimatik glikolizasyondan (HbA1c: glikozillenmiş hemoglobin) ve yapısal proteinlerden sorumludur. Bu süreç glomeruler hemodinamik değişikliklerde (glomeruler hiperfiltrasyon) ve doku hasarına sebep olan sitokin ve büyüme faktörlerinin üretiminde rol oynayabilir. Tip 1 diyabetlilerde yapılan Diyabet Kontrol ve Komplikasyonları Çalışması (Diabetes Control and Complications Trial:DCCT) ve Tip 2 diyabetlilerde yapılan Birleşik Krallık Prospektif Diyabet Çalışması (United Kingdom Prospepective Diabetes Study:UKPDS) klinik çalışmaları HbA1c<7 seviyesinin yapısal ve klinik diyabetik nefropati riskinin azalmasıyla ilişkili olduğunu göstermiştir.17,18

6. Hipertansiyon Yükselmiş kan basıncı, damar hasarına ve artmış glo-meruliçi basıncına neden olur. Hipertansiyon mesangial proliferasyon ve glomeruler hasarla sonuçlanır. Çeşit-li prospektif çalışmalarda kan basıncının kontrolünün daha kötü olduğu hastalarda daha sık nefropati geliştiği gösterilmiştir. Yıllardır önemli çalışmalar renin-angio-tensin-aldosteron sistemini (RAAS) bloke eden ilaçların DN’li hastalarda ilave böbrek koruyucu etkilere sahip ol-duğunu göstermiştir.19

7. Proteinüri Sayısız klinik çalışma, protein miktarının nefropati için çok önemli bir prognostik marker olduğunu göstermiştir. Ancak son çalışmalar böbrek hasarının ilerlemesinde aktif faktör olarak proteinürinin rolünü işaret ederek, bu proteinlerin tubul ve glomerullerden anormal geçişlerinin spesifik lezyonlara neden olduğunu göstermektedir. Diyabetik nefropatide görülen hücresel aktivasyon yoluyla tubuler intertisyel yaralanma ve böbrek hasarına mikroalbüminürinin başlangıcından itibaren neden olması olasıdır. Bu sebepler nefropatinin böbrek


yetmezliğine gidişidir. Proteinürili diyabetli hastalar proteinürisiz diyabetli hastalardan daha fazla mortaliteye sahiptir. Kalıcı proteinürisiz olan hastaların %25’inde 10 yıl içinde ESRD (SDBY:Son Dönem Böbrek Yetmezliği) gelişir. Bu hastaların yönetiminde proteinüriden bağımsız olarak kan basıncının azaltılması ve RAAS bloke eden ilaçların hatırlanması önemlidir.20

8. Sigara içme Sigara içme önemli bir kardiyovasküler risk faktörüdür ve son çalışmalar majör böbrek yetmezliğine neden olduğunu göstermiştir. DN progresyonu, diyabetin her iki tipinde de albüminüri riskinin artışıyla ilişkilidir. Enfiye veya tütün çiğnemek, sempatik sistemin aktivasyonu yoluyla endotel hücreleriyle ilişkili olarak artmış endotelin üretimi ve bozulmuş vazodilatasyon mekanizması böbrek hasarının patogenezinde rol oynayabilir.21

9. lipid anormallikleri Hiperlipidemi diyabetli hastalarda, proteinürinin görülmesini ve böbrek yetmezliği gelişme olasılığını artıran yaygın bir bulgudur. Lipid değişiklikleri böbrek hastalığının progresyon mekanizmasında bir rol oynayabilir. Hiperlipidemi ateroskleroz gelişiminde oldukça etkilidir, aortanın ve ana böbrek arterlerin aterosklerotik lezyonları ve sekonder problemler, diyabetik nefropatiyi zorlaştıran bir faktördür. Bununla birlikte böbrek hasarının başlangıcının geciktirilmesinde ya da DN’nin gelişiminin önlenmesinde dislipidemi tedavisinin önleyici olup olmadığını inceleyen hiçbir çalışma yoktur.22

10. Obezite Obezitenin varlığı tip 2 diyabet insidansında bir faktördür. Obezitenin kendisi de aynı zamanda böbrek hasarına, özellikle glomerulosklerozis, glomeruler hiperfiltrasyon ve böbrek yetmezliğinin ilerlemesine yol açar. Kilo verme,


DM, kan basıncı (KB) ve glomeruler hiperfiltrasyon, proteinüri ve metabolik sendrom kontrolünü geliştirir. Leptin gibi bazı adipositokinlernefropatinin gelişimine yol açabilir.23

Sonuç

DN’nin doğal seyri albüminüri ve proteinüri görülmesiyle ara aşamalarla böbrek fonksiyon bozukluğundan SDBY’ne bir ilerleme olarak tanımlanır. Son yıllarda hastalığın patogenezinde DN başlangıcı ve ilerlemesinde yeni mekanizmaları açıklayan önemli gelişmeler olmuştur. Ayrıca DM seyrini değiştirebilecek yeni tedavi yaklaşımlarıyla ilgili daha gelişmiş bilgiler vardır.


Anahtar Noktalar

• Diabetes Mellitus (DM) dünyada en büyük sosyal ve sağlık problemlerinden biridir. Global projeksiyonlar dünya çapında diyabetlilerin sayısının 30 yılda iki katına çıkacağını göstermektedir.

• Tip 2 diyabetin artmış prevalansı yaş, ekonomik gelişmelere paralel olarak yaşam tarzı değişikliği, diyette artmış yağ ve fiziksel aktivite azlığı gibi insülin direncinin ortaya çıkmasına yol açan faktörlerdir.

• Şu anda DN kronik böbrek yetmezliğinin replasman tedavisi gerektiren global ilk nedenidir.

• Kalıtım ve ırk, diyabetin süresi, hipertansiyon, proteinüri, sigara içme, dislipidemi ve obezite diyabetik nefropatinin gelişmesinde anahtar faktörler olarak düşünülür.

• Diyabetle ilişkili komplikasyonların gelişmesinde hiperglisemi anahtar bir faktördür ve kontrol edilmesi gereklidir.

• DN’nin doğal seyri albüminüri ve proteinüri görülmesiyle ara aşamalarla böbrek fonksiyon bozukluğundan SDBY’ne bir ilerleme olarak tanımlanır.


Kaynaklar 1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence

of diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27:1047-1053.

2. Asociación Española de Nefrología Pediatrica, Sociedades Españolas de Diabetes, Endocrinología y Nutrición, Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Rural y Generalista y Nefrología. Documento Consenso sobre la detección y tratamiento de la nefropatía diabética en España. Nefrología 2002; 22:521-530.

3. Martinez-Castelao A, Gorriz JL, De ALvaro F, Navarro JF. Epidemiologia de la diabetes mellitus y la nefropatía diabética. Repercusiones sociales de la pandemia. Nefro Plus 2008; 1:8-15.

4. Gross JL, De Azevedo MJ, Silverio SP, Canana LH, Caramori ML, Zelmanovitz T. Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention and treatment. Diabetes Care 2005; 28:176-188.

5. American Diabetes Association. Nephropaty in diabetes (position Statement). Diabetes Care 2004; 27:S79-83.

6. Mata M, Antoñanzas F, Tafalla M, Sanz P. The cost of type 2 diabetes in Spain: the CODE-2 study. Gac Sanit 2002; 16:511-520.

7. Andersen AR, Christiansen JS, Andersen JT, Kreiner S, Deckert Y. Diabetic nephropathy in type I (insulin dependent) diabetes: and epidemiological study. Diabetologia 1983; 25:496-501.

8. Hovind P, Tarnow L, Rossing P, Jensen BR, Graae M, Torp I, Binder C, Parving HH. Predictors of the development of microalbuminuria and microalbuminuria in patients with type 1 diabetes: inception cohort study. BMJ 2004; 328:1105-1108.

9. Wong TY, Shankar A, Klein R, Klein BE. Retinal vessel diameters and the incidence of gross proteinuria and renal insufficiency in people with type I diabetes. Diabetes 2004; 53:179-184.

10. Ortuño J. Diabetes mellitus y nefropatía diabética. ¿Cuál es la magnitud del problema?. Nefrologia 2001; 21:S4-11.

11. Lipscombe L, Hux JE. Trends in diabetes, prevalence, incidente and mortality in Notario, Canada 1995-2005: a population-based study. lancet 2007; 369:750-756.

12. Friedman EA, Friedman AL, Eggers P. End-stage renal disease in diabetic persons: is the pandemic subsiding?. Kidney Int 2006; 70:S51-54.

13. The Family Investigation of Nephropathy and Diabetes Research Group. Genetic determinants of diabetic nephropathy: the family


investigation of nephropathy and diabetes (FIND). J Am Soc Nephrol 2003; 14:S202-204.

14. Brancati FL, Whitttle JC, Whelton PK et al. The excess incidence of diabetic end-stage renal disease among blacks. A population-based study of potential explanatory factors. JAMA 1993; 268:3079-3084.

15. Rudberg S, Persson B, Dahlquist G. Increased glomerular filtration rate as predictor of diabetic nephropathy: an 8-year prospective study. Kidney Int 1992; 41:822-828.

16. Troya M, Cañas L, Salinas I, Romero R. Una aproximación terapéutica al enfermo con nefropatía diabética. Nefro Plus 2008; 1:7-15.

17. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: the effect of intensive treatment of diabetes on the development and progresión of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977-986.

18. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonilureas of insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). lancet 1998; 352:837-852.

19. Bakris GL. A practical approach to achieving recommended blood pressure goals in diabetic patients. Arch Intern Med 2001; 161:2661-2667.

20. González E, Ortiz M, Praga M. Diabetes y riñón: predictores de nefropatía y factores de progresión. Nefrologia 2001; 23 (S3):S46-51.

21. Ritz E, Ogata H, Orth SR. Smoking: a factor promoting onset and progression of diabetic nephroapthy. Diabetes Metab 2000; 26 (S4):S54-63.

22. Fried LF, Orchard TJ, Kasiske BL. Effect of lipid reduction on the progression of renal disease: a meta-analysis. Kidney Int 2001; 59:260-269.

23. Praga M, Morales E. Obesity-related renal damage: changing diet to avoid progression. Kidney Int. 2010 Oct;78(7):633-5.

Obezite,Diyabetve Böbrek

35


3736

OBEZİTE VE BöBREKSon epidemiyolojik çalışmalar obezitenin son dönem böbrek hastalığı (SDBH)’nın görülmesinde bağımsız bir risk faktörü olduğunu ortaya koymaktadır.1 Bu çalışmaların çoğunluğunda yapılan ilk değerlendirmede herhangi bir böbrek hastalığı olmayan bireylerde çeşitli klinik ve laboratuvar parametreleri kaydedilmiştir. İkinci değerlendirmede (birinci değerlendirmeden on yıldan daha uzun bir süre sonra yapılmış) böbrek yetmezliği oluşumu ile ilişkili faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır. İlave olarak hipertansiyon, sigara içme ve hiperlipidemi iyi bilinen birkaç risk faktörüdür. Obezite ve aşırı kilo, SDBY ile ilişkili yeni faktörler olarak ortaya çıkmıştır. Şekil 1’ de görüldüğü gibi Beden Kitle İndeksi (BKİ) SDBY gelişmesi için daha büyük bir risktir. BKİ (kilonun boyun metre karesine bölünmesiyle elde edilir) aşırı kilonun (BKİ 25-29.9 Kg/m2) ve obezitenin (BKİ 30 Kg/m2 den daha fazladır) tanımlanmasında en yaygın kullanılan parametredir

öğrenme Hedefleri

• Obezite ile ilişkili böbrek hastalığı ve diyabetik nefropati epidemiyolojisini gözden geçirmek

• Obezite ve diyabette renal tutulumun patofizyolojisini anlamak

• Obezite ve diyabet tarafından tetiklenen böbrek hastalığının ana klinik bulguları, prognozu ve kardiyovasküler komplikasyonlarını bilmek

• Bu hastalıklarda uygulanması gereken tedavi edici önlemleri gözden geçirmek

Obezite, Diyabet ve Böbrek

3736

Obezite, Proteinüri ve GlomerulosklerozYukarıda belirtilen epidemiyolojik çalışmalar böbrek hasarına obezitenin yol açtığı ile ilgili mekanizmaların tanımlanmasına izin vermez. Hipertansiyon ve hiperlipidemi obezitenin yaygın komplikasyonlarıdır, obeziteyle ilişkili böbrek hastalığı gelişmesinde çok büyük olasılıkla bir rol oynar. İlave olarak, birkaç çalışma obez bireylerde zayıf bireylerden daha fazla albuminüri ve proteinüri bulunduğunu göstermiştir.2 Obeziteyle ilişkili proteinüri nefrotik seviyelere ulaşabilir (3.5 gram /gün den daha fazla) ve herhangi bir böbrek hastalığındaki gibi proteinüri ne kadar fazlaysa böbrek fonksiyon kaybı o kadar hızlı olur.

Renal biyopsiyle ciddi proteinüri saptanan obez hastalarda en sık bulunan lezyon fokal glomerulosklerozdur.3,4 Son yıllarda dünya çapında fokal glomeruloskleroz insidansında diğer faktörlerin yanısıra obezite epidemiyolojisiyle ilgili bir artış rapor edilmiştir.

Şekil 1. Temel Beden Kitle İndeksine göre Son Dönem Böbrek Hastalığına relatif risk (referans 1 den izin alınarak uyarlanmıştır)


3938

Obezitenin yol açtığı fokal glomeruloskleroz prognozu ciddidir. Uzun bir süre 0.5-1 g/d’ dan daha fazla proteinüri olduğunda ileri böbrek fonksiyon kaybı ve SDBY riski yüksek olur.

Obeziteyle ilişkili böbrek hastalığının patofizyolojisiHipertansiyon ve hiperlipidemiye ilave olarak, obez bireylerin büyük bir çoğunluğunda (hatta albuminüri ya da proteinüri olmaksızın) görülen tipik renal hemodinamik değişiklikler şunlardan oluşur:

• Başlıca preglomerular damarları etkileyen renal vazodilatasyon,

• Artmış glomerular filtrasyon oranı• Glomerular kapiller içinde hipertansiyon

Hemodinamik profilde glomerüler hasarın nedeni olarak bu karakteristik “hiperfiltrasyon”un ilk temel patojenik mekanizma olduğu düşünülmektedir.2 Hiperfiltrasyon BKİ ile açık bir korelasyon gösterir ve kilo kaybı arttıkça normal böbrek hemodinamisine döndürmeye eşlik eder.

Diğer bir patojen yol renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS)’nin aktivasyonudur. Adipoz doku RAAS’ın tüm bileşenlerini içerir, ilave olarak sitokinler ve büyüme faktörlerinin çoğu renal parankima ve diğer organları etkileyen, oksidatif hasara neden olur.

Böbrek hastalıklarına neden olan zararlı bir faktör olarak obeziteObezite ve glomerular hiperfiltrasyon arasında sabit bir ilişki olmasına karşın obezlerin yalnızca küçük bir kısmında renal anormallikler gelişir. Diğer taraftan, bir dizi çalışma obezite ya da aşırı kilonun farklı nedenlerle ortaya çıkan çoğu böbrek hastalığında böbrek hasarının hızlandırdığını kuvvetli bir şekilde göstermiştir. Bu durum tek taraflı böbrek agenezis,


3938

tek taraflı nefrektomi, cerrahi olarak böbrek parankiminin aşırı çıkartılması ya da ciddi şekilde böbrek dokusunun fonksiyonlarını azaltan herhangi bir böbrek hastalığı gibi klinik koşullarda daha belirgin olarak nefron sayısının azalmasıyla karakterizedir. Fonksiyon gören nefron sayısı kritik bir seviyenin altına düştüğünde, hayatta kalan nefronlar, obezitede tipik olan hemodinamik profilde hiperfiltrasyon oluşturan hemodinamik yeterlilikleri benimser. Böylece obeziteye bağlı hiperfiltrasyon spesifik renal hastalıklara neden olan hiperfiltrasyonu ağırlaştırır. Bu yüzden obez bireylerde renal hastalıkların prognozu kötüleşir. Obezitenin bu zararlı etkisi sadece böbrek kütlesinin azalmasıyla sınırlı değildir. Böbrek transplantasyonu hastaları (kimi sadece bir böbrek nakledilen) ya da doğumda düşük nefron sayısı olan insanlarda (doğumda çok düşük kilolu doğan çocuklar gibi) obezite geliştiğinde hipertansiyon, proteinüri ve böbrek yetmezliğinin ortaya çıkmasına yatkındırlar. Oysa daha yüksek sayıda nefronu olan insanlar bu komplikasyonlara daha dirençlidirler.6

Tedavi

Açıkçası, obezite ile ilişkili böbrek hastalığı olan hastalarda en iyi tedavi seçeneği kilo kaybıdır.7 Bazı çalışmalarda düşük kalorili diyetin kilo kaybına neden olduğu gösterilmiştir ve proteinüri azalmasının derecesi kilo kaybı derecesine paraleldir (şekil 2). Bu yararlı etkisi sadece doğrudan obezitenin sebep olduğu böbrek hastalığında değil, çoğu kronik böbrek hastalığında kilo kaybı proteinürenin anlamlı azalmasına yol açar. Morbidobezitesi olan hastalarda obezite cerrahisi etkilerini analiz eden bazı yeni raporlarda kilo kaybının proteinüreyi dramatik olarak nasıl etkilediği gösterilmiştir.8


4140

Şekil 2. Düşük kalorili diyetle oluşan kilo kaybı ve proteinüri azalması arasındaki korelasyon (referans 7 den izin alınarak uyarlanmıştır)

Ancak birçok obez hastada sürekli kilo kaybını sağlamak zor-dur. RAAS blokajı antiproteinürik ve antihipertansif özellikleri ile ya ACE inhibitörleri(ACEI) ya da anjiotensin reseptör anta-gonistleri (ARB) önemli bir tedavi seçeneği sunar.9 Buna ek olarak, RAAS blokajı hiperfiltrasyonda değişiklikleri dengele-yerek glomerul içindeki hipertansiyonu azaltır. Bazı çalışmalar aldesteron antagonistleri (ARA)’nin obeziteyle ilişkili böbrek anormallikleri olan obez hastalarda özellikle etkili ajanlar oldu-ğunu göstermektedir.

Obezite ve proteinüri/albuminürinin kardiyovasküler komplikasyonlar için bağımsız risk faktörü olduğu ve tüm yukarıda belirtilen tedavi seçenekleri (kilo kaybı, RAAS blokajları) böbreği koruyucusu olduğu ve aynı zamanda Tablo 1’de özetlenen kalp koruyucu tedavi ile birlikte uygulanması önemlidir.


4140

DİYABETİK NEFROPATİEpidemiyolojiDiyabetik nefropati, Batı toplumlarında son dönem böbrek hastalıklarının başta gelen nedenidir ve gelişmekte olan ülkeler arasında görülme sıklığı dikkat çekecek ölçüde artmaktadır.10 Diabetes mellitusun temel iki ana tipi vardır. Pankreatik hücrelerin harabiyetine yol açan otoimmun mekanizmaların neden olduğu tip 1, insülün direncinin aracılık ettiği tip 2 diyabet ve obezite ve metabolik sendromla yakın ilişkilidir. Oysa tip 1 diyabet, çocukluk çağında yaygındır,30 yaşından önce ortaya çıkar, tip 2 diyabet genellikle yaşlı yetişkinlerin bir hastalığıdır. Önemlisi böbrek tutulumu tüm diyabetli bireylerde gelişmez. Diyabetik nefropati hem tip 1 diyabetlilerin hem de tip 2 diyabetlilerin %30-40’ında görülür. Birçok çalışmada genetik yatkınlık predispozan faktör olarak belirlenmesine ve uzun süredir diyabet olmasına karşın böbrek hastalığının niçin gelişmediği anlaşılmamıştır.

Obeziteyle ilişkili böbrek hastalığı olan hastalarda tedavi edici önlemler

Obezitenin önlenmesi ve tedavisi (Düşük kalorili diyet)

Düşük tuzlu diyet

Kan basıncının sıkı kontrolü

Kan basıncı (<125-130/75-80mmHg) ve proteinüri hedeflerini (<0.5-1g/gün) sağlamak için uygun dozlarda ACE inhibitörleri (ACEI), Anjiotensin

Reseptör Blokerleri(ARB) ya da antialdesteronik ajanlar

Proteinüri hedefleri sağlanamamışsa, ACEI, ARB ve ARA kombinasyonu

Sigara içmeme

Düzenli fiziksel egzersiz

Hiperlipidemi tedavisi

Düşük proteinli diyet ( kronik böbrek yetmezliği varsa)

Tablo 1


4342

Böbrek tutulumu sıklığı tip 1 ve tip 2 diyabette yaklaşık olarak aynı olmasına rağmen, dünya çapında, diyabetik nefropati, tip 1 diyabetten 10-15 kez daha fazla tip 2 diyabet nedeniyle olur.

Diyabetik nefropati gelişimini belirlemek için bazı yatkınlık faktörleri tespit edilmiştir.

• Etnik. Etnik köken çok önemli bir rol oynar. Kızılderili, Afrika kökenli, Meksika kökenli Amerikalılar ve Güney Asyalı diyabetli grubunda, Kafkasya kökenlilere göre SDBY daha yüksek oranlarda görülür. Bu etnik faktörlerin nedenleri multifaktöriyeldir. Genetik bir yatkınlığa ilave olarak farklı oranlarda hipertansiyon, obezite, böbrek tutulumunun erken tanısı ve uygun metabolik kontrolünü engelleyen sosyoekonomik problemlerdir.

• Cinsiyet. Diyabetli erkeklerde diyabetik nefropati gelişimi diyabetli kadınlardan daha fazladır. Erkek: kadın oranı: 1.71:1

• Obezite. Tip 2 diyabetli hastaların büyük bir çoğunluğu obezdir ve obezite insülin direncini uyararak diyabetin patogenezinde belirleyici bir rol oynamaktadır. İlave olarak, obezite albüminüri/proteinürinin ortaya çıkışında sinerjik etkiye sahiptir. Tipik olarak obez ve Proteinürili tip 2 diyabetli hastalarda obezitenin patojenik rolünü gerçek diyabetik nefropatiden ayırmak zordur. Tip 2 diyabetlilerde diyabetik nefropati görünümü konjenital ( azalmış nefron sayısı ve pankreasın yeterliliği) ve sosyoekonomik faktörlerin etkisi Şekil 3 te özetlenmiştir.

• Sigara içme. Retrospektif çalışmalar ilave olarak kardiyovasküler hastalıkların daha yüksek bir risk oluşturduğunu, sigara içmenin çok yüksek oranda diyabetik nefropati ve SDBY ile ilişkili olduğunu açıkça göstermiştir.


4342

Diyabetes Mellitus böbreğe nasıl etki eder?Aşağıdaki faktörler diyabetik nefropatinin ortaya çıkmasında ve ilerlemesinde önemli bir rol oynar:

• Hiperfiltrasyon. Yukarıda da değindiğimiz gibi diyabetli hastalarobez ve nefron sayısı azalmış hastalarla aynı hemodinamik değişiklikler göstermektedir. Bu hiperfiltrasyon nedenleri tam olarak net değildir, ancak glomeruler hipertansiyon görülür ve diyabetik nefropatinin erken evrelerinde neredeyse evrensel bir bulgudur.

• Hipertansiyon.• Hiperlipidemi.• Hiperglisemi ve zayıf metabolik kontrol. Sürekli

hiperglisemi proteinlerin anormal glikolizasyonuna (glikozillenmiş hemoglobin gibi) neden olur ve İleri Glikasyon Son-ürünleri (İGS) olarak adlandırılan

Şekil 3. Tip 2 diyabet, hipertansiyon ve böbrek yetmezliğinin ortaya çıkmasında dünya çapında etkili faktörler.

Nefron sayısında azalma ve doğumda endokrin pankreas

Tip 2 Diyabet

HipertansiyonBöbrek

Yetmezliği

Sigara içme, hamilelik sırasında yetersiz beslenme

OBEZİTE SEDANTER YAŞAM BİÇİMİ


4544

ürünleri ortaya çıkarır, diyabetik böbrekte yapısal anormalliklerin patogenezinde olan tutulum kanıtlanmıştır.

• İnflamasyon ve oksidatif hasar.

Diyabetik nefropatinin klinik ve histolojik bulgularıHastaların çoğunda, diyabetik nefropati birkaç evreye ayrılabilen yavaş ilerleyen bir hastalıktır:

• Evre 1. Hiperfiltrasyonla karakterizedir (artmış glomeruler filtrasyon hızı ve böbrek plazma akışı) genellikle böbrek hipertrofisi eşlik eder.

• Evre 2. İlave olarak böbrekte sürekli hiperfiltrasyon, yapısal değişiklikler (glomeruler bazal membranın kalınlaşması, mezangial ekspansiyon) gelişmeye başlar, genellikle düşük seviyede albüminüri eşlik eder (30mg/gün den az).

• Evre 3. Sürekli mikroalbüminürinin bulunmasıyla (30-300 mg/gün veya 20-200µg/dakika), kan basıncının başlangıç aşamasında artışı ve böbrek fonksiyonlarının normal değerlere dönmesiyle tanımlanır.

• Evre 4. Aşikar nefropati, albüminüri>300mg /gün, proteinüri, hipertansiyon, ilerleyen böbrek fonksiyonlarında azalmanın bulunmasıyla tanımlanır. Böbrek biyopsisinde diffuz ya da nodüler glomerulosklerozis bulunur (böbrek hastalıklarının farklı bir tipinin göstermek için yapılmadığı sürece böbrek biyopsisi diyabetli hastalarda genellikle önerilmez). Proteinüri nefrotik aralığa ulaşabilir.

• Evre 5. Böbrek fonksiyonu SDBY ’ne doğru azalmaya devam eder.

Dikkate alınması gereken önemli anahtar noktalar bu beş evredir genellikle 5-10 yıllık sürelerde gelişir (değişkenliği tip 2 diyabette çarpıcı olmasına rağmen) ve diyabetik nefropati


4544

gelişimi ekstra renal komplikasyonların (Retinopati, periferik vasküler hastalıklar, polinöropati, aterosklerozis) ilerlemesiyle paraleldir.10 Kardiyovasküler mortalite ve morbidite, böbrek tutulumu olan diyabetli hastalarda renal fonksiyondaki azalma ve albuminürinin artışıyla birlikte dramatik olarak artmıştır.11 Diğer taraftan tedavi edilebilir hastalık aşamasında uygun tedavi yapıldığında diyabetik nefropati lezyonları gerileyebilir.

TedaviDiyabetik nefropatinin tedavisi aşağıdaki noktalar üzerine temellendirilmelidir. ( tablo 1).

• Sıkı metabolik kontrol, gerektiğinde diyet, oral antidiyabetik ajanlar ve insülin. Böbrek fonksiyonlarının düzeyine göre antidiyabetik ajanların tipi dikkatli seçilmelidir.

• RAAS blokajı. Yukarıda da değindiğimiz gibi, ACEI, ARB ve ARA, güçlü antihipertansif etkili antiproteinürik ajanlardır. Belirgin nefropatiyle başvuran hastalarda proteinüriyi azaltmak veya protein artışını önlemek için dozları ve kombinasyonları ayarlanmalıdır.

• Sıkı Kan Basıncı Kontrolü. Diğer proteinürik hastalıklarda olduğu gibi, kan basıncı <125-130/75-80mmHg hedef olmalıdır. RAAS blokajı hipertansif tedavinin temelidir, ancak kan basıncı hedeflerini sağlamak için diğer ajanların ilavesi gerekebilir.

• Diğer antiproteinürik önlemler. Aşırı albüminürisi olan hastalarda, optimize RAAS blokajına rağmen diğer antiproteinürik önlemleri (kilo kaybı, düşük sodyumlu diyetler) vurgulanmalıdır. Antiproteinürik etkili yeni ajanlar, vitamin D reseptör agonistleri olarak incelendiğinde aktif olarak araştırılmalıdır.

• Obezitenin önlenmesi ve tedavisi• Sağlıklı yaşam biçimi, hiperlipidemi tedavisi ve kardi-

yovasküler izlem. Diyabetik nefropatili hastalarda bü-


4746

yük kardiyovasküler mortalite ve morbidite nedeniyle kardiyovasküler komplikasyonlar için danışmanlık ve risk faktörlerinin tedavisi (sigara, sedantar yaşam, di-yet) zorunludur.

Söz konusu tedavi noktaları diyabetik nefropati nedeniyle SDBY salgınını azaltmak için etkinliğini göstermiştir. Şekil 4 te görüldüğü gibi, diyabetik hastaların sayısında sürekli artışa rağmen, diyabetik SDBY sıklığı son yıllarda sabit kalmaktadır.12 Bu cesaret verici veriler diyabete bağlı böbrek komplikasyonları ile mücadelede büyük bir avantaj sağlamaktadır.

Şekil 4. Amerika Birleşik Devletlerinde SDBY görülme sıklığının düzeltilmiş oranları (referans 12 den izin alınarak uyarlanmıştır).


4746 Anahtar Noktalar

• Dünyada obezite ve tip 2 diyabet epidemisi böbrek hastalıkları üzerinde büyük bir etkiye sahiptir. Tip 2 diyabetik nefropati günümüzde SDBY nin yaygın nedenlerindendir.

• Hem diyabet hem de obezite böbrekler üzerine zararlı etki yaratarak patofizyolojik mekanizmayı (glomeruler hiperfiltrasyon) oluştururlar.

• Albüminüri ve proteinüri, obeziteyle ilişkili nefropati ve diyabetik nefropatinin ana klinik ifadesidir. Onların seviyesi diyabetin ilerlemesi ve tedavi önlemlerinin etkisini değerlendirmede en iyi yöntemdir.

• Hipertansiyon proteinüriye yaygın olarak eşlik eder ve böbrek fonksiyonlarının azalmasına katkı sağlar.

• Kardiyovasküler morbidite ve mortalite böbrek tutulumu olan obez ve diyabetli hastalarda dramatik olarak artmıştır. Tüm kardiyovasküler risk faktörleri izlenmeli ve tedavi edilmelidir.

• Metabolik kontrol, kilo kaybı, antihipertansif tedavi, RAAS blokajı ve sağlıklı yaşam biçimi tedavinin teme-lidir.


4948

Kaynaklar 1. Hsu CY, McCulloch CE, Iribarren C, Darbinian J, Go AS. Body-mass

index and risk for end-stage renal disease. Ann Intern Med 144: 21-28, 2006.

2. Praga M, Morales E. Obesity, proteinuria and progression of renal failure. Curr Op Nephrol Hypertens. 15: 481-486, 2006.

3. Praga M, Hernández E, Morales E, et al: Clinical features and long-term outcome of obesity-associated focal segmental glomerulosclerosis. Nephrol Dial Transplant 16: 1790-1798, 2001.

4. Kambham N, Markowitz G, Valeri AM, et al: Obesity-related glomerulopathy: An emerging epidemic: Kidney Int 59: 1498-1509, 2001.

5. Praga M: Synergy of low nephron number and obesity: a new focus on hyperfiltration nephropathy. Nephrol Dial Transplant 20: 2594-2597, 2005.

6. Barker DJP, Bagby SP, Hanson MA. Mechanisms of Disease: in utero programming in the pathogenesis of hypertension. Nat Rev Nephrol 2006; 2: 700-707.

7. Morales E, Valero MA, León M et al. Beneficial effects of weight loss in overweight patients with chronic proteinuric nephropathies. Am J Kidney Dis 2003; 41: 319-327.

8. Praga M, Morales E. : Weight loss and proteinuria. In “Obesity and the kidney”. Contributions to Nephrology, Ed: Gunter Wolf. Karger Publishers. Vol 151, pgs 221-229, 2006.

9. Taal MW, Brenner BM. Renoprotective benefits of RAS inhibition: from ACEI to angiotensin II antagonists. Kidney Int 57: 1803-1817, 2000.

10. Ritz E, Orth SR: Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 341: 1127-1133, 1999.

11. Hostetter TH: Prevention of end-stage renal disease due to type 2 diabetes. N Engl J Med 345:910-912, 2001.

12. Hsu CY. Where Is the Epidemic in Kidney Disease?. J Am Soc Nephrol 21: 1607-1611, 2010.


4948

Diyabetik Nefropati Patogenezi ve Risk Faktörleri

51


5352

DİYABETİK NEFROPATİNİN İlERlEYİŞİ Diyabetik Nefropati (DN), Glomerul Filtrasyon Hızı (GFH)’nda ilerleyici bir azalma ve başka bir böbrek hastalığı olmamasına karşın İdrar Albumin Atılım Hızında yavaş bir azalma ile karakterize Diyabetes Mellitus (DM)’un mikrovasküler bir komplikasyonudur. Başlıca klinik sorun, diyabetik nefropatinin diğer mikrovasküler (retinopati, nöropati,vb) ve makrovasküler komplikasyonlar (başlıca koroner kalp hastalığı ve periferik arter hastalığı) ile ilişkili olmasıdır. Diyabetik nefropatinin doğal öyküsünde, yıllarca gizli seyreden süreç vardır. Diyabetik nefropatinin klinik gelişiminde her bir ayrı yapısal ve işlevsel bulgulara sahip 5 aşama tanımlanmaktadır1:

• Evre 1 (1-3 yıl): Hiperfiltrasyon (GFH %25-50 oranın-da artma) ve renal hipertrofi. Yalnızca Tip 2 DM’de hi-pertansiyon başlangıcı.

• Evre 2 (1-5 yıl): Genellikle GFH normal ve yalnızca Tip 2 DM’de hipertansiyon başlangıcı.

• Evre 3 (6-15 yıl): Başlangıç Nefropati: Mikroalbümi-nüri (30-300mg/24 saat) ve hipertansiyon. Mesangial

öğrenme Hedefleri

• Diyabetik nefropatinin gelişim öyküsünü bilmek • Diyabetik nefropatinin patogenezini anlamak • Böbrek patolojisini gözden geçirmek • Diyabetik nefropatisi olan hastalarda başlıca

kardiyovasküler risk faktörlerini bilmek


5352

yayılım, glomerul bazal membranında (GBM) kalınlaş-ma ve arteriolar hyalinleşme.

• Evre 4 (15-25 yıl): Aşikar Nefropati: Diffüz ya da nodüler glomerulosklerozis (Kimmelstiel-Wilson lez-yonları), tubulointertisyel fibrozis. Proteinüri, nefrotik sendrom, azalmış GFH ve hipertansiyon.

• Evre 5 (20-30 yıl)- Son Dönem Böbrek Hastalığı (SDBH): Histolojik model kötüleşir ve böbrek replas-man tedavisi gerekir.

Bu şema, Tip 1 DM için de geçerlidir, ancak Tip 2 DM kadar güvenilir değildir. Diyabetik nefropati Tip 1 DM hastalarının yal-nızca %30-40’ında ve Tip 2 DM hastalarının ise %10-20’sinde gelişir.2

DİYABETİK NEFROPATİNİN PATOGENEZİ Glukozun doğrudan etkileri: Protein Kinaz C’nin rolüBöbrek hücrelerinde gukozun kaçışları, diyabetik nefropatide görülen yapısal değişikliklerden sorumlu hümoral faktörler, sitokinler ve büyüme faktörlerini yaparak onları uyarır. Glukoz; hücrede hipertrofi, ekstraselüler matriks sentezi ve dönüştürücü büyüme faktörü β (TGF- β) yapımını indükler. Hipergliseminin birçok ters etkisi, protein kinaz C enziminin aktive olması nedeniyle görülür. Protein kinaz C aktivasyonu kan akışında anormalliklere, vasküler ve kapiller tıkanıklığa; endotelin-1 (ET-1), TGF-β1, anjiotensin II (AII), plazminojen aktivatör inhibitör (PAI-1) gibi faktörlerin sisteme sokulmasıyla anjiogenezis ve oksidatif strese yol açar.

Hiperglisemi Diyabetik mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonların başlıca aracısı olarak iş görür. Hemodina-mik, genetik ve diğer risk faktörleri ile birlikte ya da bağımsız olarak doku hasarına ve sonuç olarak diyabetik nefropatiye yol açar. Doku hasarı, kan gukozu yüksek düzeye ulaştığında glikoz kaçışını azaltma yeteneği olmayan hücrelerin bulundu-ğu organlarda (retinal, mezangial, sinirsel hücreler) belirgindir.


5554

Hiperglisemi, farklı intraselüler metabolik süreçler aracılığıyla doku hasarını oluşturur:

• İleri glikozillenmiş son ürünlerin artışı (AGEs)

• Polyol yoldaki kaçışların artışı; sorbitol etkisi

• Protein kinaz C aktiflenmesi

Glikozillenmiş Son Ürünlerin (AGEs) Etkileri Kronik hiperglisemi, aminoasit ve proteinlerin enzimatik olmayan glikozillenmesine yol açabilir. Glukoz enzimatik olmayan şekilde amino artıklarını bağlar, glikozillenmiş Schiff bazlarını oluşturur ve daha sonra Amadori ürünlerine geri çevrilir3. AGEs hücreden ayrılır, plazma ve dokularda birikir ve yıllarca süren hiperglisemi ile karmaşık çapraz bağlar oluşturabilir. AGEs endotelyal ve mezangiyal hücreler ve makrofajlar dahil çeşitli tipte hücrelere bağlanır. AGEs, reaktif oksidatif türlerin yapımını indükler ve sitokinler, büyüme ve fibrotik faktörlerin yapımını uyararak böbrek hasarına yardımcı olabilir. Diyabetik nefropatide yeniden düzenlenen TGF-β, büyüme faktörlerini derive eden platelet, vasküler endotelyal büyüme faktörleri anjiogenezis ve mesangiyal matrikse yayılımı yoluyla daha fazla böbrek hasarına katkı sağlayabilir.

Sorbitol Etkisi: Polyol yolu Hiperglisemi, polyollerin oluşumunu arttırır. Aşırı glukoz, aldoz redüktaz aracılığıyla sorbitolü azaltır. Sorbitolün birikimi, hücrelerin oksidatif strese daha yatkın hale gelmesine neden olabilir.

Hemodinamik değişiklikler Hiperfiltrasyon diyabetin erken dönemlerinde sık görülür ve bu durum, iyi bir glisemik kontrol ile düzeltilebilir. Vazoaktif faktörler tarafından yönetilen afferent arteriyol dilatasyon ile birlikte efferent vazokonstrüksiyon üzerindeki etkileri ile hiperfiltrasyon mekanizmasından sorumludur. Hiperfiltrasyon,


5554

özellikle Tip 1 diyabette DN gelişimini belirleyebilir4. Sistemik kan basıncının düşürülmesi, düşük proteinli diyet, vasküler endotelyal faktörler ile renin-anjiotensin sisteminin bloke edilmesi gibi tedavi edici uygulamalarla glomerul basıncının düşürülmesi amaçlanmalıdır. Bu uygulamalar, glomerul hasarı ve proteinüriyi de azaltabilir5.

Genetik faktörler Tip 1 diyabetlilerin yalnızca %30-40’ında ve Tip 2 diyabetlilerin ise %10-20’sinde nefropati gelişmesi nedeniyle genetik geçmişi bunu doğrular niteliktedir. İyi glisemik kontrole sahip bazı hastalarda da nefropati görülmesi nedeniyle, bu bulgular DN gelişiminde kalıtsal faktörlerin katkısı olduğunu düşündürmektedir. Nefropati prevalansı ırk ve etnik faktörlere göre değişkenlik gösterir (siyah ırkta, Meksikalı Amerikalılar, Avustralya Aborginleri ve Pima Yerlilerinde yüksektir). Gen polimorfizmleri de benzer gruplandırmalara ve hastalığın ilerlemesine katkı sağlayabilir6. Genetik araştırmalar, diyabetik yatkınlığı10. Kromozom üzerindeki yerleşimi ile desteklemektedir.

Histolojik değişiklikler Böbrek hücrelerinde glikoz kaçışları, diyabetik nefropatide görülen yapısal değişikliklerden sorumlu hümoral faktörler, sitokinler ve büyüme faktörlerini yaparak onları uyarır. Mezangiyumda ekstraselüler matriks birikimlerin artması, mezangiyumun genişlemesi ve glomerul bazal membranın kalınlaşması hemen hemen genel özellikleridir (Şekil 1). Bununla birlikte, ilk morfolojik değişiklik hiperfiltrasyonu indükleyen glomerulomegali ve renal organ büyüklüğü ile ilişkilidir. DN işareti, mezangiyal genişlemedir ve bazen nodular diyabetik glomerulosklerozis (Kimmelstiel-Wilson nodulü) gelişimi ile sonuçlanır (Şekil 2). Hem glikoz hem de glikoza bağlı AGEs ve bazı büyüme faktörlerinin (TGF- β, VEGF, PDGF ..) direkt etkileri ile yönetilen mezangiyal genişleme, daha fazla mezangiyal matriks yapımı ve birikimine katkı


5756

sağlayabilir (Şekil 3). Proteinüri oluşumunun başlıca nedenleri GBM genişlemesi ve podosit işlevlerinde değişikliklerdir7. Glomerul geçirgenliğinde artış, plazma proteinlerinin kaçışına izin verecektir. Bu proteinlerin bazıları, intertisyel fibrozise yol açabilecek bir inflamatuar süreci başlatmak üzere proksimal tubular hücreler tarafından geri emilecektir. Son bahsedilen süreç genellikle DN geç aşamasında görülür ve böbrek yetmezliğinin güçlü bir belirleyicisidir.

Şekil 2: diyabetik nefropatide yapısal değişikliklerin ışık mikroskobu. Nodular glomerular lezyonlar: mezangiyal yayılımın yanı sıra,

tipik Kİmmelstiel-Wilson nodülü vardır.

Şekil 1: Diyabetik nefropatide yapısal değişikliklerin elektron mikroskobu.Glomerul bazal membran diffüz olarak kalınlaşmıştır (270-359 nm).


5756

RİSK FAKTöRlERİNİN KONTROlÜ Hiperglisemi DM gelişiminde başlıca risk faktörleri, kötü glisemik kontrol ve hastalığın süresidir. Farklı çalışmalar, iyi bir glisemik kontrolün mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonların azalmasıyla doğrudan ilişkili olduğunu göstermektedir. Glisemik kontrolü değerlendirmek için glikozillenmiş hemoglobin (HbA1c) kullanılmaktadır. Hedef HbA1c değeri ≤%6.5’dir. Amerikan Diyabet Derneği (The American Diabetes Association-ADA, 2006) ve diyabet çalışmaları yapan Avrupa Derneği (EASD, 2006), HbA1c değeri %7 aştığı takdirde insulin eklenmesini önermektedir (SDBH’da insulin dozu azaltılmalıdır) . Diyabeti Kontrol ve Komplikasyonları Çalışması (The Diabetes Control ve Complications Trial-DCCT), yeterli glisemik kontrolün mikroalbuminuri ve diğer mikrovasküler komplikasyonların gelişiminde önemli derecede azalma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir8. Pankreas transplantasyonundan sonra kan glikozunun normale dönmesinin sürpriz şekilde 10 yıldan sonra diyabetik glomerulosklerozisin azaldığını göstermiştir9. İngiltere Diyabet Prospektif Çalışmasında (The United Kingdom Diabetes Prospective Study, UKPDS) Tip 2 diyabetlilerde yoğun insulin ve geleneksel olarak tedavi

Şekil 3: Diyabetik nefropatinin patogenezi: Büyüme faktörleri ile mezangiyal tutulum ve nodül oluşumu.


5958

edilen gruplar arasında yoğun glisemik kontrolün (HbA1c %7 vs %7.9) mikroalbuminüri ve proteinüri (%25-30 düşüş) gelişiminde azalma ve serum kreatinin de iki katı düşme (%50) ile sonuçlandığını göstermiştir10. Bazı çalışmalar iyi bir glisemik kontrol (HbA1c <%7 olarak tanımlanmakta) ile birlikte, geçmişteki prevalansın %40 civarında olması durumu ile karşılaştırıldığında, Tip 1 diyabetlilerin yalnızca %9’unda SDBH geliştiği ileri sürmektedir.11

Hipertansiyon Kan basıncının iyi bir kontrolü ile ilerleme hızı azaltılır12. DN’de en önemli yaklaşımlarından biri olan RAS blokajı desteklenmektedir. DN’de hipertansiyon patogenezi, tedavi seçiminde temeldir:

• Sodyum retansiyonu ve hipervolemi: diyette sodyum kısıtlaması ve diüretikler.

• RAS aktiflenmesi: RAS bloke edici ajanlar.13,14

• Sempatik sinir sistemin aktiflenmesi: β blokerler.

Böbrek Hastalığında Diyet Modifikasyonu çalışması, kan basıncının düşürülmesinin böbrek hastalığının ilerlemesini yavaşlattığını göstermiştir15. Yedinci Birleşik Ulusal Komite ve diğer dernekler diyabetli hastalarda antihipertansif tedavi açısından daha düşük hedefler önermektedir: diyabetli hastalar için 130/85 ve proteinüri >1gr/24 saatte olan kişiler için 125/75 olarak. Tip 1 diyabetlilerde mikroalbuminüri yokluğunda hipertansiyon prevalansı %20 iken, mikroalbüminüri varlığında bu %40’a ve proteinüri varlığında %80’e çıkmaktadır.

