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XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008
Luiz Fernando F. PereiraCoordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e
dos Serviços de Pneumologia do H. Biocor e [email protected]
Mesa redondaTratamento do
tabagismoTerapia combinada
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Fumantes
Médicos
“A CESSAÇÃO DO TABAGISMO DEPENDE PRINCIPALMENTE DE
FORÇA DE VONTADE DO INDIVÍDUO”
97% médicos
90% fumantes
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Parar de fumar é a coisa mais difícil que já tentei fazer
67% fumantes
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MédicosFalta de tempo
Baixa remuneração Falta conhecimento e experiência
Desinteresse
PacientesTêm vontade de cessar mas investem pouco
Falta de condições financeirasFalta de tempo
Desconhecimento do tratamento - busca de fórmulas mágicas!
Muitos mitos e medos
Realidade dos ambulatórios e consultórios
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Tratamento do tabagismo Temos que mudar esta realidade!
Fumantes após a alta da UCO devido ico ou icc - 54 (11) a
APÓS 2 ANOSOrientação
mínima17% medicamentos
Tratamento 12 semanas
75% medicamentos
N 100 109
Fumando 91% 67%Mortalitade Mortalitade 12% 2,8%
Redução de 44% do risco de internaçãoRedução de 1 morte para 11 tratados
Mohiuddin S. Chest 2007
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Lições básicasO tratamento do tabagismo é um processo lento!
Não existem fórmulas, medicamentos ou terapias mágicas!
O fundamental é a mudança de comportamento.FORÇA DE VONTADE + ACONSELHAMENTO + MEDICAMENTO
Dissociar condicionamentos não é fácil!
Criar uma nova identidade é mais difícil ainda!
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Hughes JR. NIDA. Research Monograph 1995.
SUCESSO DA ABORDAGEM E TRATAMENTO DO TABAGISMO
Terapia Comportamental
Recomendações Breves
Sem seguimento
Com medicação 30% 20% 10%
Sem medicação ou com placebo 15% 10% 5%
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MEDICAMENTOS PARA TABAGISMOCONSIDERAÇÕES BÁSICAS
A maior função dos medicamentos é ajudar no controle da fissura e dos sintomas de abstinência
Não devem ser usados sem apoio comportamental
Duplicam ou triplicam a chance de sucesso
Monoterapia em geral é suficiente
Escolha individualizada
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CONSENSO CESSAÇÃO TABAGISMO Serviço de Saúde EUA - 2008
Evidência A A combinação de aconselhamento com medicamento é
mais efetiva do que os tratamentos isolados.Tratamento tabagismo é bem mais custo-efetivo do que
tratamento de HAS e hipercolesterolemia.
18 estudos ORMedicamento isolado 1Medicamento + aconselhamento 1,49 estudos ORAconselhamento isolado 1Aconselhamento + medicamento 2,3
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MEDICAMENTOS EFICAZES Consenso Americano 2008
PRIMEIRA LINHANICOTÍNICOS • Adesivo, goma (Não disponíveis Brasil: pastilha, inaladores e spray nasal)
NÃO NICOTÍNICOS• anti-depressivo - bupropiona• agonista/antagonista receptor nicotínico – vareneclina
SEGUNDA LINHA – não liberados pelo FDA
NÃO NICOTÍNICOS • anti-depressivo - nortriptilina • anti-hipertensivo - clonidina
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QUANDO INDICAR MEDICAMENTOS?
NÃO HÁ CONSENSO
Considerar• indicações, contra-indicações, interações e opinião pacienteDiretrizes mais antigas BTS 2000 • todo fumante ≥ 10 cig/diaINCA 2001/SBPT 2005 (Baseadas em Fiore – EUA 2000)• fumantes pesados (≥ 20 cig/dia)
• fuma 1o cigarro ≤ 30 min após acordar e≥ 10 cig/d• escore Fagerström ≥ 5 • insucesso anterior c/abordagem cognitivo-comportamental• avaliação individual ou a critério do profissional
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QUANDO INDICAR MEDICAMENTOS?
SBPT 2008“É um recurso adicional quando a abordagem
comportamental é insuficiente pela presença de elevado grau de dependência à nicotina.”
EUA 2008 - Evidência AIndicar medicamentos para todo fumante, exceto quando houver contra-indicações ou poucas evidências:• fumantes leves (< 10 cig/dia)• grávidas • adolescentes
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CONSENSO TABAGISMO 2008Serviço Saúde EUA
Monoterapia ORVareneclina 3,1Bupropiona 2,0Adesivo 1,9NortriptiIina 1,8Goma 1,5
83 estudos
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REVISÕES DA COCHRANE 2008REPOSIÇÃO DE NICOTINA
1,43
1,66
1,2
1,5
1,8
goma adesivo
SILAGY C. CD000146.pub3. update novembro 2007
RR
132 estudos randomizados. > 40.000 sujeitos. 111 RN x controle.
