체계적 교육 프로그램중재 · 목 차 1. 당뇨병의 개요 2. 2심뇌혈관질환...

제2형 당뇨병 자가관리를 위한

조비룡 교수(서울대학교 의과대학·질병예방서비스위원회)

체계적 교육 프로그램 중재

목 차

1. 당뇨병의 개요

2. 2심뇌혈관질환 근거평가센터 결과

- 제2형 당뇨병 성인 환자를 위한 체계적 교육 프로그램

3. 근거평가센터 권고 발전 방향

당뇨병의 개요

Trend in prevalence of diabetes in Korea: the KNHANES study

The Epidemiology of Diabetes in Korea, Diabetes Metab J 2011;35:303-308

Prevalence of Diabetes 2016 The prevalence of diabetes among adults 30 years or older is 13.7% (4.8 Million).

"While the prevalence of diabetes get reach the highest at age of 60~69 in men, it is constantly increasing along the age in women"

Men Women

521 124

748

729

457

18.8% 12.1%

3.1%

27.2%

33.1%

80

239 442

574

895

24.1%

33.8%

Persons (1,000)

11.1%

5.7%

2.1%

(국민건강보험공단, 2017)

Cardiovascular events

Korean Diabetes Fact Sheet 2015

Cancer-related hospitalization


Dementia


9

당뇨병의 분류

대한당뇨병학회 진료지침 2013

제 1형 당뇨병 : 췌장 베타세포 파괴에 의한 인슐린 발생한 당뇨병 1) 면역 매개성 2) 특발성

제 2형 당뇨병

: 인슐린 분비 및 작용의 결함에 의해 발생한 당뇨병

10

pre

DM

preDM

5.7%

6.5%

공복혈당 126mg/dl ?, 당화혈색소 6.5 ?

- 혈당과 당뇨 합병증과의 관계 -

혈당조절의 평가 기준 : HbA1C

(식전, 식후 2시간 및 취침 전 혈당도 함께 사용 가능)

DCCT - 추적연구 심혈관 질환과 및 사망에 대한 혈당조절의 효과

비치명적 심근경색, 뇌경색, 심혈관 사망에 있어 57% 위험도 감소 (P = 0.02; 95% CI: 12–79%)

심혈관

질환과

사망에

대한

위험도

증가

고전적 치료

적극적 치료

0 1 2 3

0.06

0.04

0.02

0.00

Adapted from DCCT. N Engl J Med 1993; 329:977–986. DCCT/EDIC. JAMA 2002; 287:2563–2569. DCCT/

EDIC. N Engl J Med 2005; 353:2643–2653.

당화혈색소

(%

)

9

고전적 치료

8

적극적 치료

7 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 DCCT (치료 중재기간) EDIC (추적 관찰기간)

DCCT (치료 중재기간) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

EDIC (추적 관찰기간) Years

Years

UKPDS – 추적 연구

1997 2007

당뇨병 관련 종말점 비교위험도 감소: P:

12% 0.029

9% 0.040

미세혈관 합병증 비교위험도 감소: P:

25% 0.0099

24% 0.001

심근경색증 비교위험도 감소: P:

16% 0.052

15% 0.014

사망 비교위험도 감소: 6% P: 0.44

13% 0.007

RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

15

Intensive Group had Improved CV Outcomes

Gaede et al. NEJM. 2003: 348;383-393

60

50 40

30

20

10

0

P = 0.007

Conventional therapy

Intensive therapy

12 24 36 48 60 72 84 96

Months of Follow-up

53 % RRR Any CV event NNT = 5

RRR= relative risk reduction

16

ACCORD , ADVANCE, VADT study

-대상 : 유병기간이 비교적 긴 type II DM 환자 중 심혈관질환의 발생 위험이

높은 환자

-철저한 혈당 조절이 심혈관질환을 예방할 수 있는가?

-결론 : 집중적으로 치료한 군에서 대혈관 합병증을 예방할 수 없다

DM 유병기간이 길어 심혈관 질환의 위험이 높은 경우, 혈당조절의 목표를

개개인에 맞게 개별화 해야 한다.