Hiperlipidemi Genel toplumda düşük LDL düzeyleri ile kardiyovasküler olaylarda azalması arasında güçlü bir ilişki vardır. Hiperlipidemi, diyabetin erken safhalarında ortaya çıkar ve böbrek hasarını alevlendirebilir. Bazı çalışmalar statinlerin gizli ve aşikar DN ilerleyişini yavaşlattığı; hemodiyaliz ya da böbrek transplantı olan diyabetlilerle yapılan bazı kontrollü


5958

çalışmalarda olumsuz sonuçları olmasına karşın statinlerin böbrek fonksiyon bozukluğunun kardiyovasküler açıdan korunmasında endike olduğunu ileri sürmektedir17,19. Statinler lipidlerin kontrol edilmesinde ve özellikle LDL düşürülmesinde uygun olmaları nedeniyle önerilmektedir. Ayrıca, statinler TGF-β1 azaltarak endotelyal işlevler, inflamasyon ve fibrotik süreçler üzerinde önemli yararı nedeniyle önerilmektedir. Atorvastatin ve fluvastatin karaciğerde metabolize olmaları nedeniyle bunların dışındaki statinlerin GFH <30 ml/dk olduğunda dozunun ayarlanması önemlidir. Daha fazla LDL düşürülmesi gerektiğinde, doz ayarlaması yapılmadan ezetimibe eklenebilir.

Yeterli glisemik kontrol, yağdan fakir bir diyet ve alkol kullanılmamasına karşın, hipertrigliseridemia sık görülen bir sorundur. Trigliseridlerin kandaki düzeyi 500mg/dl aştığında, fibratlar kullanılarak tedavi edilebilir. Böbrek yetmezliği durumunda fibratların dozu azaltılmalı ve SDBH olan vakalarda rabdomyolizis açısından yüksek risk nedeniyle statinlerle birlikte kullanımından kaçınılmalıdır.20

ANTİPlATElET TEDAVİKardiyovasküler hastalık öyküsü olan diyabetlilerde sekonder koruyucu strateji olarak ve kardiyovasküler risk faktörleri (yaş>40, aile öyküsü, hipertansiyon, dislipidemi, böbrek hastalığı, albuminüri, sigara içme…) olan Tip 1 ve Tip 2 diyabetli hastalarda primer koruyucu strateji olarak aspirin (75-162 mg/gün) kullanımı önerilmektedir21


6160

Anahtar Noktalar

• DN doğal öyküsü, yıllar boyunca ilerleyen sinsi bir süreçtir.

• Başlıca klinik sorun, diğer mikrovasküler (retinopati, nöropati,vb) ve makrovasküler komplikasyonları (başlıca koroner kalp hastalığı ve periferik arter hastalığı) olan DN ile ilişkilidir.

• DN, Tip1 diyabeti olan hastaların %30-40’ında ve Tip 2 diyabeti olan hastaların %10-20’sinde gelişir.

• Hiperglisemi, diyabetik mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonların başlıca nedenidir. Yeterli glisemik kontrol, mikroalbuminüri ve diğer mikrovasküler komplikasyonların gelişiminde önemli derecede azalma ile ilişkilidir.

• Kan basıncının iyi bir kontrolü, ilerleme hızını düşürür; farklı rehberler önerilmektedir: proteinüri >1gr/24 st olan hastalar için 130/85 ve 125/75.

• Tüm diyabetli hastalar antiplatelet tedavi açısından tanılanmalıdır.


6160

Kaynaklar 1. Mogensen CE. How to protect the kidney in diabetic patients with

special reference to NIDDM. Diabetes 1997; 56 (Suppl 2): 104-111.

2. Hasslacher C, Ritz E, Wahl P, et al. Similar risks of nephropathy in patients with type I or type II diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant 1989; 4: 795-808.

3. Vlassara H, Striker LJ, Teichberg S, et al. Advanced glycation end products induce glomerular sclerosis and albuminuria in normal rats. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91: 11704-11708.

4. Amin R, Turner C, van Aken S, et al. The relationship between microalbuminuria and glomerular filtration rate in young type 1 diabetic subjects: The Oxford Regional Prospective Study. Kidney Int 2005; 68: 1740-1749.

5. Zatz R, Dunn BR, Meyer TW, et al. Prevention of diabetic glomerulopathy by pharmacological amelioration of glomerular capillary hypertension. J Clin Invest 1986; 77: 1925-1930.

6. Schmidt S, Ritz E. Angiotensin I converting enzyme gene polymorphism and diabetic nephropathy in type II diabetes. Nephrol Dial Transplant 1997; 12 (Suppl 2): 37-41.

7. Wolf G, Chen S, Ziyadeh FN. From the periphery of the glomerular capillary wall toward the center of disease: Podocyte injury comes of age in diabetic nephropathy. Diabetes 2005; 54: 1626-1634.

8. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977-986.

9. Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, et al. Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas transplantation. N Engl J Med 1998; 339; 69-75.

10. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Uk Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. lancet 1998; 352: 837-853.

11. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005; 353: 2643-2653.

12. Parving HH, Andersen AR, Smidt UM, et al. Early aggressive antihypertensive treatment reduces rate of decline in kidney function in diabetic nephropathy. lancet 1983; 1: 1175-1179.


6362

13. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851-860.

14. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861-869.

15. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med 1994; 330: 877-884.

16. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-1252.

17. Tonolo G, Ciccarese M, Brizzi P, et al. Reduction of albumin excretion rate in normotensive microalbuminuria type 2 diabetic patients during long-term simvastatin treatment. Diabetes Care 1997; 20: 1891-1895.

18. Wanner C, Krane V, Marz W, et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005; 353: 238-248.

19. HoldaasH, Fellstrom B, Cole E, et al. On behalf of the Assessment of LEscol in Renal Transplantation (ALERT) Study Investigators: Long-term cardiac outcomes in the renal transplant recipients receiving fluvastatin: The ALERT Extension Study. Am J Transplant 2005; 5: 2929-2936.

20. Polanco N, Hernández E, González E, et al. Deterioro de función renal inducido por fibratos. Nefrología 2009; 29: 208-213.

21. Smith SC, Jr, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: Endorsed by the National lung, heart and Blood Institute. Circulation 2006; 113: 2363-2372.


6362

Diyabetik Nefropati Tedavisi

65


6766

GİRİŞ Diyabetes mellitusun (DM) mikro ve makrovasküler komplikasyonlarından başarılı bir şekilde korunma ve tedavisinde, DM erken tanısı, önlenmesi ve kontrolü temeldir.

Tip 2 diyabetli hastalarda sıklıkla obezite, dislipidemi, hipertansiyon, nefropati, bozulmuş fibrinolizis ve inflamatuar durumlar eşlik eder. Bu durumların varlığı diyabetli hastalarda prematüre morbidite ve mortalitede daha fazla artışla ilişkilidir.1

Diyabetik nefropati (DN) tedavisinde anahtar, proteinüri ve kardiyovasküler komplikasyonları olan hastalarda böbrek fonksiyonlarında ilerleyici bir gerilemeden korunarak mikro ve makroalbuminüriye bağlı ilerlemenin önlenmesidir.2

Albüminüri, Proteinüri Proteinüri miktarı, böbrek hastalıklarının çoğunun ilerlemesi açısından majör bir risk faktörüdür. Birkaç yıldır bilinen bu değerli öngörü, tedavinin ilk haftalarında belirlenen ve böbrek fonksiyonları üzerinde olumlu etkilere sahip çeşitli terapötik uygulamalarla (proteinden fakir diyet, renin-angiotensin-aldosteron sistemini [RAAS] bloke eden ilaçlar) proteinürinin nasıl azaltılacağına ilişkin verilerle desteklenmiştir.3

öğrenme Çıktıları

• Diyabetik nefropatide proteinüri tedavisinde farklı tedavi edici alternatifler hakkında bilgi edinmek

• Renin-anjiotensin-aldosteron bloke eden ilaçların olası yan etkilerine ilişkin bilgi edinmek

• Diyabeti olan ve tedavi gören hastalarda aneminin nedenleri hakkında bilgi edinmek


6766

Diyabet tanısı konduktan sonra, mikroalbuminüri (MAU) düzeyinin nefropati gelişimi ve kardiyovasküler tutulumla ilişkisi nedeniyle mikroalbuminüri rutin ve seri şekilde belirlenmelidir. Klinik uygulama rehberleri ve ortak dokümanlarda önerildiği gibi, hem Tip 1 DM hem de Tip 2 DM tarama yapılmalıdır.4

Renin-Anjiotensin-Aldosteron (RAAS) İnhibisyonu Diyabetik nefropatide kan basıncının kontrolü, böbreklerin korunmasında anahtar strateji olarak düşünülmesine karşın, DN fizyopatolojisinde RAAS inhibisyonu bu sistem tarafından oynanan role ilişkin ilave bir yarar sağlayabilir5. DN’de en önemli tedavi yaklaşımlarından biri olarak RAAS blokajı, idrarla protein atılımı ve böbrek hasarının ilerlemesini yavaşlatmakta ilk hat strateji olarak klinik uygulama rehberlerinde yer almaktadır (Tablo 1 bkz).6

Nefropati Tedavi Kanıt düzeyi Kaynak

ACEIDiyabetik nefropati Tip 1Tip 2

ACEI vs PlaceboACEI vs diğer ilaçlar

AB

9

ARB’ler Diyabetik nefropati ARB vs PlaceboARB vs CCB

AA

1014

ACEI +ARB’ler

Diyabetik nefropatiType 1Type 2

ACEI+ARB’lerACEI+ARB’ler

BB

19

Tablo 1. ACE inhibitörler ve ARB’lerin böbrek koruyucu etkilerine ilişkin kanıtlarARBs: angiotensin II reseptör antogonistleriACEI: anjiotensin konverting enzim inhibitörleri CCB: Kalsiyum kanal blokerleri Kanıt düzeyi:A: Her zamanki klinik uygulama için net ve tartışılmaz tavsiye. Birden fazla veriye dayanır, klinik çalışmalar randomize, çift kör, prospektif, hasta çok sayıda ve daha uzun takip zaman. Bu tür çalışmalar da dahil olmak üzere meta-analizi.B: uygulama olağan bakım tavsiyesi orta kanıt. Tek bir randomize klinik göre deneme. Ya da belirgin randomize olmayan prospektif kontrollü çalışmalar. Kohort çalışmaları. Prevalans çalışmaları.


6968

Anjiotensin Konverting Enzim İnhibitörleri (ACEI) 80’li yıllar-da antihipertansif tedaviye eklenen RAS blokajına dayalı ilk antihipertansif ilaç grubudur. Bundan yaklaşık 10 yıl sonra, antihipertansif tedaviye anjiotensin II reseptör antagonistleri (ARB’ler) eklenmiştir. A-II’nin AT1 reseptörünün bloke edilme-sine dayalı etki mekanizması, enzim dönüşümünün inhibisyo-nundan daha çok, sistemin bütün şekilde inhibisyonunu sağlar ve böylece öksürük (ACEI ile birlikte %5-20 görülen) ve anjioö-dem (ACEI ile birlikte %0.1-0.2 görülen) gibi yan etkiler daha düşük oranda görülür. İlerleyen yıllarda, çeşitli çalışmalar bu tip ilaçların kalp ve böbrek koruyucu etkileri karşılaştırıldığında, ARB’nin ACEI ile benzer antihipertansif etkilere sahip olduğu-nu göstermiştir.7, 8

Diyabetik nefropatinin özel yapısında, hastalığın farklı gelişimsel safhalarında ACE inhibitörleri ve ARB’lerin etkileri ortaya konulmuştur. Tip 1 diyabetli mikroalbuminürisi olan normotensif 698 hasta ile yapılan 12 çalışmanın meta analizinde ACE inhibitörleri ile tedavinin makroalbuminuri ilerleme riskini %60 azalttığı ve idrarda albumin atılım düzeyleri normoalbuminüriye dönüşen hastaların oranını ise yükselttiği bulunmuştur9. ARB’ler aynı zamanda mikroalbuminürisi olan Tip 2 diyabetli hastalarda makroalbuminüri gelişimini azaltmada da etkilidir10, bkz Tablo 2.

Diyabetik nefropatide RAS bloke edilmesiyle ilgili ilginç yönlerden biri, normotensif hastalarda da bu stratejinin kullanımıdır. ACEI ile birlikte yürütülen çalışmalarda Tip 1 diyabetlilerde bu konu incelenmiştir. Son bir meta-analizde, proteinüri gelişme riskinin yaklaşık %65 daha az ve normoalbüminüriye gerileme olasılığını üç kat arttırdığına ilişkin bu terapötik yaklaşımın yararları gösterilmiştir11. Bu etkilerin hemen hepsi, sistemik kan basıncındaki değişikliklerden bağımsız olup, ACEI’nin glomerul içi etkilerine atfedilmektedir12. Bu bulgular, ACE inhibitörlerin antiproteinüri etkileri ile ARB’lerin kan basıncını kontrolündeki bağımsız etkilerini desteklemektedir.


6968

Çal

ışm

aH

asta

SŞe

kli

İzle

m10 S

onuç

20 Son

uç

Bıra

kma

REN

AA

l (1

3)15

13Lo

sarta

n (L

) 50

- 100

mg/

dP

lase

bo (P

)42

ay

S.K

re <

25%

SD

BH

<28

%Ö

lüm

: ben

zer

Kar

diyo

vask

üler

: be

nzer

Pro

tein

uri:

L 35

% ↓

P: 5

3.5%

L: 4

6.5%

IDN

T (1

4)17

15

Irbes

arta

n

75-3

00 m

g/d

(I)A

mlo

dipi

n

2.5-

10 m

g/d

(A)

Pla

cebo

(P)

32 a

y

S.K

re <

33%

(I

vs P

) y <

37%

SD

BH

<23

% (I

vs

her

iki g

rup

Ölü

m:b

enze

r

Kar

diyo

vask

üler

: be

nzer

Pro

tein

üri:

I <33

%, P

<10%

ve

A<6

%

I=P

=A

IRM

A (1

0)59

0

Irbes

arta

n

150

mg/

d (I

150)

Irbes

arta

n

300

mg/

d (I

300)

Pla

sebo

(P)

24 a

y

Aşi

kar n

efro

pati

başl

angı

cı

I 300

: 5.2

%I 1

50: 9

.7%

P: 1

4.9%

Alb

ümin

üri d

üzey

i de

ğişi

kliğ

iI 3

00: <

38%

I 150

: <24

%P

: 2%

Nor

moa

lbüm

inür

iye

geril

eme

I 300

: 34%

I 150

: 24%

P: 2

1%

I 300

: 20%

I 150

: 27%

P: 1

8.9%

MA

RVA

l (1

2)30

0

Vals

arta

n

120

mg/

d (V

)A

mlo

dipi

n

8 m

g/d

(A)

6 ay

Alb

umin

üri d

üzey

i de

ğişi

kliğ

iV:

<44

%A

: <8%

Alb

umin

üriy

e ge

rilem

eV:

30%

A: 1

4.5%

V: 2

0%A

: 17%

Tabl

o 2.

Diy

abet

ik n

efro

patil

i has

tala

rda

angi

oten

sin

rese

ptör

ant

agon

istle

rinin

değ

erle

ndiri

ldiğ

i çal

ışm

alar


7170

Diğer taraftan, RENAAL çalışmasının post hoc analizi, nefropatinin ilerlemesinde en önemli risk faktörünün, 6 aylık tedaviden sonra gözlenen temel ve rezidüel proteinüri ile birlikte proteinüri derecesi olduğunu göstermiştir. Böylece, DN olan hastalarda tedavinin en önemli amaçlarından biri, proteinüriyi mümkün olduğu kadar fazla düşürmeyi sağlamaktır13-15.

Son olarak, DETAIL çalışması ile mikroalbüminürisi olan Tip2 diyabetli 250 hastada Enalapril (20 gr/gün) ile karşılaştırıldığında, ARB uygulanması (Telmisartan 80 mg/gün) böbrek yetmezliğinin ilerleyişinin önlenmesinde benzer etkilere sahip olduğu gösterilmiştir16. Bu nedenle hem mikroalbüminürisi olan tip 1 diyabetli hastalarda hem de kan basıncı normal olan tip 2 diyabetlilerde ACEI ya da ARB’lerin kullanımı önerilmektedir.

Kombine Blokaj Farklı ilaçlar farklı düzeylerde kullanılarak çeşitli şekillerde RAS bloke edilebilmesine karşın, çalışmaların çoğunda ACEI ve ARB’lerin kombine edildiği görülmektedir. ACEI ile tedaviye başlandığında, plazmada A-II azalmaktadır. Ancak, uzun sürede etkisi kaybedilmekte ve böylece A-II konsantrasyonu bazal düzeye inmektedir. Bu kavrama “kaçış fenomeni” denilmektedir.17

ACEI ve ARB’lerin birlikte kullanılarak yapılan çiftli tedavi, önceden tanımlanan “kaçış fenomeni”ni en aza indirerek ya da nötralize ederek hedef organların korunmasında ilaveli ve hatta sinerjist etki gösterebilmektedir. Her iki ilacın etki mekanizması farklı şekillerde tamamlayıcı olarak görülmekte ve her ikisinin kombinasyonunun çeşitli durumların tedavisinde tekli tedaviye göre daha üst düzeyde olabileceği ileri sürülmektedir18. Tip 1 ve Tip 2 diyabetllilerde ACEI+ARB kombine tedavisinin etkileri bazı çalışmalarda açıklanmıştır. Genel olarak, bu terapötik yaklaşım monoterapiye göre daha fazla antihipertansif ve antiproteinürik etkiler eşlik etmiştir.19, 20


7170

Vasküler hastalığı ya da diyabeti ve hedef organ hasarı olan 25.000’den fazla hastanın dahil olduğu ONTARGET (tek başına Telmisartan ve Ramipril ile kombinasyonu) çalışmasında randomize olarak hastalara Telmisartan, Ramipril ya da her ikisinin kombinasyonu verilmiştir. Bu çalışma, ACE inhibitörleri ya da tekli ARA kullanılarak RAAS bloke edilmesinin karşılaştırıldığı en büyük çalışmadır. Çalışmanın sonuçları, inme gelişiminin Ramipril ve Telmisartan benzerlik gösterdiği ve kombine tedavinin, ayrı ayrı herhangi bir diğer tedaviye göre üstünlük göstermediği ortaya konmuştur.21

Çok yüksek dozlarda RAS Blokerleri Son yıllarda, RAS blokerleri açısından ve özellikle ARA ile birlikte geliştirilen diğer bir strateji, klinik uygulamalarda önerilenden çok daha yüksek dozlarda kullanılmasıdır. Bu ilaçların, standart dozda kullanılamasına göre en yüksek dozda kullanılmasının proteinüride daha fazla düşme ile ilişkili olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir22,23.

Aldosteron antagonistleri Çeşitli çalışmalarda, doğrudan hemodinamik etkileri ve hücresel mekanizmalar yoluyla kardiyovasküler hastalık ve böbrek hasarının ilerlemesinde bir aracı olarak aldosteronun rolü olduğu gösterilmiştir. Farelerde yapılan deneysel çalışmalar, aldosteronun böbrek hastalığının ilerlemesine katkı sağlayabileceğini; buna karşın aldosteron antagonistlerinin kan basıncı değerlerinden bağımsız olarak böbrek hastalığının ilerlemesini yavaşlatabileceğini ve proteinüriyi azaltabileceğini göstermiştir. Diğer taraftan, ACE inhibitörleri ve ARB’lerin kullanımı, uzun sürede aldosteron düzeyini düşürememekte, bu nedenle “aldosteron kaçış fenomeni” olarak adlandırılan bu durum, nefropatinin ilerlemesine zararlı etkilerini sürekli hale getirmektedir24. Son on yıldır, geleneksel tedavilerin (ACEI/ARB’ler) yanısıra reseptör antagonistleri, aldosteron


7372

(Spironolacton, Eplerenon) ile tedavi edilen kronik proteinüri nefropatisi olan hastalarda yapılan çalışmalar proteinüri düzeylerinin önemli derecede düştüğünü göstermiştir. Aldosteron ile birlikte ACEI ya/ya da ARB inhibitörlerin kombine tedavilerinin, bu ilaçların tekli şekilde kullanımına göre proteinüriyi azaltmada nasıl daha etkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır25

Direkt renin inhibitörleri RAAS bloke edilmesinde direkt renin inhibitörü olan yeni antihipertansif ilaç grupları, Aliskiren günümüzün tek başına temsilcisidir. Bu yeni ilaçların antihipertansif etkinliği, ACE inhibitörleri ya da ARA ile birlikte görülen etkilere benzerdir. ARB eklendiğinde, Aliskiren RAS kompansatuar aktivasyonunu bloke eder ve kan basıncını daha fazla düşürür26. Son zamanlarda ACEI ya da ARB’ler ile birlikte benzer etkiler gösteren bu ilaçların antiproteinürik ve antihipertansif etkilerini inceleyen çalışmalar yayınlanmıştır.27

RAAS bloke edilmesiyle ilgili özel durumlar RAAS bloke eden ilaçlarla tedaviye başlandıktan sonra, özellikle böbrek yetmezliğinin olası bozulmaları ve hiperkalemi gelişimi ile ilgili belli önlemler alınmalıdır, Bkz Şekil 1. Bu ilaçlar az olarak başlanmalı ve dozları yavaşca arttırılmalıdır ve özellikle ilişkili risk faktörleri olan hastalarda tedaviye başlandıktan sonra böbrek fonksiyonları ve serum potasyum düzeyleri yakından kontrol edilmelidir.


7372

Risk Faktörleri:*Daha önceden var olan böbrek yetmezliği (GFH<30ml/dk)*Böbreklerde vasküler akışın azalması (diüretikler, düşük kardiyak output, böbrek arter tutulumu (bilateral ya da unilateral stenoz)*NSAID kullanımı

RAAS Bloke eden İlaçlarla Tedavi

Risk Faktörleri• Yaşlılık• Bazal K+ yüksekliği ile

birlikte DM • Hacim eksikliği• Diyette K+ tuzları kullanımı

Böbrek fonksiyonu

Kontrol < 4 hafta

S. Kreatinini <%30 S. Kreatinini <%30

Dozu ↓ yada kes S. Kreatinini stabilize olana kadar devam 4-8 hafta

Serum Potasyumu

Devam

Doz ↓ya da kes

Yeni tedavi hedefleri Son yıllarda, D vitaminin terapötik kullanımı ve metabolitlerin kronik böbrek hastalığının ilerlemesini nasıl azaltabileceği ve böbrek hastalığı olanlarda kardiyovasküler prognozun nasıl iyileştirilebileceği test edilmiştir. Kronik böbrek hastalığı olanlar arasında D vitamini eksikliği sık görülür ve albüminüri, diyabetes mellitus ve glomerul filtrasyon hızında düşme gibi diğer kardiyovasküler risk faktörleri ile ilişkilidir. D vitamini ve metabolitlerin yalnızca sekonder hiperparatiroidizm tedavisindeki etkileri değil, aynı zamanda diğer açılardan etkileri de kanıtlanmıştır. Deneysel çalışmalarda D vitamini ve metabolitlerinin interstisyel fibrozis, mezangiyal proliferasyon ve podosit kayıpları önleyebildiği gösterilmiştir. İleri sürülen mekanizmalar arasında hemodinamik ve hemodinamik

Şekil 1


7574

olmayan (apoptozis, anjiyogenezis, anti-inflamatuar etkileri, anti-trombotik ve anti-atherojenik) yararlı etkileri vardır).28

Son olarak, D vitamini ve derivelerinin kullanımının renin-angiotensin-aldosteron üzerindeki etkileri aracılığıyla antpiproteinürik etkilerinin, böbrek hastalığının ilerlemesini yavaşlattığına ilişkin birkaç çalışma yapılmıştır.29

Anemi Tedavisi DN hastalarında genellikle diğer böbrek hastalığı olanlara göre böbrek yetmezliği ile ilişkili anemi daha yüksek oranda görülür. Ayrıca diyabetli hastalarda anemi, diğer etiyolojilere göre daha erken dönemde ortaya çıkabilir.

Diyabetli hastalarda aneminin nedenleri:

• Kronik böbrek yetmezliği (KBY) olan hastalarda aneminin başlıca nedeni, eritropoetinin (EPO) böbreklerde yeterince yapılamamasıdır. Diyabetli olmayan anemili hastalarla karşılaştırıldığında, (KBY olmayan) diyabetli ve anemisi olan hastalarda EPO düzeyleri daha düşük bulunmuştur. Nefropatisi olmayan diyabetli hastalarda düşük eritropoetik yanıtın, daha erken ve glikozillenme ile intertisyel hasar mekanizmasına yol açtığı ileri sürülmektedir.30

• Tip 1 diyabetli hastalarda anemi, nefropatinin başlangıç aşamasında nöropati ile birlikte belirlenmektedir. Bu hastaların çoğunda EPO düzeyleri düşüktür. Kesin mekanizması ortaya konulamamış olmasına karşın, otonom nöropatisine bağlı böbreklerin uyarılamaması ile böbrek korteksinde EPO üreten hücrelere hasarın buna neden olabileceği bildirilmektedir.31

• Yeni tanı konmuş diyabetlilerde normositik normokromik anemi gözlenmiştir. Eritrositlerin olgunlaşmasında


7574

eritroid öncüleri ya da oksidatif stres üzerine “glukotoksisite” ile açıklanmaya çalışılmaktadır.31

• Nefrotik sendromu olan hastalar, DN olanlar dahil, idrarla birlikte belirgin düzeyde EPO atmakta ve böylece serumdaki konsantrasyonu azalmaktadır. Aynı zamanda fazla miktarda idrarla transferin kaybedilmektedir. Bu kayıplar serumdaki demir konsantrasyonunu azaltabilir ve demir eksikliği ile mikrositik anemiye neden olabilir.

Son çalışmalar, böbrek hastalığının ilerlemesi için bir risk faktör olarak anemi ile bağlantı kurmaktadır. Ancak, aneminin erken tedavisi böbrek yetmezliğinin ilerleyişini yavaşlatabilir. Anemi hastaların yaşamı üzerinde olumsuz etkilere sahiptir ve kronik böbrek hastalığı ile birlikte önemli kardiyovasküler risk faktörü olarak düşünülmektedir. Tüm bu gerekçelerle diyabetli hastalarda anemi tedavisi, bu hastaların klinik seyrini iyileştirmede gereklidir.

Bununla birlikte KBY olan hastalarda iki büyük prospektif randomize çalışmada, Hb 12gr/dl olanlarda kardiyovasküler komplikasyonlar ve mortalite artmış olarak bulunmuştur. TREAT çalışmasının sonuçlarına göre, aneminin tedavi etkileri kardiyovasküler olay ve ölümle ilişkili olmamasına karşın, darbepoetin ile tedavi edilen hastalarda inme riski önemli derecede artmıştır32,33. Bu çalışmaların kilit yönü, bunun hastalar tarafından başarılan hemoglobin düzeyleri ile değil, gerekli EPO dozları ile ilişkili olduğudur. Bu nedenle, Hb 10-12 gr/dL hedefine ulaşmak için güvenlik açısından EPO ile tedavi önerilmektedir.

Bu durumlar ışığında, hastalarda aneminin düzeltilmesinde tedavi gerekmektedir. Hastalar için Hb hedefleri; KBY safhalarına, kardiyovasküler ile ilişkilerine, protrombik faktörler, yaş, cinsiyet, ırk ve coğrafik bölgelere dayalıdır.


7776

Anahtar Noktalar

• Proteinüri miktarı, böbrek hastalıklarının çoğunda önemli bir tanımlayıcı veridir.

• ACEI/ARA ilaçlarına bağlı proteinürinin azaltılması ile bu ilaçların böbrekleri koruyucu etkileri arasında güçlü bir ilişki vardır.

• RAAS inhibisyonun antiproteinüri etkisi, tedavinin ilk haftaları/aylarında dahi gözlenir.

• Bu ilaçlara az miktarda başlanmalı ve giderek dozları arttırılmalı ve tedaviye başlandıktan sonra böbrek işlevleri ve serum potasyum düzeylerinin kontrol edilmesi önerilmektedir.

• DN olan hastalarda genellikle diğer böbrek hastalıklarına göre böbrek yetmezliği ile ilgili aneminin derecesi daha büyüktür.

• Diyabetli hastalarda aneminin düzeltilmesi (demir eksikliği gibi diğer faktörler düzeltildikten sonra), bazı önlemlerle birlikte (hemoglobin 10-12 gr/dl) hedef hemoglobin düzeyine ulaşmak için gereken dozun izlenmesi gerekir.


7776

Kaynaklar 1. Praga M, Hernandez E, Montoyo C, Andres A, Ruilope LM, Rodicio

JL. Long-term beneficial effects of angiotensin converting enzyme inhibitors in patients with nephrotic proteinuria. Am J Kidney Dis 1992; 20:240-248.

2. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. A 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359:1577-1589.

3. Gross JL, De Azevedo MJ, Silveiro SP, Canani LH, Caramori ML, Zelmanovitz T. Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention and treatment. Diabetes Care 2005; 28:164-176.

4. Asociación Española de Nefrología Pediatrica, Sociedades Españolas de Diabetes, Endocrinología y Nutrición, Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Rural y Generalista y Nefrología. Documento Consenso sobre la detección y tratamiento de la nefropatía diabética en España. Nefrología 2002; 22:521-530.

5. Koitka A, Tikellis C. Advances in the renin-angiotensin-aldosterone system: relevance to diabetic nephropathy. Scientific World Journal 2008;8:434-5. 109.

6. Bakris GL. Protecting renal function in the hypertensive patient: clinical guidelines. Am J Hypertens 2005; 18:112S-9S.

7. Barnett AH, Bain SC, Bouter P, Karlberg B, Madsbad S, Jervell J, et al. Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril Study Group. Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2004; 351:1952-61.

8. Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, Patel MR, Patel UD, Patwardhan MB. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann Intern Med 2008; 148:16-29.

9. The ACE inhibitors in Diabetic Nephropathy Trial Group. Should all patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria receive angiotensin-converting enzyme inhibitors?. A metaanálisis of individual patient data. Ann Intern Med 2001; 134:370-379.

10. Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:870-8.


7978

11. ACE inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group. Should all patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria receive ACE inhibitors: a meta-analysis of individual patient data. Ann Intern Med 2001; 144:370-9.

12. Viberti G, Wheeldon NM. Microalbuminuria reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure-independent effect. Circulation 2002; 106:672-678.

13. Brenner BM, Cooper ME, De Zeew D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. RENAAL study investigators. N Engl J Med 2001; 345:861-9.

14. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al.; Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:851-60.

15. de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH, Keane WF, Zhang Z, Shahinfar S, et al. Proteinuria, a target for renoprotection in patients with type 2 diabetic nephropathy: lessons from RENAAL. Kidney Int 2004; 65:2309-20.

16. Barnett AH, Bain SC, Bouter P, Karlberg B, Madsbad S, Jervell J, et al. Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril Study Group. Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2004; 351:1952-61.

17. Azizi M, Ménard J. Combined blockade of the renin-angiotensin system with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II type 1 receptor antagonists. Circulation 2004; 109:2492-9.

18. Unger T. The role of the renin-angiotensin system in the development of cardiovascular disease. Am J Cardiol 2002; 89:A3-9. 128.

19. Jacobsen P, Andersen S, Jensen BR, Parving HM. Additive effect of ACE inhibition and angiotensin II receptor blockade in type 1 diabetic patients with diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2003; 14:992-9.

20. Rossing K, Jacobsen P, Pietraszek L, Parving HH. Renoprotective effects of adding angiotensin II receptor blocker to maximal recommended doses of ACE inhibitor in diabetic nephropathy: a randomised double-blind crossover trial. Diabetes Care 2003; 26:2268-74.

21. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, et al.; ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358:1547-59.


7978

22. Schmieder RE, Klingbeil AU, Fleischmann EH, Veelken R, Delles C. Additional antiproteinuric effect of ultrahigh dose candesartan: a double-blind, randomized, prospective study. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3038-45. 136.

23. Rossing K, Schjoedt KJ, Jensen BR, Boomsma F, Parving HH. Enhanced renoprotective effects of ultrahigh doses of irbesartan in patients with type 2 diabetes and microalbuminuria. Kidney Int 2005; 68:1190-8.

24. Pitt B. “Escape” of aldosterone production in patients with left ventricular dysfunction treated with an agiotensin converting enzyme inhibitor: implications for therapy. Cardiovascular Drugs Ther 1995; 9:145-149.

25. Crysostomou A, Pedagogos E, MacGregor L, Becker G. Double-blind, placebo-controlled study on the effect of the aldosterone receptor antagonist spironolactone in patients who have persistent proteinuria and are on long-term angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy with or without an angiotensin II receptor blocker. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:256-262.

26. Gradman AH, Pinto R, Kad R. Current concepts: renin inhibition in the treatment of hypertension. Curr Opin Pharmacol 2008; 8:120-6.

27. Parving HH, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK. AVOID Study Investigators. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2008; 358:2433-46.

28. Levin A, Bakris GL, Molitch M, Smulders M, Tian J, Williams LA, Andress DL. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney Int 2006; 71:31-38.

29. Agarwal R, Acharya M, Tian J, Hippensteel RL, Melnick JZ, Qiu P, Williams L, Batlle D. Antiproteinuric effect of oral paricalcitol in chronic kidney disease. Kidney Int 2005; 68:2823-2828.

30. Bosman DR, Winkler AS, Marsden JT, et al. Anaemia with erythropoietin deficiency occurs early in diabetic nephropathy. Diabetes Care 2001; 24:495-499.

31. Craig KJ, Williams JD, Riley SG, Smith H, Owens DR, Worthing D, Cavill I, Phillips AO. Anaemia and diabetes in the absence of nephropathy. Diabetes Care 2005; 28:1118-1123.

32. Singh AK, Himmelfarb J, Szczech LA. Resolved: Targeting higher haemoglobin is associated with greater risk in patients with CKD anaemia. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 1436-1443.

33. Singh AK. Does TREAT give the boot to ESAs in the treatment of CKD anaemia? J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1-13.

Diyabetik Nöropati Olan Hastalarda Oral Antidiyabetikler ve İnsülin

81


8382

ORAl ANTİDİYABETİKlERGünümüzde diyabet hastalarının tedavisi için çeşitli grup oral hipoglisemik ilaçlar vardır ve sadece Tip2 diyabetli olanlar için endikedir. Glisemik kontrolün, yaşam tarzı değişiklikleri ile sürdürülemediği yada korunamadığı zaman bu grup ilaçlar ile tedavi önerilir. İlaçlar düşük dozlarla ve monoteropatik olarak başlanır. HbA1c seviyesine bağlı olarak doz arttırılabilir yada farklı bir grup ilaçlarla kombine edilebilir. İstenen sonuçlara ulaşılamadığında üçüncü bir ilaç eklenebilir ya da insulin tedavisine başlanır. Tedavilerin seçimi hastanın karakterine, toleransına, verimliliğine, kanıtlanmış güvenilirliğine ve maliyete bağlıdır.

DM tedavisinde kullanılan hipoglisemik ilaçların kullanımı renal problemi olmayan hastalar için belirlenmiştir. Oral diyabetiklerin çoğunluğu böbrekler tarafından metabolize ve elimine edilir. Renal fonsiyonların değiştiği durumda ilaç birikerek hipoglisemi ve diğer olumsuz etki riskini arttırabilir. İlacın doz ayarlamasını ya da tamamen kesilmesine karar verirken hastanın böbrek yetmezliği durumunu ve ilacın karakteristiğini dikkate almak gerekmektedir. Meglitinide ve pioglitazon türü ilaçlar kullanılabilir olsa da hemodiyaliz hastalarını herhangi bir oral antidiyabetik ilaçtan uzak tutmak gerekir.


• Farklı tip oral antidiyabetikler hakkında bilgi edinmek

• Farklı tip insülinler hakkında bilgi edinmek

• Nefropatide oral antidiyabetik kullanımı hakkında bilgi edinmek


8382

Bu bölüm oral antidiyabetiklerin nefropati varlığında kullanılıp kullanılmama durumunu vurgulaması yanı sıra her bir ilaç çeşidinin çalışma mekanizmalarını ve karakteristiklerini içermektedir.

1. İNSÜlİN SAlINIMINI UYARAN İlAÇlAR: SÜlFONİlÜRE VE MEGlİTİDİN

1.1 SülfonilüreBu grup ilaçlar sülfamidden türetilmiş ilaçlardır. Pankreas beta hücreleri üzerinde etkilidir, depo insülin salınımını, bazal ve yemek tarafından uyarılan insülin seviyesini arttırarak yavaşça glukagon salınımını azaltır. Bu nedenle düzgün çalışmaları için bazal hücrelerin fonksiyon göstermesi gerekmektedir. Dahası, periferik dokularda insülin aracılığı ile glukozu yakalayarak kullanımını geliştirir. Ayrıca karaciğerdeki insülin klerensini düşürür.1

Glukoz plazma seviyesine bağlı olarak hipoglisemik etkileri vardır. Diyabetli hastalarda açlık boyunca glukoz plazma düzeylerini ortalama 60-70 mg/dl ve HbA1c 0.8-%0.2 ‘oranında düşürürler.

Piyasada birbirinden farklı etkileri, devamlılık süreleri bulunan çeşitli sayıda Sülfonilüre bulunmaktadır. Aktif (glipizide), yarı aktif (glibenclamide, glimepride, gliquidone) ve inaktif metabolitleri karaciğerde metabolize ederek yol verirler. Bu metabolitler böbrek yoluyla önemli miktarda ortadan kalkar. Safra atılımı glimepride, gliquidone için önemliyken glipizide için daha az önemlidir. Hipoglisemi riskini arttırdığı için 4. ve 5. evre böbrek yetmezliği hastalarının sülfonilüre kullanımından uzak durmaları gerekmektedir. Karaciğerden atılması , glimepiride ve glipizidine düşük yarılanma ömrü nedeniyle 3. evre böbrek yetmezliği hastaları için gliquidone tavsiye edilebilir. Sülfonilürenin


8584

en sık karşılaşılan yan etkisi hipoglisemidir. Ayrıca başağrısı, gastrointestinal problemler, parastezi, baş dönmesi ve anoreksia da görülebilir. Alkol, aspirin, beta blokerler, sulfonamidler, fenilbutazon, dikümarol, antidepresanlar, ACE inhibitörleri (tablo 3), NİSAİD’ler, antihistaminikler de hipoglisemiyi arttırma etkisine sahiptir. Rifampisin, barbiturat, oral kontraseptifler, kortikosteroidler ve tiroid hormonlarında hipoglisemi aktivasyonunu düşürürler.

1.2. Meglitin Eşdeğerleriİnsülin salgılamayan sülfonilüre ilaçlar olmalarına rağmen sülfonilüreye benzer hormon salınımını uyarırlar. Daha hızlı etki ederek etki süresi kısa olduğu için yemeklerden 15 dakika önce alınmaları önerilmektedir. Endikasyonları postpandrial glukoz düzeyleri salınım azaltma yeteneğine dayanmaktadır.2

Açlık sırasında glukoz seviyelerini ortalama 60-75 mg/dl ve HbA1c 0.8%-2% düşürür. Bu gruba dahil olan ilaçlar repaglinide (0.5- 2 mg doz3), nateglinide (60-120 md goz).

Her ikisi de karaciğerde metabolize olur. Nateglinide böbrekten atılan aktif metabolitleri metabolize eder-ken, repaglinide inaktif metabolitleri metabolize etmek-tedir. 4. evre böbrek yetmezliği durumu haricinde re-paglinide dozu ayarlanmasına gerek yoktur. En önemli yan etkisi indüklenmiş hipoglisemidir4.

2. METAFORMİNMetaformin biguanide ailesinin üyesidir, ancak düzgün kullanıldığı takdirde buna benzer tedavilere ilşkin olarak laktik asidoz riski oluşturmaz. Çalışma mekanizması karaciğerdeki glukoz üretimini azaltarak kas ve yağ dokusu tarafından glukoz kullanımı arttırmaktadır. Ayrıca intestinal glukoz emilimini azaltır


8584

ve periferik dokularda insülin eylemine karşı duyarlaştırır ve bu şekilde, DM’li hastalarda insülin direnci azalır. Metaformin ayrıca özellikle dalakta glukoz metabolizmasını arttırır. Kilo kaybını arttıran ya da stabilize eden bir ilaç olarak kabul edilir.5

Açlık sırasındaki glukoz düzeylerini ortalama 50-70 mg/dl veHbA1c 1.4%- 1.8% seviyesine düşürür.

Yan etkiler sık, hafif ve geçicidir ve genellikle doz ile ilgilidir. Özellikle yemeklerle birlikte,tercihen akşam yemeğinde düşük dozlarda tedaviye başlanması ile azaltılabilir sindirim belirtileri içerir. En ciddi yan etkisi laktik asidosis olmasına rağmen görülme sıklığı düşüktür. Çoğunlukla renal, karaciğer, kalp hastalığı olan hastalarda ortaya çıkar. Genellikle yaygın bir keyifsizlik, miyalji, dispne ve karın ağrısı ile başlar. En ciddi durumlarda hipotermi, hipotansiyon ve bradikardi gözlenir, koma ve ölüme yol açabilir. Diğer yan etkiler baş ağrısı ve kas kramplarıdır. Başka bir hipoglisemi ilacı ile birlikte kullanımı hariç, nadiren hipoglisemi üretir.

Metaformin, değişmiş böbrek fonksiyonları olanlara (erkeklerde plazma kreatinin 1.5’dan, kadınlarda 1.4’den fazla olması ya da klerensin 60 ml/min’den düşük olması), konjestif kalp yetmezliği, kronik hepatopati hastalarına ve laktik asidoz riski nedeniyle ciddi bir hastalık varlığında önerilmez.6 Simetidin, ranitidin ve trimetoprim ile birlikte kullanıldığında vücuttan atılımı azalır ayrıca bata blokerler, kortikosteroidler, diüretikler ve kalsiyum antagonistleri de insülin salınımı ve aktivasyonunu etkilediği için bu ilaçlarla birlikte kullanımında önlem alınmalıdır.

3. AlFA –GlUKOZİDAZ İNHİBİTöRlERİBu ilaçlar polisakkaritler ve oligosakkaritler gibi hidrolize karışan intestinal enterosit enzimleri bastırarak kompleks karbonhidratların sindirimini yavaşlatır. Yemek sonrası glukoz düzeyini düşürürler. Ek olarak açlık sırasında glukoz seviyesini ortalama 35-40 mg/dl ve 7 HbA1c ‘yi %0.4-%0. düşürür.


8786

İki çeşit alfa-glukozid inhibitörü vardır: akarboz ve miglitol. Farmakolojik profilleri benzer olmakla birlikte, akarboz barsaklarda metabolize olmaz ve emilmezken miglitol böbrekler tarafından emilir ancak metabolize edilip atılmaz. 3, 4 ve 5. evre kronik böbrek yetmezliği hastaları için önerilmez.

Aksiyon mekanizmalarına bağlı olarak yemeklerden önce alınmalılardır.

En sık görülen yan etkileri sindirim intoleransıdır. Bu semptomu azaltmak için tedaviye düşük dozlarla başlanmalı (25-50 mg) ve hastanın toleransına göre doz kademeli olarak arttırılmalıdır. Sulfonilüre yada insülinle kulanılmadığı sürece genellikle hipoglisemiye neden olmazlar.

4. TİAZOlİDİNEDİONlAR (GlİTAZONlAR)Bu ilaçlar insülin salgısını artırmadan, insüline periferik direnci azaltır. Kas, yağ dokusu ve karaciğer düzeyleri üzerinde PPAR ‘a (Peroksizom proliferatör ile aktive olan reseptör) bağlanarak işlev gösterirler.

HbA1c seviyesini %0.5 - %1.5 ‘e düşürürler.

Bu gruptan bazı ilaçlarla çalışmalar yapılmış, bazıları da hepatopati ve kardiovasküler riski arttırdığı için piyasadan alınmıştır. Şuan da ticari olarak sadece pioglitazon mevcuttur. Özellikle fazla kilolu, yaşam şekillerini kontrol etmeyen, intolerans yada kontrendikasyonları yüzünden metaformin alamayan Tip2 diyabet hastaları için oral monoterapötik ilaç olarak gösterilir.

Glitazonlar glikozun azalmasında tedavinin başında yaklaşık 8 hafta sonra maksimum etkiye ulaşan kademeli olarak glikozu azaltan bir etki mekanizmasına sahiptir.

Glitazonlar karaciğerde metabolize olarak çeşitli metabolitlere yol verir. Piglitazonlar ilaca aşırı hassasiyeti olanlara, kalp ve karaciğer hastalığı olanlara önerilmemiştir. Böbrek yetmezliği


8786

hastalarında piaglizatonun plazma konsantrasyonunun normal böbrek fonsiyonu olan kişilere göre daha düşük olduğu gözlenmiştir. Ancak ilacın klerensi böbrek fonksiyonlarına bağlıdır. Bu nedenle nefropati hastalarında serbest piaglitazon konsantrasyonu değişmeden kalır ve kullanımında herhangi bir kontrendikasyon bulunmaz, doz ayarlamasına da gerek olmaz. 2 ve 3. evre kronik böbrek yetmezliği hastalarında sıvı tutulumuna neden olabilir kalp hastalığı ile de ilişki durumlarda bu hastaların yakından takip edilmesi gerekmektedir. 4. ve 5. evre kronik böbrek yetmezliğinde piaglitazon dozunu ayarlamaya gerek yoktur10. Diyaliz hastalarında diyaliz ile su ve tuz eliminasyonu yönetimi etkilenmediği için herhangi bir sıvı yükleme problemi11 ortaya çıkmaz. İlaç anemiye neden olabilir ve artan su tutulumu nedeniyle vücut ağırlığında artış görülebilir.

Piaglitazonların yan etkileri hafif ve seyrektir. Bunlar anemi, diyare, iştah artışı, gaz, baş ağrısı, özellikle tedavinin başında ortaya çıkan görme problemleridir. Görme problemleri büyük olasılıkla değişen glukoz seviyesine bağlı olarak olurken, lensin netlik ve refraktif indeksinde geçici değişikliklere yol açar.

