Dr. Faruk ERDENKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Farmakoloji Anabilim DalıÖğretim Üyesi

RASYONEL FARMAKOTERAPİ (RFT) EĞİTİMİ, GRONİNGEN MODELİ ve RFT İLKELERİ

Sağlık Harcamalarının Sağlık Harcamalarının ArtışıArtışı

Sağlık harcamaları son yıllarda Sağlık harcamaları son yıllarda dramatik bir artış dramatik bir artış göstermektedir.göstermektedir.

Örneğin:Örneğin:

2002'de Türkiye'nin toplam ilaç 2002'de Türkiye'nin toplam ilaç harcaması 4 milyar lira iken harcaması 4 milyar lira iken

2009 sonunda 16 milyar lira oldu.2009 sonunda 16 milyar lira oldu.

2002-2010

• Sağlık Bakanlığı'nın bütçesi 3 milyar TL den, 18 milyar TL’ye çıkmıştır.

• Türkiye'nin milli gelirinin 3 kat artmasına rağmen sağlığa ayrılan bütçe 6 kat arttı.

• 2002’de bir kişinin yılda, doktora başvurma sayısı ortalama 2.7 iken bugün bu sayı 7’dir…

Yataklı Tedavi Kurumlarının Dağılımı

Hastane Kadro yatagi

KURULUSUN ADI sayisi Sayisi % Dagilimi

TOPLAM 1,318 200,883 100.0

Saglik Bakanligi Hastaneleri 849 135,240 67.3

Üniversite Hastaneleri 56 29,700 14.8

Belediye Hastaneleri 5 1,138 0.6

Kamu Vakfi Hastaneleri 1 910 0.5

Milli Savunma Bakanligi Hastaneleri 42 15,900 7.9

Özel Sirket ve Sahis Hastaneleri 331 15,340 7.6

Özel Dernek ve Vakif Hastaneleri 27 1,928 1.0

Özel Azinlik Hastaneleri 5 545 0.3

Yabancilara ait Özel Hastaneler 2 182 0.1

Hastane Kadro yatagi

KURULUSUN ADI sayisi Sayisi % Dagilimi

TOPLAM 1,318 200,883 100.0

Saglik Bakanligi Hastaneleri 849 135,240 67.3

Üniversite Hastaneleri 56 29,700 14.8

Belediye Hastaneleri 5 1,138 0.6

Kamu Vakfi Hastaneleri 1 910 0.5

Milli Savunma Bakanligi Hastaneleri 42 15,900 7.9

Özel Sirket ve Sahis Hastaneleri 331 15,340 7.6

Özel Dernek ve Vakif Hastaneleri 27 1,928 1.0

Özel Azinlik Hastaneleri 5 545 0.3

Yabancilara ait Özel Hastaneler 2 182 0.1

SON ÜÇ YILDA SGK ÖDEMELERİ (MİLYAR TL)

2008 2009 2010 (?)

S.B. HAS. 10.8 11.1 11.9

ÖZEL HAS. 4.8 5.3 5.2

ÜNİV. HAS. 3.5 3.7 3.9

İLAÇ 12.9 (%40) 15.5 (%43) 14.5 (%40)

TOPLAM 32.0 35.6 35.5

Kamu ilaç harcamaları milyon TL (1999-2006)

9501729

3067

5232

6801

7760

8779

9685

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Türkiye İlaç Pazarı – Askersiz İşgal?

Dr. Salih Mollahaliloğlu’ndan Alınmıştır. 22-23 Aralık-2006 AİK Çalıştayı-Ankara

YILTL

(Kamu İlaç Harcaması)

Toplam İlaç Harcamasının Sağlık Harcamasına Oranı

2003 6.800.738 42

2004 7.760.420 40

2005 8.779.000 38

2006 (Tah.)

10.430.000 37

İLAÇ TÜKETİMİ NİÇİN ARTIYOR?

• Nüfusumuz ikiye-üçe katlanmadığına, dövizde hiçbir artış olmadığına, çok ilaç kullanmak daha sağlıklı olmak mânasına gelmediğine göre;

• İlaç tüketimindeki bu inanılmaz artışı ilaç israfı olarak tanımlamak doğru olacaktır.

HASTALIK TİCARETİ

• Olmayan hastalıklar yaratmak, • Kendiliğinden geçecek tedavi edilmesi

gerekmeyen, önemi olmayan bazı şikayetleri hastalık haline getirmek,

• Hayatın âdet görme, hamilelik, yaşlanma, menopoz… gibi tabii dönemlerini ilaç kullanılması gereken hastalıklar hâline dönüştürmek…

Mümessillerle ilaç tanıtımı • Amerika’ da ilaç firmalarının ilaç tanıtımı

için bir senede harcadıkları 15.7 milyar doların 4.8 milyarının propagandistlerin doktorlarla bire-bir görüşmelerine sarf edildiği bildiriliyor.

