从卒中风险评分看中国房颤的抗凝治疗

阜外心血管病医院朱俊

CHADS2 评分的由来

• 2004 年，CHADS2评分用于NRAF (全球房颤注册 )研究危险评分• 2006 年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳

危险因素

AFI 研究 高血压既往卒中 /TIA糖尿病

SPAF 研究

高血压既往卒中 /TIA近期心衰年龄≥ 75 岁女性

CHADS2 评分

Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287

风险分层 评分低 0

中 1

高 ≥2

来自上一世纪 90年代数个

房颤抗凝研究的对照组

随 CHADS2 评分增加，患者卒中风险显著增高

1. Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–22872. 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012

基于危险因素的点积分系统评估方法－ CHA2DS2-VASc( 最大分数 9 分，年龄得分可为 0,1,2 分 )

危险因素 评分心力衰竭 /左心室功能不全 1

高血压 1

年龄≥ 75岁 2

糖尿病 2

卒中 /一过性脑缺血发作 /血栓－栓塞 2

血管疾病 a 1

年龄 65 － 74岁 1

性别因素 (如女性 ) 1

最多得分 9

2010 ESC 心房颤动治疗指南

CHA2DS2-VASc 评分，纳入更多危险因素

CHA2DS2-VASc 评分旨在识别“低危患者”

• 在几乎所有心房颤动患者中，未接受 OAC治疗的患者发生缺血性卒中的风险高于接受 OAC 治疗患者的ICH 风险

• 在“真正低危”患者中，抗凝治疗可能与净损害相关

• CHA2DS2-VASc 评分系统在识别真正低危患者方面优于CHADS2 评分系统

circulation.2012;125(19):2298-307

CHA2DS2-VASc-0-2p CHA2DS2-VASc-≥3p

HA

S-B

LED

≥3p

HA

S-B

LE-0

-2p

OAC

无OAC 无

OAC

OAC

OACOAC

无OAC

无OAC

P<0.00001(n=1787)

P<0.00001(n=43395)

P<0.00001(n=53797)

P<0.00001(n=59817)

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

0 1 2 3 40 1 2 3 4

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

颅内

出血

风险

栓塞性卒中风险

年

年

年

年

欧洲抗凝现状：低危患者抗凝比例高达 73%

• 瑞士一项研究，纳入 305 例患者， 43% 为阵发性房颤患者， 57% 为永久性房颤患者• 其中 4% 的为低危人群， 20% 为中危人群， 76% 为高危人群

Swiss Medwkly. 2010;140(5-6 ) : 73-77.

CHADS2 评分

患者

(%)

两种评分系统的比较

CHADS2 CHA2DS2-VASC

产生的年代 非瓣膜病房颤大规模抗凝治疗之前 (2001)

欧洲抗凝高度普及和标准化，出现过度治疗 (2010)

内容 除卒中 2 分外，其余均 1分

主要危险因素 2 分，非主要临床相关因素 1 分

理念 危险分层： 0 低危， 1 中危，≥ 2 高危

找出真正低危，对非低危患者淡化分层

引自 2011 年 8月欧洲心脏病大会房颤领域 REGISTRY的结果发布

*P ≤0.005 vs. 北美

*

* ** *

全球房颤 REGISTRY 研究 : 房颤抗凝治疗现状堪忧，我国更为突出

• 既往有房颤病史的患者， CHADS2 ≥2 者给予 OAC

抗凝

治疗

的比

例(%

)

亚洲(n=2580)

欧洲(n=6529)

Garfield 研究结果：亚洲人群高危人群抗凝比例低， ASA 使用比例高

不同地域抗凝现状与危险评分

• 亚洲和欧洲在 VKA 用于房颤患者卒中预防方面存在地域差异

需要鉴别低危患者需要鉴别中高危患者，进行积极抗凝治疗

CHADS2 评分

• 欧洲低风险卒中患者存在 VKA 过度使用

• 亚洲高风险卒中患者未使用 VKA 比例高，使用ASA 的比例高

CHA2DS2-VASc 评分

结论

• 根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2 评分，对房颤患者进行危险分层

两种评分系统关于治疗策略的比较

CHADS2 CHA2DS2-VASC

治疗方法 华法林，阿司匹林 新型口服抗凝药，华法林

治疗策略 华法林（中高危），阿司匹林（中低危）

抗凝（非低危，优先新型抗凝药），不用药（低危）。阿司匹林疗效不佳

阿司匹林在老年患者中疗效可能较差缺血性卒中

OAC vs. 安慰剂 (P=0.07)缺血性卒中

AP vs. 安慰剂 (P=0.01)

Van Walraven C,et al. Stroke. 2009;40:1410-16

危害比

OAC ：口服抗凝药； AP ：抗血小板药物

年龄

年龄

严重出血AP vs. 安慰剂 (P=0.72)

荟萃分析：缺血性卒中发生率抗凝治疗，抗血小板治疗和未治疗

OAC ：口服抗凝药未治疗 抗血小板治疗 OAC- 诊所 OAC- 全科和院内

发生

率(%

)

Ogilvie.IM,et al. Thromb Haemost2011 Jul;106(1):34-44.

