降低精神病人跌倒發生率降低精神病人跌倒發生率降低精神病人跌倒發生率降低精神病人跌倒發生率降低精神病人跌倒發生率降低精神病人跌倒發生率降低精神病人跌倒發生率降低精神病人跌倒發生率

((((((((防跌措施成效分享防跌措施成效分享防跌措施成效分享防跌措施成效分享防跌措施成效分享防跌措施成效分享防跌措施成效分享防跌措施成效分享))))))))

1

署立草屯療養院署立草屯療養院署立草屯療養院署立草屯療養院葉人豪護理長葉人豪護理長葉人豪護理長葉人豪護理長

日期日期日期日期：：：：101.10.24101.10.24101.10.24101.10.24

大綱大綱

一一一一、、、、緣由緣由緣由緣由一一一一、、、、緣由緣由緣由緣由

二二二二、、、、現況分析現況分析現況分析現況分析二二二二、、、、現況分析現況分析現況分析現況分析

三三三三、、、、目標值設定目標值設定目標值設定目標值設定三三三三、、、、目標值設定目標值設定目標值設定目標值設定

2

四四四四、、、、對策擬定與執行內容對策擬定與執行內容對策擬定與執行內容對策擬定與執行內容四四四四、、、、對策擬定與執行內容對策擬定與執行內容對策擬定與執行內容對策擬定與執行內容

五五五五、、、、病房防跌措施病房防跌措施病房防跌措施病房防跌措施五五五五、、、、病房防跌措施病房防跌措施病房防跌措施病房防跌措施

六六六六、、、、後續成果追蹤後續成果追蹤後續成果追蹤後續成果追蹤六六六六、、、、後續成果追蹤後續成果追蹤後續成果追蹤後續成果追蹤

七七七七、、、、經驗分享經驗分享經驗分享經驗分享七七七七、、、、經驗分享經驗分享經驗分享經驗分享

一一一一、、、、緣由緣由緣由緣由一一一一、、、、緣由緣由緣由緣由

� 精神科病房住院病人意外事件中精神科病房住院病人意外事件中精神科病房住院病人意外事件中精神科病房住院病人意外事件中【【【【跌倒跌倒跌倒跌倒】】】】常居首位常居首位常居首位常居首位，，，，故有效預防住院病人跌倒及避故有效預防住院病人跌倒及避故有效預防住院病人跌倒及避故有效預防住院病人跌倒及避免因跌倒所造成的傷害是非常重要的免因跌倒所造成的傷害是非常重要的免因跌倒所造成的傷害是非常重要的免因跌倒所造成的傷害是非常重要的。。。。因因因因此成立此成立此成立此成立防跌計畫方案防跌計畫方案防跌計畫方案防跌計畫方案（（（（降低全院住院病人降低全院住院病人降低全院住院病人降低全院住院病人跌倒件數跌倒件數跌倒件數跌倒件數、、、、及有傷害的跌倒及有傷害的跌倒及有傷害的跌倒及有傷害的跌倒）））），，，，以改善精以改善精以改善精以改善精

3

跌倒件數跌倒件數跌倒件數跌倒件數、、、、及有傷害的跌倒及有傷害的跌倒及有傷害的跌倒及有傷害的跌倒）））），，，，以改善精以改善精以改善精以改善精神科病房住院病人跌倒意外事件的發生神科病房住院病人跌倒意外事件的發生神科病房住院病人跌倒意外事件的發生神科病房住院病人跌倒意外事件的發生。。。。

病患病患病患病患1.1.1.1.增加預防跌倒的認知增加預防跌倒的認知增加預防跌倒的認知增加預防跌倒的認知

2.2.2.2.減少傷害減少傷害減少傷害減少傷害

3.3.3.3.改善不良習慣改善不良習慣改善不良習慣改善不良習慣

醫療醫療醫療醫療

4

醫療醫療醫療醫療1.1.1.1.減少醫療糾紛減少醫療糾紛減少醫療糾紛減少醫療糾紛2.2.2.2.增加住院品質滿意度增加住院品質滿意度增加住院品質滿意度增加住院品質滿意度3.3.3.3.降低院內跌倒發生率降低院內跌倒發生率降低院內跌倒發生率降低院內跌倒發生率4.4.4.4.達到病患安全之目標達到病患安全之目標達到病患安全之目標達到病患安全之目標

護理單位護理單位護理單位護理單位1111....營造安全之照護環境營造安全之照護環境營造安全之照護環境營造安全之照護環境

2.2.2.2.提升照護品質提升照護品質提升照護品質提升照護品質

3.3.3.3.降低跌倒發生率降低跌倒發生率降低跌倒發生率降低跌倒發生率

� 團隊的組成團隊的組成團隊的組成團隊的組成(成員名單成員名單成員名單成員名單、、、、工作內容工作內容工作內容工作內容)

成員姓名成員姓名成員姓名成員姓名 職職職職 稱稱稱稱 具體工作性質具體工作性質具體工作性質具體工作性質、、、、項目及範圍項目及範圍項目及範圍項目及範圍

郭佳倫 醫 師 召集人

陳友朋 醫 師 副召集人

葉人豪 護理長 執行秘書兼任護理科室整體工作之規劃、聯繫、整合及協調

黃 娟 護理長 協助護理科本計劃工作(復健病房聯繫)之推展與實施

5

黃 娟 護理長 協助護理科本計劃工作(復健病房聯繫)之推展與實施

鄭秀珠 護理長 協助護理科本計劃工作(急性病房聯繫)之推展與實施

蔡秀滿 職能治療師 協助(復健病房防跌健康操、復健)之推展與實施

郭宏平 藥 師 協助跌倒病人藥物分析及提供預防因藥物所造成跌倒之諮詢與衛教

� 文獻查證文獻查證文獻查證文獻查證� 跌倒對病人而言輕則受驚或局部傷害影響活動跌倒對病人而言輕則受驚或局部傷害影響活動跌倒對病人而言輕則受驚或局部傷害影響活動跌倒對病人而言輕則受驚或局部傷害影響活動及產生合併症及產生合併症及產生合併症及產生合併症，，，，重則危害生命安全重則危害生命安全重則危害生命安全重則危害生命安全；；；；對醫護人對醫護人對醫護人對醫護人員而言員而言員而言員而言，，，，除直接影響醫療品質及醫病關係外除直接影響醫療品質及醫病關係外除直接影響醫療品質及醫病關係外除直接影響醫療品質及醫病關係外，，，，跌倒意外事件發生更跌倒意外事件發生更跌倒意外事件發生更跌倒意外事件發生更增加醫療成本增加醫療成本增加醫療成本增加醫療成本和行政處理和行政處理和行政處理和行政處理負擔及負擔及負擔及負擔及醫療糾紛的產生醫療糾紛的產生醫療糾紛的產生醫療糾紛的產生(李李李李、、、、謝謝謝謝，，，，2006；；；；Cheng,ect.2009 )