• İlaç Endüstrisi İşverenleri Sendikası (İEİS) açıklaması: Türkiye’de ilaç tanıtımında görev alan 15 bin kişi mevcuttur.

Tüm alerjiler için tek aşıyla çözüm

• İsviçreli bir biyoteknoloji firması tüm alerjileri, hatta astım ve egzamayı bile önleyebilecek bir aşı geliştirdi. Henüz test aşamasında olan ve 4 yıl içinde piyasaya sürülmesi beklenen aşının milyonlarca insanın hayatını kolaylaştıracağı belirtiliyor.

İLAÇLI STENT BEDELLERİ

Danıştay 10. Dairesi: • Hasta tarafından bedeli mukabilinde piyasadan temin

edilen tıbbi malzemenin (stentin) bedelinin ödenmeyerek “hastanın sağlık hizmetine erişim hakkının engellenmesi veya ağır bir maddi yük altında bırakılmasının”

• "sağlıklı yaşam hakkı ve sosyal devlet ilkesi ile bağdaşmadığı" ifade edilen kararda, tedavi giderlerinin tamamının (stent bedelinin) hasta ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler üzerinde bırakılmasının hukuka aykırı olduğu kaydedildi.

PERFORMANS UYGULAMASI

• Performans uygulaması çıkmadan önce 2003 yılında 253 bin 992 olan ameliyat sayısı performans uygulamasından sonra 2008 yılında 1 milyon 34 bin 589’a ulaşmış durumda.

• Küçük cerrahi müdahaleler 4, orta cerrahi müdahaleler ise 2 kat artmış görünüyor.

Yeşil Kart'ta Suistimal

• Türkiye genelinde oran yüzde 13 iken, 310 bin Yeşil Kart’lı bulunan Ağrı’da bu oranyüzde 57.7’yi buldu.

• Yüzde 50’nin üzerinde Yeşil Kart’ı bulunan diğer iller ise Van ve Bitlis.

• 603 bin kişiyle Şanlıurfa en çok Yeşil Kart’lı bulunan şehir. Öte yandan yüzde 40’ın üzerinde Yeşil Kart’ı bulunan il sayısı 11.

DAHA FAZLA İLAÇ SATIŞI, DAHA FAZLA KÂR

• Uluslararası ilaç tekellerinin esas amaçları hastalıkların ortadan kalkması,

• İnsanların en ucuz tedavi ile en kısa zamanda sağlıklarına kavuşmaları değil,

‘daha fazla ilaç satmak ve daha fazla kâr etmek’ tir.• Amaç, sağlıklı da olsa her yaştan insanın ilaç

kullanmasını sağlamak, daha çok ilaç satmak.

10 Büyük ilaç firması, satışları ve 2005’e göre büyüme yüzdeleri

• Firma 2006 Satış (milyar$) % Büyüme

• 1. J & J (U.S.) 53.3 +6

• 2. Pfizer (U.S.) 48.4 +2

• 3. GlaxoSmithKline (U.K.) 42.8 +7

• 4. Novartis (Switzerland) 37.0 +15

• 5. Sanofi-Aventis (France) 35.6 +4

• 6. Roche (Switzerland) 33.5 +18

• 7. AstraZeneca (U.K.) 26.5 +10

• 8. Merck (U.S.) 22.6 +3

• 9. Abbott Labs (U.S.) 22.5 +1

• 10. Wyeth (U.S.) 20.4 +9

BORSA DEĞERİ OLARAK-2006

• PFIZER ABD 270 Milyar Dolar

• İMKB TÜM HİSSELER 100 Milyar Dolar

• T.C. GSMH-2006 400 Milyar Dolar

Yunanistan'da bütçe açığını kapatmak ve

borç yükünü azaltmak için

Sağlık sektöründe de tasarrufa gitti.

• Hastanelere ilaç ve tıbbi malzeme sağlayan firmaların büyük bir kâr payıyla çalıştıkları ve devleti zarara uğrattıkları ortaya çıkınca, hükümet ödemeleri kesti.

Ancak bu kez hastanelerde ilaç ve tıbbi malzeme sıkıntısı baş gösterdi.

• GÜNÜMÜZDE İLAÇLARIN AKILCI KULLANILMAMALARI (İRRASYONEL İLAÇ KULLANIMI), ÖZELLİKLE GELİŞMİŞ VE GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELER İÇİN ÖNEMLİ BİR SORUNDUR.

