DOSSIERS DU

DSC

JR C'EST

VIVRE AUSSI

SEPTEMBRE 1984 Volume 2, numéro 2

SANTÉCOM

INSTITUTS* H-.; mi. ï-E S^'T t Î T B L I Q I T DU QUÉBEC Œ M K £ Lit Lv\ I M l V Ï A flChS

MONTRÉAL

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Recherche et rédaction:

Collaborateurs et collaboratrices!

Traitement de textes: Impression:

Réalisation, rédaction:

Édit ion, distribution:

Constance Blanchard, conseillère en gérontologie

Lyse Vanier, nutritionniste, DSC Verdun (nutrition et interactions . • • . -médicaments-aliments) •• • . Jean-Robert Vincent, D.D.S. (L'état bucco-dentaire) Michel Marcil, M.D., Claire Bérard, M.D., service de gériatrie, C.H. de Verdun (surconsommation de médicaments)

Aline et Fernand Aubut, podiâtres (problèmes podiatnques)

Denise Béliveau, conseillère en programmation santé mentale.

Secrétariat 2001 Inc. Imprimerie Lemoyne Inc. Biaise Lefebvre conseiller en communication Département de santé communautaire Centre hospitalier de Verdun 4000, boul. LaSalle VERDUN, H4G 2A3 761-3551, poste 377

Dépôt légal: Bibliothèque nationale du Québec Troisième trimestre 1984

SEPTEMBRE 1984 Volume 2, numéro 2

TABLE DES MATIERES

AVANT-PROPOS INTRODUCTION

UNE PROBLÉMATIQUE GÉNÉRALE Le phénomène du vieillissement Le processus du vieillissement . Des perceptions morcelées Deux pôles de recherches: le biologique, le social Les aspects physiologiques du vieillissement . Un programme génétique . Autres mécanismes . Âge chronologique, âge physiologique Les aspects psychologiques du vieillissement . Vieillissement et attitude . Le processus débilitant

° Attitudes positives Attitudes négatives La médication

Les aspects sociaux du vieillissement . Une population qui vieillit . Les 80 ans et plus: le 4 e âge . La prépondérance des femmes . L'utilisation des services de santé . Les coûts sociaux . La retraite ..;..... . Les conditions de vie . Les familles . L'isolement . Le processus de perte et d'anéantissement ... . Le rôle des familles . Le rôle de l'employeur . Le rôle des institutions sociales et gouvernementales

. Le rôle des professionnels de la santé .... L'hébergement: solution problème Cinq priorités d'intervention

1 LA SITUATION LOCALE 25 3 Les caractéristiques démographiques de la

population âgée 27 9 . La répartition géographique 27 11 . L a prépondérance des femmes 27 11 . L'état matrimonial 27 11 .La langue d'usage 28

. La scolarisation 20 11 . Les types d a ménages 28 12 L'habitat 28 12 Le niveau de vie économique .. ?fl 12 Les capacités physiques (personnes âgées 12 à domicile) , 29 13 .La vue , 29 13 . L'ouïe 29 13 . L a parole . 29 13 . La mobilité 29 13 L'utilisation des services médicaux et 16 médication 30 16 . La consommation de médicaments 30 16 . Les services médicaux 30 16 . Les services à domicile 30 16 Le degré d'autonomie 30 17 . L'autonomie primaire 30 17 Les relations familiales et sociales 31 17 . L'aide disponible 31 18 . Les activités à la maison et à l'extérieur 31 19 Les ressources institutionnelles 32 19 LES PRINCIPAUX FACTEURS 20 DE QUALITÉ DE VIE 33 21 La situation économique 35 21 L'environnement physique 35

. Le logement 35 21 . Le transport 36 22 . La mobilité 36 22 23

i

L'environnement social 36 . Les retraités 36 . La marginalisation 37 . la violence 37 La santé mentale . .... 38 Les multiples problèmes qui influencent l'état de santé 39 . L'âgisme 39 . La multipathologie 40 . Le malade âgé 40 . Les infections 41 . La nutrition 42 . Les interactions médicaments-aliments .... 43 . L'état bucco-dentaire 44 . La surconsommation de médicaments 45

0 Les facteurs particuliers 46 0 la prévention des intoxications 47

. Les problèmes podologiques 47

. Les problèmes de vision et d'audition .... 48 ° La vision 48 ° L'audition 48 0 Dépistage et rôle des professionnels ... 49

. La sénélité: maladie ou symptôme? ........ 50 Les carences de fonctionalités 51 . Vivre avec une vieille santé 51 . Une conception fonctionnelle de la santé . 51 . Un diagnostic préventif 52 . Les personnes à risques 53 Les intervenants: une formation à ajuster .. 53 . La déformation professionnelle 53 . La formation médicale .. 54 . Le travail multidisciplinaire 55 . Les pharmaciens 56

POUR UNE POLITIQUE UNIFIÉE 57 De préparation en élaboration: retenir des objectifs 59 Adopter 1'approche préventive 60 . La prévention primaire 60 . La prévention secondaire 60 . La prévention tertiaire (réadaptation) ... 61

ii

Changer le modèle médical 61 . Ajouter au modèle hospitalier 61 . Développer la gériatrie 62 Travailler en équipe 63 . Pour couvrir tous les aspects 63 . Pour une attitude confiante 63

LE RÔLE DU DSC 65 Le mandat 67 La gérontologie 67 Les recherches 68

DE NOUVELLES DIMENSIONS AUX PROGRAMMES ET SERVICES 71

Les nouvelles approches 73 La table de concertation sous-régionale .... 73 . Les mandats 74 . Le fonctionnement 74 . La composition 74 La centralisation des admissions à l'hébergement 74 . La mise sur pied du système 74 . Le fonctionnement 75 . Le mandat du comité sous-régional d'admission 76

Le maintien à domicile 76 . Les objectifs du programme 77 . Le cloisonnement budgétaire santé/social . 77 . L'hébergement temporaire 78 . Lits de répit/dépannage et garderie de jour 79

Les familles d'accueil 79 Nouveaux services 80 Le centre de jour 81 . Définitions/orientation 81 . Les secteurs d'intervention 81 . Les objectifs 81 . Les critères d'admission 81 . Les priorités d'admission 82 . Le comité 82 . L'équipe du centre de jour 82

*

. Les avantages d'un centre de jour en C.A.. 82

. Les ressources humaines préconisées 82 « Le service de gériatrie (CHV) 82

. La clientèle 83

. L'unité d'évaluation diagnostique 84 L'hôpital de jour 84 . La raison d'être 85 . Les services 85 . La place dans le système 85 . Les avantages 85 . La clientèle 85 . Les critères d'admission 86 . La famille 86

CONCLUSION 87 BIBLIOGRAPHIE 89

ANNEXES (DOCUMENTS JOINTS)

Établissements et services pour les personnes vieillissantes

Interactions médicaments-aliments

m

AVANT-PROPOS

Et si vieillir c'était vivre aussi

La santé est une richesse qui ne s'apprécie que par ce qu'on en fait et le bonheur qu'on en retire.

En soi, la santé n'est pas une garantie du sentiment de bien-être: les conditions économiques, le travail, les relations interpersonnelles, la réalisation de ses ambitions et désirs sont, dans la plupart des cas, considérés comme des facteurs beaucoup plus importants que la santé, du moins la parfaite santé. C'est pro-bablement pourquoi même ceux qui peuvent choisir leur mode de vie adoptent souvent des comportements suscep-tibles de nuire à leur santé à moyen terme ou limitant leurs conditions physiques immédiates dans la recher-che de plus d'argent, plus de pouvoirs, plus d'évasion.

Par ailleurs, on compte sur le système de santé pour guérir les maladies qu'on s'inflige ou que les condi-tions socio-économiques (malnutrition, conditions de travail, environnement) font naître, en espérant, pour conserver ses habitudes, ou parce que les conditions semblent inchangeables, trouver un remède qui n'oblige pas à corriger son comportement ou l'environnement qui échappe d'autre part au contrôle individuel.

Dans cette perspective, le système de santé traite la plupart des malaises indépendamment des circonstances qui en sont à l'origine. Tout le système de santé est orienté dans ce sens: les institutions, la formation médicale et para-médicale, la spécialisation.

Parallèlement, d'autres institutions sont chargées des questions sociales, économiques, de travail et d'envi-ronnement, les isolant en quelque sorte de la problé-matique de la santé et légitimant une approche secto-

riée des différents aspects de la santé et du bien-être. Le traitement des maladies plutôt que des personnes et de leur environnement présente une certaine efficacité dans la mesure où l'organisme est capable, en mainte-nant un certain niveau de stabilité, d'être le siège de l'affrontement entre différents éléments perturba-teurs extérieurs, ceux qui causent le malaise et ceux qui en réduisent les effets. Mais à force d'effacer ce qui s'écrit dans l'organisme, c'est l'organisme lui-même qu'on use. Et vient un temps où l'organisme ne peut plus accepter ces agressions et où le bien-être est beaucoup plus désiré que la santé à tout prix.

S'il est souhaitable de changer cette approche pour l'ensemble de la population, pour les personnes âgées, il s'agit d'une nécessité. Pour cela, les attitudes sont à changer, chez les intervenants en santé, chez la population en général et chez les personnes âgées elles-mêmes.

Des changements sont déjà en cours mais le mouvement doit être accentué particulièrement parce que les personnes âgées et celles qui le seront bientôt, deviennent une partie de plus en plus importante de la population et vivent aujourd'hui ou vivront demain des conséquences d'attitudes d'autant plus néfastes qu'elles persisteront longtemps.

INTRODUCTION L'âgisme: maladie commune

L'agisme, une maladie des jeunes, des professionnels et des personnes âgées elles-mêmes fait plus de rava-ges que les maladies elles-mêmes. C'est un phénomène culturel qui fait croire que vieillissement est équi-valent à malad le. Cette mentalité amène les profes-sionnels à négliger de vraiment traiter les personnes âgées, à être pessimistes quant aux possibilités d'amener des changements et, pire encore, à les pren-dre en aversion.

D'un autre côté, les personnes âgées, à cause du même concept, négligent de consulter pour leurs malaises, leur état dépressif, les attribuant à l'âge et croyant qu'il n'y a pas grand chose que l'on puisse faire pour se maintenir en santé à ce stade de la vie. Ces négligences de part et d'autre conduisent fatalement à la perte d'autonomie et à l'institutionnalisation.

Cette perception est aussi partagée par les jeunes et les adultes qui adoptent des attitudes négatives à l'égard du vieillissement.

L'avenir bloqué par manque d'imagination

Le docteur Gordon explique dans son ouvrage "Old Enough to Feel Better" l'importance de changer notre attitude envers la maladie et le vieillissement. "A mesure que la recherche sur le vieillissement avance, il devient évident qu'une partie de l'affaiblissement des facultés résulte autant du manque de soins corpo-rels que du processus de vieillissement lui-même. Beaucoup de maladies dont souffrent les personnes âgées dépendent en partie, sinon complètement, de leur négligence tout au long de leur vie. Certaines de ces habitudes peuvent être arrêtées ou modifiées, voire même renversées."

Modifier ou éliminer ces mauvaises habitudes demande cependant l'engagement personnel de la personne con-cernée et il serait irréaliste de croire que la per-sonne âgée va entreprendre seule de changer son com-portement. C'est là que se trouve le défi à relever. Il faut des interventions directes bien avant que les dégâts soient évidents, soit proposer de nouveaux sty-les de vie et les inciter et les aider à changer.

Cette promotion de la santé est une responsabilité collective. Pour y arriver il ne faut pas avoir peur d'avoir recours à des tactiques agressives, allant jusqu'à des techniques de commercialisation spécia-les. Même après 65 ans, des changements de style de vie sont possibles si on y met efforts et persévérance de part et d'autre.

Avec une vieille santé on peut vivre heureux

Certaines personnes âgées doivent prendre des médica-ments à cause de différentes maladies y compris l'ané-mie et la dépression tandis que beaucoup d'autres ont des troubles visuels et auditifs. D'autres encore ne sont plus mobiles. Mais ce qui compte c'est QUE MÊME SI les autres les considèrent parfois comme malades ou affaiblies, elles-mêmes se considèrent comme relative-ment en santé et indépendantes si elles se sentent maître de leur vie et capable (même avec aide) de faire ce qu'elles désirent.

C'est là l'objectif que doit poursuivre tout interve-nant à tous les niveaux.

Lors d'une étude effectuée à l'Université Laval en 1981-82, il était demandé aux personnes âgées de définir ce qu'était pour elles, la santé.

"C'est s'adapter à réduire un peu ses activités ou au moins d'accepter d'agir physiquement un peu plus lentement en utilisant au maximum le poten-tiel qui me reste, pour rester indépendante."

"Depuis que je sais pourquoi j'ai certains malai-ses, c'est comme si j'étais maintenant en santé, parce que je n'ai plus peur d'une maladie grave." "La santé, c'est sentir un état de bien-être, mal-gré quelques limitations physiques et la perte d'êtres chers."

"C'est ressentir la joie d'être utile, d'être indépendant, de vivre avec la seule responsabilité de moi-même."

Fournir l'appui et l'encouragement nécessaires sont les éléments de base pour permettre aux personnes âgées de vivre heureuses avec leur santé. À cela ajoutons:

les aider à s'habituer aux stress et aux changements ; les rendre assez alertes pour fonctionner au moins à la moitié de ce qu'elles étaient; les rendre capables de faire ce qu'elles désirent; les rendre capables de participer à la vie collective; les aider à voir la vie de façon positive en amé-nageant leur environnement pour les rendre autonomes; etc.

Le défi est de taille! Pouvons-nous le relever? Le voulons-nous?

Quand les guérisseurs peuvent rendre malades

La négligence de faire un diagnostic fonctionnel, ne pas tenir compte des problèmes psycho-sociaux, l'oubli de planifier la réadaptation, confondre sénescence et maladie, sont autant de facteurs qui privent les per-sonnes âgées de vivre dans des conditions acceptables. Si on ajoute à cela l'abandon dans un lit en établis-sement hospitalier, nous voilà avec un grabataire et un désengagé de plus s'ajoutant à cette foule qui blo-que le système de soins.

Travailler en équipe multidisciplinaire, établir un diagnostic fonctionnel qui tienne compte des aspects bio-psycho-sociaux des situations, penser réadaptation et retour à domicile, penser utilisation maximum des potentialités qui restent chez ces personnes âgées et penser à leur famille... et nous voilà avec une situa-tion renversée.

Des personnes âgées retournent vivre heureuses à domi-cile avec une petite santé mais avec une qualité de vie qui en fait des personnes agréables à cotoyer et à rencontrer.

Les soins devraient dépasser la simple lutte contre les conséquences. Une maladie chronique n'est pas là du jour au lende-main. Elle s'est développée progressivement par un manque de surveillance et souvent par manque d'intérêt autant de la part de la personne âgée qui n'a pas été informée que du médecin qui ne sait pas s'y retrouver dans ces situations complexes.

Chaque personne âgée est une personne "à risque" pour laquelle des examens systématisés et une surveillance étroite doivent être organisés.

5

La réadaptation devrait être la première préoccupation du médecin qui rencontre une personne âgée afin de la garder autonome et le plus fonctionnelle possible.

Coordination des interventions et suivi sont des points de changements qui font la différence entre une médecine gériatrique de qualité, c'est-à-dire celle qui prévoit une intervention globale et à long terme, et celle qui essaie de répondre uniquement aux crises.

L'omnipraticien devra penser en termes de visites à domicile, de travail en collaboration avec les autres professionnels de la santé et les familles, d'examens qui tiennent compte des capacités fonctionnelles rési-duelles de même qu'une forme de traitement adapté aux changements physiologiques et aux ressources environ-nantes, guider ses interventions sur le potentiel restant, utiliser au maximum toutes les ressources ayant une nouvelle approche et assurer un suivi aux interventions, s'impliquer dans la recherche d'appro-ches nouvelles positives en changeant les attitudes.

En débloquant l'avenir et en assurant aux personnes âgées des services adéquats, vieillir pourrait être vivre aussi.

UNE PROBLÉMATIQUE GÉNÉRALE

Le phénomène du vieillissement 11

Le processus du vieillissement n . Des perceptions morcelées 11

Deux pôles de recherches: le biologique, le social 11

Les aspects physiologiques du vieillissement 12 . Un programme génétique 12 . Autres mécanismes 12 . Âge chronologique, âge physiologique 12

Les aspects psychologiques du vieillissement 13 . Vieillissement et attitude 13 . Le processus débilitant 13

Attitudes positives 13 Attitudes négatives 13

0 La médication 15

Les aspects sociaux du vieillissement 16 . Une population qui vieillit 16 . Les 80 ans et plus: le 4 e âge 16 . La prépondérance des femmes 16 . L'utilisation des services de santé 17 . Les coûts sociaux 17 . La retraite 17 . Les conditions de vie 18 . Les familles 19 . L'isolement 19

Le processus de perte et d'anéantissement . 20 . Le rôle des familles 21 . Le rôle de l'employeur 21 . Le rôle des institutions sociales et gouvernementales 21

. Le rôle des professionnels de la santé 22

L'hébergement: solution problème 22

Cinq priorités d'intervention i 23

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Ill,

UNE PROBLÉMATIQUE GÉNÉRALE

Le phénomène du vieillissement

Le vieillissement est un phénomène universel: tout vieillit, la nature, les constructions, les animaux, les modes, les hommes et les femmes aussi. Selon le cas, le vieillissement prendra pour nous, usure et dégénérescence, maturité ou bonification. Il est sou-haitable, inévitable et détestable à la fois. A la limite, il prend le nom: "mort". Inacceptable.

Phénomène naturel, le vieillissement n'en est pas moins une réalité vécue avec ambiguité. On souhaite que les enfants vieillissent, ils le souhaitent d'ail-leurs eux-mêmes, mais dès que l'âge adulte est atteint on tente par différents moyens d'éviter de vieillir.

Le processus du vieillissement

Si le processus du vieillissement de la matière peut faire l'objet d'études précises, le vieillissement des personnes reste encore aujourd'hui un processus com-plexe à étudier puisqu'un très grand nombre de fac-teurs entrent en jeu.

Des perceptions morcelées

Le vieillissement des personnes reste un concept imprécis, fragmenté selon les cadres conceptuels de diverses disciplines scientifiques, elles-mêmes divi-sées par l'affrontement opposant les chercheurs pour lesquels les causes du vieillissement viennent des caractéristiques physiques de chaque personne et ceux pour lesquels ces causes proviennent des conditions de vie des personnes, de leurs environnements physiques, psychologiques, sociaux et économiques, les uns et les autres étant interdépendants.

La biologie s'attarde aux mécanismes bio-chimiques du vieillissement des organismes vivants, à partir des modifications intracellulaires jusqu'à celles du sys-tème nerveux.

La psychologie fait l'analyse des aspects cognitifs, perceptuels et sensoriels du vieillissement dans le cadre de la recherche d'une compréhension globale du développement humain. La sociologie qui étudie aussi la personne en situa-tion, analyse les interactions entre les conditions sociales des personnes et leur vieillissement : évo-lution des statuts et des rôles et répercussions sur les conditions de vie.

Deux pôles de recherches: le biologique, le social

Les tentatives d'une approche unifiée du vieillisse-ment se font à partir de deux pôles. Le premier de ces pôles est la personne biologique. A partir des processus biologiques et de ses altéra-tions, on tente d'en arriver à cerner les processus du vieillissement . Cette approche est divisée en deux courants de pensée. D'une part, on définit le vieil-lissement comme un processus évolutif opérant par cumul et se manifestant dans les systèmes organiques sous la forme de modifications bio-chimiques. D'autre part, le vieillissement est interprété comme le résul-tat d'altérations structurales dues à des infections, toxines, traumatismes divers, mauvaise nutrition, con-duisant à des altérations dégénératives.

Les deux courants de pensée se traduisent par des attitudes bien différentes face au vieillissement.

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Le premier le considère comme un processus normal, inévitable dont on peut prévoir les conséquences aux-quelles on va tenter de s'ajuster, de pallier, sans prétendre pouvoir en faire disparaître les causes tout en pouvant les atténuer. Le deuxième considère le vieillissement comme un désordre causé par diverses anomalies ou maladies traitables généralement comme toutes autres maladies et de façon plutôt ponctuelle. Le deuxième pôle d'approche est celui de la personne sociale. Ici aussi, deux courants de pensée: pour l'un, le vieillissement est essentiellement un fait social parce que c'est la position sociale qui déter-mine les conditions matérielles, les rapports sociaux et la perception de soi-même; pour l'autre, le vieil-lissement est à la fois un processus biologique déter-miné au départ par certaines conditions sociales et un processus social marqué par l'accumulation des effets d'événements survenus au hasard. Les aspects du vieillissement sont nombreux et inter-dépendants, même si la description qu'on en fait cher-che à les isoler.

Les aspects physiologiques du vieillissement

Les aspects physiologiques du vieillissement , consti-tués par les modifications du fonctionnement de l'organisme, sont sans doute les plus déterminants, puisque, provoqués ou non par d'autres facteurs (psy-chologiques, sociaux, etc.), ils deviennent finalement les causes de l'arrêt de la vie.

Un programme génétique

Les plus récentes recherches indiquent que le vieil-lissement physiologique est en quelque sorte la der-nière partie du même programme génétique qui permet à l'embryon de se développer et qui conduit à l'enfance et à la maturité. La présence d'un "programme de

vieillissement" dans le bagage génétique lui-même expliquerait entre autres la longévité propre de cha-que espèce. Le "programme du vieillissement" agirait par l'inter-médiaire des hormones endocriniennes, de certains neu-rotransmetteurs et de sécrétions hormonales du système nerveux automone agissant sur les organes cibles. Il semblerait que les cellules puissent être induites génétiquement à perdre leur capacité de traduire les messages nécessaires à la synthèse de métabolites essentiels, rendant ainsi les organes plus suscepti-bles de subir certains dommages irréparables.

Autres mécanismes

D'autres mécanismes cellulaires participent aussi au processus de vieillissement, notamment l'accumulation de certaines substances dans l'organisme et la dimi-nution de certaines autres. Par ailleurs, la trans-formation du système immunitaire et la diminution de la production d'anticorps rendent plus vulnérables à toute sorte de pathologies.

Âge chronologique, âge physiologique

Certaines personnes fort avancées en âge paraissent encore jeunes alors que d'autres, relativement jeunes, paraissent plus âgées que les premières. Il semble en effet que les résultats du "programme du vieillissement" ne se manifestent pas avec la même sévérité chez toutes les personnes. Tout comme on peut mesurer chez l'enfant un âge de développement qui ne correspond pas toujours à son âge chronologique, l'âge physiologique peut ne pas correspondre au nombre des années vécues. Si le bagage génétique propre de chaque famille peut contribuer à cette différence, les conditions de vie et les pathologies antérieures en sont les principaux facteurs. Le vieillissement se produit plus durement chez les personnes souffrant ou

ayant souffert de maladies graves ou vivant dans des conditions plus ou moins difficiles (mauvaise nutri-tion, salubrité douteuse). Ainsi, au cours du dernier siècle, non seulement la durée de vie moyenne est-elle passée de 42 à 73 ans mais, pour le même âge chronolo-gique, disons 70 ans, les personnes ayant cet âge aujourd'hui, sont physiologiquement de cinq h huit ans plus jeunes que ne l'étaient les personnes du même âge il y a une trentaine d'années.

Il faut donc prévoir, qu'à moins de conditions écolo-giques détériorées, sans toutefois prétendre à plus d'allongement de l'espérance de vie, les jeunes d'au-jourd'hui "vieilliront moins vite" que leurs aînés. Dans ces circonstances, les facteurs sociaux et psy-chologiques deviendront plus importants dans la qua-lité de vie des personnes âgées.

Les aspects psychologiques du vieillissement

Tout comme le vieillissement physiologique ne corres-pond pas toujours à l'âge chronologique, psychologi-quement certaines personnes sont déjà vieilles à 40 ans tout en ayant une bonne santé, d'autres, à 70 ans, malgré certains handicaps, restent jeunes.

Vieillissement et attitude

Il y a une bonne partie des attitudes et comportements qu'on attribuent aux personnes âgées (conservatisme, obstination, insatisfaction constante) qui sont déve-loppées bien avant 65 ans. Dans le langage courant, cela prend souvent la forme de "j'ai peur de", "je n'aime pas ...", "c'est trop fatiguant". Il y a là une démission, un repli sur soi, une vie programmée, plate, faite de routines, répétitions et refus qui isolent et provoquent le rejet par les autres. Mal insérées dans la société, à l'âge de la retraite, ces personnes risquent de totalement s'effondrer psycholo-giquement et de présenter des signes de sénélité précoce.