5. İNKRETİN ETKİSİ OlAN İlAÇlARGlukagona benzer peptit 1 ( GPL-1) barsak L hücrelerinden salgılanan proteinlerdir, pankreas tarafından glukozun salınımını engelleyerek insulin salınımını uyarırlar. Aynı zamanda gastik boşaltımı düşürerek gıda alımını azaltır. Doğal GPL 1’in 10 dakikadan az yarılanma ömrü vardır. Dipeptidil peptidaz-4 (DPP-IV) tarafından kısa sürede metabolize edilir. Bu ilaçların piyasada mevcut olan iki tipi vardır; GLP-1 analogları ve DPP-4 inhibitörleri.13

İnkretin etkili ilaçlar yetersiz kontrol edilen yaşam tarzı olan obez diyabet hastalarına ve kontraendikasyon yada intolerans nedeniyle metaformin alamayanlara önerilmektedir. Bu, GLP-1


8988

analoglarının önemli ölçüde vücut ağırlığını düşürdüğü ve DPP-IV inhibitörlerinin kilo artışına sebep olan oral antidiyabetiklere kıyasla kilo artışına sebep olmadığı gerçeğine dayanmaktadır.

Ayrıca Hb1Ac oranlarını %0.6-%1.1 seviyesine , bazal glukozu 25mg/dl seviyesine düşürmektedirler.

5.1 GlP-1 AnaloglarıGLP-1 reseptörlerini direk olarak aktive ederek fizyolojik aktivitesini arttırırlar. Glukoz düzeylerini azaltarak çabuk doymayı tetikler ve 2 yıllık tedavi sonunda 5 kilogramlık kilo kaybına neden olur. Bununla beraber ilacın çeşitli tipleri çalışmakta olup piyasada mevcut olan tipi sadece eksenatiddir. Doğal GLP-1 ‘den daha uzun bir yarılanma ömrü vardır. Önerilen doz hergün için 5-10ug 2 subkutan dozdur. Vücuttan böbrekler tarafından atılır. GFR 30 mL/dk ‘den yüksek ise doz ayarlamaya gerek yoktur, renal fonsiyonlar bu seviyenin altına düştüğünde kontrendikedir.

Eksenatid çok sayıda kişide tedavinin başında bulantıya neden olur. Bu etki geçicidir ve doz kademeli olarak arttırıldığında azalır. Başlangıç dozu 5ug olup 10 ug ‘a gün aşırı arttırılır.

5.2 DPP-IV İnhibitörleriSerbest GLP-1 endojen konsatrasyonunu arttırıp DPP-IV enzimleri ile inaktivasyonunu önleyerek çalışırlar. Vücut ağırlığı üzerinde nötr bir efekt göstererek glisemik kontrolü geliştirir. Bu tür birkaç ilaç vardır: sitagliptin, vildagliptin ve saksagliptin. Günlük tek doz oral 100mg sırasıyla 5 mg olarak uygulanır.

Hepsi böbrek tarafından elimine edilir. Kreatin kleransı 30-50 ml/dk olan hastalarda önerilen doz normal dozun yarısıdır.14

Bu ilaçlar genellikle iyi tolere edilir ve istenmeyen yan etkileri nadir görülür. Yan etkiler; gastrointestinal


8988

semptomlar, çok nadir anaflaktik reaksiyonlar, anjiyoödem ve Steven Johnson Sendromu’ nu içerir.


9190

Tabl

e 1:

non

insu

lin h

ypog

licem

ic a

gent

s

Antid

iyabe

tik aj

an

HbA1

c de

creas

eDo

zMe

taboli

zma

Boşa

ltımYa

n etki

lerRe

nal y

etmeli

kte ku

llanım

ı

Sülfo

nilüre

Glibe

nklam

idGl

imep

iridGl

ipzin

Gliku

idon

Glika

zid

0.8 - 2

%.2.5

-15mg

oral

1-6mg

oral

2.5-10

mg or

al15

-180m

g oral

30

-120m

g oral

Aktif

Aktif

İnakti

fİna

ktif

inakti

f

Safra

%50

Üre %

80Ür

e %70

Safra

%95

Üre %

65

Hipog

lisemi

Kilo a

lımı

Nadir

Se

nsitiv

iterea

ksiyo

nları

Düşü

k doz

ile ba

şlanm

alıCC

r ˂30

mL/dk

ise

kontr

andik

eCC

r 30-6

0 mL/d

k ise

repa

nglin

id ku

llanıl

ır

Megli

tinad

Nateg

linid

Repa

nglin

id0.8

- 2%

60-12

0mg

0.5-4m

gYe

mekle

rden

15-30

dakik

a ön

ce or

al ola

rak al

ınır

Aktif

İnakti

fSa

fraSa

fraHip

oglise

miKil

o alım

ıNa

dir

Sens

itivite

reaks

iyonla

rı

CCr ˂

15mL

/dk

ise ko

ntran

dike

CCr 1

5-60 m

L/dk

ise gl

ikuido

n kull

anılır

Α-glu

kozid

az

inhibi

törler

iAk

arboz

Migli

tol0.4

– 0.7

%25

-50mg

Y e

mekle

rden

15-30

dakik

a ön

ce or

al ola

rak al

ınır

Emilim

i yok

Metab

olize

ed

ilmez

Gastr

ointes

tinal

Üre

Gastr

ointes

tinal

etkile

rCC

r ˂60

mL/dk

ise

kontr

aend

ike

Bigua

nidler

Metfo

rmin

1.4 –

1.8%

500 –

2000

mg

oral

Metab

olize

ed

ilmez

Üre

Gastr

ointes

tinal

etkile

rNa

dir la

ktik a

sidoz

CCr ˂

60mL

/dk is

e ko

ntrae

ndike


9190

Antid

iyabe

tik aj

an

HbA1

cDo

zMe

taboli

zma

Boşa

ltımYa

n etki

lerRe

nal y

etmeli

kte ku

llanım

ı

Tiazo

lidion

larPio

glitaz

on0.5

– 1.5

%15

– 45

mg or

alAk

tif/ina

ktif

Safra

Sıvı re

tansiy

onu

Kilo a

lımı

Gasto

intes

tinal

etkile

rKa

raciğe

r fon

sksiy

on te

stleri

ya

pılma

lıKa

lp,lkr

aciğe

r ye

tmez

liği v

e an

emi d

e dikk

at ed

ilmeli

dir

Tiazo

lidion

lar

İnhibi

tör D

PP-IV

ya

da gl

iptinl

erSit

aglip

tinVil

dagli

ptin

Saks

aglip

tin

0.6 –

1.1%

100m

g oral

100m

g oral

5mg o

ral

Aktif

Üre

Gasto

intes

tinal

etkile

r, ana

flakti

k an

jiyoöd

em ve

ste

ven J

ohns

on

send

romu

İnhibi

tör D

PP-IV

ya da

gli

ptinle

r

GLP-

1 ana

loglar

ıEk

sena

tid0.6

– 1.1

%5

– 10

mikr

og

2 doz

Ak

tifÜr

eGa

stroin

testin

al etk

ilerde

dü

şük d

oz ile

ba

şlanm

alıdır

GLP-

1 ana

loglar

ı

DP

P-IV

= d

ipep

tidil

pept

idaz

IVG

LP-1

= g

luka

gona

ben

zer p

eptid


9392

Tabl

o 2:

KB

Y de

ora

l ant

i diy

abet

ik s

eçim

i

CrC

Sül

foni

lüre

Meg

litin

Met

form

inA

lfa g

luko

zid

inhi

bitö

rleri

Glit

azon

İnkr

etin

> 90

Eve

tE

vet

Eve

tE

vet

Eve

tE

vet

89–6

0E

vet

Eve

tE

vet

Hay

ırE

vet

Eve

t

59–3

0G

likui

don

Glip

zid

Glik

idon

Eve

tD

ikka

tH

ayır

Eve

tE

vet

29–1

5D

ikka

tD

ikka

tH

ayır

Hay

ırD

ikka

t D

ikka

t

< 15

Hay

ırH

ayır

Hay

ırH

ayır

Hay

ırH

ayır

krea

tinin

klir

ensi

.


9392

Tablo-3 sülfonilürenin anti hipreglisemik etkisini güçlendiren ilaçlar

Mekanizma Örnek

Plazmadan displasman

Saliklatlar, sülfonamidler, warfarin protein, fenilbutazon,

Azalmış karaciğer metabolizması Warfarin, monoamin oksidaz inhibitörleri, fenilbutazon

Azalmış renal boşaltım Salisilatlar, probenesid, allopurinol

Gerçek hipoglisemik aktivite

Salisilatlar,alkol (etanol,9, monoamin oksidaz inhibitörleri)

İNSÜlİN

Sağlıklı bireylerin %50 ‘sinde insulin uyarı olmaksızın ve glukoz seviyelerinden bağımsız olarak salgılanır. Diğer % 50 ‘sinde yemek sonrası glukoz stimulasyonuna bağlı olarak sagılanır. Endojen insulin portal sistemden direkt olarak salgılanır. Karaciğer %75‘ini metabolize ederken diğer %25 böbrekler tarafından metabolize edilir. Arteryal insulinin % 60’ı böbreklerde glomerullarda süzülür, %40’ı tubullerde aktif olarak salgılanır. Tubullerdeki insulinin çoğunluğu amino asitlere metabolize edilirken %1’i bozulmadan salınır.15 Kreatin klerens 20ml/dk ‘nın altına düştüğü zaman insulin klerensi de düşer.

İnsulin en iyi çalışılmış ilaçlardandır. Tip1 DM hastalarında monoterapi olarak önerilir, Tip2 DM olan ve hayat tarzını kontrol


9594

edemeyen hastalara ise oral hipoglisemik ilaçlara ek olarak ya da olmayarak önerilir.16 İnsulinin böbreklerden atılıyor olması, yarılanma ömrünün uzaması ve gereksinimlerini azaltabileceği için diyabetik nefropatili hastalarda insulin kullanımına önem vermek gerekir. 4. ve 5. evre kronik böbrek yetmezliğinde oral hipoglisemik ilaçlarının çoğunluğu kontraendikedir, kontraendike olduğu bilimsel çalışmalarda kanıtlanmadığı sürece diyabetik nefropati varlığında insulinin en iyi teropatik seçenektir. Kreatin klerans 10-30 ml/dk ‘ya ulaştığında insulin dozu düşürülmelidir. Hasta renal replasman terapisine başladığı zaman insulin dozu tekrar yarıya düşürülmelidir.

İnsulin ÇeşitleriGeleneksel olarak insulin çeşitleri hız ve sürelerine göre sınıflandırılırlar; hızlı, orta ve uzun etkili. NPH ve insan insulini en çok kullanılanlardandır. Yıllardır farmakokinetik profilleri iyileştirilen ve tedavi masrafları azaltılan hızlı etkili insulin analogları ( lispro, aspart ve glulisin) ve uzun etkili analoglar (glarjin ve detemir) geliştirilmiştir.18 Açık renklidirler, enjeksiyon öncesi çalkalamaya gerek duyulmazlar ve diğer insulinlerle birlikte kullanılabilirler.

Tablo 4: İnsulin Tipleri

İnsulin tipi Etki başlangıcı Etki pik noktası Aksiyon süresi

Lispro 5-10 dk 1-2 st 3-4 st

Aspar 5-10 dk 1-2 st 3-4 st

Glulisin 5-10 dk 1-2 st 3-4 st

Normal 30-60 dk 2-4 st 6-8 st

NPH 1-3 dk 5-7 st 13-16 st


9594

İnsulin tipi Etki başlangıcı Etki pik noktası Aksiyon süresi

Detemir 2-4 st Değişken 20-24 st

Glargine 2-4 st Değişken 20-24 st

GFH 10-30 ml/dk olduğunda insülin dozu %25, ve GFH <10ml/dk olduğunda %50 azaltılmalıdır.

Uzun etkili insülin analogları, NPH insülinin karakteristik pikleri olmadan farmakodinamik profili nedeniyle daha düşük glisemik değişkenlik etkileri ile karakterizedir.19 Buna rağmen glarjin ya da determir ile karşılaştığında HbA1c seviyeleri ile ilgili ölçülür bir fark olmadığı görülmüştür aslında yapılan bazı çalışmalar analogların türüne göre %0.1-%0.5’lik bir düşüş olduğunu göstermiştir.20,21,22 Bu nedenle, HbA1c düşüşü ile ilgili avantaj sağlamazlar. Hipoglisemik ataklar için düşük insidansı vardır, gece atakları neredeyse yoktur ya da önemli ölçüde azalır.23,24 Uzun etkili insulin analoglarının etki süresi uzundur: detemir 18-23 saat arası, glarjin 22-27 saat. Etki süresi doza bağlıdır, en büyük avantajı günde bir kez uygulanır olmasıdır. Detemir düşük vücut ağırlığı ile ilişkilidir. Kullanımları arasında etkinliklerine ilişkin bir fark olup olmadığı şu aşamada bilinmemektedir. Piyasada bulunan uzun etkili insulin analogları: lispro, aspart ve glulsin. Hepsinin farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri benzerdir. Amaçları postprandiyal insulin endojenine hızlı, güçlü, kısa süreli yanıtı uyarmaktır. Bir avantajı; 30 dakika başlangıç zamanı olan alışılmış insulinlerle karşılaştırıldığında 5-10 dakika hızlı başlangıcı nedeniyle hastanın yaşam kalitesini artırmaktır. Bu durum yemek öncesi ya da yemekten hemen sonrası için gerekli dozu ayarlamaya yardımcı olur (şekil 1).27 Ayrıca hipogliseminin geç başlangıç zamanı insidansını düşürür.

Uzun etkili insulin analoglarının böbrek hastalığında kullanımının yararları üzerinde bilimsel bir kanıt olmamasına rağmen klasik insulin analoglarının kullanımı ile karşılaştırıldığında düşük


9796

hipoglisemi riski nedeniyle uzun etkili insulinleri kullanmak daha iyidir.

İnsülin Uygulama Yöntemleriİnsulinler üç farklı formda bulunur: flakonlar, kartuşlar ve hazır enjektör ve insulin kalemleri. Hastanelerde flakon ve kartuşlar kullanılırken enjektör ve kalemler hemen hemen hiç kullanılmaz. Kalem sistemleri daha iyi koruma ve kullanım kolaylığı sağlarken hastaya otonomi ve daha iyi yaşam kalitesi sunar.

İnsulin Uygulama Çeşitleri İnsulin tedavisinde iki farklı yöntem uygulanır; geleneksel ya da yoğun. Bu sınıflandırma, fizyolojik endojen insülin salgılanması karmaşıklığı ve derecesine benzerlik göstermesine dayanır.

1. Geleneksel Tedavi En basit insülin yönetim rejimlerini içerir ve iki kılavuz vardır:

Figure 1

Types of Insulinas aspart, lispro, glulisina (4-6 h)

Time (h)

regular (6-10 h)

NPH (12-20 h)

Insu

lin p

lasm

a le

vels

glargina, detemir (20-24 h)


9796

• Günde bir yada iki doz NPH, glarjin ve detemir gibi orta/uzun etkili insulin (Şekil 2,3)

• Aynı enjektöre karışık veya bifazik insülin şeklinde önceden karıştırılmış, normal insuline ya da hızlı etkili analoglara benzer hızlı etkili insulin ile günde bir yada iki doz orta/uzun etkili insulin (NPH, glarjin ve detemir )

Metabolik kontrol bozulduğunda ya da oral anti-diyabetikler kontraendike olduğunda oral hipoglisemiklerle kombine olarak ya da tekbaşına günde bir ya da iki doz insulin tedavisine başlanabilir. Diğer bir alternatif ise hızlı etkili insulin ile uzun etkili insulini karıştırarak başlamaktır. Bu nedenle, her 12 saatte bir normal insulin ve NPH uygulandığında, 30 dakika sonra etkilemeye başlar, kahvaltı ve akşam yemeğindeki insulin ihtiyacını karşılarken, NPH 2 saat sonra etki göstermeye başladığında bazal ihtiyacı ve yemek sonrası pik seviyesini karşılar. İki çeşit insulin ayrı ayrı ya da karıştırılarak uygulanabilir. Önceden karıştırılmış insulinin uygulanması, enjeksiyon sayısının azalması ve karışımda olası hataları önlediği için hastada kullanımı daha rahattır. Her önceden karıştırılmış insülin içinde sabit oranda uzun etkili ve hızlı etkili insülin vardır. Karışımların daha az esnek ve daha yüksek hipoglisemi riski olduğu kabul edilir.

Geleneksel tedavinin temel avantajı yönetiminin kolay olmasıdır. Daha az glisemik kontrol gerektiğinden doz değişimi daha azdır, hastanın eğitimi ve uyumunu geliştirir. Buna rağmen bu tedavide glisemik kontrol zayıftır ve insulin –yemek – egzersizine katı uyum gerektirir. Hızlı ve uzun etkili insulinin etkisine ek olarak çoğu hasta hipoglisemiyi önlemek için sabah ortasında ya da öğleden sonra karbonhidrat takviyesine ihtiyaç duyar. İnsulinin nadir durumda gerektiği, insulin rejimleriyle uygunluk göstermeyen, çok katı kontrol gerektirmeyen hastalarda, örneğin 80 yaş üstü ve terminal dönemdeki hastalarda yoğun tedavi için alternatif olarak kabul edilir.


9998

Bu tip tedavide bir varyasyon da, akşam yemeğinde doğal insulin ve yatmadan önce NPH şeklinde uygulamadan oluşur.41

Zayıf glisemik kontrol ile birlikte geleneksel tedavinin olduğu durumlarda yoğun tedavi gereklidir.

Figure 2. Conventional Therapy. Non-physiological Indications.

Breakfast BreakfastLunch LunchDinner DinnerBedtime Bedtime

Insu

lin E

ffec

t

Glargina NPH NPH

Total insulin effect


Figure 3. Conventional Therapy. Physiological Indications.

Breakfast

NPH NPH

Regular Regular

Insu

lin E

ffec

t

Lunch


Dinner Bedtime


9998

2. Yoğun Tedavi (Figür 4)Bu tedavi geleneksel tedaviye göre endojen insulin salınımında daha hassas bir model olan bazal prandiyal ve bazal bolus insulini içerir. Bazal insulin ihtiyacını prandiyal gereksinimlerden ayırır. İki tipten oluşur:

• Çoklu dozlar; bazal bileşen her 12 veya 24 saatte uygulanan uzun etkili insülin enjeksiyonlarını içerir, postprandiyal bileşen ise hızlı etkili çoklu enjeksiyonları içerir.

• Devamlı infuzyon (CSII): bazal bileşen devamlı olarak pump tarafından yönetilen hızlı etkili insulin infuzyonunu içerirken, postpraniyal bileşen gerektiği gibi hızlı etkili insulin içerir.

Bu tip tedavideki esas gereksinim, diyabetik bakımın temel faktörü olan hastanın glukoz kontrolu konusundaki becerisidir. Yoğun tedavi ile birlikte doktor hastası için uygun bir rejim önererek , hedefleri belirlemeli ve kapiller glukoz seviyesine, fiziksel aktivitesine ve diyetine göre insulin dozunu nasıl ayarlayacağını öğretmelidir.4,5 Hastalar motive edilmeli, hastalığını kabullenmeli, kendilerini tedaviye dahil etmeli ve uygun bir diyabet eğitimi almalıdır.

Yoğun tedavi halen, diyabet hastaları için özellikle düzensiz hayatı olanlar ve renal replasman tedavisindeki ya da nefropati hastaları gibi yüksek hipoglisemi riski olan hastalarda ilk seçenektir. Tedavinin avantajları daha düşük glukoz dalgalanmaları ile gelişmiş glukoz kontrolu, daha düşük hipoglisemi riski, azalmış mikrovasküler komplikasyonlar , diyet programları, fiziksel aktivite ile daha esnek bir şekilde bir yaşam imkanını içerir.


101100

İnsulin Tedavi KılavuzlarıTip2 diyabet hastalarında tedavi günde 0.2 U/kg olacak şekilde başlanmalıdır. Hastaların bazal glukoz seviyeleri 100mg/dl’ den büyük olduğunda hastalar her 3 günde bir dozda 2U artış yapmaları hakkında bilgilendirilmelidirler. Pandiyal doz ayarlaması preparaniyal glukoz seviyesine göre belirlenir. Toplam insülin dozu genellikle 0.4-0.9U/kg’ dır.

Oral anti diyabetiklerden insüline geçişi çeşitli yollarla gerçekleşebilir. Bir muhtemel strateji oral antidiyabetiklere günde 10U uzun etkili insülin eklemek ve dozu, hastaların kendi kontrollerine göre haftalık olarak düzenlemektir.29 Hipoglisemi riski ile iyi bir metabolik kontrol sağlanamadığı takdirde ve detemir ya da glarjin değilde NPH seçildiği zaman önerilen doz iki doza bölünmelidir. Makul olan bazal glukoz seviyesine ulaşıldığı ancak hipoglisemi riskinin devam ettiği bu gibi vakalarda yemeklerden önce tedaviye hızlı etkili insülin dozu eklenmelidir. Hızlı etkili insülin ya yemeklerden 30 dakika önce alınmalı ya da hızlı etkili insülin analogları yemeği takiben alınmalıdır. Bu tip insülinler 0.1- 0.15U/kg ile başlanmalıdır. Doz belirlenen hedeflere göre arttırılmalıdır, belirlenen her 50mg/ml üzerindeki glukoz seviyesinde ve her 10-15g karbonhidrat alımında günde 1U eklenmelidir.

Figure 4. Intensive Therapy.

Breakfast

Lispro Aspart

NPH Lispro Aspart

NPH Lispro Aspart

Lispro Aspart

Lispro Aspart

Lispro Aspart

Glargina

Insu

line

Eff

ect

BreakfastLunch LunchDinner DinnerBedtime Bedtime




101100

Genel olmayan bir insülin tedavisi de en başında yoğun bir rejimin reçete edilmesidir. Seçilen bu terapötik seçeneğe göre diyabet hastalarının çoğunluğu hastalık sürecine iki veya daha fazla insülin ekleme ihtiyacı duyar.

Özetlemek gerekirse, diyabetik nefropati diyabetli hastalarda gelişen mikrovasküler bir komplikasyondur. Katı glukoz ,lipid, kan basıncı, kilo kontrolü ve tütün ürünlerinin bırakılması ile renal problemlerin gelişmesi yavaşlatılabilir.

İnsülin diyabet kontrolünde etkili bir araç olarak gösterilmektedir. Buna rağmen Tip1 DM hastaları için tek seçenektir, Tip2 DM hastaların gerekli ihtiyacını karşılanması düşünülmelidir. Tip2 diyabet için evrensel bir tedavi yoktur. Her vakada en etkili metod kullanılmalıdır. Genelde tedavinin başında oral anti diyabetik kullanımı eğilimi vardır. Zamanla pankreatik beta hücrelerinde hasar sonucu oluşan yetmezliğin sürdürülebilmesi için oral anti diyabetik ve insülin kullanımına gerek duyulur. Oral anti diyabetiklerle kombine tek doz uzun etkili insülin kullanımı en basit tedavi yöntemidir. Günümüzde daha öngörülebilir bir aksiyon profili ve düşük hipoglisemi riski olması nedeniyle uzun etkili insülinler NPH’ a tercih edilmektedir. Oral anti diyabetiğe ek tek doz insülin kullanımı başarısız olduğunda yemek öncesi insülin kullanımına başlamaya gerek duyulur. Günümüzde daha yüksek verimlilik ve güvenliği nedeniyle önceden karıştırılmış insulin yerine yemeklerle birlikte çeşitli dozlarda hızlı etkili insulinlerle birlikte uzun etkili insulin kullanımı tercih edilmektedir. Durum ne olursa olsun hedef, glukoz kontrolunu sağlayabilmek, renal fonksiyonların bozulmasını yavaşlatmak ve diğer diyabet komplikasyonlarını önlemektir.

Ayrıca oral antidiyabetiklerin çoğunluğunun böbreklerden elimine ve metabolize olması sebebiyle diyabetik nefropati hastalarında GFR 30ml/dk altına düştüğünde insulin tedavisi başlanmalıdır. Bu andan itibaren diyet, egzersiz ve famakaolojik tedavi hastanın karakterine ve böbrek fonksiyonlarına göre ayarlanmalıdır. Kreatin klerens seviyesi 10ml/min altına düştüğünde insulin dozu yarıya düşürülmelidir.


103102

önemli Noktalar

• Riski azaltmak ve / veya nefropati sürecini yavaşlatmak için kan glukoz dozu ve kan basıncını optimize etmek

• Son dönem böbrek hastalığında ( SDBY) glisemik kontrol ve izlem karmaşıktır.

• SDBY’de tedavi hedefleri; %7 den düşük HbA1c seviyesi, 140 mg/dl ‘den düşük açlık kan glukoz seviyesi ve 200mg/dl ‘den düşük tokluk kan glukoz seviyesi.

• SDBY hastalarının hipoglisemiyi tanıma ve tedavi etmenin önemini vurgulayan sürekli eğitimlere ihtiyaçları vardır.

• Kilo verme, protein, tuz- alkol alımını azaltma ve egzersiz gibi yaşam tarzı değişiklikleri konusunda ısrarcı olunmalıdır.

• Belirgin nefropati durumunda, protein kısıtlaması 0.8g/kg ile başlanır ( günlük kalorinin % 10’u) ve günlük tuz alımı günde 2400 g olarak belirlenir. Daha ileri düzeyde kısıtlamalar glomeruler filtrasyon hızının düşmesinde yararlı olabilir.

• SDBY’de diyabetik farmakoterapi bireyselleştirilmelidir. Çoğu diyabet ilacı böbreklerden atıldığı ya da metabo-lize edildiği için SDBY hastaları hipoglisemi açısından büyük risk altındadır.

• Glipzit, GlP-1 analogları ve gliptinler, pioglitazon ve meglitidinler 3. ya da 4. evre SDBY hastaları için kullanılabilir. Bu hastalar için oral antidiyabetik ilaçların dozu azaltılmalıdır.


103102

• Bazal gereksinimler için hızlı etkili insulin ile birlikte uzun etkili insulin (glarfin, detemir, ya da NPH) yemeklerden önde günde iki ya da üç kez uygulanır.

• Daha yeni bazal insulin ( glarjin ya da detemir) ve hızlı etkili insulin analogları ( lispro, aspart ya da glulisin insulin) NPH ya da doğal insuline göre daha uygundur ancak onların da yüksek maliyetleri sorun olabilir.

• Tip1 diyabetli SDBY hastaları için insulin tedavisi, renal yetmezliği olmayan hastalarda kullanılan dozun yarısı olan 0.5U/kg ile başlanmalıdır. Tip2 diyabetli SDBY hastaları için ise insulin tedavisi total günlük doz olan 0.25U/kg ile başlanmalıdır. Daha ileri düzey düzenlemeler hastanın kendi kendine kontrol ettiği kan glukoz seviyesine göre ayarlanmalıdır.

• GFR 10 ve 50 ml/dk arasına düştüğünde total insulin dozu %25 azaltılmalıdır; filtrasyon hızı 10ml/dk altına düştüğünde ise insulin dozu bi önceki miktarından % 50 düşürülmelidir.


105104

Kaynaklar1. Ritz E, Rychlik I, Locatelli F, Halimi S. End-stage renal failure in type

2 diabetes: a medical catastrophe of worldwide dimentions. Am J Kidney Dis 1999; 34:795-808.

2. American diabetes association. Nephropathy in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27:579-83.

3. Fagerudd J, Forsblom C, Pettersson-fernholm K, Groop PH. Implementation of Guidelines for the prevention of diabetic nephropathy. Diabetes Care 2004; 27:803-4.

4. Remuzzi G, Schiemppati A, Ruggeneti P. Nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2002; 346:1145-51.

5. Nacional Kidney Foundation- Kidney Disease Outcome and Quality Initiative. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure: K/DOQI National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000;35(suppl 1):S1-S140.

6. Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, Apovian CM, Clark NG, Franz MJ, Hoogwerf BJ, Lichtenstein AH, Mayer-Davis E, Mooradian AD, Wheeler ML. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes-2008. Diabetes Care 2008; 31(Suppl 1):S61-S78.

7. Rigalleau V, Raffaitin C, Gin H, Lasseur C, Chauveau P, Aparicio M, Combe C. The effect of a low-protein diet for diabetic nephropathy is underestimated. Am J Clin Nutr 2009; 89:1277-8.

8. Kopple JD. Do low-protein diets retard the loss of kidney function in patients with diabetic nephropathy?. Am J Clin Nutr 2008; 88:593-4.

9. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care 2010;33: S4-S10.

10. Lebovitz HE: Oral therapies for diabetic hyperglycaemia. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30:909-33.

11. Black C, Donnelly P, McIntyre L, Royle PL, Shepherd JP, Thomas S. Meglitinide analogues for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2007; 18:CD004654.

12. Cheatham WW: Repaglinide: a new oral blood-glucose lowering agent. Clin Diabetes 1998; 16:70-2.

13. Schumacher S, Abbasi I, Weise D, Hatorp V, Sattler K, Sieber J, Hasslacher C: Single – and multiple dose pharmacokinetics of repaglinide in patients with type 2 diabetes and renal impairment. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57:147-52.

14. Bailey CJ, Turner RC: Drug therapy: metformin. N Engl J Med 1996; 334:574- 9.

15. McCormack J, Johns K, Tildesley H: Metformin’s contraindications should be contraindicated. JAMC 2005; 173: 502-4.


105104

16. Balfour JA, MacTavish D: Acarbose: an update of its pharmacology and therapeutic use in Diabetes Mellitus. Drugs1993; 46: 1025-54.

17. Charpentier G, Riveline JP, Varroud-Vial M: Management of drugs affecting blood glucose in diabetic patients with renal failure. Diabetes Metab 2000; 26 (Supl. 4):73-85.

18. Yki-Jarvinen H. Thiazolidinediones. N Engl J Med 2004; 351:1106-18.19. Budde K, Neumayer HH, Fritsche L, Sulowicz W, Stompor T, Eckland

D: Tha pharmacokinetics of pioglitazone in patients with impaired renal function. Br J Clin Pharmacol 2003; 55:368-74.

20. N. R. Robles, R. Alcázar, O. González Albarrán, J. Honorato, J. Acha, F. de Álvaro y cols. Manejo práctico de antidiabéticos orales en pacientes con enfermedad renal. Nefrología 2006; 26:538-58.

21. Monami M, Marchionni N, Mannucci E. Glucagon like peptide 1 receptor agonists in type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials. Eur J Endocrinol 2009;160:909-17.

22. Hermansen K, Kipnes M, Luo E, Fanurik D, Khatami H, Stein P; Sitagliptin Study 035 Group. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on glimepiride alone or on glimepiride and metformin. Diabetes Obes Metab 2007; 9:733–45.

23. Bergman AJ, Cote J, Yi B, et al. Effect of renal insufficiency on the pharmacokinetics of sitagliptin, a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor. Diabetes Care 2007; 30:1862–4.

24. Rabkin R, Simon NM, Steiner S, Colwell JA. Effects of renal disease on renal uptake and excretion of insulin in man. N Engl J Med 1970; 282:182–7.

25. Pearson JG, Antal EJ, Raehl CL, Gorsch HK, Craig WA, Albert KS, Welling PG: Pharmacokinetic disposition of 14Cglyburide in patients with varying renal function. Clin Pharmacol Ther 1986; 39:318-24.

26. Shrishrimal K, Hart P and Michota F. Managing diabetes in hemodialysis patients: observations and recommendations. Clevelan Clin J Med 2009; 76:49-55.

27. Siebenhofer A, Plank J, Berghold A, Jeitler K, Horvath K, Narath M, et al. Short acting insulin analogues versus regular human insulin in patients with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006; 19: CD003287.

28. Scholtz HE, Pretorius SG, Wessels DH, Becker RHA. Pharmacokinetic and glucodynamic variability: assessment of insulin glargine, NPH insulin and insulin ultralente in healthy volunteers using a euglycaemic clamp technique. Diabetologia 2005; 48:1988–95.


107106

29. Ratner RE, Hirsch IB, Neifing JL, Garg SK, Mecca TE, Wilson CA. Less hypoglycaemia with insulin glargine in intensive insulin therapy for type 1 diabetes. Diabetes Care 2000; 23:639–43.

30. Chase HP, Dixon B, Pearson J, Fiallo-Scharer R, Walravens P, Klingensmith G, et al. Reduced hypoglycaemic episodes and improved glycaemic control in children with type 1 diabetes using insulin glargine and neutral protamine hagedorn insulin. J Pediatr 2003; 143:737–40.

31. Garg SK, Gottlieb PA, Hisatomi ME, D’Souza A, Walker AJ, Izuora KE, et al. Improved glycaemic control without an increase in severe hypoglycaemic episodes in intensively treated patients with type 1 diabetes receiving morning, evening, or split dose insulin glargine. Diabetes Res Clin Pract 2004; 66:49–56.

32. Ratner RE, Hirsch IB, Neifing JL, Garg SK, Mecca TE, Wilson CA. Less hypoglycaemia with insulin glargine in intensive insulin therapy for type 1 diabetes. Diabetes Care 2000; 23:639–43.

33. Yki-Jarvinen H, Dressler A, Ziemen M, for the HOE 901/ 3002 Study Group. Less nocturnal hypoglycaemia and better post-dinner glucose control with bedtime insulin glargine compared with bedtime NPH insulin during insulin combination therapy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2000; 23:1130–6.

34. Heise T, Nosek L, Ronn BB, Endahl L, Heinemann L, Kapitza C, et al. Lower within-subject variability of insulin detemir in comparison to NPH insulin and insulin glargine in people with type 1 diabetes. Diabetes 2004; 53:1614-20.

35. Rosenstock M, Home PD, Larsen J, Koenen C, Schernthaner G. A randomised, 52-week, treat-to-target trial comparing detemir with insulin glargine when administered as add-on to glucose-lowering drugs in insulin-naïve people with type 2 diabetes. Diabetologia 2008; 51:408-16.

36. American Diabetes Association. Insulin administration (Position Statement). Diabetes Care 2002; 25 (Suppl. 1): S112–S115.

37. Sáez de la Fuente J, Granja Berna V, Ferrari Piquero JM, Valero Zanuy MA, Herreros de Tejada López-Coterilla A. Tipos de insulina. Rev Clin Esp 2008; 208:76-86.

38. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J. The treat-to-target trial: randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2003; 26:3080-6.

39. Li Y, Xu W, Liao Z, Yao B, Chen X, Huang Z, et al. Induction of long-term glycaemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients is associated with improvement of beta-cell function. Diabetes Care 2004; 27:2597-602.


107106

Diyabetes Mellitus Ve Böbrek Transplantasyonu

109


111110

GİRİŞMedikal literatürde Tip2 diyabetet mellitus (DM) hastalarında pankreas-böbrek transplantasyonu varlığı tanımlanmasına rağmen bu tip transplantasyonlar Tip1 diyabet hastaları için öncelikli hale gelmelidir. Periferal insulin direnci ve önceden bulunan C peptit salınımından dolayı Tip2 diyabet hastalarında kesin bir yarar sağlayıp sağlamadığı görülmemektedir. Pankreas-böbrek transplantasyonu için olumsuz bir kriteri olmayan Tip1 ve Tip2 DM hastalarına böbrek transplantasyonu yalnız başına endikedir.1

Uzun vadede greft ve sağ kalım diyabetli hastalarda diyabetli olmayanlara göre daha düşük olmasına rağmen transplantasyon, diyaliz hastalarına kıyasla yaşam kalitesini ve sağ kalımı yükselttiği için en iyi tedavi seçeneğidir.

İliak bölgede yüksek kalsifikasyon varlığı gibi potansiyel teknik zorlukların yanı sıra yüksek kardiyovasküler komplikasyonların insidansı nedeniyle tüm potansiyel böbrek nakli alıcıları için titiz bir çalışma yapılmış olması gerekir.

öğrenme çıktıları

• Diyabet hastalarında böbrek transplatasyonunun endikasyonlarını incelemek

• Bu grup hastalardaki kardiolojik çalışmaları incelemek• Transplantasyon sonrası bakımın esaslarını anlayarak

grefti ve alıcının hayatta kalımını geliştirmek• Böbrek transplantasyonun yararlarını bilmek

Diyabetes Melli̇tus Ve Böbrek Transplantasyonu

111110

ADAY SEÇİMİ VE DEĞERlENDİRİlMESİTransplant öncesi alıcıları değerlendirirken en önemli amaç, böbrek transplantasyonundan sonra ölüm riskini arttırabilecek faktörlerin, morbiditenin ya da greft kaybının belirlenmesidir. Potansiyel böbrek transplant hastaları için aşağıdaki risk arttıracak faktörler değerlendirilmelidir:

• İleri yaş: halihazırda yaş ile ilgili herhangi bir kontra-endikasyon yok ise

• Obezite• Önceden mevcut olan kardiovasküler hastalık• Kronik viral enfeksiyon (hepatit B ya da C, HIV)• Gastrointestinal bozukluk• Kronik akciğer hastalığı• Önceden tedavi edilmiş malignite• Olumsuz psikososyal faktörler

Böbrek nakli alıcılarının sağ kalımı genel popülasyona2 göre daha düşüktür buna rağmen transplantasyondan sonra hastanın sağ kalımı diyalize3 devam edenlere göre daha yüksektir. Bu nedenle son dönem böbrek hastaları için transplantasyonun en iyi tedavi seçeneği olduğu söylenebilir. Kronik böbrek hastalığı olan hastaların nüfusu yaşlı ve DM4 hastalarının oranı arttığı gibi, DM olmayan hastalarla karşılaştırıldığında DM tanılı alıcıların böbrek transplantasyonunu5 izleyen dönemde morbidite ve mortalite oranları orantısızdır. Transplantasyon sonrası kardiovasküler (KV) olayların artmasında DM’ ün etkisi vardır. Farklı çalışmalarda çıkan sonuçlar böbrek alıcısı hastaların KV hastalıklarının tedavi edilmesi gerektiğini şiddetle önermektedir. Bilindiği gibi diyabetin neden olduğu aterosklerozisin hızlanması nedeniyle, son dönem diyabetik böbrek hastalığında KV hastalıklar ölüme neden olan önde gelen nedenlerdendir.6 Risk altındaki hastaların tanımlanması ve KV hastalığı olan hastaların tedavisinde tespit, mevcut protokollerle KV hastalığının gelişimini önlemek için gereklidir.


113112

Özellikle diyabetik nefropatisi olan son dönem böbrek hastalarında koroner arter hastalığında belirgin bir artış olduğu saptanmıştır. Bazı çalışmalar protokolün bir parçası olarak böbrek ve böbrek-pankreas transplant alıcılarında koroner anjiyografiyi de içermektedir. Çalışma sonucu, hastaların yarıdan fazlasının koroner arter stenozunun olduğu, bunların yarısında da revaskülarizasyon7 yapıldığını göstermiştir. Ana problem koroner stenozu olan hastaların miyokardial iskemi semptomu göstermemesidir. Bu gerçek, tanı tedavi yaklaşımları için protokolleri zorlaştırmaktadır. Bir çalışma, %36 ‘sının koroner hastalığı olduğunu bunların da çeyreğinin anjina8 tanısı olduğunu göstermiştir. Transplant adaylarında koroner arter hastalığını belirlemek oldukça önemlidir. Hastaların çoğu elektrokardiyogram, ekokardiogram ve kardiyovaskuler risk sınıflandırmasını (yaş,sigara kullanımı, elektrokardiyogramdaki ST-T dalgaları değişim, periferal vaskuler hastalık vb.) içeren basit bir kardiyak değerlendirmeden geçerler.

Hastaların önemli çoğunluğu non -invaziv kardiyak stres değerlendirmesine ihtiyaç duyarlar, yüksek risk içeren hastalar için anjiyografi yapılması şarttır. Anjiyoplasti ya da koroner arter bypass uygulanan hastalardan gözle görülür iskemi olmaksızın yeterli sol ventrikül fonksiyonu olanlar kabul edilebilir.9 (Algoritma 1)


113112

Alg

oritm

a 1:

Ren

al tr

ansp

lant

asyo

n ön

cesi

kar

diya

k de

ğerle

ndirm

e ya

klaş

ımı

*Hip

erta

nsiy

on,s

igar

a ku

llanı

mı,s

ol v

entri

kül h

iper

trofis

i ˃ 1

yıl

diya

liz, y

aş˃6

0, a

ilese

l KV

hast

alık

…**

dob

utam

in s

tres

ekok

ardi

yogr

afi y

a da

taly

um s

tres

test

i

Diy

abet

ik R

enal

Tra

nspl

ant H

asta

sı

Sem

ptom

lar

Yüks

ek ri

sk (˃

2 ris

k fa

ktör

leri*

)G

eçiri

lmiş

kar

diya

k ha

stal

ık˃

20 y

ıllık

DM

Düşü

k risk

(˂ 2

risk

faktö

rü)

Stre

ss te

st**

Eve

t

Kor

oner

anj

iyog

rafi

Poz

itif

Ren

al T

rans

plan

tR

enal

Tra

nspl

ant

Rev

askü

le e

dile

bile

n st

enoz

Nor

mal

ya

da ö

nem

li ol

may

an s

teno

z

Anj

iyop

last

i ya

da c

erra

hi

Ada

y de

ğil

• R

evas

küle

edi

lem

eyen

ön

emli

dere

cede

ste

noz

• A

ğır v

entri

küle

r di

sfon

ksiy

on

Neg

atif

İzle

m

#


115114

Periferal vasküler kalsifikasyon varlığı ve yaygınlığı kardiyo-vaküler olaylar için güçlü belirleyicilerdir ve hemodiyaliz alan son dönem böbrek hastaları için mortaliteye sebep olurlar.10 DM hemodiyaliz hastaları için kapak kalsifikasyonları, periferal vasküler kalsifikasyonlar ve koroner arter kalsifikasyonlarına sebebiyet veren önemli bir risk faktörüdür. Aorta iliyak bölge-deki vasküler kalsifikasyonları belirlemek için anjiyo tomografi tüm diyabet hastaları için gereklidir. Ciddi vasküler kalsifikas-yonu olan hastalar arteriyel anastomuzun gerçekleşmesinin imkansız olacağı için böbrek transplantı için uygun adaylar değillerdir. (Şekil 1)

Şiddetli vasküler kalsifikasyon

ŞEKİL 1: Şiddetli vasküler kalsifikasyonu gösteren anjiyo tomografi.

Periferal vasküler kalsifikasyon klinik değerlendirme ve arteriyal ultrason ile belirlenir.

CERRAHİ PROSEDÜRCerrahi teknik, diğer transplantlardan farklı değildir. Ancak vasküler kalsifikasyonlar nedeniyle komplikasyonlar ve cerrahi zorluklar daha yüksek oranda olabilir; bundan dolayı, kalsiyum serbest bölgelerini değerlendirmek için koronal bölümleri ile anjiyo oldukça önemlidir.


115114

İMMUNOSUPRESYONİmmunosupresyon tedavi, diyabeti olmayan hastalarda rutin olarak kullanılandan farklı değildir. Temel immunosupresanlar prednizon, takrolimus ve mikofenolattır. Ancak steroidlerin diyabetojenik etkisine bağlı olarak hastalar erken çözülmeden dolayı yarar sağlayabilirler. Yeni anti-IL-2 reseptör monoklonal antikorlar girişi erken steroid azaltılması için kombinasyon tedavilerinde kolaylık sağlayabilir. Ya düşük doz, ya alternatif günlük doz ya da tam steroid tedavi rejimleri uygulaması gibi steroid kullanımını azaltmak için çeşitli stratejiler kullanılmaktadır. Temel mantık steroidin, osteoporoz, kilo alımı, diyabet, hipertansiyon, katarakt, avasküler nekroz gibi bilinen yan etkilerini en aza indirmeye yöneliktir. Randomize kontrollü deneyler idame tedavisine steroidin azaltılması ile akut rejeksiyon ve sekonder greftte sağ kalımın kötüleşme riskini arttırdığını göstermektedir.11 Bu nedenle immun riski arttırmadan immunosupresif tedavinin azaltılmasından yarar sağlayabilicek hastaları belirlemek çok önemlidir.

Siklosporin ve takrolimusun aksiyon mekanizması hemen hemen aynı olmakla birlikte takrolimus 10 ile 100 kat daha etkilidir. Avrupa ve Amerika’da takrolimus ile siklosporini karşılaştırmak için yapılan randomize deneyler de hiperglisemi ve DM genel insidansının takrolimus grubunda çok daha yüksek olduğu belirtilmiştir.12,13 Siklosporinle kıyaslandığında takrolimus; transplantasyonun ilk yılındaki akut rejeksiyon riskini azaltarak, greftin sağ kalımını güçlendirmektedir. Düşük doz takrolimus yüksek doza nazaran transplantasyon sonrası diyabet başlama riskini de en aza indirmektedir.

Kalsinörin inhibitörlerinin daha düşük diyabetojenik etkisi olmasına rağmen Avrupa’da yapılan çalışmalar sirolimusun glukoz metabolizması üzerinde çok daha zararlı etkisi olduğunu göstermiştir.

Özetle, akut rejeksiyon riskini yükseltmeden, iyi bir metabolik profil ile immunosupresif tedavinin kullanılması gerekmektedir.


117116

TRANSPlANTASYON SONRASI KOMPlİKASYONlAR

Cerrahi Komplikasyonlar

Tip2 DM hastalarındaki artmış obezite insidansına bağlı olarak cerrahi yarada çok daha fazla komplikasyon görülebilir. Ek olarak transplant sonrası DM hastaları yumuşak doku enfeksiyon riski açısından artmış risk altındadır. Bazen mikofenolat mofetili durdurup azatioprin ile değiştirmek gerekebilir.

Renal transplantasyonda ileri derece vaskuler kalsikikasyonlar alt ekstremite iskemisine neden olabilmektedir.

Metabolik Komplikasyonlar

Diyabet hastalarının klinik takibinde doğru metabolik kontrolu sağlamak ve devam ettirmek öncelikli olmaktadır. Buna rağmen böbrek transplantasyonu sonrası metabolik kontrol kötüleşebilir. İyi bir metabolik kontrol kardiyovaskuler riski azaltmayı temel almaktadır.

