KOAH’da mekanik ventilasyon tedavisini KOAH’da mekanik ventilasyon tedavisini etkileyen faktörleretkileyen faktörler: Ağır toplum kökenli ve : Ağır toplum kökenli ve ventilatör ilişkili pnömoni prognozu nasıl ventilatör ilişkili pnömoni prognozu nasıl etkiliyor?etkiliyor?

Dr Zuhal KarakurtSüreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi, İstanbul, Türkiye

2

KOAH ve Toplum Kökenli Pnömoni: KOAH ve Toplum Kökenli Pnömoni: MortaliteMortalite

124 KOAH+TKP: Mortalite kısa dönem %8124 KOAH+TKP: Mortalite kısa dönem %8(ortalama (ortalama 67 y, FEV1=%40; %7’sinde kronik steroid 67 y, FEV1=%40; %7’sinde kronik steroid

kullanımıkullanımı))A Torres, AMJRCCM 1996; 154:1456A Torres, AMJRCCM 1996; 154:1456

TKP de KOAH, mortaliteyi arttırmıyor…TKP de KOAH, mortaliteyi arttırmıyor…Fine MJ, NEJM 1997;336:243Fine MJ, NEJM 1997;336:243

KOAH ve kronik bronşit olgunlarda TKP varlığında KOAH ve kronik bronşit olgunlarda TKP varlığında mortalite %25-50mortalite %25-50

De Cellis R.A Torres, Med Clin 2002:119:321De Cellis R.A Torres, Med Clin 2002:119:321

KOAH olan olmayan hastaların TKP mortalitesinde fark yok KOAH olan olmayan hastaların TKP mortalitesinde fark yok (%8, %9)(%8, %9)

Ruiz de Ona JM, Arch Bronconeumol 2003;39:101Ruiz de Ona JM, Arch Bronconeumol 2003;39:101

TKP de mortalite % 5-15

3

TKP’den koruyan host özellikleri TKP’den koruyan host özellikleri ve girişimler :ve girişimler :

İnfluenza aşısı İnfluenza aşısı

Erken antibiyotik kullanımıErken antibiyotik kullanımı

Ek hastalığın KOAH olmasıEk hastalığın KOAH olmasıMenendez R, Menendez R, A TorresA Torres, Thorax 2004;59:960, Thorax 2004;59:960

KOAH ve TKPKOAH ve TKP

4

TKP ve KOAHTKP ve KOAH

Alt solunum yollarında kolonize Alt solunum yollarında kolonize patojenlerin varlığı, patojenlerin varlığı, TNF alfa, nötrofil, TNF alfa, nötrofil, interlökin 6 interlökin 6 artışına neden olur.artışına neden olur.

KOAH’lılar neden daha sık pnömoni olmuyor?KOAH’lılar neden daha sık pnömoni olmuyor?

Monse E. AMJRCCM 1995:152:131Monse E. AMJRCCM 1995:152:131

Torres A. Editorial. ERJ, 2006;28:262Torres A. Editorial. ERJ, 2006;28:262

5

SEPSİS’te Orta doz STEROİDSEPSİS’te Orta doz STEROİD

Sepsiste patojenler nedeni ile TNF-alfa, Sepsiste patojenler nedeni ile TNF-alfa, İnterlökin 1, İnterlkin 6 da artış olur. Damar İnterlökin 1, İnterlkin 6 da artış olur. Damar duvar geçirgenliği artar. Steroid bu duvar geçirgenliği artar. Steroid bu medyatörlerin salınımını baskılar.medyatörlerin salınımını baskılar.

Sıvı ve vazopressor ajan kullanılmasına Sıvı ve vazopressor ajan kullanılmasına rağmen MAP<65 iken, steroid için kontrendike rağmen MAP<65 iken, steroid için kontrendike durum yoksa (mantar enfeksiyonu, GIS durum yoksa (mantar enfeksiyonu, GIS kanama)kanama)

Hidrokortizon 200-300mg/gün 10mg/saat Hidrokortizon 200-300mg/gün 10mg/saat infüzyon 7 gün yada Prednizolon eşdeğer doz infüzyon 7 gün yada Prednizolon eşdeğer doz 48-60mg /gün 3x20mg 7 gün süre ile.48-60mg /gün 3x20mg 7 gün süre ile.

6

TKP–KOAH-SteroidTKP–KOAH-Steroid

YBU de takip edilen KOAH ve ağır TKP’li olgularda, 7 gün 200-300 mg hidrokortizon (0.5-1mg pred. eşdeğer) ve antibiyotik grubunu, standart tedavi ile randomize plasebo-kontrollü karşılaştırmasında; mortalite steroidli grupta düşük bulunmuştur.