Pourtant, même après 65 ans, le développement de nou-velles habiletés et de nouveaux intérêts persiste, dans la mesure où les facultés ont eu l'exercice nécessaire toute la vie. "If you don't use it, you loose it" affirme un dicton américain, qui synthétise bien que les muscles comme les facultés intellectuel-les peuvent s'atrophier sans exercice et ne plus être disponibles à une demande ultérieure.

Évidemment, les plus instruits, ceux qui peuvent s'of-frir plus de stimulis (lectures, cinéma, voyages) et qui ont un travail exigeant l'exercice de leur facul-tés mentales, semblent mieux échapper à un choc de la retraite. Malgré un ralentissement îdéo-moteur, une certaine rigidité et certains troubles de perception, de pensée et d'apprentissage dont personne n'est exempt, les mieux nantis peuvent généralement mieux s'en tirer, à moins d'accidents affectant les centres neurologiques ou provoquant des comportements psycho-logiques pathologiques.

Une maladie physique peut temporairement provoquer l'image d'une sénilité précoce et profonde bien que réversible par intervention adéquate physiquement et psychologiquement.

Une dépression majeure à l'occasion d'un deuil où d'un départ important peut donner les mêmes symptômes qu'une sénilité précoce. Si elle est traitée selon les symptômes, il y a grand risque de provoquer la sénilité et, les symptômes apparents restant les mêmes, tout en changeant de nature, justifieront le diagnostic.

Un état confusionnel peut être aussi secondaire à des infections, de phénomènes douloureux prolongés, la malnutrition, une médication prolongée d'hypnotiques-sédatifs, une carence sensorielle à la suite d'une longue immobilisation, ou une intoxication médicamen-teuse (assez courante). Ici encore, les attitudes et comportements doivent être reliés à leurs causes réel-

3 les plutôt qu'au vieillissement.

Le processus débilitant

Pour plusieurs personnes, la principale structure organisatrice de leur vie, c'est le travail. Le jour de la mise à la retraite, c'est la catastrophe: elles perdent ce qui depuis des années leur donne la possi-bilité d'avoir des sentiments positifs d'elles-mêmes: devoir accompli, sentiment de productivité et d'uti-lité, sentiment d'égalité avec les autres.

Attitudes positives La mise à la retraite, la perte d'êtres chers, les pertes physiologiques ne sont pas vécues de la même manière par tout le monde. Les personnes qui tout au long de leur vie ont fait les efforts nécessaire pour s'adapter aux nouvelles situations et celles qui de surcroît ont cherché à réaliser constamment de nou-veaux projets, participer à diverses activités socia-les, à se garder informées et actives ont plus de chance, malgré des pertes physiques et sociales de conserver des sentiments positifs d'elles-mêmes, d'adopter des attitudes et comportements positifs. Elles tenteront vraisemblablement de conserver des activités, si minimes soit-elles en termes d'efforts physiques, qui leur apporteront des gratifications susceptibles de maintenir une perception positive d'elles-mêmes.

Ces personnes gardent généralement plus longtemps leurs capacités mentales puisqu'elles les utilisent. Lors de pertes physiques majeures, elles conservent plus facilement une partie de l'estime d'elles-mêmes et des comportements ajustés qui leur vaudront le sup-port de leur milieu permettant de continuer des acti-vités certes réduites, mais tout de même gratifian-tes. Si des pertes cérébrales survenaient, ces per-sonnes pourraient probablement compter sur un support médical réconfortant permettant d'ajuster leurs com-portements jusqu'aux derniers moments.

Il s'agit là d'une description générale bien idéale dans laquelle il n'y aurait pas de traumatismes psy-chologiques insurmontables ni de traitements médica-menteux inadéquats. De même, la description suivante est elle aussi peu nuancée mais relève du vraisemblable.

Attitudes négatives En effet, un certain nombre de personnes, qui à cause de diverses circonstances et de leur caractère ont, bien avant de subir des pertes physiques et sociales dues au vieillissement, développé des attitudes néga-tives (peur de sortir, vie monotone, activités rédui-tes) vont accentuer lors de pertes physiques et socia-les des sentiments négatifs et des attitudes et com-portements restrictifs conduisant à un plus grand immobilisme.

Utilisant moins encore leurs facultés mentales, elles risquent d'en provoquer des pertes ajoutant à leurs sentiments démissionnaires, engendrant des attitudes et comportements inadéquats, suscitant le rejet par les proches, menant à des placements et à des médica-tions excessives réduisant leurs capacités mentales pour donner tous les signes de la sénilité précoce.

Sans des interventions psycho-sociales adéquates dès les premières étapes, le processus amènera des pertes physiques entraînant des pertes psychologiques et mentales.

Les aspects psychologiques du vieillissement sont pro-bablement encore plus importants que ses aspects phy-siologiques, du moins quand on songe que le bien-être d'une personne s'accommode mieux de diminutions physi-ques que de sentiments négatifs de soi-même et des autres et que ces sentiments peuvent conduire à des comportements nuisibles à l'état physique.

14

LES ATTITUDES DES PERSONNES VIEILLISSANTES ET CELLES DE LEUR ENTOURAGE AGGRAVENT OU DIMINUENT LES CONSÉQUENCES DES PERTES

15

La médication On déplore depuis plusieurs années que des troubles psycho-somatiques soient traités comme des troubles physiques purs, la médication entraînant des effets secondaires négatifs. Chez les adultes, ces effets secondaires peuvent plus facilement être absorbés; chez les personnes âgées, compte tenu de diverses carences bio-chimiques, elles peuvent être tout à fait catastrophiques. Les professionnels de la santé ont ici une responsabilité particulière. Il importe aussi que les facteurs psycho-somatiques qui pourront, à un âge plus avancé, représenter des éléments importants d'inadéquation à la réalité soient dès avant la vieillesse bien diagnostiqués et que l'on fasse appel à d'autres moyens que la médication pour les éliminer.

Les aspects sociaux du vieillissement

Au cours des siècles, les découvertes médico-pharma-ceutiques, les nouvelles techniques chirurgicales et les conditions de vie plus aisées ont conduit à aug-menter la longévité moyenne des nord-américains d'environ 10%, passant de 47 à 73 ans. Par ailleurs, les taux de natalité ont chuté de plus de moitié au cours des trente dernières années. En conséquence, la population vieillit, c'est-à-dire que les personnes âgées représentent une partie de plus en plus nom-breuse de la communauté.

Une population qui vieillit

Au Québec, en 1981, les personnes âgées de 65 ans et plus représentaient 8,8% de la population alors qu'elles n'en formaient que 5/o en 1961. Dans la région métropolitaine de Montréal, les 65 ans et plus comptaient pour plus de 10% de la population en 1981.

Ce vieillissement de la population prend une impor-tance encore plus marquée dans les quartiers où il y a diminution de la population totale. Dans certaines villes de la région métropolitaine, les personnes âgées représentent déjà près de 15% de la population locale.

Les 80 ans et plus: le 4e âge

La population âgée elle-même vieillit: au sein même du groupe des 65 ans et plus, les personnes de 80 ans et plus prennent une place grandissante (13% en 1951, 21,5?o en 2001). Ces personnes présentent très souvent des incapacités et des handicaps, deux fois plus, estime-t-on que les moins de 65-75 ans. L'augmenta-tion de ce groupe de personnes âgées va impliquer un accroissement de la demande de services de santé, particulièrement à l'intention des personnes présen-tant des handicaps multiples et lourds.

La prépondérance des femmes

Les femmes arrivent en plus grand nombre à l'âge de 65 ans et vivent plus longtemps après cet âge que ne le font les hommes. On prévoit qu'en 2001, on comptera 6 hommes âgés de 65 ans et plus pour 10 femmes du même âge et seulement 4 hommes de 80 ans et plus pour 10 femmes du même âge. Les projections statistiques montrent que depuis 1931, l'écart d'espérance de vie entre hommes et femmes a quadruplé. Pour les personnes nées en 1931, cet écart n'était que de 2 ans seulement, pour celles nées en 1961, de 6 ans et, selon les projections, les femmes nées en 1981 vivront 8 années de plus que les hommes nés cette année-là.

16

L'utilisation des services de santé

Les personnes de 65 ans et plus consomment plus que leur part de services médicaux: en 1977, par exemple, bien que les personnes âgées ne représentaient que moins de 8% de la population, 27% des dépenses de l'assurance-maladie et de l'assurance-hospitalisation leur ont été consacrées. La même année, 26% des jour-nées d'hospitalisation en centres hospitaliers de courte durée et 77% dans ceux de soins prolongés con-cernaient des personnes âgées. Selon la R.A.M.Q., en 1979, en moyenne, chaque personne âgée avait reçu plus de 20 ordonnances au cours de l'année, pour une con-sommation de médicaments prescrits de plus de 4 par personne.

Cette consommation de services de santé est évidemment très coûteuse et à moins de changements dans les comportements, il faut prévoir qu'elle augmentera dans l'avenir.

Cependant, il n'est pas évident que ces hospitalisa-tions, ces ordonnances et cette consommation de médi-caments soient vraiment nécessaires. Et, ce ne sont pas les personnes âgées qui décident des hospitalisa-tions, des besoins en ordonnances et en consommation de médicaments.

Les coûts sociaux

Socialement, le vieillissement des personnes et de la population implique des coûts. Dans la mesure où les personnes âgées n'ont plus de revenus de travail (surtout quand elles sont forcées d'abandonner le travail), qu'elles n'ont pu au cours de leur vie active se prémunir par un régime de rentes et que le système les pousse à sur-consommer les soins médicaux, elles constituent une charge sociale énorme dont l'hospitalisation et le placement accaparent une partie importante.

Par ailleurs, l'accroissement de la proportion des personnes âgées dans la population implique une dimi-nution plus que proportionnelle du nombre de personnes actives (d'autant plus que la dénatalité est impor-tante). En conséquence, un nombre de plus en plus réduit de "travailleurs" doivent subvenir aux besoins de la population "inactive" (par leurs impôts et taxes diverses): étudiants, chômeurs, assistés sociaux, malades, personnes âgées.

De toutes ces catégories, les personnes âgées appa-raissent à première vue comme les moins productives et des ressources irrécupérables. Mais elles restent un potentiel électoral important, d'autant plus qu'il est facilement manipulable parce qu'il dépend souvent entièrement de l'état (du gouvernement) pour ses reve-nus et services. Toute modification des règles qui viserait à diminuer ces coûts porterait préjudice au gouvernement qui les imposerait, d'autant plus que ces modifications impliqueraient des changements dans la pratique (et les revenus) de corps professionnels dont les réactions sont toujours craintes par les gouvernements.

Dans ces circonstances, il est donc à prévoir que les coûts sociaux du vieillissement de la population vont augmenter au cours des prochaines années et il est assez improbable que les gouvernements prennent des mesures visant à diminuer ces coûts à moins que des institutions et l'opinion publique ne leur soient favorables.

La retraite

Au Québec, plus de 90% des entreprises suivent une politique de mise à la retraite à un âge fixe, généra-lement 65 ans, âge qui donne par ailleurs droit aux régimes de rentes et d'allocations gouvernementaux.

La mise à la retraite a un impact psychologique déter-minant pour la personne. Elle a aussi des conséquen-ces sociales.

Malgré leur superficialité, et bien qu'orientés d'abord vers la productivité, les rapports humains en milieu de travail constituent souvent le principal (du moins en nombre) réseau de relations humaines des per-sonnes et un réservoir important d'apprentissage. Les conversations informelles permettent l'échange de con-naissances et de renseignements sur une foule de sujets qui constituent la trame de la vie quotidienne: l'aménagement de la maison, l'éducation des enfants, l'automobile bien sûr...

En mettant à la retraite les personnes âgées, encore capables d'accomplir leurs tâches ou une partie de celles-ci, ou d'autres tâches mieux adaptées aux capa-cités de la personne, on prive le milieu de travail de ressources qui permettraient, d'une part de rendre conscient du vieillissement et d'autre part, d'appren-dre, avant d'y être confronté brutalement, les réali-tés de la vieillesse.

La retraite fait habituellement chuter les revenus. Si les impôts directs, avec certaines exemptions s'ajustent à cette situation, les impôts indirects eux, restent les mêmes, augmentent même. C'est géné-ralement le cas des impôts fonciers: les loyers et la taxe d'eau continuent d'augmenter, l'évaluation foncière et les taxes municipales également. Consé-quemmentj la portion des revenus consacrée au logement devient prohibitive. Plusieurs personnes âgées doivent alors quitter le milieu de vie dans lequel elles étaient intégrées pour aller vivre dans des maisons pour troisième âge, ou des logements moins coûteux. Il se forme ainsi des enclaves dans des quartiers, avec une concentration élevée de personnes âgées, alors que d'autres quartiers en sont privés.

Tout comme dans le milieu de travail, l'absence de

personnes âgées dans l'environnement quotidien de cer-tains quartiers conduit à une certaine inconscience de la réalité du vieillissement de la population et de l'éventuelle réalité personnelle. Les conditions de vie

Le troisième âge est souvent synonyme de pauvreté. A la retraite, les revenus diminuent en moyenne de plus de 50?o. Le Régime des rentes du Québec, compte tenu du moment de sa création, n'est disponible que pour 255o des personnes âgées.

On estime que 33% des personnes âgées vivent sous le seuil de pauvreté et qu'autant vivent tout juste à ce niveau.

Mais comment en serait-il autrement lorsqu'à l'âge adulte une bonne vingtaine pour cent des ménages vivent déjà sous le seuil de la pauvreté et n'ont aucun moyen d'accumuler de réserves.

Les frais du logement accaparent la plus grande partie des ressources financières des personnes âgées, ils augmentent chaque année, des logements se détériorent et les travaux domestiques sont de plus en plus lour-dement ressentis. Aussi, il n'est pas surprenant que bon nombre de personnes âgées souhaitent déménager dans des résidences, publiques ou privées, spéciali-sées pour leur groupe d'âge, où pour le même prix, ou plus, elles pourraient être déchargées de l'entretien quotidien et avoir accès à des services plus facile-ment et plus rapidement.

Les logements ne sont pas disponibles ni construits selon les besoins et les pertes de fonctionnalité des personnes âgées. Le troisième étage devient une dif-ficulté significative à 75 ans, la crainte de ne pou-voir s'en échapper lors d'un incendie, une angoisse malgré tous les services à domicile qui peuvent être offerts.

Dans leurs conditions économiques difficiles, c'est d'abord sur les loisirs que les personnes âgées doi-vent rogner, puis sur les vêtements et finalement sur la nourriture.

La vie quotidienne des personnes âgées est aussi mar-quée par les difficultés et tracas que cause la dimi-nution des capacités physiques. Les familles

Au siècle dernier, avec l'industrialisation, l'instau-ration de l'école obligatoire et l'urbanisation, les personnes âgées ont perdu les rôles domestiques qu'elles avaient dans la famille traditionnelle: par-ticipation aux travaux, garde et éducation des enfants. Aujourd'hui, moins de 10?o des personnes de 75 ans et plus vivent avec un de leurs enfants. Bien qu'elles souhaitent habiter pas trop loin d'eux, les personne âgées préfèrent ne pas dépendre de leurs enfants financièrement.

Autrefois, les milieux communautaires mettaient l'ac-cent sur l'entraide entre leurs membres; la famille et son habitat sont maintenant orientés davantage vers l'autonomie de leurs membres et l'intimité de chacun.

Alors que toute la vie d'enfance, d'adolescence et d'adulte est consacrée à acquérir et à développer les moyens de s'autosuffire, de s'isoler même (par sa mai-son unifamiliale, son chalet à la campagne), le troi-sième âge oblige à reconnaître une dépendance refusée toute la vie durant.

Aussi, les enfants auxquels on a inculqué d'abord le devoir d'être autonomes et les parents qui savent bien les difficultés qu'on a à le devenir, se refusent de considérer des limitations d'indépendance, pour garder

les vieux parents, pour vivre avec les enfants. Dans notre système, les attitudes des uns et des autres sont bien légitimes.

Les modes de vie ont changé aussi. Souvent, les deux membres du couple travaillent, les enfants vont à l'école ou à la garderie, il ne reste personne à la maison qui puisse prendre soin de la personne âgée (c'est du moins l'obligation envisagée) ou garder un horaire régulier pour les repas.

Même si la présence d'une personne âgée chez l'un de ses enfants n'implique pas nécessairement des modifi-cations à l'horaire de vie, elle peut constituer une limite à l'intimité du couple, surtout si la personne âgée se cramponne à son système de valeur et de sur-croît à son autorité parentale. C'est sans doute autant cette situation qui est crainte par les enfants que la charge matérielle d'avoir un parent chez-eux.

L'isolement

L'isolement comme la solitude sont des situations ambiguës: à la fois recherchées, c'est l'île déserte, sans les pressions sociales habituelles, c'est la mai-son de campagne, le bungalow, le logement qui permet-tent aussi d'avoir son "intimité", symboles et privi-lèges des riches; et à la fois craintes, parce qu'el-les peuvent aussi être des situations de difficultés: c'est l'île déserte sans nourriture, c'est la solitude de l'agressé dans le métro, du chômeur, du retraité, symboles et misères des défavorisés.

C'est en quelque sorte 1*autosuffisance matérielle et psychologique qui rend l'isolement supportable, voire agréable à moins d'être anachorète; l'insécurité, la dépendance matérielle, le sentiment de rejet, la dif-ficulté psychologique de se garder actif constituent les caractéristiques de l'isolement pénible.

19

Le processus de perte et d'anéantissement

Si le vieillissement et le processus débilitant tiennent beaucoup aux attitudes positives ou négatives que développent les personnes elles-mêmes, l'environnement psycho-social est tout aussi déterminant: il ne s'agit pas toujours de simplement vouloir, mais souvent aussi de pouvoir vouloir et garder des attitudes positives. C'est souvent l'environnement physique, les interven-tions ou le manque d'interventions et les attitudes de

l'entourage et des professionnels qui poussent les personnes âgées à la démission. Les "Vous savez à votre âge, il ne faut plus ..." font parfois plus de dégâts psychologiques que l'isolement physique ou que la perte plus ou moins importante de capacités physiques. Chaque perte entraîne une autre perte et enferme dans un cercle vicieux comme celui illustré dans cette page.

Le schéma suivant nous démontre les causes éloignées et immédiates qui contribuent à une certaine invalidité lors du processus du vieill issement. Celui-ci nous explique à quels niveaux les services communautaires et les professionnels de la santé, jouent leur rôle préventif et collectif.

Rôle des professionnels de la santé . médecins . dentistes . autres . institutions

de santé

M a l a d e chronique

M a n q u e de fo l low-up après une maladie majeure

/ Tra i tement inadéquat de maladie mineure

î Impossibi l i té d'employer les Serv ices de santé existants due à des manques d e contacts ou d' informations

\ Soins dentaires inadéquats

Diète inadéquate Les responsabil i tés primaires dépendent des : 1. pat ients et familles, 2. d e l 'Unité de soins communau-

taire.

Iso lement dû à l 'é loignement des enfants , la retraite, la perte d ' u n conjoint

\ Diminut ion de revenus.

\

Rôles des intervenants sociaux . famille . employeurs . professionnels sociaux . institutions spéciales . administrations gouvernementales

Stimulat ion réduite Perte de contact social Diminut ion de percept ion visuelle e t audit ive, etc.

I Activi té réduite

Extrait de Le médecin du Québec, Mai 1977, p. 47. Aspects médico-sociaux du troisième âge, Dr Claude Paradis

" N I S O L E M E N T S O C I A L I M P O R T A N T Rejet de la communauté et

des familles

Logement inadéquat Les responsabil ités primaires relèvent des :

1. famille e t des citoyens. 2 . clubs d 'âge d 'or 3. centres communauta i res e t de

l 'équipe de santé communauta i re

— C e s personnes, par leur action, peuvent empêcher l 'accélération vers la chronicité,

20 — Ces personnes et équipe, par leur rôle, peuvent empêcher l 'accélération vers l ' isolement.

L'isolement social et l'inadéquation des soins de santé sont les deux principaux facteurs de l'accéléra-tion des pertes et du processus d'anéantissement. Bien sûr, les personnes âgées restent les principaux acteurs de leur propre vie, mais certaines interven-tions des intervenants sociaux ou des professionnels de la santé ont pour conséquences de causer des pertes de liens sociaux (retraite, placement), de moyens physiques (traitements inadéquats) et de moyens intel-lectuels (surmédication rendant confus).

Le rôle des familles

L'absence des enfants et de leur soutien constitue le début de l'isolement et du sentiment de rejet. Mais les familles n'ont parfois ni les moyens, ni l'espace, ni le temps nécessaires pour conserver des contacts suivis et réconfortants avec leurs parents. Par ailleurs, le degré d'autonomie des personnes âgées reste très important pour l'attitude que développe la famille les concernant. La famille n'est cependant pas toujours à même de juger si les pertes d'autonomie sont dues à la sénescence réelle (particularités non-pathologiques qui caractérisent la période avancée de la vie) ou à des interventions inadéquates conduisant à des pertes. Or, le plus souvent, les familles n'ont d'autres possibilités que d'avoir recours aux interve-nants sociaux et aux professionnels de la santé, dont elles doivent accepter, sans souvent comprendre grand-chose aux règlements, aux procédures, au langage même, les tergiversations, les délais, les refus, les conseils et les décisions.

Il est souvent facile de blâmer les familles pour le peu de support qu'elles donnent à leurs aînés. Mais on en facilite rarement le rôle en les confrontant à des dédales administratifs où elles perdent souvent le contrôle sur les situations. Les familles reçoivent

peu ou pas du tout de soutien pour jouer un rôle auquel rien d'ailleurs ne leur permet de se préparer. Le désarroi dans lequel est alors plongée la famille déteint sur les relations avec la personne âgée et peuvent devenir dramatiques: le placement semble alors la seule issue et la personne âgée se sent totalement rejetée.

Le rôle de l'employeur

La mise à la retraite constitue un choc. La plupart des petites entreprises n'offrent pas de plan de régime de rentes qui puissent éviter une baisse draco-nienne de revenus. Même les grandes entreprises, qui offrent généralement de nombreux avantages sociaux (assurances collectives, plan de retraite, etc.) vont rarement au-delà de la petite cérémonie du chèque spé-cial et de la montre-souvenir. Et puis après, adieu!

Trop exceptionnelles sont les entreprises qui offrent des programmes de préparation à la retraite et un soutien aux retraités. Le rôle des institutions sociales et gouvernementales

Pour les institutions, les personnes, les personnes âgées peut-être encore davantage, sont des cas qui doivent se conformer aux caractéristiques stéréotypées pré-établies. Les tracasseries administratives, les lenteurs du système et certaines décisions inadéquates ont des effets dépersonnalisants qui cristalisent le sentiment d'impuissance et de rejet par l'état maternus.

D'autre part, les institutions locales (gouvernements municipaux, clubs sociaux, etc.) adoptent souvent des attitudes paternalistes envers les personnes âgées: la réduction du billet d'autobus et du coût d'entrée à certaines activités culturelles fait office de politique.

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Le rôle des professionnels de la santé

Malgré certains changements dans leurs attitudes depuis quelques années, les professionnels de la santé restent marqués par une formation insuffisante quant aux problèmes spécifiques du troisième âge et axée sur le traitement des maladies plutôt que des personnes. La surmédication est, selon de nombreuses études, un phénomène assez répandu chez les personnes âgées, et peut être aussi, le plus grand accélérateur de dété-rioration, surtout si elle conduit à des effets secon-daires de confusion. En effet, devant une personne présentant des états confus, l'entourage, les interve-nants sociaux et médicaux même considéreront, pour le bien de cette personne, la nécessité du placement en institution. C'est le début de l'isolement total.

Le traitement inadéquat d'une maladie mineure peut entraîner des pertes significatives dans le quotidien de la personne âgée et par là d'autres pertes sociales et ainsi de suite.

L'hébergement: solution problème

Le désir des personnes âgées de demeurer à domicile ne tient pas seulement eu sentiment d'autonomie, bien qu'il soit fondamental, mais aussi à l'environnement physique et social dans lequel elles vivent: le man-que de compréhension de leur situation médicale, le manque de services, l'insécurité les poussent et pous-sent la famille à désirer l'hébergement.

