dossiÊ de valor global para cirurgia minimamente … · figura 1-8 taxas de sobrevivência de 5...
TRANSCRIPT
2 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
Preparado por: Jayne Smith-Palmer
Ossian Health Economics and Communications, Bäumleingasse 20, 4051 Basel, Switzerland
Telefone: +41 61 271 6214
E-mail: [email protected]
Versão No. 2
Data: 18 de março de 2016
3 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
Conteúdo
1. Cirurgia torácica videoassistida (em cunha, segmentectomia, lobectomia) .................... 4
1.1. Visão geral do procedimento ....................................................................................... 4
1.2. Resultados clínicos e econômicos com a CTVA versus cirurgia torácica aberta para a ressecção pulmonar ........................................................................................ 10
1.1.1. Tabelas de evidências clínicas e econômicas .................................................... 18
1.3. Referências ................................................................................................................. 34
Lista de Tabelas Tabela 1-1 Resumo das meta-análises comparando a cirurgia torácica videoassistida
versus aberta ...................................................................................................... 19
Tabela 1-2 Resumo dos principais estudos clínicos comparando a cirurgia torácica videoassistida versus aberta ............................................................................. 21
Tabela 1-3 Resumo dos principais estudos comparando os resultados econômicos da cirurgia torácica videoassistida versus aberta .................................................. 30
Lista de Figuras Figura 1-1 Indicação para a ressecção pulmonar importante com CTVA na Rússia .......... 5
Figura 1-2 Ressecção em cunha (segmentectomia), lobectomia e pneumonectomia ...... 6
Figura 1-3 Lobectomia em manga ......................................................................................... 7
Figura 1-4 Tempo de internação com a lobectomia com CTVA versus lobectomia aberta .................................................................................................................. 12
Figura 1-5 Perda sanguínea estimada com lobectomia CTVA versus aberta ................... 13
Figura 1-6 Tempo médio (ou mediano) de operação para a lobectomia CTVA versus aberta .................................................................................................................. 14
Figura 1-7 Incidência de ILC com a lobectomia CTVA versus aberta ................................ 15
Figura 1-8 Taxas de sobrevivência de 5 anos em pacientes de câncer de pulmão submetidos a ressecção pulmonar por CTVA ou aberta .................................. 16
Figura 1-9 Custo hospitalar total da ressecção pulmonar CTVA versus aberta em estudos conduzidos na Europa ........................................................................................ 17
Figura 1-10 Custo hospitalar total da ressecção pulmonar por CTVA versus aberta em estudos conduzidos nos EUA ............................................................................ 18
4 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
1. Cirurgia torácica videoassistida (em cunha, segmentectomia,
lobectomia)
1.1. Visão geral do procedimento
A cirurgia torácica videoassistida (CTVA) é usada tanto para procedimentos diagnósticos quanto terapêuticos, com os procedimentos da CTVA, incluindo a ressecção em cunha, segmentectomia, lobectomia, ressecção em manga e pneumonectomia. A CTVA está se tornando cada vez mais usada para o câncer de pulmão de células não pequenas em estágios I e II (CPCNP), assim como no tratamento do pneumotórax espontâneo, biópsias e diversas condições benignas. O aumento no uso da CTVA nos últimos anos foi atribuído parcialmente às melhorias na óptica e na instrumentação e melhor anestesia.1 A CTVA é preferida à cirurgia aberta, especialmente para algumas populações, incluindo aquelas com comprometimento pulmonar, idade avançada ou cicatrização deficiente. As contraindicações relativas à CTVA incluem tumor >6 cm em diâmetro. Um benefício chave da CTVA em relação à cirurgia aberta é a redução na dor pós-operatória e no trauma à parede do tórax pois a CTVA, ou cirurgia toracoscópica, utiliza pequenas incisões ao invés das longas incisões necessárias na toracotomia tradicional.
Uma das indicações mais comuns para os procedimentos de CTVA no CPCNP, que é um dos cânceres de maior ocorrência nos EUA e Europa, com >220.000 novos casos de câncer de pulmão nos EUA em 20152 e >380.000 casos na Europa em 2008.3 O uso dos procedimentos de CTVA nos EUA continuam a aumentar a aproximadamente 5% ao ano, de uma estimativa de 26.000 por ano em 2005 a 43.000 ao ano em 2014.1 Além disso, a carga econômica associada à ressecção de pulmão é substancial; somente nos EUA, o custo da ressecção de pulmão é estimado em USD 1,9 bilhões ao ano.4
Tipicamente, os procedimentos de CTVA são realizados com o paciente em decúbito lateral com flexão da mesa de cirurgia (para ampliar os espaços intercostais) e requer anestesia geral com isolamento de um pulmão e utiliza três incisões, incluindo uma incisão de utilidade (variando de 4–10 cm em comprimento, proporcionando acesso aos instrumentos e através da qual o material ressectado é removido) e duas para acesso do instrumento; entretanto, alguns procedimentos podem ser realizados usando um acesso único. O câncer de pulmão é a indicação mais comum para as ressecções pulmonares grandes com a CTVA (Figura 1-1); quando a indicação para a CTVA é o câncer de pulmão, a linfadenectomia hilar mediastinal ou a amostragem de nódulo são realizadas.
5 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
Bronchoecstasis/chronic
Pulmonary metastases, 4%
Centrally located lung cancer, 3%
Peripheral lung cancer, 76%
inflammation , 10%
Figura 1-1 Indicação para a ressecção pulmonar importante com CTVA na Rússia
Fonte: Pischik 20145
Ressecção em cunha/segmentectomia
As indicação para a ressecção em cunha incluem o CPCNP em estágio I ou metástases solitárias (<3 cm) em pacientes que não tolerariam uma lobectomia (por exemplo, aqueles com hipertensão pulmonar ou comorbidades graves), assim como nódulos pulmonares indeterminados e doenças benignas (Figura 1-2).1,6 A ressecção em cunha da CTVA envolve três incisões com o acesso da câmera localizado normalmente no sétimo ou oitavo espaço intercostal. A técnica mais comum de ressecção é a is ressecção com grampeador endoscópico mecânico. O tecido removido é extraído usando-se uma bolsa de amostra. Os estágios finais tanto para a lobectomia quanto para a ressecção em cunha são a lavagem pleural seguida da inserção de um ou dois drenos de tórax na cavidade pleural via incisões de acesso; estes são removidos apenas quando o vazamento de ar cessa e o dreno de fluidos é mínimo.
Bronquiecstasia/inflamação crônica, 10%
TuTbuebrecrucluolsoes,is7,%7%
Metástase pulmonar, 4%
Câncer de pulmão localizado
centralmente, 3%
Câncer de pulmão periférico, 76%
6 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
Figura 1-2 Ressecção em cunha (segmentectomia), lobectomia e pneumonectomia
Fonte: Colorado Cardiovascular Surgical Associates (disponível em: http://ccvsa.com/medical- surgical-procedures/thoracic-surgery)
Lobectomia
A lobectomia por CTVA envolve a remoção de um lobo inteiro do pulmão e é um procedimento relativamente comum (Figura 1-2). As indicações para a lobectomia incluem o CPCNP em estágio I ou II em pacientes com reserva pulmonar suficiente para tolerar uma lobectomia e condições benignas como granuloma, pneumonia organizada, bronquiectasia, abscesso e malformações.6 A lobectomia por CTVA utiliza tipicamente três incisões; as estruturas hilares são dissecadas primeiro, em seguida, os vasos pulmonares e brônquios dentro do hilo são dissecados, mais comumente usando-se grampeadores endoscópicos.
Pneumonectomia
A pneumonectomia é um procedimento realizado raramente e uma proporção relativamente pequena de procedimentos de pneumonectomia são realizados usando-se a CTVA e envolve a remoção do pulmão inteiro, tornando-a a ressecção pulmonar mais extensa; a pneumonectomia é geralmente evitada se forem possíveis outros procedimentos (Figura 1-2). Uma das indicações mais comuns para a pneumonectomia por CTVA são os tumores brônquicos que não podem ser ressectado usando-se a lobectomia em manga. Três incisões são usadas normalmente e os tecidos moles são retraídos na incisão de acesso, seguido pela dissecação hilar e a dissecação dos vasos pulmonares, o pulmão é, então, extraído da cavidade torácica através do acesso de utilidade usando-se uma bolsa de amostra.7
Lobectomia em manga
A lobectomia em manga usando a CTVA foi relatada pela primeira vez em 2002, mas não é comum e é realizada geralmente apenas por cirurgiões torácicos com considerável experiência em CTVA. A lobectomia em manga é o procedimento de ressecção broncoplástica mais comum e envolve a ressecção circunferencial das vias aéreas e anastomose terminoterminal para unir as vias aéreas restantes (Figura 1-3).8 As indicações mais comuns para a lobectomia em manga são benignas ou neoplasmas de baixo grau de malignidade ou estenoses envolvendo o brônquio principal ou lobar. A lobectomia em manga também é indicada para pacientes que têm a função cardiopulmonar comprometida
Ressecção em cunha Lobectomia Pneumonectomia
7 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
(FEV1 <50% prevista1 e ventilação voluntária máxima <50% do valor previsto) para preservar o parênquima do pulmão evitar a pneumonectomia.
