대한내과학회지: 제 87 권 제 3 호 2014 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2014.87.3.334

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Received: 2013. 8. 23

Revised: 2013. 9. 5

Accepted: 2013. 9. 24

Correspondence to Jin-Wook Chung, MD, MPH

Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Hospital, Soonchunhyang University College of

Medicine, 22 Daesagwan-gil, Yongsan-gu, Seoul 140-743, Korea

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전벽 심근 경색의 일차 관상동맥 시술 중 연속된 하벽 심근 경색

순천향대학교 의과대학 내과학교실 심장내과

박병원ㆍ서대철ㆍ함남석ㆍ박정완ㆍ정진욱ㆍ방덕원ㆍ현민수

Consecutive Multivessel Myocardial Infarction during Primary Percutaneous

Coronary Intervention

Byoung-Won Park, Dae-Chul Seo, Nam-Seok Ham, Jung-Wan Park, Jin-Wook Chung, Duk-Won Bang, and Min-Su Hyon

Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea

ST-elevation myocardial infarction (STEMI) involving multivessel coronary arteries is extremely rare. Consecutive STEMI in a

nonculprit vessel during primary percutaneous coronary intervention (PCI) of the culprit vessel has not been reported. A

53-year-old male presented to the emergency department with anterior wall STEMI. Just after successful primary PCI of the left an-

terior descending artery, inferior wall STEMI developed. PCI of the right coronary arteries was performed successfully. Five days

later, the patient was discharged without symptoms of heart failure. This case underlines the high thrombogenicity along the coro-

nary arteries in patients with STEMI. (Korean J Med 2014;87:334-337)

Keywords: Multivessel; ST-elevation myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; Glycoprotein IIb-IIIa

서 론

ST분절 상승 심근경색은 하나의 혈관에 원인 병변이 발

견되고 치료되는 경우가 대부분이다. 반면 동시에 여러 혈관

을 침범하는 ST분절 상승 심근경색은 매우 드물다[1-3]. 그

러나 급성 심근 경색의 몇몇 환자들은 여러 혈관의 관상동

맥 질환이 동시에 발견되는 경우가 있다[4,5]. 현재 ST분절

상승 심근경색 환자에서 다혈관 관상동맥 질환을 동반한 경

우 비원인 관상동맥의 중재시술 시행 시기에 대해서 아직

논란이 있다. 저자들은 전벽 ST분절 상승 심근경색으로 일

차 관상동맥 중재시술을 받는 도중 하벽 ST분절 상승 심근

경색이 발생한 53세 남자의 사례를 보고하고자 한다.

증 례

환 자: 53세 남자

주 소: 갑자기 발생한 30분간 지속된 가슴통증

현병력: 특이 과거력 없는 분으로 내원일 갑자기 발생한

－Byoung-Won Park, et al. Consecutive MI during PCI－

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Figure 1. Electrocardiography showed marked ST-segment ele-

vation in leads V2 through V5, suggesting an acute anterior wall

ST-elevation myocardial infarction (STEMI) (A). Marked ST-seg-

ment elevation developed on the monitor in lead II (B).

Figure 2. Left coronary angiography revealed total occlusion with Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI)-0 flow in the middle

part of the left anterior descending coronary artery (LAD) (A). TIMI-3 antegrade flow was restored after percutaneous coronary inter-

vention of the LAD (B).

가슴통증이 30분간 지속되어 응급실에 내원하였다.

과거력 및 사회력: 10갑년의 흡연력이 있었고 음주력은

없었다.

가족력: 특이사항 없음.

신체 검사 소견: 내원 시 혈압은 148/104 mmHg, 맥박 수

67회/분, 호흡 12회/분, 체온 36.5℃였으며 의식은 명료하였

다. 신체적 진찰상 특이소견 없었으나 가슴통증을 심하게 호

소하였다.

