消防計画作成例（その他の防火対象物用）記載要領

※ 本作成例はあくまで例となりますので、自己の防火対象物の実態を踏まえて作成してください。

① 当該消防計画が該当する部分の名称（例：○○ショッピングセンター、○○事務所など）

② 防火管理業務の一部を委託していれば該当、していなければ非該当の□にレを記入する。

該当の□にレを記入した場合、「防火管理業務の委託状況様式」を作成し、当該消防計画に添付する。

③ 当該消防計画が該当する部分に選任されている防火管理者を記入する。

④ 統括防火管理が該当していれば該当、していなければ非該当の□にレを記入する。

該当の□にレを記入した場合、⒁欄に統括防火管理者への報告内容等を記入する。

⑤

防火対象物定期点検報告が該当していれば該当、していなければ非該当の□にレを記入する。

（点検報告対象防火対象物）

特定防火対象物のうち、次に掲げるもの。

⑴ 収容人員が３００人以上のもの。

⑵ ⑴のほか収容人員３０人以上（６項ロ：１０人以上）３００人未満で、避難階以外の階（１、２階を除くも

のとし、避難上必要な開口部を有しない壁で区画されている部分が存する場合にあっては、その区画された部

分をいう。）に特定用途に供される部分が存するもので、かつ、当該階から避難階又は地上に直通する階段が２

（屋外階段、特別避難階段又は消防長官が定める階段にあっては、１）以上設けられていないもの。

⑥ 特定防火対象物の場合は１年の□にレを、非特定防火対象物の場合は３年の□にレを記入する。

⑦ 委託業者の名称、電話番号を記入する。

⑧ 当該消防計画が該当する部分に勤務する者のうち最高責任者又は防火管理者を記入する。

⑨ ⑧に次ぐ者（該当者がいる場合）を記入する。

⑩～⑫ ⑧、⑨以外の者で、勤務する者のうち編成する。

※ 勤務日等により係員が不在とならないように配慮する。

⑬ 休日、夜間において無人となる場合に連絡する者を具体的に記入する。（例：警備会社○○）

⑭ 緊急連絡先の氏名、連絡先を記入する。

⑮ 敷地内にある駐車場又は市町村の広域避難場所等を記入する。（避難後の安全が確保できる場所）

⑯～⑱

自衛消防訓練の実施時期を明記する。

訓練種別 訓 練 回 数

特定防火対象物 非特定防火対象物

消火訓練 年２回以上 年１回以上

避難訓練 年２回以上 年１回以上

通報訓練 年１回以上 年１回以上

⑲～⑳

当該消防計画が該当する部分における図面を添付又は作成し、屋外へ通ずる避難経路を図面内に明記する。

また、⑮において記入した広域避難場所等までの図面を添付又は作成する。（当該消防計画が該当する部分との位

置関係が分かるようにする。）

（その他作成に関して必要な事項）

⑴ 別表１「日常の火災予防の担当者と日常の注意事項」については、各担当者が決定した後、全従業員等に配布し、さらに休

憩室などの見やすい場所に掲示するなど、周知を図る。

⑵ 別表２「自主検査記録表（日常）」については、防火管理者又は火元責任者が毎日実施する。

⑶ 別表３「自主検査記録表（定期）」及び別表４「消防用設備等（特殊消防用設備等）自主検査記録表」については、年２回

以上点検を行い、記録表については防火管理維持台帳に編さんする。

なお、点検実施時期については防火管理者が定めるものとし、点検内容については過不足を補うものとする。

記 入 例

♦ 主な用途における消防計画作成上の重点事項 ♦

過去の火災事例から、主な用途ごとの出火原因、延焼要因、人命損傷要因に基づいた消防計画作成上の重点事

項をまとめると以下のとおりとなります。 主な用途に該当する場合、計画樹立上の要点に留意の上、消防計画の作成をお願いします。 なお、本作成例においては、第１３（遵守事項）又は第２１（その他必要な事項）に記述欄を設けてあるので、

必要な部分（重点事項）を盛り込んでください。 ※参考（主な用途における消防計画の重点）

用 途 計画樹立上の重点 用 途 計画樹立上の要点

劇場 映画館 集会場 観覧場

１ 喫煙禁止場所・喫煙所の指定、喫煙

管理 ２ 発災時における避難誘導体制 ３ 収容人員の適正管理 ４ 避難通路、非常口の適正管理体制 ５ 館内施設物の自主点検・検査体制 ６ 終演時の火気設備の安全確認及び