ACCORD , ADVANCE, VADT study

엄격한 조절 권장

- 수술 전후, 심근경색이 있는 환자, 임신, 급성질환자

덜 엄격한 조절 권장

- 심한 저혈당이 자주 오는 환자, 여명기간이 짧게 남은 환자, 다른 질환이나 합병증이 동반된 환자

02

심뇌혈관질환 근거평가센터 결과 제2형 당뇨병 성인 환자를 위한 체계적 교육 프로그램

19

질병예방서비스위원회 권고

질병예방서비스위원회는 지역 사회의 보건의료기관에서 지역 내 제2형 당뇨병 성인

환자에게 당뇨병 자가 관리를 위한《체계적 교육 프로그램》 제공하는 것을 적극적으로

권고한다. [권고 등급: A, 근거 수준: 높음(High)]

질병예방서비스위원회는 문헌에 제시된 자료를 근거로 제2형 당뇨병 자가 관리를 위한《체 계적 교육 프로그램》이 성인 환자의 혈당 조절에 뚜렷한 효과를 보일 것이라 판단하였다. 이에 근거 수준을 ‘높음(High)’으로 결정했다.

또한 해당 질병이 지역 사회에 미치는 영향 및 중요도, 질병 관련 보건 프로그램에 대한 기관과 지역 주민들의 선호도, 건강 형평성 문제, 보건 프로그램의 운영에 드는 비용, 실제 프로그램 시행 가능성 등 5가지 요소에 대한 전문가 논의를 실시한 결과 제2형 당뇨병 자가 관리를 위한 《체계적 교육 프로그램》이 반드시 필요하다고 보고 이 프로그램에 대한 권고 등급을 ‘A’(해당 프로그램 시행을 적극적으로 권고)로 결정했다.

<질병예방서비스권고 권고 등급>

권고등급 기호 정의

강한 권고 (Strong forrecommendation) A 해당 프로그램을 강하게 권고함

약한 권고 (Weak forrecommendation) B 해당 프로그램을 약하게 권고함

시행 반대 권고 (Against recommendation) D 해당프로그램을권고하지않음

권고 보류 (Insufficient) I 권고 여부를 결정할 수 없음

20

체계적 교육 프로그램의 정의와 목표

《체계적 교육 프로그램》 이란 당뇨병에 대한 지식과 당뇨병을 직접 관리할 수 있는 방법 (혈당 관리법, 식이요법, 운동 등) 을 단계별 프로토콜에 따라 표준화하여 대면으로 교육 하는 프로그램이다. 《체계적 교육 프로그램》의 목표는 만 19세 이상 성인 환자가 스스로 질병을 관리할 수 있는 역량을 갖추는 것이다.

영국 NICE(National Institute for Clinical Excellence)의 체계적 교육(structured education) 정의(2015) 1. 교육 프로그램은 학문적인 철학에 기초해야 하며, 근거에 기반을 두며, 환자의 요구에 만족해야 한다. 구체적인 목표와 교육

목적을 갖고 환자와 그의 가족 및 보호자의 태도, 신념, 지식 및 당뇨병 자가관리 능력의 발전을 지원해야 한다.

2. 프로그램은 이론과 근거에 기반을 둬야 하고, 자원 효율적인 체계화된 교육과정이 있어야 하며, 뒷받침하는 자료가 있어야 하며 문서로 만들어져야 한다.

3. 환자의 나이와 개인의 요구에 맞는 교육 내용을 훈련받은 교육자가 전달해야 하고, 교육자는 프로그램의 콘텐츠를 제공하 는 데 능숙해야 한다.

4. 교육 프로그램의 질은 훈련받은 능숙하고 독립적인 평가자에 의해 검토되어야 하며, 일관성을 가지고 측정해야 한다.

5. 결과는 정기적으로 검토해야 한다.

질병관리본부 지역사회건강조사의 정의(2014)

체계적인 질환 관리 교육은 교육 목표와 계획된 교육 내용에 따라 짜임새 있게 진행된 교육으로, 교육내용에는 혈 당관리방법, 식이요법, 운동 등이 포함된다고 명시하고 있다.

NICE. NICE guideline [NG28] Type 2 diabetes in adults: Management. 2015 질병관리본부, 보건복지부 . 2014년 지역사회건강조사 조사문항지침서. 충북: 질병관리본부. 59p. 2014.

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제2형 당뇨병 성인 환자를 위한 체계적 교육 프로그램의 필요성

질병관리본부(2017a). 국민건강영양조사 제7기 1차 년도(2016) 주요결과 질병관리본부(2017b). 2017 국민건강영양조사 및 청소년건강행태온라인조사 결과발표회 자료

9.1 9.6 9.7 9.6 9.7 9.8 9.0 11.0 10.2 9.5

11.3

2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

우리나라의 당뇨병 유병률(질병관리본부 2017a. 2017b)

– 2016년 기준 만 30세 이상 한국인 중 당뇨병 환자의 비율은 11.3%입니다. – 이는 약 10명 중 1명은 당뇨병을 앓고 있음을 의미합니다. – 당뇨병 치료를 받고 있는 환자의 비율은 2005년 49%에서 2016년 67.2%로 증가

했습니다. 그러나 혈당이 조절되는 경우는 2005년 22.0%, 2016년 26.8%로 크게 개선되지 않았습니다.