RESMİ SORUN

DÜNYADA DURUM

• DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ (WHO), İLAÇ VE TEDAVİ MALİYETLERİNDEKİ DEVAMLI ARTIŞ SORUNUNUN ÇÖZÜMÜ İÇİN,

• 1984 YILINDAN BERİ RASYONEL İLAÇ KULLANIMI EĞİTİMİ VERİLEN GRONİNGEN ÜNİVERSİTESİ (HOLLANDA) İLE İŞBİRLİĞİNE GİRMİŞ.

• 1995 YILINDA FARMAKOTERAPİ EĞİTİMİ İŞBİRLİĞİ MERKEZİ'Nİ KURMUŞTUR

• WHO, GRONİNGEN ÜNİVERSİTESİ’NDEKİ BU EĞİTİM MODELİNİ ÖNERMEKTEDİR.

DÜNYADA DURUM

• BU MODELİNİN TEMELİ, RASYONEL İLAÇ KULLANIMINA VE SEÇİMİNE DAYALIDIR.

• ÖĞRENCİYE TIBBİ PROBLEM ÇÖZME VE TEDAVİ KARARLARINI ANALİZ ETME BECERİLERİNİ KAZANDIRAN, OLGULARLA PRATİK UYGULAMALAR YAPILABİLEN, FARMAKOTERAPİNİN TEMEL PRENSİPLERİNİN KAZANDIRILDIĞI BİR EĞİTİM MODELİDİR.

• BU EĞİTİM MODELİ ÖĞRENCİ MERKEZLİ, PROBLEME DAYALI, HASTAYA/KLİNİĞE YÖNELİK VE EN ÖNEMLİSİ BULUNDUĞU TOPLUMA YÖNELİK OLARAK EĞİTİM VE ÖĞRETİM VERMEKTEDİR.

T.C. SGK NE YAPTI?

Reçete Kontrol Sisteminin çalışması

Doktor otokopili karneye reçeteyi yazar

Kurum bilgisayarı

Kişi karne ile eczaneye gider

Eczacı otokopili karnedeki İlaçları yazılımdan girer. internet ç

Eczane ilaçlar verilir

Girilen bilgiler teyit edilir

ÇÖZÜME KATKI İÇİN BİZ NE YAPABİLİRDİK?

• 2007-2008 EĞİTİM VE ÖĞRETİM YILINDAN İTİBAREN KOÜ TIP FAKÜLTESİ 5. SINIF  ÖĞRENCİLERİNE, BİR HAFTALIK STAJ KAPSAMINDA RASYONEL FARMAKOTERAPİ EĞİTİMİ VERİLMEYE BAŞLANMIŞTIR.

Akılcı ilaç kullanımı(WHO Guide to Good Prescribing’den)

1. Basamak: Hastanın sorununu sapta

2. Basamak : Terapötik hedefleri belirle

3. Basamak : Hastaya-özel tedavi (p-treatment)’nin uygunluğunu sorgula

4. Basamak : Tedaviye başla

5. Basamak : Hastaya gerekli bilgi ve uyarıları ver

6. Basamak : Tedaviyi izle (bitir)

HASTAMIZ: AYŞE ŞAŞKINHASTAMIZ: AYŞE ŞAŞKIN 42 yaşında lise öğretmeni. 42 yaşında lise öğretmeni.

Dün eczanede tansiyonunu ölçtürmüş, yüksek Dün eczanede tansiyonunu ölçtürmüş, yüksek çıkınca şaşırmış. çıkınca şaşırmış.

Daha önce ciddi bir hastalığı olmamış, herhangi Daha önce ciddi bir hastalığı olmamış, herhangi bir ilaç kullanmıyor. bir ilaç kullanmıyor.

Sigara içmeyi üç yıl önce bırakmış.Sigara içmeyi üç yıl önce bırakmış.

155/110 mmHg (sol kol, oturur)155/110 mmHg (sol kol, oturur)155/105 mmHg (sol kol, ayakta)155/105 mmHg (sol kol, ayakta)

1. Adım: Hastanın Sorunu

• Endikasyon: Komplikasyonsuz esansiyel hipertansiyon

• Tedavi amacı: “Kan basıncını normal düzeylere çekmek”

Örnek 1

• “Kan basıncını normal düzeylere çekmek”SORUN: muğlak ifade

• Organ hasarını önlemek ve yaşam süresini uzatmak için, bir ay içinde diyastolik kan basıncını 90 mmHg’nın altına indirmek ve orada tutmak.

2. Adım: Tedavi amaç ve hedefleri

• Muğlak ifadeler sorun yaratıyor..

• Tedavi hedefleri istenen etkinin miktarı, ortaya çıkma süresi, tedavinin süresi gibi ölçülebilir değişkenlerin tanımlanabileceği şekilde belirlenmelidir.

3. Adım: K-İlaç Seçimi

Kamera, Otomobil vs. alırken nasıl seçim yapıyoruz?