• Obezite: Böbrek transplant alıcılarında obezite, KV vakalar ve mortalite ile ilişkilendirilmektedir. Obezite ayrıca dislipidemi, hipertansiyon ve diyabet ile ilişkilidir.14 Böbrek transplantasyonu sonrası çoğu hastanın ciddi derece kilo aldığı kanıtlanmıştır. Diyet ve fiziksel aktivitenin arttırılması kilo verilmesinin sağlanması ve KV hastalık riskini azaltması açısından faydalı olabilir.

• Dislipidemi: İmmunosupresif ajanların büyük ölçü-de dislipidemiye sebep olması nedeniyle diyabetik böbrek trasnplant alıcılarında dislipidemi insidans ve prevelansı yüksektir. Gelişiminde rol oynayan temel ajanlar kortikosteroidler, siklosporin ve sirolimus/ eve-rolimus ’dur. Transplantasyon sonrası ilk yıl boyunca dislipidemi prevelansı %50’ den yüksektir.


117116

• Diyabetes Mellitus: Siklosporin, kortikosteroid ve takromlimus kullanan hastalarda transplantasyon sonrası ilk yılın sonunda yeni başlayan diyabetin kümülatif insidansı %10-30 civarındadır.15 Akut rejeksiyon tedavisi için kullanılan immunosupresanlar ve yüksek doz kortikosteroidler bu hastalardaki glisemik kontrolü önemli ölçüde kötüleştirmektedir. Takrolimus ve siklosporin pankreas beta hücrelerinin insulin salgısını direk olarak azaltarak DM’a sebep olabilir. Daha önce belirtildiği gibi , takrolimus ile diyabet riski siklosporinden daha yüksektir. İmmunosupresif tedavinin seçimi bireyselleştirilmelidir. Obezite, yaşlanma ve hepatit C bu transplant grubundaki (tablo 1) glisemik kontrolü zorlaştırmaktadır. Yetersiz glisemik kontrol, greftte başarısızlık, KV hastalıklar ve mortalite gibi metabolik komplikasyon riskini arttırmaktadır.16,17 Büyük Britanya prospektif çalışmalarının ve diyabet kontrol- komplikasyon çalışma grubunun raporuna göre ciddi glisemik kontrol mikroalbuminuri, proteinuri ve böbrek yetmezliğinin gelişimini azaltmaktadır.18-19 Buna rağmen son veriler, Tip2 diyabet hastalarında HbA1c seviyesini %6 ‘nın altına düşürme hedeflendiğinde mortalite riskinin artabileceğini öne sürmektedir.20 Genelde, mikrovaskuler, makrovaskuler tutulum ve diyabetojenik ilaçları kullanan hastalarda diyabet yönetiminin zorluğu göz önüne alındığında dengeli metabolik kontrol önerilmektedir.


119118

Tablo 1: DM’u kötüleştiren risk faktörleri

• Takrolimus

• Siklosporin

• Kortikosteroid

• Sirolimus / Everolimus

• Akut rejeksiyon

• Obezite

• İleri yaş

• Hepatit C

GElİŞİM VE BAKIMBöbrek yetmezliği ve DM olan bütün hastalar için böbrek transplantasyonu bir tedavi seçeneği olarak kabul edilmiştir. Ölüm riski transplant alıcılarında diyaliz hastalarına göre yarıdan daha azdır. Bu olası aday için avantajları ve dezavantajları göz önünde bulundurularak kapsamlı bir çalışma gerektirir. Renal transplantasyon, hastaların genel durumunda kayda değer bir iyileşmeye sebep olur ancak diyabet ya da özellikle KV olaylara bağlı olarak daha sonra gelişebilecek olan komplikasyonları önlemez ya da metabolik kontrolu etkilemez. Nakil öncesi dönemde KV olayların sıklığı artar ve ilk yıl boyunca yüksek kalır.Böbrek alıcılarından KV hastalığı olan yaklaşık % 40 hastada transplantasyondan 36 ay sonra , ölümcül ya da ölümcül olmayan nedenlerle yıllık artış oranı %3.5-5’dir.21,22

Amerika kayıtlarına göre ilk yıl hasta ve grest sağ kalımı %95ve %89 , 5 yıl sonra sırasıyla %80 ve %60’dır.

Tüm bu nedenlerden dolayı hastaların egzersizi dahil ettikleri sağlıklı bir yaşam tarzı, uygun diyet programı ve istendiği


119118

kadar kilo vermeleri gerekmektedir. Randomize deneyler genel populasyonda aspirin profilaksisinin DM tanılı hastalarda KV hastalıkları önleyebileceğini göstermiştir, doğrulayıcı çalışmalar olmasa bile böbrek transplant hastalarında aspirin kardiyovasküler olaylar için primer profilaksi olarak kullanılmalıdır.23

İdeal kan basıncı kontrolünü sağlamak için, sigaranın bırakılması kesinlikle gerekmektedir. Sigara, hasta, greft sağ kalımı ve KV hastalıklar için başlı başına risk faktörüdür.24 (Tablo 2).

Tablo 2: Diyabetik böbrek nakli yönetimi

Optimize glisemik kontrol ( hedef HbA1c ˂%7)

Optimal kan basıncı kontrolu

- < 130/85 mmHg

- < 125/75 mmHg, proteinüri > 1g/24h ise

Lipitlerin yakın takibi

- LDL < 100 mg/dl

- HDL˃45mg/dl erkeklerde, ˃ 55mg/dl kadınlarda

- Trigliserid < 150 mg/dl

Üriner albumin salınımının takibi

Sigaranın bırakılması

Fiziksel egzersiz

Kilo kontrolü

Medikasyon: Aspirin profilaksi, renin anjiyotensin sistemi blokajı (RAS)*

*Greftten önce renal arter stenozu yokluğunu göstermek


121120

önemli Noktalar

• Böbrek yetmezliği ve DM olan bütün hastalar için böbrek transplantasyonu bir tedavi seçeneği olarak kabul edilmiştir. ölüm riski transplant alıcılarında diyaliz hastalarına göre yarıdan daha azdır.

• Çoğu hastanın diyabetin diğer komplikasyonlarından ya da daha önce geçirilmiş kardiyak hastalığı bulunmasından dolayı transplantasyon öncesi tıbbi değerlendirme çok önemlidir.

• Transplantasyon sonrası mortalite ve morbiditeyi önlemek için kardiyak değerlendirme çok önemlidir.

• İmmunosupresyon tedavi, diyabeti olmayan hastalarda rutin olarak kullanılandan farklı değildir. Bu nedenle immun riski arttırmadan immunosupresif tedavinin azaltılmasından yarar sağlayabilicek hastaları belirlemek çok önemlidir.

• Transplantasyon sonrası sıkı metabolik kontrol gerekli-dir.


121120

Kaynaklar1. Sampaio MS, Kuo HT, Bunnapradist S. Outcomes of simultaneous

pancreas-kidney transplantation in type 2 diabetic recipients. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1198-1206.

2. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Dis 1998; 32: 853-906.

3. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 1999; 341: 1725-1730.

4. 2006 annual data report. Am J Kidney Dis 2006; 49 (Suppl 1): S1-S234.

5. Jardine AG, Fellstrom B, Logan JO, et al. Cardiovascular risk and renal transplantation: Post hoc analyses of the Assessment of Lescol in Renal Transplantation (ALERT) Study. Am J Kidney Dis 2005; 46: 529-536.

6. Cosio FG, Hickson LJ, Griffin MD, et al. Patient survival and cardiovascular risk after kidney transplantation: The challenge of diabetes. Am J Transplant 2008; 8: 593-599.

7. Witczak BJ, Hartmann A, Jenssen T, et al. Routine coronary angiography in diabetic nephropathy patients before transplantation. Am J Transplant 2006; 6: 2403-2408.

8. Koch M, Gradaus F, Schoebel FC, et al. Relevance of conventional cardiovascular risk factors for the prediction of coronary artery disease in diabetic patients on renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1187-1191.

9. Friedman SE, Palac RT, Zlotnick DM, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1185-1191.

10. Parfrey PS, Foley RN. The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 1606-1615.

11. Pascual J, Quereda C, Zamora J, et al. Steroid withdrawal in renal transplant patients on triple therapy with a calcineurin inhibitor and mycophenolate mofetil: A meta-analysis of randomised, controlled trials. Transplantation 2004; 78: 1548-1556.

12. European FK506 Multicenter Liver Study Group. Randomised trial comparing tacrolimus (FK506) and cyclosporine in prevention of liver allograft rejection. lancet 1994; 344: 423-428.


123122

13. The US Multicenter FK506 Liver Study Group. A comparison of tacrolimus (FK506) and cyclosporine for immunosuppression in liver transplantation. N Engl J Med 1994; 331: 1110-1115.

14. Eckel RH, Krauss RM. American Heart Association call to action: obesity as a major risk factor for coronary heart disease. AHA Nutrition Committee. Circulation 1998; 97: 2099-2100.

15. Cosio FG, Pesavento TE, Osei K, et al. Post-transplant diabetes mellitus: Increasing incidence in renal allograft recipients transplanted in recent years. Kidney Int 2001; 59: 732-737.

16. Cosio FG, Pesavento TE, Kim S, et al. Patient survival after renal transplantation: IV. Impact of post-transplant diabetes. Kidney Int 2002; 62: 1440-1446.

17. Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson D, et al. Diabetes mellitus after kidney transplantation in the United States. Am J Transplant 2003; 3: 178-185.

18. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. lancet 1998; 352: 837-853.

19. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977-986.

20. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545-2559.

21. Ojo AO. Cardiovascular complications after renal transplantation and their prevention. Transplantation 2006; 82: 603-611.

22. Kasiske BL, Maclean JR, Snyder JJ. Acute myocardial infarction and kidney transplantation. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 900-907.

23. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant 2009; 9 (Suppl 3): S1-S157.

24. Kasiske BL, Klinger D. Cigarette smoking in renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 753-759.


123122

Diyabetes Mellitus ve Pankreas - Böbrek Transplantasyonu

125


127126

Giriş

Pankreas transplantasyonunun tarihçesi, diabetes mellitus tedavisinin gelişmesi ile birliktedir. Diyabet var olan en ciddi hastalıklardan biridir. Yalnızca hastanın yaşam süresini kısaltmaz, aynı zamanda yaşam kalitesini de olumsuz etkiler.

İnsan üzerinde gerçekleştirilen ilk başarlı pankreas transplantasyonu 17 Aralık 1966 yılında Kelly ve Lillehei tarafından Minnesota Üniversitesi Cerrahi Kliniği’nde gerçekleştirilmiştir1. Transplant esnasında pankreasın hayatta kalma oranı %50’den az olduğu için ilk denemelerin sonuçları çok fazla hayal kırıklığı yaratmıştır. Bununla birlikte, daha sonraki gelişmeler çok olumlu olmuştur. Bugün eş zamanlı pankreas-böbrek transplantasyonu (SPK) %80’e yaklaşmasına rağmen, sadece pankreas transplantasyonu (PTA) veya böbrek transplantasyonundan sonra pankreas transplantasyonu (PAK) oranının gittikçe arttığı görülmektedir. Uluslar arası Pankreas ve Adacık Transplantasyon Registry’si tarafından pankreas transplantasyonu sonuçlarındaki ilerlemeler birbirlerinin yerine belgelenmektedir.2

öğrenme çıktıları

• Pankreas transplantasyonu endikasyonlarını gözden geçirmek

• Temel cerrahi teknikleri ve komplikasyonları bilmek• Alıcının hayatta kalmasını ve grafti geliştirecek temel

transplantasyon sonrası bakımı bilmek• Eş zamanlı pankreas-böbrek transplantasyonunun

yararlarını bilmek


127126

Bununla birlikte pankreas transplantasyonu karışık bir tekniktir ve çok deneyimli merkezler tarafından uygulanmalıdır.

PANKREAS TRANSPlANTASYONU İÇİN ENDİKASYONYeni immunosupresan ajanlar SPK, PAK ve PTA’lı hastalarda graft ömrünü geliştirmeye ve aynı zamanda bu hastalarda transplantasyon oranlarının artmasına katkı sağlayacaktır. SPK için endikasyonlar detaylı olarak tanımlanmaktadır3

(Tablo 1).

Transplantasyon için öncelikle graft kaybı ve ölüm riskini art-tırabilecek önceden var olan kardiyak komplikasyonları ve di-yabetin diğer komplikasyonlarını belirleyecek tıbbi değerlen-dirme çok önemlidir. Kardiyak değerlendirme daha kapsamlı yapılmasına rağmen, potansiyel SPK transplant adayları için tıbbi değerlendirme, yalnızca böbrek transplantasyonu yapı-

Tablo 1: Pankreas transplantasyonu için endikasyonlar (Amerikan Diyabet Birliği’nden uyarlanmıştır)

Pankreas transplantasyonu için endikasyonlar

Eş zamanlı böbrek ve pankreas transplantasyonu - Son dönem böbrek hastalığı veya diğer diyabetik komplikasyonları

olan ve son dönem böbrek hastalığına yakın Tip1 diyabetli hastalar.- Tip 1 diyabetikte önceki böbrek transplantasyonunda başarısız

olma.* Eş zamanlı böbrek transplantasyonu yapıldığında pankreas graft

ömrü daha iyidir.

Böbrek transplantasyonundan sonra pankreas (PAK)- Diğer diyabetik komplikasyonları olan Tip1 diyabetiklerde önceki

böbrek transplantasyonu.

Yalnızca pankreas transplantasyonu (PTA)- Sık akut ciddi metabolik komplikasyon hikayesi- İnsülin tedavisi ile birlikte klinik ve duygusal problemler- Akut komplikasyonları önlemek için temel olan insülin yönetiminde

yetersizlik.


129128

lanlara benzerdir. 50 yaşından daha genç, son dönem böb-rek yetmezlikli (SDBY) Tip1 diyabetin sınırlı sayıda majör komplikasyonuna sahip hastalar transplantasyon için en iyi adaylardır. Ayrıca vasküler hastalık ve ciddi gastroparesis gibi komplikasyonlar hastalarda transplant sonrası yüksek komp-likasyon riski oluşturur, fakat bunların hiçbiri transplantasyona engel değildir. Bütün adaylara koroner arter riski açısından, iyi kardiyovasküler değerlendirme yapılmak zorundadır. Donörün ve alıcının doğru seçilmesi yaşam süresini etkileyen en temel faktördür. Transplant öncesinde, alıcının majör objektif değer-lendirmesi, SPK transplantasyon sonrası ölüm, majör morbi-dite veya graft kaybı riskini artıran faktörleri tanımlanmaktadır (Tablo 2). Kardiyovasküler hastalıklar, diyabetik SDBY hasta-larında ölüme yol açan nedenlerden biridir. Hafif iskemi ve kar-diyomiyopati prevalansı yüksek olduğu için SPK transplantas-yon adaylarında en iyi kardiyovasküler değerlendirmenin ne olduğu konusunda fikir birliği sağlanmış değildir. Bütün has-talara noninvaziv kardiyak stres değerlendirmesi yapılmalıdır; yüksek risk grubunda olan hastalara anjiografi yapılmalıdır.

Tablo 2: Eş zamanlı pankreas-böbrek transplantasyonu kontrendikasyonları

Kesin kontrendikasyonlar

Ciddi kardiyak hastalık - Son zamanlardaki miyokart enfarktüsü- Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kardiyomiyopati- Düzeltilemeyen arter hastalığının anjiyografiyle gösterilmesi

Ciddi periferal vasküler hastalık- Cerrahi olarak düzeltilemeyen aortik hastalık

Serebral vasküler hastalıkBarsak iskemisiKanser (son zamanlarda tanılanmış, metastatik ve tedavi edilemez)60 yaş üstünde olmaAktif enfeksiyonMajör psikiyatrik hastalıkİlaç veya alkol bağımlılığı


129128

Eğer iskemi olmaksızın yeterli sol ventrikül fonksiyonu varsa, anjioplasti veya koroner arter bypasstı yapılmış bütün hastalar kabul edilebilir.

Periferal vasküler hastalık, klinik muayene ve genelliklede ar-teriyal dupleks Ultrasonografi ile değerlendirilmelidir. Genellik-le panreatik transplant adayları tam transplant öncesi görül-melidir (Tablo 3).

CERRAHİ YöNTEMPankreatik transplantasyon cerrahi komplikasyon insidansı yüksek bir solid organ transplantasyonudur. Bununla birlikte, deneyimli merkezlerde, graft ve alıcının yaşam süresindeki gelişme ile birlikte bu komplikasyonlarda azalma olmuştur. Do-nör değerlendirilmesi ve seçimi, organ sağlama ve saklama,

Tablo 3: Pankreas transplantasyonu adaylarının değerlendirilmesi

Nefrolog, endokrinolog ve transplant cerrahı tarafından anamnez ve fizik muayene. Psikolojik değerlendirme (gerekiyorsa)- Göz muayenesi- Dişlerin değerlendirilmesi- Bütün kadınlarda jinekolojik konsültasyon

Kardiyovasküler değerlendirme- Arteriyal dopler yapılması (karotid)- Ekokardiyografi, egzersiz tredmil, stres talyum. Anjiografi (sonuç ve

hikayeye göre)- Aortoiliyak tarama

Genitoüriner değerlendirme- Sistoüretogram ve ürodinamik çalışmalar- 40 yaş sonrası prostat değerlendirmesi

Nöropatinin değerlendirilmesi- Elektromiyelografi ve gastrik boşalmanın izlenmesi (gastroparesis)

Serolojik ve immünolojik değerlendirmeLaboratuar testleri 35 yaş sonrası kadınlarda mamografi


131130

immünosüpresif tedavideki ilerlemeler gibi bazı faktörler bu olumlu sonuçlara yol açmaktadır. Bu faktörlere ilaveten, cer-rahi tekniklerdeki ilerlemeler sonuçların iyileşmesine katkıda bulunmuştur.4

Çeşitli cerrahi teknikler, ekzokrin drenaj uygulamasının tipine göre sınıflandırılabilir. Pratik uygulama, ekzokrin sekresyonun ya ince barsak yada mesaneye drene edildiği düodenumun ağzı ile birlikte tüm pankreasın nakledilmesidir. 2000 yılından günümüze kadar, transplantasyonların büyük çoğunluğunda bağırsaklara drenaj yapılmıştır.

• Mesane drenajı (BD): Bu drenaj basit bir teknik olup, idrar amilazının ölçümü ile rejeksiyonun izlemine ola-nak sağladığı ve aynı zamanda enteretomi ile birlikte enfeksiyon ve kaçak riskini önlediği için başlangıçta kullanıldı. Aynı zamanda bu teknik, nadir de olsa renal biyopsiye de olanak sağlar. Mesane drenajının başlıca dezavantajı, dehidratasyon, metabolik asidoz, pankre-as ve sık ürolojik komplikasyonlardan (hematüri, sistit, üretrit, Üriner sistem enfeksiyonu) etkilenen fizyolojik olmayan drenajları içermesidir.

• Barsak drenajı (ED): Bu drenaj ekzokrin pankreatik sekresyonun drenajına izin verir ve böylece ürolojik komplikasyonlardan kaçınılır. Roux-en-Y halkalı bar-sak drenajı anastomoza bağlı kaçak riski taşır. Ço-ğunlukla sabit kalan anastomoza bağlı kaçaklar çeşitli batın içi enfeksiyonlara yol açar. Renal graft sol iliac fossaysa yerleştirilirken, pankreatik graft periton içine, sağ iliak fossaya yerleştirilir. Tercih edilen venöz drenaj yöntemi tartışma konusu olarak devam etmektedir.

• Sistemik venöz (SV): En yaygın kullanılan (yaklaşık %90 merkez) yöntemdir. Sistemik venöz, uzun süreli en mükemmel sonuçları olan cerrahi tekniktir.5 Sistemik venöz drenaj, alıcının iliak veninin donör vena kava veya portal ven anastomozunu kapsar. Anastomoz,


131130pankreatik graft trombozunu azalttığı için vena kavaya uygulanır6 (Resim 1).

• Portal venöz (PV): Portal venöz drenaj, hiperinsülinemiyi ortadan kaldıran daha fizyolojik bir yöntemdir. Superior mesenterik ven ile portal ven anastomozunu içerir.

• Arteriyal onarım: Vakaların büyük çoğunluğunda, superior mesenterik ve splanik arterleri pankreasda birleştirmek için donör Y-iliak arter uzatma graftı kullanılır. Donör Y-graftlı arteriyal onarım iliak artere anastomoz edilir (genellikle) (Şekil 2).

INMUNOSUPRESYONÇoğu merkez, ilk hafta antikor yapımını artıran (günümüzde thymoglobulin) dörtlü tedavi kullanır. Sürekli kullanılan inmu-nosupresyon prednisone, tacrolimus (veya cyclosporine) ve mycophenolate mofetil (veya nadiren azathioprine)’dir. Dörtlü tedavi ile akut rejeksiyon insidansı anlamlı bir şekilde azalmış-tır (%30-%70, p<0.01) fakat cytomegalovirus enfeksiyonunun insidansı artmıştır.7 Bizim merkezimizde, transplant sonrası ilk ayda bu inmunosupressiv tedavi anastomozdaki kaçak insi-dansını azalttığından dolayı azathioprine kullanılır. Tacrolimus kullanımı, glisemik kontrolü daha da kötüleştirmeden (diyabe-

Şekil 1: Porto-caval anastomoz (Dr. Manrique’nin verileri)

VENA KAVA

PORTAl VEN


133132

tojenik) pankreatik graftın (cyclosporine) yaşam süresini uza-tır.8

TRANSPlANT SONRASI KOMPlİKASYONlAR SPK alıcıları, erken iyileşme döneminde ciddi transplant sonrası komplikasyonlara maruz kalırlar. Olası komplikasyonları önlemek ve tedavi etmek için çok dikkatli bakım gerekmektedir.

Trombüs

Erken pankreatik allograft trombozu, graft kaybından sorumlu tutulan ve en sık görülen komplikasyondur. Bu komplikasyon alıcıların %5-10’unda görülür. Klinik göstergesi, graft bölgesinde ağrı ile birlikte serum glikozunda ani artışıdır. Venöz trombüs, arteriyal trombüsten daha sık görülür. Venöz trombüs oluşursa, trombektomi gibi cerrahi girişim gerekir, fakat en sık uygulanan graftın geri çıkarılmasıdır. Bazı merkezlerde, pankreatik graft trombüs insidansını azaltmak için antikoagülasyon tedavisi ve/veya antipalatelet ajanlar kullanılır.Yukarıda tartışıldığı gibi, İspanya, Madrid’deki Doce de Octubre Hastanesi’nde portokava venös bypass trombüs insidansını azaltmıştır.

PORTAl VEN

İlİAK GRAFT

Şekil 2: Arteriyal onarım, superior mesenterik ve splanik arterleri pankreasda birleştirmek için donör Y-iliak arter uzatma graftı kullanılır (Dr. Manrique’nin verileri).


133132

Enfeksiyonlar

Antimikrobiyal profilaksi, bu tip transplantta çok önemlidir. Pneumocystis enfeksiyonları önlemek için ilk 6-9 ayda, trimethoprim-sulfamethoxazole; intraabdominal fungal enfeksiyonların profilaksisi için 40 gün boyunca fluconazole kullanılır. Cytomegalovirus enfeksiyonunu önlemek için bütün hastalara transplantasyonu takip eden 3 ay süresince oral valgancyclovir verilir. Aynı zamanda, bakteriyal enfeksiyon profilaksisi için genellikle ciprofloxacin 40 gün süresince uygulanır. İntraabdominal enfeksiyonun oluşması, hem hastanın hem de graftın yaşam süresini anlamlı olarak azaltan çok ciddi bir komplikasyondur. İntraabdominal enfeksiyonlar pankreatit, anastomozdan kaçaklar ve graft nekrozu ile birlikte bulunur.

Pankreatit

Tanı, ciddi abdominal ağrı ve distansiyon ile birlikte hipera-milazemi varlığı ile konulur. Ultrasonografi veya CT ile rad-yolojik olarak pankreatik ödem ve enflamasyon bulgularının gösterilmesi tanıyı doğrular. Üriner retansiyonun neden oldu-ğu reflü pankreatiti, BD’li hastalarda sık görülür. Foley kate-ter yerleştirmek ve octreotide kullanmak genellikle tedavide başarı sağlar. Bazen, tekrarlayan reflü pankreatitinde grafti enterike çevirmek gerekir. Octeotride ve parenteral beslenme ile tedavi gerektiren intraabdominal enfeksiyonlar tarafından komplike hale gelen pankreatit, ED’li hastalarda daha tehlike-lidir.10 Akut rejeksiyon ve pankreatit arasındaki farklar doğru tanımlanmalıdır.

Anastomozda oluşan kaçak

pankreas transplantasyonundan sonra fazlaca görülen bir komplikasyondur. Düodenal kaçak İnsidansı, BD’li hastalarda %10-12 ve ED’de %5 civarındadır.11 Klinik göstergesi, vakaların yaklaşık yarısında ateşin yanı sıra ciddi abdominal ağrı ve distansiyondur. BD’de direne olan sıvıda kreatinin


135134

artması tanıyı akla getirir; ED’de yüksek amilaz bulunması veya direne olan sıvıda artış kaçak belirtisidir.11 Vakalarda en fazla, kontraslı mesane CT’si yapılır. Enterik çevirme işlemi için klinik tecrübe yetersizse, BD’ den anastomoz kaçağı foley kateterin yerleştirilmesi ile konservatif olarak tedavi edilebilir. ED’li hastalar nadiren konservatif işlemlerle yönetilebilir ve kaçağı onarmak için laparotomi incelemesi ve genellikle duodenoenterostomi gerekir.

DİYABETİK KOMPlİKASYONlARA ETKİSİ

Pankreas transplantasyonu, ekzojen insülin ihtiyacını ortadan kaldırmak, akut metabolik komplikasyonlardan (hipoglisemi, hiperglisemik ketoasidoz) kaçınmak, mikrovasküler ve makrovasküler hastalıkları tedavi etmek için uygulanır.

Başarılı pankreas transplantasyonundan sonra, diyabetik bir hastanın diyet kısıtlaması ve insülin ihtiyacı olmaksızın kan glikoz ve glikolize olmuş hemoglobin düzeyleri normaldir. Yeterli metabolik kontrol vasküler komplikasyonların oluşmasını önler. Diğer taraftan, bazı çalışmalarda eş zamanlı pankreas-böbrek transplantasyonu yapılan hastalarda kardiyovasküler mortalitenin yalnız böbrek transplantasyonu yapılanlara göre daha düşük olduğu gösterilmiştir.12

Retinopati

Başarılı pankreas transplantasyonunun güçlü kanıtı yoktur ve metabolik evrenin normalleşmesi, 5 yıldan sonra diyabetik re-tinopatide yararlı etki oluşturur.

Yalnız, prospektif fundoskopik SPK çalışmasında, 45 aydan sonra alıcıların transplant sonrası lazer tedavisine ihtiyaçları-nın azaldığını ve diyabetik retinopatinin %62 stabilize olduğu gösterilmiştir.13


135134

Nefropati

Tek başına pankreas transplantasyonu olan diyabetik hastalar-da ilk çalışmayı Fioretto ve ark. yayınladı. Pankreas transplan-tasyonundan önce renal fonksiyonlar değerlendirildi ve renal biyopsi yapıldı, transplantasyon yapıldığında orta derecede diyabetik nefropati lezyonu olan fakat üremisi olmayan 8 Tip1 diyabetli hasta 5-10 yıl kadar izlendi. Transplantasyondan 10 yıl sonra, böbrek biyopsisi uygulandığı zaman histolojik para-metreler arasındaki farkta istatistiksel olarak anlamlı iyileşme olduğu gözlendi. Pankreas transplantasyonunun, diyabetik nefropatinin kronik lezyonlarını iyileştirebildiğini ilk kez ortaya koyan bu gözlemlerdir.14

Nöropati

Duyusal motor nöropatiler, pankreas transplantasyonundan hemen sonra genellikle düzelir. İyileşme, motor sinirlerden çok duyusal sinirlerde olur.15 Diyabetik hastalarda, sadece böbrek transplantasyonu ile karşılaştırıldığında, SPK’da otonomik fonksiyonu kazanma ve stabilizasyonda veya gastrik boşalmada iyileşme kaydedildi.

Makrovasküler Hastalık

Makrovasküler hastalıkta, başarılı pankreas transplantasyo-nunun yararları hakkında yapılan birkaç çalışma vardır. Çalış-malar, koroner kalp hastalığının kötüleşmesini veya periferal vasküler hastalığın ilerlemesini gösterir.16 Diğer taraftan, Fi-orina ve ark. pankreas transplantasyonunun yararlı etkilerini bildirmiştir. Bu hastalar, daha düşük aterosklerotik risk ve en-dotelyal fonksiyonda düzelme göstermiştir.17

Yaşam Kalitesi

Allograft fonksiyonu iyi olan SPK’lu hastalarda global yaşam kalitesinde ve işe geri dönüş sıklığında artma olduğu görülür. SPK’nın başarısı insülin bağımsızlığıdır.


137136

ADACIK TRANSPlANTASYONUGünümüzdeki sonuçlar pek cesaret verici değildir. Adacık transplantasyonunu yapmayı önerebilmek için daha başka çalışmalara ihtiyaç vardır.


137136

önemli Noktalar

• Eş zamanlı pankreas böbrek transplantasyonu için en iyi aday 50 yaşından daha genç ve ilerlemiş böbrek yetmezlikli veya son dönem böbrek yetmezlikli Tip1 diyabetin sınırlı sayıda majör komplikasyonuna sahip olma.

• Bazı hastalarda, önceden kardiyak hastalık veya di-yabetin diğer komplikasyonlarının varlığından dolayı, transplantasyondan önce tıbbi değerlendirme yapılma-sı çok önemlidir.

• Bütün adaylara, koroner kalp hastalığı riski değerlendir-mesi kadar iyi kardiyovasküler değerlendirme yapılma-lıdır.

• Alıcı ve donörün doğru seçilmesi yaşam süresini etkileyen en temel faktördür.

• Sıklıkla graft kaybına yol açtığı için, erken dönem pankreatik allograft trombozu (ilk haftada) en korkulan komplikasyondur.

• Bu tip transplantasyonlarda, antimikrobiyal profilaksi çok önemlidir.

• Pankreas transplantasyonu, dışarıdan verilen insülin ihtiyacını ortadan kaldırmak, akut metabolik komplikasyonlardan kaçınmak, mikrovasküler ve makrovasküler hastalıkları iyileştirmek için uygulanır.


139138

Kaynaklar1. Kelly W, Lillehei R, Merkel F, et al. Allotransplantation of the pancreas

and duodenum along with the kidney in diabetic nephropathy. Surgery 1967; 61: 827-837.

2. Gruessner DC, Sutherland DE. Pancreas trasnplant outcomes for United States (US) and non-US cases as reported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and the International Pancreas Transplant Registry (IPTR) as of June 2004. Clin Transplant 2005; 19: 433-455.

3. American Diabetes Association. Pancreas transplantation for patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2003; 26: S120.

4. Humar A, Kandaswamy R, Granger D, et al. Decreased surgical risks of pancreas transplantation in the modern era. Ann Surg 2000; 231: 269-275.

5. Sollinger HW, Odorico JS, Knechtle SJ, et al. Experience with 500 simultaneous pancreas-kidney transplants. Ann Surg 1998; 228: 284-296.

6. Jiménez C, Manrique A, Herrero ML, et al. Incidence of páncreas graft thrombosis in portoiliac and portocaval venous anastomosis. Transplant Proc 2005; 37: 3977-3978.

7. Cantarovich D, Karam G, Giral-Classe M, et al. Randomized comparison of triple therapy and antithymocyte globulin induction treatment after simultaneous pancreas-kidney transplantation. Kidney Int 1998; 54: 1351-1356.

8. Waki K, Terasaki PI, Kadowaki T. Long-term pancreas allograf survival in simultaneous pancreas-kidney transplantation by era: UNOS registry analysis. Diabetes Care 2010; 33: 1789-1791.

9. Muthusamy AS, Giangrande PL, Friend PJ. Pancreas allograft thrombosis. Transplantation 2010; 90: 705-707.

10. Jiménez C, Manrique A, Morales JM, et al. Conversion from bladder drainage to enteric drainage for complications after pancreas transplantation. Transplant Proc 2009; 41: 2469-2471.

11. Pirsch JD, Odorico JS, D´Alessandro AM, et al. Post-transplant infection in enteric versus bladder-drained simultaneous pancreas-kidney transplant recipients. Transplantation 1998; 66: 1746-1750.

12. Smets YFC, Westendorp RGJ, Van Der Pjil JW, et al. Effect of simultaneous páncreas-kidney transplantation on mortality of patients with type-1 diabetes mellitus and end stage renal failure. lancet 1999; 353: 1915-1919.


139138

13. Koznarova R, Saudek F, Sosna T, et al. Beneficial effect of pancreas and kidney transplantation on advanced diabetic retinopathy. Cell Transplant 2000; 9: 903-908.

14. Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, et al. Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas transplantation. N Engl J Med 1998; 339: 69-75.

15. Allen RD, Al Harbi IS, Morris JG, et al. Diabetic neuropathy after pancreas transplantation: Determinans of recovery. Transplantation 1997; 63: 630-638.

16. Biesenbach G, Margreiter R, Konigsrainer A, et al. Comparison of progression of macrovascular diseases after kidney or pancreas and kidney transplantation in diabetic patients with end-stage renal disease. Diabetologia 2000; 43: 231-234.

17. Fiorina PLRE, Massimo V, Minicucci F, et al. Effects of kidney –pancreas transplantation on atherosclerotic risk factors and endothelial dysfunction in IDDM uremic patients. Diabetes 2000; 49: A30.

BölÜM II KRONIK BöBREK HASTASI DIYABET

HASTAlARININ BAKIMI

Diyaliz HastalarInda Glisemik Kontrol Değerlendirme

141


143142

GİRİŞAmerikan İlaç Yönetimi (ADA) ve Diyabet Çalışması için Avrupa Birliği (EASD) tercih edilen tanı testi olarak HbA1c kullanılmasını önerir. HbA1c >%7 olduğunda mortalite artışı ile çok güçlü ilişkisi olduğunu bildirilmiştir.2 Ayrıca, diyabet ve kronik böbrek hastalığı için K/DOQI Klinik Uygulama Rehberleri ve Klinik Uygulama Önerileri “diyabetli bireyler için hedef HbA1c’ nin %7 olmasını önermektedir”6. Diyabetin tanısından hemen sonra HbA1c %7 civarında tutulabilirse veya altına düşürülebilirse, diyabetin mikrovasküler ve nöropatik komplikasyonlarının azaldığı, uzun dönemde de makrovasküler hastalığın azaldığı gösterilmiştir.6

Bununla birlikte, büyük ulusal diyaliz organizasyonu tarafından, hastaların uzun süreli değerlendirmelerinde çok düşük HbA1c düzeylerinin daha fazla mortaliteye neden olduğu, bunun da malnütrisyon ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.7

Ayrıca, son zamanlarda çok sayıda çalışma hemodiyaliz hastalarında glisemik kontrol için HbA1c’nin analiz edebilecek bir örnek sağlayamayacağı bildirilmiştir.

Diyabeti belirlemek ve kontrol etmek için kabul edilen metabolik parametreler:

öğrenim çıktıları

• Diyaliz hastalarında diyabet kontrolünün önemini anlamak

• Genel popülasyonda, diyabetin bir işareti olarak HbA1c hassas bir parametre olduğunu ancak çok spesifik omladığını vurgulamak...

Di̇yali̇z HastalarInda Gli̇semi̇k Kontrol Değerlendi

143142

• Açlık kan şekeri AKŞ: Açlık, en az 8 saat süreyle kalori alımı olmaması olarak tanımlanır.

• Glikozillenmiş hemoglobin-hemoglobin A1c, HbA1c.• Glikozillenmiş proteinler.

1. Diyabet TanısıOn yıldır, diyabet tanısı kan şekeri ölçütü, ya açlık kan şekeri (AKŞ) ya da 75 gr oral glukoz tolerans testinde (OGTT) 2.saat değerine dayanmaktadır. 2009’da, ADA’nın temsilcilerini içeren Uluslararası Uzman Komitesi, Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) ve EASD diyabet tanısı için HbA1c’yi kullanmayı önermiştir, eşik değer HbA1c ≥%6.51 ve 2010’da ADA bu ölçütü adapte ettirmiştir.2

Tanı için ADA önerileri: • HbA1c ≥%6.5, AKŞ ≥126mg/dl (7.0mmol)• OGTT sırasında, yemekten 2 saat sonra kan

şekerinin ≥200mg/dl (11.1mmol/L).2

2. Glisemik Kontrolü DeğerlendirmeGlisemik kontrolün yönetim planının etkinliğini değerlendirmek için sağlık ekibi ve hasta tarafından ulaşılabilir en önemli iki teknik: hastanın kan şekerini veya periferik şekeri ve HbA1c’yi kendi izlemesi.

Sıkı kontrol, normal (diyabetik olmayan) kan glukoz düzeyine yakın, olabildiğince güvenli düzeye getirmek anlamına gelir. İdeal düzey, yemekten önce 70-130 mg/dl, yemeğe başladıktan iki saat sonra 180 mg’dan daha az, HbA1c %7’den az olması anlamına gelir.


145144

HbA

1cYe

mek

önc

esi k

apill

er

gluk

ozYe

mek

son

rası

kan

şek

eri

(yem

ekte

n 1-

2 sa

at s

onra

)

Am

erik

an

Diy

abet

Birl

iği

(AD

A)2

<7.0

% (g

ebe

olm

ayan

yet

işki

nler

)

DC

CT

ile s

tand

ardi

ze e

dilm

iş

ve N

GS

P m

etod

u ku

llanı

lara

k an

aliz

edi

lmiş

labo

ratu

arda

test

uy

gula

nmal

ıdır.

•H

edefl

ere

ulaş

ılmış

sta

bil

hast

alar

da y

ılda

iki k

ez

•H

edef

e ul

aşılm

amış

sa, v

eya

teda

vide

değ

işik

lik y

apılm

ışsa

yı

lda

dört

kez

70-1

30m

g/dl

(3

.9-7

.2m

mol

/L)

Açl

ık k

an ş

eker

i (A

KŞ

: en

az

8 sa

at k

alor

i alım

ı ol

mam

ası)

<180

mg/

dL (<

10.0

mm

ol/L

)

Diy

abet

Ç

alış

mas

ı içi

n Av

rupa

Birl

iği

(EA

SD

)2

<7.0

%

Bire

ysel

yak

laşı

m

Ulu

slar

ara

sı

Diy

abet

Fe

dera

syon

u (ID

F)3

<6.5

%<1

00 m

g/dl

(<5.

5mm

ol/l)

Hip

oglis

emid

en k

açın

mak

iç

in y

emek

ten

iki s

aat s

onra

pl

azm

a gl

ukoz

u <1

40m

g/dl

’yi

geçm

emel

i (<7

.8m

mol

/L)


145144

2.1 Kan şekerini kendi kendine izlem (KŞKKİ)

Kan şekerini kendi kendine izleme işlemi , çoklu insülin enjeksiyonu veya insülin pompa tedavisi kullanan hastalar için günde üç ya da daha fazla yapılmalıdır.2

Tip1 diyabetli seçilmiş yetişkinlerde (≥25 yaş), daha düşük HbA1c için yoğun insülin tedavisi ile beraber sürekli glukoz izlemi yararlı bir araç olabilir. Hipoglisemiyi fark edemeyen ve/veya sık hipoglisemi atakları olan bu hastalarda, kan glukozunu kendi kendine izlemi için sürekli glikoz izlemi ilave bir uygulama olabilir.2

2.2 Hemoglobin A1c (HbA1c/ A1c)

Glikozillenmiş hemoglobinin yüzdesi HbA1c, üç, dört haftanın üzerindeki bir sürede kan glukoz düzeylerinin tahmin edilmesini sağlar. HbA1c, yüksek performans sıvı kromatografi ve immunoassay yolu ile ölçülür.

Glikozillenmiş hemoglobinin, diyabet tanısı için tercih edilen bir test olarak, uzun süreli glisemi yönetimini değerlendirmek için hem izlem hem de tanı aracı olarak kullanılır.4

Diyabet yönetiminde ADA’nın yayınladığı yeni bir terim, HbA1c’den alınmış, tahmin edilen ortalama glikoz veya eAG.

HbA1c ve eAG arasındaki ilişki aşağıdaki formül ile tanımlanmıştır5,6:

28.7 X A1c – 46.7 = eAG


147146

HbA1c eAG

% mg/dl mmol/l

6 126 7.0

6.5 140 7.8

7 154 8.6

7.5 169 9.4

8 183 10.1

8.5 197 10.9

9 212 11.8

9.5 226 12.6

10 240 13.4

HbA1c sonuçlarını, hem mg/dl hem de mmol/L olarak eAG’ye dönüştürmek için, hesap cetveline ADA’nın web sayfasından ulaşılabilir.5

Diyaliz hastalarında HbA1c’de önemli değişimler olabilir:

1. Üremik ortam, diyalize ve sık kan örneklerine bağlı kan kayıpları, hemodiyalizde eritrositlerin yaşam süresinde azalmaya sebep olur.

2. HbA1c, aynı zamanda hemodiyalizdeki eritropoietin tedavisi, eritrosit transfüzyonlarına ve eritrositlerin yaşam süresindeki azalmaya bağlı olarak azalır.

3. HbA1c düzeyleri, teorik olarak eritrositlerin yaşam süresindeki azalma ile birlikte oluşan anemiye bağlı olarak baskılanır.8-10


147146

Tablo 1. HbA1c ve ölçümünü etkileyen faktörler:10

1. Eritropoies• Artmış HbA1c: Demir, vitamin B12 eksikliği, azalmış eritropoies.• Azalmış HbA1c: Eritropoietin uygulama, demir, vitamin B12,

retikülosit, kronik karaciğer hastalığı.

2. Değişmiş Hemoglobin- Hemodiyalizde genetik veya kimyasal değişimler HbA1c’de artma veya azalma yapabilir.

3. Glikasyon oluşumu• Artmış HbA1c: Alkolizm, kronik böbrek yetmezliği, azalmış

eritrosit içi pH.

• Azalmış HbA1c: Aspirin, vitamin C ve E, çeşitli hemoglinopatiler, artmış eritrosit içi pH.

4. Eritrosit yıkımı• Artmış HbA1c: Splenektmiden sonra artmış eritrosit yaşam

süresi.• Azalmış HbA1c: Azalmış eritrosit yaşam süresi:

hemoglinopatiler, splenomegali, romotid artrit veya antiretroviral, ribavirin ve dapsone gibi ilaçlar.

5. Analizler • Artmış HbA1c: Hiperbilirubinemi, alkolizim, yüksek doz aspirin,

kronik opiate kullanımı.• Azalmış HbA1c: Hipertrigliseridemi.• Değişken HbA1c: hemoglinopatiler.

Özellikle düşük hematokrit ve bunun yüksek doz eritropoietin ile tedavi edilmesi ile ilişkili olarak HbA1c düzeyleri hemodiyaliz hastalarında glisemik kontrolü gerçek değerinin altında bir değer olarak gösterir. Bir çalışma, tahmini glisemik kontrolü daha doğru yorumlamayı önermiştir.9:

Hematokrit ≥ %30 HbA1c x 1.14

Hematokrit < %30 ve düşük doz eritropoietin ile tedavi edilmiş HbA1c x 1.19

Hematokrit ≥ %30 ve yüksek doz eritropoietin ile tedavi edilmiş HbA1c x 1.38


149148

Glikozillenmiş Serum Albümini (GA)Daha önce, diyaliz hastalarında HbA1c’nin glisemik kontrolün gerçek ölçümü olamayacağı öne sürülmüştü. Aynı zamanda, diyabetik vasküler komplikasyonların gelişmesinde rol oynayan ürünlerin oluşumuna bağlı olarak, bazı proteinler hemoglobinden daha fazla enzimatik olmayan glikoza uğrar. Şimdi, glikozillenmiş serum albümin (GA) ve fruktozamin çalışılmaktadır ve araştırmalar son dönem böbrek hastalığını da kapsayan diyabetli hastalarda glisemik kontrol için bunların alternatif gösterge olacağı hipotezini savunmaktadır.8 HbA1c ve albümin-doğrulanmış fruktozamin (AlbF) düzeyleri serum glikozu ile ilişkilidir. AlbF, 150 mg/dl’den daha az iken, ortalama glikoz değerleri ile daha fazla ilişkiye sahiptir ve morbiditenin belirleyicisi olarak daha faydalıdır. AlbF, hastaneye yatırılmanın anlamlı belirleyicisi olmuştur, fakat HbA1c değil.8

Fruktozamin ve glisatlanmış albüminin avantajı, düzeylerinin hemoglobinden etkilenmemesidir. Bunlar, daha kısa süreli (2-3 hafta) tahmini glikozu yansıtır. Bununla birlikte, serum glisatlanmış albümin ve fruktozamin çoğu klinik laboratuarlarında henüz kullanılmamaktadır. Bazı referans düzeyleri yoktur ve proteinüri, disproteinemi, beslenme bozukluğu, troid anormallikleri ve karaciğer hastalıkları gibi protein metabolizması değişikliklerinden etkilenebilir. Bu durumda, glisatlanmış albümin ve fruktozamin değerleri albümin konsantrasyonu için ayarlanmalıdır.11


149148

önemli Noktalar

• Diyabet tanısında tek başına HbA1c kesin parametre değildir.

• HbA1c > %7 yüksek mortalite riski ile ilişkilidir.

• HbA1c < %7 düşürmek mikrovasküler ve nöropatik komplikasyonları azaltır.

• Hemodiyaliz hastalarında, özellikle düşük hematokrit ile ilişkili HbA1c düzeyleri gerçek değerinin altındadır.