吸殻処理等の火気管理体制

バー キャバレー 料理飲食店 カラオケボッ

クス等

１ 避難誘導及び救助・救出体制 ２ 防災教育・訓練 ３ 避難誘導を主体とした自衛消防

組織編成 ４ 終業時の喫煙等火気の安全確認

（客、従業員の吸殻の処理等） ５ 非常口等の維持管理体制 ６ 他の事業所との防火管理上の協

力体制 ７ 厨房設備（天蓋、ダクトを含む。）

の火気管理

百貨店 スーパーマー

ケット

１ 収容人員の適正管理 ２ バックヤード等商品置場の管理 ３ 避難誘導体制 ４ 売場内での火気の使用 ５ 売場内の主要通路、補助通路の確保

方策 ６ 階、区域ごとの従業員の任務の明確

化 ７ 災害時の非常放送等情報伝達、案内

方法 ８ 改装、模様替え等工事中における火

災予防措置 ９ 新入社員、パート従業員等の教育訓

練 10 放火対策

旅館 ホテル

１ 避難誘導体制 ２ 客室の喫煙管理 ３ 夜間における災害活動体制 ４ 消防用設備等（特殊消防用設備

等）の維持管理の徹底（点検、検

査の徹底 ５ 従業員の任務分担の明確化 ６ 火災予防のための組織の充実方

策

病院 診療所 身体障害者福

祉センター

１ 入院患者等在館（園）者の救護区分

（担当、護送、独歩）の明確化と周知

徹底 ２ 休日夜間の活動体制 ３ 職員の非常招集計画 ４ 避難誘導、救出救護、搬送体制 ５ 火災予防管理体制 ６ 危険物品（特にアルコール、ジエチ

ルエーテル、ベンゼン等の引火性液体

類）の取扱、管理の徹底

幼稚園 保育園 特別支援学校

１ 避難誘導及び救出体制 ２ 少数職員等による自衛消防組織

の効率的運用 ３ 歩行困難者に対する助力者の指

定 ４ 保護者への引渡し対策 ５ 園児等への防災教育、避難訓練

の徹底方策 ６ 業務時間外で他の目的に使用す

る場合の防火対策

平成○○年○○月○○日作成

① 例：○○マーケット 消防計画（記入例）

第１ （目的）

この計画は、消防法第８条第１項の規定に基づき、① 例：○○マーケット （以下「当該部分」

という。）における防火管理について必要な事項を定め、火災、地震、その他の災害の予防と人命

の安全、被害の軽減を図ることを目的とする。

第２ （適用範囲）

１ この計画の適用範囲は、次のとおりとする。 ⑴ 当該部分に勤務し、又は出入りする全ての者

⑵ 防火管理業務を受託している者 ２ 管理権原の及ぶ範囲は、当該部分において、この計画を適用する。

第３ （防火管理業務の一部委託）（② □該当 ・ □非該当 ）

１ 防火管理業務の一部は、「防火管理業務の委託状況様式」のとおり委託する。 ２ 委託を受けて防火管理業務に従事する者は、この計画の定めるところにより、管理権原者・防

火管理者等の指示・指揮命令の下に適正に業務を実施する。

第４ （管理権原者）

１ 管理権原者は、当該部分の防火管理について、全ての責任を持つものとする。 ２ 管理権原者は、管理的又は監督的な立場にあり、かつ、防火管理業務を適正に遂行できる権原

を持つ者を、防火管理者として選任し、防火管理業務を行わせる。 ３ 管理権原者は、防火管理者が消防計画を作成又は変更する場合、必要な指示を与えなければな

らない。 ４ 管理権原者は、防火上の建物構造の不備や消防用設備等の不備欠陥が発見された場合は、速や

かに改修を行う。

第５ （防火管理者）

１ 防火管理者は、③ 店長： 南西 太郎 とする。 ２ 防火管理者は、当該消防計画に定める内容に基づき、業務を実施する。 ３ 防火管理者は、この計画の作成及び実施についての権原を持ち、次の業務を行う。 ⑴ 消防計画の作成（変更） ⑵ 自衛消防の組織に係る事項 ⑶ 火災予防上の自主検査 ⑷ 消防用設備等（特殊消防用設備等）の点検・整備及びその立会い

レ

⑸ 避難通路、避難口、安全区画、防煙区画その他の避難施設の維持管理 ⑹ 防火壁、内装その他の防火上の構造の維持管理 ⑺ 定員の遵守その他収容人員の適正化 ⑻ 防火管理上必要な教育 ⑼ 消火、通報及び避難の訓練その他防火管理上必要な訓練の実施 ⑽ 火災、地震その他の災害が発生した場合における消火活動、通報連絡及び避難誘導 ⑾ 防火管理についての消防機関との連絡 ⑿ 増築、改築、移転、修繕又は模様替えの工事中の防火対象物における防火管理、又はその補