6

Cheng,ect.2009 )

� 臨床治療藥物上以抗精神病藥物及鎮靜安眠藥臨床治療藥物上以抗精神病藥物及鎮靜安眠藥臨床治療藥物上以抗精神病藥物及鎮靜安眠藥臨床治療藥物上以抗精神病藥物及鎮靜安眠藥物為主物為主物為主物為主，，，，病人常因病人常因病人常因病人常因藥物作用及副作用易出現眩藥物作用及副作用易出現眩藥物作用及副作用易出現眩藥物作用及副作用易出現眩暈暈暈暈、、、、嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡、、、、注意力不集中注意力不集中注意力不集中注意力不集中、、、、低血壓低血壓低血壓低血壓、、、、肢體僵硬肢體僵硬肢體僵硬肢體僵硬及步態不穩及步態不穩及步態不穩及步態不穩等等等等，，，，曾經跌倒者也是再跌倒的高危曾經跌倒者也是再跌倒的高危曾經跌倒者也是再跌倒的高危曾經跌倒者也是再跌倒的高危險群險群險群險群。。。。 (蔡蔡蔡蔡、、、、候候候候，，，，2010；；；；蔡蔡蔡蔡、、、、陳陳陳陳、、、、陳陳陳陳，，，，2005；；；；

Mamun,Lim,2009 )

� 文獻查證文獻查證文獻查證文獻查證� 國內研究大於國內研究大於國內研究大於國內研究大於60606060歲的精神科住院病人跌倒相關因歲的精神科住院病人跌倒相關因歲的精神科住院病人跌倒相關因歲的精神科住院病人跌倒相關因素是素是素是素是高齡高齡高齡高齡、、、、住院日數長住院日數長住院日數長住院日數長、、、、行動不便行動不便行動不便行動不便、、、、服用情緒穩服用情緒穩服用情緒穩服用情緒穩定劑定劑定劑定劑、、、、鎮靜安眠藥物鎮靜安眠藥物鎮靜安眠藥物鎮靜安眠藥物等等等等，，，，新加坡研究也顯示住院新加坡研究也顯示住院新加坡研究也顯示住院新加坡研究也顯示住院期間越長及服用鎮靜安眠藥物都與跌倒有關期間越長及服用鎮靜安眠藥物都與跌倒有關期間越長及服用鎮靜安眠藥物都與跌倒有關期間越長及服用鎮靜安眠藥物都與跌倒有關((((蔡蔡蔡蔡、、、、候候候候，，，，2010201020102010；；；；張張張張；；；；蔡蔡蔡蔡、、、、陳陳陳陳、、、、陳陳陳陳，，，，2005200520052005；；；；Mamun,Lim,2009)Mamun,Lim,2009)Mamun,Lim,2009)Mamun,Lim,2009)

� 定期舉辦定期舉辦定期舉辦定期舉辦預防跌倒衛教團體預防跌倒衛教團體預防跌倒衛教團體預防跌倒衛教團體可降低跌倒率可降低跌倒率可降低跌倒率可降低跌倒率(蔡蔡蔡蔡、、、、侯侯侯侯，，，，2010)，，，，安排跌倒的安排跌倒的安排跌倒的安排跌倒的個別諮商個別諮商個別諮商個別諮商，，，，安排安排安排安排小團體做身體小團體做身體小團體做身體小團體做身體

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2010)，，，，安排跌倒的安排跌倒的安排跌倒的安排跌倒的個別諮商個別諮商個別諮商個別諮商，，，，安排安排安排安排小團體做身體小團體做身體小團體做身體小團體做身體活動活動活動活動，，，，較整個團體防跌衛教效果佳較整個團體防跌衛教效果佳較整個團體防跌衛教效果佳較整個團體防跌衛教效果佳 (林林林林、、、、黃黃黃黃，，，，2008；；；；Salminen,Vablberg,Salonoja,Aarnio,Kivela,2009)

� 精神病患因疾病造成精神病患因疾病造成精神病患因疾病造成精神病患因疾病造成認知認知認知認知、、、、定向感障礙定向感障礙定向感障礙定向感障礙、、、、判斷力判斷力判斷力判斷力缺失缺失缺失缺失、、、、行為異常行為異常行為異常行為異常、、、、意識混亂意識混亂意識混亂意識混亂、、、、和注意力易分散等和注意力易分散等和注意力易分散等和注意力易分散等，，，，都是造成在病房中跌倒的危險因子都是造成在病房中跌倒的危險因子都是造成在病房中跌倒的危險因子都是造成在病房中跌倒的危險因子(Guse & (Guse & (Guse & (Guse & Porinsky, 2005)Porinsky, 2005)Porinsky, 2005)Porinsky, 2005)

� 文獻查證文獻查證文獻查證文獻查證� 運動及肢體訓練運動及肢體訓練運動及肢體訓練運動及肢體訓練可以改善與可以改善與可以改善與可以改善與平衡感平衡感平衡感平衡感或或或或增加下肢肌增加下肢肌增加下肢肌增加下肢肌肉的力量肉的力量肉的力量肉的力量都可降低跌倒都可降低跌倒都可降低跌倒都可降低跌倒，，，，安排適合的活動增加平安排適合的活動增加平安排適合的活動增加平安排適合的活動增加平衡訓練或下肢肌力衡訓練或下肢肌力衡訓練或下肢肌力衡訓練或下肢肌力，，，，是可行防跌措施是可行防跌措施是可行防跌措施是可行防跌措施(林林林林、、、、黃黃黃黃，，，，2008；；；；Allen, ect.2010；；；；Allen, Sherrington, BAppScPhy,Canning,2011 )

� 環境危險因素中有環境危險因素中有環境危險因素中有環境危險因素中有地板濕滑地板濕滑地板濕滑地板濕滑、、、、燈光不足燈光不足燈光不足燈光不足、、、、衛浴設衛浴設衛浴設衛浴設備備備備等等等等，，，，都會導致跌倒都會導致跌倒都會導致跌倒都會導致跌倒((((林等林等林等林等，，，，2002)2002)2002)2002)

� 提供預防跌倒的個別諮商提供預防跌倒的個別諮商提供預防跌倒的個別諮商提供預防跌倒的個別諮商，，，，安排小團體做身體活安排小團體做身體活安排小團體做身體活安排小團體做身體活