151150

Kaynaklar1. The International Expert Committee. International Expert Committee

Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2009 July;32( 7):1327-1334.

2. Standards of Medical Care in Diabetes—2011. American Diabetes Association. Diabetes Care 2011 January; 34(S1).

3. Guideline for Management of Post-meal Glucose. International Diabetes Federation, 2007 (www.idf.org)

4. Mitka M. Hemoglobin A1c poised to become preferred test for diagnosing diabetes. JAMA 2009 Apr 15;301(15):1528.

5. http://professional.diabetes.org/glucosecalculator.aspx

6. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommen-dations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb:49( 2), Suppl 2.

7. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Regidor DL, Jing J, Shinaberger CS, Aronovitz J, McAllister CJ, Whellan D, Sharma K. A1C and survival in maintenance hemodialysis patients. Diabetes Care 2007 May;30(5):1049-55.

8. Mittman N, Desiraju B, Fazil I, Kapupara H, Chattopadhyay J, Jani CM, Avram MM. Serum fructosamine versus glycosylated hemoglobin as an index of glycemic control, hospitalization, and infection in diabetic hemodialysis patients. Kidney Int Suppl. 2010 Aug;(117):S41-5.

9. Uzu T, Hatta T, Deji N, Izumiya T, Ueda H, Miyazawa I, Kanasaki M, Isshiki K, Nishio T, Arimura T. Target for glycemic control in type 2 diabetic patients on hemodialysis: effects of anemia and erythropoietin injection on hemoglobin A(1c). Ther Apher Dial 2009 Apr;13(2):89-94.

10. Gallagher EJ, Le Roith D, Bloomgarden Z. Review of hemoglobin A(1c) in the management of diabetes. J Diabetes 2009 Mar;1(1):9-17.

11. Kovesdy CP, Sharma K, Kalantar-Zadeh K. Glycemic control in diabetic CKD patients: where do we stand? Am J Kidney Dis 2008 Oct;52(4):766-77.


151150

Diyabetik Hastalarda Kronik Komplikasyonlar

153


155154

1.- Diyabetik ayak

Diyabetik ayağın tanımı1

Diyabetik hasta ayağı, infeksiyon, ülserasyon ve/veya nörolojik anormalliklerle ilgili derin dokularda yıkım, çeşitli derecelerde periferik damar hastalıkları ve/veya alt ekstremitede diyabetin metabolik komplikasyonlarını içeren patolojik sonuçların potansiyel riskine sahiptir.(Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımı [WHO]).

Nöropatik eklem (charcot foot)) tanımı1

Artropati, osteoartropati, nöroartropati: Nöropati ile ilişkili kemik ve eklemin enfeksiyöz olmayan yıkımı.

Gangrenin tanımı1

Vücudun bir kısmında incinme, enfeksiyon, ve/veya kan akımının azalmasına bağlı sekonder nedenlerle nekroz ya da doku ölümü. Bu geri dönüşümü olmayan hasarın bir göstergesidir ve bu kısmın amputasyonu ile diğer dokular kurtarılabilir.

Nöropatinin tanımı1

Sinir disfonksiyonu sensoral, motor ve/veya otonomik liflerin çeşitli derecelerde bozukluğu, belirtileri ve bulguları etkiler. Diyabetik periferik nöropati, diyabetli insanlarda diğer nedenler dışlandıktan sonra, periferal sinir disfonksiyonunun semptomlarının ve/veya bulgularının bulunmasıdır.

Ülserasyonun (Ülser) tanımı1

Derideki kısmi - ya da tam – kalın defektler, kütikula altı dokuya, tendona, kasa, kemiğe ya da ekleme kadar uzanabilir.


155154

Risk faktörler (İnternational Working Group on the Diabetic Foot)7

− Grup 0 - Nöropati kanıtı yok

− Grup 1 - Nöropati var fakat ayak deformitesi veya periferal vasküler hastalık kanıtı yok

− Grup 2 - Deformite veya periferal vasküler hastalık kanıtlı nöropati

− Grup 3 - Ayak ülseri hikayesi ya da alt ekstremite amputasyonu

Diyabeti ayak muayesinde temel unsurlar 1

Vasküler Muayene−Nabızların palpasyonu (dorsalis pedis,

posterior tibial, popliteal, femoral)−Papilla altı venöz pleksusların dolum zamanı

(normal ≤ 3 saniye) −Venöz dolum zamanı (normal ≤ 20 saniye) − -Renk değişikliği:

• Renk değişikliği:• Kızarıklık• Eritem

−Ödem varlığı− Sıcaklık gradyanı−Cilt ısısı − İskemiye bağlı derideki değişiklikler:

• Deri atrofisi• Tırnak atrofisi• Anormal kırışıklık • Azalmış ayak kılı

Dermatolojik Muayene −Deri görünümü

• Renk, doku, turgor, kalite• Kuru cilt

−Nasır: Renk değişikliği, nasır altı hemoraji −Çatlaklar (özellikler arka topukta)−Tırnak görünümü:

• Tırnak mantarı, distrofik• Atrofi• Hipertrofi• Paronişi• Kıllanma

−Ülserasyon, gangren, infeksiyon ( lokalizasyon, boyut, derinlik, enfeksiyon durumu, vb. not edin.)

−Parmak arası lezyonlar−Tinea pedis−Diyabet belirteçleri:

• Cilt lekeleri- Diyabetik dermopati• Nekrobiosis lipoidica diabeticorum• Bullosum diabeticorum• Granuloma annulare

Kas – İskelet Muayenesie−Biyomekanik anormallikler

• Ortopedik deformiteler• Çekiç parmak• Halluks valgus (Bunyon ya da

Tailor bunyonu )• Düz veya yüksek – kemerli ayaklar• Charcot deformiteleri• İatrojenik deformiteler (örneğin

amputasyonlar)• Kısıtlı eklem hareketleri • Aşil- tendonu kontraktürü/ Ekinus

−Ayak değerlendirme−Kas grubu gücü testi

• Pasif ve aktif, ağırlık taşımayan ve ağırlık taşıyan

• Ayak düşmesi• Atrofi- intrinsik kas atrofisi

−Taban basınçları değerlendirmesi• Bilgisayarlı cihazlar• Harris ink mat

Nörolojik Muayene−Titreşim algılama:

• 128 mHz diyapazon • Titreşim algılama eşiğinin ölçümü

(Biothesiometer)−Hafif bir basınç: 10 gramlık basınç yapan

Semmes-Weinstein monofilament−Hafif bir dokunuş: Pamuk −2 nokta ayrımı−Ağrı: İğneleme− Sıcaklık algılama: Sıcak ve soğuk −Derin tendon refleksleri: Ayak bileği, diz−Clonus testi−Babinski testi−Rhomberg testi

Ayakkabı Muayenesi −Ayakkabı türü −Uygunluk −Aşınmış ayakkabı, ayakkabı modeli

−Astarlı ayakkabı−Yabancı cisimler−Tabanlık, ortez


157156

Şekil 1. Diyabetik Ayak Hastalığı İçin Tarama Formu. NIDKK diyabetik ayak tarama formundan uyarlanmıştır.APPENDIX 1: Adapted from NIDDK Diabetic Foot Screening Form

S48 Diabetic Foot Disorders: A Clinical Practice Guideline

İsim:

Yaş:

Tıbbi Hikaye: (uygun olanları işaretleyin) 3. Ayak Muayenesi

2. ve 3. bölümler için, sağ, sol ya da her iki ayaktaki pozitif bulgular için boşlukları “Sağ” “Sol” ya da “her ikisi” doldurun.

1. Tırnakları kalın, çok uzun, batık, mantar hastalığı ile infekte olmuş mu?

3. Pedal (ayak) nabızlar(Var ya da yok göstermek için boşlukları “E” ya da “H” ile doldurun.)Posterior tibial: Sol

4. Cilt Durumu (Aşağıdaki ayak diyagramını kullanarak, hastanın cilt durumunu çizin ve etiketleyin, ölçün.)C = Kallus PU = Ülser öncesi lezyonU = Ülser F = ÇatlakR = Kızarıklık S = ŞişmeW= Sıcaklık D = KurulukM= Islanıp yumuşama

Sağ Sağ Dorsalis pedis : Sol

Amputasyon ( tarih, taraf ve seviye belirleyin.)

2. Ayak deformitelerini not edin.Parmak deformiteleriBunyonlar ( HallusValgus)Charcot ayağıAyak düşmesiGöze çarpan metatars başları

Periferal nöropati

II. Mevcut Hikaye

RetinopatiNöropati

Periferal VaskülerHastalık

Kardiyovasküler Hastalık

Başlangıç Yaşı: Mevcut Tedavi Diyet: Oral: İnsülin

Date: Tip DM:

Diyabetik Ayak Hastalığı İçin Tarama Formu

1. Son değerlendirmeden bu yana ayakta herhangi bir değişiklik var mı?

E

E

E

E

H

H

H

H

2. Mevcut ülser ya da ayak ülseri hikayesi?

3. Dinlendikten, rahatladıktan sonra yürüdüğünde baldır ya da kaslarında ağrı var mı?

4. Duysal Ayak Muayenesi: Ayağın 7 dairelenmiş alanında 5.07 Semmes-Weinstein (10- gram) monofilamenti hissedebilen hastayı “+” , hissedemeyen hastayı “-” ile işaretleyin.

5. Risk Kategorileri: (Uygun kutuyu işaretleyin)

8. Yönetim Planı: (Uygun olanları işaretleyin)

Koruyucu ayak bakımı için Hasta eğitimi sağlama

Ayakkabı önerileri: Öneren:

Birincil bakım sağlayıcı Endokrinolojist

Fizyoterapist

Damar cerrahisi

Diğerleri

Diyabet eğiticisi

Podiyatrik ayak cerrahisi

Podiatrist

Pedorthist

Hiç

Atletik ayakkabılar

Akomodatif ekler

Özel ayakkabılar

Ayakkabı derinliği

Rahat ayakkabılar

Tarih:

Tanısal çalışmalar:Vasküler laboratuar Diğerleri

Tarih:Uygulayıcının imzası:

ziyaret takip programı

6. Ayakkabı Değerlendirmesi: (Boşlukları doldurun)

7. Eğitim: (Boşlukları doldurun)Hasta önceden ayak bakımı eğitimi almış mı?Hasta uygun öz bakım yapabilir mi?

Hasta uygun ayakkabı giyiyor mu? Hastanın eklere gereksinimi var mı Terapotik ayakkabı reçete edilmeli mi?

Aşağıdakilerin tümü Aşağıdakilerin bir ya da daha fazlasıYüksek Riskli HastaDüşük Riskli Hasta

Sağlam duyu Pedal nabızların var Ciddi deformite yok Öncesinde ayak ülseri yok Amputasyon yok

Duyu kaybı Pedal nabızlar yok Ciddi ayak deformitesi Ayak ülseri hikayesi Önceden amputasyon var

Notlar

Sağ Ayak Sol Ayak

Notlar

EEE

EE

HHH

HH


157156

Alt ekstremitenin damarsal ve nörolojik muayenesi1,4,7-9

Değerlendirme Parametreleri Normal DeğerlerVasüler

• Nabızların palpasyonu• Bağımlı rubor• Venöz dolum zamanı • Kapiller yeniden dolum • Ayak-kol bileği indeksi için arteryel dopler muayenesi • Ayak parmağı basınçları • Transkütan oksijen gerilimi (TcP02)

VarYok <20 s<3 s1.1>40 mm Hg>40 mm Hg

Nörolojik • Semmes – Weinstein 5.07 monofilamenti (10g)• Biothesiometer (titreşim algılama eşiği)• Titreşim algılama – 128 cpsdiyapozon• Derin tendon refleksi

tespit edildi<25 Vtespit edildivar

Modifiye Wagner Sınıflandırma Sistemi 1,10-12

Derece lezyon

0AB1AB2AB3AB4AB5AB

Açık lezyonlar yok = Deformite ya da selülitler olabilir.İskemikEnfekte olmuşYüzeyel ülserİskemikEnfekte olmuşTendon ya da eklem kapsülüne derin ülserİskemikEnfekte olmuşAbse, osteomiyelit ya da sepsisle bağlantılı derin ülserİskemikEnfekte olmuşlokalize olmuş gangren – ön ayakİskemikEnfekte olmuşTüm ayakta gangrenİskemikEnfekte olmuş

Teksas Üniversitesi Yara Sınıflandırma Sistemi1,13-14

Aşama Derece0 I II III

ATamamen

epidelize olmuş ülser öncesi ya da

sonrası lezyon

Tendon, kapsül, ya da kemiği içermeyen,

yüzeyel yara

Tendona nüfuz eden yara

Emiğe ya da ekleme ya da kapsüle nüfuz

eden yara

B Enfekte olmuş Enfekte olmuş Enfekte olmuş Enfekte olmuşC İskemik İskemik İskemik İskemik

D Enfekte olmuş ve iskemik

Enfekte olmuş ve iskemik




159158

FIGURE 6 Sanders/Frykberg Classification of Diabetic Neuropathic Osteoarthro-pathy. (Reprinted, with permission, from Sanders L.J., Frykberg, R.G. Diabeticneuropathic osteoarthropathy: the Charcot foot. In: The High Risk Foot in DiabetesMellitus, p. 297, (edited by R.G. Frykberg, Churchill Livingstone, New York, 1991)).

a reduction in skin temperature and edema indicates the stage of quiescence at whichpoint the patient progresses into the post-acute phase of treatment. Progression toprotected weightbearing is permitted, usually with the aid of some type of assistivedevice. Through the use of appropriately applied total contact casts or other off-loading modalities (e.g., fixed ankle walker, bivalved casts, total contact prostheticwalkers, patellar tendon-bearing braces, etc.), most patients may safely ambulatewhile bony consolidation of fractures progresses (80,227,230) (Table 13). The meantime of rest and immobilization (casting followed by removable cast walker) priorto return to permanent footwear is approximately 4–6 months (80,83,226–228,234).There is recent interest in the adjunctive use of bisphosphonate therapy in acuteCharcot arthropathy to help expedite the conversion of the acute process to thequiescent, reparative stage (229,237). Similarly, there is interest in managing acutecases with ancillary bone growth stimulation to promote rapid consolidation of frac-tures (238). Although promising in theory, neither of these adjunctive treatments todate have been conclusively proven effective through large prospective, randomizedclinical trials.

The Journal of Foot & Ankle Surgery, Volume 39, Number 5, Supplement 2000 S41

Şekil 2- Sanders/Frykberg Diyabetik Osteoartropi Sınıflaması (From Sanders L.J., Frykberg, R.G. Diabetic neuropathic osteoarthropathy: the Charcot foot. In: The High Risk

Foot in Diabetes Mellitus, p. 297 (edited by R.G. Frykberg, Churchill Livingstone, New York, 1991))1.

••

•

•

•••

−−−−−

NÖROPATİ Nöropatik Hastalık

Uzun Süreli Diyabet

İncinme burkulma

ya da kırılma

Eklem bağlarında gevşeme stabil

değil

Ağrısız dolaşma

Eklem dejenerasyonu ve

Sublukasyon

Ülser

enfeksiyon

Devam eden ağırlık aktarımı

AKUT CHARCOT AYAK

enfeksiyon

Charcot Patolojı̇si1,15,16

Diabetes mellitüs da yüksek riskli ayak

Ipj’s&falanksMtp’s& tarak kemiği kırığı

ülserasyon

NC eklemTN & CC eklem

Anahtar kelimelerIPJ’s = İnterfalankiyol eklemler MTPJ’s = Metatersofolonliyal eklemlerTMT = Tarsometatarsol NC = Noviculokunsiform TN = Talonavikular CC = Topuk kemiği

calcaneus

Ayak bileği eklemi

ülserasyon

TMT eklem


159158

ÖYKÜ• Değişikliklerin başlangıcı

◦ Progresif / durağan ◦ Eritem ◦ Şişlik

• Travma-tip, ne zaman, tekrarlıyor mu?• Ağrı / algılama• Önce ki ülser ve/ya da charcot deformitesi• Artropati• Diyabet süresi / kontrol

Enfeksiyon yolağı

Akut

Kronik, latent tedavi

KronikTEDAVİ

MUAYENE• Dermatolojik

◦ Eritem, sıcaklık, selülit/yara• Kas/iskelet

◦ Ödem, deformasyon “Yumru ayak”

• Nörolojik ◦ Tahmini nöropati derecesi (Semmens-Weinstein Fiber) titreşim, propriception

• Vasküler ◦ Nabız, ödem

TANI KOYMA AŞAMALARINDA EKLENEN DİĞER GÖSTERGELER

• Görüntüleme çalışmaları ◦ CT tarama ◦ MR ◦ Kemik tarama-örn. lökosit tarama

• Serolojik testler ◦ Tam kan ile CBC ◦ ESR ◦ Kan şekeri ◦ HbA1c ◦ Kemik biyopsisi ve kültürü

Anstabil ayakTabanlık, kalıp gibi ayağa giyilecek modeller

Stabil ayakDestekleyici önlemler için podiatriste danışılmalı. Hasta eğitimi, tekrarları önlemek için alınan önlemler zaman zaman gözden geçirilerek değerlendirilmeli.

Diyabetik Ayak Bozukları CHARCOT AYAK: Klinik Uygulama Yaklaşımı1

Stabil ayak

Anstabil ayak, özel ayaklığa ya da proteze cevap vermiyorsa ayak cerrahisi için öneri alınır

Eğer ülserasyon olursa ülserin klinik gidişi izlenir ya da cerrahi açıdan podiatrist önerisi alınır

• Ayak taşımada mutlak sınırlılık ◦ Koltuk değneği ◦ Tekerlekli sandalye

• Ayağın immobilizasyonu ◦ Hiperemi çözülene kadar ayağı stabil kılmak, geçici alçıya alma ◦ 4-6 ay kadar uyuşukluk (kronik)

• Sade röntgen• Yerleşimle ilgili• Kemik erimesi, kırık, çıkık, • Yumuşak doku ödemi• Medial arter kalsifikasyonu

Ülser yolağı


161160

Diyabetik Ayak Bozukları CHARCOT AYAK: Klinik Uygulama Yaklaşımı1

Diyabetik Ayak Bozuklukları Ülserasyon

Enfekte olmayan

ÖYKÜ ◦ Devam süresi ◦ Eski yara ◦ Ağrı/hassaiyet ◦ Eski tedavi ◦ Vasküler öykü

GENEL AYAK MUAYENESİVaskülerNörolojik

Yapısal deformite

KLİNİK DUYUSAL MUAYENE

Semmes-weinseinFilament, Titreşimli

ProfriyosepsionDiğer gerekli olanlar

Ülser muayenesi Kemiğe baskı

Nabız (+)

Nabız(-)

Noninvaziv muayeneDoppler PVR

Segmental TcPO2 veParmak basınçları

Normal

Anormal

Vasküler konsultasyon

Enfeksiyon yolağı

YARA BAKIMIDebridman, drenaj, ülserasyon odağından kültürlerin +/- olmasıPansuman, topikal Rx örn: büyüme faktörleri (bekaplermin)

Takip et ve sık tekrarlanan değerlendirmeler, hasta eğitimi

osteomiyelit pozitif

Röntgeni düşün

UYGUN TEDAVİ

Osteomiyelit negatif

Daha ileri görüntüleme tetkikleri,Kemik tarama, MRI, lökosit tarama

Ayağın immobilizasyonuAlçı, atel, cerrahi ayakkabı,Koltuk değneği.vs

İyileşememe

Gerekli olan değerlendirme ve tedavi tekrarlanır

Deformitenin cerrahi düzeltilmesi düşünülür

İyileşememe

İyileşme

İyileşme

İnfakt Daha ileri verilere

gerek yok

LokalisazyonAyak yükü noktasında

olmayan, ayak yükü noktasında,

kemik deformitesi

Ülser görünümlügranülasyon doku

nekrotik,fibrotik doku

Ülser çevresi zarar görmüş,

Hiperkeratoz, eritem

BozulmuşEMG NCS gerekli olan

diğer çalışmalar yapılmalı

Sürmekte olan gangren Amputasyon!

Enfeksiyon görülür

Ülser boyutu/derinlik(ölçüm)

Enfeksiyon


161160

Enfeksiyon: Klinik Uygulama Yaklaşımı16

Diyabetik ayak bozukluğu: Enfeksiyon

Muayene

Öykü ◦ Travma, yaranın delinmesi, yabancı vücut ◦ Ateş, titreme, bulantı, halsizlik ◦ Ülser devam süresi ◦ Drenaj, ödem, eritem ◦ Devam eden diyabet/kontrol

EKSTREMİTE-ENFEKSİYONU TEHDİTİ ◦ 2cm > selülitler ◦ Lenfajit ◦ Ödem ◦ Yaradan gelen koku ◦ Derin ülser ◦ Prülan drenaj ◦ Hipotansiyon, kardiyak aritmi (sistemik toksisite) ◦ İskemik değişiklikler

EKSREMİTELERİN DIŞINDA- ENFEKSİYON TEHDİTİ

◦ ≤ 2cm selülitler ◦ Süperfasyal ülser ◦ Kemiğe baskı yok ◦ Kemik ya da eklem tutulumu yok ◦ Hafif enfeksiyon ◦ Sistemik toksisite yok ◦ Önemli iskemi yok

TANI KOYMA PROSEDÜRLERİ• Ülser/yara dokusundan kültür alma

◦ (eğer mümkünse doku örneği)• Tanılayıcı görüntüleme

◦ Röntgen mi, nükleer tarama indikasyonu• Serolojik testler

◦ Tam kan ile CBC ◦ ESR ◦ Kan glikozu ◦ Renal görünüm

TANI KOYMA PROSEDÜRLERİ• Ülser/yara dokusundan derin kültür

alma (eğer mümkünse doku örneği)• Tanılayıcı görüntüleme

◦ Röntükleer/kemik/lökosit taramaları, Arteriografi

• Serolojik testler ◦ Tam kan ile CBC ◦ Kan kültürleri ◦ ESR ◦ Kan glikozu ◦ Gerekli olan renal ve hepatik görüntü

• Oral ısı

TEDAVİ• Bütün nekrotik doku ve kallusundebritmanı• Uygun şekilde boşaltma• Yara bakımı/pansuman• Empirik kapsamlı antibiyotikler, kültür bulgularına göre

düzenleme• 24-72 saatler içinde takip ile ayakta tedavi edilen

hasta yönetimi• Devam eden yara bakımı- örn, sargı, pansuman• Gerekirsen debritman• Eğer enfeksiyon süreci başladıysa Semptomlar/sistemik

belirtiler, hastaneye kabul• Eğer enfeksiyon gelişti ama ülserasyon arttı- ülser

gelişim süreci izlenir• Ayak hastalıkları uzmanına tedaviyi takip etmesi için

danışılır, hasta eğitimi• Gerekli olan özel ayakkabılar ve protezler

TEDAVİ• Hastaneye kabul• Bütün nekrotik yumuşak dokunun ve kemiğin

podiatrik cerrah tarafından rezeksiyonu, cerrahi debritman

• Derin abselerde drenaj ve araştırma• Yarayı sarma ve yara bakımı• Ampirik antibiyotik seçimi, kliniğe göre değiştirilir• Yanıt ve /veya kültür bulguları• Gerekirse uzun dönem antibiyotikler,• debritman/rezeksiyon sonrası beklenen çözülme

derecesi• Osteomiyelitin cerrahi rezeksiyonu• Devam eden yara bakımı, gerekli ise debritman• Enfeksiyon arttıysa- ülser gelişim süreci izlenir• Devam eden bakım sürecinde, podiatristte

danışılır, hasta eğitimi, gerekli olan özel ayakkabılar ve protezler

• Yeniden yapılandırılmış ayak koruyucu prosedürlerin oluşturulması


163162

!

OTO

NO

M-A

nhyd

rosi

s-K

uru

cilt

-Fis

ures

-Aza

lmış

sem

patik

tonu

s (d

eğiş

miş

ka

n ak

ışın

in

düze

nlen

mes

i)

Nör

opat

i

DİYA

BETE

S M

ELLİ

TUS

Trav

ma

Vask

üler

Has

talık

MİK

RO

VAS

KÜ

LER

-Yap

ısal

: K

apile

r BM

kal

ınla

şma

-Fon

ksiy

onel

: A

rtan

kan

akım

ı

n

örop

atik

öde

m

MA

KR

OVA

SK

ÜLE

R-A

ther

oscl

eros

is-Is

chae

mia

Ost

eoar

tropa

tiB

esin

kılc

al k

an a

kım

ı aza

lır

AM

PU

TAS

YO

ND

iabe

tik A

YAK

ÜLS

ER

AS

YO

NU

AM

PU

TAS

YO

N

Enf

eksi

yona

boz

ulm

uş y

anıt

MO

TOR

-Atro

fi-D

efor

mite

-Abn

orm

al

stre

s-Y

ükse

k pl

anta

r b

asın

ç-K

allu

s ol

uşum

u

DU

YU

SA

LK

oruy

ucu

du

yu k

aybiÜ

lser

asyo

n P

atog

enez

ine

Etk

i Ede

n Fa

ktör

le1-

5


163162

Ayak ülserasyonu değerlendirme hedefleri 1,5,12

Sınıflandırma Derece, derinlik, konum, yaranın klinik olarak tanımlanması

Etiyoloji Mekanik, termal, kimyasal travma

Nöropati Titreşim algısı, hafif dokunuş (10 g monoflament), derin tendon refleksi

Vasküler Nabız, ayak bileği-brakiyal gösterge, ayak baskıları, TcPO2

Enfeksiyon Kültür, radyografi, tarama, MR

Deformite/yüksek basınç Nasır, hammertoes, bunyon, Charcot, ampütasyon

Ülser Tedavi Rehberi1

• Nekrotik doku debridmanı: Cerrahi, mekanik, otolitik, enzimatik

• Basınç azaltılması: Koltuk değnekleri, iyileştirilmiş sandalet, destekleyici atel, hastanın ayağının alçı ile hazırlanan kalıp üzerine yapılan tabanlık ya da ayakkabı, roker ayakkabı vb.

• Yara bakımı: Tuzlu gazlı bez pansumanları, antiseptikler, özel pansumanlar, büyüme faktörleri (becaplermin), dokuların kaldırılması, HBO, vb.

• Enfeksiyon: Kesi ve drenaj, deneysel ve kültür güdümlü antibiyotikler, yumuşak doku/kemik/eklem rezeksiyonu, ampütasyonlar

• Damarsal: pedal or proximal bypass, endovascular procedures

• Medical management: hyperglycaemia, hypertension, nutritional status, renal status

• Tekrarlama riskini azaltmak için:− Düzenli podiatrik bakım ve değerlendirme− Hastaya önleyici eğitim− Koruyucu ayakkabı− Basınç azaltma− Kemik çıkıntısını azaltmak için operasyon/kronik basınç noktaları


165164

Diyabetik ayağı önleme programı1

1. Podiatrik bakım Düzenli ziyaretler, muayene ve ayak bakımıRisk değerlendirmeErken teşhis ve yeni lezyonların agresif tedavisi

2. Koruyucu ayakkabılar

Yaralanmalara karşı korumak için yeterli mesafeİyi destekli spor ayakkabı, ekstra derinlik gerektiğinde özel kalıplı ayakkabılar

3. Basınç azaltılması Basınç azaltıcı taban astarlar, özel protezler, yastıklı çorap vb. ile basınç oluşmasını önlemek

4. Koruyucu ameliyat Yapısal deformitelerin düzeltilmesi (Çekiç parmak, şişlikler, charcot) Deformiteler üzerindeki tekrarlayan ülserleri engellemek. Zamanında uygun müdahale edilmesi

5. önleyici eğitim Hasta eğitimi- günlük muayene ve erken müdahale gerekliliği.Hekim eğitimi-ayak lezyonlarının önemi, düzenli ayak muayenesinin önemi ve diyabetik ayak yönetiminde güncel kavramlar

Hasta eğitimi ve rutin ayak bakımı 17-20

Hasta ve bakım verenler, risk faktörlerinin ve iyi ayak bakımının farkındaysalar ayak ülserlerinin çoğunluğu önlenebilirdir. Ülserlerin %80 i nöropati nedeniyle fark edilmemiş travma kaynaklıdır. Hastalar teşvik edilmelidir:

• Rahat destekleyici ayakkabı giyme,• Yalın ayak yürümekten kaçınma, • Günde bir kez ayakları ılık (sıcak olmayan) sabunlu su ile yıkama • Herhangi bir çizik veya diğer deri bütünlüğünün kaybına neden olabilecek problem olup olmadığını kontrol et ve bildir,• Deri kuru ise, çatlak riskini azaltmak için düzenli bir yumuşatıcı kullan,• Ayakkabıda yabancı bir cisim fark eder etmez hemen çıkarmayı ihmal etme,• Ayaklarını sıcak su şişeleri veya bir radyatör gibi direkt temas ettirerek ısıtma,• Nasırları temizlemek için keskin aletleri asla kullanma,• Ayaklarını tamamen saran ya da sıkıştıran çorap giyme.

2.- Diyabetik retinopati

Diyabetik retinopati

Diyabetik retinopati özellikle bazal membranın küçük damarlarında büyük ölçüde bir mikrovasküler komplikasyondur. Bu damarlarda permiabilite artar ve bazal membranın sekonder kalınlaşması ile ekstrasellüler alana plazma ya da kan sızıntısı olur. Kan akımının bozulması doku hipoksisine, damarsal büyüme faktörlerinin serbestleşmesine neden olur. Büyüme faktörleri, retina ve vitröz salgının her ikisinde de daha sonraki aşamalarda, yeni damarların proliferasyonunu sağlar. Gözdeki büyük damarların ateromu ya da karotid arter hastalığından kaynaklanan mikro-emboli nedeniyle vasküler yetmezlik doku perfüzyonunu ve oksijenazyonunu azaltabilir. Eksüdasyon ve kanama görme fonksiyonunda hasara ve retina yırtılmasına hazırlayıcı faktör ve fibrozise neden olur.


165164

Retinopati tarama ve tedavi: ADA önerileri21

Genel öneriler●Retinopatinin ilerleyişini yavaşlatmak veya riskini azaltmak için glisemik kontrolü etkili

kılmak●Retinopatinin ilerleyişini yavaşlatmak veya riskini azaltmak için kan basıncı kontrolünü etkili

kılmak

Tarama● Yetişkinler ve 10 yaşındaki çocuklar veya daha büyük yaştaki tip 1 diyabetliler, diyabetin

başlangıcından sonra 5 yıl içinde bir oftalmolog veya optometrist tarafından geniş ve kapsamlı göz muayenesi olmalıdır.

● Tip 2 diyabetli hastalar diyabet tanısından kısa bir süre sonra bir oftalmolog veya optometrist tarafından yapılan geniş ve kapsamlı göz muayenesi olmalıdır..

● Tip1 ve tip 2 diyabet hastaları için sonraki muayeneler bir oftalmolog veya optometrist tarafından yılda bir kez tekrarlanmalıdır. Göz muayene bulgularının normal olası durumunda daha seyrek muayene (2-3 yılda bir) düşünülebilir. Retinopati ilerliyorsa muayeneler daha sık yapılmalıdır.

● Yüksek kaliteli fundus fotoğrafları diyabetik retinopatiyi klinik olarak taramada önemlidir. Görüntülerin yorumu bu alanda eğitimli kişiler tarafından yapılmalıdır. Retinal fotorafçılık retinopati için uygun bir tarama aracıdır. Ancak kapsamlı bir göz muayenesi için uygun değildir. İlk ve daha sonraki tavsiye edilen aralıklarda yapılması gereken kapsamlı göz muayenesi profesyoneller tarafından yapılmalıdır.

● Gebe olan ya da gebe olmayı planlayan diyabetli kadınlar kapsamlı göz muayenesi olmalıdırlar ve diyabetik retinopati gelişme ve ilerleme riski anlatılmalıdır. Göz muayenesi özellikle ilk trimestirde yapılmalı ve doğum sonrası bir yıl yakından takip edilmelidir.

Tedavi● Her hangi bir düzeydeki makula ödemi, şiddetli nonproliferatif diyabetik retinopati (NPDR)

ya da proliferatif diyabetik retinopatisi (PDR) olan hastalara, diyabetik retinopatinin tedavisi ve yönetiminde bilgili ve tecrübeli optomologiste derhal başvurmaları tavsiye edilmelidir.

● Lazerfoto koagülasyon terapisinin yüksek riskli PDR, klinik olarak tanımlı makula ödemli ve bazı şiddetli NPDR vakalarında görme kaybı riskini azalttığı ileri sürülmektedir.

● Retinopati kalbi korumak için kullanılan aspirin tedavisi için kontrendikasyon değildir. Aspirin retinal kanama riskini artırmaz.


167166

Kaynaklar

1. Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J, Edwards A, Kravette M, Kravitz S et al. Diabetic foot disorders. A Clinical Practice Guideline. American College of Foot and Ankle Surgeons. Brooklandville (USA): Data Trace Publishing; 2000.

2. Reiber, G.E., Vileikyte, L., Boyko, E.J., Del Aguila, M., Smith, D.G., Lavery, L.A., Boulton, A.J.M. Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care 22:157–162, 1999.

3. Boulton, A.J., Meneses, P., Ennis, W.J. Diabetic foot ulcers. a framework for prevention and care. Wound Rep. Reg. 7:7–17, 1999.

4. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot, Amsterdam, The Netherlands, 1999.

5. Frykberg, R.G. Diabetic foot ulcerations. The High Risk Foot in Diabetes Mellitus, p. 151, edited by R.G. Frykberg, Churchill Livingstone, New York, 1991.

6. Apelqvist, J, Bakker, K, Van Houtum, WH, et al. International Consensus on the Diabetic Foot. The International Working Group on the Diabetic Foot. Amsterdam, The Netherlands, John Wiley & Sons. 1999; p67.

7. McNeely, M.J., Boyko, E., Ahroni, J.H. The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration: How great are the risks? Diabetes Care 18:216–219, 1995.

8. Pecoraro, R.E., Ahroni, J., Boyko, E.J. Stensel, V.L. Chronology and determinants of tissue repair in diabetic lower-extremity ulcers. Diabetes 40:1305–1313, 1991.

9. Kalani, M., Brismar, K., Fagrell, B., Ostergren, J., Jorneskog, G. Transcutaneous oxygen tension and toe blood pressure as predictors for outcme of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 22:147–151, 1999.

10. Wagner, W.F. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle 2:62–122, 1981.

11. Young, M.J. Classification of ulcers and its relevance to management. The Foot in Diabetes, 3rd ed., pp. 61–72, edited by A.J.M. Boulton, H. Connor, P.R. Cavanagh, John Wiley & Sons, Chichester, UK, 2000.

12. Frykberg, R.G. Diabetic foot ulcers: current concepts. J. Foot Ankle Surg. 37:440–446, 1998.

13. Lavery, L.A., Armstrong, D.G., Harkless, L.B. Classification of diabetic foot wounds. Foot Ankle Surg. 35:528–531, 1996.


167166

14. Armstrong, D.G., Lavery, L.A., Harkless, L.B. Validation of a diabetic wound classification system; the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 21:855–859, 1998.

15. Sanders, L.J., Frykberg, R.G. Diabetic neuropathic osteoarthropathy. The Charcot foot. The High Risk Foot in Diabetes Mellitus, p. 297, edited by R.G. Frykberg, Churchill Livingstone, New York, 1991.

16. Frykberg, R.G., Kozak, G.P. Neuropathic arthropathy in the diabetic foot. Am. Fam. Phys. 17:105, 1978.

17. McCulloch D. Evaluation of the diabetic foot. In: UpToDate, Mulder JE (Ed), UpToDate, Post TW, 2010.

18. Litzelman, DK, Marriott, DJ, Vinicor, F. The role of footwear in the prevention of foot lesions in patients with NIDDM. Conventional wisdom or evidence-based practice? Diabetes Care 1997; 20:156.

19. Uccioli, L, Faglia, E, Monticone, G, et al. Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1995; 18:1376.

20. Lavery, LA, Vela, SA, Fleischli, JG, et al. Reducing plantar pressure in the neuropathic foot. A comparison of footwear. Diabetes Care 1997; 20:1706.

21. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabe-tes 2010. Diabetes Care 2010;33(Suppl 1):S11-S61.

Diyabetik Hastalarda Akut Komplikasyonlar

169


171170

1. Hipoglisemi

Tanım1

Diyabetik hastalarda serum glukoz düzeyinin 70mg/dl ve nondiyabetiklerde 50mg/dl’nin altında olmasıdır. Farmakolojik tedavi alan diyabetik hastalarda sık görülen bir komplikasyondur.

Türleri1

Grade I Hipoglisemi ya da hafif hipoglisemi: Hafif adrenerjik klinik belirtiler;- Terleme- Tremor- Huzursuzluk- Soluk cilt- Taşikardi- Anksiyete- Açlık- Kusma

Grade II Hipoglisemi ya da orta hipoglisemi: önemli adrenerjik ya da nöroglikopenik klinik belirtiler;

- Terleme- Akut tremor- Oryantasyon bozukluğu- Davranış değişikliği- Konfüzyon- Konuşmada zorluk- Uyku hali- Zayıflık- Baş ağrısı- Görmede değişiklik- Baş dönmesi- Uyuşukluk

Grade II Hipoglisemi ya da şiddetli hipoglisemi: Plazma glukoz seviyesi genellikle 50 mg/ dl’ den daha azdır. Ciddi nöroglikopenik klinik belirtiler;

- Konfüzyon- Felç, inme- Bilinç düzeyinde azalma

Sahte hipoglisemi: Hipoglisemi belirtileri kan glukozunun normal seviyeleriyle beraber görülür. Genellikle kronik hiperglisemisi olan bireylerde kan glukoz seviyesinin yetersiz kontrolü nedeniyle gelişir.


171170

Patient should have his scheduled meal or snack. If the

patient is needs more than 1 hour for lunch, administer 15 g

carbohydrate and protein source.After stablizing the patient, teach patient

and family about:

Hipoglisemi Klinik Yaklaşım2

Hipoglisemi şüphesi

Glisemi testi

Bilinçte değişiklik

Bilinçli (Yutabilir)

Tercihen glikoz tabletleri ya da sakroz solüsyonları

15 dk. sonra testi tekrarla

Hafif hipoglisemi:

15 g hızlı emilen

karbonhidrat

Glisemik test < 70 mg/ dl ya da Israrcı hipolisemik belirtiler var

15 g başka bir karbonhidrat ver

Hasta öğününü ya da ara öğününü almalı, öğüne

bir saatten fazla varsa; 15 gkarbonhidrat ve protein almalı

Glisemik test > 70 mg/dl ya

da hipoglisemik belirtiler yok

Orta şiddetli

Hipoglisemi:

20 g hızlı emilen

karbonhidrat

Hastayı yalnız bırakma, Hastaya güvenli pozisyon ver

Eğer periferik ven varsa;

% 10 dextroz infüzyonu ile yönet

Hipoglisemi sebebini tanımla

30. dakika da ve birinci saatte kan şekeri ölçümünü tekrarla

Hasta stabilize olduktan sonra; hastaya ve ailesine hipoglisemiyi önleme,

hipogliseminin semptomlarını bilme, hipoglisemi durumlarında ne yapılacağı

konusunda eğitim ver.

Acilen İM ya da SC olarak glukagon uygula:2 yaş altı çocuklarda 0.25mg,

-2yaş üstü ve ve 5 yaş altı arası 0.5 mg( 20 kg. altı çocuklarda),

-5 yaş üstü 1 mg Glucosmon ampul IV olarak tedavi istemine göre uygula

Bilinçsiz (Yutamaz)


173172

KBY Hastalarında Hipoglisemi3

Diyabetik diyaliz hastalarında hipogliseminin sıklığı ya da ısrarcı olması gizli enfeksiyon ya da malignite gibi bir hastalıktan veya diyaliz süresince düşük kalorili diyetten kaynaklanabilir. Diyaliz yeterliliği sağlanmasında günlük kan şekeri değerlendirilmesi ve insülin dozu ayarlanması çok önemlidir.

Glisemik kontrol sağlanıncaya kadar, hipoglisemi belirtilerini maskeleyen ( beta blokerler gibi) ilaçlar, uzun etkili insülin ve oral hipoglisemik ajanlar mümkünse kesilmelidir.

2.- Diyabetik ketoasidoz ve hiperosmolar hiperglisemik durum

Tanım 4-8

Diyabetik ketoasidoz (DKA) hiperglisemi, metabolik asidoz ve ketonemi (?) üçlüsü ile karakterizedir. Metabolik asidoz sıklıkla major bulgulardan biridir. Serum glukoz konsantrasyonu genellikle 500 mg/ dl’ den (27.8 mmol/L) daha yüksek ya da 800 mg / dl’ den (44.4 mmol/L) daha azdır. An-cak; serum glukoz konsantrasyonu DKA komasında olan hastalarda 900 mg/ dl’ yi aşabilir. Açlık ya da gebelik veya acil servise gelmeden önceki insülin tedavisi gibi bazı durumlarda, glukoz hafifçe yükselmiş olabilir.

Hiperosmolar hiperglisemik durum (HHD); ketoasid birikimi hiç yoktur ya da çok azdır, serum glukoz konsantrasyonu sıklıkla 1000mg/dl’yi( 56mmol/L) aşar, plazma osmolaritesi 380mosmol/kg’ a ulaşır ve nörolojik anormallikler( % 25- 50 vakada) sıklıkla görülür. HHS’ li çoğu hastada pH>7.30, serum bikarbonat düzeyi >20mEq/L, serum glukoz düzeyi >600mg/dl (33.3mmol/L) ve idrar ve serumda keton negatif olsa da, hafif ketonemi başlayabilir.


173172

Tabl

o 1:

Diy

abet

ik k

etoa

sido

z ve

hip

eros

mol

ar h

iper

glis

emik

dur

um iç

in ta

nı k

riter

leri4-

8 (H

HD

)

D

KA

HH

D

Hafi

fO

rtaŞ

idde

tli

Plaz

ma

gluk

oz (m

g/dl

)>2

50>2

50>2

50>6

00

Art

eriy

al p

H7.

25-7

.30

7.00

-7.2

4<7

.00

>7.3

0

Seru

m b

ikar

bona

t (m

Eq /l

)15

-18

10 to

<15

<10

>18

İdra

rda

keto

n*P

oziti

fP

oziti

fP

oziti

fA

z

Seru

m k

eton

*P

oziti

fP

oziti

fP

oziti

fA

z

Seru

m o

smol

arite

si (m

Osm

/kg)

D

eğiş

ken

Değ

işke

nD

eğiş

ken

>320

Any

on a

çığı

Δ>1

0>1

2>1

2D

eğiş

ken

Duy

usal

ya

da z

ihin

sel d

urum

da d

eğiş

imU

yanı

kU

ykul

uS

tupo

r/Kom

aS

tupo

r/Kom

a

* N

itrop

russ

ide

reak

siyo

n yö

ntem

i • T

opla

m 2

[Ölç

üm N

a (m

Eq/

L]+g

luko

z (m

g/dL

) 18.

Δ

Topl

am: (

Na+

) - (C

l- +

HC

O3-

) (m

Eq/

L).

Cop

yrig

ht ©

200

6 A

mer

ican

Dia

bete

s A

ssoc

iatio

n

Erişkin Hastalarda DKA Yönetimi İçin Protokol4,6,8

is resolved.

%

%

%

%

Başlangıç değerlendirmesini tamamla. Hiperglisemi ve ketonemi/ketonüriyi doğrulamak için kapiller glikoz ve serum/idrar ketonu kontrol et. IV sıvıya başla:saatlik 1,0 L %0,9 luk NaCl*

IV sıvı İnsülin Potasyum

pH<6,9

400mL H2O

içinde 20 mEqKCl

ile birlikte

dilue NaHCO3

(100mmol) iki saat

boyunca infüze et.

pH>7,0 olana

kadar her iki saat

boyunca NaHCO3

uygulamasını

tekrarla. Serum K+

düzeyini monitörde

takip et.

pH>7,0

NaHCO3

Yeterli renal fonksiyonu sağla (idrar çıkışı

50mL/st)

Eğer serum K+>3,3mEq/L ise insüline devam edin ve K+>3,3mEq/L olana

kadar 20-30mEq/st K+ verin

Eğer serum K+≥5,3 mEq/L ise K+ vermeyin fakat serum K+ düzeyini

her iki saatte bir kontrol edin. Grade

3-5 KBY hastalarında hiperkalemiyi

değerlendirerek yönet.

K+>3,3 fakat <5,3mEq/L ise, serum K+ düzeyini

4-5mEq/L arasında tutmak için her litre IV sıvı içine 20-30mEq

K+ ilave edin

Bikarbonat ihtiyacı

Hidrasyon

durumunu belirle

IV yol

İnsülin. Regüler

0,1 UI/kg.

IV bolus gibi

0,1UI/kg/st IV

sürekli insülin

infüzyonu

Eğer serum glikozu ilk bir saatte 50-70mg/dL’ye düşmüyorsa iki kat IV insülin veya SC

bolus insülin verin

Serum glikozu 200mg/dL’ ye ulaştığında IV regüler insülin infüzyonunu 0,02-0,15U/kg/st azaltın veya her iki saatte bir 0,1U/kg SC hızlı etkili insülin verin. DKA düzelene kadar

serum glikozunu 150-200mg/dL arasında tutun.

Her iki saatte bir

0,2UI/kg SCHızlı

etkili insülin

Hızlı etkili

insülin:0,3UI/kg

1 saat sonra

0,2UI/ kg

Komplike olmayan DKA-SC yol

Ağır hipovolemi

%0,9NaCl

uygula(1,0L/st)

Serum Na+

yüksek

%0,45NaCl

(250-500mL/st)

Serum glikozu 200mg/dL ye ulaştığında 150-250mL/st %0,45NaCl+%5 dekstroza değiştir

Elektrolitler, BUN, venözpH, kreatinin ve glikozu stabil olana kadar her 2-4 saatte bir kontrol edin. DKA düzeldikten ve hasta yemek yemeye başladıktan sonra SC multi doz insülin tedavisine başla. Yeterli plazma insülin seviyesi elde etmek için SC insülin başlandıktan sonra, 1-2 saat boyunca IV insülin infüzyonuna devam et. İnsülin kullanmamış hastalarda günlük 0,5ünite/kg-0,8ünite/kg başla ve gerektiğinde insülin uygula. Tetikleyen faktörleri araştır.

