重症度、医療・看護必要度no.3 外科病棟の患者で排液を目的として体に誘...

2015.12 看護必要度検討委員会作成

重症度、医療・看護必要度 Q＆A（質問編）

2015年

重症度、医療・看護必要度

A項目チェックテスト

*No.1

アセスメント共通事項には「A項目の処置の評価において、

薬剤の投与が行われている患者であることを評価する場合は、医師が単独で処置を行った後に、当該病棟の看護師等が当該処置を確認し実施記録を残すことで評価に含める」と記載されている。「創傷の処置」の評価において、破綻した皮膚に軟膏の塗布を医師が単独で行った場合でも、当該病棟の看護師等が当該処置を確認し実施記録を残すことで評価の対象となる。

１：○ ２：×

参考文献：S-QUA研究会日本臨床看護マネージメント学会日本看護協会全日本病院協会

参考資料より

No.2

血液製剤（アルブミン製剤等）の微量持続注入を行う目的でシリンジポンプを使用し、看護師等が使用状況（投与時間、投与量等）を管理している場合、「輸血や血液製剤の管理」、「シリンジポンプの管理」の二つの評価項目の対象に含めることができる。

１：○ ２：×


参考資料より

No.3

外科病棟の患者で排液を目的として体腔に誘導管を留置し、滲出液を直接的に体外に誘導し排液バックに貯留している。早朝の５時に留置し23時に抜去するまで、移動の目的で一時的なクランプをした以外は、看護師が滲出液の状況を管理していた。この日の「ドレナージの管理」の評価はどうか。

１：なし２：あり


参考資料より

No.4

「創傷の処置」の評価対象になる広範囲な熱傷がある患者に対して、VAC療法（陰圧閉鎖療法）を行っている。この日、被覆材等の交換時に受け持ち看護師がVAC療法の創傷部分に対して感染予防を目的として消毒を行ったがVAC療法は、「創傷処置」の評価対象ではない為「なし」と評価した。

参考文献：S-QUA研究会日本臨床看護マネージメント学会日本看護協会全日本病院会

参考資料より

No.5

ストーマ造設から抜糸まで、及び滲出液が見られ処置を必要とする場合や瘻孔として確立した状態での洗浄等の処置は、創傷処置に含まれる。


参考資料より

No.6

エアウェイ挿入．ネブライザー吸入も評価の対象に含まれる。

１：○ ２：×


参考資料より

No.7

心電図モニターに記録された波形を出力し、看護記録に貼付しておけば、評価の根

拠となる記録があることになる。


参考資料より

No.8

灌流等患部の洗浄に使用している輸液ポンプは評価対象になる。

No.9

携帯用のPCAによるシリンジポンプは、看護師が管理している場合も評価対象にならない。


参考資料より

No.10

悪性腫瘍がない患者に対して抗悪性腫瘍剤の注射を医師が単独で投与した。当該病棟の看護師等が、当該処置を確認し実施記録を残

したが、この日の評価は、どうか。


参考資料より

No.11

評価対象病棟以外の処置室で動脈圧測定を行った場合

1：あり 2：なし

No.12

医師の指示はなく、患者の意志で人工呼吸器を使用し、看護師等が装着状態の確認、換気状況の確認、機器の作動確認等の管理をしている場合、評価の対象となる。


No.13

NIPPV（非侵襲的陽圧換気）を使用した場合は、


No.14

スワンガンツカテーテル以外の肺動脈カテーテルによる肺動脈圧測定は、評価の対象である。


No.15

HDの実施に関する実施内容の看護記録がある場合、特殊治療の評価対象となる。


2015年

重症度、医療・看護必要度

B項目チェックテスト

NO.1

動作を促すと一人で起き上がりができた。この場合の「起き上がり」の評価は「できる」である。

１：正しい２：誤り


参考資料より

No.2

起き上がりの評価で、最後の部分に介助が必要であっても、途中まで自力でできる場合は、「できる」とする。

１．正しい２．誤り


参考資料より

No.3

補助具等を使えば自力で起き上がることができるが、使わないと自力で起き上がることができない場合は「できない」となる。



参考資料より

No.4

意識レベルが低く自発性がない為、自分から起き上がろうとはしない。動作制限はなく、促せば自分で起き上がりができた。この場合の「起き上がり」の評価は「できる」となる。