A lobectomia em manga pode ser realizada para qualquer lobo, mas o local mais comum para a lobectomia em manga é o lobo superior direito seguido pelo lobo superior esquerdo; as ressecções em manga do lobo esquerdo são mais desafiadoras tecnicamente devido à proximidade da aorta e do nervo recorrente esquerdo.
O procedimento começa dividindo-se as estruturas hilares, seguido da identificação e transecção dos vasos pulmonares, a ressecção bronquial e anastomose. Possíveis complicações após a lobectomia em manga incluem a retenção de catarro, fístula broncovascular e broncopulmonar e falência anastomótica.
Figura 1-3 Lobectomia em manga
Fonte: Gonzalez-Rivas et al. 20149
1 FEV1; volume expiratório forçado em 1 segundo
8 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
Diretrizes sobre a CTVA
Recomendações da Japanese Association for Chest Surgery de 2014
Para pacientes com pneumotórax submetidos à cirurgia11
• A CTVA é amplamente indicada como cirurgia para o pneumotórax
• A CTVA é considerada menos invasiva; como resulta em dor pós-operatória mínima,os períodos de colocação de tubo torácico e hospitalização são curtos e isto mostrauma tendência para a integração social precoce
• Não existe diferença termos de segurança e complicações entre a CTVA e a toracotomia aberta
• Por ser previsto que a CTVA resultará em maior taxa de recidivas que a toracotomia aberta, pode ser desejável adicionar um procedimento complementar durante a cirurgia
Para pacientes com câncer de pulmão12
• A lobectomia por CTVA pode ser considerada e aplicada para pacientes com CPCNP em estágio clínico I; entretanto, faltam evidências bem estabelecidas (Grau de recomendação: nível C1)A lobectomia por CTVA feita por um cirurgião torácico experiente pode serconsiderada para pacientes com CPCNP e estágio clínico I
• A lobectomia por CTVA é considerada menos invasiva
• A CTVA mostrou resultados melhores ou, pelo menos, equivalentes em relação àscomplicações intra ou pós-operatórias em comparação com a toracotomia
• Sugere-se que a sobrevivência de longo-prazo da lobectomia por CTVA seja pelo menos equivalente, embora haja falta de evidências
Recomendações da declaração de consenso da International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery de 200710
Para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) em estágio clínico I submetidos a lobectomia de pulmão
• A CTVA pode ser recomendada para reduzir as complicações pós-operatórias gerais (classe IIa, nível de evidência A)
• A CTVA pode ser recomendada para reduzir a dor e a funcionalidade geral no curto prazo (classe IIa, nível de evidência B)
• A CTVA pode ser recomendada para melhorar a entrega de quimioterapia adjuvante (classe IIa, nível de evidência B)
• A CTVA pode ser recomendada para a lobectomia em pacientes de CPCNP em estágio clínico I e II sem diferença comprovada na sobrevivência de 5 anos estágio- específica comparada com a toracotomia aberta (classe IIb, nível de evidência B)
9 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
Recomendações do American College of Chest Physicians (ACCP) de 2013 para o tratamento de pacientes com CPCNP estágio I e II13
Lobectomia: Para pacientes com CPCNP em estágio clínico I, prefere-se uma abordagem minimamente invasiva como a CTVA (toracoscopia) à toracotomia para a ressecção pulmonar anatômica e sugere-se que sejam feitas em centros com experiência (Grau 2C)
10 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
1.2. Resultados clínicos e econômicos com a CTVA versus cirurgia torácica aberta para a ressecção pulmonar
Principais achados
Resultados clínicos
• Tempo de internação: Estudos mostram que pacientes submetidos à lobectomia por CTVA foram consistentemente associados a um menor tempo de internação que na cirurgia aberta (Figura 1-4), com diferença que obteve significado estatístico em diversos estudos individuais28,30,33,34,36,38,41,44,46 e meta-análises.23,25
• Perda sanguínea: A perda sanguínea média (ou mediana) foi consistente e significativamente menor com a lobectomia por CTVA comparada à lobectomia aberta em estudos individuais38,46,50,51 (Figura 1-5) meta-análises23,25
• Transfusão sanguínea: Uma proporção menor de pacientes submetidos à ressecção por CTVA necessitou de transfusão sanguínea comparada aos submetidos à ressecção de pulmão aberta32,38,39,44,46. Na maioria destes casos, a diferença foi significativa32,38,39,46
• Tempo de operação: A lobectomia por CTVA foi associada a tempos de operação significativamente maiores que na lobectomia aberta em diversos estudos (Figura 1-6).44,47 Entretanto, alguns estudos mostraram tempos de operação significativamente diminuídos na lobectomia por CTVA comparados à lobectomia aberta38,50,51
• Infecção no local da cirurgia: Em geral, as taxas de ILC foram similares para a lobectomia realizada como um procedimento aberto ou CTVA;28,39,46 um estudo relatou uma incidência significativamente menor de ILC com a CTVA versus a lobectomia aberta35 (Figura 1-7)
• Sobrevivência geral: Para pacientes submetidos à ressecção de pulmão para o câncer de pulmão, as taxas de sobrevivência de 5 anos foram similares para a ressecção aberta e CTVA (Figura 1-8)27,40,41 Um estudo de 201549 e duas meta- análises mostraram uma vantagem de sobrevivência significativa em favor da CTVA23,24
• Tubos torácicos: As meta-análises mostraram que o tempo necessário para a drenagem do tubo torácico foi significativamente menor com a CTVA que a lobectomia aberta23,25; os achados entre os estudos individuais foram inconsistentes, dois relataram uma diferença significativa em favor da CTVA38,39, mas outros quatro relataram ausência de diferença significativa47,49,50,51
• Dor pós-operatória: As pontuações de dor pós-operatória foram menores com a CTVA que na ressecção de pulmão aberta42 e a proporção de pacientes que precisou de medicação para a dor também foi significativamente menor46
Resultados econômicos
• Custo total: Em geral, na maioria dos estudos de custo incluídos na análise, o custo total com a CTVA foi menor que para os procedimentos abertos correspondentes, a única exceção foram os estudos conduzidos na China, onde foram observadas inconsistências
11 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
Outros achados
• Curva de aprendizado: O tempo de operação para os procedimentos de CTVA é influenciado pela experiência do cirurgião e uma curva de aprendizagem é observada com o tempo de operação diminuindo conforme a experiência do cirurgião aumenta.14,15,16 Níveis altos de experiência do cirurgião também são associados a custos reduzidos.15
• Barreiras ao uso: Uma pesquisa com cirurgiões mostrou que 92% dos cirurgiões desejam aprender a lobectomia com CTVA, mas as barreiras incluem recursos limitados (50%), exposição/mentoria limitada (45%) e evidências clínicas limitadas (20%). Quando perguntados sobre as vantagens da toracotomia aberta, uma alta proporção de cirurgiões acreditava que a CTVA estava associada a menos dor pós- operatória (81%), menor tempo de internação (72%) e maior satisfação do paciente (80%).17
• Impacto econômico das complicações: Complicações intra-operatórias e pós- operatórias, que são mais comuns que com a cirurgia aberta, estão associadas a maiores custos gerais. Por exemplo, em um estudo de procedimentos de CTVA, a transfusão sanguínea intra-operatória aumentou os custos em >USD 15.000. Similarmente, a pneumonia pós-operatória e a transfusão sanguínea aumentaram os custos em mais de USD 2.900 e USD 5.800, respectivamente.18
• Re-admissão: A re-admissão após a ressecção do câncer de pulmão é associada a um aumento de 6 vezes na mortalidade pós-operatória de 90 dias.19