DKA tanı kriterleri: serum glukoz>250mg/dL, arterialpH<7.3, serum bikarbonat<18mEq/L, ve orta dereceli ketonüri veya ketonemi. Normal laboratuar değerleri değişkenlik gösterir. Tüm elektrolitler için bölgesel normal değerleri kontrol edin. IV:intravenöz, SC: subkutan*Hikaye ve fizik muayeneden sonra kapiller glukoz ve serum veya idrar keton(nitropurissid metod) değerlerini elde edin. %0,9luk NaCl 1 saat boyunca, 1 litre %0,9luk NaCI başla ve arterial kan gazı, tam kan sayımı, idrar tahlili, serum glukoz, BUN, elektrolitler, biyokimya profili ve kreatinin değerlerini ölçün. İhtiyaç durumunda elektrokardiogram, akciğer grafisi ve bakteriyel kültür örnekleri elde edin.•Serum Na değeri hiperglisemi için düzeltilmiş olmalıdır(düzeltilmiş serum Na değeri için, 100 mg/dL üzerindeki her 100 mg/dl değeri için, 1,6 mEq sodyum değeri ilave edin)• Alternatif IV insülin tedavisi 0,14U/kg/stregüler insülinin devamlı intravenöz infüzyonu şeklindedir: bu dozda başlangıçta intravenöz bolus gerekli değildir.Protocol developedby Amerikan Diabetes Association from Diabetes Care 2006; 29(2). Modifications from Diabetes Care ;32(7)

%0,9NaCl

(250-500cc/

sthidrasyon

durumuna bağlı

olarak)

Serum Na+

normal

Serum Na+

düşük

Hafif dehidratasyon

Düzeltilmiş serum Na* değerlendir

Kardiyojenik şok

Henodinamik takip/kanbasıncı


175174

Yetişkinlerde DKA Yönetimi 4-8

Klinik özellikler

• DKA genellikle 24 saatlik periyod içinde gelişir. • Genel olarak ketoasidozun erken bulguları bulantı, kusma, karın ağrısı

ve hiperventilasyon vardır. Hiperglisemiye bağlı en erken bulgu poliürü, polidipsi ve kilo kaybıdır.

• Hiperglisemi kötüleştikçe nörolojik semptomlar ortaya çıkar ve letarji, fokal duyu kayıpları bilinç bulanıklığı ve komaya kadar ilerler.

• DKA’nın genel sebepleri: enfeksiyon, insüline uyumsuzluk, insülinin kesilmesi ya da uygunsuz kullanımı; yeni gelişen diyabetes mellitus ve miyokard iskemisidir.

Değerlendirme ve laboratuar Bulguları

• Vital bulguların, kardiyo respiratuvar ve mental durumun değerlendirilmesi

• Volüm durumunun değerlendirilmesi: vital bulgular, cilt turgoru, mukoza, idrar çıkışı

• Aşağıdaki değerlerin elde edilmesi: serum glukoz, idrar tahlili ve idrarda keton, serum elektrolitleri, BUN ve kreatinin, plazma ozmolaritesi, karışık venöz kan gazı, elektrokardiografi, idrarda keton mevcutsa; serum keton değerleri.

• Diabetik ketoasidoz (DKA) hiperglisemi, artmış anyon açıklı metabolik asidoz ve ketonemi ile karakterizedir. Potasyum kaybı ve dehidratasyon sıklıkla ağırdır.

• Serum glukoz genellikle 250 mg/dL (13,9mmol/L) ‘den fazla 800 mg/dL (44,4mmol/lt) ‘den azdır. Bazı durumlarda ( örneğin acile başvurmadan önce insülin uygulanan hastalarda) glukoz orta derecede yükselmiş olabilir.

• İlave testler klinik duruma göre değerlendirilip elde edilir: Kan veya idrar kültürü, lipaz, akciğer grafisi gibi.

Yönetim • Hastanın hava yolu, solunum ve dolaşımını stabilize edin• Geniş bir damar yolu (≥16 gauge) elde edin; kalp monitörü, kapnograf

ve pulsoksimetre ile hastayı monitörize edin.• Hasta stabil olana kadar kan glukozunu saatlik; temel elektrolit, plazma

ozmolaritesi ve venöz pH’yı 2-4 saat arayla kontrol edin• DKA için altta yatan herhangi bir sebep olup olmadığını değerlendirin

ve tedavi edin (örneğin pnömoni veya üriner enfeksiyon, miyokard iskemisi)


177176

Yetişkinlerde DKA yönetimi 4-8

Yönetim

Sıvı eksiğini tamamlayın: • Şok bulguları bulunan hastaya birkaç litre izotonik sıvıyı (%0,9)

olabildiğince hızlı bir şekilde verin. • Kalp yetmezliği bulguları yokluğunda, şok bulguları olmayan hipovolemik

hastalara ilk birkaç saat boyunca saatte 15-20 ml/kg izotonik sıvı verin.• İntravasküler volüm düzeldikten sonra eğer düzeltilmiş serum sodyumu

normal veya yükselmişse; saatlik 4-14ml/kg yarı izotonik (%0,45) verin; eğer düzeltilmiş serum sodyumu azalmışsa izotonik sıvıya devam edin.

• Serum glukoz seviyesi 200 mg/dL (11,1mmol/L) ‘ye ulaşmışsa salin solusyonuna dekstroz ilave edin.

Potasyum eksikliğini (K+) düzeltin: • Başlangıçta ölçülen serum potasyumuna bakılmaksızın DKA’lı

hastalarda, total vücut potasyum eksikliği yüksek düzeydedir.• Eğer başlangıç potasyumu 3,3mEq/L ‘nin altındaysa, insülini kesin ve

potasyum konsantrasyonu 3,3mEq/L nin üstüne çıkana kadar saatlik 20-30 mEq potasyumu IV olarak verin.

• Eğer başlangıç potasyum 3,3 ile 5,3 mEq/L arasında ise her litre sıvı için 20-30 mEq potasyum verin; potasyumu 4-5mEq/L arasında tutun.

• Eğer başlangıç potasyumu 5.3 mEq/L nin üzerinde ise potasyum vermeyin; her iki saatte bir potasyum seviyesini kontrol edin.

İnsülin verin: • Eğer başlangıç potasyumu 3.3 mEq/L nin altında ise insülin vermeyin;

öncelikle potasyumu yerine koyun.• Potasyum seviyesi 3.3 mEq/L altında olan tüm hastalara regüler insülin

verin. İki yöntemden biri kullanılabilir: 0.1 ünite/kg IV bolus, sonrasında saatlik 0.1 ünite/kg IV devamlı infüzyon veya bolus vermeyip saatlik 0.14 ünite/kg IV devamlı infüzyon uygulayın.

• Ketoasidoz düzelene kadar insülin infüzyona devam edin, serum glukoz 200 mg/dL (11,1mmol/L) altına indiğinde subkutan insülin başlanmalıdır.

pH değeri 7’nin altında olan hastalara sodyum bikarbonat verin:• Eğer arterial pH 6.90 ile 7 arasında ise 2 saat boyunca 200 mL steril

sıvı içerisinde 50 mEq sodyum bikarbonat ve 10 mEq KCI verin.• Eğer arteriyal pH<6.9 ise, 2 saat boyunca 400mL steril sıvı içerisinde

100 mEq sodyum bikarbonat ve 20 mEq KCI verin.

Erişkin Hastalarda HHD Yönetimi İçin Protokol4,6,8

İlk değerlendirmede serum ve idrarda keton, kapiller kanda glikoz düzeyi hiperglisemi ve ketonüri açısından kontrol edilir. IV sıvı olarak: ( 1.0 L/st) % 0,9 NaCl /L./st *

IV sıvı

Hidrasyon

durumunu belirle

İnsülin Potasyum

K+ >3.5 mEq/L olana kadar 20-30 mEq/L/

K+/st ve insülin devam edilir

Serum K+4-5 mEq/L olacak şekilde IV

sıvılarla 20-30 mEq/L K+ verilir

K+vermefakat her iki saatte bir serum K+

kontrol et.

Grade 3-5 KBY hastayıhiperkalemi

yönünden değerlendirerek yönet

Yeterli renal fonksiyonu sağla(idrar çıkışı 50mL/st)

IV regüler insülin

İlk saatte serum gluoz düzeyi 50-70 mg/dl düşmezse, iki kat

insülin dozu

Eğer serum glikozu ilk bir saatte 50-70mg/dL’ye

düşmüyorsa iki kat IV insülin veya SC bolus insülin verin

Serum glikozu 300mg/dL’ ye

ulaştığında IV regüler insülin

infüzyonunu 0,02-0,15U/kg/st

azaltın veya her iki saatte bir

0,1U/kg SC hızlı etkili insülin

verin. Bilinç açılana kadar

serum glikoz düzeyini 250-

300mg/dl arasında tutun.

Ağır hipovolemi

%0,9NaCl

uygula(1,0L/st)

Serum Na+

yüksek

Serum Na+

normal

%0,45NaCl

(250-500mL/st)

Serum glikozu 200mg/dL ye

ulaştığında 150-250mL/st

%0,45NaCl+%5 dekstrozla

değiştir

Elektrolitler, BUN, venözpH, kreatinin ve glikozu stabil olana kadar her 2-4 saatte bir kontrol edin. DKA düzeldikten ve hasta yemek yemeye başladıktan sonra SC multi doz insülin tedavisine başla. Yeterli plazma insülin seviyesi elde etmek için

SC insülin başlandıktan sonra, 1-2 saat boyunca IV insülin infüzyonuna devam et. İnsülin kullanmamış hastalarda günlük 0,5ünite/kg-0,8ünite/kg başla ve gerektiğinde

insülin uygula. Tetikleyen faktörleri araştır.

%0,9NaCl (250-500cc/sthidrasyon durumuna

bağlı olarak)

Serum Na+ düşük

Düzeltilmiş serum

Na* değerlendir

Hemodinamik

takip/kanbasıncı

Hafif

dehidratasyonKardiyojenik şok

HHN tanı kriteri: Serum glukoz> 600mg/dl, arterial PH>7.3, serum bikarbonat >15 mEq/L ve minimal ketonüri ya da ketonemi. Tüm elektrolitler için normal labaratuvar değer aralıklarını kontrol et.. IV: İntravenöz, SC:subkutan. Öykü aldıktan ve fizik muayeneden sonra serum ve kapiller glukoza ya da idrarda ketona bakın (nitroprusside yöntemi), saatte % 0.9NaCI/L başla, arterial kan gazlarını, tam kan değerlerini, idrar analizi, kan glukozu, BUN, elektrolit, biyokimya profili ve kreatinin düzeyi. EKG, akçiğer X-ray, gerekirse kültür için örnek. *Düzeltilmiş serum Na değeri hesaplanmalıdır (100mg/dl glukoz için>100mg/dl, ilave et 1.6mEq Na).

Alternatif insülin tedavisi İV kristalize insülin infüzyonu 0.14U/kg/st; İV bolus gerekli değildir.

Protokol: Amercan Diabetes Association from Diabetes Care 2006;29(12), Modifications from Diabetes Care 2009;32(7).


179178

KBY Hastalarında DKA ve HHD3,9,10

• Diyabetik diyaliz hastalarının çoğunda serum glukoz konsantrasyonu 1000 mg/dl (55mmol/L) ve üstünde şiddetli hiperglisemi gözlenebilmektedir. Böbrek yetmezliği olmayanlardan farklıdır, anürik bireylerde glukozüri olmadığı için hipovolemi ve hipernatremi oluşmaz. Minimal semptom olarak bir çok kişide aşırı hiperglisemi görülür. Bu hastalarda eksrasellüler sıvının hipertonik olması nedeniyle hücrelerden ekstrasellüler sıvıya potasyum akışına bağlı hiperkalemi eşlik edebilir. Ayrıca Tip1 diyabet hastalarında diyabetik ketoasidoz da gelişebilir.

• Sıvı replasmanı yerine düşük doz IV insülin düzenlemesi yapılır (Genellikle 2 ünite/saat ). Diyalize girmeyen şiddetli hiperglisemik ve diyabetik ketoasidozu olan hastalarda serum glukoz ve potasyum konsantrasyonları monitörizasyonda yakından takip edilmelidir.

KBY Hastalarında Hipoglisemi ve Hiperglisemi 3,11

• Bu hastalarda insülin enjeksiyonu zamanlamasına bağlı, komplikasyon olarak gastroparezi sık görülmektedir. Gastrik çalışmalar tanısal anlamda bunu onaylamaktadır ve bu metoclopramid (metpamid)veya bethanecrol (urecholine) ile efektif tedavi edilebilir. Glisemik kontroldeki gelişmeler gastrik motilitedeyi artırabilir. Cisapride gastrik bozukluklar için öncelikli olarak kullanılmaktaydı, aritmi riski nedeniyle şimdilerde kullanımı sınırlandırılmıştır (US Fedaral Drug Administration).

• Hastalarda kan glukozunun ayarlanamaması ve yapılan insülin enjeksiyonlarına düzenli yanıt oluşturmamasındaki nedenler olarak; diyete uymama, düzensiz beslenme alışkanlığı, insülin enjeksiyonunda zamanlama hataları sayılabilir. Bu gibi problemler hastalara tekrarlanan eğitimlerle düzeltilebilir. Ayrıca tanının arkasında yatabilecek, depresif hastalıklar da incelenip değerlendirilmelidir.


179178

önemli Noktalar

• Hipoglisemi diyabet hastalarında en sık görülen komplikasyondur. Plazma glukozunun kanda 70 mg/dl.’ nin altına düşmesi ile tanımlanır.

• Kan glukoz düzeyi yüksek olan, yüksek bazal seviyesine alışkın bireylerde kan şekerinin aniden düşmesine bağlı hipoglisemi belirti ve bulguları görülebilir.

• Hipogliseminin belirti ve bulguları nöroglikopenik ve adrenerjik tepki olarak üretilir ve bunlar; aşırı derecede yorgunluk, taşikardi, terleme, konfüzyon ve ciddi durumlarda davranış değişiklikleridir.

• Hipogliseminin üç farklı çeşidi vardır. Hafif, orta, ciddi hipoglisemi. Her 15 dk.’da bir 15 mg hızlı emilen karbonhidratlar, kuralına göre verilmelidir.

• Diyabetik ketoasidoz ve hiperosmolar hiperglisemik durumlarında her ikisine de neden olan durum, insülin eksikliği nedeniyle vücudun ikincil işlem olarak, yağ ve proteinleri tam metabolize edemeden enerji elde etme-ye çalışmasıdır.

• Her iki durumda, ciddi hiperglisemi ile karakterizedir. örneğin diyabetik ketoasidoz Tip1 diyabette çok yaygın olarak bulunur. Hiperosmolar hiperglisemik durum ise tip 2 diyabette çok yaygın olarak bulunur. Her iki durumda da tedavideki amaç kan glukoz seviyesini kontrol altına alabilmek ve bu durumu tetikleyen faktörleri tedavi edebilmektir.


181180

• Diyabetin akut komplikasyonları tedavi edilmeden önce, kronik böbrek hastalarında farklı parametreler dikkate alınmalıdır. Kronik böbrek hastalarında, rezidüel diürez, elektrolit dengesizliği, diğer ilaçlar ve diyaliz tedavisi belirlenmelidir.


181180

Kaynaklar1. Childs BP, Clark NG, Cox DJ, Cryer PE, Davis SN, Dinardo et al.

Defining and reporting hypoglycaemia in diabetes: a report from the American Diabetes Association Workgrup on Hypoglycaemia. Diabetes Care 2005; 28(5): 1245-9.

2. Servicio Andaluz de Salud. Protocolos de urgencias y emergencias más frecuentes en el adulto. Junta de Andalucia; Sevilla 1999.

3. Berns JS. Management of hyperglycaemia in diabetics with end-stage renal disease. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Post TW, 2010.

4. Kitabchi AE, Rose BD. Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycaemic state in adults. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Mulder JE, 2010.

5. Rose, BD, Post, TW, Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York, 2001, pp. 809-815.

6. Kitabchi, AE, Umpierrez, GE, Murphy, MB, Kreisberg, RA. Hyperglycaemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29:2739.

7. Kitabchi, AE, Umpierrez, GE, Fisher, JN, et al. Thirty years of personal experience in hyperglycaemic crises: diabetic ketoacidosis and hyperglycaemic hyperosmolar state. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:1541.

8. Kitabchi, AE, Umpierrez, GE, Miles, JM, Fisher, JN. Hyperglycaemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1335.

9. Mak, RH. Impact of end-stage renal disease and dialysis on glycaemic control. Semin Dial 2000; 13:4.

10. Montoliu, J, Revert, L. Lethal hyperkalemia associated with severe hyperglycaemia in diabetic patients with renal failure. Am J Kidney Dis 1985; 5:47.

11. Daniels, ID, Markell, MS. Blood glucose control in diabetics: II. Semin Dial 1993; 6:394.

Hemodiyaliz ve Diyabetik Hasta

183


185184

GİRİŞDiyabetik böbrek hastaları, muhtemelen dünya çapındaki Tip2 diyabet epidemisi dolayısıyla, hemodiyalize başlayan hasta grubunun büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır. Böbrek hastalığı olan diyabet hastalarının %40’ında renal replasman tedavisi olarak hemodiyalize uygulanmaktadır.1

Hemodiyalizin diyabetik hastalara özgü birtakım zorlukları bulunmaktadır:

• Diyabet kontrolü• Mortalite• Diyabetin komplikasyonları

Diyabet kontrolüHastalarda görülen şiddetli hiper ve hipogliseminin nedenleri aşağıda verilmiştir:

• Diyaliz tedavisi esnasında meydana gelen difüzyon yüzünden kan şekerinin azalması

• Diyaliz işlemiyle hipoglisemik ilaçların ortadan kalkması


• Hemodiyalizin diyabet üzerindeki etkisini anlamak• Diyabetin komplikasyonları ve diyabetik hemodiyaliz

hastaları üzerindeki etkilerine dair iç görü kazanmak


185184

• Üremi ve muhtemel D vitamini anomalilerinin sonucunda hipoglisemiklere verilen tepkinin değişmesi

Genellikle hemodiyaliz sırasında hastaların kan şekeri aşamalı bir düşüş göstermektedir. Bunu hemodiyaliz sonrası hipoglisemi (hemodiyaliz tedavisi sırasında hipoglisemik ilaçların ortadan kalkması sebebiyle) izler. Ayrıca çoğu hasta glisemik kontroldeki bu salınımları belirleme yeteneklerini kaybetmişlerdir. Bu durum ise mortalite üzerinde belirgin bir etkiye sahiptir.

Hiperglisemik ajanlarBöbrek yetmezliğinin varlığında diyabetin kontrol edilmesi zorlaşmaktadır. Çünkü diyabeti kontrol altında tutan ilaçların kullanımı, bu ilaçların farmakolojik atılımındaki değişim nedeniyle daha sınırlı hale gelmektedir. Metformin, özellikle kreatin klirensi 30ml/dak.’dan az ise, laktik asidoz riski taşımakta ve dolayısıyla kullanılmamaktadır. Diğer ilaçların da dikkatli biçimde ve düşük glomerül filtrasyonu düşünülerek azaltılmış dozlarda kullanılması gerekmektedir.

İnsülin tedavisinin hemodiyalize göre biçimlendirilmesi gerekmektedir. Bunun için daha güncel ve yeni insülin tedavilerine başvurulmalıdır. Tedavideki yeniliklerden biri, hemodiyalize gidilen ve gidilmeyen günlerde farklı insülin tedavileri uygulamaktır. Hemodiyalize gidilen günlerde, hemodiyalizin hipoglisemik etkileriyle karışmaması için daha az insülin alınır.

Diyabet yönetiminde değişiklikleri kontrol etmek için, hastaların hemodiyaliz işlemi esnasında düzenli olarak kan şekeri düzeylerini ölçmeleri gerekmektedir. Ancak bu uygulama, hemodiyaliz ortamı dışında gerçekleşen hipoglisemiyi saptamaya yaramayacaktır. Glikoz düzeylerini sürekli görüntüleyen cihazlar, diyabetik hemodiyaliz2,3 açısından, özellikle de hemodiyaliz sonrasında hipoglisemi yaşayan


187186

hastaların belirlenmesine yardım etmeleriyle çok faydalı olmuşlardır.

Geçiş dönemiBir hasta hemodiyalize başladığında, hipoglisemi tedavisinin sıkça değerlendirilmesi ve değiştirilmesi gerekmektedir. Renal replasman tedavisine başlamak genellikle glomerül filtrasyon oranındaki ani düşüşlerle ilişkilendirilmektedir. Bu durum insülin direncini daha da şiddetlendirir ve renal glukoneogenezi (glukozun böbrekte sentezlenmesi) azaltarak glisemik kontrolü değiştirir. Hastaların glukoz düzeylerindeki değişimleri idare etmesinde eğitim ve özyönetim oldukça önemlidir.

BeslenmeHastalara sık ve az yiyerek optimum diyabetik kontrolü sağlamaları tavsiye edilmektedir.4 Hemodiyalize gidilen günlerde hastanın rejimi aşağıdakilerden etkilenebilir:

• Diyalize giderken, diyalizden dönerken ve taşıt beklerken yiyeceğe erişim

• Diyaliz sırasında normalin altında besin alımı • Hemodiyaliz sonrası letarji

EgzersizEgzersiz, glukozu yakmaya yaradığı için glisemik kontrolün önemli bir parçasıdır. Hemodiyaliz boyunca egzersiz aktif olarak teşvik edilir ve birçok birimde yapılandırılmış egzersiz programları bulunmaktadır.

MortaliteRenal replasman tedavisi alan diyabet hastalarının çoğu komorbidite (özellikle kardiyovasküler) sergilemektedir.


187186

Komorbiditenin varlığında mortalite oranları yükselmektedir (%20). Tip2 diyabeti olan kadın hastalar daha fazla risk altındadırlar. Diyabetik hastalar genellikle uzun vadeli sağlık sorunları açısından risk altındadır. Bunun nedenleri aşağıdaki gibidir:

• Kardiyovasküler hastalıklar• Periferik vasküler hastalıklar-özellikle ayaklarda kan

dolaşımını etkiler• Mikrovasküler hastalıklar-özellikle gözlere kan

dolaşımını etkiler • Nöropati - özellikle ayaklardaki duyuları etkiler• Yaraların geç iyileşmesi ve artan enfeksiyon riski

Bunlar diyabetin iyi bilinen komplikasyonlarıdır ancak hemodiyaliz tedavisindeki diyabetik popülasyonda daha yaygın görülür. Diyabetik böbrek yetmezliğinin doğası, bu hastaları komplikasyonlara daha yatkın kılmaktadır çünkü bu hastalarda diyabetik kontrolün sağlanamaması sonucu nöropati oluşabilmektedir. Böbrek yetmezliği ve diyaliz işlemleri yeterli diyabetik kontrolün sağlanamamasına ve komplikasyon riskinin artmasına yol açmaktadır.

Anlaşılacağı üzere, diyabetik böbrek hastalarında aşağıdaki kardiyovasküler komplikasyonlar yaygın olarak görülmektedir:

• Kan damarlarının zarar görmesi• Sol ventriküler uyumlulukta bozulma• Otonom regülasyon kaybı

• İntradiyalitik aralarda aşırı hidrasyona yüksek yatkınlık

Diyalize bağlı hipoglisemi gelişen hastalarda aynı zamanda intradiyalitik hipotansiyon görülme eğilimi vardır.6 Bunun tam tersi durumlar da söz konusu olabilmektedir. Sık görülen intradiyalitik hipotansiyon olgusu, hastaların hedeflenen kuru ağırlığa ulaşmalarını zorlaştırmaktadır. Bunun sonucunda,


189188

kan basıncı kontrolü kötüleşir ve antihipertansif tedaviye ihtiyaç duyulur. Hemodiyaliz seanslarından önce uygulanan antihipertansif tedavi sıklıkla intradiyalitik hipotansiyonu şiddetlendirir.

Yetersiz glisemik kontrol ani kalp ölümüyle, artan kardiyak sorunlarla ve artan mortalite7 oranlarıyla güçlü bir ilişki gösterir. Ayrıca yetersiz glisemik kontrol, diyabetik hemodiyaliz hastalarında8 kardiyovasküler hastalıkları anlamlı biçimde yordamakta olup mikrovasküler komplikasyonların artmasına yol açmaktadır.9

Diyabetik komplikasyonlar ve hemodiyalizDiyabet, hemodiyaliz tedavisine bağlı birtakım sorunlar ortaya çıkartabilir:

• Damar yolu erişiminde sorun – vasküler hastalıklar uzun vadede damara erişim işlemini zorlaştırmaktadır

• Hipergliseminin yol açtığı susuzluk hisine bağlı olarak intradiyalitik

• kilo alımı ve aşağıdaki nedenlerden ötürü hemodiyaliz tedavisi sırasında artan instabilite:1. Nöropatinin otonom sinir sistemi üzerindeki etkisi10

2. Hipoglisemi6

3. Kardiyovasküler instabilite

Tedavinin süresiİntradiyalitik hipotansiyonu engellemek için ultrafiltrasyon oranları11 düşük olan ve daha uzun süren diyaliz seansları yapılabilmektedir. Böylelikle hedeflenen kuru ağırlığa ulaşılabilir. DOPPS12 çalışması, 240 dakikadan uzun tedavi süresinin standart tedaviyle karşılaştırıldığında herhangi bir nedene bağlı mortalite oranlarındaki düşüşle ilişkili olduğunu


189188

göstermiştir. Hem kısa gündüz diyalizi, hem de noktürnal diyaliz hemodiyaliz hastalarında daha düşük mortalite ile ilişkili bulunmuştur ancak diyabetik hastalar söz konusu olduğunda, konuyla ilgili kesin kanıtlar bulunmamaktadır.

Günümüzde birçok hemodiyaliz makinesi kan basıncı görüntüleme sistemleriyle birleştirilmiştir. Bu sistemler uygun eğitime sahip hemşireler tarafından kullanıldığında, intradiyalitik hipotansiyonun yordanmasına ve engellenmesine yardımcı olabilmektedir.

Sinüs ritminin yokluğu kardiyovasküler olaylar, felç ve ölüm açısından bir risk göstergesi olduğu için kalp ritminin tekrarlı elektrokardiyagram ölçümlerinin alınması faydalı olacaktır.13

DiyalizatGlukoz diyalizatın bütünleyici unsurudur. Glukoz geçmişte membran üzerinden sıvıların vücuttan uzaklaştırma sürecini kolaylaştırmada ozmotik gradient oluşturmak için kullanılmıştır. Ayrıca besin desteği sağlama ve diyalizat membranı üzerinde hareket edebildiği için hipoglisemik epizodları engelleme gibi işlevleri de bulunmaktadır. Hemodiyaliz sırasında glukoz alımına ikincil olarak meydana gelen hiperglisemi, inflamatuvar yolakları faaliyete geçirebilir ve inflamatuvar durumun sürdürülmesine katkıda bulunabilir.14 Bu durum eritropoiezin azalmasına, eritrosit yıkımının hızlanmasına, demir yetmezliğine ve eritropoiezi uyaran ajanlara (ESA) karşı direnç oluşmasına yol açmaktadır. 100 mg/1 glukoz oranı diyabetik olan ve olmayan hastalar için uygun olup, daha yüksek glukoz seviyelerinden ve glukozsuz diyalizattan kaçınılması gerekmektedir.15

DiyalizörDiyalizör seçimi önemli olabilmektedir. Mevcut diyalizörlerin çoğu, inflamatuvar tepki yaratma olasılığı düşük olan


191190

biyouyumlu materyalden yapılmış veya bu materyalle kaplanmıştır. Aksi takdirde diyabetik hastalarda zaten faaliyette olan inflamatuvar süreçler şiddetlenerek aterosklerozu ve besinsiz kalmayı hızlandırabilir.

Son zamanlarda yapılan çalışmalar, çoğunlukla daha kötü durumda olan ve yüksek oranda diyabetikleri kapsayan diyaliz hastalarında, yüksek akımlı diyalizör kullanımının mortalite üzerindeki potansiyel yararlarını incelemiştir. İlk sonuçlar bu yöntemle hasta sağ kalımının anlamlı düzeyde arttırıldığına işaret etmektedir. Membran Geçirgenliği çalışması16, sadece diyabet hastalarında mortalite oranlarının iyileştirilebildiğini göstermektedir. Krane13, düşük akımlı sentetik membranlara kıyasla, yüksek akımlı sentetik diyalizörlerle tedavi gören diyabet hastalarında ölüm oranlarının anlamlı biçimde düşük olduğunu bulmuştur.

Tip1 ve Tip2Tip1 diyabet hemodiyaliz hastalarını en çok zorlayan durum gibi gözükmektedir. Bu hastalarda diyabet böbrek yetmezliğinin birincil nedenidir ve diyabetin diğer komplikasyonlarının gelişme riski daha yüksektir16. Bu hastalar ayrıca insülin tedavisini daha iyi idare edebilmektedir, ancak bu, hemodiyaliz sırasında hipogliseminin ortaya çıkma riskini arttırmaktadır.12 Tip2 diyabetin komorbid olarak ortaya çıkması daha olası olmakla birlikte hastalığın idare edilmesi, riskler ve hemodiyaliz tedavisi bu hastaların karşı karşıya olduğu riskleri en aza indirecek şekilde planlanmalıdır.

Komplikasyon YönetimiHemodiyaliz bağlamında diyabet komplikasyonları karmaşık ve görünüşte iç karartıcı olmakla birlikte, iyi glisemik kontrol ve söz konusu komplikasyonların erken teşhis edilerek yönetilmesi diyabetik hemodiyaliz hastalarında iyi sonuçlar elde edilmesini sağlamaktadır. Günümüzde bu konu böbrek alanında çalışan


191190

araştırmacılar tarafından kapsamlı olarak ele alınmaktadır ve hangi yönetim yaklaşımlarının bu hastalarda en iyi sonucu verdiği üzerine bir tartışma ortaya çıkmaktadır. Örneğin McIntyre17 birçok merkezin dahil edildiği çalışmasında, diyaliz bağlamında iyi diyabet uygulamalarının ve komplikasyon yönetiminin, diyabetik hemodiyaliz hastalarında daha iyi sonuçlarla ilişkili olduğunu bulmuştur.

Aşağıda diyabetik hemodiyaliz hastaları için en iyi öneriler yer almaktadır. Bu öneriler aynı zamanda, araştırmalarda tanımlanan birçok uygulama örüntüsünü de kapsamaktadır.17

Diyabet ve hemodiyaliz tedavisi, iki ayrı mesele olarak değil, tek bir entite gibi yönetilmelidir. Bunun için diyabet ve böbrek ekipleri arasında aşağıdakileri sağlayacak iyi bir iletişim olması gerekmektedir:

• Diyabet komplikasyonları saptanan hastanın doğru zamanda ve uygun sağlık ekibine yönlendirilmesi

• Diyabet bağlamında hemodiyaliz tedavisi yönetimi

Böyle bir iletişim ve bağlantının oluşması kolay değildir ve hastaya kusursuz bakımı sağlamak imkansız olabilir. Ancak, aşağıda sayılan yaklaşımlar, iki uzmanlık alanı arasındaki bağlantıyı güçlendirmeye yarayabilir:

• Birleşik hemodiyaliz/diyabet klinikleri• Diyabet ve böbrek alanındaki danışmanlar arasında iyi

bir iletişimin olması• Hem hastanelerde, hem de toplum içinde diyabet ve

multidisipliner nefroloji ekipleri arasında yönlendirme örüntülerinin olması. Hemşirelerin, diyetisyenlerin, eczacıların ve pediyatristlerin bu işte yer alması.

• Genel yönetim kadar hemodiyaliz seansları sırasında ve sonrasında diyabet kontrolünün gözden geçirilmesi


193192

• Hemodiyalizle ilgili olarak diyabetik hastaların karşılaştığı zorlukların spesifik olarak ele alınması – sıvı kazanımı, damar yolu açılması, vb.

• Bir uzmanlık alanında çalışan ancak diğer alanla ilgili bilgisi de olan sağlık profesyonelleri yetiştirmek. Örneğin, hemodiyaliz hemşireleri arasında diyabetiklerle bağlantılı hemşirelerin olması.

• İki uzmanlık alanı arasında bilgi ve anlamayı teşvik etmek

Bu şekilde iki uzmanlık alanı arasındaki uzaklık giderilebilir ve hastaların hem diyabet hem de hemodiyaliz tedavilerini yaşamlarına entegre etmelerine yardımcı olunarak optimum diyabet kontrolü sürdürülebilir.

2) Diyabetin komplikasyonlarının takibi Hemodiyaliz hemşireleri, iki uzmanlık alanı arasında kurulan bağlantılardan faydalanarak ve hastalarda iyi sonuç almayı sağlayarak, komplikasyonları saptama becerileri geliştirebilirler. Hemodiyaliz hemşirelerinin konumu, hastaları düzenli olarak gördükleri için bu işe özellikle uygun olup hemodiyalizdeyken diyabetleri izlendiği takdirde ayrı randevu almaları gerekmeyeceği için, hastaların tedavi yükünü de azaltabilirler.

Hemodiyaliz hemşirelerinin aşağıdaki uygulamaları yapacak şekilde konumlandırılmalarının iyi olacağı düşünülmektedir:

• 6-12. ayda ayakların duyu, vasküler komplikasyonlar ve ülserleşme açısından kontrol edilmesi

• Kan şekeri ve HbA1c ölçümleri ile glisemik kontrolün izlenmesi

• Hastayı yıllık göz kontrolü konusunda teşvik etmek

Bu yaklaşımın başarılı olabilmesi için, diyabet ve nefroloji ekipleri arasında iyi bağlantıların ve yönlendirme yollarının


193192

olması gerekmektedir. Eğer komplikasyonlar erken saptanırsa, hastanın bu komplikasyonları yönetebilmesi için uygun destek ağına ihtiyacı olacaktır. Komplikasyonların yalnızca saptanması, ortaya çıkmalarını engellemek için yeterli değildir.


195194

önemli Noktalar• Hemodiyaliz tedavisine başlayan diyabetik hastalar,

glisemik kontrol üzerindeki etkisi göz önünde bulun-durularak GFR’nin (glomerül filtrasyon oranı) azalması hususunda dikkatle değerlendirilmelidir.

• Hemodiyaliz tedavisindeki diyabetik hastaların kan şekeri, en azından diyaliz tedavisi öncesinde ve sonrasında, düzenli olarak değerlendirilmelidir.

• Hastaların hemodiyaliz sonrası hipoglisemik atak yaşa-yıp yaşamadıklarını araştırmak üzere girişimlerde bulu-nulmalıdır.

• Mümkün olduğunda kusursuz bakımın sağlanması için diyabet ekibiyle yakın bağlantıların kurulması gerekmektedir.

• Hemodiyaliz ekibinde yer alan hemşireler diyabet ve komplikasyonları hakkında makul düzeyde bilgi ve farkındalık sahibi olmalıdır.

• Hastaların birçok doktor randevusuna gitmek zorunda kalmamaları için, hemodiyaliz sırasında veya sonrasında mümkün ise komplikasyonların izlenmesi gerekmektedir.

• Diyaliz hemşireleri, intradiyalitik hipotansiyonu yordamak ve engellemek için gereken tüm görüntüleme ve izleme işlemlerini yetkin olarak kullanabilmelidir.

• Diyaliz hemşireleri kardiyovasküler komplikasyonların şiddetinin farkında olmalı ve hastaların kardiyovasküler açısından değerlendirilmelerini kolaylaştırmalıdırlar.

• Diyaliz hemşireleri, diyabetik hastalar söz konusu oldu-ğunda hemodiyaliz talimatlarını değerlendirebilmeli ve izleyebilmelidirler. Ayrıca hastanın ihtiyacına göre diya-lizat içeriği, süre ve sıklık gibi faktörleri uyarlayabilmeli-dirler.


195194

Kaynaklar1. NEPHRON Clinical Practice 114/S1/10. UK Renal Registry 2009.

12th Annual Report of the Renal Association. Ansell.D, Feehally.J, Fogarty.D, Inward.C, Tomson.C, Warwick.G and Williams.A. UK Renal Registry, Bristol, UK. (The data reported here have been supplied by the UK Renal Registry of the Renal Association. The interpretation and reporting of these data are not the responsibility of the Authors and in no way should be seen as an official policy or interpretation of the UK Renal Registry or the Renal Association).

2. Riveline.J, Teynie.J, Belmouaz.S, Franc.S, Dardari.D, Bauwens. M, Caudwell.V, Ragot.S, Bridoux.F, Charpentier.G, Marechaud.R and Hadjadi.S. Glycaemic control in type 2 diabetic patients on chronic hemodialysis: use of a continuous glucose monitoring system. Nephrology Dialysis Transplantation Sept 2009.

3. Kazempour-Ardebili.S, Lecamwasam.V, Dassanyake.T, Frankle.A, Tam.F, Dornhorst.A, Frost.G and Turner.J. Assessing glycaemic control in maintenance hemodialysis patients with type 2 diabetes. Diabetes Care July 2009.

4. Chamney.M, Pugh-Clarke.K and Kafkai.T. Management of co-morbid diseases in a patient with established renal failure. Journal of Renal Care September 2009.

5. Karame.A, Labeeuw.M, Trolliet.P, Caillette-Beaudoin.A, Cahen.R, Ecochard.R, Galland.R, Hallonet.P, Pouteil-Nobel.C and Villar.E. The impact of type 2 diabetes on mortality in end stage renal disease patients differs between genders. Nephron 2009.

6. Sun.C, Lee.C and Wu.M. Hypoglycaemia in diabetic patients undergoing chronic hemodialysis. Therapeutic Apheresis and Dialysis April 2009.

7. Dreschsler.C, Krane.V, Ritz.E, Marz.W and Wanner.C. Glycaemic control and cardiovascular events in diabetic hemodialysis patients. Circulation December 2009 Volume 120, issue 24.

8. Tsujimoto.Y, Ishimura.E, Tahara.H, Kakiya.R, Koyama.H, Emoto.M, Shoji.T, Inaba.M, Kishimoto.H, Tabata.T and Nishizawa.Y. Poor glycaemic control is a significant predictor of cardiovascular events in chronic hemodialysis patients with diabetes. Therapeutic Apheresis and Dialysis August 2009. Volume 13, issue 4.

9. Tascona.DJ, Morton.AR, Toffelmire.EB, Holland.DC and Iliescu.EA. Adequacy of Glycemic control in hemodialysis patientswith diabetes. Diabetes Care October 2006 Volume 29, issue 10.


197196

10. Zitt.E, Neyer.U, Meusburger.E, Tiefenthaler.M, Kotanko.P, Mayer.G and Rosenkranz.A. Effect of dialysate temperature and diabetes on autonomic cardiovascular regulation during hemodialysis. Kidney and Blood Pressure Research 2008.

11. Locatelli.F, Del Veccio.L and Cavalli.A. How can prognosis for diabetic ESRD be improved? Seminars in Dialysis March-April 2010.

12. Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Canaud.B, Bragg-Gresham.J, Marshall.M, Desmeules.S, Gillespie.B, Depner.T, Klassen. P and Port.F. Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis; European results for the DOPPS. Kidney International 2006.

13. Krane.V, Krieter.D, Olschewski.M, Marz.W, Mann.J, Ritz.E and Wanner.C. Dialyzer membrane characteristics and outcome of patients with type 2 diabetes on maintenance hemodialysis. American Journal of Kidney Diseases Feb 2007.

14. Hoenick.N. The composition of dialysate. British Journal of Renal Medicine Autumn 2009. Volume 14, issue 3.

15. Burmeister.j, Scapini.A, da Roasa Miltersteiner.D Generali da Costa. M and Machado Campos.B. Glucose-added dialysis fluid prevents asymptomatic hypoglycaemia in regular haemodialysis. Nephrology Dialysis and Transplantation 2007. Volume 22, Issue 4.

16. Helve.J, Haapio.M, Grnhagen-Riska.C and Finne.P. Co-morbidity and survival of patients with type 1 diabetes on renal replacement therapy. Diabetologia September 2010.

17. McIntyre N., Thumma J., Fluck R., Greenwood R., Rayner H., King J., Robinson B., Pisoni R., and Ramirez S. ‘Haemodialysis Facility Failure to Deliver Optimal Diabetic Care to Diabetic Haemodialysis Patients is Associated with Increased Mortality: An International Picture from DOPPS III’ in 37th. EDTNA/ERCA International Conference: Improving the quality of renal care in Europe: building a bridge between theory and practice: Abstract Book p.39 Abstract No. O28 2008.


197196

Diyabetik Nefropatisi Olan Hastalarda Periton Diyalizi

199


201200

GİRİŞDiyabetes Mellitus (DM) birçok ülkede son dönem böbrek yetmezliğinin (SDBY) en büyük nedenlerinden biridir.1 Tip2 DM hastalarının %5-10’u renal replasman tedavisi gerektiren böbrek hastalığı gelişme eğilimindedir. Bu oran Tip1 diyabet hastalarında görülenden daha düşüktür ancak genel popülasyonda Tip2 diyabetin görülme sıklığı 10 kat daha fazladır. Diyalize başlayan hastaların %60-80’i Tip2 grubuna dahildir2. Tip2 diyabetiklerin daha sık oranda komorbidite gösterdiği (özellikle kardiyovasküler hastalıklar), daha yaşlı oldukları, yüksek hospitalizasyon riski taşıdıkları ve bu değişkenlerin renal replasman tedavisine başlamaktan etkilenebileceği düşünüldüğünde, bunun anlamlı bir sayı olduğu görülmektedir. Bu hastaların küçük bir kısmı (%10) periton diyalizi (PD) tedavisi görmektedirler. Bu durum muhtemelen, bütün böbrek hastası popülasyonunda bir tedavi modalitesi olarak periton diyalizinin daha düşük oranda kullanılmasıyla ilişkilidir (İngiltere Böbrek Kayıtları).3

Periton diyalizi diyabet hastalarında belirli olumsuz durumlarla ilişkilendirilmiştir: PD solüsyonlarından devamlı glukoz emilimi hiperglisemiye, obeziteye, hiperlipidemiye ve glukoz yıkım ürünlerinin (GDP) birikmesi sonucu artan peritoneal geçirgenliğe yol açabilir.4 Günde ortalama 100-300 g oranında glukoz peritoneal boşluktan hızla emilir.5 Dolayısıyla periton diyalizi tedavisi gören diyabet hastalarının, bu glukoz


• Periton diyalizi ile renal replasman tedavisi uygulanan diyabetik hastaların tedavisini ele almak.

Di̇yabeti̇k Nefropati̇si̇ Olan Hastalarda Peri̇ton Dyalizi

201200

yüklemesinin ters etkilerini saptayabilmeleri için kan şekeri değerlerini düzenli olarak ölçmeleri gerekmektedir. PD’ye yeni başlayan diyabet hastaları, kan şekeri düzeylerini düzenli olarak değerlendirmeli ve diyabet üzerine çalışan hekimlerin ve uzman hemşirelerin desteğini almalıdırlar. Bu sağlık profesyonelleri, hastalara ilaçlarını kan şekerini kontrol edecek şekilde kullanmalarında yol gösterecektir. Diyabet servisi ile PD hemşireleri arasındaki bağlantıların iyi olması, tedavideki değişikliklerle ilgili iletişimi kolaylaştırmak için şarttır. Hastaların tedaviye uyumlarını sağlamak için diyaliz tedavisine uygun diyabet ilaçlarıyla desteklenmeleri gerekebilmektedir.

İnsülin enjeksiyonuna duyulan ihtiyacı hafifletmek adına, peritoneal diyalizata insülin eklenmesi artık iyi bir uygulama olarak görülmemektedir.

Hasta Sonuçlarıİki diyaliz modalitesini karşılaştıran çalışmalar, ilk iki yıl içinde diyalize ihtiyaç duyan tüm hasta alt gruplarında, PD’nin HD’ye kıyasla eşit veya daha yüksek oranda hasta sağ kalımı sağladığını göstermektedir.6,7 Periton diyalizi tedavisi uygulanan diyabetik hastaların sağ kalım oranları büyük oranda iyileşme göstermiş olsa da, bu hastalar diyabetik olmayan kişilerden anlamlı düzeyde daha kötü bir prognoz sergilemektedir. Diyabet hastalarında peritoneal geçirgenliğin progresif olarak artması, ultrafiltrasyon kaybı ve peritoneal fibroz görülmektedir. Diyaliz öncesi glisemik kontrolün Sürekli Ayaktan PD gören Tip2 diyabet hastalarının klinik prognozları üzerindeki etkisini değerlendirmek amacıyla Wu1 tarafından yapılan çalışma, iyi glisemik kontrolün sağ kalımı yordadığını ancak mortalite örüntülerini değiştirmediğini göstermiştir. Bu faktörler ileride PD’nin teknik olarak başarısız olmasına yol açacaktır.