参考資料より

No.5

看護師が患者のベッドを40度位起こせば、その後は一人で起き上がることができる。この場合の「起き上がり」の評価は「できる」となる。



参考資料より

No.6

口腔内の清潔には、舌や口腔内への軟膏の塗布、口腔内吸引のみは、口腔清潔に含まれる。



参考資料より

No.7

歯がない患者の場合は、口腔清潔の介助を行う事ができないため、評価は「できる」としなければならない。



参考資料より

No.8

口腔内を清潔にするための一連の行為に、車椅子に移乗する、洗面所まで移動する等の行為は含まれる。



参考資料より

No.9

ベッド上臥床中の患者。更衣の際に、腕や足を上げたりヒップアップをし、協力をしてくれたときの評価は「一部介助」である。



参考資料より

No.10

医師の指示で弾性ストッキング着用しており、本日も介助した。他に衣服の交換や介助がなかった場合の評価は「介助なし」である。

1：正しい 2：誤り


参考資料より

No.11

普段は自力で更衣できる患者が検査着に更衣するとき、前ひもを結べず看護師が介助した。この日の衣服の着脱の評価は「一部介助」である。

1：正しい２：誤り


参考資料より

No.12

移動が制限されていないにもかかわらず、看護師等が移動を行わなかった場合は、「できる」と評価する。

１：正しい 2：誤り


参考資料より

No.13

時間をかけて這って移動が自分でできる。この患者の「移動」の評価（選択肢）はどうか。但し、看護師の見守りは必要なかった場合とする。

１：できる２：見守り・一部介助


参考資料より

No.14

車椅子等への移動の際に、立つ、向きを変える、数歩動く等に対して、患者自身も行って（力が出せて）いる場合で、看護師が介助を行っている場合は、「できる」と評価する。



参考資料より

No.15

手術のため、患者がベットからストレッチャーへの移乗時、患者が自分でできると言い、一人でストレッチャーへ移乗した。看護師は転落しないよう付き添っていた。この場合の「移乗」の評価（選択肢）はどうか。

１：できる２：見守り・一部介助３：できない


参考資料より

No.16

医師の指示により、検査後２時間ベット上安静の指示がある場合の評価はどうか。

１：できる２：見守り・一部介助

３：できない


参考資料より

No.17

ベット等の背もたれによる「支え」は、背あげ角度がおよそ40度以上を目安とする。



参考資料より

No.18

「支え」とは、椅子、車椅子、ベット等の背もたれのことであり、患者の手による支持を含む。

１：正しい 2：誤り


参考資料より

No.19

自力で座位が取れないが、車椅子では座位保持はとれている。車椅子乗車中に看護師がその場を離れ戻ってくると車椅子からずり落ちそうになっていた。この場合の「座位保持」の評価はどれか。

１：できる２：支えがあればできる

３：できない


参考資料より

No.20

看護師等が事前に環境を整えておくことによって患者自身が1人で寝返りができる状態であれば「何かにつかまればできる」と評価する。



参考資料より

No.21

看護師がベッド柵を掴むよう声かけして誘導し、自力で柵を持って1人で寝返りができる場合は「何かにつかまればできる」と評価する。



参考資料より

No.22

病棟看護師が患者を病棟から透視室に搬送したところで急変し、そのまま病棟看護師が検査室で蘇生処置等の介助を行った。「蘇生術の施行」の評価はどうか？

１：あり２：なし


参考資料より

No.23

看護師が患者に1日1000mlの水分制限を説明していたが、制限以上に摂取してしまっている。「診療・療養上の意志が通る」の評価はどうか？

１：はい２：いいえ


参考資料より

No.24

「危険行動」について看護師等により確認された記録が、評価日の48時間において存在する場合に評価するものである。



参考資料より

No.25

医師指示でベッド上安静の指示がある患者が検査、リハビリ等がなく1日病棟から移動することがなかった。この患者の「移動方法」の評価は？

1：介助を要する 2：介助なし


参考資料より

No.26

患者は脳梗塞の既往があって左片麻痺がある。利き手は右手でセッティングすれば自己にて食事摂取可能である。この患者の「どちらかの手を胸元まで持ち上げられる」の評価は？

1：できない 2：できる


参考資料より

No.27

医師指示で「ベッド上安静、ただしポータブルトイレ可」の患者の「床上安静」の評価は？



参考資料より

No.28

「あーあー」と言葉にならない声を発するが明瞭な単語は発することができない。しかし、筆談で意志の疎通をはかることができる患者の「他者への意志の伝達」の評価は？

1：できる

2：できる時とできない時がある

3：できない


参考資料より

No.29

経口訓練食を看護師などの指示や見守りで行った場合は「一部介助」と評価する。



参考資料より

NO.30

食事摂取の介助は、患者が食事をとるための介助や、患者に応じた食事環境を整える食卓上の介助を評価する。



参考資料より

NO.31

食卓で食べやすいように配慮する行為（小さく切る、ほぐす、皮をむく、魚の骨をとる、蓋を外す等）の介助が行われている場合は「一部介助」となる。



参考資料より

No.32

中心静脈栄養を実施している患者の評価は「全介助」である。



参考資料より

No.33

医師から口頭による動作制限があった場合は、指示書が無くても「できない」と評価する。



参考資料より

No.34

「寝返り」とは、臥床したまま、左右どちらかに向きを変える動作である。



参考資料より

No.35

患者がひもをたぐり寄せてバーに掴まり、1人で寝返りができる場合は「できる」と評価する。



参考資料より

重症度、医療・看護必要度no.3 外科病棟の患者で排液を目的として体に誘...

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