Sucesso foi independente de duração reposição e intensidade de suporte.
Alta dependência goma de 4mg foi melhor que 2mg
Há evidências que adesivo + RN liberação rápida aumenta sucesso X apenas um tipo de RN
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REVISÕES DA COCHRANE 2007ANTIDEPRESSIVOS
Hughes JR. CD000031. update outubro 2006
1.94
2.34
0
0
0.5
1
1.5
2
2.5
bupropiona nortriptilina outros
OR
31 bupropiona, 6 nortriptilina, 12 outros (6 i. re-captação serotonina, 4 fluoxetina, 1 sertralina, 1 paroxetina)
(ns)
Eficácia da nortriptilina, bupropiona e RN seria a mesma.
Dados insuficientes para justificar acrescentar RN aos
anti-depressivos.
Três estudos prolongaram seu uso sem reduzir recaídas tardias
OR
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REVISÕES DA COCHRANE 2008VARENECLINA(nAChR 4β2)
Cahill K. CD006103. pub3 – update março 2008
2,33
1,52
0
0,5
1
1,5
2
2,5
vareneclina x placebo vareneclina x bupropiona
7 estudos x placebo e 3 com braço x bupropiona
RR
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Custo mensal do tabagismo e de seus tratamentos
90
270
150 150
330
80
230
0
50
100
150
200
250
300
350reais
BH - novembro 2008
10 g/d
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TERAPIA COMBINADA QUANDO INDICAR?
INCA 2001
No caso de falha do tratamento (Tcog + 1 med) pode-se pensar em
associar medicamentos.Comentários: cita Jorenby 1999 (bup. + adesivo)
ACCP 2002
Combinar adesivo + RN rápida ação é mais eficaz do que apenas uma
forma de RN. Encorajar uso em casos mais difíceis.
Comentários: não cita referências e grau evidência
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TERAPIA COMBINADA QUANDO INDICAR?
ERS2007
Combinar adesivo com outras formas auto-administradas de RN é efetivo (B).
Combinar bupropiona com adesivo poderia ser mais efetivo em
fumantes pesados (C).
Comentários: cita as revisões da Cochrane e grauevidência.
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TERAPIA COMBINADA QUANDO INDICAR?
EUA 2008 Quando o paciente tiver dificuldade
para cessar o tabagismo.
Pesar: preferência, custo e ef. adversosCombinações de 1a linha
• adesivo + goma ou spray nasal s/n (>14 s)• adesivo + inalada• adesivo + bupropiona (evidência A) * aprovado pelo FDAComentários: são citados 11 estudos de medicamentos 1a linha
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TERAPIA COMBINADA QUANDO INDICAR?
SBPT2008 Ainda não está muito claro quando as combinações podem ser eficazes.
Comentários: lista combinações eficazes 1a linha (EUA 2008Cita 1 ref. original, duas revisões e o C. americano 2008
Hatsukami DK. Lancet 2008
Não há evidências fortes para justifcar o uso de combinações, entretanto,
adesivo + reposição curta ação s/n tem algum benefício
Comentários: revisão não sistematizada, cita 1 metanálise e 7 artigos originiais
![Page 22: XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008 Luiz Fernando F. Pereira Coordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e dos Serviços de](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051519/5706383f1a28abb8238f0a16/html5/thumbnails/22.jpg)
COMBINAÇÃO DE MEDICAMENTOS Serviço Saúde EUA 2008
N estudos ORAdesivo + RN s/n 3 3,6Adesivo + bupropiona 3 2,5Adesivo + inalada 2 2,2Adesivo + nortriptilina 2 2,5Adesivo + paroxetina ou venlafaxina 3 2,0Outras combinações sem efeito 5 ≤ 1,0
18 estudos
FDA liberou apenas goma + bupropiona
![Page 23: XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008 Luiz Fernando F. Pereira Coordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e dos Serviços de](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051519/5706383f1a28abb8238f0a16/html5/thumbnails/23.jpg)
TRATAMENTO DO TABAGISMO PLACEBO X BUPROPIONA X ADESIVO X A+B
Jorenby D. NEJM 1999
15,6 16,4
30,3
35,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
dois placebos
ades ivo +placebo
bupropiona +placebo
bupropiona +ades ivo
dif ns
DC. N = 893. Aconselhamento individual 15 m por 8 s. Monóxido carbono35% descontinuaram medicação: P 48%, A 37%, B 31% e A+B 29%
p < 0,001: P ou A X B ou A+B
% DE SUCESSO COM 12 MESES
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TRATAMENTO DO TABAGISMO RN + NORTRIPTILINA OU PLACEBO
