Collective Review
Management of Acute Pulmonary Embolism
24-12-2013
นพ.กตตกานต ทองซอนกลบ
ผศ.นพ.วรวทย จตตถาวร
1
Collective Review: Management of Acute Pulmonary Embolism
Definition
Acute pulmonary embolism (Acute PE) คอ ภาวะทมการอดกนของ pulmonary artery อยางเฉยบพลนโดยสสารบาง
ชนด ซงโดยสวนมากแลวมกเกดจากลมเลอดจากหลอดเลอดด าสวนปลาย ในขณะทสวนนอยอาจเกดไดจากฟองอากาศ กอนไขมน
หรอน าคร า พบไดบอยในผ ปวยทนอนโรงพยาบาลนาน โดยเฉพาะอยางยงเมอมภาวะหลอดเลอดด าอดตนบรเวณขา (Deep vein
thrombosis: DVT) อบตการณการเกดภาวะ Acute PE ในประเทศสหรฐอเมรกาประมาณ 104 ตอประชาการ 1 แสนคนตอป1 ใน
ประเทศไทยมรายงานอบตการณจากผลการศกษาในผ เสยชวตทไดรบการตรวจศพในชวงเวลา 18 ป พบ pulmonary embolism 12
ราย จาก 4,896 ราย (0.24%)2
Morpurgo และ Schmid3 ไดศกษาและรายงานการตรวจศพผ เสยชวตจาก Acute PE จ านวน 583 รายในประเทศอตาล
ตรวจพบจดทม thrombosis ทนาจะเปนสาเหตเพยง 53% โดย 86% มาทาง Inferior vena cava โดยมาจากลมเลอดในหลอดเลอด
ด าบรเวณตนขาและองเชงกรานถง 86%
ภาพท 1: แสดงต าแหนงทเกดลมเลอดอดตนซงอาจเปนสาเหตของภาวะ Acute PE3
Pathogenesis4
ในป 1856 Rudolf Virchow ไดเสนอทฤษฎของการเกดลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด าไว 3 ประการ หรอทรจกกนในชอ
ของ Virchow’s triad อนไดแก
1. Venous stasis
2. Endothelial injury
3. Hypercoagulable state
2
ภาพท 2: แสดง Virchow’s Triad
นอกจากนยงเสนอวาภาวะ Acute PE มความสมพนธกบภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด าอกดวย
สาเหตของภาวะ Venous stasis ไดแก การอดกนของหลอดเลอดด า ความหนดของเลอดทเพมขน การทไมสามารถขยบ
รางกายหรอนอนตดเตยง ความผดปกตของหลอดเลอดด า อยางไรกตามภาวะนอนตดเตยงหรอ immobilization นนเปนสาเหตท
ส าคญทสดของภาวะ Venous stasis ในผ ปวยทรบการรกษาตวในโรงพยาบาล
ในสวนของภาวะการบาดเจบของเยอบหลอดเลอดหรอ Endothelial injury นนอาจมสาเหตทชดเจนนอยกวา ทงนภาวะลม
เลอดอดตนในหลอดเลอดด าสามารถเกดขนไดแมวาหลอดเลอดด าบรเวณนนไมไดรบการบาดเจบโดยตรงเลยกตาม เชอวากลไกเกด
จากหลอดเลอดด าขยายตวจากสารทมฤทธ Vasoactive เชน histamine, bradykinin, leukotriene ทมการหลงเพมมากขนระหวาง
การผาตด อาจท าใหมการบาดเจบตอเยอบผนงหลอดเลอดในระดบ microscopic ท าให tissue factor ซงอยใตเยอบหลอดเลอด
กระตนใหเกดกระบวนการสรางลมเลอดขนผานทาง Extrinsic pathway
การคงสภาพของไหลของเลอดและโครงสรางของระบบหลอดเลอดเกดขนไดจากสมดลของสารทมฤทธกระตนการแขงตว
ของเลอด (procoagulant) และสารทมฤทธตานการแขงตวของเลอด (anticoagulant) ผ ปวยลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด าบาง
รายมภาวะขาดสารตานการแขงตวของเลอดโดยธรรมชาต (natural anticoagulant) เชน antithrombin, Protein C, Protein S หรอ
การม mutation ของ factor V Leiden เปนตน
หลงจากทมลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด าแลว ลมเลอดเหลานอาจหลดลอยเขาสกระแสเลอดเขาสหวใจฝงขวา และเขาส
pulmonary artery ตามล าดบ กรณทผ ปวยมผนงกนหวใจหองบนรว (atrial septal defect หรอ patent foramen ovale) ลมเลอด
เหลานอาจไหลขามรรวนเขาสหวใจฝงซาย และเขาสระบบไหลเวยนของรางกาย เกดภาวะหลอดเลอดแดงอดตน เรยกวา
3
paradoxical embolism โดยลมเลอดทเกดภาวะนมกจะหลดมาจากลมเลอดอดตนบรเวณนอง (calf vein thrombosis) ซงจะม
ขนาดเลกพอทจะไหลผานผนงกนหวใจหองบนทมรรวได
Pathophysiology4
ภาวะ Acute PE สงผลใหเกดการเปลยนแปลงทางสรรวทยาไดใน 2 ระบบ ไดแก
Respiratory pathophysiology: การอดกนของ pulmonary artery ไมวาจะเปนแขนงเลกหรอแขนงใหญ ท าใหมเลอดเขาส
พนทแลกเปลยนกาซลดลง กลาวคอมถงลมปอดบางสวนทมออกซเจนมาเลยงโดยไมมเลอดไหลผาน (alveolar dead space) ผ ปวย
จะมภาวะ hypoxemia เนองจากเกดการผดสดสวนของ ventilation และ perfusion (V/Q mismatch)
Hemodynamic pathophysiology: การอดกนของ pulmonary artery ท าใหพนทหลอดเลอด (pulmonary vascular bed)
มขนาดลดลง สงผลให pulmonary vascular resistance เพมขน ท าให afterload ของหวใจหองขวาลางสงขน หวใจหองขวาลาง
ขยายตวผดปกต เกดภาวะหวใจหองขวาลมเหลว (Right ventricular failure) และ Cardiac output ลดลง การเพมความตงในผนง
หวใจหองขวาลาง (RV wall tension) สงผลกดเบยดหลอดเลอดหวใจดานขวา (Right coronary artery) ท าใหเกดภาวะหวใจหอง
ขวาขาดเลอดได นอกจากนหวใจหองขวาลางทขยายตวผดปกตท าใหผนงกนหวใจหองลางถกกดและเบยดไปทางหวใจหองลางซาย
ซงปกตอยเดม สงผลใหการขยายตวรบเลอดของหวใจหองซายลางผดปกต (Left ventricular diastolic dysfunction) และท าให