8

� 提供預防跌倒的個別諮商提供預防跌倒的個別諮商提供預防跌倒的個別諮商提供預防跌倒的個別諮商，，，，安排小團體做身體活安排小團體做身體活安排小團體做身體活安排小團體做身體活動動動動，，，，團體防跌衛教等也可以改善曾跌倒三次者的團體防跌衛教等也可以改善曾跌倒三次者的團體防跌衛教等也可以改善曾跌倒三次者的團體防跌衛教等也可以改善曾跌倒三次者的再跌倒率再跌倒率再跌倒率再跌倒率(Salminen,Vablberg,Salonoja,Aarnio,Kivela,2009)

� 根據台灣醫療品性計畫監測根據台灣醫療品性計畫監測根據台灣醫療品性計畫監測根據台灣醫療品性計畫監測指標指標指標指標︰︰︰︰跌倒發生率跌倒發生率跌倒發生率跌倒發生率＝＝＝＝（（（（跌倒跌倒跌倒跌倒總總總總件數件數件數件數÷÷÷÷總總總總住院人日數住院人日數住院人日數住院人日數））））××××100100100100

� 醫醫醫醫策策策策會對病人跌倒定會對病人跌倒定會對病人跌倒定會對病人跌倒定義義義義：：：：病人因意外跌病人因意外跌病人因意外跌病人因意外跌落至落至落至落至地地地地面面面面或或或或其他其他其他其他平平平平面面面面

� 本院本院本院本院100年度年度年度年度跌倒件數為跌倒件數為跌倒件數為跌倒件數為183件件件件，，，，跌倒發生率為跌倒發生率為跌倒發生率為跌倒發生率為0.044%（（（（台灣台灣台灣台灣0.04-0.05﹪﹪﹪﹪、、、、國國國國際際際際地地地地區區區區0.21-

0.25﹪﹪﹪﹪））））

� 造成有傷害的跌倒件數為造成有傷害的跌倒件數為造成有傷害的跌倒件數為造成有傷害的跌倒件數為116件件件件，，，，有傷害跌倒有傷害跌倒有傷害跌倒有傷害跌倒

9

� 造成有傷害的跌倒件數為造成有傷害的跌倒件數為造成有傷害的跌倒件數為造成有傷害的跌倒件數為116件件件件，，，，有傷害跌倒有傷害跌倒有傷害跌倒有傷害跌倒比比比比率為率為率為率為63.4%（（（（台灣台灣台灣台灣45-50﹪﹪﹪﹪、、、、國國國國際際際際地地地地區區區區31-

33﹪﹪﹪﹪））））

� 雖雖雖雖跌倒發生率在平跌倒發生率在平跌倒發生率在平跌倒發生率在平均值均值均值均值內內內內，，，，但但但但造成有傷害的跌造成有傷害的跌造成有傷害的跌造成有傷害的跌倒倒倒倒比比比比率率率率仍偏仍偏仍偏仍偏高高高高，，，，有有有有鑑鑑鑑鑑於於於於此此此此，，，，成立防跌行動成立防跌行動成立防跌行動成立防跌行動方案方案方案方案

0

(100(100(100(100年度跌倒事件每月發生情形年度跌倒事件每月發生情形年度跌倒事件每月發生情形年度跌倒事件每月發生情形))))

0

二二二二、、、、現況分析現況分析現況分析現況分析二二二二、、、、現況分析現況分析現況分析現況分析

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� 100年年年年醫院病人安全醫院病人安全醫院病人安全醫院病人安全通報通報通報通報跌倒傷害跌倒傷害跌倒傷害跌倒傷害程度份類程度份類程度份類程度份類，，，，O

級無級無級無級無傷害為傷害為傷害為傷害為67件件件件 (36.6%)、、、、A級級級級傷害為傷害為傷害為傷害為85件件件件(46.4 %)、、、、B級級級級傷害為傷害為傷害為傷害為31件件件件(16.9%)

� A-輕度輕度輕度輕度－－－－事件雖然造成傷害事件雖然造成傷害事件雖然造成傷害事件雖然造成傷害，，，，但不需或只需稍微處理但不需或只需稍微處理但不需或只需稍微處理但不需或只需稍微處理，，，，不需增加額外照護不需增加額外照護不需增加額外照護不需增加額外照護。。。。如如如如表皮汎紅表皮汎紅表皮汎紅表皮汎紅、、、、擦傷擦傷擦傷擦傷、、、、瘀青等瘀青等瘀青等瘀青等

� B-中度中度中度中度－－－－事件造成病人傷害事件造成病人傷害事件造成病人傷害事件造成病人傷害，，，，需額外的探視需額外的探視需額外的探視需額外的探視、、、、評估評估評估評估、、、、觀察或處置觀察或處置觀察或處置觀察或處置，，，，如量血壓如量血壓如量血壓如量血壓、、、、脈博脈博脈博脈博、、、、血糖之次數比平常之次血糖之次數比平常之次血糖之次數比平常之次血糖之次數比平常之次數多數多數多數多，，，，照照照照X光光光光、、、、抽血抽血抽血抽血、、、、驗尿檢查或包紮驗尿檢查或包紮驗尿檢查或包紮驗尿檢查或包紮、、、、縫合縫合縫合縫合、、、、止血治止血治止血治止血治療療療療、、、、1~2劑藥物治療劑藥物治療劑藥物治療劑藥物治療

100100年年年年年年年年TCPITCPI跌倒傷害分類分五級跌倒傷害分類分五級跌倒傷害分類分五級跌倒傷害分類分五級跌倒傷害分類分五級跌倒傷害分類分五級跌倒傷害分類分五級跌倒傷害分類分五級

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療療療療、、、、1~2劑藥物治療劑藥物治療劑藥物治療劑藥物治療

� C-重度重度重度重度－－－－事件造成病人傷害事件造成病人傷害事件造成病人傷害事件造成病人傷害，，，，除需額外的探視除需額外的探視除需額外的探視除需額外的探視、、、、評估評估評估評估或觀察外或觀察外或觀察外或觀察外，，，，還需手術還需手術還需手術還需手術、、、、住院或延長住院處理住院或延長住院處理住院或延長住院處理住院或延長住院處理。。。。（（（（如骨折如骨折如骨折如骨折或氣胸等需延長住院或氣胸等需延長住院或氣胸等需延長住院或氣胸等需延長住院））））

� D-極重度極重度極重度極重度－－－－造成病人永久性殘障或永久性功能障礙造成病人永久性殘障或永久性功能障礙造成病人永久性殘障或永久性功能障礙造成病人永久性殘障或永久性功能障礙（（（（如肢障如肢障如肢障如肢障、、、、腦傷等腦傷等腦傷等腦傷等））））