• Trauma tecidual: Estudos que observara marcadores inflamatórios (por exemplo, fator de necrose tumoral-ɑ, interleucina-6, interleucina-8, interleucina-10 e proteína C reativa [CRP]) mostraram que a CTVA está associada a menores níveis de interleucina-6 e CRP e a um retorno mais rápido da função imune e comparação à lobectomia aberta, embora a significância disso ainda seja desconhecida.20
• Função pulmonar: Em um estudo japonês de n=204 pacientes (n=42 com dispneia) submetidos a ressecções de pulmão importantes (idade média de 64 anos), a função pulmonar pós-operatória (incluindo FEV1 e FVC) mostra melhoria significativa em pacientes submetidos à CTVA comparados aos submetidos à toracotomia aberta21
o Estados Unidos: O custo hospitalar total nos estudos conduzidos nos EUA foi consistentemente menor na ressecção de pulmão por CTVA que na ressecção de pulmão aberta (Figura 1-9)52,30,37,33,36,48,56 com diferença que obteve significado estatístico em diversos estudos30,37,36,56
o Europa: Em estudos conduzidos na Europa (RU e França), o custo hospitalar total foi significativamente menor na ressecção de pulmão com CTVA que na ressecção de pulmão aberta (Figura 1-10)44
o China: Os achados dos estudos de custo da China foram inconsistentes - um estudo relatou menores custos com a CTVA versus cirurgia aberta23, mas um segundo estudo relatou custo total significativamente maior com a CTVA51
• Economia devido aos benefícios clínicos: Os estudos apresentando o detalhamento do custo total demonstraram que menores custos e internação pós- operatória, principalmente devido ao menor tempo de internação, são um fator chave para menores custos gerais.43,44,53 As menores taxas de complicações pós- operatórias com a CTVA também podem ser traduzidas em benefícios econômicos
12 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
ys a d y, a t s of h t g n e L
Open VATS
ns NR
• Pacientes de alto risco: Os benefícios da CTVA relativos à lobectomia aberta em termos de reduções na complicações pode ser de particular importância em pacientes considerados como de alto risco, tais como aqueles com comorbidades pre-operatórias substanciais.20
• Qualidade de vida: Comparado à lobectomia aberta, a lobectomia por CTVA mostrou-se associada a um melhor perfil em termos de qualidade de vida e retorno mais rápido às atividades normais22
Figura 1-4 Tempo de internação com a lobectomia com CTVA versus lobectomia aberta
*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001; NR, não relatado; ns, não significativo
Aberta CTVA 12.7
ns 11.3
ns
11 11
9.39.2 ns 9.8
9.5
NR
7.8
8.7 9 NR
8.6 ns
7.5
6.6 7 7
8
***7
7.8
7 7 ***
6 ***6 2
6.6
*** *
5 5.2 *** 5
*** 5
*** 5 5
**4* *** 4
Tem
po d
e in
tern
ação
, dia
s
Pan
2012
13 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
L m ss, o l
d o o l b d
te a m sti E
VATS Open
Figura 1-5 Perda sanguínea estimada com lobectomia CTVA versus aberta
557
Pan
2012 Handy 2010
Bu 2012
Laursen 2015
Li 2012
Yang 2009
*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001; NR, não relatado; ns, não significativo
Aberta CTVA
470
400
300
245
ns 178
*** 204 ***
187
**
200
250
NR
*** 100
130 Perd
a sa
nguí
nea
esti
mad
a, m
l
14 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
Open VATS
s ute n i m , e m ti g n ti a r e p O
Figura 1-6 Tempo médio (ou mediano) de operação para a lobectomia CTVA versus aberta
Casali Pan Flores Handy Bu Laursen Ramos Li Yang 2009 2012 2009 2010 2012 2015 2012 2012 2009
*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001; NR, não relatado; ns, não significativo
Aberta CTVA 257
224 NR
220
235
219
***
187
** 195
176 *** 163
*
140
ns
144
***
152 155 152
124 *** 125
142 NR
125
Tem
po d
e o
pera
ção
, min
uto
s
15 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
% I, S S f o
ce n e d ci In
VATS Open
Figura 1-7 Incidência de ILC com a lobectomia CTVA versus aberta
Falcoz Casali Handy Paul Scott Paul Villamizar 2015 2009 2010 2013 2010 2014 2009
*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001; NR, não relatado; ns, não significativo
Aberta CTVA
2.0
ns
2.0
1.6
NR
1.1 1.0
0.6 0.6
* 0.2
ns
0.3 0.4
ns
0.4
0.2 ns
0.2 NR
0.0
Inci
dênc
ia d
e IL
C, %
16 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
% , l va vi r u s r a ye 5
Open VATS
stage I NSCLC stage II NSCLC stage III+ NSCLC
Figura 1-8 Taxas de sobrevivência de 5 anos em pacientes de câncer de pulmão submetidos a ressecção pulmonar por CTVA ou aberta
Flores 2009
Su
2014
Witte 2015
Yang 2009 Yang 2009 Yang 2009
*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001; NR, não relatado; ns, não significativo
Aberta CTVA
* 86
ns 79
82 NR 79
75 ns 72 70
66
47 NR 46
24 NR 22
CPCNP estágio I CPCNP estágio II CPCNP estágio III+
So
brev
ivên
cia
de 5
ano
s, %
17 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
R U E
st, o c l ta i sp o h l ta
o T
Open VATS
UK France
Aberta CTVA
*** 11,934
8,178 *** 8,023
Figura 1-9 Custo hospitalar total da ressecção pulmonar CTVA versus aberta em estudos conduzidos na Europa
14,146
Casali 2009
Ramos 2012
*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001; NR, não relatado; ns, não significativo
França RU
Cus
to h
osp
ital
ar to
tal,
EUR
18 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
D S U
st, o c l ta i sp o h l ta
o T
ns
ns
ns
NR
Open VATS 45,101 Aberta CTVA
37,673 ** 35,307
23,862
NR
25,125 ns
20,348 19,656
21,01620,316 *
17,377***
14,795
ns 15,036
13,829 12,119
10,084 **
Figura 1-10 Custo hospitalar total da ressecção pulmonar por CTVA versus aberta em estudos conduzidos nos EUA
46,798
Leshnower Golpaldas Farjah Howington Park Swanson Deen Burfeind 2010 2010 2014 2012 2012 2012 2014 2010
*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001; NR, não relatado; ns, não significativo
1.1.1. Tabelas de evidências clínicas e econômicas
Um resumo das evidências clínicas da CTVA comparadas à cirurgia aberta de meta-análises e estudos publicados está mostrado na Tabela 1-1 e Tabela 1-2, respectivamente. Um resumo das evidências econômicas de estudos de custo publicados está mostrado na Tabela 1-3.
Nas tabelas seguintes, os resultados em que p<0,05 estão sublinhados.
ns
Cus
to h
osp
ital
ar to
tal,
US
D
Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica 19
Tabela 1-1 Resumo das meta-análises comparando a cirurgia torácica videoassistida versus aberta Autores Detalhes Procedimentos Resultado RP (95% IC) Valor P Chen et al. 201323 20 estudos, n=3.457
pacientes Lobectomia por CTVA versus aberta para o câncer de pulmão de células não pequenas em estágio I
Peri-operatória Tempo de operação, minutos Perda sanguínea, ml Pós-operatória Tempo de drenagem, dias Tempo de internação, dias Incidência de complicação Pós-alta Sobrevivência de 5 anos
−14,68 (−4,68, 34,03)a
−62,49 (−79,32, −45,66)
−0,39 (−0,69, −0,09) −1,74 (−2,20, −1,20) 0,61 (0,49, 0,76)
1,82 (1,43, 2,31)
0,14 <0,0001
0,01 <0,0001 <0,0001
<0,0001
Yan et al. 200924 21 estudos (2 ECRs e 19 Lobectomia por Pós-operatória não ECRs), n=2.641 CTVA versus Mortalidade 0,49 (0,06, 3,76) 0,49 pacientes aberta para Pneumonia 0,34 (0,10, 1,16) 0,09
CPCNP em Pós-alta estágio inicial Recidiva sistêmica 0,57 (0,34, 0,96) 0,03
Mortalidade de 5 anos 0,66 (0,45, 0,97) 0,04
Cheng et al. 200725 Meta-análise Nível A; Lobectomia Tempo de operação, minutos 16,17 (2,46, 29,89)a 0,02 3 ECRs, n=205 pacientes (toracotomia) ECR 7,62 (−24,44, 39,69)a 0,64 Meta-análise Nível B, 33 por CTVA não-ECR 17,20 (2,62, 31,79)a 0,02 estudos não-ECR, versus aberta Perda sanguínea, ml −79,1 (−106,9, −52,4)a <0,0001 n=3.384 pacientes para câncer de ECR NA NA
pulmão de não-ECR −79,1 (−106,9, −52,4)a <0,0001 células não Drenagem to tubo torácico, dias −0,96 (−1,59, −0,34)a 0,002
pequenas ECR −1,90 (−4,05, 0,25)a 0,08 não-ECR −0,92 (−1,56, −0,28)a 0,005
Tempo de internação, dias −2,60 (−1,47, −0,72)a 0,007 ECR 0,10 (−1,63, 1,83)a 0,91 não-ECR −2,99 (−5,07, −0,91)a 0,005
Qualquer complicação 0,48 (0,32, 0,70) 0,0002 ECR 0,30 (0,11, 0,81) 0,02 não-ECR 0,52 (0,34, 0,80) 0,003