助者の立会いその他火気の使用、又は取扱いの監督 ⒀ 統括防火管理者への報告 （④ □該当 ・ □非該当 ） ⒁ その他防火対象物における防火管理に関し必要な事項

（例）統括防火管理者への報告内容

① 防火管理者を選任又は解任したとき

② 消防計画を作成又は変更したとき

③ 統括防火管理者に指示命令された事項についての結果

④ …… など

第６ （消防機関との連絡等）

１ 管理権原者は、次の業務について消防機関への報告、届出及び連絡を行う。 ⑴ 防火管理者選任（解任）届出 ⑵ 消防計画作成（変更）届出 ⑶ 防火対象物定期点検報告 （⑤ □該当 ・ □非該当 ） ⑷ 消防用設備等（特殊消防用設備等）点検結果報告 （⑥ □１年 ・ □３年 に１回 ） ⑸ 自衛消防訓練実施の通報 ⑹ その他 ア 火気使用設備・器具 イ 工事中の消防計画の届出 ウ 禁止行為の解除承認申請 ２ その他建物及び諸設備の設置又は変更を行うときは、事前に消防機関へ連絡するとともに、法

令に基づく手続きを行う。

第７ （防火管理維持台帳の作成、整備及び保管）

１ 管理権原者は、消防機関へ報告した書類及び防火管理業務に必要な書類等を、この消防計画と

ともに取りまとめて、防火管理維持台帳を作成し、整備及び保管する。 ２ 転売等により管理権原者が変更となる場合は、防火管理台帳のうち竣工からの建築関係及び消

防用設備等（特殊消防用設備等）に関する届出書類や図面等の関係書類を確実に受け渡すものと

する。

第８ （日常の火災予防の組織）

レ

レ

レ

平素における火災予防及び地震時等による出火防止を図るため、防火管理者のもとに、防火担当

責任者・火元責任者を別表１「日常の火災予防の担当者と日常の注意事項」のとおり定める。

第９ （火災予防上の自主検査）

火災予防のために定期的に行う自主検査は、次のとおりとする。

検査対象 点検検査実施予定 検査実施者 日常 別表２「自主検査記録表（日常）」 毎日

防火管理者又

は火元責任者 定期 別表３「自主検査記録表（定期）」 別表４「消防用設備等（特殊消防用設

備等）自主検査記録表」 ６か月ごと

第１０ （消防用設備等の法定点検）

消防用設備等（特殊消防用設備等）の法定点検は、次のとおりとする。

法定点検設備 該 当 設 備 機器点検 ６か月ごと 総合点検 １年ごと

委託業者

※委託があれば記入

名 称 （⑦ ○○○防災 ）

電 話 （⑦ ○○○―○○○―○○○○ ）

第１１ （点検検査結果等の記録及び報告）

防火管理者は、第６及び第１０の関係する資料等については、編さんし保管する。

第１２ （不備欠陥事項の改善）

防火管理者は、報告された内容で不備・欠陥部分がある場合は、管理権原者に報告し改修する。

第１３ （遵守事項）

第２における火災予防及び火災発生時の避難経路の確保のため、次の事項を遵守する。

⑴ 火気管理 ア 火気使用設備・器具等を使用する場合は、周囲を整理整頓をするとともに、可燃物に接近し

て使用しない。 イ 喫煙管理（喫煙禁止場所・喫煙所の指定及び終業時における吸殻処理等の火気管理） ウ 危険物品の適正取扱、管理の徹底 ⑵ 放火防止対策 ア 死角となる廊下、階段室、トイレ等に可燃物を置かない。 イ 物置、空室、雑品倉庫等の施錠を行う。

ウ 建物内外の整理整頓 ⑶ 避難施設の管理 ア 避難口、廊下、階段、避難通路などの避難施設に、避難の障害となる物品を置かない。 イ 防火戸やシャッターなどの防火設備が有効に機能するよう、閉鎖の障害となる物品を置かな

い。 ⑷ その他 ア 消防用設備等（特殊消防用設備等）の周囲に、使用上の障害となる物品を置かない。 イ その他必要に応じて他の事業所等と防火管理上の協力を図る。 ウ その他必要な事項 （例）消防計画作成上の重点事項を記入する場合（スーパーマーケットの場合）

① バックヤード等商品置場管理は火元責任者を定め、火気管理を徹底する。

② 防火管理者は売場内の主要通路、補助通路を確保するために○○をする。

など

第１４ （工事中の安全対策）

１ 管理権原者は、工事人に対し、次の事項を遵守させる。 ⑴ 溶接・溶断など火気を使用して工事を行う場合は、消火体制を確保する。 ⑵ 工事を行う者は、防火管理者が指定した場所以外では、喫煙、火気の使用等を行わない。 ⑶ 放火を防止するために、資機材等の整理整頓をすること。 ２ 防火管理者は、工事を行う時は、必要に応じて消防機関に届出を行い、工事中は必要に応じて

