CPCP 적용을 통한 급성 심근 경색 관련 지표 향상 활동적용을 통한 급성 심근 경색 관련 지표 향상 활동

순환기 내과 응급의학과 보험팀 응급간호팀 , 정보지원팀 QI 팀

0

20

40

60

80

100

1 22 33 66

HoursHours

%%

Mortality reduction (%)

1212

Fibrinolytic therapy

PCI or Fibrinolytic therapyPCI

0

20

40

60

80

100

1 22 33 66

HoursHours

%%

Choice of therapy according to time Choice of therapy according to time to presentationto presentation

Choice of therapy according to time Choice of therapy according to time to presentationto presentation

1. 사업 배경

임상의 질에 대한 관심이 증가하면서 , 심평원 , 복지부 응급의료센터 ,

의료기관평가 등의 주요 평가 항목으로 AMI 질 지표가 채택되었다 .

2003 년 1 차 심평원 평가 및 보도가 있었으며 , 본원은 임상 질 지표에

대한 준비는 아직 미흡하였다 .

이에 각 평가의 지표를 모니터링하고 , 진료를 표준화하여 평가대비뿐 만

아니라 , 중증환자에게 양질의 의료를 제공하는 것을 목표로 본 QI 활동을

진행하게 되었다

2. 문제의 개요 2005 년 7 월 심혈관센터의 개소와 함께 진일보한 급성심근경색증

치료를

지역주민들에게 제공하게 되었으나 , 심혈관센터 개소 이전 2003

년 심평원

평가 결과가 미흡하였다 .

또한 2006 년 7 월부터 10 월까지 보건복지부 권역응급의료센터

감사에서

응급실로 내원한 AMI 환자의 질 지표 평가항목이 추가되어서

현황파악 ,

CP 를 통한 진료 표준화 , 지속적인 모니터링과 OCS 개발이

필요하게

되었다

3. 핵심 지표

각종 지표

적정시간 내 재관류 실시율100 * [ 내원 60 분 이내에 비관혈적 재관류 요법 개시 + 내원 120 분 이내에 관혈적 재관류 요법 개시 ] / [ 응급실을 경유하여 입원한 AMI 환자 중 ECG 상 ST 분절 상승 또는 new onset LBBB 가 있는 환자 ]

응급센터 내원 후 24 시간 이내 아스피린 투여율

도착 후 24 시간 내 아스피린을 투여 받은 환자 수 / 응급실을 경유하여 입원한 AMI 환자 수 ] *100

응급센터 내원 후 24 시간 이내 베타차단제 투여율

[ 베타차단제를 투여 받은 환자 수 / 응급실을 경유하여 입원한 AMI 환자 수 ] *100

퇴원 시 아스피린 처방율 [ 퇴원 시 아스피린을 처방 받은 환자 수 / 응급실을 경유하여 입원한 AMI환자 수 ] * 100

퇴원 시 베타차단제 처방율 [ 퇴원 시 베타차단제 처방 받은 환자 수 / 응급실을 경유하여 입원한 AMI환자 수 ] * 100

AMI 환자의 응급센터 재실시간 ∑( 입원 일시 - 내원 일시 ) / 사례 대상자 수 )