Confalonieri MI, AMJRCCM, 2005;171:242

KOAH ve TKP olup hastaneye yatanların %45 de rutin sistemik steroid kullanılmış.

Dambrava P, AMJRCCM, 2006:3;A22

7

KOAH ve TKPKOAH ve TKP

TKP: 744

KOAH : 215 KOAH olmayan: 529

Restrepo MI. ERJ 2006;28:346

30 gün mortalite, 1.32

90 gün mortalite, 1.34

Retrospektif çalışma

8

KOAH ve Ağır TKP: YBU deKOAH ve Ağır TKP: YBU de

KOAH: 176 KOAH olmayan: 252

MORTALİTE

% 30 genel

%39 MV

%21

Risk: 1.58 MV: 2.7

Bilateral pnömonide: 2.3, Şok: 3.5

Uygunsuz antibiyoterapi: 3.8

Rello J, Rodriguez A, Torres A. ERJ 2006;27:1210

Retrospektif analiz, prospektif veri toplama

9

Ağır TKP ve KOAH: Ağır TKP ve KOAH: MortaliteMortalite

Rello J, Rodriguez A, Torres A. ERJ 2006;27:1210

Restrepo MI. ERJ 2006;28:346

KOAH gerçek KOAH mı? FEV1 yok

Steroid kullanım bilgisi yok

Torres A. Editorial. ERJ, 2006;28:262

10

1221 KOAH hastası

Klinik VİP şüphesi olmayan 1116

Klinik VİP şüphesi olan 125 hasta

Kontrol grubu: 77 hasta

VİP olan 77 hasta(%6)

KOAH ve VİP

VAKA-KONTROL ÇALIŞMASI

Saad N. Impact of ventilator associated pneumonia on outcome in patients with COPD.Chest 2005;128: 1650

VİT 133 hasta çalışma dışı bırakıldı

VİP tanısı şüpheli 48 hasta çalışma

dışı bırakıldı

Mortalite

MV süresi

YBU kalış

11

Saad N. Impact of ventilator associated pneumonia on outcome in patients with COPD.Chest 2005;128: 1650

VİP etken patojenleri: P. auriginosa (%31), A. baumani (%19), MRSA (%7);VİP olan KOAH’lı olgularda mortalite: %34…

YBU’de VİP olan ve olmayan KOAH’da mortalite risk YBU’de VİP olan ve olmayan KOAH’da mortalite risk faktörlerifaktörleri

değişkenlerdeğişkenler 154 154 Hasta Hasta

YBU mortalite YBU mortalite %%

pp OROR

Renal yetmezlik Renal yetmezlik evet/hayırevet/hayır

14/14014/140 64/4564/45 0.030.03 3.73.7

MRB ile VİP MRB ile VİP evet/hayırevet/hayır

32/12232/122 71/4071/40 0.000.0033

3.53.5

VİP evet/hayırVİP evet/hayır 77/7777/77 64/2864/28 0.000.0000

2.62.6

Kalp yetmezliği Kalp yetmezliği evet/hayırevet/hayır

27/12727/127 59/4459/44 0.020.02 2.52.5

Nörolojik Nörolojik yetm.evet/hayıryetm.evet/hayır

5/1495/149 100/44100/44 0.020.02 1.01.0

12

KOAH ve VİP: steroidKOAH ve VİP: steroid

STEROİD VAR (42,%54)34 hasta uzun dönem steroid k. YBU mortalite 21 (%50) MV süresi 21 gün YBU kalış süresi 22 gün

STEROİD YOK (35, %46)

35 (%82)* 27 gün* 31 gün *

Saad N. Impact of ventilator associated pneumonia on outcome in patients with COPD.Chest 2005;128: 1650

*Confalonieri MI, AMJRCCM, 2005;171:242

Steroid kısa dönem kullanılması pnömonide mortaliteyi azaltır.*

13

14

Çoklu İlaca Dirençli Çoklu İlaca Dirençli BakteriBakteri

%26 Staphylococcus aureus: Methicilline dirençli%26 Staphylococcus aureus: Methicilline dirençli

%14 P. Aeruginosa:%14 P. Aeruginosa: % 40 A. Baumannii : İmipenem ve % 40 A. Baumannii : İmipenem ve

CeftazidimCeftazidim % 13 S. Maltophilia: dirençli% 13 S. Maltophilia: dirençli

%5 Gram (-) basil: geniş spektrumlu %5 Gram (-) basil: geniş spektrumlu betalaktamaz üreten bkteribetalaktamaz üreten bkteriSaad Nseir. Curr Opin Pulm Med 2008: 95