Pneumonia 0,56 (0,26, 1,21) 0,14 ECR 0,10 (0,01, 2,17) 0,14 não-ECR 0,68 (0,30, 1,53) 0,35
Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica 20
Tabela 1-1 Resumo das meta-análises comparando a cirurgia torácica videoassistida versus aberta Autores Detalhes Procedimentos Resultado RP (95% IC) Valor P
Vazamento de ar prolongado (>7 dias) ECR não-ECR Mortalidade hospitalar (non-ECR)
1,67 (0,92, 3,03) 0,38 (0,09, 1,60) 2,44 (1,21, 4,90) 0,79 (0,38, 1,64)
0,09 0,19 0,01 0,53
Valores abaixo de 1,00 favorecem a CTVA; valores acima de 1,00 favorecem a aberta aDiferença média ponderada, valores negativos favorecem a CTVA
Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica 21
Tabela 1-2 Resumo dos principais estudos clínicos comparando a cirurgia torácica videoassistida versus aberta Estudo Localização Detalhes do estudo Procedimento
(ano realizado) Resumo dos achados clínicos
Desfecho Aberta CTVA Valor P
Scott et al. 201026 and Su et al. 201427
Estados Unidos
Análise de sobrevivência secundária e de longo prazo (5 anos) do estudo clínico ALLIANCE, n=66 CTVA, n=686 aberta (propensão pareada por análise)
Toracotomia CTVA versus aberta (pneumonectomia, lobectomia, bilobectomia ou segmentectomia) para CPCNP
Peri-operatória Mediana (faixa) do tempo de operação, minutos Pós-operatória Mediana (faixa) do tempo de internação, dias Mortalidade operatória Infecção da lesão ≥1 complicação Pós-alta Sobrevivência geral de 5 anos (95% IC) Sobrevivência livre de doença (95% IC) Sobrevivência local livre de doença (95% IC)
172 (40, 425)
7 (0, 99)
1,6% 0,4% 47,8%
65,9 (62,3, 69,7)
69,2 (65,4, 73,3)
92,6 (90,2, 95,0)
118 (61, 450)
4,5 (1, 19)
0 0 27,3%
71,6 (61,2, 83,6)
76,2 (63,5, 89,1)
88,0 (78,6, 98,5)
<0,001
<0,001
1,0 NR 0,44
0,36
0,55
0,26
Paul et al. 201328
Estados Unidos
Análise retrospectiva da base de dados (amostra hospitalar nacional), n=10.554 toracoscopia; n=57.796 toracotomia, propensão pareada
Toracoscopia versus toracotomia para a lobectomia (2007– 2008)
Peri-operatória Punção/laceração Sangramento
Pós-operatória Mortalidade Mediana (faixa) do tempo de internação, dias Qualquer complicação Pneumonia Infecção da lesão
1,1% 1,5%
2,3% 7 (5, 9)
50,4% 8,2% 0,6%
0,9% 1,7%
1,6% 5 (3, 8)
46,5% 7,3% 0,3%
0,422 0,474
0,0062 <0,001
0,003 0,170 0,053
Kent et al. 201429
Estados Unidos
Análise retrospectiva da base de dados nacional, n=20.238 aberta; n=12.427 CTVA, n=430 robótica (não apresentado), propensão pareada
Lobectomia ou segmentectomia aberta versus CTVA versus robótica (2008– 2010)
Pós-operatória Mortalidade Tempo médio de internação, dias Alta da rotina Tempo de internação prolongado Qualquer complicação Complicação com sangramento
2,0% 8,2 59,5% 9,6% 54,1% 1,9%
1,1% 6,3 64,5% 6,9% 45,3% 1,3%
NR NR NR NR NR NR
Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica 22
Tabela 1-2 Resumo dos principais estudos clínicos comparando a cirurgia torácica videoassistida versus aberta Estudo Localização Detalhes do estudo Procedimento
(ano realizado) Resumo dos achados clínicos
Desfecho Aberta CTVA Valor P Farjah et al. 201430
Estados Unidos
Estudo retrospectivo usando a base de dados MarketScan, n=6.893 toracotomia, n=3.069 CTVA
Lobectomia por CTVA versus aberta para o câncer de pulmão (2007−2011)
Pós-operatória Mediana do tempo de internação, dias Tempo de internação prolongado Re-admissão de 90-dias
6
7,2% 12%
4
3,0% 10%
<0,001
<0,001 0,026
Gopaldas et al. 201031
Estados Unidos
Análise retrospectiva da base de dados nacional; n=12.860 toracotomia; n=759 CTVA
Lobectomia por CTVA versus aberta (2004– 2006)
Pós-operatória Tempo de internação, dias Mortalidade Complicações totais Lesão
Infecção Cardiovascular Intraoperatória Sistêmica Gastrointestinal Urinária Pulmonar
9,3 (0,1) 3,1% 43,1% 0,8% 0,6% 3,4% 2,8% 1,0% 1,2% 1,1% 32,2%
9,2 (0,4) 3,4% 44,1% 1,3% 0,5% 3,9% 4,1% 1,2% 1,1% 0,8% 31,2%
0,696 0,676 0,592 1,151 0,726 0,431 0,033 0,563 0,792 0,398 0,548
Paul et al. 201432
Estados Unidos
Análise retrospectiva da base de dados nacional, n=5.042 toracotomia, n=1.281 toracoscopia, (propensão pareada)
Toracotomia versus toracoscopia para a lobectomia (2002–2007)
Pós-operatória Qualquer complicação Mortalidade 30-dias/alta Complicação Pulmonar Pneumonia Complicação cardiovascular Sangramento necessitando reoperação Transfusão sanguínea Qualquer infecção
34,7% 1,01% 12,2% 4,4% 13,0% 0,6%
4,7% 3,8%
26,2% 0,94% 7,6% 3,0% 8,3% 1,3%
2,4% 2,0%
<0,0001 1,00 0,0001 0,0758 0,0002 0,0931
0,0028 0,0141
Park et al. 201233
Estados Unidos
Análise retrospectiva da base de dados, n=4.769 aberta, n=1.523 CTVA
Cirurgia CTVA versus aberta para a lobectomia para o câncer de pulmão (2008)
Pós-operatória Complicações totais Mediana do tempo de internação, dias Mortalidade
43,5% 7
2,2%
38,3% 5
1,5%
<0,001 <0,001
0,12
Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica 23
Tabela 1-2 Resumo dos principais estudos clínicos comparando a cirurgia torácica videoassistida versus aberta Estudo Localização Detalhes do estudo Procedimento
(ano realizado) Resumo dos achados clínicos
Desfecho Aberta CTVA Valor P Paul et al. 201434
Estados Unidos
Retrospectiva da base de dados nacional, n=4.715 aberta, n=1.293 toracoscopia, propensão pareada
Lobectomia por toracotomia versus toracoscópica para o câncer de pulmão (2007–2009)
Pós-operatória Tempo médio (DP) de internação, dias Mediana (AIQ) do tempo de internação, dias Mortalidade hospitalar
8,7 (6,6)
7 (5, 10)
43 (3,6)
6,6 (6)
5 (3, 8)
25 (2,1)
<0,0001
<0,001
0,0290
Falcoz et al. 201535
Multinacional (Europa)
Análise retrospectiva da base de dados da ESTS, n=2.721 aberta; n=2.721 CTVA em pacientes com propensão pareada
Lobectomia por CTVA versus aberta para o câncer de pulmão (2007–2013)
Pós-operatória Tempo médio (DP) de internação Qualquer complicação Complicação cardiopulmonar importante Vazamento de ar com duração <5 dias Pneumonia Reoperação por sangramento Infecção na lesão Morte
9,8 (6,9) 31,7% 19,6%
9,2%
6,2% 1,5% 0,6% 1,9%
7,8 (5,8) 29,1% 15,9%
10,1%
6,0% 1,5% 0,2% 1,0%
NR 0,0357 0,0094
0,2363
0,7739 1 0,0218 0,0201
Swanson et al. 201236
Estados Unidos
Análise retrospectiva da base de dados, n=2.907 aberta, n=1.054 CTVA
Lobectomia aberta versus CTVA (2007–2008)
Peri-operatória Tempo médio (DP) de operação, horas Pós-operatória Tempo médio (DP) de internação, dias
3,75 (0,47)
7,83 (2,05)
4,09 (0,52)
6,15 (1,61)
0,000
0,000
Howington et al. 201237
Estados Unidos
Análise retrospectiva da base de dados; n=999 aberta; n=1.052 CTVA
Ressecção em cunha por CTVA versus aberta em câncer de pulmão (2007–2008)
Peri-operatória Tempo médio (DP) de operação, horas Tempo médio (DP) de internação, dias
3:16 (0:43)
6,34 (2,31)
2:82 (0:38)
4,44 (1,62)
0,000
0,000
Laursen et al. 201538
Dinamarca Análise retrospectiva da base de dados de dados coletados prospectivamente, n=785 CTVA e 594 toracotomia
Lobectomia por CTVA versus aberta (toracotomia) para câncer de pulmão (2005–2011)
Peri-operatória Mediana da perda sanguínea, ml Mediana do tempo de operação, minutos Mediana do dreno da cavidade pleural, dias
300
155
4,0
100 125
3,0
<0,001 <0,001
<0,001
Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica 24
Tabela 1-2 Resumo dos principais estudos clínicos comparando a cirurgia torácica videoassistida versus aberta Estudo Localização Detalhes do estudo Procedimento
(ano realizado) Resumo dos achados clínicos
Desfecho Aberta CTVA Valor P
Pós-operatória Mediana (faixa) do tempo de internação, dias Conversão Reoperação Complicação pequena Complicação importante Pneumonia Transfusão UTI Infecção sem especificação
7,00 (2–61)
NA 5,2% 48,5% 35,7% 10,6% 23,2% 4,0% 8,4%
5,00 (1–65)
4,5% 4,2% 36,3% 20,0% 7,5% 7,0% 1,5% 2,7%
<0,001
NA 0,375 <0,001 <0,001 0,045 <0,001 0,004 <0,001
Villamizar et al. 200939
Estados Unidos