防火上の安全対策を確認・徹底する。 ３ 防火管理者は、工事の計画内容等の確認や現場確認を行い、法令適合の確認や火気管理等の防

火上の確認を行う。

第１５ （収容人員の管理）

防火管理者は、当該部分における収容能力を把握し、過剰な人員が入館（場）しないよう従業員

等に周知徹底するとともに、混雑が予想される場合は、掲示板、案内板等により収容人員を規制す

る。

第１６ （自衛消防の組織）

１ 火災、その他の災害が発生した場合、有機的な自衛消防活動が行われるよう、活動要員及び任

務分担を次ぎのとおり指定する。 ⑴ 自衛消防隊長

自衛消防隊に対する指揮、命令、監督等 ⑵ 自衛消防副隊長

隊長の補佐及び隊長不在時のその任務の代行 ⑶ 通報連絡

ア 火災発見時の１１９番通報 イ すでに消火された火災を発見した場合も、消防機関へ通報する。

ウ 管理権原者、防火管理者が不在の場合、第１８に関係する緊急連絡先により連絡する。 ⑷ 初期消火

ア 出火場所に急行し、自己の安全を確保した上で初期消火活動を行う。 イ 消火器や屋内消火栓などの消防用設備等（特殊消防用設備等）を用いた初期消火活動 ⑸ 避難誘導

ア 避難経路図に従い、避難誘導の実施 イ 拡声器、メガホン等を使用し、落ち着いて行動するよう誘導する。 ウ 避難方向が分かりにくい場所に誘導員を配置する。 エ 負傷者及び逃げ遅れた者の確認を行い、自衛消防隊長に報告する。 ⑹ その他実態を踏まえて必要な担当を定める。 ２ 当該部分における自衛消防の組織を次のとおり構成する。

自衛消防隊長 （⑧ 防火管理者 ・ 南西 太郎 ）

自衛消防副隊長 （⑨ 保安室長 ・ ○○ ○○ ） 担 当 別 担 当 者

通報連絡担当

（⑩ ○○ ○○（１階） ） （⑩ ○○ ○○（２階） ）

（⑩ ○○ ○○（１階） ） （⑩ ）

（⑩ ○○ ○○（２階） ） （⑩ ）

初期消火担当

（⑪ ○○ ○○（１階） ） （⑪ ○○ ○○（２階） ）

（⑪ ○○ ○○（１階） ） （⑪ ）

（⑪ ○○ ○○（２階） ） （⑪ ）

避難誘導担当

（⑫ ○○ ○○（１階） ） （⑫ ○○ ○○（２階） ）

（⑫ ○○ ○○（１階） ） （⑫ ）

（⑫ ○○ ○○（２階） ） （⑫ ）

３ 地震時における自衛消防の組織の活動は、次のとおりとする。 ⑴ 震災時の自衛消防の組織の任務

ア 震災により火災が発生した場合は、第２に示す範囲内での活動を原則とする。

イ 自衛消防隊長は、被害状況及び活動状況を把握する。

ウ 被害がない場合又は活動が終了した場合で、周辺地域の事業所、住民等から協力要請があ

った場合は協力して活動を行う。 ⑵ 緊急地震速報の活用 緊急地震速報を受信した場合は、周囲の状況に応じて、自身の身を安全を確保する。 ⑶ 出火防止及び初期消火活動 ア 震災時、火気使用設備・器具等の付近にいる者は、身の安全を確保し、揺れがおさまった

後、電源、燃料等の遮断を行う。 イ 火災を発見した者は、周囲の者に知らせるとともに、消防用設備等を活用し、初期消火を

行う。 ⑷ 危険物等の流出、漏えい時の応急措置

管理権原者は、危険物等の流出及び漏えいが発生した場合は、自衛消防の組織を活用して応

急措置を行うとともに、消防機関その他関係者に連絡する。 ⑸ 被害状況の把握等

自衛消防隊長は、建物内外の状況を把握し、必要な情報を各担当者に周知徹底するとともに、

混乱を防止するために建物内にいる者に適切な指示を行う。

⑹ 従業員等の施設内待機等

従業員等の施設内における待機及び安全な帰宅のための活動は、次のとおりとする。

ア 管理権原者は、震災時には「むやみに移動を開始しない」ことを従業員等に周知徹底する

こと。

イ 管理権原者は、施設の周辺や施設の被害状況等から安全性が確保できないと判断した場合

は、一時滞在施設等の開設情報をもとに従業員等を誘導する。

⑺ 管理権原者は、周囲の環境等から必要な活動に関して、必要な対策を講じておく。

第１７ （自衛消防の組織の活動範囲）

１ 自衛消防の組織の活動範囲は、当該部分の管理範囲内とする。 なお、必要に応じて他の事業所等との協力を図る。 ２ 近接する建物等からの火災で延焼を防止する必要がある場合は、当該部分に設置されている消

防用設備等（特殊消防用設備等）を有効に活用できる範囲で、自衛消防隊長の判断に基づき活動

する。 ３ その他必要な事項

第１８ （休日、夜間の防火管理体制）

１ 休日、夜間に在館者がいる場合の防火管理体制は、次のとおりとする。 ⑴ 勤務者は、定期に巡回する等、火災予防上の安全を確認する。 ⑵ 休日、夜間における自衛消防活動は、勤務している者など建物内にいる全員で行う。 ２ 休日、夜間に無人となる場合の防火管理体制 休日、夜間において無人となる場合は、⑬ 警備会社○○○○ からの通報により、火災発生

