2014/1１/6（木） モーニングレクチャー

呼吸器診療のABC（part 2)

呼吸器内科 牧野 英記

70歳、男性 の咳、痰、 息切れがあり、他院で喘息の疑い として定期通院中 ３日まえから、 痰と咳嗽が増加し 呼吸困難が するため、 で救急外来受診。 ：あり（孫や子供が気管支炎） 喫煙歴： 既往歴：HT、 服薬歴：アドエアー、ユニフィル

症例（問診編）

3年前から 労作時

（⇒COPD?）

黄色 労作時 増強

車いす

シックコンタクト

20本×40年(60才から禁煙)

小児喘息なし、心疾患なし

(400)

バイタルサイン 意識レベル：清明 体温：38℃ 血圧/脈拍：140/70/98 呼吸数：32回/分 ２L:96% 一般身体所見 眼瞼結膜：貧血なし 眼球結膜：黄疸なし 咽頭：発赤、腫脹なし 口腔内：う歯なし 頚部：甲状腺腫脹・リンパ節腫脹なし Stridorなし 胸鎖乳突筋の肥厚あり 胸部：胸郭の前後径の拡大あり 呼吸音：左右差なし 呼気の延長とwheezeあり/右下肺でcrackle 心音：正常 腹部：平坦、軟（腹直筋の発達あり）、圧痛なし、腸音正常 下肢：浮腫なし、Homans徴候陰性

症例（身体所見）

血ガスラベルを発行する前に・・・

ここでワンポイント！

フリーコメントに、 酸素流量 時間（頻回にとる場合） を記入しておこう

カルテに記載する前に・・・

呼吸数 SpO2値 を記入しておこう

血液ガスのラベル発行の前に・・・

心原性肺水腫が否定的であれば、ルート確保とまずはSABAの吸入を開始 COPD急性増悪や喘息発作が疑われたら、ステロイド点滴も併用して行おう

検査結果を待っている間にできることは？

症例に戻って・・・

薬物療法（ＣＯＰＤ急性増悪）

A: Antibiotics（抗菌薬） B: Bronchodilator（気管支拡張薬） メプチン・ベネトリン吸入 テオフィリン内服・（点滴） Ｃ：Corticosteroid（ステロイド） 内服、点滴

喘息発作の時も大きくは変わらない

ABC アプローチ

１．短時間作用型β刺激薬 (20-30分ごとに反復：HR<130）

（メプチンⓇ、サルタノールⓇ、ベネトリンⓇ）

２．ステロイド（経口、経静脈） （静脈投与：プリドールⓇ、ソルコーテフⓇ、リンデロンⓇ）

（経口投与：プレドニンⓇ、メドロールⓇ）

３．（テオフィリン製剤） ４．（エピネフリン皮下注：0.3ml）

喘息発作の治療の確認！

外来でネブライザーの指示をだしたい時

絶対にワンショットで静注しないでください！

アスピリン喘息の有無を確認してください 「痛み止めや熱さましで発作が起きたことはありますか？」 ⇒リンデロン静脈投与あるいは経口ステロイド

注意してほしいこと！

さあ、いざプレゼンだ！

胸写、心電図、ラボデータもある程度そろった・・

プレゼンテーションには二通りある

1．Full presentation

2．Short presentation

プレゼン例（Full presentation)

「 ７０才男性でCOPD急性増悪を疑っている方です。 Ｅｘ-ｓｍｏｋｅｒで他院で喘息として通院中でしたが、３日前からの湿性咳嗽、発熱、呼吸困難の増強を主訴に来院されました。 来院時のバイタルは、38℃の発熱と呼吸数３２回と頻呼吸があり、SpO2は２Ｌで96%ですが、その他のバイタルは問題ありません。聴診上は両肺に喘鳴と呼気延長を認めますが、crackleは聴取せず、頚部での狭窄音はありません。胸写では左下肺に浸潤影を認め、WBC12000、CRP8.4、PCT0.36でした。 SABAの吸入とステロイドの点滴を開始して、症状はやや改善しましたが、酸素は必要で起座呼吸の状態で入院加療が必要かと考えました。」

プレゼン例(Short presentation)

「 ７０才男性でCOPD急性増悪を疑っている方です。 ３日前からの湿性咳嗽、発熱、呼吸困難の増強を主訴に来院されました。 来院時のバイタルは、38℃の発熱と頻呼吸があり、SpO2は２Ｌで96%で、両肺に喘鳴と呼気延長を認めます。 胸写では左下肺に浸潤影を認め、WBC12000、CRP8.4、PCT0.36でした。 SABAの吸入とステロイドの点滴を開始して、症状はやや改善しましたが、酸素は必要で起座呼吸の状態で入院加療が必要かと考えました。」

意識レベルの評価

意識障害の鑑別の中に、CO2ナルコーシスを常に考える

⇒血圧上昇、興奮、縮瞳 ⇒傾眠 ⇒呼吸停止

呼吸器疾患患者を診る時に、 気をつけてほしいこと

慢性呼吸不全の患者さんのSpO2は、 90%前半でコントロールしよう！

喘鳴と呼気延長がひどく、浅速呼吸が持続 酸素化は保たれているが、かなり苦しそう・・・ なんとかしんどいのを取ってあげたい 自分にできることはないか？

スクイージングを試してみてください

もうワンステップ

Take home message

• 的確な問診で疾患を絞ろう

• 急ぐ時には遠慮せず連絡を！

• SpO2だけに頼らず、呼吸数や呼吸パターンを確認しよう

いきなり検査じゃなく

• プレゼンの練習をしよう