Retrospectiva da base de dados de dados coletados prospectivamente, n=697 toracoscópica, n=382 toracotomia, análise de propensão pareada
Toracoscopia versus toracotomia para a lobectomia (1999– 2009)
Pós-operatória Mediana (AIQ) do tempo de internação, dias Mediana (AIQ) da duração do tubo torácico, dias Mortalidade Sem complicações Transfusão Infecção da lesão Pneumonia
5 (4, 7)
4 (3, 6)
5% 51% 13% 1% 10%
4 (3, 6)
3 (2, 4)
3% 69% 4% 0,4% 5%
0,0001
0,0001
0,20 0,0001 0,002 0,62 0,05
Yang et al. 2009 40
China Análise retrospectiva, n=120 CTVA, n=501 aberta
Lobectomia por CTVA versus aberta para o câncer de pulmão (1996–2003)
Peri-operatória Conversões Mediana do tempo de operação, minutos Pós-operatória Mediana do tempo de internação Mediana da perda sanguínea, ml Mediana do tempo de drenagem, dias Mortalidade de 30 dias pós-operatória complicações Pneumonia
―
125
9 250 3,5
0,9% 11,2% 3,1%
5,8% 152
8,6 130 3,5
0% 10,6% 3,5%
NA NR
NR NR NR
NR NR NR
Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica 25
Tabela 1-2 Resumo dos principais estudos clínicos comparando a cirurgia torácica videoassistida versus aberta Estudo Localização Detalhes do estudo Procedimento
(ano realizado) Resumo dos achados clínicos
Desfecho Aberta CTVA Valor P
Pós-alta Sobrevivência de 5 anos
Estágio I CPCNP Estágio II CPCNP Estágio III+ CPCNP
81,6% 47,2% 24,1%
79,1% 45,5% 22,2%
NR NR NR
Flores et al. 200941
Estados Unidos
Análise retrospectiva da base de dados de dados coletados prospectivamente n=398 CTVA lobectomia, n=343 toracotomia, propensão pareada
CTVA versus toracotomia para a lobectomia no estágio 1A do câncer de pulmão de células não pequenas (2002– 2007)
Peri-operatória Mediana do tempo de operação, horas Conversões Pós-operatória Complicações (qualquer) Tempo de internação, dias Sobrevivência de 5-anos
3:44
―
30% 7 75%
3:40
17%
24% 5 79%
NR
NA
0,05 <0,0001 0,08
Chen et al. 201442
China Quadro de revisão retrospectiva, n=310 toracotomia, n=76 CTVA
CTVA versus toracotomia para o aspergiloma pulmonar (lobectomia ± segmentectomia, bilobectomia, ressecção em cunha, pneumonectomia) (2005–2012)
Peri-operatória Mediana do tempo de operação, minutos Perda sanguínea, ml Pós-operatória Mediana do tempo de internação, dias Dor pós-operatória
Dia 0 Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 7 Dia 14 Dia 30
151
128
14
4,2 5,35 4,76 4,25 4,18 4,0 3,6
138
118
10
2,6 3,03 2,8 2,7 2,4 0,95 0,78
0,063
0,06
0,016
NR NR NR NR NR NR NR
Casali et al. 200943
Reino Unido Análise retrospectiva de centro único, n=93 lobectomia por CTVA, n=253 toracotomia
Lobectomia toracoscópica videoassistida versus lobectomia aberta
Peri-operatória Tempo médio (DP) na sala cirúrgica, minutos Vazamento de ar Enfisema cirúrgica
140 (42)
8,7% 0,4%
163 (34)
12,9% 4,3%
0,00001
NR NR
Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica 26
Tabela 1-2 Resumo dos principais estudos clínicos comparando a cirurgia torácica videoassistida versus aberta Estudo Localização Detalhes do estudo Procedimento
(ano realizado) Resumo dos achados clínicos
Desfecho Aberta CTVA Valor P
(toracotomia) para o estágio inicial do câncer de pulmão (2004–2006)
Pós-operatória Tempo médio (DP) de internação em UADC, dias Tempo médio (DP) de internação na enfermaria, dias Tempo médio (DP) de internação hospitalar pós- operatória, dias Infecção na lesão Infecção torácica/Pneumonia
2,21 (0,07)
4,66 (0,17)
6,87 (0,19)
2,0% 15,0%
1,48 (0,2)
4,06 (0,3)
5,54 (0,37)
1,1% 11,8%
0,0001
0,0001
0,001
NR NR
Ramos et al. 201244
França Análise retrospectiva de centro único, n=98 toracoscopia, n=189 toracotomia
Lobectomia toracoscópica versus aberta para o estágio I de câncer de pulmão de células não pequenas (2007- 2009)
Peri-operatória Mediana (AIQ) do tempo de operação, minutos Pós-operatória Mediana do tempo de internação, dias Pneumonia Vazamento de ar Transfusão Reoperação
142,0 (40,0)
8,0
9,5% 11,6% 4,2% 2,1%
219,0 (56,5)
7,0
4,1% 6,1% 1,1% 1,0%
<0,001
<0,001
0,100 0,139 0,174 0,665
Ilonen et al. 201145
Finlândia Estudo retrospectivo observacional, n=116 CTVA, n=116 toracotomia, propensão pareada
Toracotomia CTVA versus aberta para lobectomia, bilobectomia ou segmentectomia no estágio I de CPCNP (2000– 2010)
Pós-operatória Tempo médio (DP) de internação, dias Mortalidade hospitalar Complicações
10,8 (7,4)
3,4% 26,7%
2,9 (1,7)
2,6% 15,5%
0,001
1 0,026
Handy et al. 201046
Estados Unidos
Análise retrospectiva de dados coletados prospectivamente, n=49 CTVA, n=192 aberta
Lobectomia por CTVA versus aberta para o câncer de pulmão de células não
Peri-operatória Tempo de operação, minutos Perda sanguínea estimada, ml Transfusão sanguínea
144 470 24%
152 204 4,2%
0,29 0,00 0,00
Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica 27
Tabela 1-2 Resumo dos principais estudos clínicos comparando a cirurgia torácica videoassistida versus aberta Estudo Localização Detalhes do estudo Procedimento
(ano realizado) Resumo dos achados clínicos
Desfecho Aberta CTVA Valor P
pequenas (1998– 2007)
Pós-operatória Mortalidade hospitalar Tempo de internação, dias Ventilação pós-op >48h Pneumonia Reintubação Infecção na lesão Embolia pulmonar Tubo torácico >5 dias Readmissão na UTI Pós-alta (6 meses) Mortalidade de 6 meses Readmissão no hospital Diminuição FEV1, L2
Dor crônica Necessidade de medicamento para a dor
2,6% 6,6 4,7% 7,9% 9,4% 1,6% 1,0% 15% 8,9%
8,3% 20% −0,27 29% 36%
4,1% 5,2 2,0% 4,1% 4,1% 2,0% 0,0% 14% 6,1%
4,1% 3,6% −0,49 21% 7,1%
0,58 0,03 0,40 0,36 0,22 0,82 0,47 0,94 0,53
0,31 0,03 0,17 0,43 0,00
Pan et al. 201247
China Estudo retrospectivo de centro único, n=83 CTVA, n=97 toracotomia
CTVA versus toracotomia para a lobectomia para o câncer de pulmão de células não pequenas (2008– 2010)
Peri-operatória Perda sanguínea média (DP), ml Tempo médio (DP) de operação, minutos Pós-operatória Dreno da cavidade pleural médio (DP); dias Tempo médio (DP) de internação, dias
245 (79)
124 (81)
4,8 (2,7)
9,5 (2,3)
178 (56) 176 (68)
3,6 (1,2)
7,5 (1,9)
0,098 0,046
0,395
0,043
Deen et al. 201448
Estados Unidos
Análise retrospectiva, n=69 aberta, n=58 CTVA e n=57 robótica (não
Lobectomia ou segmentectomia aberta versus CTVA e robótica
Peri-operatória Tempo médio de operação, minutos
180
202
0,02
2 FEV1, volume expiratório forçado em um segundo; uma queda pós-operatória menor mostra menos alteração na função pulmonar após a cirurgia
Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica 28
Tabela 1-2 Resumo dos principais estudos clínicos comparando a cirurgia torácica videoassistida versus aberta Estudo Localização Detalhes do estudo Procedimento
(ano realizado) Resumo dos achados clínicos
Desfecho Aberta CTVA Valor P
apresentado na análise)
CTVA (não apresentado) para o estágio I ou II do CPCNP, carcinóide ou foco metastático (2008– 2012)
Pós-operatória Tempo médio de internação, dias Taxa de complicação
5,47 30%
4,75 31%
0,11 0,942
Witte et al. 201549
Alemanha Comparação prospectiva não- randomizada dos dados de registro, n=44 aberta, n=56 CTVA
Toracotomia CTVA versus aberta para a segmentectomia pulmonar para o carcinoma de pulmão (2002– 2012)
Peri-operatória Tempo médio de operação, minutos Pós-operatória Reintervenção Duração do dreno do tubo torácico, dias (AIQ) Tempo de internação, dias (AIQ) Pós-alta Resultados de 5-anos
Sobrevivência geral Sobrevivência livre de recidiva
195,1 (57,3)
22,7% 7 (5, 9)
12 (9, 16)
69,9% 48,6%
224,8 (61,6)
23,2% 7 (4,10)
9 (7,75, 14)
86% 58,5%
0,014
1,00 0,807
0,034
0,047 0,480
Bu et al. 201250 China Estudo retrospectivo de centro único, n=46 CTVAs e n=87 toracotomias incluídas no estudo
CTVA versus toracotomia para a lobectomia para o câncer de pulmão de células não pequenas com tumores >5 cm (2001–2011)
Peri-operatória Tempo médio (DP) de operação, minutos Perda sanguínea média (DP), ml Pós-operatória Complicações Duração média (DP) da drenagem, dias Tempo médio (DP) de internação, dias Pós-alta Recidiva Sobrevivência de 3-anos