En collaboration avec la famille, et en lui donnant le support médical et social nécessaire, médecins et intervenants sociaux pourraient faire que bien des personnes âgées demeurent à domicile. Ce support d'ailleurs peut être souvent qu'une bonne information permettant à la famille ou aux proches de comprendre

les besoins de la personne âgée et d'y répondre, sans panique et sans recours constants aux services médicaux. Il appartient aux professionnels de voir avec la per-sonne âgée, sa famille et ses proches quelles solu-tions peuvent être apportées à certaines situations qui autrement conduiraient au placement et peut-être penser à de la réadaptation ou à l'installation d'équipement léger pour aider à l'autonomie. La problématique des services d'hébergement et de soins prolongés n'est pas simple. Économiquement, ces services sont les solutions les plus coûteuses, humai-nement les moins désirées. Il existe bien cependant de réels besoins d'héberge-ment, particulièrement chez les personnes de plus de 75 ans qui doivent parfois attendre des mois avant de trouver une place.

Par contre, des études menées par le ministère des Affaires sociales montrent qu'en 1981-82, 34% des bénéficiaires hébergés en centre d'accueil (CA) ou en centres hospitaliers de soins prolongés (CHSP), (46% en CA, 14/o en CHSP) n'ont pas besoin de cet encadre-ment et pourraient voir leurs besoins satisfaits à l'extérieur de ces institutions, soit à domicile, soit dans une famille d'accueil. Par ailleurs, 3?o de la population âgée demeurant à domicile devraient selon les mêmes critères être placés en institution. Enfin, le pourcentage d'occupation des lits en centre hospi-talier de courte durée (CHCD) par les personnes âgées dépasse toujours les prévisions malgré des mesures spéciales d'aide à domicile pour les cas lourds, mesu-res qui ne sont pas appuyées par des budgets suffisants.

Ces chiffres démontrent mathématiquement qu'une bonne évaluation des besoins et que des mesures de soins à

domicile pourraient peut-être réduire de beaucoup le besoin d'augmenter le nombre de places en institu-tion. L'analyse reste mathématique dans la mesure où les personnes déjà placées sans nécessité ne peuvent être retournées à domicile. Malgré cela, une meil-leure évaluation permettrait graduellement une meil-leure destination des budgets.

Il faut éviter que plus longtemps encore on ne conclut trop vite au manque de places parce que des personnes qui en nécessitent ne peuvent être admises. L'attitude des personnes âgées et des familles, en l'absence de services adéquats à domicile, reste de faire pression pour obtenir des places d'hébergement et, tant que ces services ne seront pas connus et suf-fisants, les hommes politiques seront sensibles à cette attitude, d'autant plus qu'elle donne lieu à des solutions visibles comme la construction de centres.

Cinq priorités d'intervention

Depuis plusieurs années déjà, les départements de santé communautaire ont établi des programmes afin d'intervenir auprès des personnes âgées. Jusqu'à cette année, les actions entreprises ne se ratta-chaient à aucun programme-cadre qui aurait pu en défi-nir les grandes orientations selon une problématique globale et des objectifs généraux.

Conscients de cette lacune, les DSC de la région de Montréal ont demandé à leur responsable des programmes en gérontologie de réaliser une étude afin de dégager pour la région, les besoins et les problèmes priori-taires concernant les personnes âgées et de formuler des recommandations sur les objectifs et les interven-tions possibles.

L'approche utilisée fut celle des indicateurs subjec-tifs, c'est-à-dire basée sur la perception qu'ont les personnes de leur santé et de leurs problèmes de santé (plutôt que des critères objectifs déterminés par les spécialistes selon la normalité physiologique) et la consultation d'informateurs-clés ou d'organismes représentatifs de la population concernée. Cette approche ne dissocie pas la santé physique de la santé mentale et du sentiment de bien-être malgré certains problèmes de santé. Une telle approche nécessite une méthodologie rigou-reuse afin que ses résultats restent scientifiquement valables. Dans cette perspective l'équipe de travail était formée des spécialistes de plusieurs discipli-nes: médecins, infirmières, travailleur social, psy-chologue, démographe, sociologue. Un inventaire le plus complet possible des problèmes de santé reliés au vieillissement a été fait et selon un certain nombre de critères de pondération (nombre de personnes concernées, gravité des conséquences des problèmes, tendances futures, demandes des personnes âgées, existence de moyens de solution efficaces, pos-sibilité de prévention primaire, rapport coûts/gains, possibilité de consensus entre intervenants) touchant à l'ampleur des problèmes et la faisabilité des inter-ventions sur ces problèmes, cinq catégories de problè-mes et d'interventions sont apparues prioritaires:

l'environnement social . manque de relations sociales, solitude ressentie;

. marginalisation, sentiment d'inutilité;

. politique de retraite, logement, revenu, transport ;

. sensibilisation de la communauté.

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formation des intervenants . sensibilisation des médecins; . sensibilisation des pharmaciens.

habitudes de vie . consommation de médicaments.

santé mentale . adaptation à la retraite; . sentiment d'insécurité.

santé physique . autonomie physique.

Pour chaque problème, des objectifs et des pistes d'intervention ont été identifiés selon les niveaux de réalisation (première ligne, DSC, CSS, etc.). Une consultation parmi des intervenants travaillant auprès de personnes âgées et des organismes regroupant des personnes âgées a permis de préciser deux problè-mes prioritaires:

1-1'isolement (manque de relations familiales et sociales, sentiment d'insécurité, marginalisation);

2-la surconsommation de médicaments. La concertation régionale et sous-régionale apparaît nécessaire à l'application de solutions et des comités de travail ont été formés pour développer des outils de travail et des mouvements de concertation. La problématique du vieillissement reste vaste et ses aspects multiples et elle est vécue différemment par chaque personne, âgée ou intervenante.

Les cinq catégories de problèmes prioritaires retenus par cette étude dessinent une orientation assez diffé-rente de celle qui est généralement adoptée. En effet, la restauration de la santé physique n'apparaît pas comme la panacée aux maux des personnes âgées. Cette orientation retient d'abord le concept de bien-être par la personne âgée plutôt que son intégrité purement physique. Par là, le champ des responsabili-tés s'élargit: le vieillissement et la qualité de vie du troisième âge n'est plus seulement une question médicale mais une question sociale, une responsabilité de tous.

24

LA SITUATION LOCALE

Les caractéristiques démographiques de la population âgée 27 . La répartition géographique 27 . La prépondérance des femmes 27 . L'état matrimonial 27 . La langue d'usage 27 . La scolarisation 28 . Les types de ménages 28

L'habitat 28

Le niveau de vie économique « 28 Les capacités physiques (personnes âgées à domicile). 29 . La vue 29 . L'ouïe 29 . La parole 29 . La mobilité 29

L'utilisation des services médicaux et médication 30 . La consommation de médicaments 30 . Les services médicaux 30 . Les services à domicile 30

Le degré d'autonomie 30 . L'autonomie primaire 30

Les relations familiales et sociales 31 . L'aide disponible 31 • Les activités à la maison et à l'extérieur 31

Les ressources institutionnelles 32

25

F

LA SITUATION LOCALE

En 1981, sur le territoire* du Département de santé communautaire de Verdun, on comptait près de 20 000 personnes âgées de 65 ans et plus, soit 10,7% de la population totale. Cette proportion ressemble à celle de la région métro-politaine (10,8%) mais est plus élevée que celle de la province (8,8%). On estime que dans 13 ans, 14% de la population du territoire du DSC de Verdun sera âgée de 65 ans et plus, comparativement à 16% pour la région de Montréal et 12% pour le Québec.

Dans notre territoire, le phénomène de vieillissement accéléré de la population est dû bien sûr h la dénatalité d'une part et à l'allongement de l'espé-rance de vie d'autre part, mais il est aussi caracté-risé par une diminution importante de la population due, elle, principalement au départ des 25-40 ans et de leur jeune famille.

Les caractéristiques démographiques de la population âgée

La répartition géographique

La répartition des personnes âgées ne se fait pas éga-lement dans tous les secteurs du territoire. En 1981, les personnes âgées de 65 ans et plus constituaient 14% de la population de Verdun, 11,4% de celle des quartiers montréalais de notre territoire et 8,9% de

celle de LaSalle. A elle seule, Verdun regroupait 43% des personnes âgées du territoire bien que sa population totale ne représente que 32% de toute la population du territoire.

Tableau 1

Population de 65 ans et plus» 1981

0 ' 10

Hommes O' /0 Femmes 0/ Total Total LaSalle 2 335 3,5 3 420 5,4 5 655 8,9 Verdun 3 120 5,2 5 400 8,9 8 520 14,0 V.-É./ 1 570 4,7 2 390 7,1 3 960 11,8 C.-St.-P. P.-St.-C. 635 4,6 900 6,4 1 535 11,0 Total 7 660 4,2 12 110 6,5 19 670 10,1

La prépondérance des femmes

Dans l'ensemble du territoire, on compte 16 femmes âgées de plus de 65 ans pour 10 hommes du même âge, après 75 ans, on compte 2 femmes pour un homme (1981).

L'état matrimonial

Quelque 73% des hommes de 65 ans et plus sont mariés, 16% veufs alors que 34% des femmes du même âge sont mariées et 52% veuves. Cette différence s'explique par la plus grande longévité des femmes.

comprend LaSalle, Verdun (incluant l'île-des-Soeurs), les quartiers montréalais Ville-Émard, Côte-St-Paul et Pointe-St-Charles. 27

Tableau 2 Les types de ménages

Répartition des 65 ans et plus selon l'état matrimonial et le sexe, 1981

Céliba- Mariés Veufs Divorcés- Total taires Veuves Séparés

H 540 5 485 1 175 320 7 520 (%) (7,2) (73,0) (15,6) (4,2)

F 1 335 4 090 6 315 405 12 145 (%) (11,0) (33,7) (52,0) (3,3)

Tot. 1 875 9 575 7 490 725 19 665 (%) (9,5) (48,7) (38,1) (3,7)

La langue d'usage

Selon une enquête du DSC en 1979 auprès d'un échantil-lon de quelque 491 personnes de 65 ans et plus vivant à domicile, la répartition des langues d'usage était la suivante: français - 62%, anglais - 30,5%, anglais et français - 3,5% et autres - 3,9%. Les quartiers montréalais seraient les plus francophones (73%). La scolarisation

La même recherche a montré qu'en 1979, 3% des person-nes âgées du territoire n'avaient aucune scolarité, 58% entre une et sept années, 35% entre 8 et 12 années et 4% plus de 12 années. La faible scolarité des personnes âgées d'aujourd'hui (61% élémentaire ou moins) est une réalité dont il faut tenir compte dans les mesures de prévention et d'évaluation des patients. On peut estimer que de 10 à 30% de ces personnes sont fonctionnellement analpha-bètes, c'est-à-dire qu'elles ne peuvent que très dif-ficilement ou pas du tout lire et écrire.

Près de 60% des personnes âgées vivant à domicile (hors institution) vivent en famille (48% avec leur conjoint, "1% avec leur conjoint et une autre per-sonne) . Des 40% des personnes âgées vivant hors famille (sans être en institution), 22% vivent seules, 10% chez des enfants, 5% chez un parent et 3% chez un ami ou un étranger. Chez les personnes vivant seules, les femmes comptent pour 91%.

L'habitat

Malgré toute l'importance accordée par les média au problème de placement et aux conditions de vie dans les institutions, il reste que plus de 95% des person-nes âgées vivent à domicile. Dans l'ensemble du territoire, 70% des personnes âgées sont locataires, 30% propriétaires. Il s'agit là d'un facteur important du maintien à domicile, sinon d'un indice de richesse. Les propriétaires âgés sont pro-portionnellement deux fois plus nombreux dans l'ensem-ble du Canada (64%).

Le niveau de vie économique

Plus de 90% des personnes âgées ne reçoivent pas de revenu d'emploi. Chez les femmes, 56% de femmes âgées de 65 ans et plus n'ont pas eu d'activités rémunératrices au cours de la plus grande partie de leur vie et ne peuvent donc compter sur un revenu de régime privé de retraite (à moins que celui du mari puisse s'appliquer).

Quant aux hommes, 38% occupaient des emplois non ou semi-spécialisés, 30% des emplois spécialisés et 32% des emplois de cols blancs, entrepreneurs, etc. et professionels. On peut estimer selon ces données que près de 40% des hommes retraités ne touchent pas non plus de revenu de régime de retraite privé.

Certaines études montrent par ailleurs qu,au Canada dans son ensemble, 75% des hommes et 50% des femmes âgés ont la pension de vieillesse comme principale source de revenu.

La pension de vieillesse est une prestation mensuelle du gouvernement fédéral versée à toute personne de 65 ans et plus qui satisfait aux conditions de résidence prévues. En février 1984, la pension seule se chiffre à 263,78$ par mois.

Aux personnes ne touchant pas d'autre revenu, un sup-plément est ajouté à la pension, le supplément de revenu garanti. En février 1984, ce montant est de 265,60$ maximum par mois selon les autres revenus. En 1976, un couple éligible à la pension et au maximum du supplément recevait 5 429$ par an, alors que Sta-tistiques Canada fixait le seuil de pauvreté à 5 030$ par an.

En 1984, un couple reçoit autour de 10 000$ de pension et supplément par an, alors que le seuil de la pauvre-té est de 8 000$ par an. Par ailleurs, la contribution au régime des rentes du Québec, en 1978, donnait droit à partir de 65 ans à des prestations annuelles de 1 002$ minimum à 2 333$ maximum selon la contribution antérieure. Dans le cas de veuvage, le conjoint ne peut retirer que 60% de la rente du cotisant décédé. Cependant, ce régime a été mis sur pied en 1966, et pour en bénéficier, il faut y avoir contribué: aussi une bonne partie des personnes

de 75 ans et plus n'en bénéficient-elles pas ainsi que toutes les femmes n'y ayant jamais contribué.

La majorité des personnes âgées vivent sous ou tout près du seuil de pauvreté. Le logement accapare une partie importante des ressources et il est très sou-vent impossible de trouver à moins cher. Après les loisirs et les vêtements, ce sont les dépenses de nourriture qui sont coupées. En 1979, l'enquête du DSC montre que 25% des personnes âgées du territoire dépensaient moins de 25$ par semaine en nourriture, trop peu pour assurer une diète convenable.

Les capacités physiques (personnes âgées à domicile)

La vue

Presque toutes les personnes âgées (97%) présentent des déficiences visuelles et parmi elles 99% portent des lunettes. Cependant, ces lunettes sont inadéqua-tes dans près de 25% des cas. Notons que 14% des per-sonnes âgées n'ont pas visité l'optométnste depuis 5 ans et plus.

L'ouïe

Quelque 28?o des personnes âgées présentent des degrés de perte qui vont d'une déficience auditive légère à la perte totale et 80% d'entre elles n'ont aucun appa-reil compensatoire. Il s'agit ici d'un facteur d'iso-lement important.

La parole

Seulement 3,3% des personnes âgées présentent des pro-blèmes d'élocution et 0,2% une perte totale de la pa-role. Sur le territoire, c'est respectivement 660 et 40 personnes.

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La mobilité

Environ 35% des personnes âgées du territoire font face à des limitations de leur capacité motrice dans les activités de la vie quotidienne, dont 1,2% ont une incapacité motrice totale d'une ou plusieurs parties du corps. Plus de 72% de toutes ces personnes n'emploient aucun appareil de compensation, 20% utili-sent une canne, 2% un fauteuil roulant et 3,5% plus d'un appareil.

L'utilisation des services médicaux et médication

La consommation de médicaments

Plus de 75% des personnes de notre territoire vivant à domicile prennent des médicaments prescrits par un ou plusieurs médecins. Quelque 3,2% prennent des médica-ments sur avis d,un pharmacien et 42% consomment des médicaments achetés sans prescription. Entre autres médicaments, 31% prennent des suppléments vitaminiques (le quart sans prescription), 33% des ré-gulateurs de digestion et 27% des somnifères. Le nombre de médicaments pris couramment est mal connu, mais on sait par d'autres études qu'il peut aller jusqu'à une dizaine.

Les services médicaux

En 1979, l'enquête du DSC a montré qu'au cours de l'année précédente, 85,4% des personnes âgées du ter-ritoire avaient visité un omnipraticien et 35% un spécialiste. Plus de 80% sont suivies régulièrement par un médecin (71% pour des problèmes précis, 18% pour des examens généraux réguliers).

Seulement 25% des personnes âgées disent pouvoir profiter du privilège des visites à domicile d'un médecin. Selon cette recherhe, 15% des personnes âgées n'ont jamais été hospitalisées mais, par contre, 18% ont fait des séjours à l'hôpital au cours de la dernière année. Les services à domicile

Quelques 4% des personnes âgées du territoire reçoi-vent les services d'une auxiliaire familiale et plus de 3% ceux de soins infirmiers et de physiothérapie.

i

Le degré d'autonomie

L'autonomie primaire

L'autonomie primaire est celle qui permet à la person-ne d'agir librement dans son environnement physique sans besoin d'aide. Sur le territoire, 14% des personnes âgées disent avoir besoin d'aide pour les travaux légers du ména-ges, 66% pour les tâches lourdes, 14% pour laver le linge et 8% pour préparer les repas; 5% ont des pro-blèmes à se déplacer sur une surface plane et 11% pour monter ou descendre un escalier Cette autonomie évidemment diminue avec l'âge: à moins de 70 ans, 61% des personnes sont totalement autonomes, à 70-74, seulement 27% jouissent des mêmes capacités et à plus de 75 ans, il n'y a que 11% des personnes qui peuvent accomplir toutes les activités de la vie quotidienne sans aide. Dans l'ensemble, 25% des personnes âgées ne peuvent accomplir seules les activités nécessaires à une sortie.

Les relations familiales et sociales

La solitude, le sentiment de rejet sont les principaux facteurs de démission des personnes âgées (et peut-être de toute personne) devant l'ensemble des situa-tions agressantes.

Chez les personnes âgées du territoire, 18% n'ont pas d'enfant et 24% en ayant ne les voient que très rare-ment; en somme, 42% des personnes âgées n'ont pas ou très peu de relation avec leur progéniture. Par ail-leurs, 57% ont soit un contact tous les jours ou tou-tes les semaines avec leurs enfants.

Quelque 44% des personnes âgées disent ne pas avoir d'ami(e)s, et, 26% qui en ont, ne les voient que très rarement: au total, 70% n'ont pas de relation cons-tante avec des amis.

Par ailleurs, 83% des personnes âgées n'ont pas de relation avec leurs frères et soeurs, ou alors très restreintes.

Fait social qui n'est peut-être pas caractéristique des personnes âgées, 77% d'entre elles ne connaissent pas leurs voisins. La proportion n'est peut-être pas différente avant le troisième âge, cependant.

L'aide disponible

Près de 14% des personnes âgées disent ne pouvoir compter sur aucune aide de la part du conjoint en cas de besoin, cette proportion augmente à 16% pour ce qui est des enfants, 67% pour les parents, 65% pour les amis et 70% pour les voisins.

Cette situation a cependant son image positive: 84% des personnes âgées peuvent compter sur l'aide permanente du conjoint et 50% sur celle des enfants.

Les activités à la maison et à l'extérieur

Le visionnement de la télévision est une activité à laquelle s'adonnent 66% des personnes âgées, 55% font des travaux ménagers et du bricolage, 25% (les hommes 35%) font des marches à l'extérieur et 11% (les hommes 20%) du jardinage.

Avec l'âge avançant, la télévision devient l'activité prédominante.

Les personnes âgées en général s'intègrent difficile-ment à des activités communautaires, elles sont sou-vent démotivées et les activités proposées ne corres-pondent pas nécessairement à leur goût de liberté. Pour plusieurs, la participation à des activités orga-nisées pour des personnes âgées constitue une démis-sion qu'elles verbalisent en disant: "3e n'irai pas à ces ativités, il n'y a que des vieux et des vieilles". De fait, malgré que le territoire compte plus de 32 clubs d'âge d'or, selon l'enquête du DSC de 1979, seulement 21% des personnes âgées font partie d'une association.

Les sorties extérieures ont pour objectif de rencon-trer des gens pour discuter (23%), des jeux de société (16%), cinéma ou théâtre (8%), voyages organisés (7%).

En général, les activités extérieures sont peu nom-breuses. Elles sont limitées par différents obstacles pour 38% des personnes âgées: 43% par des problèmes de santé, 11% par manque de motivation, 8% parce qu'elles ont la garde d'une autre personne, 6?o par manque de ressource et 5% à cause de problèmes de transport.

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Les ressources Institutionnelles

Sur le territoire du DSC de Verdun, on compte deux hôpitaux généraux (Verdun et LaSalle), un hôpital spé-cialisé en soins psychiatriques (Douglas), une clini-que communautaire (Pointe-St-Charles) et trois modules de services communautaires.

Plus particulièrement pour les personnes âgées, on compte cinq centres d'accueil publics (LaSalle, Manoir Verdun, Réal-Morel, Louis-Riel, Henri-Dunant), un cen-tre de soins prolongés (Champlain) et quelques éta-blissements privés dont les centres hospitaliers de soins prolongés Ste-Thérèse et Ville-Ëmard.

Au total,les personnes âgées du territoire disposent de 1130 places en institution pour un rapport de 5,6 places pour 100 personnes, soit une disponibilité plus élévée que la norme fixée par le MAS pour 1982 (4,95) et même pour 1986 (5,08).

On trouvera en annexes la liste et la description des services et établissements concernant les personnes âgées sur le territoire du DSC de Verdun.

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LES PRINCIPAUX FACTEURS DE QUALITÉ DE VIE

La situation économique 35

L'environnement physique 35 . Le logement 35 . Le transport 36 . La mobilité.. 36

L'environnement social 36 . Les retraités 36 . La marginalisation 37 . La violence 37

La santé mentale 38

Les multiples problèmes qui influencent l'état de santé 39 . L'agisme 39 . La multipathologie 40 . Le malade âgé 40 . Les infections 41 . La nutrition 42 . Les interactions médicaments-aliments.... 43 . L'état bucco-dentaire 44 . La surconsommation de médicaments 45

les facteurs particuliers 46 la prévention des intoxications 47

. Les problèmes podologiques 47

. Les problèmes de vision et d'audition.... 48 la vision 48 l'audition 48

. dépistage et rôle des professionnels.. 49 . La sénilité: maladie ou symptôme? 50

Les carences de fonctionalités 51 . Vivre avec une vieille santé 51 . Une conception fonctionnelle de la santé. 51 . Un diagnostic préventif 52 . Les personnes à risque 53

Les intervenants: une formation à ajuster 53 . La déformation professionnelle...... 53 . La formation médicale 54 . Le travail multidisciplinaire 55 . Les pharmaciens 56

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LES PRINCIPAUX FACTEURS DE QUALITÉ DE VIE

Ce que les personnes âgées recherchent, comme la plu-part des gens, c'est une certaine qualité de vie mal-gré les limitations particulières à leur âge, tout comme dans la vie dite active, chacun tente de tirer des situations plus ou moins favorables dans lesquel-les il se trouve un équilibre qui lui donne physique-ment, psychologiquement et socialement le sentiment de s'autodéterminer (de pouvoir choisir certains éléments de sa situation pour conserver et obtenir ce à quoi il attribue le plus de valeur).

Il s'agit d'être heureux, pas nécessairement de pou-voir courir le mille, ni d'avoir aucun problème, ni de pouvoir changer le monde mais d'être content de soi sans que des contraintes extérieures ne l'empêchent, ou ne soient telles que, malgré les efforts personnels d'adaptation, les conditions de vie ne puissent permettre un minimum de sentiments de sécurité, de confort physique et d'acceptation sociale.

La situation économique

En juin 1980, 62% des Québécois de 65 ans et plus vivaient sous le seuil de pauvreté tel que défini par le Comité spécial du Sénat canadien. Au cours de la dernière décennie, le revenu des ménages en général a augmenté de 189% alors que celui des 65 ans et plus n'a monté que de 85%. L'écart va donc s'élargissant. Les modestes revenus des personnes âgées les obligent à des coupures dans leurs dépenses pour l'entretien du logement, pour les vêtements, pour la nourriture et les sorties. Dépendantes des administrations gouver-nementales, elles se sentent tout k fait insécurisées face à toute dépense imprévue qui pourrait survenir.

Aussi, les personnes âgées évitent-elles de sortir et de se mettre en situation où l'argent est nécessaire.

L'environnement physique

Le logement Compte tenu de leur ressources financières, les per-sonnes âgées ne peuvent souvent s'offrir que les loge-ments les moins coûteux: ce sont les moins bons aussi: des troisièmes étages accessibles par des escaliers extérieurs douteux, enneigés et glacés l'hiver; mal isolés, froids malgré un chauffage exces-sif; mal entretenus par les propriétaires qui les intimident, d'autant plus que les personnes âgées connaissent mal leurs recours légaux et que de se rendre devant la Régie, au Palais de Justice leur apparaît une aventure qu'elles préfèrent éviter même au prix de leur confort quotidien.