等の連絡を受けた防火管理者等は、直ちに現場に駆けつける。 ３ 緊急連絡先については、次のとおりとする。 ⑭ 氏名： 管理権原者：○○ ○○ 防火管理者：南西 太郎 連絡先： 管理権原者：○○○―○○○―○○○○ 防火管理者：○○○―○○○―○○○○

第１９ （震災対策）

１ 日常対策 ⑴ 震災対策を実施する責任者は、防火管理者とする。 ⑵ 震災時の災害を予防するため、次の事項を実施する。

ア ロッカー、自動販売機等の転倒防止措置を行う。 イ 窓ガラスの飛散防止措置及び看板、広告等の落下防止措置を行う。 ウ 火気使用設備・器具等からの出火防止措置を行う。 エ 危険物等の流出、漏えい防止措置を行う。 オ 震災時の非常用物品等を確保し、有事に備えるとともに、定期に点検及び整備を行う。 ２ 震災発生時の行動 ⑴ 震災発生直後は、身の安全を守ることを第一とする。 ⑵ 火気使用設備・器具等の直近にいる者は、元栓・器具栓を閉止又は電源遮断を行い、各火元

責任者はその状況を確認する。 ⑶ 出火状況の確認、けが人の発生状況を確認する。 ⑷ 避難場所への避難は、関係機関からの指示又は被害状況から判断し、開始すること。 ⑸ 火災発生時や負傷者が出た場合は、関係者がお互いに協力して初期消火活動及び救護活動に

あたる。 ⑹ 避難する際は身の安全を守りながら、広域避難場所⑮ ○○小学校 まで原則、全員

徒歩で行う。 ４ 周辺地域の事業所、住民等との連携及び協力体制の確立 管理権原者は、周辺地域の事業所及び住民等との連携及び協力に努める。 ５ その他必要な事項 （例）

① 避難通路の確保を行う。

② 防火管理者は、被害の状況を防火担当責任者に報告させ、把握する。

③ ……

など

第２０ （訓練及び教育）

１ 管理権原者及び防火管理者は、随時又は新入社員、パート、アルバイト等の採用時に必要な防

災教育を行う。 ２ 自衛消防訓練

訓練種別 訓練内容 実施時期

部分訓練 消火訓練・通報訓練・避難訓練等を個別に行

う訓練

⑯ （ 例：４ ）月 （ 例：１０ ）月

総合訓練 消火訓練・通報訓練・避難訓練を総合的に行

う訓練及び地震に備えた訓練

３ その他 ⑴ 消火訓練・避難訓練は年（⑰ ２ ）回以上、通報訓練は年（⑱ １ ）回以上実施する。 ⑵ 消火訓練のうち、１回は訓練用の水消火器等による放射を実施する。 ⑶ 訓練は、防火管理者をはじめ、自衛消防隊員及び全従業員等（パート、アルバイトを含む。）