ขยายตวรบเลอดไดลดลง ท าให cardiac output ลดลงไดอกเชนกน กระบวนการเหลานอาจรนแรงมากจนท าใหระบบไหลเวยน
ลมเหลวและเสยชวตไดในทสด
Clinical presentation4
โดยทวไปผ ปวยจะมอาการเฉยบพลน อาการและอาการแสดงตางๆ อาจแตกตางในแตละบคคลขนกบความรนแรงของการ
อดกน pulmonary artery ความรนแรงของการตอบสนองทาง cytokine ของรางกาย และสมรรถภาพของหวใจและปอดของผ ปวย
กอนเกดลมเลอดอดตน โดยสวนใหญมกมลกษณะและสงตรวจพบทางคลนกไมเพยงพอตอการวนจฉย การศกษาจากรายงานการ
ตรวจศพ5 พบวามเพยง 16-38 % ของผ ปวยเทานนทไดรบการวนจฉยในขณะทผ ปวยยงมชวตอย
ภาวะ Acute PE สามารถแบงกลมออกไดเปน 3 กลมยอยตามความรนแรงของการอดกน pulmonary artery ความคงตว
ของระบบไหลเวยนโลหต ผลการตรวจวเคราะหกาซในเลอดแดง ไดแก
1. Minor pulmonary embolism พบไดบอยทสด มอาการหายใจเรว หายใจเหนอย เจบหนาอก ไอ หรอบางครงอาจม
เสมหะปนเลอดปรมาณเลกนอย อาการเกดขนเฉยบพลน ตรวจรางกายพบชพจรเรว มไขต าๆ เสยงหวใจและความดน
โลหตปกต อาจตรวจพบ loud P2 ได ประมาณ 1 ใน 3 ของผ ปวยมกจะตรวจพบลกษณะทางคลนกของภาวะหลอด
เลอดด าอดตน (Deep vein thrombosis) ผลตรวจวเคราะหกาซในเลอดแดงพบ PaO2 65-80 mmHg, PaCO2
ประมาณ 35 mmHg และผลตรวจฉดสหลอดเลอดพบการอดตนของ pulmonary artery ไมเกน 30%
2. Major (submassive) pulmonary embolism เปนการอดตนของ pulmonary artery อยางนอย 2 แขนงกลบปอด ม
อาการหายใจเรว หายใจเหนอย แนนหนาอก และมอาการแสดงถงความไมคงตวของระบบไหลเวยนบาง โดยจะมชพ
4
จรเรว ความดนโลหตต าเลกนอยถงปานกลาง และมความดนหลอดเลอดด าสวนกลาง (Central venous pressure)
เพมสงขน บางรายอาจมอาการวบหมดสต (Syncope) ซงจะแตกตางจากกลม Massive pulmonary embolism
ตรงทระบบไหลเวยนเลอดยงคงมความคงตวมากกวาและยงพอม Cardiac output ดพอสมควร ผลตรวจวเคราะห
กาซในเลอดแดงพบ PaO2 50-65 mmHg, PaCO2 < 30 mmHg ผลตรวจคลนเสยงความถสงของหวใจอาจพบหวใจ
หองลางขวาขยาย (Right ventricular dilatation) ผลตรวจฉดสหลอดเลอดพบการอดตนของ pulmonary artery
ประมาณ 30-50%
3. Massive pulmonary embolism เปนภาวะทมการอดตนของหลอดเลอดมากกวา 50% จะมอาการแสดงของระบบ
ไหลเวยนทไมคงท และเปนอนตรายถงชวตได การวนจฉยเนนขอมลทางคลนกเปนหลก ผ ปวยมอาการ หอบเหนอย
หายใจเรวเฉยบพลน ชพจรเรว เหงอแตก บางครงอาจหมดสต ความดนโลหตต าและมอาการแสดงของ low cardiac
output syndrome (C.I. < 1.8 L/m2/min) หลอดเลอดด าทคอโปง ความดนหลอดเลอดด าสวนกลางสง อาจตรวจพบ
Right ventricular heave บางรายอาจเกดภาวะหวใจหยดเตนเฉยบพลน ผลตรวจวเคราะหกาซในเลอดแดงพบ PaO2
< 50 mmHg, PaCO2 < 30 mmHg
Diagnosis
การวนจฉยโดยใชอาการทางคลนกอยางเดยวอาจเชอถอไมได แมวาผ ปวยจะมความเสยงสงตอการเกดลมเลอดอดตนใน
หลอดเลอดด ากตาม ยงคงจ าเปนตองวนจฉยแยกโรคและภาวะอนๆ เชน กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน ภาวะ Septic shock หรอ
ผนงหลอดเลอดแดงใหญฉกขาด เปนตน การตรวจภาพรงสทรวงอก การตรวจคลนหวใจ และการใสสายสวนหลอดเลอดด า
สวนกลางอาจใหขอมลเพมเตมเพอชวยในการวนจฉย อยางไรกตามกยงคงไมสามารถใชตดสนไดอยางเดดขาด การตรวจตางๆ เพอ
ยนยนการวนจฉยไดแก
1. Conventional chest X-ray อาจพบความผดปกตเลกๆ นอยๆ เชน infiltration, atelectasis หรอ pleural effusion
หรออาจจะไมมลกษณะผดปกตใดๆ เลยกได อยางไรกตามสามารถใชในการวนจฉยแยกโรคอนๆ ทมอาการคลายกน
ได เชน pneumothorax, aortic dissection, pneumonia
2. Electrocardiogram อาจตรวจพบ ST-T change ซงไมจ าเพาะ ในผ ปวย massive pulmonary embolism อาจตรวจ
พบ Right axis deviation, Right bundle branch block
3. Transthoracic/Transesophageal echocardiography (TTE/TEE) สามารถมองเหนลมเลอดขนาดใหญใน main
pulmonary artery หรอ major branches โดยกวา 80% ของผ ปวย Acute PE ทมนยส าคญทางคลนกจะมความผด
ปกตของการบบตวหรอขนาดของหวใจหองขวา หรออาจมภาวะ Acute tricuspid regurgitation ซงบงบอกถง Right
ventricular afterload ทเพมสงขนผดปกต นอกจากนยงใหขอมลเกยวกบสภาวะของระบบไหลเวยน การท างานของ
หวใจหองลางขวา ความดนโลหตในหลอดเลอดปอด และยงสามารถแบงกลมความเสยงของผ ปวยไดอกดวย
4. Ventilation-Perfusion scan (V/Q scan) เปนการตรวจหาบรเวณในเนอปอดทม Ventilation-perfusion
mismatching ซงเปนภาวะทพบไดใน Acute PE โดยใชสารกมมนตรงส อยางไรกตามอาจมผลบวกลวง ( false
positive) ในภาวะอนๆ ทม ventilation-perfusion mismatch ไดเชนกน ไดแก pneumonia, atelectasis หรอ
5
pulmonary embolism ทเคยมอยกอน เปนตน ผลตรวจ V/Q scan ทเปนลบสามารถวนจฉยแยกภาวะ Acute