Bien sûr un certain nombre de personnes âgées ont accès à des habitations à loyer modiques (H.L.M.). Le confort matériel y est supérieur pour un coût relati-vement acceptable. Cette solution oblige cependant souvent à quitter le quartier où l'on vit depuis long-temps et elle est vécue parfois comme une ségrégation, une forme d'isolement dans un ghetto.

L'allocation du logement (logirente) apparaît comme une solution plus adéquate et moins coûteuse. Elle permet aux personnes âgées de demeurer dans leur quar-tier tout en conservant un logement convenable et un meilleur sentiment d'insertion social. Cette mesure doit cependant s'accompagner de services d'aide à domicile pour les travaux lourds.

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Le transport

Les services de transport publics offerts à toute la population et qu'utilisent les personnes âgées ne peu-vent tenir compte de leurs problèmes de mobilité. Par ailleurs, pour différentes raisons les personnes âgées n'apprécient pas toujours les services en commun: trop de monde qui marche trop vite, les attaques, les bousculades, les vols, etc. Le transport supposément adapté est si difficile à obtenir que la plupart des personnes âgées démissionnent de l'obtenir. Les difficultés de transport constituent un autre obstacle confinant à l'isolement. La mobilité

La perte progressive de capacité physique des person-nes vieillissantes est due à de très nombreux facteurs physiologiques qui seront décrits ultérieurement. Ces pertes sont d'autant plus embarrassantes que le milieu de vie est rarement adapté, qu'elles sont seules et que même de petites adaptations sont trop coûteuses pour leur budget. De plus, les personnes âgées ne savent souvent pas comment les effectuer elles-mêmes dans des logements qui ne leurs appartiennent d'ailleurs pas.

La gravité des pertes et leur impact sur la mobilité sont souvent proportionnels au manque d'exercice des personnes, sédentarité qui commence bien avant l'appa-rition de pertes majeures. La personne qui a toujours réduit au minimum ses activités physiques n'aura certe pas une grande mobilité au troisième âge. L'idée que malgré les années et certaines difficultés physiques il est possible de rester en forme n'est pas encore courante, ni chez les personnes vieillissantes ni chez les intervenants. On associe presque toujours

vieillissement et limitations et rares sont les inter-venants qui suggèrent aux personnes vieillissantes de faire de l'exercice, ils ont plutôt tendance à recom-mander le moins d'effort possible.

L'environnement social

L'isolement physique, qui n'est pas toujours un symbo-le de pauvreté, devient cependant un facteur d'isole-ment social quand il s'accompagne de manque de res-sources financières et d'une mobilité réduite. On est peu porté à aller voir les autres quand l'image qu'on a de soi-même est dévalorisante, qu'on est sans argent, sans vêtements qui nous paraissent présenta-bles, et que les gens tout autour semblent agacés par votre présence.

Il faut cependant prendre garde à une trop grande généralisation: malgré des processus de vieillisse-ment universels, la situation socio-économique de ceux qui ont plus permet un vieillissement bien différent.

Les retraités

La retraite, nous l'avons souligné précédemment, mar-que de façon brutale le début d'une nouvelle réalité sociale: la mise au rancart. Le phénomène n'a pas seulement des conséquences indi-viduelles, il crée aussi une classe de gens: les retraités. Tout comme les chômeurs, les retraités perdent, dans une société qui survalorise le travail, la productivi-té et la jeunesse, le statut social primaire qui donne, peu importe le travail, le sentiment de parti-ciper, d'avoir des droits.

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Les chômeurs peuvent garder l'espoir de sortir un jour de leur situation et de retrouver le statut perdu. Les retraités sont définitivement mis de côté, asso-ciés aux vieux, stéréotypés en des personnes sans res-sources et sans avenir.

Être retraité c'est être vieux, vieux c'est être dépendant, misérable et sur la fin... selon la perception généralisée. La retraite n'est pas un état temporaire mais une situation permanente à laquelle s'ajoute tous les pré-jugés concernant la personne âgée. C'est de cette réalité que les personnes retraitées prennent cons-cience que quelques mois après la mise à la retraite: c'est un choc psychologique encore plus important que provoque le premier lundi sans aller au travail. Ce n'est pas seulement la capacité de travail que le re-traité sent, dévaluer mais toute sa personne.

La création de cette classe sociale, les retraités, est due à l'attitude généralisée dans le public, d'autant plus que l'image globale qui ressort des médias résulte de nouvelles et de reportages qui mettent l'accent sur les difficultés des personnes âgées.

La marginalisation

La marginalisation des retraités et des personnes âgées est un phénomène structurel. Un peu comme dans les pays ségrégationnistes il existe des services et des lieux réservés aux blancs et d'autres aux noirs, dans notre société il y a des services pour tout le monde et des services et des lieux réservés aux per-sonnes âgées.

Il s'agit là d'une comparaison qui a ses limites; un bon nombre de personnes âgées présentent effectivement des différences réelles de capacités physiques mais la ségrégation vient du fait que le retraité ou la

personne âgée n'est pas considéré selon ses caracté-ristiques propres (bien des personnes âgées peuvent encore être actives) mais plutôt selon les préjugés et les stéréotypes attachés à l'âge de la personne. Les personnes âgées sont conscientes de cette margina-lisation faite de paternalisme, d'électoralisme, de réglementation et de dépendance: les privilèges de pension (dont les hausses coïncident souvent avec les élections) de foyers qui leur sont réservés (dont l'annonce de construction est faite par le député) de services pour personnes âgées (régis par des règles institutionnelles) des ventes spéciales des magasins, des bingos et des parties de cartes sont, pour les personnes âgées, autant de manifestations de leur mise à l'écart par la société.

Évidemment cette marginalisation n'est pas vécue de la même manière par toutes les personnes vieillissantes: selon la pauvreté du milieu de vie, la faiblesse éco-nomique et la personnalité des individus, cette margi-nalisation est à la fois plus complète et la dépen-dance augmentant, on s'y résigne davantage et mal.

La violence

Des enquêtes effectuées aux États-Unis et au Canada ont indiqué que la crainte d'être agressé constituait pour les personnes âgées l'un des plus sérieux problè-me de la vie quotidienne. Cette crainte serait plus importante que les problèmes de santé et de solitude, et parfois même que les problèmes d'argent! Cette crainte est fondée davantage sur le sentiment de faiblesse et sur l'image violente de la société que véhiculent les média que sur la réalité. En effet, les 65 ans et plus forment le groupe d'âge le moins victime de crime au Canada.

Victimes de bien d'autres violences et frustrations dans leur vie quotidienne, pour les personnes âgées, la possibilié d'être agressées peut être perçue comme une éventualité d'autant plus réelle qu'elle apparaît comme une continuité aux autres violences subies. De fait, le taux de victimisation des personnes âgées et leur crainte d'être victimes de violence s'acrois-sent avec la faiblesse du statut économique, la rareté des relations avec l'entourage ainsi qu'avec la taille de la communauté dans laquelle elles vivent. Ainsi, le risque d'être agressé et la crainte de deve-nir victimes sont-ils beaucoup plus sensibles pour les 48% des personnes âgées qui vivent seules et pour les 62% de celles qui vivent sous le seuil de pauvreté et qui demeurent dans les centres-villes défavorisés reconnus comme plus violents. Par ailleurs, la violence physique subie par les per-sonnes gardées par leur famille surprendrait beaucoup si elle était mise à la connaissance du public. Cette violence est rarement dénoncée, à la fois parce que ces personnes âgées sont intimidées et dépendantes et parce qu'elles considèrent l'attitude de leurs enfants comme une faillite personnelle de l'éducation qu'elles leur ont donné. Selon une recherche effectuée par le CSSMM, c'est dans les institutions et plus particulièrement dans les centres d'accueil que la violence sous toutes ses for-mes est la plus marquée: refus, harcèlement, horaires inacceptables, punitions, enlèvement des objets per-sonnels, etc. La violence subie et la violence appréhendée, sous toutes leurs formes, sont des facteurs importants d'isolement; conséquemment, le sentiment d'insécurité augmente, la peur, parfois démesurée, prend une place de plus en plus grande dans le quotidien.

La santé mentale

La psychopathologie augmente avec l'âge. D'après l'Organisation mondiale de la santé, le taux pour 100 000 habitants passe de 2,3 chez les moins de 15 ans à 76,3 entre 25 et 34 ans, 93 entre 35 et 54 ans et 236 pour les plus de 65 ans. Les personnes âgées sont très vulnérables au stress. Alors que 15% des âgés ont des problèmes psychiques sérieux, seulement 2 à 5% reçoivent une attention quelconque. Malgré qu'elles ne représentent qu'environ 10% de la population, les personnes de 65 ans et plus regroupent quelque 25% des suicidés. Enfin, la prévalence de la dépression chez les 65 ans et plus atteint 10%. L'isolement, les sentiments de rejet, d'inutilité et d'insécurité sont, avec certaines pertes cérébrales, les principaux facteurs de détérioration de la santé mentale. Tout ce qui contribue au mieux-être des personnes âgées contribue au maintien de leur santé mentale et fait oeuvre de prévention. C'est du moins dans cette perspective que se situe le rapport d'un groupe de travail constitué à la demande du service des program-mes de santé mentale de la Direction générale des pro-grammes de santé du ministère des Affaires sociales du Québec, pour élaborer une politique de prévention en santé mentale à l'intention des personnes âgées.

L'objectif général que propose ce groupe de travail serait la conservation de l'autonomie des personnes âgées par le maintien de leur intégration sociale en vue de conserver et d'améliorer leur santé mentale.

38

Le document énonce cinq principes de base pouvant servir de critères pour évaluer l'état de santé mentale d'une population: 1. avoir la capacité de profiter des bienfaits de la

vie; 2. se sentir utile dans la société; 3. maintenir des liens sociaux et affectifs de

qualité: 4. vivre avec un sentiment de sécurité (financière,

physique, matérielle, affective); 5. pouvoir s'adapter de façon optimale aux pertes

fréquentes qui surviennent avec l'âge, telles que les pertes physiologiques, physiques, affectives, etc.

Puis, il définit ainsi les concepts de prévention primaire, secondaire et tertiaire: primaire: promouvoir le développement optimal et

réduire l'incidence d'incapacité; secondaire: détecter de façon précoce les problèmes et

intervenir promptement pour les régler; tertiaire: entreprendre des programmes de

réadaptation à long terme afin de réduire le déficit chronique.

A chacun de ces niveaux de prévention, des recommandations ont été faites, 69 au total, dont la réalisation nécessite la collaboration de plusieurs ministè res et de tous les degrés de gouvernements. Entre autres, le document met l'accent sur la nécessité d'un réseau intégré de maintien à domicile pour les personnes âgées afin de maintenir la continuité des conditions matérielles et sociales d'existence, dans la vie familiale, dans la vie de quartier et dans l'intégration à la société.

Les multiples problèmes qui influencent l'état de santé

Les personnes âgées rencontrent de multiples problèmes qui influencent leur état de santé, conséquences d'ha-bitudes de vie et des modifications physiologiques qu'entraîne la sénescence.

Compte tenu de l'âge et du milieu de vie, de l'isole-ment et du manque d'aide, certains problèmes mineurs peuvent représenter des inconvénients graves et dégé-nérer en problèmes graves ou en créer d'autres.

L'Agisme La plupart des fonctions physiologiques déclinent linéairement au taux de 1% par année après l'âge de 30 ans. L'effet cumulatif de ces disfonctions décroît l'habilité de répondre au stress et de résister à la maladie.

Une petite hémorragie, une petite pneumonie, ou n'im-porte quelle attaque de la maladie peut tuer une per-sonne âgée très rapidement.

"L'agisme" est l'obstacle le plus important aux bons soins médicaux. C'est un phénomène culturel qui crée une mentalité selon laquelle le vieillissement est équivalent à maladie.

Personnes âgées et médecins sont influencés par l'agisme. Les professionnels de la santé peuvent alors négliger de traiter agressivement avec célérité et tous les moyens disponibles comme pour les plus jeunes.

Les personnes âgées négligent de consulter non seule-ment h cause du même concept d'agisme, mais aussi à cause du manque de connaissance, de la dépression, de la peur de l'hospitalisation (perte de l'autonomie et grabatisation) et de la perte d'indépendance. Les

changements relatifs à l'âge sont essentiellement iné-vitables et irréversibles. S'il y a une mauvaise identification d'un changement dû à l'âge pour un changement dû à la maladie, il y aura erreur de trai-tement. Non seulement cet intervention thérapeutique sera nulle, mais plus l'intervention aura été impor-tante plus le système réagira de façon imprévisible et sévère. Par ailleurs, si des symptômes sont attribués au processus du vieillissement, le médecin pourra négliger un traitement qui aurait amélioré la condi-tion de cette personne.

Pire peut-être, le médecin peut devenir très pessi-miste quant au traitement des personnes âgées et les rejeter, voir les prendre en aversion. Le médecin n'est pas immunisé contre l'agisme.

La multipathologie

Les personnes âgées présentent le plus souvent plu-sieurs pathologies asymptomatiques à la fois, ou non spécifiques, ou ne présentant pas d'urgence. Ceci inclut: le refus de boire ou de manger, la perte de poids, les chutes, l'incontinence, la confusion, le "dizziness", la perte de vitalité. Quand l'un ou plu-sieurs de ces symptômes apparaissent, ce n'est pas le vieillissement mais la maladie.

Mis à part la dépression, le suicide et l'alcoolisme qui affectent les gens de tout âge, ces conditions peuvent survenir pour la première fois chez les gens âgées. D'autres maladies sont communes et spécifiques aux personnes âgées: l'hypothermie, les polymyalgies rhumatismales, des difficultés à avaler, l'herpès zoster, le parkingson, les ulcères de décubitus.

Souvent diagnostiquée comme un diabète, l'intolérance au glucose augmente avec l'âge. La résistance à

l'insuline aussi. Les diabétiques âgés deviennent rarement kétoacidotiques mais vont développer un coma hyperosmolaire spécialement dans une situation de stress. L'intolérance aux hydrates de carbone peut être associée à l'augmentation du tonus du système nerveux sympathique.

La dépression et les intoxications médicamenteuses prédominent parmi les causes de déficiences mentales réversibles. À cause de la réduction de la clairance rénale, les médicaments qui sont normalement excrétés par les reins peuvent causer une intoxication et un désordre mental.

Chez les patients ayant une démence irréversible, la détérioration peut être ralentie en maintenant la santé physique et en stimulant les fonctions mentales restantes. Toutes les maladies d'Alzheimer ne sont pas sévères. À date aucun médicament n'a aidé de façon permanente une vraie démence. Mais les médica-ments psychotropes peuvent aider à conjurer les comportements qui dérangent.

La plus grande erreur est de considérer la maladie chronique d'une personne âgée comme intraitable et de la priver ainsi des efforts pour améliorer son habile-té à fonctionner. Plus dangereux encore est d'assumer une attitude pessimiste par rapport aux traitements des personnes âgées.

Le malade âgé

Le malade âgé n'est pas comme les autres adultes: les maladies se présentent différemment; l'effet des traitements et de médicaments est moins certain; il y a perte d'acuité sensorielle;

40

il y a plusieurs pathologies chez la même personne très souvent asymptômatiques; les besoins nutritionnels sont différents et importants ; il est souvent difficile de faire la différence entre le vieillissement du corps et les change-ments de nature pathologique.

Il est donc essentiel d'avoir une approche d'équipe multidisciplinaire pour être certain d'avoir regardé la situation sous tous les angles.

Quand un médecin rencontre une personne âgée, il rencontre un survivant. Ceux qui vivent jusqu'à un âge avancé sont en quelque sorte différents et il est important de respecter ces différences. Les personnes âgées ne sont pas toutes irréversiblement frêles, pauvres, sans vitalité.

Il est vital de différencier les maladies relatives à l'âge du processus de vieillissement lui-même, étant donné que l'éventail des maladies diffère beaucoup, selon les individus.

Le contrôle de certaines maladies permet d'allonger la moyenne de vie mais ne va pas jusqu'à prolonger la vie. Il serait plus juste de dire que certaines mala-dies qui causaient la mort prématurée ont été vaincues.

Quelques soient leurs problèmes spécifiques, les personnes âgées arrivent souvent à l'intervenant, plus particulièrement au médecin, avec une limitation des capacités physiques, des maladies dégénératives et une mauvaise alimentation, chaque problème réclamant une attention spéciale et un souci particulier de la personne.

Durant leur hospitalisation, surtout si elles ont a subir une intervention chirurgicale, elles sont au premier rang pour une série de complications allant de

l'ulcère du décubitus et de la confusion mentale à une attaque de congestion cardiaque et une écrasante infection.

La maladie prend alors "its tool". Mais l'anémie, les symptômes cardio-pulmonaires au repos, les disfonc-tions sexuelles dramatiques ne sont pas des problèmes physiologiques de l'âge. La clairance de la créati-nine décroît tandis que le sérum créât inique ne change pas avec l'âge; les catecholamines augmentent.

A moins d'intervenir très rapidement, même un problème apparemment mineur peut partir une chaîne de réactions qui peuvent démolir le patient comme un château de cartes.

Les infections

Le niveau d'immunité contre les infections diminue avec l'âge et ce davantage chez la femme. Toute infection, même légère prend beaucoup plus d'impor-tance chez la personne âgée et peut avoir des consé-quences catastrophiques allant jusqu'au décès pour une simple pneumonie.

Les carences alimentaires fréquentes chez les person-nes âgées amplifient la déficience immunitaire.

L'hypothermie est aussi un phénomène courant chez les personnes âgées qui avancent en âge: leur température corporelle (normale de 37°C) peut baisser à 36 ou 35°C les rendant frissonnantes ou, au contraire, plutôt insensibles au froid, victimes alors choisies des infections de voies respiratoires.

Il existe des vaccins contre la pneumonie et les dif-férentes variétés d'influenza. Cependant, trop peu de personnes âgées se prévalent de ces vaccinations, la plupart gratuites, autant parce qu'elles n'en sont pas informées que parce qu'un bon nombre de médecins n'y attachent pas d'importance n'y croyant pas eux-mêmes.

La nutrition Tableau 1

Pour plusieurs raisons, les personnes âgées de 65 ans et plus représentent un groupe très vulnérable aux maladies nutritionnelles. Il semble superflu de dire qu'à cet âge, comme à tout autre, l'alimentation influence de façon importante l'état de santé.

L'alimentation revêt beaucoup d'importance au cours de la vieillesse car elle aide la personne à conserver une bonne santé physique et mentale et contribue à prévenir la maladie ou la détérioration des facultés physiques et mentales.

Chez les personnes âgées, la malnutrition est un pro-blème d'importance. En effet, le compte rendu de l'étude menée au Québec lors de l'enquête Nutrition-Canada révéla l'existence de risques élevés de malnu-trition dans ce groupe d'âge. On y a décelé de l'obé-sité, des anémies d'origine nutritionnelle, de faibles taux sériques et urinaires en acide folique, vitamine C, thiamine et riboflavine de même que des taux séri-ques élevés en cholestérol. C'est aussi dans ce grou-pe d'âge que l'on rencontre le plus souvent des taux de protéines et d'albumines sériques relativement bas (voir tableau 1 ).

Les besoins nutritionnels de base se comparent aux besoins des adultes plus jeunes. Cependant, il faut constater qu'ils (les besoins) diminuent en calories (en raison principalement du ralentissement du métabo-lisme basai et de la réduction de l'activité physique) et en certains nutriments comme le fer (en raison de la cessation des menstruations) et les vitamines du complexe B: niacine, riboflavine et thiamine (attri-buable à la diminution calorique).

Une mauvaise dentition ou des prothèses dentaires mal ajustées ne faciliteront pas l'alimentation. Sans

Principaux risques de carences alimentaires chez les personnes âgées tels que mis à jour par l'enquête

Nutr ition-Canada

Élément nutritif

Effet(s) de la carence

Principale(s) source(s) alimentaire(s)

Sexe surtout affecté

Protéines Oedème Diminution de la résistance aux infections

Viandes et substituts Lait et produits laitiers

F

Thiamine Fatigue Irritabilité et dépression Perte d'appétit Indigestion Constipation Maux de tête Insomnie

Viandes et substituts Pain et céréales

M

Vitamine C Saignement des gencives Hémorragies Anémie

Légumes et fruits

M

Calcium Ostéoporose (fragilité des os)

Lait et produits laitiers

M - F

Vitamine D Ostéomalacie (fragilité des os)

Lait et produits laitiers

M - F

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mastication adéquate, les aliments seront mal digé-rés. La personne âgée se limitera souvent aux ali-ments mous et peu à peu, exclura de son régime des aliments importants. Certains changements physiologi-ques contribueront aussi à la dénutrition. Avec l'âge, le sens du goût et de l'odorat sont moins aigus; le plaisir de manger n'est plus le même. L'ap-pétit diminue, comme l'efficacité de digestion et d'absorption. L'acidité gastrique est moindre, les sécrétions enzymatiques aussi et la motilité du tube digestif diminue. La constipation est fréquente à cet âge à cause de l'inactivité physique et de l'alimenta-tion pauvre en fibres.

Le statut économique de la personne âgée est lié de façon étroite et a un impact important sur son état de nutrition. On ne sait malheureusement que trop bien que la situation financière des 65 ans et plus est souvent précaire. Selon les estimations de 1983 du Conseil national du Bien-être social du Canada, 70?» de toutes les personnes seules de plus de 65 ans ont un revenu inférieur de 20?o au minimum nécessaire. Un revenu limité oriente souvent la personne âgée vers un choix d'aliments restreint en qualité et en quantité, ce qui entraîne des carences alimentaires. De plus des difficultés d'accès aux magasins et des ennuis résultant de l'absence de moyens de transport ou de moyens de transport trop coûteux, peuvent aussi con-tribuer à entraîner une mauvaise alimentation.

Il ne faut pas oublier la composante psychologique du vieillissement. Les personnes âgées esseulées, pri-vées d'une vie socio-affective satisfaisante, sont particulièrement vulnérables à des carences nutrition-nelles et conséquemment à une détérioration accélérée de l'état de santé, tant physique que mentale. L'apa-thie, la dépression, la solitude leur font perdre l'intérêt dans la nourriture et affectent leur apport alimentaire.

Tout schéma visant à une amélioration de l'état nutri-tionnel des personnes âgées seules doit briser l'iso-lement afin d'agir sur le comportement alimentaire. Les repas communautaires où il y a un maximum de par-ticipation des retraités sont de plus en plus envisa-gés comme moyen; 1. de prévenir la tendance à l'isolement et à la

chronicité; 2. de maintenir un apport nutritif satisfaisant; 3. de fournir un réseau de soutien et de

surveillance.

Les interactions médicaments-aliments

Les interactions médicaments-aliments ne surviennent pas qu'au troisième âge, bien entendu. Mais les per-sonnes de plus de 60 ans sont fort probablement beau-coup plus exposées à ce type d'interaction que les autres et pour deux raisons principales:

a) le vieillissement amène des modifications physio-logiques importantes particulièrement au niveau du tube digestif. De plus, une polypathologie fré-quente à cet âge rend plusieurs interactions beau-coup plus dangereuses qu'elles ne le seraient chez un individu plus jeune;

b) les personnes âgées ont tendance à abuser ou à utiliser certaines classes de médicaments. Leur consommation comprend principalement des antiaci-des, des laxatifs, des analgésiques et des vitami-nes qu'ils achètent en vente libre. Ces médica-ments qu'ils achètent de même que ceux qu'on leur prescrit ont du potentiel pour induire un désordre nutritif d'autant plus important qu'il arrive sur un terrain fragilisé par l'âge.

On peut globablement distinguer deux types d'interac-tions principales entre les aliments (ou nutriments) et les médicaments. Il y a d'abord les médicaments

qui diminuent et/ou empêchent l'absorption et l'utili-sation de nutriments (voir annexe II). En second lieu, on peut retrouver des aliments ou même des habi-tudes alimentaires qui vont modifier non seulement l'absorption du médicament mais aussi la réponse ou l'action attendue dans l'organisme (voir annexe II).

Enfin, il est difficile bien sûr de donner des recom-mandations particulières aux professionnels impli-qués. Premièrement, il est impossible, particulière-ment chez les personnes âgées, de prévoir toutes les interactions de ce type et de les éviter. Deuxième-ment, même si on peut prévoir ces réactions ou les éviter, une grande partie des médicaments utilisés par les personnes âgées est achetée à la pharmacie sans ordonnance médicale, ce qui rend difficile toute action de prévention.

Les professionnels concernés doivent connaître les interactions les plus significatives. Les médicaments doivent être prescrits en nombre restreint et sur une courte période lorsque cela est possible. Les médica-ments doivent pour la plupart être pris à jeûn et avec 250 ml d'eau.