� E-死亡死亡死亡死亡－－－－造成病人死亡造成病人死亡造成病人死亡造成病人死亡

� 性別性別性別性別：：：：男男男男、、、、女女女女= 55.7%：：：：44.3%

� 年齡年齡年齡年齡：：：：平均值為平均值為平均值為平均值為53.1(SD：：：：12.1)

� 發生時間發生時間發生時間發生時間：：：：以以以以白班居多佔白班居多佔白班居多佔白班居多佔42.1%、、、、大夜佔大夜佔大夜佔大夜佔33.3%、、、、小夜佔小夜佔小夜佔小夜佔24.6%

� 疾病診斷別疾病診斷別疾病診斷別疾病診斷別：：：：以以以以精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症295居多佔居多佔居多佔居多佔

100100年跌倒統計年跌倒統計年跌倒統計年跌倒統計年跌倒統計年跌倒統計年跌倒統計年跌倒統計

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� 疾病診斷別疾病診斷別疾病診斷別疾病診斷別：：：：以以以以精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症295居多佔居多佔居多佔居多佔73.8%、、、、情感性精神病佔情感性精神病佔情感性精神病佔情感性精神病佔10.9%、、、、失智症失智症失智症失智症佔佔佔佔5.5%

� 發生跌倒原因歸類發生跌倒原因歸類發生跌倒原因歸類發生跌倒原因歸類：：：：(1)與健康因素相關與健康因素相關與健康因素相關與健康因素相關佔佔佔佔39.9%；；；；(2)與環境因素相關佔與環境因素相關佔與環境因素相關佔與環境因素相關佔25.7%；；；；(3)藥物因素相關佔藥物因素相關佔藥物因素相關佔藥物因素相關佔19.1%；；；；(4)與其他因與其他因與其他因與其他因素有關佔素有關佔素有關佔素有關佔15.3%

工作人員 病人

為何跌倒

發生率高

年邁

作態

未落實評估跌倒高危險群

習慣不良生理變化

症狀干擾

房間晾衣拖把未擰乾

未落實執行跌倒防範措施

姿勢性低血壓警覺性不夠

內外科疾病

認知不足

警覺性不夠

未能主動要求協助

忽略跌倒的重要性

歸納歸納歸納歸納出出出出特特特特性性性性要要要要因因因因圖圖圖圖

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藥物 環境

為何跌倒

發生率高肢體僵硬頭暈

作態

設施不良

醫師藥物未及時調整

將水潑在地板上

用物不當

鞋底磨平

藥物副作用

步態不穩

浴室積水

用物洗衣間積水

嗜睡無防跌標誌

廁所無警示系統光線不足

滑墊已磨平

地板潮濕

地板濕滑

跌倒件數與各項要因交叉分析跌倒件數與各項要因交叉分析跌倒件數與各項要因交叉分析跌倒件數與各項要因交叉分析：：：：跌倒件數與各項要因交叉分析跌倒件數與各項要因交叉分析跌倒件數與各項要因交叉分析跌倒件數與各項要因交叉分析：：：：

� 病房別與發生跌倒件數關係病房別與發生跌倒件數關係病房別與發生跌倒件數關係病房別與發生跌倒件數關係：：：：前前前前8個病房跌倒發個病房跌倒發個病房跌倒發個病房跌倒發生件數為生件數為生件數為生件數為121件件件件佔所佔所佔所佔所有跌倒件數有跌倒件數有跌倒件數有跌倒件數66.1%

33

30

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15 1512121212

108 7 7 6 6 5 5 4 3 3 3 2 2 1 0 0 0

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護理

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圓滿

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2

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日間 O

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2

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老人

� 高高高高風風風風險個險個險個險個案案案案與發生跌倒件數關係與發生跌倒件數關係與發生跌倒件數關係與發生跌倒件數關係：：：：重重重重複複複複跌倒跌倒跌倒跌倒(發發發發生生生生兩兩兩兩次以上跌倒次以上跌倒次以上跌倒次以上跌倒)27位位位位個個個個案共案共案共案共發生發生發生發生71件件件件，，，，雖僅佔雖僅佔雖僅佔雖僅佔所所所所有跌倒個有跌倒個有跌倒個有跌倒個案案案案(139位位位位)的的的的19.4%，，，，卻佔所卻佔所卻佔所卻佔所有跌倒有跌倒有跌倒有跌倒件數件數件數件數58.7%

78

次數

15

54 4

3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

0

2

4

6

簡秀美 黃鼎順 陳慶旺 游永信 張利嘉 趙原亮 蔡余菊 鄭麗雅 鐘木泉 田榮欽 何麗娟 吳清質 李文陽 林忠秋 林美均 涂兆勳 張采絲 許永松 陳慶慈 陳樹木 陳綉卿 湯國清 黃玉秀 廖永忠 廖啟達 蔡明德 蔡登高

病房常見造成病人跌倒原因病房常見造成病人跌倒原因病房常見造成病人跌倒原因病房常見造成病人跌倒原因病房常見造成病人跌倒原因病房常見造成病人跌倒原因病房常見造成病人跌倒原因病房常見造成病人跌倒原因

� 大部份跌倒事件發生集中於部分大部份跌倒事件發生集中於部分大部份跌倒事件發生集中於部分大部份跌倒事件發生集中於部分高風險病高風險病高風險病高風險病房及高風險病人房及高風險病人房及高風險病人房及高風險病人。。。。其中其中其中其中健康因素健康因素健康因素健康因素、、、、環境因環境因環境因環境因素素素素、、、、藥物因素藥物因素藥物因素藥物因素為跌倒及有傷害之跌倒件數為跌倒及有傷害之跌倒件數為跌倒及有傷害之跌倒件數為跌倒及有傷害之跌倒件數的大宗的大宗的大宗的大宗。。。。

有傷害的跌倒件數在有傷害的跌倒件數在有傷害的跌倒件數在有傷害的跌倒件數在100年略有增加年略有增加年略有增加年略有增加。。。。除除除除

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� 有傷害的跌倒件數在有傷害的跌倒件數在有傷害的跌倒件數在有傷害的跌倒件數在100年略有增加年略有增加年略有增加年略有增加。。。。除除除除

分類系統的變革外分類系統的變革外分類系統的變革外分類系統的變革外，，，，病人的病人的病人的病人的老化及體適能老化及體適能老化及體適能老化及體適能的退化亦為可能原因的退化亦為可能原因的退化亦為可能原因的退化亦為可能原因。。。。