<연도별 당뇨병 유병률 추이> (30세이상, 연령표준화)

제2형 당뇨병 성인 환자를 위한 체계적 교육 프로그램의 필요성

국민건강보험공단(2016). 건강보험 진료비 지급자료

우리나라의 당뇨병 진료인원 및 진료비 증가 추세(국민건강보험공단 2016)

– 국민건강보험공단 자료에 의하면 연간 당뇨병 진료인원은 ‘10년 2,019천명 대비 ’15년 2,515천명으로 24.6% 증가하였다.

– 당뇨병 진료비는 ‘10년 13,617억원에서 ’15년 18,015억원으로 33.3%증가하여 보험 재정에 영향을 주고 있다.

23

체계적 교육프로그램의 효과

질병예방서비스위원회 (2016) 질병예방서비스위원회 근거평가보고서- 당뇨병 환자군 대상 교육 중재의 효과 -

제2형 당뇨병 성인 환자의 자가 관리를 위한 《체계적 교육 프로그램》의 효과를 확인하기 위해 관련 연구 20편을 체계적으로 살펴보았다(검색 기간: ~2016년 9월)

13편의 연구를 고찰한 결과, 《체계적 교육 프로그램》 참여군의 당화혈색소(%)가 통상적 관리군에 비해 0.43 더 감소한 것으로 나타났다. 이와 같은 효과는 프로그램이 끝나고 나서도 최소 6개월 이상 지속된 것으로 나타났다.

국내 연구 3편에서도 프로그램 참여군의 당화혈색소(%)가 통상적 관리군에 비해 1.04 더 감소한 것으로 나타났다. 그러나 추적 관찰한 연구가 없기 때문에 효과가 언제까지 지속되었는지는 확인할 수 없었다.

《체계적 교육 프로그램》은 참여한 환자의 ‘당뇨병 관련 지식 수준’과 ‘자기효능감 향상’에 영향을 미쳤다.

연구 구분 문헌 수 WMD 95%CI I2(%)

연구 종료 시점 13 -0.43 [-0.69--0.17] 45

추적 관찰 종료 시점 12 -0.42 [-0.56--0.29] 27

24

체계적 교육프로그램 중재 기획시 참고사항

제공유형

개인교육/그룹교육/개인+그룹교육 개인별 교육으로 제공했을 경우 통상적 관리군에 비해 당화혈색소(%)가 0.24

감소하였다. 그룹교육으로 제공했을 경우는 0.62, 개인교육과 그룹교육을 병행 하였을 경우는 0.46 감소한 것으로 나타났다.

그룹교육의 형태로 제공하는 경우, 다른 유형으로 제공하는 경우보다 당화혈색

소 감소 효과가 컸다(P=0.01). 따라서 《체계적 교육 프로그램》은 그룹교육으로 제공하는 것을 권장한다.

구 분 문헌 수 WMD 95%CI I2(%)

개인별 교육 4 -0.24 [-0.38--0.10] 0

그룹 교육 3 -0.62 [-0.84--0.40] 0

개인별 교육+그룹 교육 6 -0.46 [-0.71--0.21] 45



실시장소

보건소/일차의료기관 보건소에서 제공했을 경우 통상적 관리군에 비해 당화혈색소(%)가 0.52 감소

하였으며, 일차의료기관에서 제공했을 경우는 0.30 감소한 것으로 나타났다. 보건소에서 제공하는 경우와 일차의료기관에서 제공하는 경우의 당화혈색소

감소 효과의 차이는 없었다(P=0.09)



보건소 8 -0.52 [-0.73--0.31] 49

일차 의료 기관 5 -0.30 [-0.44--0.15] 45



영양사가 진행하는 식이요법 교육의 포함 여부

포함/미포함 영양사가 진행하는 식이요법 교육을 포함했을 경우 통상적 관리군에 비해 당화

혈색소(%)가 0.47 감소하였으며, 포함하지 않았을 경우는 0.39 감소한 것으로 나타났다.