Afin de prévenir les interactions nuisibles, on peut recommander notamment les mesures suivantes:

éviter d'utiliser des médicaments qui vont soit diminuer l'appétit ou favoriser la mauvaise utili-sation de nutriments à des patients chez qui la maladie amène déjà la malnutrition; éviter d'utiliser de façon chronique des médica-ments qui vont amener des déficiences en minéraux et vitamines; surveiller l'emploi abusif d'antiacide et de laxatif. évaluer les besoins nutritionnels régulièrement compte tenu des changements métaboliques;

investiguer tout patient qui a une modification importante de ses habitudes alimentaires et qui prend des médicaments; connaître les principales interactions médicaments-aliments.

L'état bucco-dentatre

Selon une récente étude sur la santé bucco-dentaire des québécois de 65 ans et plus (Simard, Brodeur, Kandelman, Lepage) 72% sont complètement édentés et chez les autres qui ont une moyenne de 13,4 dents pré-sentes en bouche, 2,3 sont cariées et 2,4 sont obturées. Les pires résultats ont été obtenus dans les centres d'accueil et les centres hospitaliers, chez les fem-mes, chez les moins scolarisés et les moins fortunés. Bien que 64,7% portent deux prothèses complètes, celles-ci ont été confectionnées il y a plus de 5 ans et les deux-tiers sont inadéquates. D'après les dentistes-examinateurs, presque toutes les personnes âgées nécessitent des traitements, dont 1,6% des traitements d'urgence: 3/4 des non-édentés aux dents naturelles et 4/5 aux gencives. Seulement 42% des Québécois âgés sont d'avis qu'ils ont besoin de soins dentaires alors que 96% devraient recevoir des traitements. Ce besoin non ressenti explique pourquoi 80% n'ont pas reçu de soins dentaires depuis plus de 5 ans et seule-ment 14% donnent le facteur d'ordre pécuniaire comme raison. Deux pourcent se sont abstenus de traitements dentai-res à cause d'une maladie handicapante.

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En conclusion, le très mauvais état de santé bucco-dentaire des Québécois de 65 ans et plus, non seule-ment affecte la santé générale (retard de digestion, flatulence post-prandiale, apparition du syndrome de la coronaire - café, usage de médicaments pour palier ces malaises, etc.) mais collabore à hypothéquer leur qualité de vie (l'apparence inesthétique engendre souvent des problèmes de comportement, la difficulté de mastication exige une diète molle et une perte de jouissance à se nourrir entraîne souvent une malnutrition).

L'enquête révèle que le non-recours aux soins dentai-res vient davantage de l'absence de perception des besoins que de l'insuffisance des ressources économi-ques, bien que des 555 581 bénéficiaires d'une pension de vieillesse au Québec, 354 357 soit 63,8% ont reçu un supplément de revenu en 1980.

A court terme, il faut organiser des services dentai-res dans les centres d'accueil et les centres hospita-liers. Vu le peu de sensibilisation des pensionnaires à l'importance d'une bonne santé dentaire, il est souhaitable que les thérapeutes rattachés aux centres d'accueil et les centres hospitaliers se familiarisent avec ces besoins particuliers et fassent l'animation souhaitable pour qu'ils assument la prise en charge de leur santé dentaire.

Il est aussi souhaitable que des services de dépis-tage, de prévention et d'éducation sanitaire soient mis en place en vue de les informer de l'importance de rendez-vous périodiques chez les thérapeutes dentaires et des répercussions des conditions de l'appareil bucco-dentaire sur la santé générale.

L'étude conclut que "Le ministère des Affaires socia-les se doit d'assurer l'accessibilité des soins den-taires de façon prioritaire dans les centres d'accueil et hospitaliers. Il revient par ailleurs aux établis-sements du réseau des Affaires sociales, les CH, DSC

et CLSC, de promouvoir l'éducation sanitaire et la prévention chez les personnes du troisième âge. Pour leur part, les corporations des professionnels impli-qués ont le devoir de rappeler à leurs membres leurs responsabilités à l'endroit de cette importante tran-che de la population. Enfin, les institutions char-gées de la formation en médecine dentaire doivent sans délai incorporer à leurs programmes d'étude, l'ensei-gnement de la gériatrie."

"L'action conjointe de tous ces organismes s'avère indispensable à l'amélioration tangible de la santé bucco-dentaire des personnes âgées du Québec."

Au DSC de Verdun, cet état de chose a été identifié et fait l'objet d'un programme qui a pour but de "satis-faire les besoins dentaires des personnes âgées ne pouvant se déplacer à un cabinet dentaire privé, en identifiant ces besoins et, après analyse, de trouver des solutions concrètes pour y remédier autant sur le plan préventif que curatif".

La surconsommation de médicaments

L'importance qu'ont pris les médicaments dans la vie de tous les jours n'est jamais aussi manifeste que chez la personne âgée. A domicile, 68% des personnes de 65 ans et plus sont des consommateurs quotidiens de médicaments, avec une moyenne de 3 à 5 médicaments par personne. Les plus populaires sont les médicaments cardiovasculaires, les psychotropes, les laxatifs, les analgésiques mineurs et les anti-inflammatoires.

Dans les résidences pour personnes âgées, nous retrou-vons une moyenne de 5 à 7 médicaments par patient, sensiblement dans les mêmes catégories. D'autre part, si nous faisions une liste exhaustive des problèmes de santé chez les gens âgés, ceux-ci auraient facilement plus de quatre pathologies chroniques à la fois (ostéoporose, athérosclérose, cataractes, etc.).

Dans un département de médecine générale adulte, jusqu'à trois pourcent des patients ont un diagnos-tic d'intoxication médicamenteuse iatrogénique. Environ 80% de ces derniers sont âgés de 60 ans et 45% d'entre eux prennent 4 à 10 médicaments par jour. La morbidité, en termes d'intoxication grave (coma, arythmie, troubles métaboliques), se chiffre à 23%. Les médicaments en cause dans les intoxications iatro-géniques les plus souvent utilisés chez les gens âgés sont: les diurétiques, les neuroleptiques et anxioly-tiques, la digitale et les hypoglycémiants. Les médi-cations psychotrope et cardio-vasculaire sont respon-sables de réaction très fréquentes et surtout dangereuses. Jusqu'à 20% des patients dans un hôpital gériatrique se trouvent aux prises avec un problème (confusion, incontinence urinaire, anorexie) secondaire à la prise de médicaments.

Les facteurs particuliers Bien sûr, plus les médecins "en" prescrivent, plus les gens en consomment et plus les risques augmentent. Si la personne âgée est porteuse de multi-pathologies, le nombre de prescriptions aura tendance à s'accroître et de là, la conséquence logique d'une plus grande expo-sition à l'intoxication et aux effets secondaires. Mais il n'y a pas que cela, ou du moins, ce n'est pas si simple: quatre autres facteurs entrent en jeu.

Premièrement le dépistage "clinique" d'une intoxica-tion est très difficile: l'on met trop souvent sur le compte de la sénilité, l'état dépressif du patient, des symptômes (confusion, asthénie, incontinence) qui sont communément retrouvés dans les critères classi-ques d'intoxication.

Deuxièmement, la polypharmacie prescrite par des méde-cins différents peuvent entraîner une augmentation de l'effet d'un médicament par interaction avec

d'autres. Ainsi, la durée du traitement est à rééva-luer de façon cyclique. Il existe également une susceptibilité accrue aux réactions médicamenteuses adverses chez la personne âgée. Troisièmement, la pharmacocinétique (ou l'utilisation du médicament dans l'organisme) est différente en qualité (effet primaire vs secondaire) et en quantité (posologie) chez le vieillard. En général, on peut considérer que l'absorption de médicaments n'est aucu-nement modifiée par le vieillissement; d'autre part, la distribution, le métabolisme et l'excrétion sont radicalement modifiés. Il est recommandable de pres-crire aux personnes âgées un médicament de 1/3 ou § de la dose adulte usuelle. Plusieurs méthodes sophisti-quées existent pour déterminer la dose adéquate à donner en fonction de l'excrétion rénale. Ainsi, le calcul de la clairance de la créatinine en ml/minute peut être estimée par cette formule:

[(140 - âge) (poids maigre Kg)] [72 x créatinine sérique mgr/mlj

Pour la femme: 85% de la valeur calculée. La valeur calculée correspondra au pourcentage de la dose à donner. Le quatrième facteur est très important, sinon le plus, dans un traitement à court ou long terme. Une étude de 1979, faite parmi les gens âgés à domicile dans le centre-ville de Montréal, montrait que plus de 50% des patients ne prenaient pas leurs médicaments tels que prescrits. Les traits communs de ces patients non compilants étaient leur âge (plus de 75 ans), leurs polypathologies et leur solitude. La per-sonne âgée, par le processus biologique du vieillisse-ment voit ses sens altérés (vision pour lire la poso-logie, audition pour entendre les explications du médecin, goût pour médicament amer), son cerveau a

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moins de capacité pour innover, se souvenir, décider, et ses moyens de locomotion sont diminués (aller à la pharmacie, décapsuler une bouteille sécuritaire). Et puis souvent, elle est seule dans son logement avec la rangée de pilules (souvent sur le dessus du poêle) qui soulage peu ses petits problèmes à elle (constipation, ennui, ankylose). "Prendre des pilules pour soigner ses maladies, soigner ses maladies pour être comme avant, être comme avant pour de nouveau aimer, être aimée et avoir des buts dans la vie".

Les croyances personnelles ou culturelles, les théra-pies prophylactiques ou suppressives (sans effet béné-fique à court terme) contribuent aussi à une mauvaise utilisation des médicaments chez la personne âgée.

La prévention des intoxications I L'évaluation soigneuse (anamnèse + examen physi-

que) est importante. Souvent les symptômes de détresse psychologique peuvent donner le change pour des symptômes de pathologies organiques. Les symptômes et signes chez les gens âgés sont multi-ples et souvent frustes (exemple: une septicémie apyrétique, une confusion secondaire à un infarc-tus de myocarde).

Un diagnostic, pour le moins provisoire, est essentiel avant de débuter une pharmacothérapie; dans le doute s'abstenir.

II A chaque médicament nouveau, tenir compte de ceux déjà en cours; surveiller la posologie selon la distribution, le métabolisme, l'excrétion et l'interaction avec d'autres médicaments (utiliser le C.P.S. ou autre livre de support).

III Pour une meilleure compliance, tenir compte des handicaps intellectuels et physiques du patient, établir un horaire simple, en avertir l'entourage (famille, infirmière de liaison).

IV Si le patient est hospitalisé, il devrait, lors des derniers temps de son séjour, gérer lui-même l'horaire de ses médicaments afin de lui assurer le bon schème et la facilité physique (boîtes, bouteilles) pour le faire lors de son retour à domicile.

V Questionner souvent le patient sur sa compliance et les effets secondaires des médicaments.

VI Exercer un contrôle sur la polypharmacie de façon régulière et fréquente. Ne pas hésiter à retirer les médicaments dont l'utilité est devenue incertaine.

Les problèmes podologiques

La capacité de marcher sans douleur n'est pas banale. Les douleurs localisées aux pieds sont particulière-ment mal tolérées et entraînent des réactions dépres-sives tant chez l'enfant, l'adulte que la personne âgée. Pour des raisons parfois aussi peu graves en soi que des ongles d'orteils trop longs, des personnes âgées évitent de se déplacer parce que la marche est douloureuse.

Une étude menée par deux podiatres du territoire du DSC a révélé que dans deux centres d'accueil (hors-territoire) plus de 65% des résidents présentaient diverses affections ungueales des ongles et plus de 40% des affections épidermiques telles que kératoses plantaires, dorsales, distales,interdigitales, etc.

Les personnes ne peuvent prendre soins de leurs pieds ou encore se donnent des soins tout à fait inadéquats conséquemment à d'autres problèmes (troubles visuels,

obésité empêchant de se pencher, arthrite, ankylose des genoux et/ou de la colonne vertébrale, manque de dextérité), ou par ignorance des soins à donner aux pieds, des règles d'hygiène et d'aseptie et des métho-des d'utilisation des anticors, causes de multiples infections. Pour différentes raisons, les maux de pieds ne sont pas considérés comme des maladies pour lesquelles on consulte un médecin; ça semble trop secondaire et on essaie de se traiter soi-même, ou on ne se traite tout simplement pas.

La douleur augmentant, la personne réduit ses déplace-ments, perd confiance en elle, diminue sa vie sociale. De telles douleurs chroniques peuvent abou-tir à de véritables infirmités partielles. Il est donc important que l'examen médical comprenne une attention particulière aux pieds parce que les personnes font rarement mention de ces problèmes de santé qui peuvent par ailleurs prendre des dimensions importantes.

Aussi, tout intervenant qui pourrait déceler des pro-blèmes de marche devrait conseiller aux personnes de consulter un médecin ou un podiatre.

Les problèmes de vision et d'audition

La diminution de la vision est la troisième plus importante cause de la limitation des activités chez les personnes veillissantes.

La vision Le seuil de perception de la lumière diminue: à 60 ans, la personne ne perçoit que 66% de la lumière perçue par le jeune adulte. L'adaptation à la noir-ceur diminue de 4% par année entre 20 et 40 ans. Enfin, 1'accomodation du cristalin pour la vision de près diminue. Les changements seraient attribuables à

un rétrécissement de diamètre pupillaire, à la dégéné-rescence du cristallin et à une réduction du métabo-lisme rétinien. De plus, l'interprétation par le cerveau de l'information reçue est plus lente et est gênée si les stimulis sont nombreux et rapides. Il en résulte que la vision statique (lecture d'un texte écrit) est moins altérée que la vision dynamique (reconnaissance rapide de plusieurs objets, par exemple dans la conduite automobile où il faut voir plusieurs objets à la fois: autre automobiles, piétons aventureux, feux de signalisation, etc.).

On peut compter que presque toutes les personnes âgées présentent des problèmes de vision (sur notre terri-toire 97%) et que 25 à 30% portent des lunettes inadéquates. La prévalence de la détérioration de la vision est 8 fois plus élevée chez les plus de 65 ans. En fait, 50% des personnes ayant des problèmes de vision ont plus de 65 ans.

La diminution de la vision est une raison souvent invoquée pour une demande d'hébergement.

Dans ces circonstances, les soins concernant la vision devraient faire partie des soins courants aux person-nes âgées et on devrait inclure les aides visuelles dans les bénéfices de l'assurance-maladie.

Par ailleurs, il faudrait encourager les équipes mul-tidisciplinaires à offrir des services de réadaptation aux activités de la vie quotidienne afin d'éviter que les problèmes de vision diminuent la fonctionnalité et, à long terme, mènent à la demande d'hébergement.

L'audition Comme tout le monde, la personne qui avance en âge peut contracter des maladies, utiliser des médica-ments, subir des traumatismes ou être exposée à des agents présentant des risques pour l'audition.

Avec le vieillissement, s'ajoute cependant une diminu-tion de l'acuité auditive, surtout pour les hautes fréquences, qui au fil des ans, sans que l'on s'en rende bien compte, donne l'impression que les gens parlent moins clairement et qu'il faut les faire répéter.

La diminution de la sensibilité auditive est accompa-gnée par une plus grande difficulté de séparer les sons proches et éloignés: c'est la presbyacousie.

Pour suivre une conversation dans un endroit bruyant, la personne âgée doit concentrer toute son attention sur son audition, ce qui devient vite épuisant. Le souvenir d'une conversation téléphonique dans un endroit très bruyant ou lors d'une mauvaise qualité de communication, peut facilement faire comprendre le stress auquel sont soumises les personnes âgées. Dans ces circonstances, elles préfèrent se taire plutôt que de faire répéter... craignant aussi de faire rire ou d'agacer. Les activités de groupe deviennent pres-qu'impossibles.

Le déficient auditif doit tous les jours affronter la difficulté de communiquer, ce qui entraîne un senti-ment d'isolement difficile à imaginer si on ne l'a pas connu. De plus, pour la personne âgée qui, à cause des attitudes sociales envers les "vieux" se sent déjà rejetée, le handicap auditif crée une situation fort intolérable.

Au Québec, 52% de la population âgée est affectée de problèmes auditifs susceptibles de nuire à la communi-cation et plus de 14% souffre de surdité unilatérale.

La presbyacousie est irréversible, mais il existe de nombreux moyens pour en minimiser les effets sur la communication verbale et conséquemment sur l'isolement.

Il y a d'autres problèmes de surdité, entre autres ceux qui peuvent être causés par certains antibioti-ques (gentamicin, néomycin, streptomycin et autres) et diurétiques, ou par d'autres maladies telles l'insuf-fisance rénale. Enfin, certaines personnes sont plus sensibles au bruit que d'autres.

Dépistage et rôle des professionnels Le dépistage des problèmes visuels et auditifs chez les personnes âgées devrait faire partie de l'examen de routine chez l'omnipraticien ou le spécialiste. En effet, les personnes âgées sont souvent plus ou moins inconscientes de ces problèmes ou les associent aux aux conséquences irréductibles du vieillissement. Par manque d'énergie pour entreprendre les démarches nécessaires ou par manque d'argent, elles ne songent pas à consulter ou à mentionner ces problèmes lors de visites chez le médecin.

La bonne relation patient-médecin pourrait permettre assez facilement de faire accepter la nécessité d'une consultation chez les spécialistes sensibilisés aux problèmes gériatriques, surtout si en faisant le suivi on en démontre l'importance.

Par ailleurs, l'examen pourrait permettre de s'assurer que les prothèses visuelles ou auditives sont adéqua-tes et que la personne sait comment s'en servir et les entretenir.

Comme pour d'autres maladies, le dépistage précoce de problèmes de vision et d'audition donne la possibilité de trouver des traitements qui puissent au moins ralentir le processus de détérioration.

Il faut souhaiter que les professionnels de la santé soient sensibles aux problèmes de. vision et d'audition des personnes âgées et prennent le temps de s'assurer d'une bonne compréhension de leurs questions (la qualité du diagnostic en dépend) et de leurs conseils (le traitement en dépend). L'impression que la

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personne âgée peut avoir de ne pas être bien comprise est démoralisante, ajoute au sentiment de rejet et conduit parfois à cesser les visites chez le médecin même si elles seraient nécessaires.

La sénélité: maladie ou symptôme?

Il y a chez les personnes âgées une forme de mauvaise santé qu'on nomme la sénilité. Les causes de ce comportement dit sénile sont variées et incluent les infections, la médication inadéquate, la dépresssion psychologique et les maladies cérébrales. La sénilité est une diminution pathologique des fonc-tions physiques, mentales et une déviation du compor-tement se produisant au troisième âge. Mais la distinction qu'on en fait des autres maladies tient à l'erreur de croire que l'âge lui-même est un facteur explicatif suffisant de ces changements. En fait, la sénilité devrait être perçue comme on perçoit le mau-vais développement d'un enfant, c'est-à-dire une évi-dence qu'il y a quelque chose qui ne fonctionne pas bien et dont il faut établir les causes réelles.

En effet, les personnes âgées ne deviennent pas faibles, fragiles ou immobilisées par un processus presqu'uniquement relié à l'âge, comme la perte des cheveux. Leur dépendance à des pathologies, souvent de multiples pathologies s'accroît, et même si une grande proportion des 65 ans et plus considèrent qu'elles vont bien, environ 80% souffrent d'une ou plusieurs maladies chroniques qui peuvent cependant avoir peu de conséquences sur leur fonctionnement quotidien; et 10 à 15% de celles qui sont sérieusement malades ont habituellement plus d'une maladie chronique. Chez ces personnes, évidemment malades, la sénilité n'est rien de plus qu'un terme généralisant et imprécis pour une combinaison de mauvaise santé physique et mentale par ailleurs explicable.

Quand, chez des personnes plus jeunes, on trouve un syndrome assimilable à celui de la sénilité, on met en branle toute une série de tests et d'examens, mais si la personne est âgée, en l'absence d'une connaissance de ses maladies, on conclut à une perte de fonctionne-ment par sénilité! Un des problèmes particuliers au troisième âge est la non-spécificité des symptômes dans la présence d'une ou de plusieurs maladies importantes. Les symptômes de confusion, de perte de mémoire ou d'agitation peuvent être les résultats d'une infection non apparente, d'occlusions cérébrovasculaires ou coronariennes et d'une mauvaise combinaison de diver-ses médications. De fait, les symptômes de diminution des facultés men-tales ne sont souvent que les seuls signes apparents de penumonie, d'infection urinaire, d'urémie, de pro-blèmes cardiaques, d'hypoglycémie, d'hypothermie, etc.

Ces maladies et plusieurs autres sont couramment indo-lores chez les personnes âgées et leurs symptômes imprécis: leurs conséquences sont interprétées comme les résultats du veillissement ou du décrochage, par l'entourage. C'est d'ailleurs le plus souvent l'entourage qui se rend compte de problèmes dits de sénilité d'une personne âgée plutôt que la personne âgée elle-même qui consulte. Dans la mesure où les maladies réelles ne sont pas bien diagnostiquées, on risque de considérer le patient comme sénile et comme il ne peut bien faire connaître ses autres problèmes, les traitements et le placement risquent de provoquer une détérioration accélérée, la grabatisation, voire la mort. Après les infections, la médication est la deuxième plus importante cause des syndromes de sénilité. Pour cette raison, les gériatres européens ont l'habitude de demander au patient d'apporter dans un sac tous les

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médicaments qu'il utilise et à la suite des examens de faire cesser les médications inutiles ou dommagea-bles. C'est une pratique qu'il serait souhaitable d'importer.

Les carences de fonctionalités

L'automonie physique et psychologique est le pouvoir de choisir d'agir ou pas, c'est-à-dire de pouvoir choisir l'orientation de sa conduite selon ses propres règles et celles établies socialement. Cette autono-mie correspond à la notion d'indépendance comportementale.

Vivre avec un vieille santé

Garder et augmenter cette autonomie est sans doute une des principales préoccupations dans la vie de toute personne. Pouvoir faire ce que l'on veut, quand on le veut, est un souhait commun qui implique l'intégrité physique et de bonnes situations matérielle et sociale.

Plusieurs facteurs sont susceptibles de perturber l'autonomie de la personne vieillissante. Il y a les facteurs propres à réduire le potentiel physique et psychologique, c'est-à-dire la diminution des capaci-tés fonctionnelles due à la baisse de performance de l'organisme ou à la morbidité; d'autre part, un ensem-ble de conditions sociales qui, pour la plupart des personnes âgées se dégradent progressivement avec l'âge: statut social, modalité financière de la prise de la retraite, diminution des contacts sociaux et affectifs, des activités sociales et de loisir, cadre de vie, etc. Les dynamiques particulières à chacun des deux ordres de facteurs contribuent à définir les modes de vieillissement qui caractérisent le fonction-nement autonome de la personne âgée.

Le maintien de l'autonomie est déterminé par le degré de fonctionnalité de la personne, c'est-à-dire sa capacité de continuer à faire les choses nécessaires à son indépendance dans la vie quotidienne (se nourrir, s'habiller, entretenir sa personne, utiliser les toi-lettes, etc.), celles nécessaires à la vie sociale (communiquer, sortir, etc.) et celles nécessaires à l'autonomie d'environnement (entretenir la maison, préparer les repas, faire les courses, gérer son budget, etc.).

La fonctionnalité d'une personne dépend de ses propres capacités d'action et d'adaptation mais aussi de son environnement. Dans un environnement adapté, une personne devant faire usage d'une chaise roulante peut être autonome si elles s'adapte à cette contrainte. Une personne âgée à la maison peut être autonome même si elle ne peut pas faire les courses dans la mesure où elle reçoit l'aide nécessaire pour les faire faire.

Une conception fonctionnelle de la santé

C'est dans cette perspective que l'Organisation mon-diale de la santé (O.M.S.) propose une nouvelle conception fonctionnelle de la maladie dans sa classi-fication des déficiences, de incapacités et des handicaps.

Cette conception de la maladie est davantage basée sur les conséquences que produit une maladie ou une perte de capacité dans la vie quotidienne d'une personne que sur les caractères purement pathologiques de cette maladie.

Le modèle proposé comprend trois étapes. D'abord, une anomalie survient dans la structure ou la fonction d'un organe ou d'un système; c'est l'étape de la déficience.

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Conception fonctionnelle de la maladie selon I'D.H.S.

Maladie déficience

Traitement

Environnement physique immédiat

Limits fonct]

ition L o n n e l l e

Dimini d e s ac

jtion itivités

Environnement social

Handicap privatif

Niveau de 1'organe

(gravité)

Niveau de la personne

(attitudes et adaptation)

Niveau de la société

(ressources matérielles

et sociales)

Cette anomalie (maladie) peut entraîner des modifica-tions de la performance ou du comportement de la per-sonne. La déficience peut alors se traduire par la limitation d'une ou de plusieurs capacités physiques ou psychologiques, limitation d'autant plus grande que la déficience est grave (ou mal ou non traitée). Cette limitation fonctionnelle peut conduire à dimi-nuer plusieurs activités, selon l'environnement physi-que immédiat, dont certaines sont nécessaires à son autonomie, surtout si la personne adopte des attitudes négatives et ne tente pas de s'adapter. On parle alors d'incapacité ou d'inhabileté, conséquences de la déficience en termes de performance personnelle.