256,7 (67,5)
556,9 (187,2)
19,5% 7,5 (6,5)
12,7 (6,8)
3,8% 64,0%
186,5 (62,8)
218,5 (174,6)
8,7% 8,0 (3,5)
11,3 (5,9)
2,4% 69,6%
<0,001
<0,001
0,103 0,508
0,241
0,670 NR
Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica 29
Tabela 1-2 Resumo dos principais estudos clínicos comparando a cirurgia torácica videoassistida versus aberta Estudo Localização Detalhes do estudo Procedimento
(ano realizado) Resumo dos achados clínicos
Desfecho Aberta CTVA Valor P
Li et al. 201251 China Análise retrospectiva, n=47 toracotomia, n=29 CTVA
Lobectomia por toracotomia versus CTVA para o CPCNP (2000– 2009)
Peri-operatória Tempo de operação, minutos Perda sanguínea, ml Pós-operatória Dreno torácico, dias Tempo de internação, dias
235
400
7,5 (6,6–8,7) 11,0 (10,6–12,8)
195 200
8,0 (6,7–10,3) 11,0 (9,8–14,5)
0,003 0,002
0,308 0,498
Leshnower et al. 201052
Estados Unidos
Análise retrospectiva de centro único, n=26 toracotomia (aberta); n=15 CTVA (toracoscópica)
Segmentectomia videoassistida versus aberta (2002–2009)
Peri-operatória Tempo médio (DP) na sala de operação, minutos Pós-operatória Duração média (DP) do tubo torácico, dias Tempo médio (DP) de internação, dias Mortalidade Alta para o domicílio
140 (38)
5,2 (3,0)
8,3 (6,1)
8% 85%
145 (55)
2,8 (1,3)
3,5 (1,4)
0% 100%
0,70
0,001
0,01
0,27 0,63
ESTS, European Society of Thoracic Surgeons; FEV1, volume expiratório forçado em 1 segundo; AIQ, amplitude inter-quartil; CTVA, cirurgia torácica videoassistida
Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica 30
Tabela 1-3 Resumo dos principais estudos comparando os resultados econômicos da cirurgia torácica videoassistida versus aberta Estudo Localização Detalhes do
estudo Procedimentos Moeda (ano
do custo) Custo
Resultado Aberta CTVA Valor P Casali et al. 200943
Reino Unido Análise retrospectiva de centro único, n=93 lobectomia por CTVA, n=253 toracotomia
Lobectomia toracoscópica videoassistida versus lobectomia aberta (toracotomia) para o estágio inicial do câncer de pulmão (2004–2006)
EUR (ano não declarado)
Custo da sala de operação Custo da internação no UADC Custo da internação na enfermaria Custo total
1.280 (54) 2.571 (80) 4.325 (154)
8.178 (167)
2.533 (230) 1.713 (236) 3.776 (281)
8.023 (565)
0,00001 0,00001 0,00001
0,00002
Leshnower et al. 201052
Estados Unidos
Análise retrospectiva de centro único, n=26 aberta; n=15 CTVA
Segmentectomia videoassistida versus aberta (2002–2009)
USD (ano não declarado)
Custo total 46.798 45.101 0,56
Cho et al. 201153
Coreia Estudo prospectivo de centro único, n=86 CTVA, n=97 aberta
Cirurgia torácica videoassistida (CTVA) versus lobectomia aberta para o câncer de pulmão de células não pequenas (2007–2009)
USD (ano não declarado)
Todos os pacientes Custo hospitalar total Custo de internação na enfermaria Custo da anestesia Custo do material cirúrgico Honorários da cirurgia Custo do serviço com benefícios Custo do serviço sem benefícios Pacientes sem complicações Custo hospitalar total Custo da internação na enfermaria Custo da anestesia Custo do material cirúrgico
5.593
429
474 1.365 911 4.119
1.144
4.769 327
478 1.306
5.391 268
435 1.742 910 3.882
1.305
4.684 234
455 1.853
0,098 0,000
0,193 0,000 0,884 0,139
0,674
0,891 0,000
0,322 0,000
Gopaldas et al. 201031
Estados Unidos
Retrospectiva da base de dados nacional; n=12.860 aberta; n=759 CTVA
Lobectomia por CTVA versus aberta (2004– 2006)
USD (ano não declarado)
Custo da hospitalização 23.862 (206) 25.125 (1.093) NR
Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica 31
Tabela 1-3 Resumo dos principais estudos comparando os resultados econômicos da cirurgia torácica videoassistida versus aberta Estudo Localização Detalhes do
estudo Procedimentos Moeda (ano
do custo) Custo
Resultado Aberta CTVA Valor P Divisi et al. 201554
Itália Estudo retrospectivo de centro único, n=61 CTVA, n=61 dreno pleural
CTVA versus dreno pleural para o pneumotórax espontâneo primário (2006−2012)
EUR (ano não declarado)
Tubo torácico 4.209
7.600 7.908 8.237 9.227 10.045
CTVA 2.319
Custo total
RCEI, CTVA versus dreno pleural, EUR por QALY ganho em 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos
NR
Fang et al. 201455
Taiwan Análise retrospectiva da base de dados, n=966 propensão pareada
Cirurgia CTVA versus aberta para o estágio I do CPCNP (lobectomia ou sublobectomia, ressecção segmental ou em cunha) (2007−2009)
USD (2013) Custo Anos de vida RCEI, USD por ano de vida ganho para a CTVA comparada à cirurgia aberta
21.976 0,974 56.667
22.316 0,980
NR
Farjah et al. 201430
Estados Unidos
Estudo de coorte retrospectiva usando a base de dados MarketScan, n=6.893 toracotomia, n=3.069 CTVA
Lobectomia por CTVA versus aberta para o câncer de pulmão (2007−2011)
USD (ano não declarado)
Custo médio total de 90 dias Índice médio de custos de hospitalização Custo médio de readmissão em 90 dias Custo médio do uso de cuidados com a saúde ambulatorial em 90-dias Custo médio de farmácia ambulatorial em 90-dias
46.470 37.673
36.845
3.828
713
42.076 35.307
35.550
3.530
672
0,001 0,002
0,772
0,043
0,170
Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica 32
Tabela 1-3 Resumo dos principais estudos comparando os resultados econômicos da cirurgia torácica videoassistida versus aberta Estudo Localização Detalhes do
estudo Procedimentos Moeda (ano
do custo) Custo
Resultado Aberta CTVA Valor P Howington et al. 201237
Estados Unidos
Análise retrospectiva da base de dados; n=999 aberta; n=1.052 CTVA
Ressecção em cunha por CTVA versus aberta em câncer de pulmão (2007–2008)
USD (ano não declarado)
Custo hospitalar 17.377 (5.185) 14.795 (4.414) 0,000
Ramos et al. 201244
França Análise retrospectiva de centro único, n=98 toracoscopia, n=189 toracotomia
Lobectomia toracoscópica versus aberta para o estágio I de câncer de pulmão de células não pequenas (2007– 2009)
EUR (ano não declarado)
Tempo médio de internação hospitalar (enfermaria) (DP) UADC and UTI Sala cirúrgica + descartáveis Laboratório Radiologia Custo total
3.171 (1.566)
2.612 (3.495) 2.260 (399) 662 (440) 578 (454) 14.146 (7.118)
2.503 (873)
1.929 (3.322) 2.861 (458) 479 (336) 452 (429) 11.934 (6.690)
<0,001
0,167 <0,001 <0,001 0,014 <0,001
Chen et al. 201442
China Quadro de revisão retrospectiva, n=310 toracotomia, n=76 CTVA
CTVA versus toracotomia para o aspergiloma pulmonar (lobectomia ± segmentectomia, bilobectomia, ressecção em cunha, pneumonectomia) (2005–2012)
CNY (ano não declarado)
Custo total 49.000 (15.000) 43.000 (6.000) 0,016
Park et al. 201233
Estados Unidos
Análise retrospectiva da base de dados, n=4.769 aberta, n=1.523 CTVA
Cirurgia CTVA versus aberta para a lobectomia pulmonar para o câncer de pulmão (2008)
USD (ano não declarado)
Mediana do custo total 20.348 19.656 0,16
Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica 33
Tabela 1-3 Resumo dos principais estudos comparando os resultados econômicos da cirurgia torácica videoassistida versus aberta Estudo Localização Detalhes do
estudo Procedimentos Moeda (ano
do custo) Custo
Resultado Aberta CTVA Valor P Swanson et al. 201236
Estados Unidos
Análise retrospectiva da base de dados, n=2.907 aberta, n=1.054 CTVA
Lobectomia aberta versus CTVA (2007– 2008)
USD (ano não declarado)
Custo hospitalar ajustado (DP)
21.016 (5.645) 20.316 (5.457) 0,027
Deen et al. 201448
Estados Unidos
Análise retrospectiva, n=69 aberta, n=58 CTVA e n=57 robótica (não apresentado na análise)
Lobectomia ou segmentectomia aberta versus CTVA e robótica CTVA (não apresentado) para o estágio I ou II do CPCNP, carcinóide ou foco metastático (2008–2012)
USD (ano não declarado)
Custo do procedimento Sala de operação Enfermaria Suprimentos Grampeadores UTI Terapia respiratória Laboratório Farmácia Imageamento