三三三三、、、、目標值設定目標值設定目標值設定目標值設定三三三三、、、、目標值設定目標值設定目標值設定目標值設定� 目標設定目標設定目標設定目標設定

1.住院病人跌倒的發生件數住院病人跌倒的發生件數住院病人跌倒的發生件數住院病人跌倒的發生件數降為降為降為降為174件件件件，，，，降降降降低幅度為低幅度為低幅度為低幅度為5%。。。。

2.有傷害的跌倒有傷害的跌倒有傷害的跌倒有傷害的跌倒降為降為降為降為103件以下件以下件以下件以下，，，，降低幅度降低幅度降低幅度降低幅度

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為為為為15%。。。。

� 問題點問題點問題點問題點1：：：：落實管控跌倒次數較高的病房落實管控跌倒次數較高的病房落實管控跌倒次數較高的病房落實管控跌倒次數較高的病房

� 對對對對策策策策：：：：針針針針對高跌倒率對高跌倒率對高跌倒率對高跌倒率之之之之病房病房病房病房(每月每月每月每月跌倒件數大於跌倒件數大於跌倒件數大於跌倒件數大於兩兩兩兩件件件件)進進進進行行行行控管控管控管控管

� 執執執執行內行內行內行內容容容容：：：：

(1) 病房病房病房病房端端端端: 跌倒發生率較高的病房跌倒發生率較高的病房跌倒發生率較高的病房跌倒發生率較高的病房，，，，須須須須於團於團於團於團隊隊隊隊會會會會

四四四四、、、、對策擬定與執行內容對策擬定與執行內容對策擬定與執行內容對策擬定與執行內容四四四四、、、、對策擬定與執行內容對策擬定與執行內容對策擬定與執行內容對策擬定與執行內容

18

(1) 病房病房病房病房端端端端: 跌倒發生率較高的病房跌倒發生率較高的病房跌倒發生率較高的病房跌倒發生率較高的病房，，，，須須須須於團於團於團於團隊隊隊隊會會會會議針議針議針議針對對對對每周每周每周每周跌倒個跌倒個跌倒個跌倒個案進案進案進案進行行行行討論並討論並討論並討論並有有有有紀錄紀錄紀錄紀錄。。。。提提提提交紀交紀交紀交紀錄錄錄錄備備備備份份份份於防跌小於防跌小於防跌小於防跌小組組組組會會會會議議議議中中中中討論討論討論討論。。。。

(2) 防跌小防跌小防跌小防跌小組端組端組端組端:至至至至跌倒發生率較高病房跌倒發生率較高病房跌倒發生率較高病房跌倒發生率較高病房，，，，協助協助協助協助可可可可能能能能改善改善改善改善方案方案方案方案並並並並於下次會於下次會於下次會於下次會議追蹤執議追蹤執議追蹤執議追蹤執行行行行狀況狀況狀況狀況及改善成及改善成及改善成及改善成效效效效。。。。

� 問題點問題點問題點問題點2：：：：個別處理重覆跌倒的病人的暴露個別處理重覆跌倒的病人的暴露個別處理重覆跌倒的病人的暴露個別處理重覆跌倒的病人的暴露因素因素因素因素

� 對對對對策策策策：：：：針針針針對高跌倒率對高跌倒率對高跌倒率對高跌倒率之之之之個個個個案案案案(100年度統年度統年度統年度統計跌倒次計跌倒次計跌倒次計跌倒次數大於數大於數大於數大於兩兩兩兩次或本次或本次或本次或本年度年度年度年度發生重發生重發生重發生重複複複複跌倒跌倒跌倒跌倒之之之之新新新新案案案案)進進進進行個行個行個行個別因素分別因素分別因素分別因素分析析析析，，，，改善因改善因改善因改善因健康健康健康健康、、、、藥物及環境因素導致藥物及環境因素導致藥物及環境因素導致藥物及環境因素導致之之之之跌倒跌倒跌倒跌倒。。。。

� 執執執執行內行內行內行內容容容容：：：：(1) :

19

(1) 病房病房病房病房端端端端: 病房病房病房病房落實落實落實落實跌倒高危險病人跌倒高危險病人跌倒高危險病人跌倒高危險病人評估評估評估評估，，，，依依依依個個個個別性別性別性別性擬擬擬擬定預防跌倒護理計畫定預防跌倒護理計畫定預防跌倒護理計畫定預防跌倒護理計畫，，，，並依並依並依並依住院病人性質住院病人性質住院病人性質住院病人性質擬擬擬擬定定定定防跌措施防跌措施防跌措施防跌措施，，，，例如聘請看例如聘請看例如聘請看例如聘請看護個別護個別護個別護個別照顧照顧照顧照顧。。。。(2) 防跌小防跌小防跌小防跌小組端組端組端組端: 重重重重覆覆覆覆跌倒個跌倒個跌倒個跌倒個案案案案的的的的防跌護理計畫及防跌護理計畫及防跌護理計畫及防跌護理計畫及防跌措施防跌措施防跌措施防跌措施均須均須均須均須於小於小於小於小組組組組會會會會議討論並追蹤議討論並追蹤議討論並追蹤議討論並追蹤成效成效成效成效。。。。小小小小組組組組之之之之團團團團隊隊隊隊成員成員成員成員依各專業依各專業依各專業依各專業提供改善提供改善提供改善提供改善建議建議建議建議(如如如如藥藥藥藥師師師師提供藥提供藥提供藥提供藥物諮物諮物諮物諮詢詢詢詢)。。。。

� 問題點問題點問題點問題點3：：：：增加病人肢體活動增加病人肢體活動增加病人肢體活動增加病人肢體活動靈靈靈靈活活活活度度度度及肌及肌及肌及肌耐耐耐耐力力力力避免避免避免避免有傷害跌倒的發生有傷害跌倒的發生有傷害跌倒的發生有傷害跌倒的發生

� 對對對對策策策策：：：：改善病人增加病人肢體活動改善病人增加病人肢體活動改善病人增加病人肢體活動改善病人增加病人肢體活動靈靈靈靈活活活活度度度度及肌及肌及肌及肌耐耐耐耐力力力力

� 執執執執行內行內行內行內容容容容：：：：

(1)100年年年年7月請職能月請職能月請職能月請職能治療科設計防跌治療科設計防跌治療科設計防跌治療科設計防跌健康操健康操健康操健康操於於於於各復各復各復各復

20

健健健健病房施行病房施行病房施行病房施行，，，，初初初初步發現步發現步發現步發現每週帶每週帶每週帶每週帶三次防跌三次防跌三次防跌三次防跌健康操健康操健康操健康操的的的的病房病房病房病房(2-2、、、、2-3、、、、5-3w)，，，，較較較較每週只帶一每週只帶一每週只帶一每週只帶一次的病房次的病房次的病房次的病房，，，，病人跌倒造成有傷害的病人跌倒造成有傷害的病人跌倒造成有傷害的病人跌倒造成有傷害的比比比比率有率有率有率有減少減少減少減少。。。。