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Enfin, cette incapacité ou inhabileté peuvent repré-senter des désavantages sérieux selon les ressources matérielles et sociales ou l'aide disponibles. La déficience et l'incapacité deviennent alors un handi-cap privatif qui est l'écart entre la performance de la personne et les ressources ou l'aide dont il dis-pose, ou en d'autres mots, des besoins non-satisfaits. Une maladie par exemple qui rendrait les montées et les descentes d'escaliers difficiles aura des consé-quences bien différentes selon l'environnement physi-que immédiat: pour la personne demeurant au troisième étage (sans ascenseur) cette incapacité la conduira à se priver de sortie, à ne plus faire ses courses, à manquer d'argent parce qu'elle ne va plus aux institu-tions bancaires, à manquer quelque fois de certains aliments parce que les épiciers ne livrent pas tou-jours les "petites commandes", etc., à moins qu'elle ne reçoivent l'aide dont elle a besoin.

On voit ainsi qu'une déficience d'apparence mineure peut entraîner un handicap privatif dont les consé-quences, elles,, peuvent être majeures. Les carences de fonctionnalité n'ont pas seulement des conséquences psycho-sociales qui confinent à l'isole-ment; elles peuvent être la cause de privations dans la réponse à des besoins essentiels et conduire à des dégénérescences dont les résultats seront d'autres maladies, d'autres pertes de fonctionnalité. Une personne âgée, par ailleurs alerte et active, comme plusieurs le sont, peut, il cause d'un handicap privatif en soi mineur, être obligée de modifier considérablement sa vie quotidienne.

Un diagnostic préventif

Dans ce sens, il ne faut pas considérer que l'âge est en soi une cont.re-indicat.ion à la réadaptation. Même si les objectifs sont plus modestes chez les personnes

âgées, la réadaptation peut leur donner un gain d'autonomie, qui, si minime soit-il, signifie le main-tien de leur dignité et malgré leurs maladies, un certain bien-être dans leur vie de tous les jours.

Pour poser un diagnostic fonctionnel, il faut évaluer d'une part les capacités de la personne et, d'autre part, les ressources matérielles et sociales qui pal-lient déjà de façon plus ou moins adéquate les incapa-cités. Il faut alors identifier les handicaps, c'est-à-dire les incapacités qui ne sont pas comblées par des ressources suffisantes et qui pourraient conduire à la grabatisation.

Il est essentiel que l'évaluation préliminaire soit faite avec le concours de la famille et de l'entourage pour connaître tous les aspects de la vie quotidienne de la personne et pour s'assurer du maintien de la disponibilité ou de l'obtention de ressources néces-saires pour éviter un handicap privatif. L'approche fonctionnelle exige qu'on porte une atten-tion particulière à des facteurs que l'attitude scien-tifique des intervenants fait ignorer le plus souvent.

Les personnes à risques

On y gagnerait beaucoup à utiliser cette approche le plus souvent possible puisqu'en évitant les handicaps privatifs et la perte d'autonomie, on évite aussi d'être obligé plus tard de consacrer beaucoup plus d'énergie, de temps et de ressources pour permettre le recouvrement de l'autonomie et d'une qualité de vie meilleure. Toutes les personnes vieillissantes ne présentent pas les mêmes risques de handicap privatif et de perte d'autonomie. Cependant un certain nombre d'entre elles peuvent être considérées comme population "à risque", ce sont:

les personnes âgées de 75 ans et plus; celles qui viennent de recevoir leur congé de l'hôpital; celles qui vivent seules; celles qui viennent de perdre un être cher; celles qui ont des difficultés motrices; celles qui présentent des signes de confusion ou de sénilité; celles qui montrent des signes évidents de négli-gence personnelle.

Ces personnes et toutes celles qui ont été malades et n'ont pas eu de programmes de réadaptation sont les plus susceptibles de perdre leur autonomie. Il faut se rappeler par ailleurs que les personnes âgées ne demandent de l'aide généralement que lors-qu'elles sont en crise, c'est-à-dire seulement au moment où elles perçoivent ne plus être en mesure de venir à bout de leurs situations particulières. Les dommages sont alors déjà assez importants et demandent une réorganisation sur plusieurs plans: physique, psychologique, social et environnemental. Il apparaît donc important de pouvoir prévenir que les personnes âgées en arrivent là.

Les intervenants: une formation à ajuster

Les médecins, les infirmières, les infirmiers, le personnel hospitalier et la plupart des intervenants auprès des personnes âgées, à cause de leurs expérien-ces quotidiennes, risquent de développer des stéréo-types négatifs à l'endroit des personnes âgées.

La déformation professionnelle

En effet, chez les médecins particulièrement, leurs connaissances du troisième âge sont le plus souvent fondées sur leurs pratiques qui les mettent en contact avec des personnes âgées malades présentant plusieurs

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maladies, faisant oublier les personnes âgées en santé et les capacités de récupération de celles qui sont malades.

De plus, ils se sentent souvent démunis face aux pro-blèmes humains et sociaux complexes dans lesquels se trouvent leurs patients âgés: rien ou peu de chose dans leur formation ne les a préparés à tenir compte des facteurs socio-économiques qui conditionnent la fonctionnalité et l'autonomie des personnes âgées et par ailleurs, ce sont des facteurs qui sont rarement considérés dans le cas de leurs autres clientèles moins âgées (mais devraient l'être en termes de prévention. On a des handicaps préventifs à tout âge).

Victimes de leur déformation professionnelle, les médecins partagent souvent une attitude culturelle péjorative à l'endroit des personnes âgées et par leur situation privilégiée, participent à l'enracinement de cette attitude.

La formation médicale

La formation médicale devrait promouvoir une attitude plus positive à l'endroit du troisième âge et aborder les problèmes de fonctionnalité plus en profondeur. L'étudiant devrait être conduit à considérer que des problèmes de mobilité, de manque de capacité ou d'ins-tallation pour l'hygiène personnelle, le manque de repas chauds, la perte d'acuité auditive ou visuelle sont relativement plus importants à détecter et à résoudre qu'un léger murmure cardiaque ou une hépato-macrosie, dont le traitement excessif pourrait par ailleurs créer d'autres pertes d'autonomie.

Les jeunes médecins devraient être sensibilisés au fait que les personnes âgées ont un important poten-tiel de récupération et de réadaptation dans la mesure où on ne les traitent pas comme de simples "cas" mais

comme des personnes dont il faut préserver l'autonomie et la dignité.

Actuellement, des négociations sont en cours afin que les étudiants en médecine de cinquième fassent des stages auprès de personnes âgées en bonne santé afin d'expérimenter des consultations auprès de ces person-nes et d'en comparer les résultats avec c e u x d'examens de personnes âgées en moins bonne santé et ainsi mieux connaître la différence entre les pathologies et le processus de vieillissement (qui n'est pas une maladie).

L'impact de la formation des médecins est d'autant plus important qu'en posant leurs diagnostics et en instaurant leurs thérapies, ils orientent et condi-tionnent les interventions des autres professionnels, qui ne peuvent d'ailleurs rarement influencer les décisions médicales.

Il est donc primordial que les médecins soient prépa-rés à adopter, face aux personnes âgées, une attitude multidisciplinaire qui permette de considérer pour le diagnostic et pour le traitement des facteurs socio-économiques habituellement mis de côté sous prétexte de spécialisation scientifique et de neutralité sociale.

Chez les personnes plus jeunes, on peut invoquer la possibilité que les conditions socio-économiques mêmes, celles qui sont les causes de la maladie, puissent s'améliorer et qu'un facteur de cette possi-bilité de "libre choix" ou de chance soit un recouvre-ment de la santé. Mais chez les personnes âgées, l'amélioration des conditions socio-économiques est peu probable et le recouvrement complet de la santé ne l'est pas davantage.

Par rapport à la pratique générale, le traitement des personnes âgées devient paradoxal: compte tenu de la sénescence, la thérapie médicamenteuse n'apparaît plus

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comme une solution véritable aux problèmes de santé, elle est même risquée; d'autre part, il n'y a pas d'espoir que les conditions socio-économiques puissent s'améliorer.

Par sa formation, le médecin est tenté de se réfugier dans l'utilisation des moyens qu'il connaît le plus: la thérapie médicamenteuse antisymptômatique, l'hospi-talisation, le placement dont les conséquences sont souvent contraires aux effets recherchés.

On peut alors considérer que le seul devoir du médecin soit de veiller au recouvrement de la santé sans nécessairement en réduire les causes socio-économi-ques, tout comme on peut envisager que le travailleur amputé puisse retrouver son emploi et un jour devenir contre-maître et ne plus être en situation de danger sur une machine dangereuse. Là, la responsabilité médicale ne va pas plus loin.

Dans le cas de personnes âgées, les médecins devraient davantage considérer et intervenir avec d'autres pro-fessionnels, si tant est qu'ils soient préparés à accepter des compétences extra-disciplinaires, pour identifier les besoins de traitement purement médicaux et les autres services nécessaires à la conservation de l'autonomie et du bien-être des personnes malgré des incapacités qu'ils ont l'habitude de considérer devoir guérir à tout prix.

L'omnipraticien devrait être préparé à utiliser systé-matiquement l'approche fonctionnelle auprès des per-sonnes âgées, à dépister les troubles qui conduisent à la perte d'autonomie et à faire appel à d'autres .intervenants pour éviter que des incapacités mineures ne deviennent des handicaps privatifs sérieux.

Les spécialistes, les chirurgiens notamment, pour-raient être plus vigilants aux conséquences de leurs interventions auprès des personnes âgées en prévoyant, avant d'intervenir, des programmes de réadaptation

avec le concours des autres intervenants et en s'assu-rant que des investigations soient faites par d'autres professionnels afin de prévenir toute perte d'autono-mie et d'améliorer l'état de bien-être de la personne.

Le travail multidisciplinaire

La formation à la prévention et à la réadaptation devrait faire partie des programmes d'étude de tous les intervenants. Le travail en équipe multidiscipli-naire est le pivot des soins en géronto-gériatrie. Aussi, cette expérience devrait-elle être partagée durant la formation de tous les professionnels appelés à travailler ensemble. Ils pourraient ainsi mieux connaître les cadres de référence des autres profes-sionnels et leurs approches particulières des problé-matiques, ce qui permettrait une meilleure compréhen-sion mutuelle et une collaboration plus efficace dans leurs interventions axées davantage sur le potentiel des personnes.

Tout soignant, de quelque discipline que ce so.it, devrait être sensibilisé aux faits que: 1° l'immobi-lité du patient âgé entraîne, après 3 à 4 jours, le déclenchement du processus de grabatisation; 2° la personne âgée hospitalisée en urgence est profondément troublée et anxieuse et peut présenter des symptômes de confusion temporaire; 3° des mesures doivent être prises bien avant le jour du congé de l'hôpital afin de préparer le retour à domicile ou le transfert dans une institution d'hébergement; 4° il faut profiter de cette hospitalisation pour investiguer plus avant tous les risques de perte d'autonomie et prendre les mesu-res pour les prévenir.

Les exécutants devraient aussi avoir une meilleure connaissance du processus du vieillissement et des facteurs de perte d'autonomie afin que leurs soins soient davantage axés sur les besoins individuels des personnes âgées et permettre ainsi d'améliorer la qua-lité de leur vie et l'utilisation maximale du poten-tiel d'autonomie.

La pratique de la gériatrie nécessite la maîtrise de certaines habiletés: le travail d'équipe sur un mode égalitaire, les aspects gestionnaires d'un service, les techniques de réadaptation, la relation diagnosti-que et thérapeutique psychiatrique. En outre, la plu-ripathologie synchrone, la polypharmacologie associée à l'hypométabolisme et la "compliance" incertaine, les modes inhabituels de présentation de la maladie, les attitudes modifiées des thérapeutes constituent des particularismes de l'approche gériatrique qui font que la cure n'est plus le but principal et que l'optique devient le statut fonctionnel. Grâce à une évaluation des états fonctionnel, cognitif, psycho-social, physi-que, la précision des diagnostics favorise la simpli-fication de la pharmacothérapie, permet d'initier la réadaptation et facilite l'établissement d'un plan de soins. Les pharmaciens

Les pharmaciens aussi doivent être sensibilisés aux caractéristiques et besoins particuliers des personnes âgées. Les effets thérapeutiques et secondaires des médicaments sont différents et plus importants chez cette clientèle. Pour les pharmaciens, il est donc important d'être attentifs aux dossiers de prescriptions de leur clients âgés, dossiers qu'ils connaissent souvent mieux que le médecin ou les médecins prescrivants. Ils devraient aussi s'assurer que ces clients compren-nent bien les posologies et prendre le temps de les leur expliquer en les informant par ailleurs des contre-indications d'autres médicaments ou de certains aliments. Enfin, parce qu'un nombre important de per-sonnes âgées ont des problèmes de vision, les inscrip-tions sur les contenants devraient être écrites en plus gros caractères. Cette simple pratique pourrait éviter plusieurs intoxications médicamenteuses.

POUR UNE POLITIQUE UNIFIEE De préparation en élaboration: retenir des objectifs 59

Adopter l'approche préventive 60 . La prévention primaire 60 . La prévention secondaire 60 . La prévention tertiaire (réadaptation) ... 61

Changer le modèle médical 61 . Ajouter au modèle hospitalier 61 . Développer la gériatrie 62

Travailler en équipe 63 . Pour couvrir tous les aspects 63 . Pour une attitude confiante 63

57

w

POUR UNE POLITIQUE UNIFIEE

Les problèmes que rencontrent les personnes âgées dans les domaines de l'emploi, de la retraite, du revenu, du logement, du transport, des services sociaux et de santé, etc. , sont amplifiés par le manque d'une poli-tique générale du vieillissement et de la vieillesse et conséquemment par le manque de coordination entre les services et entre les intervenants. En plus d'être de plusieurs niveaux de juridiction (canadien, québécois, municipal), ces problèmes sont sectorisés entre plusieurs ministères et organismes. Dans chaque cas, on applique des mesures curatives minimales sans liens avec une politique d'ensemble.

De préparation en élaboration: retenir des objectifs

Cette situation persiste malgré plusieurs tentatives entre 1970 et 1980 d'élaboration de politiques généra-les, entre autres celles ayant donné lieu aux docu-ments suivants:

Pour une politique de la vieillesse (Martin, 1970); Le ministère des Affaires sociales et les person-nes âgées (Gouvernement du Québec 1977); Pour une politique québécoise du vieillissaient et des personnes âgées (CASF 1979); Pour mieux vieillir au Québec (Gouvernement du Québec 1980); Pour mieux répondre aux besoins de nos aînés (Gouvernement du Québec 1980);

et la tournée de consultation du ministre Lazure en 1980.

De toutes ces tentatives, il ressort deux objectifs généraux quant aux mesures à prendre et aux services à offrir :

1. aider les personnes âgées à conserver leur autono-mie dans toute la mesure du possible, sur les plans physique, psychologique et social;

2. les garder dans leur milieu de vie naturel le plus longtemps possible en améliorant leur qualité de vie.

Les objectifs devraient se traduire en mesures concrè-tes en termes d'évaluation et de diagnotics, de soins et de services, d'hébergement et de maintien à domi-cile. Malheureusement, il n'en est pas toujours ainsi.

Jusqu'à maintenant, les mesures prises pour répondre aux besoins urgents l'ont été sans planification adé-quate. Elles conduisent alors à des impasses par manque de ressources financières et par retard sur des situations dont l'ampleur a pris des proportions incontrôlables. Ainsi, par exemple, les programmes de maintien à domicile, malgré toute la bonne volonté des responsa-bles locaux, ne peuvent répondre aux immenses besoins.

De même, malgré les sommes allouées aux projets commu-nautaires et aux centres d'hébergement et de soins prolongés, un grand nombre de malades sont confinés à domicile sans soins adéquats. Par ailleurs, par man-que de personnel et par désintérêt, un nombre encore plus grand de personnes âgées se détériorent dans des hôpitaux et d'autres institutions. Dans ce contexte, les mesures de prévention apparais-sent essentielles.

Adopter l'approche préventive

Suivant Caplan (1964), si la prévention primaire se propose de limiter l'apparition de nouveaux problèmes en travaillant sur le dépistage et l'élimination de facteurs bio-psycho-sociaux et environnementaux, la prévention secondaire vise à identifier et à traiter rapidement les malades sur le mode bio-psycho-social. La prévention tertiaire désigne l'ensemble des pro-grammes de réadaptation et de traitement à long terme ayant pour but de réduire les déficits chroniques résiduels et leurs effets négatifs sur la réinsertion sociale (famille, travail, loisir) du patient après la cure appropriée de sa phase aiguë.

La prévention primaire

Le concept de prévention primaire repose sur deux hypothèses centrales.

1. Un problème en puissance est infiniment plus facile à régler qu'un problème qui a eu l'occasion de se développer.

2. Les coûts croissants des soins de santé peuvent être réduits et les lits moins occupés si on empêche les problèmes de naître.

Définition La prévention consiste à concentrer une action sur un groupe particulier de la population (ici les personnes âgées) afin de promouvoir son développement optimal et de réduire le plus possible l'incidence d'incapacités, de maladies, de dysfonctions mentales, physiques et émotionnelles. Elle se présente sous deux aspects: a) modifier l'environnement qui peut causer ces

troubles;

Exemple A Assurer un chauffage adéquat dans les logements pour prévenir les pneumonies. Exemple B Organiser un service téléphonique de 24 heures sur 24 pour augmenter leur sentiment de sécurité et diminuer les demandes d'hébergement.

b) augmenter la résistance ou la capacité d'adapta-tion des individus à un agent stresseur.

Exemple A Vaccins qui augmentent la résistance aux virus. Exemple B La préparation à la retraite active diminue l'impact de la cessation du travail à l'extérieur.

En santé mentale, la prévention est particulièrement négligée surtout en ce qui touche à l'amélioration de la qualité de la vie. Les études épidémiologiques peuvent entraîner à pren-dre des mesures préventives efficaces qui seront ensuite confirmés ou infirmés par les recherches fon-damentales en identifiant les causes des maladies. La prévention secondaire

La prévention secondaire consiste à détecter de façon précoce les problèmes bio-psycho-sociaux et à interve-nir promptement pour les régler, afin d'éviter les séquelles et de maintenir au maximum l'autonomie des individus.

Exemple Investiguer afin de préciser les causes des plain-tes de fatigues généralisée, d'humeur dépressive, de douleurs vagues en évitant de mettre tous ces symptômes sur le compte de la vieillesse, de l'ennui ou de l'arthrite. Il peut s'agir d'un

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problème circulatoire et des soins appropriés évi-teront des incapacités importantes.

Il faut signaler ici l'importance des communications entre ceux qui détectent et ceux qui soignent. Un problème détecté précocement sans lendemain n'apporte rien à personne.

La coordination et le suivi des interventions sont des aspects essentiels pour rendre notre système social et hospitalier adéquat.

La prévention tertiaire (réadaptation)

Elle consiste à entreprendre des programmes de réadap-tation à long terme qui réduiront les déficits chroni-ques et à faire en sorte qu'ils s'aggravent le moins possible.

Exemple Les pertes sensorielles, la dépression, la douleur physique méritent des interventions pour améliorer au moins la qualité de la vie.

La réadaptation se définit comme un processus global et coordonné, regroupant les différents moyens mis en oeuvre pour permettre à la personne handicapée de développer le champ de ses capacités physiques et psy-chologiques, son potentiel d'autonomie sociale et son épanouissement sur le plan personnel.

La réadaptation c'est l'affaire de tous: infirmières, préposés, médecins, travailleurs sociaux, etc. La réadaptation permet le plus souvent d'éviter l'insti-tutionnalisation. L'obstacle le plus important est l'indifférence des intervenants h tous les niveaux.

La réadaptation c'est le développement du potentiel résiduel. Fait-il partie des plans d'intervention?

Changer le modèle médical

Dans une perspective de prévention, le modèle médical devrait être modifié. Généralement orienté vers l'identification de la maladie et son traitement, le modèle médical préventif envers les personnes âgées devrait avoir pour objectif de conserver l'autonomie et la meilleure qualité de vie possible, à domicile, le plus longtemps possible.

Au modèle "examen - diagnostic - thérapie" plusieurs objectifs devraient être ajoutés: 1. établir un diagnostic bio-psycho-social par une

équipe multidisciplinaire; 2. soigner les pathologies qui peuvent l'être ou au

moins améliorer la situation; 3. réactiver le potentiel positif; 4. offrir des solutions aux besoins psycho-sociaux; 5. offrir des services de réadaptation bio-psycho-

sociaux (équipements légers à domicile, ergothéra-pie, réinsertion sociale);

6. assurer un suivi pour améliorer le bien-être; 7. améliorer la qualité de vie à domicile et en

institution; 8. impliquer la famille et l'entourage dans le plan

d'intervention et le maintien à domicile; 9. assurer un support médico-social aux ressources

alternatives au placement; 10. prévoir des mécanismes qui permettront de faire

des actions préventives entre 40 et 65 ans.

Ajouter au modèle hospitalier

Quant à la personne âgée hospitalisée, en plus de prê-ter une attention particulière à ne pas la traiter

61

avec préjugés, le modèle hospitalier devrait prévoir avant la mise en congé; 1. la préparation d'un plan détaillé d'activités de

réadaptation en impliquant la famille autant que possible, plan indiquant la progression des acti-vités et leurs intensité, fréquences et points à surveiller ;

2. l'information du bénéficiaire (et de la famille si possible): . sur le processus de la maladie; . sur la diète avec adaptation aux habitudes du

client, à ses goûts; . sur la médication à prendre et les contre-

indications d'autres médicaments ou d'aliments particuliers;

3. la présence d'un support psychologique et émotif par la famille ou des organismes communautaires;

4. l'établissement par le bénéficiaire lui-même, d'un objectif précis de réadaptation et d'une échéance.

Développer la gériatrie

Le développement de la gériatrie moderne nécessite un effort de pionnier pour trouver des solutions adéqua-tes à un problème énorme et négligé (Arcand 1982). Il y a trois phases importantes à ce développement. La première étape est de voir à l'amélioration du milieu hospitalier, c'est-à-dire que le diagnostic clinique soit complet, que la thérapie soit ration-nelle et qu'il y ait un plan de réadaptation. C'est après ceci seulement qu'il est passible de se prononcer sur l'avenir du bénéficiaire. L'environnement des soins de courte durée est peu pro-pice à la convalescence des personnes âgées. La deuxième étape est l'approche communautaire, c'est-à-dire: prévoir l'utilisation des soins et de l'aide

à domicile, l'installation d'équipement légers pour favoriser l'autonomie, les services de physio et d'ergothérapie pour diminuer les handicaps privatifs et l'utilisation des centres de jour pour garder la personne âgée en contact avec la société. La troisième étape s'appelle la prévention. La prati-que basée exclusivement sur la demande des personnes âgées elles-mêmes risque d'être inadéquate parce que la plupart des personnes âgées ne consultent pas pour leurs problèmes de santé en pensant que c'est le pro-cessus du vieillissement. Il est important d'établir des programmes de dépistage et de surveillance des groupes "à risque" (penser au cercle vicieux des pertes). Les facteurs extrinsèques sont ceux qui influencent considérablement la vitesse de vieillissement et jouent un rôle important sur le degré de fonction résiduel à un âge donné. Le contrôle de ces trois facteurs permettrait de diminuer les handicaps biolo-giques et par le fait même de permettre aux personnes âgées de mener une vie remplie et active et de réduire au minimum la période de dépendance qui précède la mort. Trois moyens principaux permettent d'atteindre ce but. 1. La prévention primaire d'abord à mesure que les

facteurs contribuant à la dépendance sont identi-fiés. Un plan de prévention primaire doit comprendre: a) l'éducation à une bonne nutrition, aux exerci-

ces physiques et à l'équilibre mental; b) la surveillance des groupes à risque; c) l'installation de prothèses.

2. Ce plan doit être basé sur le travail en équipe multidisciplinaire et le diagnostic fonctionnel ainsi que sur l'approche familiale.

3. Il est primordial d'assurer la coordination des services de maintien à domicile et de centre de jour pour assurer le suivi des interventions.

