DUBENS (IEDO/LANKO) LIAI (AO 61)

APIBRIMAS

Dunbens kaulinio iedo (dubenkauli ir krykaulio) ir/ar dubens jungi (krymeninio klubo snario,

gaktins svaros), bei dubens raii vientisumo sualojimai.

EPIDEMIOLOGIJA

Dubens iedo sualojimai sudaro nuo 2% iki 8% vis skeleto kaul li [1]. Li danis didja dviejose

amiaus grupse: 1) jaun 15-30 met, daniausiai vyr, grupje vyraujant didels kinetins energijos

traumai danis pakyla iki 37 atvej 100 000 gyventoj per metus; 2) senyvo, vir 70 met amiaus,

daniausiai osteoporoze sergani moter grupje, dl maos kinetines energijos traumos vyksta iki 446

li 100 000 gyventoj per metus[2]. Nuo 4% iki 8% vis dubens li sudaro atviri liai[3].

Ketvirtadaliui (apie 25% ) politraum patyrusi pacient nustatomas dubens kaul sualojimas[4].

KLINIKIN ANATOMIJA

Dubens iedas klinikai dalinamas du pusiedius:

1. Priekin pusied (lank), kur sudaro gaktikauliai ir juos jungianti gaktin svara.

2. Upakalin pusied sudaro krykaulis ir klubakauliai kuriuos jungia krymeniniai klubo snariai ir

sustiprina pilviniai, nugariniai ir tarpkauliniai krymeniniai klubakaulio raiiai, klubinis juosmens

raitis, krymeninis gumburo ir krymeninis dyglio raitis (pav 1).

Upakalinio lanko struktros atlieka pagrindin dubens iedo stabilumo vaidmen.

1 pav. Dubens upakalinio lanko raiiai. 1- klubinis juosmens raitis; 2- nugarinis krymeninis klubakaulio

raitis; 3- krymeninis gumburo raitis; 4- pilvinis krymeninis klubakaulio raitis; 5-krymeninis dyglio

raitis.

TRAUMOS MECHANIZMAS

Jaun pacient dubens kaul sualojim sukelia didels kinetins energijos trauma: kritimas i didelio

aukio, smgis duben autovykio metu, dubens suspaudimas dideliais svoriais. Osteoporoze sergani,

senyvo amiaus pacient dubens kaul liams pakanka ir neymios traumos, pvz. kritimo i lovos ar

stovimos padties.

Pagal mechanizm liai skirstomi:

1. Tiesiogins traumos metu sukelti izoliuoti smgio vietoje vyk dubens kaul liai (krykaulio,

klubakaulio sparno, sdynkaulio liai).

2. Suspausto riestainio tipo sualojimai. Horizontalia kryptimi duben veikianti spaudimo jga,

apkrauna visas dubens ied sudaranias anatomines struktras (pav 2). Spaudiant i priekio

sualojama priekin kolona (simfizioliz) dubenkauliai atplyta vienas nuo kito ir rotuoja ior (

prasiskiria). Dubenkauli iorins rotacijos metu apkraunamas upakalinis dubens lankas, plyta

pilviniai ir tarpkauliniai krymeniniai klubo raiiai, sualojamas vienas ar abu krymeniniai klubo

snariai (atviros knygos tipo lis). oninio spaudimo duben metu, dubenkaulis rotuoja vid

(udaros knygos tipo liai). Priklausomai nuo jgos stiprumo gali bti sualotos tiek priekinio tiek

abiej dubens lank struktros.

3. Vertikalios jgos sukelti sualojimai daniausiai vyksta krentant i aukio ant koj ar sdynkauli,

kai vertikali jga dislokuoja dubenkaul vir.

4. Avulsiniai sdynkaulio liai, kai launies upakalins grups raumenys atplia sdynkaulio dal,

yra labai reti.

2 pav. Dubens ied veikiani jg pasiskirstymas.

KLASIFIKACIJA

Lokalizacija 61.

A tipas. Stabils dubens kaul liai, kai upakalinio lanko struktros lieka nepaeistos (pav. 3).

3 pav.

B tipas. Horizontalus dubens nestabilumas. Dalinis dubens upakalinio lanko vientisumo sualojimas su

dubens iedo horizontaliu (rotaciniu) nestabilumu (pav. 4). Rentgenologiniai ir KT kriterijai: simfizioliz

>2.5 cm., padidjs krymenini klubo snari tarpas.

4 pav.

C tipas. Dubens horizontalus ir vertikalus nestabilumas. Pilnas dubens upakalinio lanko vientisumo

sualojimas su dubens iedo horizontaliu ir vertikaliu nestabilumu (pav. 5). Rentgenologiniai ir KT

kriterijai: simfizioliz >2.5 cm., dubenkauli vertikalus poslinkis >1cm., L5 skersins ataugos lis.

5 pav.

DIAGNOSTIKA

Nusiskundimai. Galimi gaktos, kirknies, klubo ir krymens srities skausmai.

Apira. Galimi gaktos, klub, krymens srities, tarpviets ir iorini lytini organ nubrozdinimai, kraujosrvos bei aizdos. vertinamas priekini virutini klubo dygli simetrikumas, koj ilgi skirtumas. Palpacija iaukia gaktos ir krykaulio, klubkaulio sparno skausm, Galima klubakaulio sparno lgali krepitacija.