Saad Nseir. CCM 2006;34: 2959

15

16

17

18

KOAH ve TKP:KOAH ve TKP:

Yüksek MortaliteYüksek Mortalite İleri yaş,İleri yaş, Yüksek APACHE IIYüksek APACHE II Dirençli patojenDirençli patojen Uygunsuz Uygunsuz

antibiyoterapiantibiyoterapi Parankimal eşlik eden Parankimal eşlik eden

hastalıklarhastalıklar Ek hastalığa bağlı akut Ek hastalığa bağlı akut

problemlerproblemler Mekanik ventilasyonMekanik ventilasyon ŞOKŞOK

Düşük mortalite Düşük mortalite Yaşın ileri olmamasıYaşın ileri olmaması Düşük APACHE II Düşük APACHE II Uygun ve erken Uygun ve erken

AntibiyotikAntibiyotik TKP rehberini takip TKP rehberini takip

etmeketmek Steroid kullanımı Steroid kullanımı

(kısa dönem) (kısa dönem)

19

KOAH’ta VİP ve mortaliteKOAH’ta VİP ve mortalite

Başlangıç antimikrobiyal tedavinin Başlangıç antimikrobiyal tedavinin uygunluğuuygunluğu

VİP etkeni mikroorganizma (dirençli)VİP etkeni mikroorganizma (dirençli) Hastalığın ciddiyeti (APACHE II, SAPS vs)Hastalığın ciddiyeti (APACHE II, SAPS vs) Eşlik eden hastalıklarEşlik eden hastalıklar Hastanın yanıtıHastanın yanıtı İleri yaşİleri yaş Geç başlangıçlı VİPGeç başlangıçlı VİP

Esteban A. JAMA 2002:287:345, Kollef MH. Chest 1999.115:462

Kollef MH. Chest 1995:108:1655

2020.04.2008

05.02.07

Acil servis

05.03.0711.02.07

11.02.07

81. Yaşında erkek, KOAH, AF, KKY,: WBC:5300, APACHE II:25, pH: 7.10, CO2 100, P/F: 220:

VİP: 6.gün

Serratia marcens (imipenem duyarlı)

2118.04.08

79 yaşında erkek, KOAH, demans, yeni parkinson.

16.11.07 27.11.07

06.12.07

07.12.07

P. Auriginosa,

KOAH ve nazokomiyal, VİP

A. Baumani

P. auriginoza

22

KOAH ve PnömoniKOAH ve Pnömoni

1. yatış

Acile başvuru:

DSS: 40

WBC: 40.000

CRP:194

P/F:110

APACHE II: 25

1. Yatış taburculuk öncesi

16.02.08

WBC:9300

CRP: 174

APACHE II 38

P/F: 50 (FiO2,1)

MOF: 5 organ

Eksitus

66 yaşında erkek

11.03.08

Acil servis

21.02.08

Acil servis

02.03.08

servis

16.03.08

YBU 5.günü

Meropenem

Cipro

Linezolid

23

KOAH ve TKPKOAH ve TKP80 yaşında kadın, KOAH, DM, HT, AF, aktif sigara içici (40p/y)80 yaşında kadın, KOAH, DM, HT, AF, aktif sigara içici (40p/y)

PaO2/FiO2

172

WBC: 15600,

APACHE 15

Kr:1.7

AB: Ceftazidim ve Makrolid

Servis kontrol grafi

Pipera. +Tazob

ve Ciproflok.

P/F:257

WBC:6300

APACHE II:1101.01.08

06.01.08

YBU

24

VİP ve KOAHVİP ve KOAH57 yaşın da erkek, KOAH ( 7 yıl), 7 gün önce ASY- 57 yaşın da erkek, KOAH ( 7 yıl), 7 gün önce ASY- Pnömotoraks ile özel YBU de entübe. Pnömotoraks ile özel YBU de entübe.

22.01.0701.01.07

A. Baumani

MRSA+A. baumani

08.02.07

05.02.07 08.02.07

10.02.07

16.02.07

17.02.07

Eksitus

(MOF: 5)

Burkholeria cepacia

25

KOAH’da Pnömoni -VİPKOAH’da Pnömoni -VİP

KOAH Pnömoni zor olurKOAH Pnömoni zor olur

Olursa senin gibi olurOlursa senin gibi olur

KOAH VİP’i geç olursaKOAH VİP’i geç olursa

Transferi arşa tez olurTransferi arşa tez olur

Z. KarakurtZ. Karakurt

TeşekkürlerTeşekkürler