심전도 소견: 응급실에서 시행한 심전도에서 심박수 80회

/분의 정상동리듬(normal sinus rhythm)이었고, V2에서 V5 유

도에서 ST분절 상승이 확인되어 급성 전벽 ST분절 상승 심

근경색이 의심되었다(Fig. 1A).

임상경과 및 관상동맥 조영술 소견: 환자는 aspirin 300

mg, prasugrel 60 mg, atorvastatin 40 mg과 정맥으로 heparin을

투여받았으며 즉시 심도자실로 이송되어 관상동맥 중재시술

을 시행받았다. 비원인 병변인 우관상동맥 조영술을 먼저 시

도했으나 우대퇴동맥의 사행성(tortousity)으로 개구부 진입

이 어려워 Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI)-3

A

B

A

B

－대한내과학회지: 제 87 권 제 3 호 통권 제 649 호 2014－

- 336 -

Figure 3. Right coronary angiography revealed TIMI-3 antegrade flow with critical stenosis in the middle part of the right coronary ar-

tery (RCA) and diffuse moderate stenosis of the distal RCA. (A) Repeat angiography showed TIMI-0 antegrade flow in the mid RCA.

(B) TIMI-3 antegrade flow was restored after percutaneous coronary intervention of the mid RCA. (C)

혈류만 확인하고 좌관상동맥 조영술을 시행하였다. 환자의

좌관상동맥은 좌전하행지(left anterior descending coronary

artery)의 중간 부위에 TIMI-0의 완전 혈관 폐색이 관찰되었다

(Fig. 2A). 풍선확장술 후에 TIMI-3로 회복되었으며 Promus

2.75 × 38 mm 스텐트를 삽입하였다(Fig. 2B). 환자의 흉통은

좌전하행지의 재개통 후에 많이 호전되었다. 이후 시행한 우관

상동맥 조영술상 TIMI-3 혈류를 보이나 중단 부위에 심한 협

착이 관찰되었다(Fig. 3A). 우관상동맥 중단 부위 중재시술

여부를 고려하던 중 환자의 흉통이 악화되었으며 심전도 모

니터상 lead II에 ST분절 상승이 새롭게 확인되었다(Fig. 1B).

재차 우관상동맥 조영을 시행하였을 때 중단부위에서 TIMI-0

혈류로 확인되었다(Fig. 3B). 이는 관상동맥 연축(coronary

spasm) 감별을 위한 니트로글리세린(nitroglycerin)의 우관상

동맥 내 주입 후에도 호전되지 않았다. 우관상동맥의 풍선확

장술 이후에도 느린 재관류(slow reflow)를 보여 관상동맥

및 정맥으로 tirofiban을 주입하였다(25 µg/kg for intracoronary

bolus dose, 0.4 µg/kg/min for 30 mins, and then 0.1 µg/kg/min

for intravenous as maintenance dose). 반복적인 풍선확장술 후

에 TIMI-3로 회복되었으며 Xience 2.75 × 38 mm 스텐트를

우관상동맥의 중단 부위에 삽입하였다(Fig. 3C). 우관상동맥

의 심한 협착 부위의 불안정한 동맥 경화반에 추가적으로

혈전이 발생하였거나 진단적 관상동맥 카테터 조작 도중 혈

전(thrombus) 또는 죽종(atheroma)의 색전 가능성을 고려해 볼

수 있다.

환자는 성공적인 관상동맥 재개통 후 5일 동안 특이 증상

없어 경과관찰 후 퇴원하였다. 퇴원 전 시행한 심장초음파에

서 경도의 좌심실 수축기능 장애와 좌전하행지 병변 부위의

국소벽 운동장애가 관찰되었다.

