卒中急诊绿色通道的建设与管理

 吉林大学第一医院  杨弋

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发病率 死亡率 伤残调整生命年

我国卒中的发病率呈直线上升趋势，其中约70%为缺血性脑卒中；

我国患者卒中发病年龄较轻，发病年龄平均63-65岁，比西方国家提前10年；

已经成为我国居民的第一位死亡原因。

发病率高、致残率高死亡率高、复发率高；

中国脑血管病防治任重道远

我国目前卒中医疗服务能力较薄弱

我国超过98%患者未接受溶栓治疗，主要原因在于院前和院内的延迟。

1. Jauch EC, et al. Stroke. 2013;44(3):870-947. 2. Wang Y, et al. Stroke. 2011;42:1658-1664

症状识别

对诊断焦虑

不愿就医

就诊混乱

地理位置

个人转运

EMS转运

分诊错误

病史和体检

EKG

实验室

影像

卒中小组会诊 取药

混合

给药

导管室配合

家属犹豫

临床医疗过程的不匹配导致治疗延误

院内的卒中体系化建设非常重要（卒中中心的建设意义重大）

国家卫计委《关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》

2015年3月发布，该通知强调：

一、加强急诊急救体系建设

二、提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专

业医疗服务能力

三、提高急性心脑血管疾病医疗救治质量 “省级卫生计生行政部门要充分发挥国家级 、省级行业组织、质控中心等专业作用，加强对急救中心、网络医院开展急性心脑血管疾病医疗救治工作的指导和考核，……逐步形成规范的胸痛中心、卒中中心诊疗模式。要将符合医疗救治条件的急救中心、网络医院名单以多种形式及时向社会公布。”

四、加强专业人员培训和公众健康教育

2016年11月发布，该原则强调：

       《指导原则》供卫生计生行政部门和医疗机构开展卒中中心建设与管理工作时参考使用。要求各地重视卒中救治管理工作，

一、是要优化卒中诊疗资源配置，满足当地诊疗需求；

二、是要推动卒中疾病分级诊疗制度建设，健全卒中分级诊疗、分阶段康复的服务体系；

三、是要求各地加大对卒中中心建设与管理的指导与监督力度，完善医院卒中中心管理制度规范和工作流程，保障医疗质量与安全。国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会办公室要指导脑卒中防治专家组对各地医院卒中中心建设与管理相关工作进行技术支持和指导。

国家卫计委发布《医院卒中中心建设与管理指导原则》

中国医院卒中中心建设模式

不同学科独立作战 多学科并肩作战

卒中中心建设将打破原有分科治疗的壁垒，整合神经内外科、急诊科、影像、介入科的力量，实现多学科协作的无缝对接，真正体现以患者为中心的服务理念。

过去诊疗模式 未来卒中中心诊疗模式

卒中中心强调多学科协作模式

吉林大学第一医院脑血管病中心

急性期治疗

• 卒中小组评估• 60分钟内静脉溶栓• 血管内治疗• 并发症处理

二级预防 康复随访 持续质控

• 抗栓治疗• 血压管理• 血糖管理• 血脂管理• 抗凝

• 运动治疗• 语言训练• 制定计划• 定期随访

• PDCA方法• 持续改进

吉林大学第一医院卒中中心工作规划

流程通畅高效

人员密切配合

质控严格规范

数据科学管理

卒中急诊绿色通道建设的核心内容

加强急诊绿色通道流程的建立

绿色通道标识的建立

绿色通道流程的梳理

各个部门和人员之间的衔接

分导诊，急诊，挂号，检验科，放射线科，

住院处，收款处…..

神经内科，神经外科，急诊科，介入，超声，

护理…..

绿色通道是否科学高效是考验医院的综合管理能力

卒中急诊绿色通道

卒中急诊绿色通道

卒中诊疗团队的构架

卒中患者医疗质量控制（溶栓）

卒中患者医疗质量改进（溶栓）

绿色通道重新梳理后溶栓患者数量与往年同期比较

加强急诊流程和医疗质控的成效

类别 数量 比例

进入绿色通道总数 1000 100%

脑出血 298 29.8%（占总数）

缺血性卒中

总数 704 70.4%（占总数）

溶栓治疗 总数 245 34.8%（占缺血性卒中总数）

家属拒绝 237

有禁忌证 62

其他（高风险、超窗、小卒中、TIA、完全缓解…）

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五大研究赢来急性卒中治疗新时代2015中美指南同期发布更新