(2)101年年年年3月起職能月起職能月起職能月起職能治療科治療科治療科治療科配配配配合合合合保保保保命防跌行動命防跌行動命防跌行動命防跌行動方案方案方案方案及及及及復健潛能復健潛能復健潛能復健潛能再再再再躍進方案將躍進方案將躍進方案將躍進方案將每週帶每週帶每週帶每週帶三次防跌三次防跌三次防跌三次防跌操操操操的的的的復復復復健健健健病房增加為病房增加為病房增加為病房增加為8個個個個。。。。

對對對對策一策一策一策一：：：：管控管控管控管控跌倒高危險群跌倒病人跌倒高危險群跌倒病人跌倒高危險群跌倒病人跌倒高危險群跌倒病人執執執執行內行內行內行內容容容容：：：：1.落實落實落實落實跌倒跌倒跌倒跌倒高危險高危險高危險高危險評估表評估表評估表評估表及及及及隨時隨時隨時隨時病人監測病情病人監測病情病人監測病情病人監測病情變變變變化化化化

2.舉辦舉辦舉辦舉辦讀書讀書讀書讀書會會會會，，，，增加醫護人員防跌的知增加醫護人員防跌的知增加醫護人員防跌的知增加醫護人員防跌的知能能能能3.安排高危險群病人安排高危險群病人安排高危險群病人安排高危險群病人安排安排安排安排離離離離護理護理護理護理站站站站較較較較近之近之近之近之病病病病室室室室

五五五五、、、、病房防跌措施病房防跌措施病房防跌措施病房防跌措施五五五五、、、、病房防跌措施病房防跌措施病房防跌措施病房防跌措施

21

3.安排高危險群病人安排高危險群病人安排高危險群病人安排高危險群病人安排安排安排安排離離離離護理護理護理護理站站站站較較較較近之近之近之近之病病病病室室室室4.病病病病室門口張貼室門口張貼室門口張貼室門口張貼『『『『防跌防跌防跌防跌標誌標誌標誌標誌』』』』，，，，加加加加強強強強防跌衛教防跌衛教防跌衛教防跌衛教5.依依依依個別性個別性個別性個別性擬擬擬擬預防跌倒護理計畫預防跌倒護理計畫預防跌倒護理計畫預防跌倒護理計畫6.發現病人因發現病人因發現病人因發現病人因健康健康健康健康因素或服用藥物作用或副作用因素或服用藥物作用或副作用因素或服用藥物作用或副作用因素或服用藥物作用或副作用造成病人跌倒造成病人跌倒造成病人跌倒造成病人跌倒問題問題問題問題發生發生發生發生時時時時，，，，應應應應立立立立即即即即於醫療團於醫療團於醫療團於醫療團隊隊隊隊會會會會議議議議向醫向醫向醫向醫師反應師反應師反應師反應

對對對對策二策二策二策二：：：：改善改善改善改善避免避免避免避免因因因因健康健康健康健康及藥物因素導致及藥物因素導致及藥物因素導致及藥物因素導致之之之之跌倒跌倒跌倒跌倒

執執執執行內行內行內行內容容容容：：：：1.評估發現評估發現評估發現評估發現病人有健康及藥物因素導致之跌倒時需在醫病人有健康及藥物因素導致之跌倒時需在醫病人有健康及藥物因素導致之跌倒時需在醫病人有健康及藥物因素導致之跌倒時需在醫

療團隊會議中提出討論療團隊會議中提出討論療團隊會議中提出討論療團隊會議中提出討論

2.請病房醫師及藥師處理病人內科生理或臨床藥物適請病房醫師及藥師處理病人內科生理或臨床藥物適請病房醫師及藥師處理病人內科生理或臨床藥物適請病房醫師及藥師處理病人內科生理或臨床藥物適

應上的問題應上的問題應上的問題應上的問題

22

應上的問題應上的問題應上的問題應上的問題

3.於生活討論會及團體衛教中加強宣導及給予藥物個於生活討論會及團體衛教中加強宣導及給予藥物個於生活討論會及團體衛教中加強宣導及給予藥物個於生活討論會及團體衛教中加強宣導及給予藥物個

別衛教別衛教別衛教別衛教，，，，指導病患所服用藥物需注意事項指導病患所服用藥物需注意事項指導病患所服用藥物需注意事項指導病患所服用藥物需注意事項

4.衛教病人避免因衛教病人避免因衛教病人避免因衛教病人避免因姿勢性低血壓所造成跌倒姿勢性低血壓所造成跌倒姿勢性低血壓所造成跌倒姿勢性低血壓所造成跌倒

5.教導病人在身體教導病人在身體教導病人在身體教導病人在身體(生理生理生理生理)不適時儘早尋求醫護人員協助不適時儘早尋求醫護人員協助不適時儘早尋求醫護人員協助不適時儘早尋求醫護人員協助

對對對對策策策策三三三三：：：：改善改善改善改善避免避免避免避免病人因個人病人因個人病人因個人病人因個人疏忽疏忽疏忽疏忽(認知不足認知不足認知不足認知不足、、、、習習習習

慣慣慣慣不不不不良良良良等等等等)所所所所導致導致導致導致之之之之跌倒跌倒跌倒跌倒

執執執執行內行內行內行內容容容容：：：：1.病人生活討論會及團體衛教中加強宣導防跌衛教病人生活討論會及團體衛教中加強宣導防跌衛教病人生活討論會及團體衛教中加強宣導防跌衛教病人生活討論會及團體衛教中加強宣導防跌衛教