pulmonary ทมนยส าคญทางคลนกออกไปได โดยปกตจะแปลผลเปน low, intermediate และ high probability ท
ผ ปวยจะมภาวะ Acute PE
ภาพท 3: ตวอยางผลการตรวจ V/Q scan ในผ ปวย Acute PE4
5. Computed tomographic pulmonary angiography: CTPA สามารถใหรายละเอยดและมองเหนลมเลอดของ
pulmonary artery ไดอยางชดเจน โดยจะเหนเปนลกษณะ Filling defect ใน pulmonary artery มขอเสยคอ
จ าเปนตองไดรบสารทบรงสและใชรงสปรมาณคอนขางสง จงตองเลอกใชอยางระมดระวงในผ ปวยโรคไตวายเรอรง
ภาพท 4: ตวอยางผลการตรวจ CT Pulmonary angiogram (CTPA) แสดง filling defect ใน Right PA
6
6. Pulmonary angiography เปนการตรวจทเปน Gold standard ในการวนจฉย Acute PE อยางไรกตามไมเหมาะใน
ผ ปวยทมอาการทางระบบไหลเวยนไมคงตวเนองจากตองใชเวลาเตรยมการนาน และ ปจจบนดวยเทคโนโลยท
กาวหนาขนท าใหการตรวจดวย CTPA มความละเอยดและแมนย าสงมากขนจนเขามาทดแทนการฉดสผานสายสวน
แบบเดม
ในทางปฏบตการตรวจทางรงสรปแบบตางๆ มความพรอมในการเขาถงและใชบรการแตกตางกนไปตามแตละสถาบน และ
มความแมนย าในการวนจฉยแตกตางกน
การศกษา PIOPED I6 (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) ในป 1990 ไดแสดงใหเหนถง
ประสทธภาพของ V/Q scan ในการตรวจวนจฉยภาวะ Acute PE โดยพบวาการม abnormal V/Q scan (ไมวาจะเปน low,
intermediate หรอ high probability กตาม) ม sensitivity สงถง 98% แตม specificity เพยง 10% เมอพจารณาเฉพาะกลม high
probability ม sensitivity 41% และ specificity 97% และในกลม low probability พบวามผ ปวย 12% ทไดรบการวนจฉยวามภาวะ
Acute PE ในภายหลง
ดวยเทคโนโลยทกาวหนาขนท าใหมการน า CTPA เขามาใชในการวนจฉย Acute PE มากขน การศกษา PIOPED II7 จงม
ขนในป 2006 เพอศกษาความแมนย าของ CTPA โดยพบวาม sensitivity 83%, specificity 96%, เมอพจารณารวมกบ Well’s
clinical probability criteria for PE ในผ ปวยกลมทม clinical probability ระดบ intermediate และ high CTPA จะม positive
predictive value ถง 92-96% และในขณะเดยวกนผ ปวยทม low clinical probability การตรวจ CTA จะม negative predictive
value 96% ท าใหมการใช CTPA มากขน ในขณะเดยวกน V/Q scan กไดรบความนยมลดลง อยางไรกตาม CTPA ยงคงมขอดอย
ส าคญ 2 ประการคอ จ าเปนตองใชสารทบรงส ซงอาจท าใหผ ปวยทมภาวะไตวายเรอรงอาการแยลงได และปรมาณรงสทไดรบจาก
การตรวจดวย CTPA นนสงกวาปรมาณรงสทไดรบจากการตรวจ V/Q scan ประมาณ 5 เทา8
Anderson และคณะ9 ไดท าการศกษาแบบ randomized controlled trial ในป 2007 ในผ ปวย 1417 รายทมลกษณะ
อาการทางคลนกเขาไดกบ Acute PE โดยแบงเปน 2 กลม เปรยบเทยบการตรวจดวย V/Q scan และ CTPA พบวา 0.4% ของผ ปวย
ทไดรบการ exclude Acute PE ดวย CTPA และ 1% ของผ ปวยทไดรบการ exclude Acute PE ดวย V/Q scan เกดภาวะ venous
thromboembolic events ทระยะเวลา 3 เดอนหลงไดรบการตรวจดงกลาว (difference = -0.6%, 95% CI -1.6%-0.3%, P=0.29)
นอกจากน Stein และคณะ10 ท าการศกษาในป 2010 ในผ ปวยทสงสยภาวะ Acute PE พบวา false negative ของ CTPA และ V/Q
scans อยท 0.8-1.1% และ 1.1-1.2% ตามล าดบ (P = NS) จากทง 2 การศกษาพบวาทง CTPA และ V/Q scan สามารถใชในการ
วนจฉยแยกภาวะ acute PE ไดดใกลเคยงกน
Echocardiogram เปนอกวธหนงทใชในการวนจฉย Acute PE ดวยขอไดเปรยบทสามารถท าไดสะดวกรวดเรวทขางเตยง
ผ ปวย ไมจ าเปนตองเคลอนยายผ ปวยโดยเฉพาะอยางยงในผ ปวยทม unstable hemodynamic และไมมความเสยงทงจากรงสและ
สารทบรงส นอกจากนยงสามารถประเมนการท างานของหวใจหองลางขวา ความดนโลหตในหลอดเลอดปอดไดอกดวย
7
ในผ ปวยทมลมเลอดขนาดใหญ การตรวจ transthoracic echocardiogram (TTE) มกจะตรวจพบความผดปกตเสมอ โดย
จะพบ RV hypokinesia และ RV dilatation, abnormal septal motion, tricuspid regurgitation, lack of collapsible IVC during
inspiration ซงเปนลกษณะของ Right ventricular failure อนเนองมาจาก PA pressure ทสงขน นอกจากนดวยกลไกของ
ventricular interdependence เนองจาก RV ทโปงพองขนมากจะท าให LV มขนาดลดลงและเกด LV dysfunction ตามมา11
McConnell sign หรอลกษณะท RV apex มการบบตวทปกต ในขณะท ม RV midportion hypokinesia สามารถใช
วนจฉยแยกภาวะ Acute PE ออกจาก pulmonary hypertension ทเกดจากสาเหตอนๆ ม sensitivity 77%, specificity 94%, PPV
71% และ NPV 96%12
ภาวะ Right ventricular dysfunction เปน prognostic marker ทส าคญ ผ ปวยทม RV dysfunction จะมโอกาสเกด
ภาวะแทรกซอนสงกวาผ ปวยทวไป Grifoni และคณะ13 ไดรายงานการศกษาในผ ปวย Acute PE 209 รายทระบบไหลเวยนคงท
พบวากลมทม RV dysfunction มอตราตาย 5% ในขณะทกลมทไมม RV dysfunction ไมมผ ปวยรายใดเสยชวต นอกจากนผ ปวย