Travailler en équipe

Il est impensable qu'un professionnel puisse prendre la responsabilité sur lui seul de l'ensemble des soins et services nécessaires à la personne âgée. Pour couvrir tous les aspects

Le travail d'équipe est essentiel pour couvrir tous les aspects du problème et définir avec le patient et la famille un plan d'intervention auquel chacun apporte sa contribution spécifique et complémentaire selon ses fonctions et les besoins de la situation. De cette façon, les soins peuvent être personnalisés avec davantage de possibilités de répondre aux besoins spécifiques de chaque personne et avec continuité des soins et services. L'équipe de travail doit assumer les difficultés entre les diverses professions, parfois leurs antagonismes et chaque membre doit reconnaître la compétence et l'autonomie des autres. Compte tenu de la formation professionnelle, de l'ambiguité des rôles et attentes de chacun, du mode d'autorité, des pouvoirs, statuts et autonomies en cause et enfin, des caractéristiques personnelles de chacun, le travail d'équipe demande beaucoup de compréhension et d'humilité.

Parmi les attitudes que doivent avoir les membres d'une équipe traitant des personnes âgées, il faut notamment compter: 1. une attitude positive quant à la possibilité de

soigner et d'offrir les services qui seront vrai-

ment bénéfiques à la personne âgée, ce qui demande: . une bonne connaissance du patient et de tous ses problèmes;

. une bonne dose d'optimisme à faire partager au patient ;

. la reconnaissance du potentiel du patient et l'enthousiasme nécessaire pour que le patient croit en ses capacités;

. la patience envers les difficultés du patient et de l'entourage à exprimer clairement les besoins, et pour le temps nécessaire à la récupération ;

. la persévérance parce que le temps de réaction est plus long chez les personnes âgées et les résultats pas toujours aussi complets que souhaités.

2. la reconnaissance que les soins et services ont des limites.

Pour une attitude confiante

L'efficacité du travail d'équipe dépend souvent d'un certain équilibre entre la volonté de guérir et de solutionner tous les problèmes du patient âgé et l'impatience, la démission devant le large éventail de circonstances perçues comme incontrôlables. Mais, c'est justement du travail d'équipe que dépend la confiance de pouvoir trouver des solutions adéqua-tes. C'est de cette confiance qu'a besoin la personne âgée dont souvent la principale crainte est que même les professionnels ne puissent lui venir en aide.

63

LE RÔLE DU DSC

Le mandat 67

La gérontologie 67

Les recherches 68

LE RÔLE DU DSC Le mandat

La mission du Département de santé communautaire est d'assurer sur son territoire la protection de la santé de la communauté, de veiller à ce que la population ait accès à des services de santé correspondant à ses besoins particuliers et de promouvoir des mesures, des attitudes et des comportements propres au maintien de la santé, par la planification et la promotion.

Pour remplir sa mission, le DSC doit procéder à l'ana-lyse des problèmes de santé particuliers à la popula-tion de son territoire, élaborer des programmes de santé, coordonner les programmes et les ressources communautaires, évaluer l'impact des services et pro-grammes sur l'amélioration de l'état de santé de la communauté.

La gérontologie

Pour les personnes vieillissantes de son territoire, le DSC s'emploie à développer une expertise particu-lière en gérontologie. Pour ce faire, il travaille à identifier les problèmes et leurs causes; à identi-fier, évaluer et coordonner les ressources, à dévelop-per de nouvelles approches selon les besoins; à sen-sibiliser les intervenants à ces approches et à de nouveaux modes d'intervention et de prévention; à informer la population.

Au cours des dernières années, le DSC a oeuvré à étu-dier les domaines encore intouchés, à évaluer l'impact des programmes existants et à trouver des solutions alternatives aux programmes et activités considérés ou

devenus inadéquats. Dans ce sens, le DSC a conduit plusieurs recherches au cours des années et participé à plusieurs autres ainsi qu'à de nombreux comités; il a aussi réuni des intervenants dans plusieurs secteurs pour concertation sur de nouveaux objectifs, des acti-vités ou pour formation. Le DSC a entre autres collaboré avec l'équipe de recherche opérationnelle en santé (EROS) du départe-ment d'administration de la santé de l'Université de Montréal à l'implantation du système CTMSP (classifi-cation par type "en milieu de soins prolongés). Le système vise, par la standardisation des formules d'évaluation médicale et d'autonomie des personnes, à fournir des indicateurs plus précis pour une meilleure décision quant à la détermination des programmes et des institutions répondant le mieux aux besoins des personnes évaluées.

Le DSC a aussi travaillé à la mise en place d'un réseau intégré inter-établissements susceptible de planifier le développement coordonné des services aux personnes âgées, d'établir le lien avec les autres territoires et de mettre sur pied un comité régional de placement.

D'autre part, la responsable du programme a oeuvré à la création d'un service de bénévoles à domicile en collaboration avec le service de maintien à domicile du CH Champlain ainsi qu'au projet d'un service de bénévoles pour le CH Verdun conjointement avec le comité d'humanisation des soins du Conseil consultatif du personnel clinique. Elle a aussi participé à l'or-ganisation du programme "L'espoir, c'est la vie" avec le bureau du personnel du CHV.

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En 1982-83, le Conseil d'administration du Centre hospitalier de Verdun, suite aux nombreuses études du DSC a convenu de créer un service de gériatrie. Il a confié au DSC le mandat de coordonner l'implantation et 1'opérationnalisation de ce service.

Le DSC est actif dans l'élaboration de programmes de santé touchant plusieurs aspects de la vie des person-nes âgées, notamment en nutrition, santé dentaire et immunisation. Il participe au développement de diver-ses activités dans ces domaines, à la création d'ins-truments d'information et à la mise en commun d'expertises.

Les recherches

Recherches du D5C Verdun concernant les personnes âgées

1. Services de soins à domicile 1977-1978 dans la région 06-A

Ce document traite de l'évaluation du programme de soins à domicile du DSC Verdun et de la région 06-A. L'évaluation est faite en fonction du volume d'activités, du profil des populations des-servies et l'utilisation des ressources humaines. Novembre 1979.

2. Évaluation de l'aide à domicile 1979-80

Tableau descriptif de certaines activités de ce programme, de même que quelques caractéristiques de la clientèle desservie par ce dernier au cours de l'année 1979-80. Duin 1980.

3. Population âgée du territoire du DSC Verdun: profil démographique

Structure et évolution de la population âgée en 1966 et 1976 du DSC de Verdun en comparaison avec celle du Québec et de la région 06-A. Mars 1979.

4. Identification des problèmes des personnes âgées et implantation d'un système d'allocation des services en fonction de leurs besoins

Plan de travail ayant servi à l'étude des besoins des personnes âgées sur le territoire du DSC de Verdun et la mise au point d'instruments amélio-rant l'orientation des personnes âgées vers les ressources du réseau. Mars 1979.

5. Perspectives démographiques pour la population âgée. DSC Verdun et ses sous-zones 1976-86

Cette étude démographique précise l'évolution de la population âgée du territoire du DSC en vue d'une utilisation optimale de ses ressources jus-qu'en 1986. Mai 1979.

6. Évaluation des besoins des personnes âgées sur le territoire du DSC Verdun

Ce rapport se veut avant tout un exposé des impressions, critiques, suggestions des étudiants ayant interrogé les personnes âgées à domicile pour évaluer leur autonomie à domicile durant l'été 1979. Août 1979.

7. Prescription et consommation des médicaments chez les personnes âgées

Ce travail décrit, dans un premier temps, la médi-cation chez les personnes âgées en centre d'ac-cueil et au H.L.M., au point de vue global selon le nombre de médicaments prescrits ou consommés. Dans la 2 e partie, l'accent est mis sur la prescription et la consommation de quatre grandes catégories de médicaments: somnifères, tranquilisants mineurs, laxatifs et analgésiques. Mai 1980.

8. Rapport d'étude sur la population âgée du territoire du DSC Verdun

Résultat d'une enquête effectuée à l'été 1979 auprès de la population âgée du territoire à domicile et en institution.

a) À domicile: visait à évaluer l'autonomie des personnes âgées à domicile.

b) En institution: pour ce qui est des rensei-gnements: autonomie, état de santé, alloca-tion de services, mentionnons que toutes les institutions et toutes les personnes âgées de 65 ans et plus ont été incluses dans l'étude. Cette étude donne un portrait global de la clientèle de chaque institution à l'aide d'un questionnaire élaboré par une équipe du dépar-tement d'administration de la santé, le groupe EROS. Ce questionnaire évalue l'autonomie des personnes âgées ainsi que leur bilan médical. En plus de connaître le type de clientèle de chaque établissement, l'étude donnait aussi la raison de leur résidence en institution et la possibilité de leur réinsertion sociale.

9. Rapport du projet d'implantation du système CTMSP dans le territoire du DSC Verdun

Avril 1981.

10. Unité de gériatrie: bilan d'une situation

Décembre 1982

DE NOUVELLES DIMENSIONS AUX PROGRAMMES ET SERVICES

Les nouvelles approches 73

La table de concertation sous-régionale . . . 73 . Les mandats 74 . Le fonctionnement 74 • La composition 74

La centralisation des admissions à l'hébergement 74 . La mise sur pied du système . 74 . Le fonctionnement 75 . Le mandat du comité sous-régional d'admission 76

. Le maintien à domicile 76

. Les objectifs du programme 77

. Le cloisonnement budgétaire santé/social . 77

. L'hébergement temporaire 78

. Lits de répit/dépannage et garderie de jour 79

Les familles d'accueil 79

Nouveaux services 80

Le centre de jour 81 . Définition/orientation 81 . Les secteurs d'intervention 81 . Les objectifs 81 . Les critères d'admission 81 . Les priorités d'admission 82 . Le comité 82 . L'équipe du centre de jour 82 . Les avantages d'un centre de jour en C.A.. 82 . Les ressources humaines préconisées 82

Le service de gériatrie (CHV) 82 . La clientèle 83 . L'unité d'évaluation diagnostique 84

L'hôpital de jour 84 . La raison d'être 85 . Les services 85 . La place dans le système 85 . Les avantages 85 . La clientèle 85 . Les critères d'admission 86 . La famille 86

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DE NOUVELLES DIMENSIONS AUX PROGRAMMES ET SERVICES

Les nouvelles approches

L'objectif thérapeutique de toute intervention auprès d'une personne âgée doit être la réintégration dans son milieu social. La réalisation de cet objectif est basée sur l'ouver-ture du concept santé qui n'est pas l'absence de mala-die mais sur le support supplémentaire à offrir pour maintenir un équilibre acceptable et une qualité de vie améliorée. Ceci permettra aux personnes âgées de rester à domicile le plus autonome possible par la mobilisation des divers secteurs devant concourir à ce but.

Ceci veut dire une démédicalisation de la santé abou-tissant à la constitution d'équipes où le médecin apporte sa compétence à côté d'autres compétences et sans que le rôle de responsabilité principale ne lui soit nécessairement confié. La réalisation de la réintégration sociale des person-nes âgées repose donc ainsi sur de nombreux changements:

avoir un réseau de services qui sont le prolonge-ment de ceux de l'hôpital; modifier le modèle médical pour tenir compte de la totalité de la personne à soigner; tenir compte de l'interrelation des compétences des intervenants de toutes catégories; assurer le suivi des interventions et la coordina-tion des services.

Tout ce processus est en marche pour la mise en place progressive des différents éléments du réseau.

Il s'agit aussi de mettre les services à proximité des personnes pour que la personne âgée puisse trouver facilement le soutien dont elle a besoin pour faire face aux difficultés polyvalentes de l'âge.

La table de concertation sous-régionale

Il n'y a pas si longtmps, il était à peu près impossi-ble d'espérer arriver à faire asseoir à la même table, différentes catégories d'établissements. Il existe maintenant, de la part d'un nombre grandissant d'orga-nismes impliqués dans la distribution des services, une volonté de travailler à l'assouplissement et à l'adaptation de mécanismes de coordination permettant de réaliser une complémentarité réelle entre les services.

En plus de fonctions spécifiques telles que décrites plus loin, les membres de cette table ont comme préoc-cupation de trouver des réponses aux besoins exprimés ou perçues et de faire des propositions au Conseil régional en vue d'assurer une adéquation besoins-ressources. Avoir une table de concertation veut dire:

modi fi fer certaines règles de pratique; rationnaliser l'ensemble du réseau sous-régional; promouvoir la notion de responsabilité collective dans le respect des mandats spécifiques des éta-blissements, de leur responsabilité propre et de leur vocation.

C'est une démarche essentielle pour arriver h structu-rer un réseau de services efficaces, à en assurer la coordination, à développer ou améliorer les services existants et à préciser les vocations des établisse-ments d'une sous-région.

Les mandats

1. Voir à ce que soit assurée une bonne coordination entre les services dispensés par les différents établissements.

2. Voir à la mise sur pied et au fonctionnement du comité d'orientation et du comité d'admission sous-régional, ainsi que de mécanismes ou services-réseau, tels: un accueil réseau, des services d'évaluation multidisciplinaire en interne et en externe, etc.

3. Recommander aux instances concernées du CRSSSMM, la mise sur pied ou la modification de programmes requis sur le territoire.

Le fonctionnement

Cette table doit répondre de ses activités au Conseil régional. La permanence assurera la consultation auprès des commissions concernées: hébergement et soins prolongés, services communautaires ou autres si cela est indiqué.

Cette table ne relève d'aucun établissement ou orga-nismes particuliers dans la sous-région, sauf si les participants en décident autrement. De plus, cette table a remplacé les réunions sous-régionales sur le système info-admission. Les membres décident de ses règles de fonctionnement, mais ils doivent se réunir au moins deux fois par année. Les membres de la table doivent nommer un président.

La composition

Les directeurs généraux (ou leurs représentants) des établissements du territoire sous-régional: CAH - CHSP

- CHCD - CSS - CLSC (ou modules) de même que les orga-nismes communautaires de maintien à domicile.

Le chef du DSC (ou son représentant) et un représentant du Conseil régional complète la composition de cette table.

La centralisation des admissions à l'hébergement

On assiste ou on participe actuellement à la mise en route de structures sous-régionales (territoires de DSC) pour l'évaluation et l'admission des personnes âgées dans les différents services du réseau, y com-pris l'hébergement.

Le système d'évaluation CTMSP (Classification par types en milieu de jsoins prolongés)" rend possible une évaluation standardisée et fiable des bénéficiaires et leur orientation vers le programme convenant le mieux à leurs besoins. Par la modification des critères d'admission, on assure que ces programmes sont dispo-nibles dans chaque sous-région. Presque tous les professionnels de la santé et des services sociaux ont été victimes, à un moment ou l'autre, de l'embouteillage monstre des services de placement dans les centres d'accueil d'hébergement (CAH) et les centres hospitaliers de soins prolongés (CHSP).

Différents projets ont été proposés et amorcés dans notre territoire et ailleurs afin de régulariser une situation qui ne pouvait durer plus longtemps. La mise sur pied du système

Le programme info-admission que tous les établisse-ments viennent de vivre a permis de faire un inven-taire systématisé des demandes et des ressources de placement pour la région 06-A et d'arriver ainsi à

74 mieux définir les problèmes. Les plus importants sont

les critères restrictifs d'un grand nombre d'établis-sements, l'inégalité des ressources dans les différen-tes régions, une utilisation irrationnelle des lits, le manque de coordination entre les différentes unités de services.

Régulariser la situation afin que toute personne en difficulté puisse recevoir les services auxquels elle a droit a été l'objectif d'un très grand nombre de personnes. Un des moyens les plus efficaces pour atteindre cet objectif est d'instaurer un processus universel d'admission en utilisant une grille d'évaluation uniforme, des critères d'admission concordant avec les besoins de la population-cible et les services pouvant être offerts.

Tout ceci doit aller de pair avec la coordination des ressources selon un concept de réseau de services plutôt que de réseau de ressources. Cette coordination exige des participants une forte dose de réalisme et de respect des limites des pro-grammes offerts par les différents établissements selon la vocation de chacun, précisée avec le CRSSS, pour s'assurer ainsi qu'ils sont complémentaires entre eux et forment un réseau de services.

De plus, il faut développer de nouvelles ressources ou modifier les ressources existances afin de pouvoir répondre aux multiples besoins des personnes âgées.

Ainsi, il sera alors possible de définir un modèle de distribution de services plutôt qu'un modèle d'organi-sation des ressources. Il faut ajouter que le succès d'un tel système se doit d'être appuyé sur une répar-tition équitable des ressources entre les régions. Dans notre territoire, il y a suffisamment de ressour-ces légères d'hébergement mais les services de pre-mière ligne sont à réorganiser. Il y a aussi un besoin d'augmenter le nombre de lits en CHSP à cause du vieillissement important de la population.

La nouvelle structure de centralisation des admissions exige au départ l'organisation du territoire tel que défini plus haut. Pour être efficace, le système doit aussi utiliser une grille d'évaluation uniforme, soit le CTMSP qui a été choisi et qui facilite l'orienta-tion du bénéficiaire, selon l'ensemble de ses besoins, vers la ressource appropriée.

La troisième condition essentielle consiste à faire en sorte qu'une véritable politique de maintien h domi-cile existe pour l'ensemble des régions et qu'elle s'articule autour d'une conception de plan de services individualisés, accessibles et complets. Le fonctionnement

La personne âgée s'adresse à la ressource de son choix, le plus près de son domicile, de préférence à un service de première ligne: organisme de maintien à domicile, ou à un module ou un CLSC. Allocation de services: A l'aide du formulaire d'évaluation d'autonomie CTMSP, complété par des professionnels de la première ligne, les besoins de la personne âgée sont évalués par le comité d'Allocation de services formé, au minimum, d'un médecin, d'une infirmière et d'un praticien social. S'il y a lieu, des consultations complémen-taires sont faites. Une orientation adéquate est proposée à partir d'un plan d'intervention précis.

Selon les besoins identifiés, deux types de chemine-ments sont possibles: a) si le placement n'est pas nécessaire, elle sera

acheminée vers les différentes ressources du ter-ritoire qui pourront améliorer sa condition, la réadapter, lui fournir des soins et de l'aide à domicile de tout ordre (soins d'hygiène, entre-tien, courses, popote roulante, bénévolat, contact téléphonique, centre de jour, etc.);

b) si le placement est nécessaire, l'évaluation et le plan d'intervention sont acheminés au comité d'ad-mission (1 par sous-région) en précisant le degré de priorité et d'urgence.

Le mandat du comité sous-régional d'admission

A partir des données qui lui sont fournies, et en tenant compte des critères d'admission des établisse-ments, des services qu'ils offrent et des places disponibles, le comité doit: 1. étudier les demandes qui lui sont faites en prove-

nance de toute la sous-région; 2. déterminer les ressources b offrir, à partir des

ressources requises telles que définies par l'équipe d'allocation, de la volonté du bénéfi-ciaire et de l'urgence de la situation;

3. décider de l'admissibilité dans l'établissement spécifique visé;

4. déterminer un ordre de priorité par le territoire et par chacun des établissements;

5. s'assurer de l'admission dans les meilleurs délais ;

6. constituer et gérer les listes d'attente; 7. étudier et décider des cas de transfert et

d'échange; 8. étudier et décider de l'orientation des cas liti-

gieux ou de leur référence au comité régional des cas litigieux. Comité d'orientation des CHCD

Le mandat de comité est: 1. d'assurer une liaison entre le CHCD et les CLSC

(ou modules de services communautaires) et orga-nismes de maintien à domicile en vue de retours possibles des bénéficiaires à domicile;

2. statuer sur les demandes d'hébergement temporai-res, en urgence provenant des équipes de maintien à domicile;

3. superviser les processus d'évaluation des clientè-les hospitalières en vue d'un hébergement;

4. assurer le lien avec le comité d'admission sous-régional et y acheminer les demandes pour les gens hospitalisés ;

5. assurer l'admission dans l'unité de soins prolon-gés du CHCD, selon les critères établis.

Le maintien à domicile

Dans sa politique de services à domicile*, le MAS manifeste son intention de créer des conditions favo-rables au maintien à domicile. Au début de la politi-que, il est mentionné:

"Les services à domicile sont un élément, les autres éléments fondamentaux étant les actions d'amélioration du logement, du transport et du revenu." "Par services à domicile, le MAS entend l'ensemble des activités visant à apporter au domicile du bénéficiaire un soutien moral, matériel et médical susceptible de compenser une perte d'autonomie, de prévenir ou de pallier une situation de crise et d'éviter ou d'abréger le séjour en institution."

Cette conception étant trop limitative, parce qu'uni-quement centrée sur le domicile, le concept a été élargi pour inclure "des interventions hors domicile" qui touchent la vie sociale et communautaire de 1'individu.

On favorise ainsi la mise sur pied de groupes bénévoles, logements adaptés, accompagnement aux consultations, popotes roulantes, centres de jour, hôpital de jour, centres de rencontres, séances d'information, services d'action communautaire, etc. * Programme communautaire de services à domicile

axés sur le support à l'autonomie, CRSSSMM, fébrier 1983.

Pour qu'une intervention de maintien à domicile soit efficace, elle doit envisager les multiples dimensions de la santé, sociales ou communautaires d'un individu.

Les objectifs du programme

Les objectifs généraux du programme communaitaire de services à domicile axés sur le support à l'autonomie s'inspirent directement de ceux énoncés dans la politique de services à domicile. Le programme veut: 1. améliorer, soutenir ou supporter, dans leur milieu

naturel l'état des individus souffrant d'une perte d'autonomie.

2. soutenir ou supporter un entourage en voie de s'é-puiser qui agit comme ressource à une personne en perte d'autonomie;

3. améliorer les conditions sociales et matérielles de la personne en perte d'autonomie dans son milieu de vie;

4. favoriser le processus de réadaptation et de réin-sertion sociale particulièrement en ce qui a trait aux personnes handicapées de tout âge.

5. développer des actions de prévention et des actions qui favorisent la qualité de vie des per-sonnes en perte d'autonomie;

6. chercher à favoriser l'utilisation optimale et la meilleure coordination possible de l'ensemble des ressources qui peuvent intervenir dans les problé-matiques relatives à la perte d'autonomie.

Il s'agit de types différents d'objectifs; les cinq premiers objectifs sont des conditions essentielles à une qualité de vie acceptable pendant que le sixième tend à développer une approche réseau des problèmes relatifs à la perte d'autonomie. Le cloisonnement budgétaire santé/social

Tout est là pour établir une politique de maintien à domicile, articulée autour de services dont la nature et la quantité permettraient à la personne âgée de demeurer chez elle le plus longtemps possible. Mais

un des obstacles importants à la réalisation d'un tel objectif est le cloisonnement budgétaire étanche entre la santé et le social. Le contexte de développement presque nul que nous con-naissons actuellement impose d'une certaine façon de repenser l'approche vers un principe de réaménagement interne. La décision du MAS de repenser la distribu-tion des services sociaux, pour l'adapter au contexte actuel de décentralisation des services, apportera une forme de solution à cette situation. Selon cette proposition, une ligne de démarcation ou de partage des responsabilités assigne la prise en charge des populations en deux niveaux, soit au CLSC et au niveau de la deuxième ligne. Ce partage devrait permettre l'accessibilité, la continuité des interven-tions et des services, le développement de services socio-sanitaires, l'utilisation maximale du potentiel des ressources. La porte d'entrée aux services serait le CLSC comme pour les autres services de santé et permettrait de développer des services sociaux préven-tifs et communautaires et les services courants de première ligne. Cette décision, en plus de favoriser le développement du véritable travail en équipe multi-disciplinaire, permettra de décloisonner les budgets, soit éviter les duplications de services, les retards multiples et de donner une réponse différente aux besoins des clientèles.

Dans notre territoire, le service de maintien à domi-cile, malgré toutes les restrictions financières a réussi à fournir des services de qualité à une bonne proportion de la population âgée. L'utilisation systématique du CTMSP a permis de faire une bonne adéquation besoins-services et ainsi utili-ser les ressources d'une façon plus rationnelle.

Statistiques du service Pour les trois premiers trimestres de 1983-1984, les statistiques de l'aide à domicile sont les suivantes:

179 bénéficiaires à LaSalle, 189 à Ville-Émard/CÔte-St-Paul, 355 à Verdun, desservis par le service de maintien à domicile du CH Champlain. Les services d'aide et de soins infirmiers à domicile sont donnés par la clinique communautaire Pointe-St-Charles dans son quartier.

Par ailleurs, en 1983-84, plus de 1,400 bénéficiaires ont été inscrits aux services de soins infirmiers à domicile des modules de services communautaires et 150 au service de physiothérapie du DSC. Plus de la moi-tié de ces bénéficiaires sont âgés de 65 ans et plus.