고 찰

동시에 여러 개의 관상동맥 폐색은 임상적으로 매우 드물

게 보고되고 있다[1-3,6]. 그러나 급성 심근경색 환자의 부검

결과 여러 개의 혈전이 여러 개의 관상동맥에서 관찰됨이

보고되었다[7,8]. 이러한 사례는 급성 심근경색의 급성기 동

안 여러 개의 관상동맥에서 혈전생성이 널리 발생할 수 있

다는 것을 의미한다. 또한 급성 심근경색 환자 중 다혈관 관

상동맥 질환이 많게는 50%까지 보고되기 때문에 비원인(non-

culprit) 관상동맥 병변에 대한 치료도 임상적으로 중요하다

[4,5]. 본 증례는 일반적인 ST분절 상승 심근경색 환자의 치

료 가이드라인과 같이 aspirin과 prasugrel의 loading, heparin,

그리고 atorvastatin 40 mg을 투여하고 적절한 일차 관상동맥

중재시술을 시행하였다. 그러나 동반된 우관상동맥 병변에

대해서는 이러한 치료로 충분치 않을 수 있다. ST분절 상승

심근경색 환자에서 현재 가이드라인은 일상적 Glycoprotein

IIb-IIIa Inhibitor (GPI)의 사용을 추천하고 있지 않다. 관상동

맥 중재시술을 받는 동안이나 일차 관상동맥 중재시술을 받

는 선택된 환자에서 긴급 치료로 추천된다[9,10]. 그러나 몇

몇 연구 결과에 따르면 ST분절 상승 심근경색에서 GPI의 사

용은 안정성과 효율성이 있다고 보고되고 있다. ST분절 상

승 심근경색으로 중재시술을 받는 환자에서 clopidogrel과 더

불어 tirofiban 투여 시 사망률과 주요 심장 유해 사건(major

A

B C

－박병원 외 6인. 일차 관상 동맥 시술중 연속된 심근 경색－

- 337 -

adverse cardiac events, MACE)을 감소시켰다[11]. 또 다른 연

구는 ST분절 상승 심근경색 환자에서 abciximab를 투여하여

30일 후 경색 크기를 감소시켰다고 보고하였다[12]. 본 증

례에서 좌전하행지의 일차 관상동맥 중재시술 직후에 연속

적으로 발생한 하벽 ST분절 상승 심근경색의 긴급 치료로

tirofiban을 사용하였다.

다혈관 관상동맥 질환을 가지고 있는 환자에서 ST 분절

상승 심근경색이 발생하였을 때 현재 가이드라인은 원인

관상동맥 병변에 일차 관상동맥 중재시술 후 비원인 관상

동맥은 선택적 혈관중재시술을 하는 것으로 권고되고 있다

[9,10]. 하지만 최근 PRAMI (Randomized Trial of Preventive

Angioplasty in Myocardial Infarction) 연구에 따르면 다혈관

관상동맥 질환의 환자가 ST 분절 상승 심근경색으로 경색혈

관의 중재시술을 받았을 때, 비원인 관상동맥의 심한 협착이

있는 경우 되도록 빠른 시일 내에 예방적 중재시술이 주요

심혈관 사고의 위험을 의미 있게 감소시킨다고 보고하였다

[13]. 따라서 일차적으로 원인 관상동맥의 중재시술을 시행

한 후에도 비원인 관상동맥에 의한 주요 심혈관 사고의 발

생 가능성이 있으므로 주의해야 한다.

요 약

가슴 통증을 호소한 환자가 전벽 ST분절 상승 심근경색

으로 좌전하행지의 일차 관상동맥 재개통술 시행하였고 직

후 하벽 ST분절 상승 심근경색이 연속적으로 발생하여 우관

상동맥 재개통술을 성공적으로 시행한 1예를 경험하였기에

문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 이는 ST분절 상승 심근

경색 환자에서 비원인 관상동맥 병변을 치료하는 것도 세심

한 주의가 필요함을 말해주고 있다.

중심 단어: 다혈관; ST분절 상승 심근경색; 경피적 관상동

맥 중재술; Glycoprotein IIb-IIIa

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