กลมทม RV dysfunction มโอกาสประมาณ 10% ทจะเกดภาวะ shock ซงเกยวเนองจากการม Acute PE โดยภาวะนเมอเกดขน
แลวมอตราตายสงถง 32% สอดคลองกบการศกษา ICOPER14 รายงานผปวยจ านวน 1035 ราย พบวาอตราการรอดชวตท 30 วน
ของกลมทม RV hypokinesia นอยกวากลมทไมม RV hypokinesia อยางมนยส าคญ (84% vs. 91%, HR 1.94, P < 0.001)
ลกษณะทาง Echocardiogram อนๆ ทบงบอกถงพยากรณโรคทไมด ไดแก การทม free floating right heart thrombi
(โดยเฉพาะอยางยงเมอม Patent foramen ovale หรอ Atrial septal defect รวมดวย) การม persistent pulmonary hypertension
(RVSP ยงคงสงอยแมเวลาผานไปเกน 6 สปดาหแลวกตาม)15-17
Pruszczyk และคณะ18 ไดรายงานการใช transesophageal echocardiography ในการวนจฉย Acute PE พบวาม
sensitivity 80%, specificity 100%, positive predictive value 100% และ negative predictive value 52.9% ซงดอยกวา CTPA
เพยงเลกนอยเทานน นอกจากน echocardiogram ยงไดขอมลเพมเตมในแงของ hemodynamic disturbances, homogeneity
และ mobility ของ emboli อยางไรกตามยงคงมขอจ ากดเนองจาก TEE อาจไมสามารถตรวจพบ peripheral emboli ได และม
negative predictive value ทคอนขางต า ท าใหอาจไมสามารถวนจฉยแยกภาวะ acute PE ไดแมวาผลตรวจจะไมพบ thrombus ก
ตาม
Management of Acute Pulmonary Embolism
ผ ปวย Acute PE ทกรายควรไดรบการรกษาเบองตนโดยมวตถประสงคหลกเพอชวยพยงระบบการหายใจและระบบ
ไหลเวยนโลหตใหคงทดวยการใหออกซเจน การใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจเมอมขอบงช การใหยาตบหลอดเลอดเพอ
พยงความดนโลหต ผ ปวยควรไดรบการใสสายสวนปสสาวะ สายสวนหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดด าสวนกลางเพอเฝาระวงความ
ดนโลหตและระบบไหลเวยนอยางใกลชด โดยเฉพาะอยางยงในผ ปวยทมอาการรนแรงอาจจ าเปนตองไดรบการเฝาระวงอยางใกลชด
ในหออภบาลผ ปวยหนก
ส าหรบทางเลอกของการรกษาจ าเพาะของ Acute PE มไดหลายวธ ไดแก
8
1. Anticoagulant
ยาตานการแขงตวของเลอดเปนการรกษาหลกของ Acute PE โดยมวตถประสงคหลกเพอปองกนการ propagation ของ
ลมเลอด และปองกนการกอตวของลมเลอดใหม โดยไมไดมฤทธในการเรงการสลายตวของลมเลอดแตอยางใด ยาตานการแขงตว
ของเลอดทใชในปจจบนไดแก Unfractionated heparin (UFH), Low-molecular weight heparin (LMWH), Fondaparinux ซงเปน
ยาฉด และ Vitamin K antagonist (warfarin), dabigatran และ rivaroxaban ซงเปนยาชนดรบประทาน
ตามขอแนะน าของ ACCP Guidelines: Antithrombotic therapy for VTE Disease 9th Ed ป 201219 ไดแนะน าใหผ ปวย
ทกรายควรไดรบยาตานการแขงตวของเลอด (parenteral anticoagulant: unfractionated heparin, Low-molecular weight
heparin, fondaparinux) ถาไมมขอหาม (คณภาพหลกฐานระดบ 1B) และแมวาจะยงไมไดรบการตรวจวนจฉยอยางแนชด ถา
อาการทางคลนกสงสยภาวะ Acute PE อยางมากสามารถใหยา anticoagulant ไดทนทระหวางรอผลการสบคนเพมเตม (คณภาพ
หลกฐานระดบ 2C) โดยแนะน าใหเลอกใช LMWH หรอ fondaparinux กอน IV UFH และ SC UFH (คณภาพหลกฐานระดบ 2B-
2C) นอกจากนยงแนะน าใหเรมบรหารยากลม Vitamin K antagonist (เชน Warfarin) แตเนนๆ หรอแมกระทงวนเดยวกนกบการเรม
ใหยาตานการแขงตวของเลอดแบบฉด โดยควรใหยา parenteral anticoagulant ควบคไปอยางนอยทสด 5 วน และไดระดบ INR
2.0 ขนไปอยางนอย 24 ชวโมง (คณภาพหลกฐานระดบ 1B) โดยมระดบ INR เปาหมายท 2.0-3.0 (คณภาพหลกฐานระดบ 1B)
2. Inferior vena cava filter (IVC filter)
เปนการรกษาทางเลอกส าหรบผ ปวย Acute PE โดยมหนาทในการดกจบลมเลอดทจะหลดมาจาก deep venous system
ปองกนการเกด Acute PE แบงเปน 2 แบบ ไดแก permanent และ retrievable โดยแบบ retrievable สามารถดงออกไดเมอหมดขอ
บงช เนองจากการใส IVC filter เปนระยะเวลานานมความเสยงตอการเกดลมเลอดอดตนไดเชนกน
ภาพท 5: Inferior vena cava filter
การศกษา PREPIC20 ในป 1998 ท าการศกษาแบบ randomized-controlled trial ในผ ปวย DVT 400 คน พบวา IVC filter
สามารถลดอตราการเกด Acute PE ในระยะสนไดอยางมนยส าคญ (Odds ratio = 0.22, 95%CI 0.05-0.90) อยางไรกตามเมอ
ตดตามไปเปนเวลา 2 ปพบวาอตราการเกด recurrent DVT สงขน (Odds ratio = 1.87, 95%CU 1.10-3.20) และอตราการเสยชวต
ไมตางกน
9
ACCP Guidelines ป 201219 ไดแนะน าของบงชของ IVC filter ในกรณทมขอหามส าหรบยาตานการแขงตวของเลอด
แนะน าใหพจารณาใส IVC filter (คณภาพหลกฐานระดบ 1B) และเมอขอบงหามส าหรบยาตานการแขงตวของเลอดหมดไปแลว
แนะน าใหใหยาตานการแขงตวของเลอดรวมดวยได (คณภาพหลกฐานระดบ 2B)
3. Thrombolytic agents