が全員参加できるようにする。

特定防火対象物にあっては２回以上、非特定防火対象物にあっては１回以上

⑷ 防火管理者は、自衛消防訓練を実施しようとするときは、あらかじめ「自衛消防訓練通知書」

により、所轄消防署へ届出を行う。（※特定防火対象物） ４ 訓練時の安全対策 訓練指導者は自衛消防隊長とし、訓練時における自衛消防隊員及び訓練参加者の安全管理を徹

底する。 ５ 訓練の実施結果 防火管理者は、自衛消防訓練実施後、直ちに実施結果について検討し、以後の訓練に反映させ

る。

第２１ （その他必要な事項）

（例）消防計画作成上の重点事項を記入する場合（スーパーマーケットの場合） ① 災害時は、非常放送設備等を活用し、防火管理者及び避難誘導担当の指示で○○

まで避難を行う。

なお、館内に設置されているエレベーターは使用せず、徒歩により行う。

② ……

など

第２２ （避難経路図等）

１ 当該部分における避難経路及び第１９の関係する広域避難場所までの経路は別図のとおりと

する。 ２ 当該部分において管理権原の及ぶ範囲は「避難経路図」に示すものとする。

別表１ 日常の火災予防の担当者と日常の注意事項（記入例）

防 火 管 理 者 役職・氏名 店長 ・ 南西 太郎

防火担当責任者 火元責任者 防火担当責任者 火元責任者 担当区域 氏 名 担当区域 氏 名 担当区域 氏 名 担当区域 氏 名

１階 ○○ ○○ 保安室 ○○ ○○ 階

１階 ○○ ○○ 売場 ○○ ○○ 階

２階 ○○ ○○ 売場 ○○ ○○ 階

階 階

階 階

階 階

担 当 者 の 任 務

防火管理者 ・当該施設の防火管理業務の総括責任者 ・防火担当責任者と火元責任者に対し指導監督を行う。

防火担当責任者 ・担当区域の火災予防について責任を持つとともに、火元責任者に対し指導監督を行う。 ・防火管理者の補佐を行う。

火元責任者 ・担当区域の火災予防について、「自主検査記録表」などに基づきチェックし、防火管理者に報

告する。

従 業 員 等 の 注 意 事 項

１ 消火器、屋内消火栓設備などが設置してある場所や階段、通路、出入口などの周辺には物品を置かないこと。

２ 防火戸の付近には、閉鎖の障害となる物品を置かないこと。

３ 火気設備器具の周辺は整理整頓して、燃えるものを接して置かないこと。

４ 休憩室、事務室などから最後に出る人は、必ず火の始末をすること。

５ 従業員、職員等の喫煙は指定された場所で行い、必ず吸殻入れを用いて喫煙すること。

６ 死角となる廊下、階段室、トイレなどに燃えるものを置かないこと。

７ 危険物品等を使用するときは、防火管理者に報告すること。

８ 異常事態が発生したときは、必ず防火管理者に報告すること。

９ 喫煙場所などの吸い殻入れ、通路のごみ入れを確認するほか、吸殻は不燃性の蓋付き水入り容器に入れるなどし

て処分すること。

10 建物内外の整理整頓を行い、ごみや段ボール箱などの燃えやすいものは決められた時間以外は外に出さないこ

と。 11 電気、ガスなどの火気設備器具のスイッチを切り、各室の安全を確かめた後に施錠すること。 12 火元責任者は、担当区域の火気の状況を責任を持って管理すること。 13 その他 （例）① シンナーや塗料など火災予防上危険な物品を持ち込まないこと。

② 店内で、喫煙している者を発見した場合は、直ちに制止すること。

③ …… など (注)「防火担当責任者」と「火元責任者」が重複して選任される場合もある。

別表２ 自主検査記録表（日常）（記入例）

○○ 月

点検実施者 例：防火担当責任者・○○ ○○ 担当区域 例：１階

日

実 施 項 目

吸殻の処理 終業時の火気

の確認

避難障害の確

認

倉庫等の施錠

確認

火気設備器具

の異常の確認

電気器具の配

線老化・損傷

その他 (共用部

分の可燃物の

有無等)

1 ○ ○ ○ ○ △ ○ ×

2 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ×

3 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

4 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

5 ○ ○ × ○ ○ ○ ○

6 ○ ○ ○ ○ △ ○ ○

7 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

8 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

9 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

10 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

11 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

12 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

13 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

14 ○ ○ △ ○ ○ ○ ○

15 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

16 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

17 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

18 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

20 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

21 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

22 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

23 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

24 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

25 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

26 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

27 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

28 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

29 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

30 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

31 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

（備考）不備・欠陥がある場合は、直ちに防火管理者に報告します。 （凡例）○…良 ×…不備・欠陥 △…即時改修 防火管理者

確 認 ○印

別表３ 自主検査記録表（定期）（記入例）

（備考）不備・欠陥がある場合、直ちに防火管理者に報告する。 （凡例）○…良 ×…不備・欠陥 △…即時改修

実 施 項 目 確 認 箇 所 検 査 結 果

建物構造

⑴ 基礎部 上部の構造体に影響を及ぼす沈下・傾き・ひび割れ・欠損等がないか。 ○

⑵ 柱・はり・壁・床 コンクリートに欠損・ひび割れ・脱落・風化等はないか。 ○ ⑶ 天井 仕上材にはく落・落下のおそれのあるたるみ・ひび割れ等がないか。 ○

⑷ 窓枠・サッシ・ガラス 窓枠・サッシ等には、ガラス等の落下又は枠自体の外れのおそれのある腐食、

緩み、著しい変形等がないか。 ○

⑸ 外壁（貼石・タイル・モルタル・

塗壁等）・ひさし・パラペット 貼石・タイル・モルタル等の仕上材に、はく落・落下のおそれのあるひび割

れ・浮き上がり等が生じていないか。 ○

⑹ 屋外階段 各構成部材及びその結合部に、緩み・ひび割れ・腐食・老化等はないか。 ○ ⑺ 手すり 支柱が破損・腐食していないか。取付部に緩み・浮きがないか。 ○ ⑻ 消防隊非常用進入口 表示されているか。また、進入障害はないか。 ○

防火施設

⑴ 外壁の構造及び開口部等

① 外壁の耐火構造等に損傷はないか。 ② 外壁の近く及び防火戸の内外に防火上支障となる可燃物の堆積及び避難

の障害となる物品等を置いていないか。 ③ 防火戸は円滑に開閉できるか。

○

○

○

⑵ 防火区画

① 防火区画を構成する壁、天井に破損がないか。 ② 階段内に配管、ダクト、電気配線等が貫通していないか。 ③ 自動閉鎖装置付の防火戸のくぐり戸が最後まで閉まるか。 ④ 防火シャッターの降下スイッチを作動させ、防火シャッターが最後まで