Periton diyalizi gören hastaların uzun vadede sağ kalımını etkileyen faktörler aşağıdaki gibidir:

• Diyaliz başlangıcında mevcut komorbidite


203202

• Hastanın yaşı• Peritonit sıklığı• Ultrafiltrasyon yetmezliği• İleri glikasyon son ürünlerinin (AGE’s) artması• Diyalizin yeterliliği, kullsnılsn solüsyonlar• Periton membranı geçirgenliği• Rezidüel böbrek işlevleri

PeritonitPeritonit, periton diyalizi tedavisinden ayrılmanın önemli nedeni olup membran hasarını etkilemektedir.8 Tip2 diyabet hastalarında peritonit sıklığı artış göstermekte olup bu hastalarda peritonit görülmeyen dönemler ve sağ kalım oranları daha düşük olmaktadır. Bu durum, hastaların ilerlemiş yaşından ve bu grupta yaygın olarak görülen kardiyovasküler hastalıklardan etkilenmektedir.2

Ultrafiltrasyon yetmezliğiGeleneksel periton diyalizi solüsyonlarında, ultrafiltrasyona yardımcı ozmotik ajan olarak glukoz kullanılmaktadır. Böylelikle çözünmüş maddelerin gradient üzerinden geçmesi mümkün olmaktadır. Çok yüksek glukoz içeren solüsyonlar dahil olmak üzere, biyo-uyumlu olmayan standart solüsyonlara devamlı maruz kalma, peritonda (karın zarı) işlevsel ve yapısal değişikliklerin oluşmasına yol açmaktadır. Ultrafiltrasyon yetmezliği ise uzun süreli PD ile ilişkilendirilmiştir.9 Ultrafiltrasyon yetmezliği görülen hastalarda hipertonik değişimlerin artması, glukoza çok fazla maruz kalmaya yol açarak ileride daha şiddetli peritoneal hasarın meydana gelmesine yol açmaktadır. Söz konusu hipertonik değişimlerin etkileri arasında direkt sitotoksisite ve ileri glikasyon son ürünlerinin oluşmasına yol açan inflamatuvar süreçlerin uyarılması bulunmaktadır. İleri glikasyon son ürünleri peritoneal membranda depolanır ve bahsedilen değişimlerden sorumludurlar.8


203202

Bu yapısal değişiklikler diyabette hızlanırlar ve hiperglisemi ile güçlü bir ilişki içindedirler1.

İleri glikasyon son ürünleri kronik hastalığa bir tepki olarak üretilirler. Bu ürünler, üremi kaynaklı oksidatif stres nedeniyle, böbrek yetmezliğinde de yüksek oranda üretilmektedirler.10 Tarihsel olarak, diyabetten kaynaklanan hipergliseminin de üretimi arttırdığı kabul edilmiştir. İleri glikasyon son ürünlerinin üretimi glikosilasyona ve peritoneal membrandaki11 fibroza bağlı olup membranın diyalizde kullanımını ve ayrıca membrandan vasküler sisteme yayılmayı azaltmakta, bu durum da kardiyovasküler durum üzerinde olumsuz bir etkiye yol açmaktadır.12,13 Peritoneal membranın ömrünü uzatmak için alternatif olarak glukoz içermeyen diyalizat kullanımı önerilmektedir.12

Yapılan bir çalışmada ileri glikasyon son ürünlerinin oluşumunu azaltmanın yolları araştırılmıştır. Karnozinin ve diğer anti-glikosilasyon ilaçlarının periton diyalizi sıvısına eklenmesi, bu ürünlerin oluşumunu baskılamada oldukça başarılı olmuştur ve kardiyovasküler riskin azaltılması için faydalı bir uygulama olabilir.14

PD SolüsyonlarıGlukoz bazlı olmayan diyalizatlar (ikodekstrin, gliserol ve amino asitlerin yanı sıra düşük oranda glikoz yıkım ürünleri içeren ve nötr PH’lı çift bölmeli diyalizatlar) ve bikarbonat/laktat tampon formülasyonları kullanıma hazırdır. İkodekstrin nişastadan elde edilmiş bir glukoz polimeridir ve yıkıldığında maltoza dönüşür. İkodekstrin, ultrafiltrasyon yetmezliği olan periton diyalizi hastaları için glukoza bir alternatif olarak geliştirilmiştir.15 Çok yüksek oranda glukoz konsantrasyonu içeren periton diyalizi solüsyonları yerine ikodekstrinin kullanılması, insüline duyulan ihtiyacın anlamlı düzeyde azaltılmasına yol açabilir.16 Ancak ikodekstrin bazlı solüsyonlar, günde sadece bir kez kullanılabilir. Amino-bazlı


205204

solüsyonlar aşırı nitrojen yükü oluşmaması için sınırlı sayıda uygulanabilir. Amino asit bazlı solüsyonlar ve çift bölmeli diyalizat kullanımıyla birlikte, hastanın maruz kaldığı glukoz miktarı anlamlı düzeyde azaltılabilir. Ultrafiltrasyon yetmezliği, glukozun periton diyalizi membranı üzerinden hızla taşınması ve dolayısıyla ozmotik gradient kaybı ile ilişkilendirildiğine göre, glukoz bazlı olmayan diyalizatların kullanılması diyabetik olan ve olmayan hastalarda yaygınlaştırılmalıdır.

İkodekstrin glukoz kullanımını azaltır ve geleneksel solüsyonlara kıyasla daha düşük glukoz yıkım ürünü oranları içerir. Avrupa Aletli Periton Diyalizi Prognoz Çalışması’nın (EAPOS) verilerine göre, çalışmanın başlangıcında ikodekstrin kullanan hastaların boylamsal membran işlevlerinde daha az değişiklik olduğu görülmüştür.17 Bu fark çalışma sırasındaki yaş, tedavi zamanı veya peritonit gibi değişkenlerden bağımsız gibi görünmektedir. Birçok merkezin dahil olduğu iki yıllık prospektif bir çalışmanın sonuçlarına göre, ikodekstrin peritoneal geçirgenliği etkilememiş ve periton (karın zarı) üzerinde koruyucu bir etkisi olmuştur.18 Dasgupta19, Tip2 diyabetin farklı aşamalar üzerinden geliştiğini ve bu aşamaların her birinin farklı zorlukları barındırdığını ifade etmiştir. Glukoz bazlı olmayan diyalizat solüsyonları ile tedavi, glukoz temelli kalorisi yükünü ve glukoz toksisitesini azaltarak optimum kan şekeri düzeyini korumaya yardımcı olmaktadır.

DİKKAT: İkodekstrin sistemik sirkülasyon içinde maltoz, maltotrioz ve maltotetraoz gibi oligosakaridlerle hidrolize olur. Bu metabolitler birtakım glukoz reaktif sistemlerle önemli etkileşimlere sahiptir.16 İkodekstrin kullanımı, kanda bu ikodekstrin metabolitlerinin yüksek oranda bulunmasına yol açar. Normalde bu metabolit konsantrasyonları kanda bulunmaz.20 Dolayısıyla, ikodekstrin tedavisi gören diyabet hastaları, kan şekerinin yanlış ölçülmesi ve buna bağlı olarak hipoglisemi tanısının gözden kaçması açısından risk altındadır. Tüm kan şekeri izleme aletleri ikodekstrin interferansı açısından incelenmeli ve sonrasında uyumlu


205204

bir sistemle değiştirilmelidir. Diyabetik olup olmamalarından bağımsız olarak, ikodekstrin kullanan tüm hastalara, özellikle acil durumlarda alınan glisemik ölçümlerin yanlış olma riski hakkında bilgi verilmelidir.

Tedavi modalitesindeki değişikliklerSürekli Ayaktan PD’nden Aletli PD’ne (APD) geçiş, 24 saatlik periyottan çok gece oluşan glukoz yükü konsantrasyonu düşünülerek, insülin rejimini değiştirme ihtiyacından (noktürnal hiperglisemiyi sınırlamak için daha çok geceleyin ve noktürnal hipoglisemiyi sınırlamak için de gündüz daha az olmak üzere) kaynaklanabilir.16 EAPOS deneyinin sonuçları, anürik hastaların membran işlevlerinde anlamlı düzeyde zararlı değişiklikler olduğunu ve bu durumun glukoz kullanımıyla şiddetlendiğini göstermektedir. Uzun vadeli ikodekstrin kullanımı, membran işlevlerinde daha az bozulmayla bağlantılandırılmıştır.

Komorbid FaktörlerDiyabetik periton diyalizi hastalarında uzun vadede sağ kalımı olumsuz etkileyen komorbid faktörler aşağıdaki gibidir:

• Diyalize girmeyi ve yüksek hacimlere tolerasyonu olumsuz etkileyen kardiyovasküler hastalıklar

• Tedavi için gereken hareket kabiliyetini azaltan periferik vasküler hastalıklar

• Bağımsız olarak kendi durumunu idare etme becerisini etkileyen serebrovasküler hastalıklar

• Yetersiz beslenmeye yol açabilecek olan hipoalbuminemi

Kardiyovasküler hastalıklarRenal replasman tedavisine başlayan diyabetik hastaların büyük bir yüzdesi, önceden var olan bir kardiyovasküler soruna


207206

sahiptir: koroner kalp hastalığı, önceden geçirilmiş serebral vasküler kazalar, periferik vasküler hastalık ve amputasyon gibi.21

Periton diyalizi gören hastalar arasında en sık rastlanan ölüm nedeni kardiyovasküler hastalıktır. Bu hastalarda rezidüel böbrek işlevlerinin kaybı aşırı hidrasyona neden olurken, glukoz yüklemesi insülin direncine ve hiperlipidemiye yol açar. Bunlara ek olarak, süregiden böbrek yetmezliği olan hastalarda kardiyak komorbidite de görülür.22

Yetersiz beslenmeYetersiz beslenme morbiditenin ve mortalitenin güçlü bir yordayıcısıdır. Diyaliz başlangıcında birçok diyabetik hasta, üremi ve gastroparezi nedeniyle yetersiz beslenmek zorunda kalmaktadır. Sosyoekonomik durum ve depresyon gibi faktörler de bu durumu karmaşıklaştırmaktadır. Diyaliz sırasında da peritoneal membran üzerinden protein kaybı gerçekleşmekte ve tabloyu ağırlaştırmaktadır.23 Diyabetik periton diyalizi hastalarında yetersiz beslenme aşağıdaki faktörlerle ilişkilendirilmiştir:

• Yetersiz diyaliz• Rezidüel böbrek işlevlerinin kaybı• Metabolik asidoz• Hiperglisemi• Gastroparezi• Abdomende bulunan diyalizat nedeniyle kendini tok

hissetme• Diyalizattan emilen glukoz nedeniyle iştahın kapanması

SonuçHastalar ikodekstrin ve amino asit bazlı solüsyonlar gibi glukoz bazlı olmayan diyalizat kullanımı sırasında


207206

diyaliz modalitelerinde ve tedavilerinde bir değişiklikle karşılaştıklarında, insülin dozlarının da değiştirilmesi gerekecektir. İkodekstrin içeren diyaliz sıvıları kullanılırken yapılan kapiler kan testlerinde, uyumlu olmayan glukoz izleme aletleri kullanılırsa, kan şekeri ölçümlerinin yanlış olacağı bilinmelidir.16

Glukoz, glukoz yıkım ürünleri (GDP) ve ileri glikasyon son ürünlerinin (AGE) ortaya çıkması nedeniyle peritoneal membran yetmezliğine katkıda bulunabilmektedir. Glukoz bazlı olmayan solüsyonlar ve çift bölmeli diyalizat solüsyonları, GDP ve AGE üertimini azaltmaya yardımcı olabilir. Böylelikle ultrafiltrasyon kaybı peritoneal fibroz gibi diyabet hastalarında şiddetlenebilen sorunlar azaltılabilir. Glukoz bazlı olmayan solüsyonlara erken başlanması, birtakım diyabet komplikasyonlarının progresyonunu yavaşlatmak ve aynı zamanda albümin ve hematokrit düzeylerini optimize etmek için önerilmektedir. Bahsedilen bu faktörlerin, diyaliz tedavisindeki böbrek hastalarının mortaliteleri üzerinde birbirinden bağımsız etkileri olduğu bilinmektedir.

Bazı çalışmalar diyaliz öncesinde iyi glisemik kontrolün, Tip2 diyabet hastaları için faydalı olduğunu öne sürerek, diyalize başladıktan sonra gerçekleştirilen agresif glisemik kontrolün uzun vadeli sağ kalımı arttırıp arttırmayacağını netleştirmek adına çalışmalar yapılması gerektiğini belirtmektedir.1


209208

önemli Noktalar

• Yüksek glukoz konsantrasyonuna sahip sıvıların diya-betik hastalarda peritoneal membran değişikliklerini hızlandırdığı bilinmelidir.

• Glukoz bazlı olmayan periton diyalizi solüsyonlarını kullanmanın glukoz yükünü ve toksisitesini azaltacağını ve bunun insülin ihtiyacını nasıl değiştireceği bilinme-lidir.

• Kan şekeri düzeylerinin ve HbA1 ölçümlerinin düzenli olarak alınması gerekmektedir.

• İkodekstrin kullanan hastalarda hipoglisemi ataklarını gözden kaçırma riskine karşı glukoz muadili bantlar doğru kullanılmalıdır.

• Yüksek oranda glukoz içeren solüsyonların kullanımı ve bu solüsyonların kullanımını takiben gerçekleşebilecek hiperglisemiyle başa çıkma konu-sunda hasta eğitimi verilmelidir.

• İkodekstrin kullanımında doğru kapiler kan testi aletleri hakkında hastalar eğitilmelidir.


209208

Kaynaklar1. Wu. M-S, Yu. C-C, Wu. C-H, Herng. J.Y, Leu. M-L and Huang. C-C.

Pre-dialysis glycaemic control is an independent predictor of mortality in type II Diabetic patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Peritoneal Dialysis International Vol 19 (1999), supp 2.

2. Miguel.A, Garcia-Ramon.R, Perez-Contreras. J, Gomez-Roldan.C, Alvarino.J, Escobedo.J, Garcia. H, Lunuza. M, Lopez-Menchero. R, Olivares.J, Tornero.F and Albero.D. Co-morbidity and mortality in peritoneal dialysis: a comparative study of type 1 and 2 diabetes versus non diabetic patients. Nephron November 2002.

3. NEPHRON Clinical Practice 114/S1/10. UK Renal Registry 2009. 12th Annual Report of the Renal Association. Ansell.D, Feehally.J, Fogarty.D, Inward.C, Tomson.C, Warwick.G and Williams.A. UK Renal Registry, Bristol, UK. (The data reported here have been supplied by the UK Renal Registry of the Renal Association. The interpretation and reporting of these data are not the responsibility of the Authors and in no way should be seen as an official policy or interpretation of the UK Renal Registry or the Renal Association).

4. Kuriyama. S. Peritoneal Dialysis in Patients with diabetes: are the benefits greater than the disavantages? Peritoneal Dialysis International. Vol. 27 (2007) Supplement 2. S190- S195.

5. Sitter. T. and Sauter. M. Impact of glucose in peritoneal dialysis: saint or sinner? Peritoneal Dialysis International (2005) Vol 25, pp415-425.

6. Vonesh. E.F, Snyder. J.J, Foley. R.N, Collins. A.J. Mortality studies comparing peritoneal dialysis and hemodialysis: what do they tell us? Kidney Int Suppl 2006; (103): S3-11.

7. Termorshuizen. F, Korevaar. J.C, Dekker F.W, Van Manen. J.G, Boeschoten. E.W, Krediet. R.T. Onbehalf of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis Study Group. Hemodialysis and peritoneal dialysis: comparison of adjusted mortality rates according to the duration of dialysis: analysis of The Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis 2. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2851-60.

8. Woodrow. G. Can bicompatible dialysis fluids improve outcomes in peritoneal dialysis patients. Peritoneal Dialysis International (2005) Vol 25, pp230-233.

9. Vriese. A.S. De, Mortier. S. and Lamerire. N.H. Glucotoxicity of the peritoneal membrane: the case for VEGF. Nephrol Dial Transplant 2001 16: 2299-2302.


211210

10. Boulanger. E, Moranne.O, Wautier.M, Witko-Sarsat.v, Descamps-Latscha. B, Kandoussi.A, Grossin.N and Wautier.J. Changes in glycation and oxidation markers in patients starting peritoneal dialysis:a pilot study. Peritoneal Dialysis International March 2006.

11. Boulanger. E, Grossin.N, Wautier.M, Taamma.R and Wautier.J. Mesothelial RAGE activation by AGEs enhance VEGF release and potentiates capillary tube formation. Kidney International 2007.

12. Suliman.M, Stenvinkle.P, Jogestrand.T, Maruyama.Y, Qureshi.A, Baran.y.P, Heimburger.O and Lindholm. B. Plasma pentosidine and total homocysteine levels in relation to change in common carotid intima-media area in the first year of dialysis therapy. Clinical nephrology December 2006.

13. McIntyre.N, Chesterton.L, John.S, Jefferies.H, Burton.C, Taal.M, Fluck.R and McIntyre.C. Tissue-Advanced Glycation End Product Concentration in Dialyssi Patients. American Society of Nephrology 2010.

14. Alhamdani.M, Al-Azzawie.H and Abbas.F. Decreased formation of advanced glycation end-products in peritoneal fluid by carnosine and related peptides. Peritoneal Dialysis International January 2007.

15. Goldsmith. D, Jayawardene. S, Sabharwal. N, Cooney. K. Allergic reactions to the polymeric glucose-based peritoneal dialysis fluid icodextrin in patients with renal failure. The lancet 2000. Vol 355. March 11.

16. Mehmet. S, Quan. G, Thomas. S and Goldsmith. D. Important causes of hypoglycaemia in patients with diabetes on peritoneal dialysis. Diabetic Medicine, 18, 679-682.

17. Davies. S.J, Brown. E.A, Frandsen. N.E, Rodrigues. A.S., Rodriguez-Carmona. A, Vychtil. A, MacNamara. E, Ekstrand. A, Tranaeus. A, Divino Filho. J.C. longitudinal membrane function in functionally anuric patients treated with APD: Data from EAPOS on the effects of glucose and icodextrin prescription. Kidney International, Vol 67 (2005), pp1609-1615.

18. Brown. E.A, Davies. S.J, Rutherford. P, Meeus.F, Borras. M, Riegal. W, et al. Survival of functionally anuric patients on automated peritoneal dialysis: the European APD outcome study. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2948-57.

19. Dasgupta. M. Management of patients with type 2 diabetes on peritoneal dialysis. Advances in Peritoneal Dialysis 2005.

20. Janssen. W, Harff. G, Caers. M, Schellens. A. Positive interference of icodextrin metabolites in some enzymatic glucose methods. Clin Chem 1998; 44: 279-2380.


211210

21. Fang.W, Wang.X, Kothari.J, Khandelwal.M, Naimark.D Jassel.S Bargman.J and Oreopoulos. D. Patient and technique survival on peritoneal dialysis: none0centres experience and review of the literature. Clinical Nephrology 2008.

22. Krediet.R and Balafa. O. Cardiovascular risk in the peritoneal dialysis patient. National Review of Nephrology August 2010.

23. Passadakis.P, Thodis.E, Vargemezis. V and Oreopoulos. D. Long term survival with peritoneal dialysis in ESRF due to diabetes. Clinical nephrology 2001.

Diyabet Tedavisi veKronik Böbrek Yetmezliği

213


215214

Diyabet tedavisinin amaçları1,2 (Genel popülasyon)

• Belirtilerin olmaması• Ciddi hipoglisemiden kaçınma.• Hasta odaklı hedefler için kan şekeri kontrolü, • Diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin kontrolü• Komplikasyonları önleme, erken teşhis ve etkili tedavi,• Kişinin ihtiyaçlarını karşılamak için yeterince esnek bir yaşam tarzı• Normal yaşam beklentisi

Alfabe Strateji2

Öneri (Advance)

Eğitim, öz-yönetim, uyum. Egzersiz, diyet, kilo verme, sigara bırakma konularına özellikle odaklanılır.

Kan Basıncı (Blood Pressure)

Hedef kan basıncının 130/80 mmHg’nın altında tutulmasıdır. Çoğu durumda, başlangıç tedavisi olarak bir diüretik ve ACE inhibitörü kombine verilmektedir.

Kolestrol tedavisi Cholesterol treatment

Total kolesterol <4.0mmol / l, LDL <2.0mmol / l, HDL>1.0mmol /l ve trigliserid<1.7mmol/l. 10 yıldan uzun süren ve >% 20 kardiyovasküler hastalık riskinde statin kullanımı,

Diyabet kontrolü (Diabetes control)

İdeal HbA1c% 6.5’tie (48mmol/mol). Metformin hastaların çoğunda ilk seçenektir. Daha sonra gerekirse birden fazla tedavi ve insülin verilir.

Göz bakımı (Eye care)

Ayrıntılı yıllık muayene ve uygun yönlendirme. Retinopati varsa vasküler risk faktörlerinin agresif yönetimi

Ayak bakımı(Feet care)

Ayrıntılı yıllık muayene ve uygun sevk. Nöropati ve periferik damar hastalığı varsa vasküler risk faktörlerinin agresif yönetimi

Koruyucu ilaçlar (Guardian drug)

Mikroalbüminüri / proteinüri yönünden ACE inhibitörleri kullanımı,Kalp-damar hastalığı riski > 10 yıl içinde % 20 olan hastalara da birincil veya ikincil korunma için statinler düşünülmelidir.

Kalp hastalığı / KVH skoru(Heart disease/CVD score)

Multifaktöryel değerlendirme ile hasta eğitimi, tedavinin yönlendirilmesi

Di̇yabet Tedavi̇si̇ Ve Kroni̇k Böbrek Yetmezliği

215214

Hastalara Öneriler

1. Sigara içilmemelidir.

2. Yetişkinler için (vücut kitle indeksi 20-25kg/m2), ideal vücut ağırlığı korunmalı ve obeziteden kaçınılmalıdır. (bel çevresi, erkeklerde <102 cm ve kadınlarda <88 cm ve Asyalılarda erkekler <90cm ve kadınlarda <80 cm).

3. Toplam enerji alımının <% 30’u yağlardan karşılamalıdır.

4. Doymuş yağ oranı toplam yağ alımının % 10’unun altında olmalıdır.

5. Diyetle alınan kolesterol günde 300 mg’ın altında olmalıdır

6. Doymuş yağlar yerine tekli doymamış yağların alımı artırılmalıdır

7. Günde en az beş porsiyon taze sebze ve meyve tüketilmelidir.

8. Balık (balık haftada en az iki porsiyon) ve diğer kaynaklardan düzenli olarak omega-3 yağ asitleri alınmalıdır.

9. Erkekler haftada 21 ünitenin, kadınlar ise 14 ünitenin altında alkol almalıdır.

10. Günlük tuz alımı 100mmol/ l gün’un altında tutulmalıdır (Sodyum klorür <6g veya Sodyum <2.4g).

11. Günde en az 30 dakika düzenli aerobik fiziksel aktivite yapılmalı ve haftanın çoğu günü örneğin, hızlı yürüme / yüzme) gibi egzersizler yapılmalıdır.

İnsülin Tedavisi2

Enjektörle insülin uygulama

Hasta flakondan enjektörle insülin çeker. Yıllardır bu yöntemi kullanan hastalar tarafından tercih edilmekle beraber, insülin tedavisine yeni başlayan hastalar tarafından bu yöntem çoğunlukla tercih edilmemektedir.

İnsülin kalemi

Kalemler, oldukça gelişmiş ve güvenilir cihazlardır, İnsülin Kartuş ya da dozu ayarlanmış önceden doldurulmuş bir kalemden enjekte edilir. Mixtard 30 görsel ya da beceri problemleri olan hastalar için uygun olabilir . ‘InnoLet’ cihaz olarak kullanılabilir


217216

İnsülin tedavisi2

İnsülin pompası

Çeşitli insülin pompaları bulunmaktadır. Bu pompalar 24 saat boyunca subkutan olarak vücuda insülin verir. Karbonhidrat alımına ve kan şekeri seviyesine göre cihaz verilmesi gereken insülini ayarlar ve vücuda verir. İnsülin pompa tedavileri herhangi bir sorunda kolaylıkla erişilebilirlik ve uzmanlık sağlamak yönünden ikincil bakım merkezlerinde kullanılabilir. Pompa arızaları, formülasyonun hızlı hareket etmesi ve kısa bir plazma yarılanma ömrüne sahip olması nedeniyle insülin eksikliği kişiyi ketozise sokabilir.

İnhaler insülin

İnhaler insülin beklendiği kadar çok rağbet görmedi. Bu yöntem enjeksiyondan korkan hastalar için tercih edilebilir.

İnsülin Enjeksiyonu ile İlgili Sorunlar2

• Bazen, insülin allerjisi ortaya çıkabilir ve bu durumlarda insülin tipi ayarlama yardımcı olabilir .Enjeksiyon yerinde morluklar dışında, insülin enjeksiyonları nadiren sorunlara neden olabilir. Bazı durumlarda cilt testleri ve desensitizasyonla cildin incelenmesi gerekli olabilir.

• Enjeksiyon alanlarında lipohipertrofi oluşabilir ve absorbsiyon olamayacağı için bu alanlara enjeksiyon yapmamak gerekir.

• İnsülin tedavisine başlandığı zaman bazen hastalarda lenste ödeme bağlı bulanık görme olabilmektedir. Bu dönemde görme ile ilgili herhangi bir tıbbi işlem yapmak ya da gözlük değiştirmek gerekmez.

• İnsülin başlanan hastalarda geçici olarak ayaklarda ödem olabilir, hastalardaki orta derecedeki nöropati bu dönemde, ayak ağrısını arttırabilir. Bu durum zamanla düzelecektir.


217216

Şekil 1: İnsülin enjeksiyon alanları

Şekil 2: Kan almak için eldeki uygun alanlar

Mikrovasküler ve Makrovasküler Hastalıklar

Sıkı bir glisemik kontrol özellikle mikrovasküler (retinopati, nöropati, nefropati) komplikasyonların azaltılmasında etkiliyken, daha büyük damarları etkileyen makrovasküler komplikasyonlar ise daha çok lipidler, kan basıncı, egzersiz ve vücudun yağ dağılımından etkilenir. Kan basıncı kontrolü ve sigara bırakmanın hem makro hem de mikrovasküler hastalıkların azaltılmasında oldukça önemli etkisi vardır.

should be avoided to preserve

sensitivity. Choice of site should be rotated.

Alternative areas for blood sampling. These

areas are less painful and may improve

acceptability particularly in children,

but the blood glucose mesasurements

respond more slowly following carbohydrate

ingestion, particularly at the forearm.

Klasik parmaktan kan alma alanları. Par-mak uçlarının duyarlılığını kaybetmem-esi için buralardan kan alınmamalıdır. Kan alma alanları dönüşümlü olarak kullanılmalıdır

Alternatif kan alma alanları. Bu alanlar daha az ağrılıdır. Daha çok çocuklarda kullanılır


219218

Diy

abet

ik n

örop

atin

in a

şam

alar

ı2

N

orm

al (I

) Ye

ni b

aşla

yan

(II)

Per

sist

ent (

III)

Klin

ik (I

V)

Son

aşa

ma

(V)

Alb

ümin

üri

(mg/

24 h

) <2

0 20

,300

(m

ikro

albü

min

üri)

> 30

0(1

5 g/

day

üstü

nde)

≥300

(1

5 g/

day

üstü

nde)

≥300

(d

üşeb

ilir)

Glo

mer

üler

Fi

ltras

yon

Hız

ı (m

l/dk

)

Norm

al /

yüks

ek

Hipe

rfiltr

asyo

nN

orm

al /

yüks

ek

Nor

mal

/aza

lmış

Aza

lmış

Çok

aza

lmış

Seru

m k

reat

inin

(µ

mol

/l)N

orm

al

60-1

00

Nor

mal

60-

120

Yük

sek

norm

al

80-1

20Y

ükse

k

120-

400

Çok

yük

sek

>400

Kan

bas

ıncı

(m

m H

g)N

orm

al

Hafi

f yük

sek

Yük

sek

Yük

sek

Yük

sek

Kan

bas

ıncı

(m

m H

g)Yo

kYo

k

Ane

mi,

ödem

, ka

n ba

sınc

ı yü

ksek

liği y

a da

hiç

bir b

elirt

i ol

may

abili

r.

Ane

mi,

ödem

, ka

n ba

sınc

ı yü

ksek

liği y

a da

hiç

bir b

elirt

i ol

may

abili

r.

Ane

mi,

ödem

, ka

n ba

sınc

ı yü

ksek

liği,

ürem

ik

sem

ptom

lar.


219218

Diyabette minumum izlem ölçütleri2

• Ağırlık ve vücut kitle indeksi• Kan basıncı ölçümü• Serum kolesterol tahmini• Glikozillenmiş hemoglobin (HbA1c)• Tahmini glomerüler filtrasyon hızı (e-GFR)• Ayak muayenesi• Dijital retina fotografi• Mikroalbümin için idrar tahlili• Depresyon taraması

Diyabetik nefropatide tedavi hedefleri2

Diyabetik nefropatide tedavi hedefleri bireye özgü olmalıdır. Ayrıca;• Kan basıncı <130/80, • HbA1c <% 6.5 (48mmol/mol) olmalıdır,• Toplam kolesterol <4.0mmol /l ve LDL <2.0mmol /l olmalıdır,• Sigara içilmemelidir• Proteinürisi olan hastalar koroner hastalıklar, mikro ve

makrovasküler hastalıklar açısından kontrol altında tutulmalıdır.


221220

İnsü

lin D

ışı A

ntih

iper

glis

emik

Aja

nlar

ve

KB

Y D

e K

ulla

nım

ı3

AJA

NlA

RM

EKA

NİZ

MA

SIBA

ŞlAN

GIÇ

DOZU

MA

XIM

UM

D

OZ

YAN

ETK

İ lER

İB

öB

REK

YE

TMEZ

lİĞ

İND

E K

Ull

AN

IMI

SÜlF

AN

IlÜ

REl

ER

Pan

krea

sın

beta

hü

crel

erin

de

insü

lin

sekr

esyo

nunu

ar

ttırır

.

Hip

oglis

emi v

e ki

lo a

lma

Böb

rek

yetm

ezliğ

i ne

deni

yle

met

abol

izm

a et

kile

nmiş

se d

üşük

do

zda

veril

ir, ta

kip

edili

r.

Gly

burid

e (M

icro

nase

)2,

5-5m

g/gü

n2x

10m

g/gü

n

GFH

> 50

mL/

dk is

e ku

llanı

mı 2

,5-5

mg/

gün.

Güv

enli

deği

ldir.

Glim

eper

ide(

Amar

yl)

1mg/

gün

8mg/

gün

Güv

enli

deği

ldir.

Glip

izid

e (G

luco

trol

)

5mg/

gün

veya

da

ha

fazl

a

20 m

g/gü

n

veya

2x

20 m

g/gü

n

2.5-

10 m

g/gü

n gü

venl

i doz

dur.

Uzu

n sü

re

veril

mes

i sa

kınc

alıd

ır.


221220

Tolb

utam

in

(Orin

ase)

2x50

0mg/

gün

4x50

0 m

g/gü

nK

ulan

ılmam

alıd

ır

Chl

orpr

opam

ide

(Dia

bine

se)

100m

g/day

500

mg/

gün

Kul

anılm

amal

ıdır

Meg

litin

ides

Pan

krea

sın

beta

hü

crel

erin

de

insü

lin

sekr

esyo

nunu

ar

ttırır

.

Hip

oglis

emi v

e ki

lo a

lma

Kul

lanı

labi

lir

Rep

aglin

ide

(Pra

ndin

)3x

0.5

mg/

gün

3X4m

g/gü

n

Müm

küns

e ve

rilm

emel

i, ve

rmek

ge

rekt

iğin

de ç

ok

dikk

atli

olun

mal

ıdır

Nat

eglin

ide

(Sta

rlix)

3x12

0 m

g/gü

n3x

180

mg/

gün

Kar

aciğ

erde

m

etab

oliz

e ed

ilip,

bö

brek

lerd

e de

ak

tif m

etab

olitl

er

atıld

ığı i

çin

güve

nli

deği

ldir.

BİG

UA

NİD

lER

Kar

aciğ

erde

G

likon

eoge

nezi

si

azal

tır

Hip

oglis

emi y

ada

kilo

alım

ına

yol

açm

az

GFH

< 60

mL/

dk is

e ko

ntre

ndik

edir.


223222

İnsü

lin D

ışı A

ntih

iper

glis

emik

Aja

nlar

ve

KB

Y D

e K

ulla

nım

ı3

Met

form

in(G

luco

phag

e)2x

250

mg/

gün

8x85

0 m

g/gü

n

THIA

ZOlI

DINE

DION

ES

PPA

R –

Gam

ma

Ago

nist

ler;d

üşük

in

sülin

dire

nci v

e gl

ikoz

un p

erife

rde

kulla

nım

ını

arttı

rmak

Kilo

alm

aya

nede

n ol

ur;

hipo

glis

emiy

e ne

den

olm

az

Met

abol

izm

ayı

etki

lem

ez;

Kon

jest

if K

alp

Yetm

ezliğ

i ola

n ha

stal

arda

dik

katli

ku

llanı

lmal

ıdır.

Ros

iglit

azon

e(A

vand

ia)

4 m

g/gü

n8

mg/

gün

Piog

litaz

one

(Act

os)

15 m

g/gü

n45

mg/

gün

Alp

ha-g

luco

sida

sein

hibi

tors

Kar

bonh

idra

t si

ndiri

min

i önl

er

Hip

oglis

emi y

ada

kilo

alo

mon

a ne

den

olm

az

Met

abol

it ve

ila

ç se

viye

si

yüks

elec

eği i

çin

kont

rend

iked

ir.

Aca

rbos

e(P

reco

se)

3x25

m

g/gü

n3x

100

mg/

gün


223222

Mig

litol

(Gly

set)

3x25

m

g/gü

n3x

100

m

g/gü

n

GlP

-1

AN

AlO

GlA

RI

Gas

trik

boşa

lman

ın

yava

şlam

ası,

Pos

tpra

ndiy

al

insü

lin s

alım

ının

ın

artm

ası,

gluk

agon

sa

lınım

ının

az

alm

ası

Exen

atid

e(B

yetta

)2x

5-1

0 µg

/gün

2x 1

0 µg

/gü

nB

ulan

tı, k

usm

a,

kilo

kay

bı

GFH

<30m

L/dk

ve

SD

BY

geliş

miş

se

kont

rend

iked

ir.

Glİ

PTİN

lER

DP

P-IV

ü in

hibe

ed

er, G

LP-1

in

etki

sini

artt

ırır.

Gas

troin

test

inal

et

kisi

var

dır,

Sül

fanü

riler

le

kulla

nılır

sa

hipo

glis

emi

geliş

ir.

Sita

glip

tin(J

anuv

ia)

25 m

g/gü

n10

0 m

g/gü

n

GFH

30-

50m

L /

dk. a

rası

nda

ise

50

mg

/gün

de v

eya

GFR

<30

mL/

dk is

e 25

mg/

günd

e


225224

İnsü

lin D

ışı A

ntih

iper

glis

emik

Aja

nlar

ve

KB

Y D

e K

ulla

nım

ı3

Saxa

glip

tin(O

ngly

za)

2.5m

g/gü

n5m

g/gü

n

Baş

ağrıs

ı, üs

t so

lunu

m y

olu

enfe

ksiy

onu,

idra

r yo

lu e

nfek

siyo

nu.

GFH

<50

mL/

dk

oldu

ğund

a ve

HD

ha

stal

arın

da 2

,5

mg/

gün

PD

has

tala

rında

ça

lışılm

amış

tır.

GFH

: Glo

mer

üler

Filt

rasy

on H

ızı;

SDB

Y=So

n dö

nem

böb

rek

yetm

ezliğ

i;DPP

-IV=d

ipep

tidyl

pep

tidas

e;G

lP-

1=G

luca

gon-

like

pept

ide;

PPA

R-g

amm

a=pe

roxi

som

epro

lifer

ator

-act

ivat

ed rc

epto

r gam

ma


225224

İnsülin ve KBY de kullanımı3

İNSÜlİNETKİNİN BAŞlAMA SÜRESİ

PİK ZAMANI

ETKİ SÜRESİ

BöBREK YETMEZlİĞİNDE DOZAJ DEĞİŞİKlİĞİ

HIZlI ETKİlİ

GFH <10 mL/dk ise doz %50, GFH % 10-50 ise doz % 25 azaltılır.

Regular 30-60 dk 2-3 saat 8-10 saat

Lispro (Humalog) 5-15 dk 5-15 dk 4-6/saat

Aspart (NovoLog) 5-15 dk 30-90/dk 4-6 hr

UZUN ETKİlİ


Nötral Protamin 2-4 saat 4-10 saat 12-18 saat

Hagedorn (NPH)

Glargine (Lantus) 2-4 saat

Detemir (Levemir) 3-4 saat 3-14

saat 6-23 (19.9) saat

PREMİKS


70/30 human mix 30-60 dk 3-12

saat 12-18 saat

70/30 aspart mix 5-15 dk 30-90 dk 12-18 saat

75/25 lispro mix 5-15 dk 30-90 dk 12-18 saat


227226

KB

Y’ li

Hip

ergl

isem

ili B

ireyl

erde

Doz

Aya

rlam

a4

Sını

f İla

ç A

dı3.

4. K

BY

Aşa

mas

ında

vey

a B

öbre

k Tr

ansp

lant

asyo

nund

a D

oz A

yarla

ma

Diya

lizde

ö

neril

en D

oz

Biri

nci

Jene

rasy

onSü

lfoni

lüre

ler

Ace

tohe

xam

ide

Sak

ınılı

rS

akın

ılır

Chl

orpr

opam

ide

GFH

<70

ve

.50

mL/

dk/1

.73

m2

ise

doz

%50

‘ye

düşü

rülü

r;GFH

<50

mL/

dk/1

.73

m2

ises

akın

ılır.

Sak

ınılı

r

Tola

zam

ide

Sak

ınılı

rS

akın

ılır

Tolb

utam

ide

Sak

ınılı

rS

akın

ılır

İkin

ci J

ener

asyo

nSü

lfoni

lüre

ler

Glip

izid

e D

oz a

yarla

mas

ına

gere

k yo

kD

oz

ayar

lam

asın

a ge

rek

yok

Glic

lazi

deD

oz a

yarla

mas

ına

gere

k yo

kD

oz

ayar

lam

asın

a ge

rek

yok

Gly

burid

e S

akın

ılır

Sak

ınılı

r

Gilm

epiri

de

Baş

lang

ıçta

düş

ük d

oz, g

ünde

1 m

g.S

akın

ılır


227226

Alfa

Glu

kosi

daz

İnhi

bitö

rler

Aca

rbos

eS

Cr>

2mg/

dl’li

has

tala

ra ö

neril

mez

.S

akın

ılır

Mig

litol

SC

r>2m

g/dl

’li h

asta

lara

öne

rilm

ez.

Sak

ınılı

r

Big

uani

dler

Met

form

in

Erk

ekle

rde;

SC

r 1.5

mg/

dL’li

, ka

dınl

arda

; SC

r 1.5

mg/

dL is

e ko

ntre

ndik

edir.

Sak

ınılı

r

Meg

litin

idle

rR

epag

linid

e D

oz a

yarla

mas

ına

gere

k yo

kD

oz

ayar

lam

asın

a ge

rek

yok

Nat

eglin

ide

Baş

lang

ıçta

düş

ük d

oz, h

er y

emek

ön

cesi

60

mg

Sak

ınılı

r

Thia

zolid

ined

ionl

arP

iogl

itazo

ne

Doz

aya

rlam

asın

a ge

rek

yok

Doz

ay

arla

mas

ına

gere

k yo

k

Ros

igilt

azon

e D

oz a

yarla

mas

ına

gere

k yo

kD

oz

ayar

lam

asın

a ge

rek

yok

Incr

etin

mim

etic

E

xena

tide

Doz

aya

rlam

asın

a ge

rek

yok

Doz

ay

arla

mas

ına

gere

k yo

k


229228

KB

Y’ li

Hip

ergl

isem

ili B

ireyl

erde

Doz

Aya

rlam

a4

Am

ylin

ana

log

Pra

mlin

tide

GFH

20-

50m

L/dk

/1.7

3 m

2 is

e do

z ay

arla

mas

ına

gere

k yo

kU

ygun

ver

i yok

DPP

-4 İn

hibi

törü

Sita

glip

tin

GFH

30

mL/

dk/1

.73

m2

ise

%75

(25

mg)

; GFH

<50

ise

doz

%50

(50

mg/

gün)

aza

ltılır

.

Doz

%75

(25

mg/

gün)

aza

ltılır

.

İntr

aper

itone

al in

sülin

uyg

ulam

a 5-1

1

Avan

tajla

rı:−

Sür

ekli

insü

lin in

füzy

onu

sağl

ar.

−E

njek

siyo

na o

lan

gere

ksin

imi o

rtada

n ka

ldırı

r

−P

ankr

eatik

insü

lini t

aklit

ede

n ek

soje

n in

sülin

por

tal

vene

abs

orbe

old

uğu

için

dah

a fiz

yolo

jik b

ir yo

l iz

lene

bilir

Dez

avan

tajla

rı:−

İnsü

linin

diy

aliz

at ç

anta

sına

ekl

enm

esi

sıra

sınd

a ba

kter

yal k

onta

min

asyo

nlar

ola

bilir

,

−H

arca

nan

diya

lizat

kay

ıpla

rı ne

deni

yle

daha

yü

ksek

doz

da in

sülin

ger

ekeb

ilir,

−P

erito

neal

fibr

obla

stik

pro

lifer

asyo

n ve

hep

atik

su

bkap

sülle

r ste

atoz

için

risk

lidir.


229228

İntraperitoneal İnsülin Uygulamada Toronto Western Protokolü 5-12

İlk üç değişim ana yemeklerden yaklaşık 20 dakika önce yapılmalıdır ve dördüncü değişim ise gece saat 11 civarında yapılabilir. Kan glikoz düzeyi kişi açken ve ana yemeklerden bir saat sonra ölçülmelidir.

− İlk gün; günlük toplam subkutan insülin dozunun dörtte biri verilir. Dört değişimin her biri için reguler insülin uygulanır.

− Diyaliz solüsyonundan absorbe olan glikozun metabolizması için her diyalizat torbasına bir insülin suplementi eklenir. Diyaliz için kullanılan %1.5 dekstrozlu solüsyona 2 ünite % 2.5 dekstrozlu solüsyona 4 ünite ve % 4.25 dekstrozlu solüsyona altı ünite insülin eklenir.

İkinci günde insülin, bir önceki gün belirlenen gikoz değerine göre ayarlanır. Açlık kan şekeri gece uygulanan seansta diyalizatın içine konan insülinin etkisini yansıtırken, yemeklerden bir saat sonra ki tokluk kan şekerinin değeri ise ana öğünlerden önce uygulanan seanslardaki diyalizata konan insülinin etkisini yansıtmaktadır. İnsülin dozu aşağıdaki skalaya göre ayarlanabilir. Her iki litrelik günlük değişim için;

− Bir önceki günün yemekten bir saat sonraki tokluk kan şekeri 40 mg /dL (2.2mmol/L) den az ise insülin dozunun altı ünite düşürül-mesi gerekir.

− Yemekten bir saat sonraki tokluk kan şekeri 40-80 mg /dL (2.2-4.4 mmol/L) arasında ise insülin dozunun dört ünite düşürülmesi gerekir.

− Yemekten bir saat sonraki tokluk kan şekeri 40-120 mg /dL (2.2-6.7mmol/L) arasında ise insülin dozunun iki ünite düşürülmesi gerekir.

− Yemekten bir saat sonraki tokluk kan şekeri 120-180 mg /dL (6.7-10 mmol/L) arasında ise insülin dozunun değiştirilmemesi gerekir.

− Yemekten bir saat sonraki tokluk kan şekeri 180-240 mg /dL (10-13.3 mmol/L) arasında ise insülin dozunu iki ünite arttırmak ge-rekir.

− Yemekten bir saat sonraki tokluk kan şekeri 240-300 mg /dL (13.3-16.7 mmol/L) arasında ise insülin dozunu dört ünite arttırmak ge-rekir.

− Yemekten bir saat sonraki tokluk kan şekeri 300 mg /dL (16.7 mmol/L) üstünde olursa, değişkenlik gösterirse insülin dozu artış miktarı değerlendirilerek arttırılır.


231230

Glis

emi K

ontr

olün

ün D

eğer

lend

irilm

esin

de A

DA

Stan

dart

ları1

Test

Sıkl

ıkH

edef

HbA

1c

Sta

bil h

asta

lard

a yı

lda

iki k

ez. S

tabi

l olm

ayan

lard

a is

e he

r üç

ayda

bir.

<7.0

%

Prep

rand

iyal

ka

pille

r glik

oz

Çok

lu in

sülin

enj

eksi

yonu

nda;

3 k

ez/g

ün.

İnsü

lin e

njek

siyo

nlar

ı dah

a az

sa ,

oral

ant

idiy

abet

ikle

r ku

llanı

lıyor

sa, v

eya

tıbbi

bes

lenm

e te

davi

lerin

de; h

edef

e ul

aşm

ada

uygu

n sı

klık

ta.

90-1

30m

g/dL

(5

.0-7

.2m

mol

/L)

Post

pran

diya

l ka

pille

r glik

ozun

te

pe d

eğer

i (Ye

mek

ye

mey

e ba

şlad

ıkta

n 1-

2 sa

at s

onra

)

Ger

ektiğ

i kad

ar.