• NINDS研究发表在《NEJM》，带来卒中急性期治疗的首次突破，开启rt‐PA溶栓治疗时代

• 5大血管内治疗研究相继在《NEJM》发表阳性结果，迎来急性卒中治疗的新时代

2015年6-7月2014年底—2015年初1995

• 中国卒中学会CSA《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》发布

• 美国AHA/ASA更新2013版《急性缺血性卒中早期管理指南》中有关血管内治疗的推荐意见

精准的评估

             快速的治疗

缺血性脑卒中急诊救治平台

C T

溶栓病房 影像处理中心

导管室 多模式CT

急诊核磁 急诊检验科

溶栓 取栓评估

急诊 转运 影像

缺血性脑卒中急诊救治平台

专门的急诊溶栓护士独立溶栓病床（急诊2张，卒中单元3张）独立的溶栓一线，溶栓坐班主治值班急诊介入团队单独值班（每天保证至少有一名可以取栓的介入医生在岗）

缺血性脑卒中急诊救治平台

2011 2012 2013 2014 2015 2016

卒中患者的数据管理及随访

卒中中心网络合作建设

综合卒中中心

卒中中心

未获得资质的医疗机构

病人

病人

病人

CSC：综合卒中中心；PSC：卒中中心

卒中中心网络病人就诊及转运示意图

卒中中心网络合作的建立目标：1）卒中病人的现场识别；2）快速合理的转运；3）选择合适的有资质的卒中中心；4）标准化的卒中诊断和治疗技术规范；5）卒中信息资源共享；6）建立卒中健康促进体系。

吉林省区域性卒中救治体系

2015年8月30日，吉林省脑卒中防治联盟正式成立。

吉林省脑卒中防治联盟一体化工作目标

联盟的成立，使我省各医疗机构摆脱“单打独斗”、“孤军奋战”的局

面，加强了各联盟医院间的联动，进一步完善了脑血管病防治网络建设，加

快吉林省脑卒中防治一体化建设进程（医疗、培训、质控），促进我省脑卒

中防治事业的共同发展，调动基层医疗机构的积极性，同时，通过这一联合

模式的探索，为我国脑卒中防治体系建设提供新鲜血液。

吉林省区域性卒中救治体系

吉林省区域性卒中急救体系规划

按照医院所在的区域位置、规模能力和交通距离形成卒中急救联动网络，实现区域内的双向转诊。

吉林省一体化脑卒中急救联盟         

全省25家以吉大一院为核心形成“黄金3小时卒中急救圈”， 形成全省范围内的脑卒中急救联动。

序号 吉林省一体化脑卒中急救联盟单位

1 辉南县人民医院

2 九台市人民医院3 吉林省伊通满族自治县第一人民医院

4 公主岭市第三人民医院

5 长春市朝阳区人民医院

6 榆树市医院

7 长岭县人民医院

8 农安县中医院

9 四平市第一人民医院10 吉林市人民医院

11 辽源市中心医院12 东辽县人民医院

13 辽源市中医院14 永吉县医院

15 蛟河市人民医院

16 舒兰市人民医院

17 德惠市人民医院

18 辽源市第二人民医院

19 吉林市中心医院

20 郭尔罗斯蒙古族自治县医院21 四六一医院

22 武警吉林省总队医院23 磐石市医院

24 梨树县第一人民医院25 北华大学附属医院

吉林省一体化脑卒中急救联盟

吉林省一体化脑卒中急救联盟就诊及转运示意图

一体化脑卒中急救联盟的目标：1）联合联盟单位加强全省健康宣教及脑卒中防治常识科普；2）吉大一院作为吉林省唯一一个综合卒中中心，在联盟内选择性培养3‐5家成为综合卒中中心，承担起区域性救治任务；另培养5‐15家初级卒中中心；15‐20家基层医疗单位；承担联盟内人员脑卒中急诊救治培训任务；3）联盟内有效快速转运时间窗内脑卒中患者，提高全省卒中救治水平。

高级卒中中心

初级卒中中心

初级卒中中心

初级卒中中心

初级卒中中心

初级卒中中心

基层医疗单位

基层医疗单位基层医疗单位

基层医疗单位 基层医疗单位基层医疗单位

基层医疗单位

基层医疗单位

基层医疗单位基层医疗单位

卒中3小时黄金急救圈

吉大一院-长春市社区卫生服务中心脑卒中急诊联动平台         

吉大一院‐长春市社区卫生服务中心脑卒中

急诊联动平台的目标：

1）平台内加强社区健康宣教及脑卒中防

治常识科普；

2）平台内联盟内人员脑卒中急诊救治培

训任务；

3）平台内有效快速转运时间窗内脑卒中

患者。

长春市民与社区卫生服务中心联系最为密切

现状：基层医疗机构需要强化“时间就是大脑”的概念；上下级医院之间缺乏有效的相互转诊机制。

首批朝阳区和绿园区16个社区卫生服务中心与吉大一院合作形成长春市脑卒中急诊联动平台。

吉大一院-长春市社区卫生服务中心脑卒中急诊联动平台         

16个社区卫生服务中心与吉大一院合作形成长春市脑卒中急诊联动平台。

吉林省一体化脑卒中急救联盟吉大一院-长春市社区卫生服务中心脑卒中急诊联动平台

吉林省绿色通道建设交流会溶栓取栓病例PK赛

总 结

中国卒中中心建设对配置区域医疗资源、制定卒中诊疗策略并改善患者预后具有重要意义；

卒中急诊绿色通道的建立，是卒中中心建设的核心内容和重要考核指标，各医院应该结合自身特点，建立能够最大程度发挥卒中诊疗优势的绿色通道，为患者提供全面优质服务；

目前我国卒中诊疗实践和指南推荐差距较大，如何转化循证证据、落实指南是改善我国卒中医疗质量的关键。