Spec. ityrimas: 1. Stabilumo vertinimas. Dubens horizonatali ir vertikali apkrova sukelia skaum ir dubenkauli

poslink. 2. Koj magistralin kraujotaka. vertinama abiej koj a. dorsalis pedis ir a. tibialis posterior pulsacija. 3. Neurologin simptomatika: a) koj jutimai ir motorika: L5 nervas : pdos ekstenzija; S1-pdos

flekcija, b) dubens organ inervacija ( iangs tonusas ir valingas susitraukimas). 4. Dubens organ sualojimo vertinimas: a) lapimo psls plyimas tariamas nustaius krauj

lapime, b) tiesiosios arnos plyimas vertinamas tyrimu per rectum.

Rentgenologinis tyrimas. Priekinse rentgenogramose vartinamas dubens kaul vientisumas, svaros tarpas, dubenkauli padtis (simetrija) (pav.6).

6 pav. 61 B1 tipo sualoijmas. Simfizioliz.

KT. Tyrimas atliekamas visiems pacientams su rentgenologikai nustatytais dubens liais. KT vertinama dubens upakalinio lanko: krykaulio ir abiej krykaulini klubo snari sualojimo morfologija ir laipsnis (pav. 7)

7 pav. 61B1 tipas. Deins puss krymeninio klubo snario sualojimas.

KOMPLIKACIJOS

1. okas: a. Hemoraginis b. Trauminis

2. Magistralini kraujagysli (bendroji klubin, iorin klubin arterija ir/ar vena) sualojimas. 3. Nervini struktr trauma: L5 nervo, krymenini akneli ir nerv, krymeninio rezginio ir i jo

ieinani nerv sualojimai. 4. Dubens organ sualojimas (lapimo psl, lapl, tiesioji arna, lytiniai organai) 5. Riebalin embolija. 6. GVT ir TE.

GYDYMAS

Neatideliotinos priemons kraujavimo stabdymui ir oko profilaktikai/gydymui prie B ir C tipo sualojim:

A. Cirkuliuojanio trio atstatymas a. Sol. NaCl 0.9%-2000ml srove centrin ven ar kelias periferines venas b. Kraujo perpylimas.

B. Analgetikai C. Kraujavimo stabdymas:

a. Mechaninis dubens iedo suspaudimas (intradubeninio trio sumainimas): dubens suspaudimas surius paklod, antiokins kelns, suspaudimas C lanku (pav.8) arba ioriniu fiksacijos aparatu)

b. Chirurginis stabdymas: 1) dubens venini rezgini tamponada, 2) sualot arterij embolizacija ar susiuvimas.

8 pav.

Konservatyvus.

Indikacijos:

1. A tipo sualojimai. 2. B ir C tipo sualojimai, kai kontrindikuotinas operacinis gydymas.

Metodai:

1. Repozicija. Skeletiniu tempimu lgaliai reponuojami tik prie C tipo sualojim. 2. Gulimas reimas 3. Gydomoji mankta lovoje 4. Ligonio aktyvinimas vertikali padt

a. Neribojant apkrovos abiems kojoms prie gaktikaulio akos, klubakaulio sparno li b. Su ramentais leidiant tik dalinai priminti koja prie gaktikaulio akos abiej ak li.

5. Reabilitacinis gydymas 6. Medikamentinis gydymas

a. Sol. NaCl 0.9% .v. b. Kraujo perpylimas c. Analgetikai d. Tromembolin profilaktika.

Operacinis

Indikacijos:

1. B ir C tipo dubens iedo sualojimai. 2. Sdynkaulio avulsiniai liai 3. Liai su dubens organ, magistralini kraujagysli ir nervini struktr sualojimu.

Metodai:

1. AR+ vidin osteosintez (rekonstrukcinmis ploktelmis ir sraigtais, vieline atuoniuke) (pav.9-11) 2. UR+ vidin perkutanin fiksacija sraigtais 3. UR+ iorin fiksacija AO aparatu (atviri liai, liai su dubens organ sualojimu)

9 pav.

10 pav.

11 pav.

Konsolidacijos terminas iki 8 sav.

Prognoz:

1. Gera gydant A tipo sualojimus.

2. B ir C tipo li be komplikacij gydymo trukm ilga.

3. B ir C tipo li su komplikacijomis pilno pasveikimo prognoz abejotina.

Literatra:

1. McCormack, R., et al., Diagnosis and management of pelvic fractures. Bull NYU Hosp Jt Dis, 2010. 68(4): p. 281-91.

2. Melton, L.J., 3rd, et al., Epidemiologic features of pelvic fractures. Clin Orthop Relat Res, 1981(155): p. 43-7. 3. Grotz, M.R., et al., Open pelvic fractures: epidemiology, current concepts of management and outcome.

Injury, 2005. 36(1): p. 1-13. 4. Fuchs, T., et al., [Pelvic ring fractures in the elderly. Underestimated osteoporotic fracture]. Unfallchirurg,

2011. 114(8): p. 663-70.