ยาละลายลมเลอดออกฤทธในการกระตนกระบวนการ fibrinolysis ของลมเลอด เพอหวงผลในการสลายลมเลอดทอดตน
pulmonary artery ท าใหการไหลเวยนของเลอดดขน ไดแกยา Streptokinase, Urokinase, recombinant tissue plasminogen
activator (rt-PA; Alteplase) เปนตน ส าหรบขนาดและการบรหารยาดงแสดงในตารางท 1 และขอหามในการใชยาดงตารางท 2
Drug Dosage Alteplase (rt-PA) 10 mg IV bolus then 90 mg IV drip in 2 hours Anistreplase (APSAC) 30 mg IV drip in 5 min Reteplase 10 Unit IV bolus q 30 min x 2 doses Streptokinase 250,000-500,000 Unit IV drip in 15 min then
IV drip 100,000 Unit/hr for 24 hr Urokinase 4400 Unit/kg IV drip in 10 min then 4400
mUnit/kg/hr x 12 hours
ตารางท 1: ขนาดและการบรหารยาละลายลมเลอด
Absolute contraindications Relative contraindications
Hemorrhagic stroke or stroke of unknown origin at time
TIA in last 6 months Oral anticoagulant therapy
Ischemic stroke in last 6 months Pregnancy CNS neoplasms Advanced liver disease Recent major trauma/surgery/head injury within last 3 weeks
Infective endocarditis Active peptic ulcer
GI bleeding within last 1 month Refractory hypertension (SBP > 180 mmHg) Known active bleeding
ตารางท 2: ขอหามในการใชยาละลายลมเลอด
มการศกษาแบบ Randomized trials ทงหมด 13 การศกษาทประเมนผลการรกษาของยาละลายลมเลอด โดยผลสรปดง
ตารางท 3 พบวายาละลายลมเลอดสามารถลดอตราตายและการเกด recurrent PE ไดอยางมนยส าคญ แตเพมความเสยงตอภาวะ
เลอดออกผดปกตรนแรงเชนเดยวกบการใชยาในการรกษาโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน
10
ตารางท 3: สรปขอมลของการศกษาเกยวกบผลการรกษาของยาละลายลมเลอด19
ACCP Guidelines ป 201219 ไดใหค าแนะน าในการใชยาละลายลมเลอด โดยมขอบงชในผ ปวย Acute PE ทมความดน
โลหตต า (systolic BP < 90 mmHg) ทมความเสยงตอภาวะเลอดออกต า แนะน าใหบรหารยาละลายลมเลอด (Thrombolytic
therapy) ทางหลอดเลอดด า (คณภาพหลกฐานระดบ 2C) แตไมแนะน าใหใชยากลมนในผ ปวยทไมมความดนโลหตต า (คณภาพ
หลกฐานระดบ 1C) โดยแนะน าใหยาในระยะเวลาสนและใหทางหลอดเลอดด าสวนปลาย (ใหยาใน 2 ชวโมง, คณภาพหลกฐาน
ระดบ 2C)
4. Catheter-directed therapy
เปนการใสสายสวนเขาไปใน pulmonary artery เพอใหการรกษาเชน การท าใหลมเลอดแตกเปนชนเลกๆ โดยใชสายสวน
ชนดตางๆ ใช jet saline ฉดท าลาย clot เปนตน โดยลมเลอดไมไดถกน าออกมาเปนชนเดยวแตเศษลมเลอดจะถกดดออกมาเปนชน
เลกๆ ดวยสายสวน หรออาจจะหลดลอยไปสแขนงยอยของ pulmonary artery แทน
Kuo และคณะ21 ไดท าการศกษารวบรวมขอมลแบบ systematic review เกยวกบการท า catheter-directed therapy จาก
การศกษา 35 การศกษา ไดจ านวนผ ปวย 594 ราย โดย 96% ของผ ปวยไมไดรบ thrombolysis มากอนท าหตถการ พบวาอตราการ
ประสบความส าเรจในการใช catheter-directed therapy อยท 86.5% (95% CI 82.1%-90.2%) มอตราการเกดภาวะแทรกซอนท
ไมเปนอนตราย 7.9% (95% CI 5.0%-11.3%) ไดแก minor groin hematoma, transient bradyarrhythmia, transient heart
block, hemoglobinuria, mild hemoptysis, temporary renal insufficiency, embolus dislocation, pulmonary artery
dissection และภาวะแทรกซอนส าคญ 2.4% (95% CI 1.9%-4.3%) ไดแก major groin hematoma จนตองไดรบเลอด, ภาวะ
เลอดออกผดปกตในอวยวะตางๆ, massive hemoptysis, renal failure จนตองไดรบการลางไต, Cardiac tamponade ทจ าเปนตอง
ไดรบการผาตดแกไข และมผ เสยชวต 5 ราย อยางไรกตามการศกษายอยๆ ในการศกษานสวน ใหญเปนการศกษาแบบ
retrospective และมจ านวนผ ปวยในแตละการศกษาไมมากนก
11
ACCP Guidelines ป 201219 ไดแนะน าขอบงชส าหรบการท า catheter-directed treatment ในผ ปวย Acute PE ทม
ความดนโลหตต าทมขอหามส าหรบยาละลายลมเลอด หรอใชยาละลายลมเลอดแลวไมไดผล หรออยในภาวะชอครนแรงจนอาจ
เสยชวตกอนทยาละลายลมเลอดจะออกฤทธไดอยางเตมท ถาสถาบนมแพทยทมความเชยวชาญและศกยภาพเพยงพอ (คณภาพ
หลกฐานระดบ 2C)
5. Surgical pulmonary embolectomy
ขอบงชหลกของ pulmonary embolectomy ไดแกผ ปวย Acute PE ทมปญหา Life-threatening circulatory failure และ
การทม right atrial หรอ right ventricular clot ขนาดใหญในผ ปวยทมระบบไหลเวยนไมคงท ใชยาละลายลมเลอดหรอ catheter
embolectomy ไมไดผล หรออาการผ ปวยรนแรงมากจนอาจเสยชวตกอนยาละลายลมเลอดออกฤทธไดเตมท19 กอนท าผาตดผ ปวย
ควรไดรบการยนยนการวนจฉยทแนชดดวยการตรวจทเหมาะสมดงทกลาวไปแลวขางตน
ขอบงชอนๆ ไดแกการตรวจพบ free-floating right heart thrombus, patent foramen ovale หรอ atrial septal defect