2.針對個人不良習慣給予個別衛教針對個人不良習慣給予個別衛教針對個人不良習慣給予個別衛教針對個人不良習慣給予個別衛教

3.於公佈欄張貼於公佈欄張貼於公佈欄張貼於公佈欄張貼「「「「不良習慣防跌海報不良習慣防跌海報不良習慣防跌海報不良習慣防跌海報」」」」

4.指導穿指導穿指導穿指導穿合適鞋子及褲子長合適鞋子及褲子長合適鞋子及褲子長合適鞋子及褲子長短要短要短要短要適適適適切切切切

23

4.指導穿指導穿指導穿指導穿合適鞋子及褲子長合適鞋子及褲子長合適鞋子及褲子長合適鞋子及褲子長短要短要短要短要適適適適切切切切

5.衛教上衛教上衛教上衛教上下下下下床姿勢床姿勢床姿勢床姿勢採漸進式採漸進式採漸進式採漸進式

6.衛教團體活衛教團體活衛教團體活衛教團體活動動動動(上上上上、、、、下樓梯下樓梯下樓梯下樓梯)時避免時避免時避免時避免嬉戲嬉戲嬉戲嬉戲

7.衛教衛教衛教衛教呼叫鈴位位呼叫鈴位位呼叫鈴位位呼叫鈴位位置置置置設備設備設備設備

8.夜班限制飲水夜班限制飲水夜班限制飲水夜班限制飲水量量量量<300cc，，，，定期定期定期定期如如如如廁廁廁廁習慣習慣習慣習慣建立建立建立建立

對策四對策四對策四對策四：：：：改善病房環境及用物降低病人跌倒改善病房環境及用物降低病人跌倒改善病房環境及用物降低病人跌倒改善病房環境及用物降低病人跌倒

執行內容執行內容執行內容執行內容：：：：

1.病床周圍維持通暢病床周圍維持通暢病床周圍維持通暢病床周圍維持通暢，，，，在團體衛教中加強教導在團體衛教中加強教導在團體衛教中加強教導在團體衛教中加強教導

2.浴室提供洗澡椅浴室提供洗澡椅浴室提供洗澡椅浴室提供洗澡椅

3.針對清潔工作項目負責拖地的病人個別衛教針對清潔工作項目負責拖地的病人個別衛教針對清潔工作項目負責拖地的病人個別衛教針對清潔工作項目負責拖地的病人個別衛教

24

4.教導脫水機使用方法教導脫水機使用方法教導脫水機使用方法教導脫水機使用方法，，，，並由專人負責衣服脫水並由專人負責衣服脫水並由專人負責衣服脫水並由專人負責衣服脫水

5.加裝通道日光照明加裝通道日光照明加裝通道日光照明加裝通道日光照明，，，，保持通道的明亮保持通道的明亮保持通道的明亮保持通道的明亮

6.申請申請申請申請便盆椅便盆椅便盆椅便盆椅，，，，方便夜間活動不便病人使用方便夜間活動不便病人使用方便夜間活動不便病人使用方便夜間活動不便病人使用

7.檢查病人檢查病人檢查病人檢查病人拖鞋是否具有止滑功能拖鞋是否具有止滑功能拖鞋是否具有止滑功能拖鞋是否具有止滑功能

8.適時提供保護性環境適時提供保護性環境適時提供保護性環境適時提供保護性環境(空間空間空間空間)避免跌倒避免跌倒避免跌倒避免跌倒

三三三三、、、、防跌照護網防跌照護網防跌照護網防跌照護網三三三三、、、、防跌照護網防跌照護網防跌照護網防跌照護網——建議建議建議建議建議建議建議建議((台灣醫台灣醫台灣醫台灣醫界界界界台灣醫台灣醫台灣醫台灣醫界界界界2010,vol 53,no1) 2010,vol 53,no1)

� 團隊良好的溝通團隊良好的溝通團隊良好的溝通團隊良好的溝通與防跌衛教宣導與防跌衛教宣導與防跌衛教宣導與防跌衛教宣導

� 溝通溝通溝通溝通不不不不良良良良是跌倒事件發生的重是跌倒事件發生的重是跌倒事件發生的重是跌倒事件發生的重要要要要因素因素因素因素，，，，如交班如交班如交班如交班不不不不完完完完整整整整、、、、未能將未能將未能將未能將病人病情做病人病情做病人病情做病人病情做確實溝通確實溝通確實溝通確實溝通、、、、未詳細未詳細未詳細未詳細說明過去說明過去說明過去說明過去跌倒情跌倒情跌倒情跌倒情形形形形等等等等

25

說明過去說明過去說明過去說明過去跌倒情跌倒情跌倒情跌倒情形形形形等等等等

� 有研究顯示有研究顯示有研究顯示有研究顯示醫醫醫醫師師師師是衛教是衛教是衛教是衛教最好最好最好最好的的的的媒介媒介媒介媒介，，，，由由由由醫醫醫醫師師師師向向向向病人病人病人病人說明說明說明說明與與與與協助指協助指協助指協助指導導導導，，，，有有有有助助助助於提高病人對衛教於提高病人對衛教於提高病人對衛教於提高病人對衛教的的的的遵從遵從遵從遵從性性性性

� 對跌倒高危險病人對跌倒高危險病人對跌倒高危險病人對跌倒高危險病人，，，，用顯用顯用顯用顯著著著著的的的的標標標標示示示示(如如如如床床床床頭掛牌頭掛牌頭掛牌頭掛牌等等等等)提提提提醒醒醒醒醫療團醫療團醫療團醫療團隊隊隊隊成員及病人成員及病人成員及病人成員及病人

� 預防跌倒可由改善環境預防跌倒可由改善環境預防跌倒可由改善環境預防跌倒可由改善環境、、、、設備及用藥著手設備及用藥著手設備及用藥著手設備及用藥著手。。。。

� 潮溼的浴廁地板潮溼的浴廁地板潮溼的浴廁地板潮溼的浴廁地板、、、、光線不良光線不良光線不良光線不良、、、、止滑設施止滑設施止滑設施止滑設施、、、、扶手扶手扶手扶手、、、、叫人鈴叫人鈴叫人鈴叫人鈴、、、、衣褲是否合適衣褲是否合適衣褲是否合適衣褲是否合適、、、、鞋子是否鞋子是否鞋子是否鞋子是否具防滑功能等具防滑功能等具防滑功能等具防滑功能等。。。。

� 藥物產生的作用藥物產生的作用藥物產生的作用藥物產生的作用、、、、生理狀況改變需立即處生理狀況改變需立即處生理狀況改變需立即處生理狀況改變需立即處

26

� 藥物產生的作用藥物產生的作用藥物產生的作用藥物產生的作用、、、、生理狀況改變需立即處生理狀況改變需立即處生理狀況改變需立即處生理狀況改變需立即處理理理理

� 落實跌倒評估落實跌倒評估落實跌倒評估落實跌倒評估，，，，定期檢視跌倒評估作業流定期檢視跌倒評估作業流定期檢視跌倒評估作業流定期檢視跌倒評估作業流程與評估方式及標準程與評估方式及標準程與評估方式及標準程與評估方式及標準。。。。