4. 자료 수집

CP 적용 전 : 2006 년 5 월 1 일 ~ 8 월 15 일 CP 적용 후 : 2006 년 8 월 16 일 ~ 10 월 31 일

조사대상 : 의무기록 , OCS 자료

5. 분석 및 해석

CP 적용 전 AMI 질 지표

56

100

100

100

66

20

0 20 40 60 80 100 120

(%)적정시간 내 재관류 실시율

60 (%)병원도착부터 분 내 혈전용해제 투여율

24 (%)병원도착부터 시간 내 아스피린 투여율

(%)아스피린 퇴원 처방률

(%)베타차단제 투여환자 중 퇴원 처방률

( )응급센터 재실시간 시간

5. 분석 및 해석

AMI 응급 진료 PROCESS MAP

응급의학과 초진 후 검사 ( PT, PTT, ECG ) 및 임상과 연락

응급의학과 초진 후 검사 ( PT, PTT, ECG ) 및 임상과 연락

응급의학과응급간호팀

검사 결과 확인 후 항혈전제 투여 및 PCI 여부 결정검사 결과 확인 후 항혈전제 투여 및 PCI 여부 결정 임상과

입원장 발행입원장 발행 임상과

임상과문진 후 검사 시행문진 후 검사 시행

병실 확인 , 보호자 면담 , 병실 배정병실 확인 , 보호자 면담 , 병실 배정 원무팀

8 : 00 ~ 24 : 00 동안 입원8 : 00 ~ 24 : 00 동안 입원 병동

환자 도착환자 도착

5. 분석 및 해석

문제 분석

간호사

프로세스환경

만족도

감소

지원 팀과 정보공유 부족

임 상 과 주 치 의 방 문 지연

AMI 질 지표

대응

시스템 미비

대 상 환 자 분 류 가 안됨

대상환자에 대한 빠른 응대 부족

간호인력부족

분류체계 미비

의사 인력 부족지표기준에 대 한 정보부족

응급환자 입원 규정이 없음

응급실 내원 순서대로 입원

중환자실 입실 규정

응급환자 over bed 로 입원 불가

잦은 전공의 교체

CP 미비

CCU 미 가동

중 환 자 실 병 실 부족

원무팀과 정보 공유 부족

복잡하고 바 쁜 응급센터

Keep 하 고 있 는 중환자가 많음

의사

모니터 부족

6. 개선방안

AMI CP 수립 및 전공의 교육

지표 모니터링 OCS 프로그램 구축

응급간호 대응능력 향상을 위한 교육 및 업무

분담

응급환자 입원 규정 보완 협의

중환자실 입시 규정 보완 협의

항 목 7월

8월

9월

10월

11월 비 고

TFT 구성 및 운영 QI 팀

실무팀 구성 및 운영 QI 팀

CP 확정진료과 / 응급의학과

응급의학과 수련의 , 전공의 교육

의무기록 적정성 검토 응급간호팀 / 의료정보팀

지표 산출 QI 팀 / 보험팀 / 의료정보팀

개선안 발굴 실무팀

개선활동 수행 실무팀

지표 f/uQI 팀 / 보험팀 / 의료정보팀

6. 개선방안

7. 개선활동 -1

AMI 응급진료 TO BE PROCESS MAP

환자 분류환자 분류응급의학과 응급간호팀

항 혈전제 투여 및 PCI 여부 결정 후 시행

항 혈전제 투여 및 PCI 여부 결정 후 시행

임상과응급간호팀

입원장 발행입원장 발행 임상과

응급의학과응급간호팀CP 에 따라 초기검사 및 투약 시행CP 에 따라 초기검사 및 투약 시행

병실 확인 , 보호자 면담 , 병실 배정병실 확인 , 보호자 면담 , 병실 배정 원무팀

내원 후 2 시간 이내 입원내원 후 2 시간 이내 입원 병동

환자 도착환자 도착

7. 개선활동 -2

AMI CP 개발 및 OCS 프로그램 개발

Chest pain Pt. 내원

Triage (ED) / (1~2min)

Cardiac Origin Non Cardiac Origin

Initial 처치

Hemolytics PCI

Admission

Admission

100 min20 min

8 min

MC

합의도출

EMEM

7. 개선활동 -3

AMI CP 개발 및 OCS 프로그램 개발

7. 개선활동 -4

응급지표 통계

7. 개선활동 -5

CP 환자 공유

7. 개선활동 -6

전공의 및 간호사 CP 교육

응급간호 코디네이터 제도 workshop 후 시범

시행

Cardiac Care Unit OPEN

응급센터 중증환자 우선 입원 시행

간호기록지 보완

7. 개선활동 사례

응급간호팀

Cordinator 가 확인

EM, 응급간호팀

EM, 응급간호팀

ECG 확인 (EM)

STEMI

MC, 응급원무팀

STEMIMonitor 연결

Chest Pain

환자 내원

NIG/ASPRIN 투여

AMI 사례대상 선정CP Map 시작

심혈관센터

PCI 시술

CCU 입원

8. 활동의 효과

4) 전공의 , 간호사 CP 교육5) 응급간호 코디네이터 제도 시행

6) Cardiac Care Unit OPEN7) 응급센터 중증환자 우선입원

시행8) 간호기록지 보완

56

100

100

55

100

100

100

33

66

22

20

86

100

100

66.7

100

100

100

86

83

71

8

0 20 40 60 80 100 120

(%)적정시간 내 재관류 실시율

(%)재관류 실시율

60 (%)병원도착부터 분 내 혈전용해제 투여율

120 PCI (%)병원도착부터 분 내 실시율

24 (%)병원도착부터 시간 내 아스피린 투여율

(%)아스피린 투여환자 중 퇴원 처방률

(%)아스피린 퇴원 처방률

24 (%)병원도착 시간 내 베타차단제 투여율

(%)베타차단제 투여환자 중 퇴원 처방률

(%)베타차단제 퇴원 처방률

( )응급센터 재실시간 시간 CP 적용 후CP 적용 전

8. 활동의 효과

CP 적용 후 적정시간 내 재관류 실시율은 56% 에서 86% 로 상승하였고

병원도착 후 2 시간 내 PCI 실시율은 55% 에서 66.7% 로 상승하였다 .

병원도착 24 시간 이내 베타차단제 투여율은 33% 에서 86% 로

베타차단제 퇴원 시 처방률은 22% 에서 71% 로 상승하였다 .

AMI 환자의 응급실 재실 시간은 평균 20 시간에서 8 시간으로 크게 감소하였고

혈전용해제 투여 환자의 60 분 이내 투여율은 CP 전 ·후 모두에서 100% 로 잘 준수되고 있었다 .

9. 결론 및 제언

응급센터에는 하루 110 여명의 신환이 내원하고 있는데

CP 적용 후 전체적으로 향상된 양상을 보였다 .

그 중에서도 시급을 다투는 급성심근경색증 환자들에게 보다

신속하고

질 높은 응급진료를 제공함으로써 권역응급의료센터로서의 역할에

소홀함이 없어야 하겠다 .

향후에는 응급환자 내원 초기 응대를 효율적으로 관리할 수 있는

시스템 도입이 필요하다 .