รวมดวย free-floating right heart thrombus เปรยบเสมอนระเบดเวลาทสามารถหลดลอยไปยง pulmonary artery ท าใหม acute
PE ซ าและมอตราตายสงมาก ในขณะท patent foramen ovale และ atrial septal defect ท าใหเกดภาวะ paradoxical embolus
ได ทงนมรายงานผ ปวยทมลมเลอดขนาดยาว 9 เซนตเมตรหลดลอยมาตดคางอยท patent foramen ovale อกดวย22
ภาพท 6: แสดง paradoxical embolus ขนาดใหญทตดคางอยท patent foramen ovale22
ขอหามของการท า pulmonary embolectomy ไดแกผ ปวยทมภาวะ Acute ontop chronic PE เนองจากผ ปวยจะม
pulmonary hypertension จาก chronic PE ในกรณนจ าเปนตองผาตด pulmonary thromboendarterectomy แทน และผ ปวยทม
active bleeding เนองจากผ ปวยจะอาการแยลงจาก bleeding หลงจากไดรบ heparin ขนาดสงเมอใช cardiopulmonary bypass
12
ส าหรบการใชยา thrombolysis กอนการผาตดนนไมไดเปน absolute contraindications ทงนมรายงานโดย Meneveau และคณะ
วาการผาตด pulmonary embolectomy หลงจาก failed thrombolysis นนไดผลดกวาการท า thrombolysis ซ า โดยมอตราตาย
และอตราการกลบเปนซ าในกลมทใหยา thrombolysis สงกวากลมทไดรบการผาตดอยางมนยส าคญ โดยภาวะเลอดออกจากการให
ยา thrombolysis ซ านนเปนอนตรายถงชวตในผ ปวยทกราย23
การผาตดท าผานแผล Median sternotomy ท า cannulation ท ascending aorta และ bicaval cannulation และใช
cardioplegia และ total bypass technique กรดเปด main pulmonary ทต าแหนง 1-2 cm จาก pulmonic valve และขยาย
incision ไปทาง proximal left pulmonary artery ใช forceps และ suction catheter ในการน าลมเลอดออก กรดเปด distal right
pulmonary artery ทต าแหนงระหวาง ascending aorta และ SVC เพอใหสามารถ expose distal segment ไดดขนถาจ าเปน
ส าหรบ tertiary และ quaternary branch ของ pulmonary artery สามารถน าลมเลอดออกไดโดยใส sterile pediatric
bronchoscope ผานทางแผล arteriotomy หรออาจเปด pleura และเขาไปบบเนอปอดเพอใหลมเลอดหลดออกมาสแขนงใหญกได
เชนกน อยางไรกตามทง 2 เทคนคอาจท าใหเกดการบาดเจบตอผนงหลอดเลอดและหลอดลมได เมอเอาลมเลอดออกหมดแลวเยบ
ปด pulmonary arteriotomy ดวย running suture, restart heart และ wean off bypass และเยบปดแผลตามปกต
มการน าเทคนค retrograde pulmonary perfusion โดยใช Y-connector ตอแยกสาย arterial cannula ออกมาเพมอก 1
เสนและใสเขาไปใน left atrium เมอท า pulmonary embolectomy เรยบรอยแลวจงให perfuse ทาง cannula เสนนท าใหเลอดไหล
เขาส pulmonary vein ยอนกลบมายง pulmonary artery รวมกบการบบคลายปอดท าใหไลลมเลอดเลกๆ ทอาจยงเหลอตกคางและ
เปนการขจดฟองอากาศออกจาก pulmonary circulation อกดวย มรายงานการศกษา 2 ฉบบในชวงป 2006-2007 ทกลาวถถง
เทคนคนวามความปลอดภยและไมมภาวะแทรกซอนทเปนอนตราย อยางไรกตามยงคงเปนเพยงการศกษาแบบ retrospective
เทานน24-25
อตราการเสยชวตจากการผาตด pulmonary embolectomy อยทประมาณ 40-92% โดยผลลพธมกขนกบสภาวะของ
ผ ปวยและระบบไหลเวยนเลอดกอนผาตด โดยอตราเสยชวตจะสงมากขนถง 3 เทาถาผ ปวยหวใจหยดเตนกอนผาตด26 Cheng และ
คณะ27 ไดทบทวนวรรณกรรมยอนหลงพบอตราการเสยชวตจากรายงานตางๆ ดงแสดงในตารางท 4 พบวาอตรารอดชวตดขน
ตามล าดบ
ตารางท 4: อตราการเสยชวตจาก pulmonary embolectomy27
13
สาเหตการเสยชวตหลงผาตดทส าคญไดแก Brain damage, Cardiac failure, Bleeding complication และ Sepsis
ในขณะท Recurrent embolism นนพบไดนอย ประมาณ 80% ของผรอดชวตจะม pulmonary arterial pressure และ exercise
tolerance อยในเกณฑปกต
Long-term management of Acute PE19
การใหการรกษาในระยะยาวส าหรบผ ปวย Acute PE ประกอบไปดวยการใหยาตานการแขงตวของเลอด โดยระยะเวลาท
ใหจะปรบเปลยนตามความเสยงของภาวะ venous thromboembolism (VTE) ของผ ปวยแตละราย โดยแบงกลมของผ ปวย
ดงตอไปน
1. Provoked VTE, PE: ไดแกผ ปวยทเกดภาวะ VTE ภายในระยะเวลา 3 เดอนหลงจากการเขาโรงพยาบาล การผาตด
การตงครรภ อบตเหตหรอกระดกหก
2. Unprovoked VTE, PE: ไดแกผ ปวยทเกด VTE โดยไมมปจจยเสยงตามนยามของ Provoked VTE และไมไดม
โรคมะเรง
3. Malignancy-related VTE: ไดแกผ ปวยทเกดภาวะ VTE โดยมโรคมะเรงเปนปจจยเสยง ยกเวนมะเรงผวหนงชนด
Basal cell carcinoma
ระยะเวลาส าหรบการใหยาตานการแขงตวของเลอด ไดแบงออกเปน Initial phase, Long-term และ Extended
anticoagulation ดงภาพ
ภาพท 7: แสดงการใหยาตานการแขงตวของเลอดในระยะยาว
การพจารณาระยะเวลาของการใหยาตานการแขงตวของเลอดทเหมาะสมส าหรบผ ปวยแตละรายนนอาศยพนฐานของ
ประโยชนทคาดวาจะไดรบจากยาเทยบกบความเสยงทจะเกดภาวะแทรกซอนจากยาซงในทนค อภาวะเลอดออกผดปกต โดยไดม