降下するか。 ⑤ 防火戸・防火シャッターが閉鎖した状態で、隙間が生じていないか。 ⑥ 防火ダンパーの作動状況は良いか。

○

○

○

○

○

○

避難施設

⑴ 廊下・通路 ① 有効幅員が確保されているか。 ② 避難上支障となる設備・機器等の障害物を設置していないか。

○

○

⑵ 階段

① 手すりの取付部の緩みと手すり部分の破損がないか。 ② 階段室の内装は不燃材料になっているか。 ③ 階段室に設備・機器等の障害物を設置していないか。 ④ 非常用照明がバッテリーで点灯するか。

○

○

○

○

⑶ 避難階の避難口（出入口）

① 扉の開放方向は避難上支障ないか。 ② 避難扉の鍵は内部から容易に開けられるか。 ③ 避難階段等に通ずる出入口の幅は適切か。 ④ 避難階段等に通ずる出入口・屋外への出入口の付近に障害物はないか。

○

○

○

△

火気使用設備・器具等

⑴ 厨房設備

① 可燃物品からの保有距離は適正か。 ② 異常燃焼時に安全装置は適正に機能するか。 ③ ガス配管は亀裂、老化、損傷していないか。 ④ 油脂分を発生する器具の天蓋及びグリスフィルターは清掃されている

か。 ⑤ 排気ダクトの排気能力は適正か。また、ダクトは清掃されているか。 ⑥ 燃焼器具の周辺部に炭化しているところはないか。

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○

○

○

×

○

⑵ ガスストーブ、石油ストーブ ① 自動消火装置は適正に機能するか。 ② 火気周囲は整理整頓されているか。

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電気設備

⑴ 変電設備 ① 電気主任技術者等の資格を有する者が検査を行っているか。 ② 変電設備の周囲に可燃物を置いていないか。 ③ 変電設備に異音、過熱はないか。

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○

○

⑵ 電気器具 ① タコ足の接続を行っていないか。 ② 許容電流の範囲内で電気器具を適正に使用しているか。

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△

危険物施設

⑴ 少量危険物貯蔵取扱所

① 標識は掲げられているか。 ② 掲示板（類別・数量等）には、正しく記載されているか。 ③ 換気設備は適正に機能しているか。 ④ 容器の転倒、落下防止措置はあるか。 ⑤ 整理整頓状況は適正か。 ⑥ 危険物の漏れ、あふれ、飛散はないか。 ⑦ 屋内タンク、地下タンクの場合に、通気管のメッシュに亀裂等はないか。

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⑵ 指定可燃物貯蔵取扱所 ① 標識は掲げられているか。 ② 貯蔵取扱所周囲に火気はないか。 ③ 整理整頓（集積）の状況は良いか。