영양사가 진행하는 식이요법 교육이 포함되었는지 여부에 따른 당화혈색소 감소 효과의 차이는 없었다(P=0.06)


영양사 진행 교육 포함 8 -0.47 [-0.67--0.27] 48

영양사 진행 교육 비포함 5 -0.39 [-0.60--0.18] 43

27

연구개발의 의의

체계적문헌고찰을 통해 높은 근거수준의 과학적 근거 제시 • 방대한 기존 문헌정보를 체계적 방법론에 입각하여 합성함으로써 1차 연구의 결과들

이 서로 일관성을 보이는지 확인이 가능하며, 메타분석을 통해 편향을 최소화하고 개별 1차 연구가 확보하지 못한 검정력 확보

• 신속고찰 방법론을 도입하여 체계적문헌고찰 연구에서 지적되어 온 시의성을 보완 우리나라의 질병역학적 특성 및 보건사업의 적용 환경을 고려한 권고등급 평가 • 체계적 문헌고찰의 결과 도출된 근거의 수준과 실제 보건사업 현장 간의 갭을 최소화

하도록 우리나라에서의 가치와 선호도, 비용, 문제의 중요도, 형평성, 실행가능성을 종합하여 최종 권고등급 도출

보건사업 현장에서 활용을 위한 질병예방서비스 권고제공 • 권고문과 함께 중재 프로그램의 필요성, 정의와 목표, 효과, 기획 시 참고사항 항목을

구성하여 보건사업 담당 실무자가 실제 활용이 가능하도록 가이드 제시

근거평가센터 권고 발전 방향 03

29

향후 발전 방향: CPSTF의 예

지역 예방 서비스 태스크 포스 (Community Preventive Services Task Force (CPSTF)) 근거 기반 조사 결과 모음

주정부, 지역 사회, 지역 사회 조직, 사업체, 의료 기관 또는 학교 에서 건강 개선과 질병 예방을 위한 중재를 선택하는 데 도움을 주는 것이 목적임.

CPSTF는 커뮤니티 가이드 지부 (Community Guide Branch)가

개발한 방법론을 이용해 특정 중재 방법의 효과에 대해 체계적

고찰을 시행하고 그 결과를 권고 형태로 발표함.

Evidence Gap, Community Guide를 활용한 성공 스토리 등을

함께 소개하고 있음.

30

The Community Guide

31

Granville County, North Carolina 의 사례

2003 년 Granville County Community Health Assessment : 지역 주민들이 평균적인 노스 캐롤라이나 주민에 비해 심장병과

당뇨병으로 인한 조기 사망률이 높음을 확인하였음.

주민들의 신체 활동을 증진시키기 위한 논의가 진행됨.

하지만 걷기, 조깅, 자전거 타기 등에 적합한 보행자 공간과 도로가 부족한 환경에서 지역사회 교육 캠페인으로는 충분한 효과를 낼 수 없었음.

32

“Community Guide는 환경을 바꾸는 것이 신체활동량을 변화시 킬 수 있다는 것을 가르쳐 준 최초의 근거 자료였습니다.”

33

“Community Guide”를 활용하다.

1. Creation of or enhanced access to places for physical activity combined with informational outreach activities

2. Community-scale urban design and land use policies

3. Street-scale urban design land use policies

4. Transportation and travel policies and practices

“Community Guide”를 활용하다.

The Community Preventive Services Task Force (CPSTF) recommends the creation of or enhanced access to places for physical activity to increase physical activity and improve fitness.

10개의 연구가 체계적 고찰에 포함되었음. 복합적인 개입을 각 요소 별로 분리해 평가할 수 없었으므로 한꺼번에 평가하였음 모든 연구에서 신체활동을 위한 장소를 만들거나 해당 장소에 대한 접 근성을 높이는 것이 지역 주민으로 하여금 운동을 더 하게 만들었음 • 유산소 운동 능력: 5.1% 증가 (8 study arms)

• 에너지 소비: 8.2% 증가 (3 study arms)

• 여가 시간 신체 활동을 보고한 참가자 비율: 2.9% 증가 (4 study arms)

• 운동 점수: 13.7% 증가 (6 study arms)

대부분의 연구에서 프로그램 참가자의 체중 또는 체지방 감소가 있었음

Summary

변화를 이끌어내는 근거로 활용 • 신뢰할 수 있는 견고한 연구 결과를 기반으로 한 권고는 환경 및 정책 변화를 이끌어내는 데 도움이 됨

어려운 결정에 대한 지침이 되는 계획을 세울 수 있음

• Community Guide를 활용한 ‘그린웨이 마스터 플랜’은 건설

환경 관련 이해 당사자들의 우려를 해결하는 데 도움이 되었음

미래의 공중 보건 프로그램에 활용 • 프로그램, 서비스 및 정책에 대한 의사 결정에 Community

Guide를 활용하는 것을 표준 지침으로 만듦

Community Guide 활용법

감사합니다

체계적 교육 프로그램중재 · 목 차 1. 당뇨병의 개요 2. 2심뇌혈관질환...

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