Aveyard P. BMJ 2008
16
12
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
R N + norttriptilina R N + placebo
DC. N = 901. RN = adesivo 75%, adesivo + goma 15% ou outro tipo 15%Suporte comportamental até 4 s após cessação.Cotinina ou m. carbono
ns
% DE SUCESSO COM 6 MESES
CombinaçãoMenos depressãoMenos ansiedade
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TERAPIA COMBINADA Croghan I. Maiyo Clin Proc 2008
N = 1700 pacientes, 12 a 18 sessões de 10 minutos
RN inalatória 14%Bupropiona 26%Bupropiona + inalatória 34%
Estudo aberto – Sucesso após 3 meses:
N = 194 receberam combinação e pararam de fumar. Nova randomização, mais 9 m de medicação ou placebo
RN inalatória 36%Bupropiona 36%Bupropiona + inalatória 41%Dois placebos 32%
p < 0,05
ns
Grande número de perdas- consideradas insucesso
![Page 26: XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008 Luiz Fernando F. Pereira Coordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e dos Serviços de](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051519/5706383f1a28abb8238f0a16/html5/thumbnails/26.jpg)
TERAPIA COMBINADA EM PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA
Medicação 10 sem 10 sem 6 mesesBupropiona + placebo 3,4% 0%Bupropiona + adesivo 27,6%
p < 0,0513,8%
p < 0,11
George TP. Biol Psychiatry 2008. N = 58, DC
Evins AE. J Clin Psychopharmacol 2007. N = 51Medicação 12 sem 12 sem 6 meses 12 mesesBupropiona + placebo 19% 8% 8%Bupropiona + adesivo 36% 20% 12%
Maior cessação durante tratamento - ns Alta taxa recaída após parar medicação Prolongar tratamento seria alternativa?
![Page 27: XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008 Luiz Fernando F. Pereira Coordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e dos Serviços de](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051519/5706383f1a28abb8238f0a16/html5/thumbnails/27.jpg)
META-ANÁLISE SOBRE O TRATAMENTO COMBINADO DO TABAGISMO.
Shah SO. J AM Pharm Assoc 2008
1,54 1,58
0
0,5
1
1,5
2
s eis mes es 12 mes es
Estudos de 1994 a 2007. Apenas 5 estudos com N ≥ 200, Todos RN mais outro medicamento de 1a linha,
DC, randomizado, duração 1 ano
p < 0,05 - RR abstinência comb x monoterapia
![Page 28: XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008 Luiz Fernando F. Pereira Coordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e dos Serviços de](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051519/5706383f1a28abb8238f0a16/html5/thumbnails/28.jpg)
TERAPIA COMBINADA - CONCLUSÕES• São poucos os estudos randomizados com grande casuística comparando os diversos esquemas• Problemas dos estudos avaliados nas revisões:
• Variações na duração dos tratamentos e doses• Variação no tipo de aconselhamento• Populações muito selecionadas (fora do mundo real)
• Grande motivação• Sem co-morbidades cardiovasculares e psiquiátricas• Sem uso de medicamentos psicoativos
• Posição diretriz EUA 2008 (18 estudos de 7 combinações) • Evidência A: bupropiona + adesivo ou goma• Quando indicar? • Qual o custo/efetividade?
•Reservar para os casos de difícil cessação
![Page 29: XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008 Luiz Fernando F. Pereira Coordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e dos Serviços de](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051519/5706383f1a28abb8238f0a16/html5/thumbnails/29.jpg)
Framingham Herat Study Rede 12067 pessoas
1971 a 2003)
FNF
Cessação de um influência o outro:
• Esposo 67% • Amigo 36% • Colega trabalho (< 6 no local) 34%• Irmão 25%
FNF F
![Page 30: XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008 Luiz Fernando F. Pereira Coordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e dos Serviços de](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051519/5706383f1a28abb8238f0a16/html5/thumbnails/30.jpg)
VAMOS LIBERTAR MAIS PACIENTES DESTA PRISÃO.
Com ou sem combinação de medicamentos!
![Page 31: XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008 Luiz Fernando F. Pereira Coordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e dos Serviços de](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051519/5706383f1a28abb8238f0a16/html5/thumbnails/31.jpg)
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