入院跌倒評估流程圖入院跌倒評估流程圖入院跌倒評估流程圖入院跌倒評估流程圖

27

『『『『『『『『防跌防跌防跌防跌防跌防跌防跌防跌』』』』』』』』評估評估評估評估評估評估評估評估

28

� 跌倒後的監測與通報亦是相當重要的跌倒後的監測與通報亦是相當重要的跌倒後的監測與通報亦是相當重要的跌倒後的監測與通報亦是相當重要的，，，，跌跌跌跌倒後處理倒後處理倒後處理倒後處理、、、、觀察觀察觀察觀察，，，，鼓勵成員通報鼓勵成員通報鼓勵成員通報鼓勵成員通報，，，，定期統定期統定期統定期統計分析跌倒發生情形計分析跌倒發生情形計分析跌倒發生情形計分析跌倒發生情形、、、、嚴重程度嚴重程度嚴重程度嚴重程度、、、、重複跌重複跌重複跌重複跌倒的發生率倒的發生率倒的發生率倒的發生率、、、、發生原因等發生原因等發生原因等發生原因等，，，，回饋予醫療團回饋予醫療團回饋予醫療團回饋予醫療團隊隊隊隊

29

六六六六、、、、後續成果追蹤後續成果追蹤後續成果追蹤後續成果追蹤六六六六、、、、後續成果追蹤後續成果追蹤後續成果追蹤後續成果追蹤

病房跌倒件數比較30

100年1-8月101年1-8月100100--101101病房跌倒件數比較病房跌倒件數比較病房跌倒件數比較病房跌倒件數比較病房跌倒件數比較病房跌倒件數比較病房跌倒件數比較病房跌倒件數比較

30

0510152025

100年1-8月 7 12 4 24 0 1 2 5 7 8 2 5 1 4 5 11 8 3 7 6 0 3 1 0 0 1101年1-8月 3 7 4 28 1 2 1 1 8 3 0 0 3 8 5 2 8 2 2 3 0 5 1 0 0 111 1-0 13 21 22 23 31 32 33 41 42 43 51 52 53 61 62 63 71 72 73 91 兒童 老人 復健 圓滿

100100--101101有傷害的跌倒件數比較有傷害的跌倒件數比較有傷害的跌倒件數比較有傷害的跌倒件數比較有傷害的跌倒件數比較有傷害的跌倒件數比較有傷害的跌倒件數比較有傷害的跌倒件數比較

有傷害的跌倒件數比較50607080

100年

31

010203040 100年101年

100年 10 8 14 5 10 7 9 13 76101年 7 1 18 6 4 6 4 10 561月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 總計

重複跌倒病人重複跌倒病人重複跌倒病人重複跌倒病人重複跌倒病人重複跌倒病人重複跌倒病人重複跌倒病人(101(101年年年年年年年年11--88月月月月月月月月))101年1 -8月跌倒2次以上病人3456

次數

32

012

吳振源 田榮欽 吳許寸 洪國榮 廖文隆 蔡美珠 李錦燕 林家甄 游阿偉 黃惠芬 廖永忠 趙洪光 32人

佔跌倒件數比例為佔跌倒件數比例為佔跌倒件數比例為佔跌倒件數比例為佔跌倒件數比例為佔跌倒件數比例為佔跌倒件數比例為佔跌倒件數比例為 333%3%(32/97)(32/97)

佔跌倒人數比例為佔跌倒人數比例為佔跌倒人數比例為佔跌倒人數比例為佔跌倒人數比例為佔跌倒人數比例為佔跌倒人數比例為佔跌倒人數比例為 15.6%(12/77)15.6%(12/77)

9898--101101跌倒發生件數比較跌倒發生件數比較跌倒發生件數比較跌倒發生件數比較跌倒發生件數比較跌倒發生件數比較跌倒發生件數比較跌倒發生件數比較

20

30

40

98年

99年

100年

33

0

10

100年

101年

98年 16 13 15 19 24 18 18 21 22 21 19 22 19

99年 14 26 13 22 22 15 13 14 15 13 13 32 17.7

100年 23 14 16 14 15 10 14 23 15 16 14 9 15.3

101年 10 7 27 12 9 13 7 12 0 0 0 0 12.1

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月10

月

11

月

12

月

平

均總計

228

212

183

97

9898--101101跌倒發生密度比較跌倒發生密度比較跌倒發生密度比較跌倒發生密度比較跌倒發生密度比較跌倒發生密度比較跌倒發生密度比較跌倒發生密度比較

發生密度 (千分比)

0.50

1.00

98年

99年

100年

34

0.00

0.50100年

101年

98年 0.50 0.43 0.44 0.57 0.70 0.54 0.52 0.61 0.66 0.61 0.58 0.64 0.57

99年 0.41 0.89 0.40 0.63 0.64 0.44 0.37 0.40 0.44 0.37 0.38 0.91 0.52

100年 0.67 0.45 0.45 0.41 0.42 0.29 0.39 0.64 0.43 0.45 0.40 0.25 0.44

101年 0.29 0.21 0.74 0.34 0.25 0.37 0.19 0.33 0 0 0 0 0.34

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月10

月

11

月

12

月

平

均

經驗分享經驗分享經驗分享經驗分享經驗分享經驗分享經驗分享經驗分享� 造成跌倒原因的多樣性造成跌倒原因的多樣性造成跌倒原因的多樣性造成跌倒原因的多樣性(氣侯氣侯氣侯氣侯、、、、生理疾病生理疾病生理疾病生理疾病、、、、環境地板潮濕等環境地板潮濕等環境地板潮濕等環境地板潮濕等)

� 落實通報文化落實通報文化落實通報文化落實通報文化

� 跌倒事件病房團隊中討論改善跌倒事件病房團隊中討論改善跌倒事件病房團隊中討論改善跌倒事件病房團隊中討論改善

� 醫師參與很重要醫師參與很重要醫師參與很重要醫師參與很重要(病人生理評估病人生理評估病人生理評估病人生理評估、、、、藥物調藥物調藥物調藥物調

35

� 醫師參與很重要醫師參與很重要醫師參與很重要醫師參與很重要(病人生理評估病人生理評估病人生理評估病人生理評估、、、、藥物調藥物調藥物調藥物調整整整整…)

� 病房病房病房病房整整整整體體體體動動動動線的改善線的改善線的改善線的改善

� 年年年年邁邁邁邁、、、、活動活動活動活動不不不不便便便便病人病人病人病人必必必必要時要時要時要時請照護請照護請照護請照護人人人人力協力協力協力協助照顧助照顧助照顧助照顧

� 避免跌倒所造成的傷害亦是避免跌倒所造成的傷害亦是避免跌倒所造成的傷害亦是避免跌倒所造成的傷害亦是一一一一重要重要重要重要問題問題問題問題

報告完畢報告完畢

敬請指教敬請指教

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敬請指教敬請指教