Doz

-öğü

n he

sapl

amad

a uy

umu

sağl

amak

için

yem

ekle

rden

önc

e hı

zlı e

tkili

insü

lin k

ulla

nanl

arda

ve

gast

ropa

rezi

si o

lan

hast

alar

öz

ellik

le y

arar

lı ol

abili

r

<180

mg/

dL(<

10.0

mm

ol/L

)


231230

Ret

inop

ati v

e Ay

ak B

akım

ının

Değ

erle

ndiri

lmes

inde

AD

A St

anda

rtla

rı1

Kom

plik

asyo

nD

eğer

lend

irme

İşle

mSı

klık

Ret

inop

ati

Kap

sam

lı di

late

göz

mua

yene

si

veya

non

mid

riyat

ik d

ijita

l ste

rosk

opik

re

tinal

gör

üntü

lem

e

Diy

abet

ik re

tinop

ati v

eya

nonm

idriy

atik

ko

nusu

nda

bilg

ili v

e de

neyi

mli

ofta

lmol

ojis

t vey

a op

tom

etris

t.Y

ıllık

Diji

tal s

tero

skop

ik re

tinal

gör

üntü

lem

e

Ayak

üls

erle

ri*G

örse

l değ

erle

ndirm

eH

asta

tara

fında

nG

ünlü

k

Gör

sel d

eğer

lend

irme

Sağ

lık e

kibi

tara

fında

nH

er

ziya

rette

Sem

mes

-Wei

nste

in m

onofi

lam

ent

test

i. 12

8 H

z.S

ağlık

la il

gili

ince

lem

eler

deY

ıllık

Ped

al n

abız

lar*

*S

ağlık

la il

gili

ince

lem

eler

deY

ıllık

Kap

sam

lı m

uaye

ne v

e ön

leyi

ci b

akım

Diy

abet

ik a

yak

konu

sund

a ris

kli

bire

yler

in s

evki

ve/

veya

dam

ar

uzm

anla

rı*Y

ükse

k ris

kli h

asta

lar:

KB

Y, S

VH, p

erife

ral d

amar

has

talık

ları,

nör

opat

i, ay

akbi

leği

-bra

kial

inde

ks

azal

mas

ı vey

a bi

yom

ekan

ikle

rin d

eğiş

mes

i, ka

llus,

kem

ik d

efor

mite

leri,

tırna

k pa

tolo

jiler

i, re

tinop

ati,

10

yıld

an fa

zla

diya

bet h

asta

sı o

lma

ve k

ötü

glis

emik

kon

trol

.**

Per

ifera

l art

eria

l has

talık

lı ço

ğu h

asta

ase

mpt

omat

ik o

lduğ

u iç

in p

erife

ral a

rter

ial h

asta

lıkla

rda

ilk

tara

mad

a bi

r aya

kbile

ği-b

raki

al in

deks

ini g

öz ö

nünd

e tu

tma.


233232

önemli Noktalar

• Diyabet tedavisine başlamadan önce KBY’nin hangi aşamada olduğu belirlenmelidir,

• Tedavi stratejisi, hastanın durumuna, becerilerine ve diyabet tipine göre değişir. Tip1 diyabette kısa ve uzun vadeli yararlarından dolayı yoğun tedavi başlanırken, Tip2 de insülin ve insülin dışı antidiyabetik kombine te-davi uygulanır.

• Oral antihiperglisemik ilaçlar (insülin sekretanları, sül-fonilürler, meglitinidler, biguanidler, thiazolidinler ve alfa glikosidaz inhibitörleri) Tip2 diyabetin tedavisinde kullanılır. Bu ilaçların çoğu KBY hastalarında kontrendi-kedir.

• Tedavi hastanın durumuna ve kronik komplikasyonların görünümüne göre ayarlanabilir. İleri uygulamalar kişiye özgü olmalıdır.

• KBY’li hastalarda özellikle hipoglisemiye karşı duyarlı olmak gerekir. Bu nedenle diyabetik ilaç tedavisine dik-kat edilmelidir.

• KBY de diyabetik farmakoterapi bireyselleştirilmelidir. HbA1c nin %6-7 arasında, AKŞ’nin 140 mg/dl’nin altında olması, tokluk kan şekerinin ise 200 mg/dl’nin altında olması hedeflenmelidir.


233232

• KBY’li hastalarda KBY’li olmayan Tip1 DM’li hastalara verilen insülin dozunun yarısı (0.5 IU/kg) başlanmalıdır.

• Tip2 DM’li KBY hastalarına insülin günde toplam 0.25 IU/kg olarak başlanmalıdır.

• Bu tedaviler yoğun ve sürekli bir sağlık eğitimi gerektirir. Bu eğitim ihtiyaç duyulan tüm tekniklerin uygun bir şekilde yönetilmesini sağlar.


235234

Kaynaklar1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in

Diabetes—2010. Diabetes Care 2010;33(Suppl 1):S11-S61.

2. Holt T, Kumar S. ABC of diabetes. Sixth Edition. Oxford: John Wiley & Sons Ltd; 2010.

3. Shrishrimal K, Hart P, Michota F. Managing diabetes in hemodialysis patients: observations and recommendations. Cleve Clin J Med 2009 Nov;76(11):649-55.

4. National Kidney Foundation. KDOQI™. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 49:S1-S180, 2007 (suppl 2).

5. Berns JS. Management of hyperglycaemia in diabetics with end-stage renal disease. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Post TW, 2010.

6. Diaz-Buxo, JA. Blood glucose control in diabetics: I. Semin Dial 1993; 6:392.

7. Daniels, ID, Markell, MS. Blood glucose control in diabetics: II. Semin Dial 1993; 6:394.

8. Tzamaloukas, AH, Oreopoulos, DG. Subcutaneous versus intraperitoneal insulin in the management of diabetics on CAPD: A review. In: Adv Peritoneal Dial, Vol 7, Khanna, R, Nolph, KD, Prowant, B, et al (Eds), University of Toronto Press, 1991, pp 81-85.

9. Selgas, R. Comparative study of two different routes for insulin administration in CAPD patients: A multicenter study. Adv Perit Dial 1988; 4:126.

10. Maxwell, DR, Prince, MJ. Blood glucose control in diabetics: III. Semin Dial 1993; 6:397.

11. Selgas, R, Lopez-Riva, A, Alvaro F, et al. Insulin influence on the mitogenic-induced effect of the peritoneal effluent in CAPD patients. In: Adv Peritoneal Dial, Vol 7, Khanna, R, Nolph, KD, Prowant, B, et al (Eds), University of Toronto Press, 1991, pp. 161-164.

12. Tzamaloukas, AH, Oreopoulos, DG. Subcutaneous versus intraperitoneal insulin in the management of diabetics on CAPD: A review. In: Adv Peritoneal Dial, Vol 7, Khanna, R, Nolph, KD, Prowant, B, et al (Eds), University of Toronto Press, 1991, pp 81-85.


235234

Kronik BöbrekYetmezliğiVeDiyabeti OlanHastalarda Beslenme

237


239238

GİRİŞDiyabetik nefropatide uygun beslenme çok önemlidir. Beslenme durumunun değerlendirilmesi özel bir dikkat gerektirir ve diyabetik hastaların çoğu sorununu kontrol etmede önemli bir role sahiptir. Bu bölümde böbrek hastalığının her aşamasında hastanın beslenme durumu ve önemi ile ilgili bilgiye yer verilmiştir.1, 2, 3, 4

Amerikan Diyabet Birliği’ne göre (American Diabetes Association, ADA) diyabetli hastalarda beslenmenin amacı;

• İnsülin veya oral antidiyabetiklerle serum glikoz konsantrasyonunu düzenlemek,

• Serum lipit konsantrasyonunu standardize etmek,• Normal vücut ağırlığını sürdürmek için uygun enerji

alımını sürdürmek,• Diyabetin risk faktörlerini kontrol altında tutmak ve

komplikasyonlarını önlemek.1

1.-PRE-DİYAlİZ: Normal parametreler içinde ağırlığı korumak için yeterli kalori alımı olmalıdır. Tip1 diyabetli hastalarda kalori alımı

öğrenme Hedefleri

• Böbrek hastalarında diyabet tedavisinin önemli bir boyutu olan uygun beslenmenin sürdürülmesinin önemini öğrenmek,

• KBY’nin farklı tedavi aşamalarında ve böbrek veya böbrek-pankreas transplantasyonunda makro ve mikro besinlerin dağılımını bilmek

Kronik Böbrek Yetmezliği Ve Diyabeti Olan Hastalarda Beslenme

239238

optimal kiloyu korumak üzere ayarlanmalıdır ( Tip1 DM’li hastalarda kilo düşüklüğü, Tip2 DM’li hastalarda ise kilo fazlalığı bulunmaktadır. Önerilen karbonhidrat alımı, diyetin %50-60’ını kapsamalıdır. Diyet yüksek lifli, düşük glisemik indeksli olmalıdır. Lipitler diyetin %30’unu (Doymuş yağ asidi %10’unun altında olacak şekilde) kapsamalıdır.

Renal yetmezliğin ilerlemesini önlemek için protein alımı kısıtlanmalıdır. Protein total beslenmenin %10-20’sini kapsamalıdır. Nefrotik Sendrom ve üriner protein kaybı durumlarında kaybedilen protein yerine konmalıdır. Nefropatinin ileri dönemlerinde hastalarda anoreksiya ve kilo kaybı gelişir. Tabloya diyabetik gastroparesis gibi GİS hastalıkları da eklenmişse malnütrisyona yatkınlık artar ve hastalarda protein alımının yakından takip edilmesi gerekir. Glomerüler filtrasyon hızı azalır azalmaz protein kısıtlaması vücut ağırlığına göre, 0.6-0.8 g/kg/gün olarak ayarlanmalıdır. Biyolojik değeri yüksek proteinli besinler (HBV) seçilmeli ve malnütrisyon riski yakından takip edilmelidir. Hipertansiyon kontrolü için; sodyumdan kısıtlı diyet, gerekirse antihipertansif ilaçlar, fizik egzersiz, kilo vermek gerekir. Proteinden kısıtlı diyet ve glikoz kontrolü Kronik Böbrek Yetmezliğinin gelişimini geciktirmede ve önlemede yaşamsaldır.1, 5

2.-HEMODİYAlİZ:

Hemodiyaliz uygulanan hastaların işlem sırasında kaybedilen aminoasitler nedeniyle proteine olan gereksinimleri artmıştır. Minimum protein alımı 1.2 gr/ kg/gün olarak önerilmektedir. Proteinler günlük alımın % 20’sini (% 60’ı biyolojik değeri yüksek proteinli besinler-HBV) oluşturmalıdır. Protein katabolizmasını önlemek için 35 kcal/Kg kalori alınmalıdır.

Toplam kalorinin %50-60’ını karbonhidratlar oluşturmalıdır. Lif oranı yüksek, glisemik indeksi düşük olmalıdır. Kan şekerini normal düzeyde tutmak ve sürdürmek önemlidir. Bunun için


241240

sadece yeterli besin alımı değil aynı zamanda aşırı interdiyalitik kilo alımından da kaçmak gerekir.

Total kalorinin 30’unu yağlar (% 10’undan daha azını yağ asitleri ) oluşturmalıdır.

Sodyum normal değerlerde verilmelidir. Hipertansif hastalarda sodyum günde 2000 mg’ı aşmamalıdır.

Diyette potasyum alımı, iyi kontrollü diyabet hastaları da dahil olmak üzere 2000 mg/gün üzerinde olmamalıdır. Kesinlikle potasyumdan zengin diyet konusunda kaçınmak gerekir. Sebze ve baklagillerde bulunan potasyumu yok etmek için pişirmek gerekir. Hastaların aç kalmaması çok önemlidir. Hasta İyi bir glisemik kontrolü sağlamak ve kan glikozunu dengede tutmak için günde 5-6 öğün yemek yemelidir.

Diyetteki kalsiyum ve fosfor metabolik dengeyi sağlar, dengesizliği önler. Hastanın kalsiyum gereksinimini karşılamak için günde en az iki porsiyon süt almalıdır. Fosfor bağlayıcılarını fosforun belli bir seviyede olması için kullanmak gerekir. Diyalize bağlı vitamin kayıpları olacağı için vitamin takviyesi yapmak önemlidir.

Su ve sıvılar önemlidir. Rezidüel diürez için sıvı besinler, sıcak su gibi içeceklerle günde 500 mlt’nin üzerinde sıvı alınmalıdır. Hasta ter yoluyla sıvı kaybediyorsa bu miktar 750 mlt. nin üzerine çıkarılmalıdır. İnterdiyalitik ağırlık 2-2.5 kg’ın üzerine çıkarılmamalıdır.1, 6, 7, 8

3.-PERİTON DİYAlİZİ Periton diyalizi hemodinamik stabiliteyi sağlamak için diyabetli hastalarda tercih edilen diğer bir diyaliz yöntemidir. Ancak bu yöntemde kilo kontrolü ve glisemik kontrolü sağlamak zordur.

Periton diyalizi uygulanan hastalar diyaliz sıvıları nedeniyle protein kaybettikleri için en az 1.2-1.5 g/kg/gün protein almalıdırlar. Protein kayıpları peritonit durumlarında daha


241240

fazla olmaktadır. Peritoneal diyalizatta glikozun emilimi kan şekerinin kontrolünü güçleştirir. Böylece hastanın kendi-kendine kan şekeri izlemini yapması çok önemlidir. Glikoz absorbsiyonu günlük kalori alımının %20-30’unu aşmamalıdır. Oral karbonhidrat alımı total kalorinin %35’ini kapsamalıdır, karbonhidrat kaynaklarının glisemik indeksi düşük olmalı ve lifli besinleri içermelidir.

Yağlar, geri kalan kalori gereksiniminin %35’ini içermelidir ve büyük oranda doymamış yağ asitlerinden oluşmalıdır.

Normal miktarda sodyum önerilmekle birlikte hipertansif hastalarda bu miktarın 2000 mg/gün üstüne çıkmaması gerekmektedir.

Potasyum, kan potasyum düzeyi göz önünde bulundurularak gerekirse kısıtlanabilir.

Özellikle gastroparezik hastalar aşırı kilo alımı veya kilo kaybını önlemek için kalori alımlarını izlemelidirler.1, 8, 9, 10

4.-BöBREK TRANSPlANTASYONU Tranplantasyon hastaları için nütrisyonel bakım iki aşamada incelenir;

• Acil post-transplant dönem: Nakil sonrası 4-6 haf-talık dönemdir. Bu dönemde hastalara yüksek dozda immünosupresif tedavisi uygulanır ve hastalar cerrahi stresin etkisi altındadır. Protein katabolizması nede-niyle günde >1.2 g/kg olmak üzere protein verilir.

• Yara iyileşmesi, enfeksiyona duyarlılığın artması ve protein katabolizmasının giderek artmaması için de en az 35 Kcal/kg/gün olmak üzere kalori verilmelidir. Steroidler insülin direncine neden olduğu için hasta-ların karbonhidrat alımı toplam kalori alımının %50‘si olmak üzere kısıtlanmalıdır. Karbonhidratlar birkaç öğüne bölünerek verilmelidir. Verilen karbonhidratlar glisemik indeksi düşük besinlerden seçilmeli ve kan


243242

şekeri yakından takip edilmelidir. İnsülin dozu rehber-lere uygun bir şekilde ayarlanmalıdır. Toplam günlük alımın % 30’unu (Doymuş yağ asitleri %10 dan daha az, kolesterol düşük olmalıdır) yağlar içermelidir. Renal fonksiyonlar normale dönene kadar potasyum kısıtlan-malıdır. Sıvılar diürezi sürdürecek şekilde verilmelidir.

• Geç post-transplant dönem: Bu dönemde immuno-supresif tedavinin obezite, dislipidemi, glikoz intoleran-sı, hipertansiyon ve osteoporozis gibi komplikasyon-ları nedeniyle çeşitli nütrisyonel sorunlar ortaya çıkar. Bu dönemde beslenme programı bu komplikasyonla-rın etkisini azaltmak üzere planlanmaktadır. Protein 0.8-1.2 g/kg/gün olmak üzere verilir. Kalori alımı ise, yaşa, fiziksel aktiviteye ve vücut ağırlığına göre 30-35 Kcal/kg/gün olarak verilir. Karbonhidratlar toplam ka-lori alımının %50-60’ını içermelidir. Karbonhidratların glisemik indeksi düşük olmalı ve birkaç öğün halinde verilmelidir. Toplam günlük alımın %30’unu (Doymuş yağ asitleri %10 dan daha az, kolesterol düşük olmalı-dır) yağlar içermelidir. Hiperlipidemi mortalitenin temel nedenlerinden biridir.

• Normal miktarda sodyum önerilmekle birlikte hipertan-sif hastalarda bu miktarın 2000 mg/gün üstüne çıkma-ması gerekmektedir. Kalsiyum gereksinimini karşıla-mak için günlük laktozlu besinlerden üç kez tüketilme-lidir. Bu dönemde diyet esnektir1,3,4,11.

5.-BöBREK-PANKREAS TRANSPlANTASYONU Normal işlev gören bir böbrek-pankreas transplantasyonu, endojen insülin sekresyonu ile düzenlenen kan glikozunu ayarlayarak, diyabet komplikasyonlarının ilerlemesini önler, transplante edilen böbreği hiperglisemiye karşı korur ve diyabetik hastaların yaşam kalitesini arttırır.

Diyet renal transplantasyonlu hastalarla aynıdır. Başlangıçta sıkı bir kan glikoz ve amilaz düzeyi kontrolü ve insülinin uygun bir şekilde verilmesi önemli tedavi ilkeleridir. Glisemik kontrol


243242

komplikasyonları azaltır. Diyet tedavinin önemli ve tamamlayıcı bir parçasıdır1,11,12.


245244

Has

talık

Aşa

mas

ıK

arbo

nhid

ratla

r

(%K

cal/G

ün)

Yağl

ar

(%K

cal/G

ün)

Prot

einl

er

(%K

cal/G

ün)

Nef

rotik

Sen

drom

%50

-60,

yük

sek

lifli,

düşü

k gl

isem

ik in

deks

li%

30, <

%10

doy

muş

ya

ğlar

%10

-20,

(1-1

,5g/

kg/g

ün),

idra

rla o

lan

kayı

plar

ı yer

ine

koym

ak iç

in e

kstra

pro

tein

İleri

Nef

ropa

ti%

60, y

ükse

k lifl

i, dü

şük

glis

emik

inde

ksli

%30

, < %

10 d

oym

uş

yağl

ar%

10 (0

.6-0

.8g/

kg/g

ün)

prot

ein

kata

boliz

mas

ının

yü

ksek

old

uğu

duru

mla

rda

>%60

biy

oloj

ik d

eğer

i yü

ksek

pro

tein

li be

sinl

er

(HB

V)

Hem

odiy

aliz

%50

-60,

yük

sek

lifli,

düşü

k gl

isem

ik in

deks

li%

30, <

%10

doy

muş

ya

ğlar

%20

(1.2

-1.5

g/k

g/gü

n)

Per

iton

diya

lizi

%35

diy

et+%

20-3

0 di

yaliz

sı

vısı

%35

, < %

10 d

oym

uş

yağl

ar%

20 (1

.2-1

.5 g

/kg/

gün)

Böb

rek

nakl

i

-Erk

en p

osttr

ansp

lant

dön

em

-Geç

pos

ttran

spla

nt d

önem

%50

yük

sek

lifli,

düşü

k gl

isem

ik in

deks

li

%50

yük

sek

lifli,

düşü

k gl

isem

ik in

deks

li

%30

, < %

10 d

oym

uş

yağl

ar,

Kol

este

rol <

300

mg/

günd

e

<%30

, >m

ono

ve p

olis

atur

e ya

ğlar

, Kol

este

rol <

300

mg/

günd

e

%20

(>1.

2g/k

g/gü

n)

>%60

biy

oloj

ik d

eğer

i yü

ksek

pro

tein

li be

sinl

er

(HB

V) %

10-1

5

(0.8

-1.2

g/K

g)

Böb

rek-

Pan

krea

s N

akli

%50

-60,

yük

sek

lifli

%30

, < %

10 d

oym

uş y

ağla

r,

Kole

ster

ol <

300

mg/

günd

e

%10

-15

(0.8

-1.2

g/kg

) >%

60

biyo

lojik

değ

eri y

ükse

k pr

otei

nli b

esin

ler (

HBV

)


245244

önemli Noktalar

• Diyabetik nefropati tanısı konduğunda, amaç mümkün olduğunca uzun süre böbrek fonksiyonunu korumaktır.

• Diyabetik nefropatide klinik ve beslenme durumunun izlenmesi büyük önem taşımaktadır.

• Bu hastalarda terapötik önlemler ve beslenme kuralları, kan şekeri ve kan basıncı kontrolü, diyette protein kısıtlaması ve hiperlipideminin düzeltilmesi komplikasyonların ilerlemesini önlemek için esas konulardır.

• Beslenme rejimi KBY evresine ve tedavi yöntemine göre düzenlenir.


247246

Kaynaklar:1. Mara da Silva M, Martins C, Riella MC. Nutrición y Nefropatía

Diabética. En: Riella MC, Martins C. Nutrición y Riñón. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires 2006. Sección III-16:182-192.

2. Martin de Francisco AL, Aljama P. Nefropatía diabética. En: Aljama P, Arias M, Valderrábano F. Insuficiencia Renal Progresiva. Ed. Grupo E. Entheos. Madrid 2000. 199-222.

3. Andreu L, Force E. 500 Cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2ª Edición. Ed. Masson. Barcelona 2001.

4. Martin JL, Guerrero MA. La dieta en la Nefropatía diabética. Revista Sociedad Española de Enfermería Nefrológica 2001; 6:37-43.

5. Riella MC, Martins C. Nutrición en la progresión de la insuficiencia renal crónica. En: Riella MC, Martins C. Nutrición y Riñón. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires 2006. Sección III-16:182-192.

6. Martins C, Riella MC. Nutrición y Hemodiálisis. En: Riella MC, Martins C. Nutrición y Riñón. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires 2006. Sección III-10:97-109.

7. Fernández S, Conde N, Caverni A, Ochando A. La alimentación en la Enfermedad Renal. Primera Edición. Fundación Renal AlCER 2009.

8. Lorenzo V, Rufino M, Banis E. Nutrición en Diálisis. En: Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayus JC. Manual de Nefrología Clínica. Diálisis y trasplante Renal. Madrid: Harcount Brace 1997. 551-569.

9. Martins C, Pecoits FS, Riella MC. Nutrición y Dialisis Peritoneal. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires 2006. Sección III-13:143-161.

10. Guerrero A. Nutrición y diálisis adecuada en diálisis peritoneal. Revista SEDEN 1999; 1(2) 6-17.

11. Martins C, Furukawa LL. Nutrición y Trasplante Renal. En: Riella MC, Martins C. Nutrición y Riñón. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires 2006. Sección III-14:162-175.

12. Robertson RP. Seminars in medicine of the Beth Israel Hospital, Boston: Pancreatic and islet transplantation for diabetes--cures or curiosities. N Engl J Med 1992; 327(26):1861-8.


247246

Kronik Böbrek Yetmezliği Ve Diyabet Hastalarında Sağlık Eğitimi

249


251250

GİRİŞDiyabet eğitimi; bir dizi teorik- pratik bilgi, teknik ve beceri ka-zandırmayı hedefleyerek, hastaların belli tutum ve alışkanlık-lara uyum sağlamalarını ve hastalığı değerlendirmelerini ve kaliteli yaşam sürmelerini hedefleyen bir öğrenme sürecidir.1,2,3

Diyabet eğitimi diyabetli insanların ve ailelerinin günlük karar vermelerinde kullanabilecekleri bilgileri sağlamayı hedefler. Bu bilgiler ise şunları içerir:

• Diyabetin ne olduğunu bilmek ve diyabetin tedavisini saglamak

• Kandaki glükoz ve insülün değerlerini teknik olarak izlemek

• Hiperglisemi ve hipoglisemi gibi diyabetin akut komplikasyonlarının ne olduğunu bilmek ve önlemek için bilgi sağlamak

• Hastaların beslenme planına ve çalışma aktivitelerine uyumunu sağlamak

• Sigarayı bırakma, hipertansiyon, kolesterol, sakin yerleşik yaşam biçimi vs gibi vasküler riskleri önleme konusunda bilgi sağlamak

• Ayak yarasını önlemek için bilgi sağlamak• Düzenli olarak tıbbi takiplerin önemi konusunda

farkındalığını artırmak.1,2,4

öğrenim Hedefleri

• Diyabetüs Mellitüs’te farklı eğitiminin türlerini bilmek• Eğitim sürecinin çeşitli aşamalarını bilmek

Kronik Böbrek Yetmezli̇ği Ve Diyabet Hastalarinda Sağlik Eğitimi̇

251250

Hastalığın epidemiyolojisi, kronik durumu, komplikasyonları ve tedavideki karmaşa gibi hastalığın birçok etkisi vardır.1,2

Diyabet kronik bir hastalıktır ve yeterli kontrolü sağlamak için hastanın aktif katılımını gerektirir. Diyet, egzersiz ve ilaç tedavisi ilk bilgilendirmede tanıtılamaz ve hastalığın kontrolünün nasıl sağlandığı konusunda da motive edilemez. Hastalığın yönetimindeki başarı hastanın hastalığın yönetimine kendisinin dahil edilmesiyle mümkündür.3,4

Sağlık eğitimcisinin ana amacı bireylerin sağlığını geliştirecek alışkanlıklar ve yaşam stillerinde gönüllü olarak değişiklik yapmalarına yardım etmektir. Eğitim bireylere tanı konduktan ve ikinci aşamadan sonra erken bir aşamada gerçekleşir. Diğer deneyimli meslektaşların katkıları sayesinde diyabeti olan bireyler grup eğitiminden de yararlanabilir.

Eğitim sürecinin üç aşaması vardır:

1. Akut Faz: Hastalık tanısının alındığı yada henüz hastalıkla ilgili durumun kabullenilmediği an

2. Geniş Faz: Hastalığı kabullenmiş ve kendi öz bakımını değiştirmek ve geliştirmek için motive olan hastalar

3. Derin Faz: Hastalığı hakkında kapsamlı bilgisi olan, sağlık alanında bağımsızlığını genişletmek isteyen ve motive olan hastalar.

Eğitimci tarafından dikkate alınması gereken bazı temel özellikler vardır:

• Eğitim her zaman tanıya odaklanmamalı

• Eğitim zamanında olmalı ve sürekli olmalı

• Eğitim sabır ve istekli yürütülmeli

• Önceki konu bitirilmeden yeni bir konuya başlanmamalı


253252

• Aşırı disiplinli olunmamalı. Sevecen, özenli bir tutum sergilenmeli; bir gecede tüm alışkanlıkları değiştirmek zordur

• Korkuyla motive etmeye çalışılmamalı, her zaman olumlu yaklaşılmalı.1,3,4,5

Diyabet eğitimi hastalığın erken döneminde başlarsa, uzun vadeli olarak hastanın yaşam kalitesi artacak ve sağlıkla ilgili bakım maliyetleri de azalmış olacaktır.

1.- BİREYSEl SAĞlIK EĞİTİMİBireysel yaklaşım, her zaman bireysel görüşmeler yoluyla hastalığın başında tercih edilir. Bireysel eğitim ve beceriler hastanın özelliklerine dayanır. Bu yöntem ekiple daha fazla gizlilik ve etkileşimi sağlayan iletişimi, katılımı ve geribildirimi kolaylaştırır. Ayrıca hastanın sağlık eğitiminin ilk aşaması tamamlanana kadar ve hastanın kendi kendine bazı bakım yeteneklerini kazanıncaya kadar tercih edilen bir yöntemdir.Eğitimin amacı hasta bireye hastalığı kabul etmede gerekli araçları sağlamak, kendine müdahale gerektiren durumlarla başa çıkmasına ve yardım isteyebileceğini bilmesi konusunda yardım etmektir.Eğitim içeriği iki farklı aşamadan oluşturulur:1.- Temel yada hayatta kalma durumu: Hasta diyabet hastası olduğunu söylediğinde hemen yönetim aracı verilir, ancak kapsamlı bilgi edinmek için zamanla ilgili hastalığın yönetiminde aktif katılımı vurgulanır.

a. Tip1 diabetikler için bilgiler şunları içerir:• Tip1 diabet nedir?• İnsulin tipleri• Kan şekeri takibi• Doğru beslenme• Hipogliseminin yönetimi


253252

• Ketozisi anlama• Kilo, kan basıncı, kolesterol, trigliserit, kan şekeri,

glikozillenmiş hemoglobin, sigara gibi hedefleri kontrol etmeyi anlama

b. Tip2 diabetikler için bilgiler şunları içerir:• Tip2 diabet nedir?• Doğru beslenme• Egzersiz ve önemi• Hipogliseminin yönetimi• Oral antidiyabetik tedavi• Kan şekeri takibi

2.- İleri seviye: 4-6 hafta başlangıç aşamasından sonra, hastanın duygusal durumu daha stabildir ve hasta daha fazla öğrenmeye hazırdır. Bu gelişmiş ya da pekişmiş olan fazdır. Bu dönemde eğitimciler eğitim için grup eğitimi, bireysel eğitimi yada her ikisini birlikte seçebilir. Bu aşamada tüm noktalar gözden geçirilir daha derin bilgiler bir şekilde sunulur. Bu konular şunlardır:

• Tedavi düzenleme• Çalışma ve özel etkinlikler sırasında, seyahat

sırasında, yemek yerken diyabet hastalığını yönetme• Uzun vadede gelişebilecek komplikasyonları önlemek • Diyabetik ayağın yönetimi• Hastalar diyabet dernekleriyle bağlantıya geçerek

daha fazla bilgi bulabilirler.

Bireyselleştirilmiş eğitim programından hasta bilgi almak isterse değerlendirme sisteminin olması gerekir.6


255254

2 .- GRUP EĞİTİMİ

Grup eğitimi, sağlık problemlerini çözmek için hastaların yeteneklerini geliştirmek amacıyla oluşturulan faaliyetler olarak tanımlanır.

Eğitim süreci sırasında, hastaların kendi sağlığı üzerinde bağımsız olmaları, yeteneklerinin geliştirilmesi ve hastaların bilinçli olmaları hedeflenmektedir.

Herhangi bir eğitim programı bir dizi programlama aşamasını içermelidir.

a. Durum analizi: Bir grup ile çalışmaya başlamadan önce mevcut durumun bilinmesi gerekir. Grubun motivasyonu, sosyo-kültürel düzeyi gibi mümkünse grubun yapısı homojen olmalıdır ve grubun üyeleri doğru bir şekilde seçilmelidir. Yani, ilk teşhis konulduktan sonra, belli bir grupla planlama yapılmalıdır.

b. Amaç ve İçerik: Amaçlar ana hatlar ve uygulamalar olmalıdır. Program her oturuma bağlı olarak oluşturulur. Eğitimci, grubun ilgi ve motivasyonuna, problemlerine, gereksinimlerine cevap vermek zorundadır.

c. Metodoloji: Her sorun zaman ve kaynak, her bir öğrenme amacına göre bir veya daha fazla eğitim tekniklerini içerebilir.

d. Değerlendirme: Sürecin etkinliği ve hedeflerinin başarısının derecesi ile ilgili bilgi sağlar.

Grup eğitim teknikleri:

İstenilen sonuçları elde etmek için, teknikler hedeflerine uyarlanmış ve süreç koşullarına uygun olmalıdır. Öğretim tekniklerinin çeşitli tipleri vardır:

• Sınıfta araştırma teknikleri: Becerileri ve duyguları, bilgiyi paylaşmak için araçlar: beyin fırtınası, sınavlar, fısıldama, resim-kelime.


255254

• Teknik sergi: Bilgi ve bilgi reorganizasyonunu aktarmak için kullanılır: yuvarlak masa toplantıları, videolar ve tartışmalar.

• Teknik analiz: Çeşitli konular üzerine tartışmalar ve alternatif aramayı, bilişsel ve duygusal alanlarda tutum ve yanlışları keşfetmeye yardım etmeyi içerir.

• Teknik beceriler: Hastanın yetenekleri ve özel becerileri eğitimde kullanılır: rol play, pratik uygulamalar, egzersizler, oyunlar, videolar.

Bu tekniklerin yanı sıra mevcut kaynakların farklı tip ve sınıf dışında ve diğer etkinlikler yapılabilir.

Grup eğitimi bireysel eğitim ile tamamlanmaktadır, hastaların bilgilenmesi ve izlenmesi, kaynakların kullanımının en etkin bir şekilde yapılmasını gerektirir. Bu sadece bilgiyi değil aynı zamanda geliştirilmiş beceri ve davranış değişikliğini de sağlar.6,7,8,9


257256

önemli Noktalar

• Diyabetes mellitis’te sağlık eğitimi hasta yönetiminde üç temel konuda destek sağlamaktadır: diyet tedavisi, fizik aktivite ve ilaç tedavisi.

• ilk adım bireysel eğitimdir; öğrenme süreci diyabetin başlangıç aşamasında başlar. Bireysel eğitim sürekli olarak gelişen periyotlara ayrılabilir.

• İçerik hastanın bilgi talebiyle olabildiğince geniş olabilir.

• Bireysel eğitimin amacı hastaya hastalığını kabul ettirmek, müdahale gerektiren durumlarla kendi kendine baş etmesini sağlamaya yardım etmektir.

• Sağlık ekibi profesyonelleri hastalığın seyri boyunca yeni gereksinimleri tanımlamak zorundadır.

• Bireysel eğitim eğitici bir grubunun parçası olma olasılığını ortadan kaldırmaz.

• Bireyselleştirilmiş bir eğitim programında hasta amaç doğrultusunda bilgi toplarsa bir değerlendirme sistemi olmalıdır.

• Grup eğitimi bireysel eğitim ile tamamlanmaktadır.

• Grup eğitimi, eğitim kaynaklarından daha iyi yararlanır gerçeğiyle, daha verimli olabilir.

• Sağlık eğitim gruplarının sosyo-ekonomik düzeyi, yetenekleri ve bilgi seviyesi homojen olmalıdır.


257256

• Grup sağlık eğitiminin hedefi sadece bilgi sağlamak değildir aynı zamanda istendik davranış değişikliği yapmaktır.

• Amaca göre en uygun grup/teknik seçilmelidir.


259258

Kaynaklar1. Arias M, Alonso R, Menezo R, Escallada R. Educación del paciente en

Insuficiencia Renal Progresiva. En: Aljama P, Arias M, Valderrábano F. Insuficiencia Renal Progresiva. Ed. Grupo E. Entheos. Madrid 2000 . 285-297.

2. Andreu L, Force E. 500 Cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2ª Edición. Ed. Masson. Barcelona 2001.

3. Richard S, Weinger K et cols. Education in Diabetes Treatment. Joslin´s Diabetes Mellitus. 14ª ed. Editorial Wolters Kluwer. 2007. 35: 597-610.

4. Davies MJ, Heller S et cols. Educación y autocontrol de pacientes diabeticos. Beneficios adicionales sobre las conductas del paciente. BMJ 2008. 336; 491-495.

5. Pérez Jarauta MJ, Echauri Ozcoidi. Instituto de Salud Publica. Navarra.

6. Metodología de la Educación para la salud individual y grupal. www.cfnavarra.es/isp/actividades/PROMOMETODO.HTM

7. Escalona EM, Fernandez C, Pérez E, Romero M, Serrano P. Educación grupal a pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Enfermería Clinica 2000. 10(3): 125-129.

8. Normas para el desarrollo de programas de educación sobre la diabetes en América. Comité de educación. DOTA. Revista Panam salud pública/Pan Am J public Health 10(5), 2001: 349-353.

9. Gonzalez MB, Ballesteros A M, Otero MC, Sanchez MB, Duarte G. Educación para la salud grupal o individual en diabetes mellitus. Revisión sistemática. Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León. Servicio de Salud de Castilla y León.


259258

Hastalarda Transplantasyon Sonrasi Diyabetes Mellitus

261


263262

GİRİŞNakil sonrası diyabet hastalığı (PTDM); daha önce diyabetin olmaması, nakilden sonra hastada diyabetin ortaya çıkması olarak tanımlanır. Periferik insülin direnci ve nispeten sekresyon yetersizliği ile karakterize olup Tip2 diyabete benzer özellik göstermektedir. PTDM’nın gelişiminde greft ve hastanın hayatta kalması sık görülen komplikasyonlardandır1 PTDM’de sadece genel popülasyondaki Tip2 diyabeti olanlar gibi birçok kez öncesinde bazal glisemi ve oral glikozda artış olmaktadır. Hastalar PTDM belirtileri göstermeden önce bu durum 2 yıl boyunca devam edebilir. Mümkün olduğunca çabuk tedavi uygulanması ve önleyici tedbirlerin alınmasıyla nakil sonrası hemen diyabet öncesi duruma geçilmelidir.

Büyük gruplarla yapılan çalışmalarda zamanla PTDM riskinin arttığı görülmektedir. Nakilden sonra hastaların %24’ünde en fazla 3 yıl içinde bu hastalık gelişebilir.2 PTDM olan hastalardaki ölüm riski PTDM olmayan hastalardaki ölüm riskine göre 1.9 kez daha yüksektir. PTDM olan hastalarda iskemik kalp hastalığı ve serebrovasküler hastalık riski önemli ölçüde artmıştır. 12 yıllık bir izlem sonrası, PTDM olan hastalarla PTDM olmayan hastalar karşılaştırıldığında, PTDM

öğrenme Hedefleri

• Diyabetik hastalarda böbrek nakli endikasyonlarını gözden geçirmek

• Greft ve alıcının sağkalımını artırabilmek için transplantasyon sonrası temel bakımı anlamak

• Böbrek naklinin faydalarını bilmek

Hastalarda Transplantasyon Sonrasi Di̇yabetes Melli̇tus

263262

olmayan hastaların PTDM olan hastalara göre hayatta kalma oranı % 70 iken % 48 olduğu belirlenmiştir. Sağklım oranındaki düşüşün nedeni bilinmemekle birlikte bu hastalık nedeniyle gelişen diyabetik nefropati ya da vasküler değişiklikler neden olduğu varsayılmaktadır.3.4

PTDM ile İlişkili Risk Faktörleri

PTDM gelişimi ile ilişkili risk faktörlerinin belirlenmesi, nakilden sonra hastalığın ortaya çıkması durumunda tedavi ve önleme stratejileri değil aynı zamanda greft ve hastanın hayatta kalmasının sağlanması gereklidir.

Hastada PTDM gelişmesinde etkili olan faktörler; yaş, Tip2 DM’ün aile öyküsü, ırk, obesite, hepatit C ve immunsupresanların varlığı etkili faktörlerdendir.5,6

Yüksek PTDM Riski İle İlişkili Olan Faktörler

Kontrol Edilemeyen Risk Faktörleri

Kontrol Edilebilen Risk Faktörleri

İmmünosupresif Tedaviyle İlişkili Risk

Faktörleri

• Alıcının Yaşı• Etnik yapısı-

Afrikalı olan

• Vücut Kitle İndeksi• Hepatit C’nin pozitif

olması• Alıcı ve verici

arasında çok sayıda uyumsuzluğun olması

• Takrolimus• Steroitler• Siklosporin


265264

Daha düşük PTDM riski ile ilişkili İmmunosuprasan tedavi

• Mychofenolate Mofetile• Azatioprin

Kontrol Edilemeyen Faktörleri:

• Yaşlı hastalarda diyabetin gelişmesi daha yaygındır.

• Afrika kökenli hastalar arasında nakil durumunda akut rejeksiyon ve kronik nefropati riski daha yüksektir ayrıca yüksek dozda takrolimus ve kortikosteroidlerin kullanımından dolayı PTDM insidansı daha büyüktür.

Bunlar kontrol edilebilir faktörler olmasına rağmen, transplan-tasyonda uygun önleyici tedbirleri almak gerekir.

Kontrol Edilebilen Faktörleri:

• Obezite ve sedanter yaşamdan kaçınarak, alıcı-verici arasındaki doku uyumsuzluğunu ve hepatit C virüsü reseptörlerini kontrol ederek, enfeksiyon yada sitomegalovirüs enfeksiyonlarını önleyerek, PTDM insidansı önlenebilir.

İmmünosupresif Tedaviyle İlişkili Faktörler:

• Transplanasyon olmuş hasta tarafından alınan immunosupresanların PTDM hastalarında neden bağışıklığı baskıladığı, fizyopatolojisi, bakım ve tedavi seçimi PTDM önlenmesi ve tedavisi dikkate alınmalıdır.

• Steroidler doza bağımlı etkisi nedeniyle insüline karşı direnç oluşturabilir.


265264

• Siklosporin ve takrolimus PTDM’ nin gelişimiyle ilişkilidir.

• Nakilden sonra ilk bir yıl süresince (15 ng/ml dan düşük plazma seviyeleri ile) Takrolimus’la risk daha büyüktür. Bu ilaç daha çok Afrikalı olan ve Hepatit C virüsü taşıyıcısı olan hastalara verilir. Tacrolimus düzeyi nakilden sonra ilk ayda 5-15ng/ml arasında olmalıdır. Steroitlerdeki azalma bu önemli komplikasyonun önlenmesine yardım eder.7,8

• Mikofenolat mofetile veya azatioprin kullanılırsa PTDM üzerinde koruyucu bir etkiye sahiptir ve hatta PTDM gelişmiş hastalarda diyabetik nefropati görülebilir.9

PTDM’nin önlenmesiTransplantasyon öncesinde PTDM’nin gelişmesinin önlenmesi için gerekli tedbirler alınmalıdır. Bir hastanın nakli bekleme listesine dahil olduğu andan itibaren dikkat edilmesi gereken konular: olası gestasyonel diyabet, aile öyküsü, kardiyovasküler profil (sigara içmesi), hipertansiyon, aile üyesinde ve/ veya hastada inme öyküsünün olması. Kardiyovasküler risk ile ilgili tüm parametreleri belirlemek için analiz ile ilgili olarak bazal glikozun tekrar tekrar değerlendirilmesi gerekir.

Hastaya kilo almaması tavsiye edilir. Özellikle ilk günlerde yüksek dozlarda kortikosteroidlerin kullanımından dolayı transplantasyon sonrası iştahın artacağı ve kortikosteroidlerin kullanımı nedeniyle kilo alma eğiliminin olacağını hastalara açıklamak gerekir.


267266

PTDM Tedavisi ve Öneriler

PTDM varlığında İmmunosupresif Tedaviler

↓

Steroitlerin azaltılması yada Kesilmesi

↓Tacromilus dozunun azaltılması

↓Siklosporine geçiş

Immünosupresif tedaviyi değiştirmeden önce hastanın bağışıklık riski değerlendirilmelidir.

• Glikozillenmiş hemoglobin (HbA1C)’nin yanı sıra glikozun sıklıkla belirlenmesi

• Oral antidiabetik ilaçların dikkatli kullanılması

• Metabolizmnın kontrol edilemediği durumlarda diyabet komplikasyonlarını önlemek için insilin kullanılması

• Düzenli egzersiz, sigara içilmemesi, kan basıncının kontrolü vb. diyet ve hijyene yönelik önlemlerle obesitenin gelişiminin engellenmesi.

PTDM’de Hemşirenin RolüÖnleme ve eğitim gibi bireyselleştirilmiş tedavi yeni bir diyabet insidansı ve nakil olan hasta bakımında sadece bu komplikasyonların nedeniyle değil aynı zamanda nakilden sonra ne olacağından dolayı da önemlidir.

Bakım planı erken teşhis ve kontrollere odaklı olmalıdır. PTDM’deki değişiklikler, bilgi, öğrenme ve değerlendirme ile disiplinler arasını kapsamalıdır. Böylece hasta kendi bakımını


267266

ve kontrolünü yapabilecek, hastanın yaşam kalitesi daha iyi olacaktır.

PTDM hayatta kalma ve greft hasta için bağımsız bir risk faktörüdür.10 Hasta nakil ameliyatı geçirdikten sonra önleyici tedbirler ele alınmalıdır. Transplant hastaları obeziteden, hareketsiz yaşamdan kaçınmalıdır ve bağışıklık sistemini baskılayan tedavisi planlı olmalıdır.

Anahtar Kelimeler

• Başlangıçta böyle bir hastalık yokken nakilden sonra bu hastalarda Tip2 diyabetin görülmesi

• PTDM’nin sonuçları• Greft kaybı riskinde artış• Geç başlangıçlı hipertansiyon riskinde artış• Kronik rejeksiyon riskinde artış• Hepatik steatozis riskinde artış

• PTDM’nin hemen nakil sonrası tedavisi, insülin, steroidlerin azaltılması, beslenme ve fiziksel egzersizleri içerir.


269268

Kaynaklar

1. Ibrahim HN, Kukla A, Cordner G, et al. Diabetes after kidney donation. Am J Transplant 2010; 10: 331-337.

2. Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson D, et al. Diabetes Mellitus after kidney transplantation in the United States. Am J Transplantation 2003; 3: 178-185.

3. Cosio FG, Hickson LJ, Griffin MD, et al. Patient survival and cardiovascular risk after kidney transplantation: The challenge of diabetes. Am J Transplantation 2008; 8: 593-599.

4. Parekh J, Bostrom A, Feng S. Diabetes Mellitus: A risk factor for delayed graft function after deceased donor kidney transplantation. Am J Transplantation 2010; 10: 298-303.

5. Abbott KC, Lentine KL, Bucci JR, et al. Impact of diabetes and hepatitis after kidney transplantation on patients who are affected by hepatitis C virus. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 3166-3174.

6. Araki M, Flechner SM, Ismail HR, et al. Posttransplant diabetes mellitus in kidney transplant recipients receiving calcineurin or mTOR inhibitor drugs. Transplantation 2006; 81: 335-341.

7. Matas AJ, Kandaswamy R, Gillingham KJ, et al. Prednisone-free maintenance immunosuppression-a 5-year experience. Am J Transplantation 2005; 5: 2473-2478.

8. Teutonico A, Schena PF, Di Paolo S, et al. Glucose metabolism in renal transplant recipients: Effect of calcineurin inhibitor withdrawal and conversion to sirolimus. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3128-3135.

9. Mendez R, Gonwa T, Yang HC, et al. A prospective, randomized trial of tacrolimus in combination with sirolimus or micophenolate mofetil in kidney transplantation: Results at 1 year. Transplantation 2005; 80: 303-309.

10. Cosio FG, Pesavento TE, Kim S, et al. Patient survival after kidney transplantation: IV. Impact of post-transplant diabetes. Kidney Int 2002; 62: 1440-1446.


269268

diyabetik hasta vendthd.org.tr/images/diabetes_tur.pdf · 2019. 3. 9. · 5. diabetik nöropati...

Documents