การแบงระดบความเสยงเปน Low, moderate และ high risk ตามปจจยเสยงตอไปน
14
Risk Factors
Age > 65 year Liver failure Poor anticoagulation control Age > 75 year Thrombocytopenia Comorbidity and reduced functional capacity Previous bleeding Previous stroke Recent surgery Cancer Diabetes Frequent falls Metastatic cancer Anemia Alcohol abuse Renal failure Antiplatelet therapy Estimated Absolute Risk of Major Bleeding, % Categorization of Risk of Bleeding Low risk (0 Risk factors) Moderate risk (1 Risk factor) High risk (≥ 2 Risk factors) Anticoagulation 0-3 mo Baseline risk 0.6 1.2 4.8 Increased risk 1.0 2.0 8.0 Total risk 1.6 3.2 12.8 Anticoagulation after first 3 mo Baseline risk 0.3 0.6 ≥ 2.5 Increased risk 0.5 1.0 ≥ 4.0 Total risk 0.8 1.6 ≥ 6.5
ตารางท 5: แสดงปจจยเสยงตอการเกดภาวะเลอดออกผดปกตจากการใหยาตานการแขงตวของเลอด
ส าหรบตวเลอกของยาตานการแขงตวของเลอดทใชในชวง Long-term therapy ไดแก Vitamin K antagonist, Low-
molecular weight heparin (LMWH), Dabigatran (Direct thrombin inhibitor), Rivaroxaban (Direct factor Xa inhibitor)
ACCP Guideline 9th Ed. ป 2012 ไดใหขอแนะน าส าหรบการบรหารยาตานการแขงตวของเลอดในระยะยาวของผ ปวย
Acute PE ดงตอไปน
ผ ปวย Provoked PE ทงกลมทมปจจยเสยงจากการผาตด และปจจยเสยงอนๆ ทมผลชวคราว แนะน าใหยาตานการแขงตว
ของเลอดเปนระยะเวลา 3 เดอน (คณภาพหลกฐานระดบ 1B)
ผ ปวย Unprovoked PE แนะน าใหยาตานการแขงตวของเลอดเปนระยะเวลาอยางนอย 3 เดอน (คณภาพหลกฐานระดบ
1B) หลงจากนนใหพจารณาตาม Risk และ Benefit ของผ ปวยเปนรายๆ ไป
ผ ปวยทมภาวะ VTE ครงแรกเปน Unprovoked PE โดยมความเสยงของการเกดภาวะเลอดออกผดปกตต าถงปานกลาง
แนะน าใหยาตานการแขงตวของเลอดแบบ Extended therapy (คณภาพหลกฐานระดบ 2B) แตถามความเสยงของการเกดภาวะ
เลอดออกผดปกตสง แนะน าใหยาเพยง 3 เดอน (คณภาพหลกฐานระดบ 1B)
ผ ปวยทมภาวะ Unprovoked VTE ครงท 2 ขนไป โดยมความเสยงของการเกดภาวะเลอดออกผดปกตต าถงปานกลาง
แนะน าใหยาตานการแขงตวของเลอดแบบ Extended therapy (คณภาพหลกฐานระดบ 1B ส าหรบความเสยงเลอดออกผดปกตต า
และ 2B ส าหรบความเสยงปานกลาง)
15
ผ ปวยทมภาวะ Malignancy-related PE แนะน าใหยาตานการแขงตวของเลอดแบบ Extended therapy (คณภาพ
หลกฐานระดบ 1B ส าหรบความเสยงเลอดออกผดปกตต าถงปานกลาง และ 2B ส าหรบความเสยงเลอดออกผดปกตสง)
ทงนในผ ปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอดแบบ Extended therapy ควรไดรบการประเมนเปนระยะๆ ถงความจ าเปน
ทจะตองใหยาตอไปตามความเหมาะสม (เชน ทกๆ 1 ป เปนตน)
กรณทใชยา Vitamin K antagonist (Warfarin) ส าหรบ Long-term anticoagulation แนะน าใหรกษาระดบ INR ระหวาง
2-3 (คณภาพหลกฐานระดบ 1B)
ผ ปวย Non-malignancy related PE แนะน าเลอกใชยากลม Vitamin K antagonist เหนอยากลมอน กรณทไมใชยา
Vitamin K antagonist แนะน าใหเลอก LMWH เปนล าดบถดไป (คณภาพหลกฐานระดบ 2C)
ผ ปวย Malignancy-related PE แนะน าเลอกใชยา LMWH เหนอกวา Vitamin K antagonist (คณภาพหลกฐานระดบ 2B)
กรณทไมใชยา LMWH แนะน าใหเลอกใช Vitamin K antagonist เปนล าดบถดไป (คณภาพหลกฐานระดบ 2C)
Prognosis and outcome
อตราตายของ Acute PE ทไมไดรบการรกษาสงถง 18-33% แตสามารถลดลงเหลอ 8% ไดถาไดรบการวนจฉยและรกษา
อยางเหมาะสม ประมาณ 75-90% ของผ ปวยทเสยชวตจะเสยชวตภายในระยะเวลาไมกชวโมงแรกนบจากเรมมอาการ ในผ ปวยท
รอดชวต ลมเลอดจะคอยๆ สลายไปเอง (autolysis) ในระยะเวลาเปนวนถงสปดาห โดยเฉลยลมเลอดจะสลายไปจนหมดภายใน 7-
14 วน28 ในบางรายทลมเลอดมขนาดใหญอาจใชเวลานานถง 60 วนลมเลอดจงจะสลายหมด29 ดวยกระบวนการเหลานซงผ ปวย
สวนใหญสามารถขจดลมเลอดออกไปไดดวยตนเอง การท า thrombolysis หรอ embolectomy จงไมไดเปนหตถการทจ าเปนตองท า
ในผ ปวยทกรายยกเวนผ ปวยทมอาการทางระบบไหลเวยนไมคงทเทานน
อยางไรกตามมผ ปวยสวนนอยทลมเลอดไมสลายไปและยงคงอดกนหลอดเลอด Pulmonary artery ตอไป กลายเปน
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) ซงยงไมทราบสาเหตทชดเจนทท าใหลมเลอดไมสลายตว ผ ปวยจะ
มอาการของ pulmonary hypertension ไดแก หอบเหนอย หวใจหองขวาลมเหลว ซงจ าเปนตองไดรบการรกษาทจ าเพาะเจาะจง
ตอไป
References
1. Spencer FA, Emery C, Lessard D, Anderson F, Emani
S, Aragam J, Becker RC, Goldberg RJ. The Worcester
Venous Thromboembolism study: a population-based
study of the clinical epidemiology of venous
thromboembolism. J Gen Intern Med. 2006
Jul;21(7):722-7.