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検 査 実 施 者 検 査 日 防火管理者確認印

例：防火担当責任者

○○ ○○

平成○○年○月○日 ○印

別表４ 消防用設備等（特殊消防用設備等）自主検査記録表（記入例）

（備考）不備・欠陥がある場合、直ちに防火管理者に報告する。 （凡例）○…良 ×…不備・欠陥 △…即時改修

実 施 設 備 確 認 箇 所 点検結果

消火器

⑴ 設置場所に置いてあるか。

⑵ 消火薬剤の漏れ、変形、損傷、腐食等がないか。

⑶ 安全栓が外れていないか。安全栓の封が脱落していないか。

⑷ ホースに変形、損傷、老化等がなく、内部に詰まりがないか。

⑸ 圧力計が指示範囲内にあるか。（蓄圧式）

△

○

○

○

○

屋内消火栓設備

泡消火設備（移動式）

⑴ 使用上の障害となる物品はないか。

⑵ 消火栓扉は確実に開閉できるか。

⑶ ホース、ノズルが接続され、変形、損傷はないか。

⑷ 表示灯は点灯しているか。

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スプリンクラー設備

⑴ 散水の障害はないか。

⑵ 間仕切り、棚等の新設による未警戒部分はないか。

⑶ 送水口の変形及び操作障害はないか。

⑷ スプリンクラーのヘッドに漏れ、変形はないか。

⑸ 制御弁は閉鎖されているか。

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水噴霧消火設備

⑴ 散水の障害はないか。

⑵ 間仕切り、棚等の新設による未警戒部分はないか。

⑶ 管、管継手に漏れ、変形はないか。

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泡消火設備（固定式）

⑴ 泡の分布を妨げる物がないか。

⑵ 間仕切り、棚等の新設による未警戒部分はないか。

⑶ 泡ヘッドに詰まり、変形はないか。

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不活性ガス消火設備

ハロゲン化物消火設備

粉末消火設備

⑴ 起動装置又はその直近に防護区画の名称、取扱方法、保安上の注意事項等が明確に表示されているか。

⑵ 手動起動装置の直近の見やすい箇所に「不活性ガス消火設備」「ハロゲン化物消火設備」「粉末消火設備」

の表示が設けてあるか。

⑶ スピーカー及びヘッドに変形、損傷、つぶれなどはないか。

⑷ 貯蔵容器の設置場所に標識が設けてあるか。

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屋外消火栓設備

⑴ 使用上の障害となる物品はないか。

⑵ 消火栓扉の表面には、「消火栓」又は「ホース格納箱」と表示されているか。

⑶ ホース、ノズルに変形、損傷はないか。

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動力消防ポンプ設備

⑴ 常置場所の周囲に、使用の障害となるような物がないか。

⑵ 車台、ボディー等に割れ、曲がり及びボルトの緩みがないか。

⑶ 管そう、ノズル、ストレーナー等に変形、損傷がないか。

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自動火災報知設備

⑴ 表示灯は点灯しているか。

⑵ 受信機のスイッチは、ベル停止となっていないか。

⑶ 用途変更、間仕切り変更による未警戒部分がないか。

⑷ 感知器の破損、変形、脱落はないか。

○

○

○

○

ガス漏れ火災警報設備

⑴ 表示灯は点灯しているか。

⑵ 受信機のスイッチは、ベル停止となっていないか。

⑶ 用途変更、間仕切り変更、ガス燃焼機器の設置場所の変更等による未警戒部分がないか。

⑷ ガス漏れ検知器に変形、損傷、腐食等がないか。

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漏電火災警報器 ⑴ 電源表示灯は点灯しているか。

⑵ 受信機の外形に変形、損傷、腐食等がなく、油煙、ホコリ、錆等で固着していないか。

○

○

非常ベル

⑴ 表示灯は点灯しているか。

⑵ 操作上障害となる物がないか。

⑶ 押しボタンの保護板に破損、変形、損傷、脱落等がないか。

○

○

○

放送設備 ⑴ 電源監視用の電源電圧計の指示が適正か、電源監視用の表示灯が正常に点灯しているか。

⑵ 放送設備により、放送ができるかどうか。

○

○

避難器具

⑴ 避難に際し、容易に接近できるか。

⑵ 格納場所の付近に物品等が置かれ、避難器具の所在が分かりにくくなっていないか。

⑶ 開口部付近に書棚、展示台等が置かれ、開口部を塞いでいないか。

⑷ 降下する際に障害となるものがなく、必要な広さが確保されているか。

⑸ 標識に変形、脱落、汚損がないか。

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誘導灯

⑴ 改装等により、設置位置が不適正になっていないか。

⑵ 誘導灯の周囲には、間仕切り、衝立、ロッカー等があって、視認障害となっていないか。

⑶ 外箱及び表示面は、変形、損傷、脱落、汚損等がなく、かつ適正な取り付け状態であるか。

⑷ 不点灯、ちらつき等がないか。

○

○

○

○

消防用水

⑴ 周囲に樹木等使用上の障害となる物がないか。

⑵ 道路から吸管投入口又は採水口までに消防自動車の進入通路が確保されているか。

⑶ 地下式の防火水槽、池等は、水量が著しく減少していないか。

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○

○

連結散水設備

⑴ 送水口の周囲は、消防自動車の接近に支障がないか。また、送水活動に障害となるものがないか。

⑵ 送水口に変形、損傷、著しい腐食等がないか。

⑶ 散水ヘッドの各部に変形、損傷等がないか。

⑷ 散水ヘッドの周囲には、散水を妨げる広告物、棚等の障害物がないか。

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連結送水管

⑴ 送水口の周囲は、消防自動車の接近に支障がないか。また、送水活動に障害となるものがないか。

⑵ 送水口に変形、損傷、著しい腐食等がないか。

⑶ 放水口の周囲には、ホースの接続や延長等の使用上の障害となる物がないか。

⑷ 放水口を格納する箱は変形、損傷、腐食等がなく、扉の開閉に異常がないか。

⑸ 表示灯は点灯しているか。

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非常コンセント設備

⑴ 周囲に使用上障害となる物がないか。

⑵ 保護箱は変形、損傷、腐食等がなく、容易に扉が開閉できるか。

⑶ 表示灯は点灯しているか。

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検 査 実 施 者 検 査 日 防火管理者確認印

例：防火担当責任者

○○ ○○

平成○○年○月○日 ○印

別図

⑲避 難 経 路 図（作成例）

※「別紙参照」とし、建物の図面などを添付し、作成することも可能である。

⑳広域避難場所までの経路（作成例）

※「別紙参照」とし、地図などを添付し、作成することも可能である。

※○○マーケット

保安室

※１階のみ

１階（２階の売場の配置は同様）

避難経路を示す

広域避難場所までの避難経路を示す