丹麦研究：不同危险患者的血栓栓塞危险

Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2011; 106: 739–749

丹麦研究： ASA 和 VKA 的出血

Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2011; 106: 739–749

2012ESC 指南：抗血小板药物地位进一步降低

2012年推荐意见 推荐等级 证据水平当患者拒绝接受 OAC治疗时 (无论是 VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用 75 － 100 mg阿司匹林和 75 mg氯吡格雷，或仅服用 75 － 325 mg阿司匹林 (疗效较差 )

IIa B

2010年推荐意见 推荐等级 证据水平具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险患者，建议进行抗血栓治疗，或为： A/B

OAC治疗 (例如 VKA)，或 I A

阿司匹林 75~325mg，一次 /日 I B

European Heart Journal 2010; 31:2369–2429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253

结论

• 根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2 评分，对房颤患者进行危险分层

• 阿司匹林的有效性和安全性均存在问题，但我国大量患者，尤其是高危患者仍在使用

ESC2012 房颤指南：应用抗凝治疗的标准

推荐 推荐级别 证据水平

CHA2DS2VASc= 0 ( 年龄 <65 岁和孤立性房颤 ) 患者，如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗

I B

CHA2DS2VASc≥2 的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的 VKA(INR 2-3), 达比加群、利伐沙班等

I A

CHA2DS2VASc= 1 的患者，在评价了出血风险和患者意愿后，推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的 VKA(INR 2-3), 达比加群、利伐沙班等

Ⅱa A

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012

2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

ESC 2012 房颤指南：抗凝药物的选择

< 65 岁和孤立性房颤患者，包括女性

卒中风险评估 (CHA2DS2-VASc 评分 )

0 1 ≥2

评估出血风险 (HAS-BLED 评分 ); 考虑患者评价 /偏好

新型抗凝药 ; 利伐沙班 , 达比加群

阿哌沙班维生素 K 拮抗剂不进行抗栓治疗

口服抗凝药

是

非瓣膜性房颤 瓣膜性房颤

按 0. 6％的人群发病率，我国 13亿人口中估计有

420万房颤患者，是全球最大的房颤患者群

我国房颤抗凝治疗的任务

• 在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝。

• 现阶段努力的重点应该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林（或新型口服抗凝药）

结论

• 根据我国房颤抗凝治疗现状，目前建议使用CHADS2 评分为主，对房颤患者进行危险分层

• 阿司匹林的有效性和安全性均存在问题，但我国大量患者，尤其是高危患者仍在使用

• 在我国，提高高危房颤患者的抗凝治疗率是首当其冲的任务。

ROCEKT-AF 研究多入选高危卒中风险患者

• ROCEKT-AF 研究中入选患者多数为高卒中风险患者，平均CHADS2 评分为 3.5 分

CHADS2 评分

患者

比例

%

• ROCKET-AF 研究人群中糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中的患者比例高患

者比

例%

Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.

ROCEKT-AF 主要疗效终点：利伐沙班与华法林相当(ITT)

利伐沙班

华法林

累积

的事件

发生

率(%

)

0

1

2

3

4

5

6

自随机分组以来的天数120 480240 360 600 8407200

HR=0.88(0.75, 1.03)p<0.001( 非劣效性 )p=0.12( 优效性 )

卒中或全身性栓塞卒中或全身性栓塞

Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.

ITT:治疗期间 +随访

利伐沙班 华法林

事件率 2.1 2.4

8400

1

2

3

4

5

6

7

0 120 480240 360 600 720

8

9

ROCEKT-AF 主要疗效终点：利伐沙班优于华法林( 治疗期间 ITT)

利伐沙班 华法林

事件率 1.71 2.16

自随机分组以来的天数

利伐沙班

华法林

累积事件

发生

率(%

)

10

HR=0.79(0.66–0.96)P=0.02( 优效性 )

21%

Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.

卒中或全身性栓塞卒中或全身性栓塞

ROCEKT-AF 主要安全性终点：利伐沙班组与华法林相当

大出血和非临床相关大出血事件的复合终点

P=0.44

事件

发生

率(%

)

P: 优效性

Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.

ROCEKT-AF 主要安全性终点：利伐沙班组颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林

P=0.007

P=0.003

P=0.02

相对风险下降 33%

相对风险下降 50%

相对风险下降 31%

Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.

事件

发生

率(%

)

RE-LY 不同危险分层亚组研究：卒中和体循环栓塞

Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation

0-1

2

3-6

D110

1.06

1.43

2.12

D150

0.65

0.84

1.88

华法林

1.05

1.38

2.68

D150 BID vs. 华法林

CHADS2

年事件率 , %

P = 0.82

0.50 1.00 1.50达比加群酯

更优华法林

更优

P = 0.44

D110 BID vs. 华法林

0.50 1.00 1.50达比加群酯

更优华法林 更优

ARISTOTLE 不同危险分层亚组：卒中 /体循环栓塞

结论

• 根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2 评分，对房颤患者进行危险分层

• 阿司匹林的有效性和安全性均存在问题，但我国大量患者，尤其是高危患者仍在使用

• 在我国，提高高危房颤患者的抗凝治疗率是首当其冲的任务

• 新型口服抗凝药均可以有效地并安全地用于房颤的抗凝治疗

谢 谢！