15.036 4.301 2.611 2.097 1.537 2.541 1.084 936 590 568
13.663 4.520 2.875 2.683 2.033 1.012 730 564 549 530
0,169 0,248 0,908 <0,001 <0,001 0,002 0,025 <0,001 0,603 0,494
Burfeind et al. 201056
Estados Unidos
Análise de minimização de custos
Toracoscopia versus toracotomia postero lateral para a lobectomia
USD (ano não declarado)
Custo pre-operatório Hospitalização Pós-operatória Profissional Custo total
722 (963) 8.251 (2.958) 464 (1.313) 2.694 (1.473) 12.119 (3.476)
419 (441) 7.144 (2.148) 398 (1.402) 2.122 (1.467) 10.084 (2.820)
NR NR NR NR 0,0012
Li et al. 201251
China Análise retrospectiva, n=47 toracotomia, n=29 CTVA
Lobectomia por toracotomia versus CTVA para o CPCNP (2000– 2009)
CNY (ano não declarado)
Custo total 30.300 (28.600, 36.300)
48.500 (41.200, 56.700)
0,000
UADC, unidade de alta dependência de cuidados; RCEI, relação custo efetividade incremental; UTI, unidade de cuidado intensivo; CPCNP, câncer de pulmão de células não pequenas; QALY, anos de vida ajustados pela qualidade; DP, desvio padrão; CTVA, cirurgia torácica videoassistida
34 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
1.3. Referências
1 Mohiuddin K, Swanson SJ. Maximizing the benefit of minimally invasive surgery. J Surg Oncol. 2013 Oct;108(5):315-9 (PMID: 24037974) 2 Cancer.org What are the key statistics about lung cancer? Disponível em: http://www.cancer.org/cancer/lungcancer-non-smallcell/detailedguide/non-small-cell- lung-cancer-key-statistics [Último acesso em 26 de agosto de 2015] 3 European Respiratory Society White Book lung cancer. Disponível em: http://www.erswhitebook.org/chapters/lung-cancer/ [Último acesso em 26 de agosto de 2015] 4 Wakeam E, Hyder JA, Lipsitz SR, Darling GE, Finlayson SR. Outcomes and Costs for Major Lung Resection in the United States: Which Patients Benefit Most From High-Volume Referral? Ann Thorac Surg. 2015 Sep;100(3):939-46 (PMID: 26116480) 5 Pischik VG. Technical difficulties and extending the indications for VATS lobectomy. J Thorac Dis. 2014 Oct;6(Suppl 6):S623-30 (PMID: 25379200) 6 Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, di Francesco F, Solaini L, Poddie DB. Video-assisted thoracic surgery (VATS) of the lung: analysis of intraoperative and postoperative complications over 15 years and review of the literature. Surg Endosc. 2008 Feb;22(2):298- 310 (PMID: 17943372) 7 Nwogu CE, Glinianski M, Demmy TL. Minimally invasive pneumonectomy. Ann Thorac Surg. 2006 Jul;82(1):e3-4 (PMID: 16798175) 8 Predina JD, Kunkala M, Aliperti LA, Singhal AK, Singhal S. Sleeve lobectomy: current indications and future directions. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Oct;16(5):310-8 (PMID: 21030916) 9 Gonzalez-Rivas D, Fieira E, Delgado M, de la Torre M, Mendez L, Fernandez R. Uniportal video-assisted thoracoscopic sleeve lobectomy and other complex resections. J Thorac Dis. 2014 Oct;6(Suppl 6):S674-81 (PMID: 25379210) 10 Downey RJ, Cheng D, Kernstine K, Stanbridge R, Shennib H, Wolf R, Ohtsuka T, Schmid R, Waller D, Fernando H, Yim A, Martin J. Video-Assisted Thoracic Surgery for Lung Cancer Resection: A Consensus Statement of the International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2007. Innovations (Phila). 2007 Nov;2(6):293-302 (PMID: 22437197) 11 Goto T, Kadota Y, Mori T, Yamashita S, Horio H, Nagayasu T, Iwasaki A. Video-assisted thoracic surgery for pneumothorax: republication of a systematic review and a proposal by the guideline committee of the Japanese association for chest surgery 2014. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2015 Jan;63(1):8-13 (PMID: 25182971) 12 Yamashita S, Goto T, Mori T, Horio H, Kadota Y, Nagayasu T, Iwasaki A. Video-assisted thoracic surgery for lung cancer: republication of a systematic review and a proposal by the guidelines committee of the Japanese Association for Chest Surgery 2014. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Dec;62(12):701-5 (PMID: 25182970) 13 Howington JA, Blum MG, Chang AC, Balekian AA, Murthy SC. Treatment of stage I and II non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e278S-313S (PMID: 23649443)
35 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
14 Lee HS, Nam B-H, Zo J. Learning curvies for video-assisted thoracic surgery lobectomy in non-small cell lung cancer. Abstract presented at the 89th meeting of the American Association for Thoracic Surgery. 9-13 May 2009, Boston, MA, USA. Disponível em: http://www.aats.org/annualmeeting/abstracts/2009/15.cgi [Último acesso em 29 de setembro de 2015] 15 David G, Gunnarsson CL, Moore M, Howington J, Miller DL, Maddaus MA, McKenna RJ Jr, Meyers BF, Swanson SJ. Surgeons' volume-outcome relationship for lobectomies and wedge resections for cancer using video-assisted thoracoscopic techniques. Minim Invasive Surg. 2012;2012:760292 (PMID: 23213500) 16 Zhao H, Bu L, Yang F, Li J, Li Y, Wang J. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for lung cancer: the learning curve. World J Surg. 2010 Oct;34(10):2368-72 (PMID: 20567972) 17 Cao C, Tian DH, Wolak K, Oparka J, He J, Dunning J, Walker WS, Yan TD. Cross-sectional survey on lobectomy approach (X-SOLA). Chest. 2014 Aug;146(2):292-8 (PMID: 24504007) 18 Medbery RL, Perez SD, Force SD, Gillespie TW, Pickens A, Miller DL, Fernandez FG. Video- assisted thoracic surgery lobectomy cost variability: implications for a bundled payment era. Ann Thorac Surg. 2014 May;97(5):1686-92 (PMID: 24792254) 19 Hu Y, McMurry TL, Isbell JM, Stukenborg GJ, Kozower BD. Readmission after lung cancer resection is associated with a 6-fold increase in 90-day postoperative mortality. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Nov;148(5):2261-2267 (PMID: 24823283) 20 Grogan EL, Jones DR. VATS lobectomy is better than open thoracotomy: what is the evidence for short-term outcomes? Thorac Surg Clin. 2008 Aug;18(3):249-58 (PMID: 18831499) 21 Kaseda S, Aoki T, Hangai N, Shimizu K. Better pulmonary function and prognosis with video-assisted thoracic surgery than with thoracotomy. Ann Thorac Surg. 2000 Nov;70(5):1644-6 (PMID: 11093502) 22 Sugiura H, Morikawa T, Kaji M, Sasamura Y, Kondo S, Katoh H. Long-term benefits for the quality of life after video-assisted thoracoscopic lobectomy in patients with lung cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 1999 Dec;9(6):403-8 (PMID: 10872623) 23 Chen FF, Zhang D, Wang YL, Xiong B. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy versus open lobectomy in patients with clinical stage Ⅰ non-small cell lung cancer: a meta- analysis. Eur J Surg Oncol. 2013 Sep;39(9):957-63 (PMID: 23845704) 24 Yan TD, Black D, Bannon PG, McCaughan BC. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2009 May 20;27(15):2553-62 (PMID: 19289625) 25 Cheng D, Downey RJ, Kernstine K, Stanbridge R, Shennib H, Wolf R, Ohtsuka T, Schmid R, Waller D, Fernando H, Yim A, Martin J. Video-assisted thoracic surgery in lung cancer resection: a meta-analysis and systematic review of controlled trials. Innovations (Phila). 2007 Nov;2(6):261-92 (PMID: 22437196) 26 Scott WJ, Allen MS, Darling G, Meyers B, Decker PA, Putnam JB, McKenna RW, Landrenau RJ, Jones DR, Inculet RI, Malthaner RA. Video-assisted thoracic surgery versus open lobectomy for lung cancer: a secondary analysis of data from the American College of Surgeons Oncology Group Z0030 randomized clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Apr;139(4):976-81 (PMID: 20172539)
36 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