Seçim nasıl yapılabilir?

Otomobil Alacaksak:Hangi amaç için kullanacağım?

• Şehir içi?

• Şehirlerarası yolculuk?

• Nakliye?

• İmaj?

• Genel müdür makam aracı?

• Formula 1?

Oto’da Etkililik:

• Motor hacmi?

• Motor gücü?

• Maximum hız?

• 0-100 km/sa ulaşma hızı?

• Silindir sayısı?

GÜVENLİLİK:• ABS?• ESC?• ASC?• Ön/arka disk fren?• Airbag? Kaç tane?• Çelik konstrüksiyon?• Yokuş sensörü?• Park sensörü?

UYGUNLUK:• CD player/changer?• Direksiyondan kumandalı müzik sistemi?• Yağmur sensörü? Flash sensörü?• Elektrikli ayarlanır aynalar?• Sunroof? Moonroof? Cabriolet? Panoramik cam tavan?• Katlanabilir koltuklar?• Buzdolabı?• Telefon araç kiti?• İkinci el?• Servis? Bakım?• İmaj?

MALİYET:

• Fiyat?

• Ödeme şartları?

• Kredi faiz yüzdesi?

• Kasko primi?

• Vergi?

İLAÇ SEÇERKEN NE YAPALIM?

İlaç Seçimi Optimizasyon Analizi I

ETKİLİLİK GÜVENLİLİK UYGUNLUK MALİYET

İLAÇ 1

İLAÇ 2

İLAÇ 3

İlaç Seçimi Optimizasyon Analizi II

ETKİLİLİK GÜVENLİLİK UYGUNLUK MALİYET

İLAÇ 1

İLAÇ 2

İLAÇ 3

(a) (b) (c) (d)

Nasıl Puanlarız?

– Tümü % 25’er olabilir..

Akut ağır durumların tedavisi için etkililik güvenlilik, uygunluk, maliyetten önce gelmelidir.– Etkililik 0.4, diğerleri 0.2’şer olabilir..– Etkililik 0.7, diğerleri 0.1 de olabilir!– Toplam 1 olmalıdır

Etkililik, güvenlilik, vb.. üzerine

• Etkililik için örnek– 100 hastada ilacı versek kaçında tedavi

amacımıza ulaşırız? Eğer ilaçla ilgili olarak %58 gibi bir literatür değeri bulabiliyorsak, 3 notu verebiliriz.

• Güvenlilik– Ciddi ancak az görünen yan etkiler– Sık ama tehlikesiz yan etkiler

Etkililik, güvenlilik, vb.. üzerine

• Uygunluk kriteri:– Burada hasta uyuncunun tedavi üzerine etkisi

vurgulanmalıdır ( Günde1, 2X1, 4X1, supp formu, aerosol kullanamama vb.)

– Kontrendikasyonlar ( hamilelik, çocuk, diğer hastalığın olması vb.) burada değerlendirilir.

Etkililik, güvenlilik, vb.. üzerine

• Maliyet kriteri:– Burada sadece ilacın kutu fiyatı değil,– Toplam tedavi maliyeti (injeksiyonsa, injektör,

iğneci parası vb…) dikkate alınmalıdır.

ÖZETLE

• K-ilaç nitelemesinde “K” hastayı değil, doktoru simgelemektedir!

• K-ilaç listesinde ilaç grubu değil dozu, kullanım şekli, tedavi süresi belli, NET, reçetelenmeye hazır ilaçlar bulunmalıdır.

Örnek Olarak, 2007 deGünlük ve Aylık Reçete İşlem Sayısı

Günlük Aylık

Adet Tutar Adet Tutar

Emekli Sandığı 90.692 5.947.150,74 2.038.307 89.741.463,85

SSK 523.110 21.353.529,33 11.785.430 312.295.110,75

Bağ-Kur 158.106 7.979.726,57 3.530.171 117.835.268,66

TOPLAM 771. 908 35.280.406,64 17.353.908 519.871.843,26

Yeşil Kart 151. 688 4.614.733,58 3.468.389 70.141.887,39

BAZI SLAYTLAR İÇİN TEŞEKKÜRDoç. Dr. Yunus Emre KOCABAŞOĞLU’na

Groningen Üniversitesi Tıp Fakültesi, Farmakoloji Anabilim DalıProf.Dr.Oğuz GÜÇ ve Prof.Dr.Hakan ORER’e

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Farmakoloji Anabilim DalıProf.Dr. M. Zafer Gören’eProf.Dr. M. Zafer Gören’e

Marmara Üniversitesi Tıp FakültesiMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

İletişim için e-mail: faruk.erden@isbank.net.tr

berden@kocaeli.edu.tr