2. Vathesatogkit P, Saenghirunvattana S, Nitiyanant P.
Autopsy proven cases of pulmonary
thromboembolism: 18-year study at Ramathibodi
Hospital. J Med Assoc Thai 1989; 72:271-4
3. Morpurgo M, Schmid C. Clinico-pathological
correlations in pulmonary embolism: a posteriori
evaluation. Prog Respir Res 1980; 13:8-15
4. Madani MM, Jamieson SW. Pulmonary Embolism and
Pulmonary Thromboendarterectomy in Cohn LH.
Cardiac Surgery in the Adult 3rd Ed. McGraw-Hill
2008.
5. Goldhaber SZ. Strategies for diagnosis, in Goldhaber
SZ (ed): Pulmonary Embolism and Deep Vein
Thrombosis. Philadelphia, WB Sanders, 1985; p 79.
6. The PIOPED Investigators. Value of the
ventilation/perfusion scan in acute pulmonary
embolism. Results of the Prospective Investigation Of
Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA.
1990, 263: 2753-2759.
7. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A,
Hales CA, Hull RD et al. Multidetector computed
tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J
Med. 2006 Jun 1;354(22):2317-27.
8. Mettler FA Jr, Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh M.
Effective doses in radiology and diagnostic nuclear
medicine: a catalog. Radiology. 2008 Jul;248(1):254-
63.
9. Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, Kovacs MJ,
Morris T, Hirsch A et.al. Computed tomographic
pulmonary angiography vs ventilation-perfusion lung
scanning in patients with suspected pulmonary
embolism: a randomized controlled trial. JAMA. 2007
Dec 19;298(23):2743-53.
10. Stein EG, Haramati LB, Chamarthy M, Sprayregen S,
Davitt MM, Freeman LM. Success of a safe and
simple algorithm to reduce use of CT pulmonary
angiography in the emergency department.. Am J
Roentgenol. 2010 Feb;194(2):392-7.
11. Mookadam F, Jiamsripong P, Goel R, Warsame TA,
Emani UR, Khandheria BK. Critical appraisal on the
utility of echocardiography in the management of
acute pulmonary embolism. Cardiol Rev. 2010 Jan-
Feb;18(1):29-37.
12. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, et al.
Regional right ventricular dysfunction detected by
echocardiography in acute pulmonary embolism. Am
J Cardiol. 1996;78:469–473.
13. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Short-term
clinical outcome of patients with acute pulmonary
embolism, normal blood pressure, and
echocardiographic right ventricular dysfunction.
Circulation. 2000;101:2817–2822.
14. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, et al. Prognostic role
of echocardiography among patients with acute
pulmonary embolism and a systolic arterial pressure
of 90 mm Hg or higher. Arch Intern Med.
2005;165:1777–1781.
15. Torbicki A, Galie N, Covezzoli A, et al. Right heart
thrombi in pulmonary embolism: results from the
International Cooperative Pulmonary Embolism
Registry. J Am Coll Cardiol. 2003;41:2245–2251.
16. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W, et al. Patent
foramen ovale is an important predictor of adverse
outcome in patients with major pulmonary embolism.
Circulation. 1998;97:1946 –1951.
17. Ribeiro A, Lindmarker P, Johnsson H, et al. Pulmonary
embolism: one-year follow-up with echocardiography
1
Doppler and five-year survival analysis. Circulation.
1999;99:1325–1330.
18. Pruszczyk P, Torbicki A, Pacho R, Chlebus M, Kuch-
Wocial A, Pruszynski B, et.al. Noninvasive diagnosis
of suspected severe pulmonary embolism:
transesophageal echocardiography vs spiral CT.
Chest. 1997 Sep;112(3):722-8.
19. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P,
Bounameaux H, Goldhaber SZ et.al. Antithrombotic
therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College
of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S-94S.
20. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy
B, Girard P et al . A clinical trial of vena caval filters in
the prevention of pulmonary embolism in patients with
proximal deep-vein thrombosis. Prévention du Risque
d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study
Group . N Engl J Med . 1998 ; 338 ( 7 ): 409 - 415 .
21. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY,
Hofmann LV. Catheter-directed therapy for the
treatment of massive pulmonary embolism: systematic
review and meta-analysis of modern techniques. J
Vasc Interv Radiol. 2009 Nov;20(11):1431-40.
22. Choong CK, Calvert PA, Falter F, Mathur R, Appleton
D, Wells FC et al. Life-threatening impending
paradoxical embolus caught ‘red-handed’: successful
management by multidisciplinary team approach. J
Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:527–8.
23. Meneveau N, Seronde MF, Blonde MC, Legalery P,
Didier-Petit K, Briand F et al. Management of
unsuccessful thrombolysis in acute massive
pulmonary embolism. Chest 2006;129:1043–50.
24. Spagnolo S, Grasso MA, Tesler UF. Retrograde
pulmonary perfusion improves results in pulmonary
embolectomy for massive pulmonary embolism. Tex
Heart Inst J 2006;33:473–6.
25. Zarrabi K, Zolghadrasli A, Ostovan MA, Azimifar A.
Short-term results of retrograde pulmonary
embolectomy in massive and submassive pulmonary
embolism: a single-center study of 30 patients. Eur J
Cardiothorac Surg 2011;40:890–3.
26. Stein PD, Alnas M, Beemath A, Patel NR. Outcome of
pulmonary embolectomy. Am J Cardiol 2007;99:421–
3..
27. He C, Von Segesser LK, Kappetein PA, Mestres CA,
Smith JA, Choong CK. Acute pulmonary
embolectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2013
Jun;43(6):1087-95.
28. Carson JL, Kelley MA, Duff A, Weg JG, Fulkerson WJ,
Palevsky HI et al: The clinical course of pulmonary
embolism. N Engl J Med 1992; 326:1240.
29. Dalen JE, Banas JS Jr, Brooks HL, Evans GL,
Paraskos JA, Dexter L. Resolution rate of pulmonary
embolism in man. N Engl J Med 1969; 280:1194.