L'hébergement temporaire

Dans la stratégie de maintien à domicile, la dimension "logement" prend de l'importance; elle suppose des logements accessibles, adaptés, à coût abordable et de bonne qualité. Des personnes âgées sur le territoire du DSC Verdun:

30,6% sont propriétaires, 62,7% sont locataires, 5,7% sont pensionnaires; 22,0% sont seules, 48,3% vivent avec une autre personne, 40,7% vivent hors de leur famille.

Cependant, celles qui habitent dans les HLM peuvent en être facilement expulsées si elles perdent leur auto-nomie; elles n'ont plus alors que le choix de centre d'accueil ou de CHSP.

Bénéficiaires déjà en CAH et CHSP requérant des services d'ergothérapie ou de

physiothérapie 66% requièrent de la physiothérapie à court terme 34% requièrent de la physiothérapie à long terme 71% requièrent de l'ergothérapie à court terme 29% requièrent de l'ergothérapie à long terme Une solution pratique qui permettrait de rejoindre la politique du MAS de "maximiser les capacités des béné-ficiaires en misant sur le maintien à domicile et une récupération maximale de l'autonomie" est de favoriser

des stages de courte durée (1 à 3 mois) en établisse-ment de soins, en CAH ou CHSP où une équipe de soins concentre ses efforts en fonction d'un retour à domi-cile. Il s'agirait alors d'un hébergement temporaire.

Dans une autre tentative pour trouver des solutions qui éviteraient l'institutionnalisation, le MAS a mis sur pied un comité provincial pour: 1° définir un ensemble cohérent de ressources alter-

natives au domicile pour les bénéficiaires adul-tes, diminués dans leur autonomie et requérant des mesures de protection sociale et des services adaptés à leurs besoins mais dont l'état ne requiert pas leur admission en établissement;

2° prévoir les mécanismes de coordination qui doivent exister entre les différentes ressources qu'elles soient institutionnelles ou alternatives.

Parmi ces ressources alternatives, il y a deux res-sources qui sont utilisées sur notre territoire: 1. l'hébergement temporaire

a) so.it pour évaluer la situation de la personne en perte d'autonomie; pour faire l'essai de nouveaux médicaments ou de nouvelles diètes; pour initier un programme de réadaptation qui pourra être poursuivi à domicile.

b) pour donner un répit aux familles, (afin de favoriser le maintien à domicile de la personne âgée) sur des périodes variant de 1 semaine à 2 mois: soit pour des vacances annuelles de la famille ou pour un repos occasionnel, ou à l'occasion de la maladie de la personne soignante.

Dans tous les cas, un engagement de retour à la maison est signé avec la famille, ce qui sécurise la personne

âgée et démontre qu'il s'agit d'un hébergement tempo-raire (peur d'abandon).

Lits de répit/dépannage et garderie de jour

Grâce aux initiatives de certains intervenants, il s'est développé dans un petit nombre d'établissements, un programme de répit/dépannage, aussi parfois appelé "hébergement temporaire". D'autres centres d'accueil ou centres hospitaliers de soins prolongés ont des projets en ce sens ou mettent de l'avant la notion de "garderie de jour".

Lits de répit/dépannageî programme d'hébergement temporaire permettant de recevoir pour une durée limi-tée des personnes âgées en perte d'autonomie dans le but de donner un certain répit à la famille ou aux personnes soignantes (incluant le conjoint) pour que le maintien à domicile se poursuive. Ce programme peut également s'adresser h des membres de couples âgées dont l'un des conjoints doit être hospitalisé pour une courte durée. Enfin, ce programme peut accueillir des personnes seules dans des circonstances particulières (ex.: rénovation majeure du logement).

Garderie de jour: programme d'accueil temporaire per-mettant de recevoir de jour à une fréquence déterminée des personnes âgées en perte d'autonomie dans le but de donner un certain répit à la famille et aux person-nes soignantes (incluant le conjoint) pour que le maintien à domicile se poursuive. Ce programme ne doit pas être confondu, même s'il se situe dans le même cadre, avec ceux de centre de jour oii hôpital de jour. Il ne nécessite pas un processus d'admission ni des interventions aussi structurés.

Sauf le MAS qui a formé en 1982 un "comité des res-sources alternatives" au placement, les lits de répit/ dépannage ont fait l'objet de peu d'études au Québec ou ailleurs. Un tel programme améliore sensiblement la qualité de vie du conjoint ou des membres soignants

de la famille. Son impact sur le maintien à domicile s'avère plus difficile à évaluer.

Pour sa part, convaincu de l'utilité d'une telle res-source, le CRSSSMM croit le moment venu de dresser un premier bilan de l'expérience régionale. Au moyen des données recueillies, le Conseil régional précisera ultérieurement ses orientations vis-à-vis du concept de répit/dépannage et les soumettra à la consultation.

Ces orientations découleront des principaux objectifs de cette démarche: V

a) assurer une accessibilité minimale à ce service dans toutes les parties de la région;

b) renforcer les liens et la complémentarité d'action entre le programme de répit/dépannage et les autres éléments du réseau des services aux person-nes âgées;

c) proposer des modalités d'organisation de service à leur égard.

Sur le territoire du DSC Verdun, il y a déjà quelques ressources en lit de répit/dépannage mais pas en gar-derie de jour (voir annexe).

Les familles d'accueil

La seule mention de ce vocable fait frémir beaucoup de personnes: professionnels, familles, personnes âgées elles-mêmes, parce qu'on n'entend parler de cette res-sources que quand il y a des scandales. On parle alors de foyers clandestins, non de familles qui sont sous la surveillance et le contrôle des Centres de services sociaux. La ressource "famille d'accueil" existe depuis très longtemps. Elle a été utilisée d'abord pour les mala-des psychiatriques qui n'avaient plus besoin d'hospi-talisation et ensuite pour les enfants en difficultés.

Actuellement, les trois services sociaux de la région 06-A utilisent une adaptation de ce système pour les personnes âgées et notre territoire compte un certain nombre de telles familles qui sont agrées par eux. Dans notre sous-région, un comité a été formé qui a tenu des rencontres du 9 juillet 1979 à janvier 1980 puis a repris ses activités depuis novembre 1982. Les principaux sujets qui ont été discutés sont: 1. la possibilité de rémunération spéciale pour les

familles qui accepteraient d'accueillir 1 ou 2 bénéficiaires lourds en urgence pour un temps défini (10 à 12 jours); ou la possibilité de rémunération continuelle à tarif régulier pour les familles qui garderaient des lits disponibles pour des cas lourds en urgence;

2. la possibilité d'avoir des lits disponibles rému-nérés pour des cas d'urgence sociale;

3. la possibilité d'offrir du support médical et social systématisé.

4. la possibilité d'organiser un réseau de familles régulières pour le territoire du DSC Verdun comprenant: des familles d'accueil d'urgence; des familles d'accueil régulières; des familles d'accueil de répit; avec un système systématisé de support médical et social.

Il y a beaucoup de difficultés à implanter un tel sys-tème parce qu'un bon nombre d'établissements sont con-cernés et en plus les modes de rémunération sont encore à négocier.

Cependant, en réalisant un programme adéquat de sensi-bilisation de la population, des médecins et des tra-vailleurs sociaux et en organisant des programmes de formation pour les familles recevant des bénéficiai-res, ce projet pourrait débloquer. D'autant plus que les propositions du comité provin-cial rejoignent un peu le chemiment fait dans notre territoire, soit l'implantation:

de familles d'accueil régulières; de familles d'accueil spéciales pour les bénéfi-ciaires nécessitant des services particuliers; des familles de dépannage qui se caractérisent par une disponibilité de 24 heures sur 24, 7 jours par semaine, pour recevoir des bénéficiaires en situa-tion d'urgence ou de crise pour une période ne dépassant pas 21 jours.

Ce sont des propositions qui sont à l'étude et qui pourraient être fort intéressantes si elles étaient réalisées.

Nouveaux services

Sur notre territoire, un nouveau service au Centre hospitalier de Verdun permettra d'éviter un bon nombre de placements et la grabatisation des personnes âgées. En effet, une équipe multidisciplinaire a la possibilité d'identifier les problèmes bio-psycho-sociaux de cette clientèle, de faire de la réadapta-tion à court terme et de réaliser un plan d'interven-tion incluant la participation de la famille.

L'Hôpital Champlain a reçu le mandat de mettre sur pied un "hôpital de jour" afin de fournir des services tout en évitant l'hospitalisation lorsque c'est possible.

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Les services de "Centre de jour" sont dans une période de réorganisation afin de mettre l'emphase sur des activités thérapeutiques.

Le centre de jour

Le Centre de jour est né au Québec, plus précisément dans la région de Montréal, il y a maintenant près de dix ans. La dimension sociale plutôt que médicale primait à l'intérieur des centres de jour. Cela se réflétait par le personnel utilisé, les ressources, les services et activités offerts, le désir de combat-tre l'isolement, l'ennui exprimé par les paroles, les faits et gestes des animateurs et des bénéficiaires.

La formule s'est développée autour des centres d'accueil public dans un désir d'ouvrir à la commu-nauté environnante les ressources humaines, physiques et matérielles du centre d'accueil. La transformation des centres de jour en centres de type "thérapeutiques" est le produit de bilans criti-ques provenant de diverses ressources locales et pro-vinciales. Cette notion de "thérapeutique" amène le centre de jour à se préciser et à se définir par rap-port aux ressources existantes à l'intérieur du réseau de maintien à domicile. Définitions/orientation

Le Centre de jour est un service offert aux personnes âgées à domicile dans un établissement désigné, centre d'accueil ou CLSC et qui s'inscrit à l'intérieur d'un plan de services cohérent à la suite d'une évaluation des potentialités et des besoins de chacune de ces personnes. Il offre un programme d'activités théra-peutiques et préventives et de surveillance de santé.

Les secteurs d'intervention

Pour être en mesure d'articuler l'action thérapeutique et préventive du Centre de jour, six grands secteurs d'intervention sont offerts:

autonomie fonctionnelle médecine géronto-gériatrique support infirmier dimension para-médicale dimension psycho-sociale soutien à la personne âgée et/ou à son environnement.

Les objectifs

Améliorer la qualité de vie. Permettre à la personne âgée de demeurer dans son milieu naturel le plus longtemps possible. Promouvoir sa capacité de jouer un rôle social fut-il dans un entourage restreint (utiliser les organismes sociaux et récréatifs de la communauté). Prévenir ou retarder l'entrée en institution. Favoriser et soutenir la prise en charge de la personne âgée afin qu'elle s'implique et participe positivement au maintien et h la restauration de son autonomie fonctionnelle. Respecter et fonctionner en complémentarité avec les ressources communautaires et éviter le dédou-blement de services.

Les critères d'admission

1. Les personnes atteintes globalement qui éprouvent déjà quelques difficultés en raison d'une diminu-tion plus ou moins grande de leur autonomie, sur les plans bio-psycho-sociaux.

2. Les personnes vivant seules à domicile, souffrant d'isolement social ou d'insécurité.

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Les priorités d'admission

Les services sont offerts aux personnes résidant dans le territoire alloué au Centre de jour selon les prio-rités suivantes: 1. les personnes référées par des services reconnus

(CLSC, C5S, organismes communautaires) et/ou par un professionnel de la santé;

2. les personnes pour lesquelles l'hébergement pour-rait ainsi être évité;

3. les personnes hébergées en voie de retour à domicile;

4. celles qui ne sont pas sujettes à d'autres servi-ces communautaires plus appropriées à leurs besoins.

Le comité

Un comité local d'allocation des ressources décide de l'admissibilité des bénéficiaires. Un comité d'admis-sion a le pouvoir de décision finale sur l'admission du bénéficiaire, tenant compte des ressources disponibles.

L'équipe du centre de jour

L'équipe du Centre de jour a la responsabilité de la prise en charge du bénéficiaire; ainsi elle voit à:

l'évaluation spécifique selon les problématiques; élabore un plan de services; fait le suivi du plan de soins; réévalue périodiquement les plans de services pour vérifier l'atteinte des objectifs.

Les avantages d'un centre de jour en C.A.

Le centre d'accueil est l'établissement le plus appro-prié pour opérer le Centre de jour étant donné qu'il dispense déjà des services spéciaux aux personnes âgées.

Il permet une accessibilité au personnel spécialisé disponible tel: pharmacien, podiatre, diététiste, animateur, éducateur. Il offre la possibilité d'une présence à plein temps (24 heures sur 24, 7 jours par semaine) et la possibilité d'un hébergement temporaire.

Sont accessibles aussi l'utilisation de locaux et d'équipements déjà existants, l'utilisation des servi-ces de soutien du C.A. et le partage des services.

Les ressources humaines préconisées

Idéalement, l'équipe du Centre de jour devrait com-prendre soit à plein temps, soit en consultation: infirmière, ergothérapeute, physiothérapeute, techni-cien en assistance sociale, psychologue, préposé aux bénéficiaires, secrétaire, chauffeur, technicien en loisir, technicien en gérontologie, médecin géronto-gériatrique, diététiste, podiatre, inhalothérapeute, etc.

Le Centre de jour est et demeure une ressource pallia-tive à l'hébergement. Il privilégie le maintien à domicile en intervenant directement auprès de la per-sonne âgée et de sa famille. Dans cette nouvelle orientation, le Centre de jour est un des éléments-clés dans l'élaboration des politiques d'action pour le troisième âge.

Le service de gériatrie (CHV)

Grâce à l'effort soutenu de plusieurs intervenants au fil des dernières années, le service de gériatrie devient une réalité. Le problème du vieillissement de la population et les prévisions pour les années qui viennent démontrent clairement que la population de plus de 65 ans augmente de façon dramatique et qu'elle ne pourra pas être entièrement logée en établissement de santé.

La seule façon de briser le cercle vicieux des pertes et de diminuer le nombre de personnes âgées désenga-gées ou grabataires était d'identifier les problèmes dès le début de la chaîne et de mettre en oeuvre une série d'interventions destinées à contrer ces problèmes.

Le service de gériatrie rassemble en un seul lieu, des ressources humaines, matérielles et thérapeutiques et favorise une approche globale de la personne âgée et sa famille. Il veut ainsi couvrir toutes les facettes bio-psycho-sociales des problèmes et y apporter des solutions permettant de retourner à domicile des per-sonnes ajustées à leurs problèmes, capables de vivre relativement indépendantes compte tenu de l'aide com-plémentaire des services communautaires du territoire. Ce service comprend trois unités spécifiques:

une unité de soins prolongés de 54 lits; une unité d'évaluation et de réadaptation de 20 lits de moyenne durée; un service d'évaluation diagnostique pour des per-sonnes à domicile comprenant une hospitalisation de courte durée sur semaine.

L'unité de soins prolongés L'unité de soins prolongés accueille des personnes âgées dont l'état nécessite une surveillance médicale et dont la perte d'autonomie est trop grande pour un centre d'accueil. Un certain nombre de personnes un peu plus autonomes y sont en attente d'hébergement. L'unité de réadaptation à court terme Cette unité est le pivot destiné à éviter la grabati-sation des personnes âgées et à promouvoir leur retour à domicile. Le vieillissement est souvent synonyme de problèmes de santé et il faut très fréquemment, quand la phase

aiguë de maladie est terminée, être capable d'évaluer l'influence des diverses pathologies sur le mode de vie du malade et sur son autonomie fonctionnelle, c'est-à-dire son degré d'indépendance par rapport à son environnement physique.

Il est très souvent impossible de dissocier les patho-logies médicales des pathologies sociales: solitude, isolement, pauvreté. La complexité et la diversité des problèmes nécessitent des interventions multiples de différents intervenants et à différents niveaux.

Pour évaluer, traiter, rééduquer la personne âgée en vue d'une réinsertion sociale dans son milieu, il faut une équipe multidisciplinaire formée de profession-nels: médecins, physiothérapeute, ergothérapeute, infirmière, travailleur social et la famille, et des services complémentaires tels que soins et aide à •domicile.

C'est dans cet optique que l'unité de réadaptation offre ce service d'investigation et de réadaptation à court terme à partir d'une approche globale de la personne.

Les services offerts comprennent l'évaluation et la mise à l'essai ou en marche de nouveaux traitements: ajustements de médication ou de l'alimentation requé-rant une observation continue, traitement de réadapta-tion, revitalisation, préparation au retour à domi-cile, en étroite collaboration avec le médecin trai-tant et la famille.

La clientèle

En gériatrie, est admise toute personne: 1. âgée de 75 ans et plus, mais n'excluant pas celle

de plus de 65 ans. Exceptionnellement, une per-sonne de moins de 65 ans pourra cependant être admise ;

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2. qui habite le territoire du DSC de Verdun: LaSalle, Verdun, Ville-Êmard/CÔte Saint-Paul, Pointe Saint-Charles;

3. qui présente une détérioration de la santé depuis les derniers mois et qui peut être diagnostiquée par une hospitalisation dont la durée estimée n'excède pas 20 jours;

4. dont l'état de santé permet un délai d'environ deux semaines avant l'admission. Exceptionnelle-ment, des procédures accélérées peuvent être considérées;

5. des personnes âgées hospitalisées, dont la phase aiguë de maladie est terminée mais qui ont besoin d'une investigation plus poussée ou dont la conva-lescence se prolonge et risque une perte d'autonomie.

L'unité d'évaluation diagnostique

L'équipe de gériatrie active peut recevoir aussi, en externe, des personnes âgées qui sont à domicile. Les services d'évaluation sont alors offerts aux personnes qui pourraient difficilement recourir aux services externes réguliers, soit parce qu'elles ont besoin de surveillance, soit parce qu'elles ne pourraient pas se rendre à des rendez-vous répétés.

Ce service peut donc faciliter aux médecins l'obten-tion d'une évaluation bio-psycho-sociale et un plan d'intervention. Pour les personnes qui auraient trop de difficultés à se déplacer, quelques lits sont dis-ponibles pour 4 à 5 jours sur semaine uniquement.

Pour admission à ce service, un formulaire doit être complété (en annexe).

L'hôpital de jour

Le centre hospitalier n'est plus l'unique ressource permettant aux personnes d'avoir accès à des soins et des services répondant à ses besoins; d'autres res-sources doivent être exploitées à leur maximum avant de procéder à l'hospitalisation: la famille du malade, les services de maintien (aide et soins) à domicile, les centres de jour et les hôpitaux de jour.

Le premier hôpital de jour en Amérique du Nord, 1'Allan Memorial Institute h Montréal fut inauguré en 1946 et depuis, ces centres se sont multipliés dans le monde. Au Québec, où ces centres sont surtout axés sur les services aux personnes âgées, il a surgit six de ces centres depuis 4 ans. En 1983, le MAS a décidé de les multiplier et l'Hôpital Champlain de Verdun est à en mettre un sur pied pour 1984. Dans un tel centre, le malade reçoit le ou les traite-ments nécessaires au cours de la journée et retourne chez lui le soir. Ceci fait partie de la tendance actuelle à vouloir traiter le malade à l'hôpital plu-tôt que dans l'hôpital et tient compte des besoins du malade et de sa famille sur le plan social. Une pro-portion importante des malades gagnerait à être trai-tée pour la journée.

Il y a deux justifications essentielles à la création de ces initiatives: éviter, chaque fois qu'elle n'est pas indispensable, une hospitalisation complète, en maintenant des relations complètes entre le malade et sa famille et maintenir le plus longtemps possible le malade dans son milieu.

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La raison d'être

L'hôpital de jour permet de prendre en charge les malades, de les amener à l'hôpital, de les mettre en observation, de les surveiller plusieurs heures par jour et de leur faire des examens complémentaires. Il voit de plus à de nombreux besoins essentiels avec continuité des soins et des services aux personnes âgées, aux handicapés et aux malades chroniques.

Cet élément des soins suppose aussi des ententes en vue de réadmission immédiate à l'hôpital de courte durée, quand les indicateurs de santé l'exigent. Il devient ainsi un lien solide entre toutes les ressour-ces de maintien à domicile et l'hôpital par la prise en charge globale du malade. Il permet souvent aussi d'éviter des hébergements, les privations sociales, les effondrements de personnalité, les états anxieux et toutes les dépendances et régressions qui sont iné-vitables à l'hôpital et en hébergement.

Les services

L'hôpital de jour offre des services diagnostiques (par lui-même ou par contrat de service); il poursuit des actions thérapeutiques à long et moyen terme selon un plan de soins et services établi par une équipe; il assure la continuité de certains services auprès des clients une fois les traitements terminés et fait des actions préventives.

La place dans le système

L'hôpital de jour peut être défini comme un nouveau sous-système dans le système de santé au Québec et un des maillons importants dans le réseau gériatrique qui est à se créer. L'hôpital de jour est une unité administrative dis-tincte qui a une vocation régionale et communautaire. Il est différent d'un service de gériatrie, d'un

centre de jour, d'une clinique externe, d'un service d'urgence et d'une clinique médicale. De par sa définition, l'hôpital de jour est différent en ce qu'il offre des services médicaux thérapeutiques spécifiques de jour seulement et à long terme et assure la complémentarité et la continuité avec les autres services.

Les avantages

Sur le plan médical, il a été démontré que certains cas peuvent être soignés avec d'aussi bon résultats à la journée que dans un service externe et la réadapta-tion est plus facile. Sur le plan social, le malade conserve le contact avec sa famille et ses amis, il est donc moins dérangé dans sa vie quotidienne et accepte mieux sa maladie. On réussit ainsi à étudier logitudinalement le compor-tement dans des situations réelles. Cela est beaucoup plus précieux pour formuler un pronostic que les méthodes traditionnelles de diagnostic.

La clientèle

a) Personnes demeurant à domicile qui sont en perte d'autonomie et qui ne peuvent se rendre en clini-que privée ou aux services externes pour des examens.

b) Personnes en pré ou post-hospitalisation qui doi-vent continuer à recevoir des traitements en réadaptation suite à une maladie aiguë.

c) Personnes en CAH ou en CHSP qui ont besoin d'inté-grer un autre milieu de vie avant le retour à domicile.

d) Personnes souffrant de maladies chroniques ou qui sont atteintes de dysfonctionnalités organiques.

e) Personnes confuses.

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Les critères d'admission

a) Problèmes diagnostics: non spécificité des symptômes; nécessité d'une observation prolongée; multiplicité des examens prescrits; préparation à ces examens et surveillance.

b) Problèmes thérapeutiques: toute forme de traitement ne nécessitant pas d'hospitalisation (excluant la chirurgie d'un jour) tels que: transfusion, chimiothérapie régu-lière, changement de sonde, injections intravei-neuses ou sérum; physiothérapie, ergothérapie;

c) Nécessité d'action préventive: enseignement, révision, correction et intensifica-tion des interventions auprès du malade et/ou de sa famille.

La famille

Utiliser les services de l'hôpital de jour suppose de tenir compte de la capacité de la famille du malade à supporter la situation. Des soins à l'hôpital de jour peuvent accroître la tension subie par les parents.

L'approche préconisée par l'hôpital de jour est glo-bale. Les soins et services sont axés sur la réadap-tation, la réactivation de potentialités du malade et le maintien du sentiment d'appartenance à sa famille et son milieu de vie naturel.

On utilise l'hôpital de jour sur prescription médi-cale. Il y aura plus de détails sur son utilisation lors de son implantation.

CONCLUSION

D'ici 10 ans, 15 480 personnes de plus auront 65 ans sur notre territoire pour un pourcentage de près de 20%. Les 75 ans et plus atteindront le 12%. Peut-être seront-nous dans l'un ou l'autre de ces groupes.

Au rythme où nous allons, Verdun, LaSalle et les quartiers de Montréal qui font partie de notre territoire ne seront plus qu'un immense dortoir de grabataires à moins qu'on prenne la situation en main, dès maintenant.

Vaincre l'agisme, prendre le recouvrement de la santé en main et rendre à la vie une qualité acceptable sont les nouveaux défis de la décennie en cours.

Travailler en équipes multidisciplinaires où les compétences sont reconnues et partagées, promouvoir la santé chez la clientèle, réadapter les plus faibles,

voilà les moyens à notre disposition pour contrer cette situation. Les dynamismes positifs des personnes âgées sont là: volonté, courage, motivation, capacité d'apprendre, il s'agit pour nous de leur donner un peu de vitalité et de support pour que les effets conjoints de soignés et soignants atteignent ce but acceptable, soit: des personnes âgées autonomes, à domicile le plus longtemps possible avec une qualité de vie améliorée.

Il ne nous reste qu'à inventer de nouvelles formes de soins, à établir de nouvelles stratégies d'action qui tiennent compte du respect dû aux personnes, quelque soit leur âge.

Le changement des pratiques professionnelles sont le seul garant d'un retour à une situation plus acceptable.

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BIBLIOGRAPHIE Les documents suivants ont servi à rédiger ce dossier ou sont proposés pour compléter l'information qu'il contient.

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