27 Su S, Scott WJ, Allen MS, Darling GE, Decker PA, McKenna RJ, Meyers BF. Patterns of survival and recurrence after surgical treatment of early stage non-small cell lung carcinoma in the ACOSOG Z0030 (ALLIANCE) trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Feb;147(2):747-52 (PMID: 24290575) 28 Paul S, Sedrakyan A, Chiu YL, Nasar A, Port JL, Lee PC, Stiles BM, Altorki NK. Outcomes after lobectomy using thoracoscopy vs thoracotomy: a comparative effectiveness analysis utilizing the Nationwide Inpatient Sample database. Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Apr;43(4):813-7 (PMID: 22826474) 29 Kent M, Wang T, Whyte R, Curran T, Flores R, Gangadharan S. Open, video-assisted thoracic surgery, and robotic lobectomy: review of a national database. Ann Thorac Surg. 2014 Jan;97(1):236-42 (PMID: 24090577) 30 Farjah F, Backhus LM, Varghese TK, Mulligan MS, Cheng AM, Alfonso-Cristancho R, Flum DR, Wood DE. Ninety-day costs of video-assisted thoracic surgery versus open lobectomy for lung cancer. Ann Thorac Surg. 2014 Jul;98(1):191-6 (PMID: 24820393) 31 Gopaldas RR, Bakaeen FG, Dao TK, Walsh GL, Swisher SG, Chu D. Video-assisted thoracoscopic versus open thoracotomy lobectomy in a cohort of 13,619 patients. Ann Thorac Surg. 2010 May;89(5):1563-70 (PMID: 20417778) 32 Paul S, Altorki NK, Sheng S, Lee PC, Harpole DH, Onaitis MW, Stiles BM, Port JL, D'Amico TA. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy: a propensity-matched analysis from the STS database. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Feb;139(2):366-78 (PMID: 20106398) 33 Park HS, Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW. Impact of hospital volume of thoracoscopic lobectomy on primary lung cancer outcomes. Ann Thorac Surg. 2012 Feb;93(2):372-9 (PMID: 21945225) 34 Paul S, Isaacs AJ, Treasure T, Altorki NK, Sedrakyan A. Long term survival with thoracoscopic versus open lobectomy: propensity matched comparative analysis using SEER-Medicare database. BMJ. 2014 Oct 2;349:g5575 (PMID: 25277994) 35 Falcoz PE, Puyraveau M, Thomas PA, Decaluwe H, Hürtgen M, Petersen RH, Hansen H, Brunelli A; ESTS Database Committee and ESTS Minimally Invasive Interest Group. Video- assisted thoracoscopic surgery versus open lobectomy for primary non-small-cell lung cancer: a propensity-matched analysis of outcome from the European Society of Thoracic Surgeon database. Eur J Cardiothorac Surg. 2015 Apr 26. pii: ezv154. [Publicação eletrônica antes da versão impressa] (PMID: 25913824) 36 Swanson SJ, Meyers BF, Gunnarsson CL, Moore M, Howington JA, Maddaus MA, McKenna RJ, Miller DL. Video-assisted thoracoscopic lobectomy is less costly and morbid than open lobectomy: a retrospective multiinstitutional database analysis. Ann Thorac Surg. 2012 Apr;93(4):1027-32 (PMID: 22130269) 37 Howington JA, Gunnarsson CL, Maddaus MA, McKenna RJ, Meyers BF, Miller D, Moore M, Rizzo JA, Swanson S. In-hospital clinical and economic consequences of pulmonary wedge resections for cancer using video-assisted thoracoscopic techniques vs traditional open resections: a retrospective database analysis. Chest. 2012 Feb;141(2):429-35 (PMID: 21778260) 38 Laursen LØ, Petersen RH, Hansen HJ, Jensen TK, Ravn J, Konge L. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for lung cancer is associated with a lower 30-day
37 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
morbidity compared with lobectomy by thoracotomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2015 Jun 18. pii: ezv205. [Publicação eletrônica antes da versão impressa] (PMID: 26088592) 39 Villamizar NR, Darrabie MD, Burfeind WR, Petersen RP, Onaitis MW, Toloza E, Harpole DH, D'Amico TA. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Aug;138(2):419-25 (PMID: 19619789) 40 Yang X, Wang S, Qu J. Video-assisted thoracic surgery (VATS) compares favorably with thoracotomy for the treatment of lung cancer: a five-year outcome comparison. World J Surg. 2009 Sep;33(9):1857-61 (PMID: 19626361) 41 Flores RM, Park BJ, Dycoco J, Aronova A, Hirth Y, Rizk NP, Bains M, Downey RJ, Rusch VW. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery (VATS) versus thoracotomy for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Jul;138(1):11-8 (PMID: 19577048) 42 Chen QK, Chen C, Chen XF, Jiang GN. Video-assisted thoracic surgery for pulmonary aspergilloma: a safe and effective procedure. Ann Thorac Surg. 2014 Jan;97(1):218-23 (PMID: 24094518) 43 Casali G, Walker WS. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: can we afford it? Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Mar;35(3):423-8 (PMID: 19136272) 44 Ramos R, Masuet C, Gossot D. Lobectomy for early-stage lung carcinoma: a cost analysis of full thoracoscopy versus posterolateral thoracotomy. Surg Endosc. 2012 Feb;26(2):431- 7 (PMID: 21898011) 45 Ilonen IK, Räsänen JV, Knuuttila A, Salo JA, Sihvo EI. Anatomic thoracoscopic lung resection for non-small cell lung cancer in stage I is associated with less morbidity and shorter hospitalization than thoracotomy. Acta Oncol. 2011 Oct;50(7):1126-32 (PMID: 21314296) 46 Handy JR Jr, Asaph JW, Douville EC, Ott GY, Grunkemeier GL, Wu Y. Does video-assisted thoracoscopic lobectomy for lung cancer provide improved functional outcomes compared with open lobectomy? Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Feb;37(2):451-5 (PMID: 19747837) 47 Pan TW, Wu B, Xu ZF, Zhao XW, Zhong L. Video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy for non-small-cell lung cancer. Asian Pac J Cancer Prev. 2012;13(2):447-50 (PMID: 22524804) 48 Deen SA, Wilson JL, Wilshire CL, Vallières E, Farivar AS, Aye RW, Ely RE, Louie BE. Defining the cost of care for lobectomy and segmentectomy: a comparison of open, video-assisted thoracoscopic, and robotic approaches. Ann Thorac Surg. 2014 Mar;97(3):1000-7 (PMID: 24480259) 49 Witte B, Stenz C, Vahl CF, Huertgen M. Comparative intention-to-treat analysis of the video-assisted thoracoscopic surgery approach to pulmonary segmentectomy for lung carcinoma‡. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015 Jun 10. pii: ivv143. [Publicação eletrônica antes da versão impressa] (PMID: 26063694) 50 Bu L, Li Y, Yang F, Zhao H, Jiang GC, Li JF, Liu J, Wang J. Completely video-assisted thoracoscopic lobectomy versus open lobectomy for non-small cell lung cancer greater than 5 cm: a retrospective study. Chin Med J (Engl). 2012 Feb;125(3):434-9 (PMID: 22490398) 51 Li Y, Wang J. Comparison of clinical outcomes for patients with clinical N0 and pathologic N2 non-small cell lung cancer after thoracoscopic lobectomy and open lobectomy: a retrospective analysis of 76 patients. J Surg Oncol. 2012 Sep 15;106(4):431-5 (PMID: 22442010)
38 Dossiê de Valor Global: Cirurgia torácica
52 Leshnower BG, Miller DL, Fernandez FG, Pickens A, Force SD. Video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy: a safe and effective procedure. Ann Thorac Surg. 2010 May;89(5):1571-6 (PMID: 20417779) 53 Cho S, Do YW, Lee EB. Comparison of costs for video-assisted thoracic surgery lobectomy and open lobectomy for non-small cell lung cancer. Surg Endosc. 2011 Apr;25(4):1054-61 (PMID: 20835729) 54 Divisi D, Di Leonardo G, Crisci R. Video-assisted thoracic surgery versus pleural drainage in the management of the first episode of primary spontaneous pneumothorax. Am J Surg. 2015 Jul;210(1):68-73 (PMID: 25769881) 55 Fang HY, Hsiao FY, Huang HC, Lin YS, Chen CY, Shieh SH, Chen PR, Chen CK, Chien CR. Cost and effectiveness of video-assisted thoracoscopic surgery for clinical stage I non- small cell lung cancer: a population-based analysis. J Thorac Dis. 2014 Dec;6(12):1690-6 (PMID: 25589961) 56 Burfeind WR Jr, Jaik NP, Villamizar N, Toloza EM, Harpole DH Jr, D'Amico TA. A cost- minimisation analysis of lobectomy: thoracoscopic versus posterolateral thoracotomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Apr;37(4):827-32 (PMID: 19939695)
© 2018 Medtronic. Todos os direitos reservados. Medtronic, o logo da Medtronic a Further, Together são marcas comerciais da Medtronic. Todas as outras marcas são marcas comerciais de uma empresa Medtronic. 05/2018 US160336(1)e