運用「醫療失效模式與效應分析」

於提升病房檢體處理之正確性

國立台灣大學醫學院附設醫院

檢驗醫學部

毛小薇 副主任

1

檢驗醫學提供臨床對疾病的診斷、治療與追蹤

檢體處理品質影響檢驗報告的正確性與時效性

文獻顯示：檢驗錯誤71%發生於檢驗分析前的流程

導入新檢驗資訊系統與流程改造

選題理由

病 人 安 全 2

3

檢體處理流程

病房檢體採集：護理部

檢體運送：傳送人員

檢體處理（簽收、離心、拔蓋、分注、 分類）：檢醫部

檢驗量多：病房每年約100萬支檢體

檢驗項目複雜：約570項

使用護理人數眾多：約2600位護理師

院區廣闊：東址、西址、兒醫共87個病房

異常事件：本院檢驗錯誤發生於檢驗分析前佔61%

改善醫療溝通、提升檢驗效率及品質

專案:

導入新檢驗資訊管理系統

現 況

副院長: 洪冠予醫師

輔導員: 呂立醫師

品管中心

副主任： 鄭之勛醫師

黃嗣棻督導長

護理師：

陳莉卿

檢驗醫學部 副主任：毛小薇

組長： 李雅芬、劉兆偉

品管醫檢師: 孟淑英、沈似紋 黃舜煦、鄭進裕

團隊成員

護理部 督導長：姜遠萍

護理長：

王芳婷、王敏玲

資訊室 組長：熊漢昌

資訊工程師：

林琮凱、洪智源

4

活動進度表

對策實施與檢討後

再對策

5

「醫療失效模式與效應分析」進行步驟

6

7

各種失效模式RPN檢視

HFMEA工具運用-決策樹分析程序

是否造成危害(≧8)

是否唯一弱點

否

是否可 被控制

是 是

是否可 偵測出

擬定行動 與量測

否

停止

否

否

是

是

1. 開立 醫囑

2.簽收醫囑 3.分管備管 4. 採檢 5.病房出站 6. 檢體傳送 7. 受理處入站 8. 檢驗室簽收

1A 醫師在PORTAL 開立醫囑

2A 護理人員 簽收醫囑

2B護理人員 交班

3A進入分管系統

3B 勾選當次 欲抽血項目

3C 分管列印 條碼標籤

欲抽血項目

3D 將條碼標 籤貼在試管上

4B 點選 採檢畫面

4C 掃描 病人手圈

4D掃描 試管條碼

4E採集檢體

4F 畫面按「確認完成」採檢，檢體送回護理站

5A批次勾選送出 的檢體條碼

5B產生傳送 批次條碼 檢體條碼

5C 檢體包裝在 第二容器，

將傳送批次條碼貼在檢體外包裝

6A 傳送人員 掃描批次條碼、 身分識別條碼

6B傳送人員將檢 體送至檢體受理處

7A受理處人員掃描條碼核對檢體

7B檢體分類

7B-1血液類檢體由前處理機執行科室收檢、離心、拔蓋、分注、分類

7B-2手工項目檢體依檢驗組別分類至檢體盒內

7C -1 分類完檢體，以 無人搬運車將檢 體送至各檢驗室

7C檢體送至各檢驗室

7C -2人工運送檢體 至檢驗室

8A 自動上機檢驗項目

8A-1將檢體放入儀器檢驗

8A-2 檢驗完檢體送回 前處理機歸位

8A-3前處理機進行 檢體歸位

8A-4檢驗結果經儀器 連線程式回傳結

果至檢驗資訊系統

8A-5發送檢驗報告

8B-1科室收檢

8B-2科室分檢： 由檢驗資訊系統分 派流水號，將流水 號標籤貼在檢體上

8B-3執行檢驗

8B-4檢體人工歸位

8B-5發送檢驗報告

3E 交班

4A 口頭 辨識病人

檢體處理流程圖

8

8B 手工檢驗項目

9

危害分析 8項失效模式 歸納成4個對策群組

10

步驟數

流程 RPN=1 RPN=2 RPN=4 RPN=8

流程 總分

行動對策

1.開立醫囑 2 1 1 8

2.簽收醫囑 2 1 4

3.分管備管 5 6 29

4.採檢 1 2 8 1 45 對策群組一：排除法 控制法 5.病房出站 1 3 1 1 19

6.檢體傳送 2 2 18 對策群組二：排除法

7. 受理處入站 5 4 3 50 對策群組三：控制法 排除法 對策群組四：排除法 8.檢驗室簽收 5 9 1 1 35

擬定行動對策

群組一

採檢端

降低檢體

採集錯誤

群組二

傳送端

改善檢體傳送

群組三

檢驗端

改善檢體遺失

與檢驗延遲

群組四

檢驗端

縮短檢體

前處理時間

11

目標設定

• 異常事件發生率下降>50% 檢體處理

正確性

• 常規生化檢驗報告時間 ≦3小時>90%

檢驗報告

時效性

專業

品質

病人

安全

12

護理端: 1. 採檢：掃描手圈條碼

加強病人辨識

2. 病房出站檢核系統：

逐支刷出

3. 定期教育訓練

檢驗端:

1. 增置「入站檢核系統」

2. 增置「檢體退件通報

系統」

D P

群組一. 採檢端-降低檢體採集錯誤

2011 8月 2012 9月 12月 2013 3月 6月

出站作業：「逐支檢體」掃描產生傳送批號

增置「檢體退件通報系統」

針對採檢送檢錯誤「加強再教育」

護理採檢系統

提升病人辨識

全院77場護理人員教育訓練 13

C A

標準化 1. 加入採檢標準操作程序

2. 持續查核程序有否落實

3. 檢體資訊條碼化，減少

人工核對及降低紙張之

使用。

4. 持續評估檢體不合格件

數統計，定期回饋給送

檢單位。

5. 定期進行病房採檢人員

教育訓練與回饋。

群組一. 採檢端-降低檢體採集錯誤

2.8件/月

改善幅度65% 7

4

15

3

11

3 4

3

1

3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

件

數

採檢/送檢異常事件數

改善前 改善後

65

4 3

55

4 5

43

8

0

41

4 1

0

10

20

30

40

50

60

70

2012年 2013年 2014年1月~9月

不合格率(

百萬分率)

檢體無標示 姓名不符 有檢驗單

無檢體

有檢體

無檢驗單

改善前 改善後

採檢不合格件數

14

群組一. 採檢端-降低檢體採集錯誤

改善幅度

65%

採檢不合格大幅改善

2013 3月 8月 12月 2014 4月

檢體入站紀錄

自動卸載氣送定位時間報表

病房檢體出紀錄

傳送紀錄查詢

自動卸載氣送系統

第一階段：

• 傳送人員出站、入站

記錄 第二階段：

• 縮短檢體傳送時間：

建置「自動卸載氣送

系統」

P

群組二. 傳送端- 改善檢體傳送

D

15

C A

標準化 每月檢核結果回饋

資訊系統之改善-

資訊會議討論

列入標準化-

標準操作程序

列入新進人員訓練

持續查核檢體遺失異常事件， 開會檢討改善。

群組二. 傳送端- 改善檢體傳送

2 1 2 3 0 0 0 1 0 1 0

1

2

3

4

異常事件數

改善前 改善後

0

5

10

15

20

25

30

人工傳送 氣送傳送

30

6

分鐘

改善前 改善後

16

改善幅度75%

改善幅度80%

檢體導航系統

檢體查漏機制

檢體入站檢核:逐支簽收

7月醫檢人員教育訓練

8月醫檢人員教育訓練

檢體專用收納盒

2012 12月 2013 5月 6月 7月 8月 2014

群組三. 檢驗端-改善檢體遺失與檢驗延遲

D 1. 檢體入站檢核：

逐支簽收

2. 檢體查漏機制：

定時監控

3. 檢體導航系統：

即時監控

4. 檢體專用收納盒

及固定位置

P

17

即時監控

定時監控

C

A 標準化

每月檢核結果回饋

資訊系統的改善定期開會討論

列入標準化-標準操作程序

列入新進人員訓練課程

持續查核檢體遺失異常事件， 開會檢討改善

群組三. 檢驗端-改善檢體遺失與檢驗延遲的發生

1

2

3

2

3

0 0 1 0 0 0

1

2

3

4

異常事件數

檢體遺失異常事件數

改善後

2

6

1

2 2 2

1

0 0 0 0

1

2

3

4

5

6

7

異常事件數

檢驗報告延遲異常事件數

改善前 改善後 改善前

主動偵測檢驗報告延遲件數

18

改善幅度91% 改善幅度93% 改善幅度95%

1. 訂定無人搬運車運送時間

表，加裝警示燈與提示聲

2. 調整前處理系統模組：

檢體分流，避免造成送

檢延遲

D P

加裝警示燈、提示聲 訂定運送時間表 調整檢體前處理系統模組

2012 5月 7月 2013

前處理機排列配置：

調整前

調整後

群組四. 檢驗端- 縮短檢體前處理時間

19

調整後

調整前

C A

標準化

列入標準化 –

制修訂標準操作程序

持續追蹤檢驗報告

時間(TAT)達成率

群組四.檢驗端- 縮短檢體前處理時間

前處理機效能比較 常規生化檢驗TAT≦3小時達成率

52.96%

73.28%

53.82%

60.71%

87.48%

97.72% 95.00%

97.10%

98.01%

95.02%

95.46%

96.40%

93.19% 98.41%

94.83%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Ap

r-1

2M

ay-1

2Ju

n-1

2Ju

l-1

2A

ug-

12

Sep

-12

Oct

-12

No

v-1

2D

ec-

12

Jan

-13

Feb

-13

Mar

-13

Ap

r-1

3M

ay-1

3Ju

n-1

3Ju

l-1

3A

ug-

13

Sep

-13

Oct

-13

No

v-1

3D

ec-

13

Jan

-14

Feb

-14

Mar

-14

Ap

r-1

4M

ay-1

4Ju

n-1

4Ju

l-1

4A

ug-

14

Sep

-14

達成率

改善前 改善後

≒53% ≒98%

改善點

20

84%檢體前處理時間

50分鐘→ 35分鐘 平均縮短15分鐘

進步率提升45%

21

病房檢體處理流程

8

4

29

45

19 18

50

35

8

4

20

25

12

4

16

23

0

10

20

30

40

50

60

改善前 改善後

RPN

0

50

100

150

200

250

改善前 改善後

208

112

RNP

改善後 RPN ≧8分：8項 → 0項

22

效果確認

風險係數 改善率 46.2%

208分→112分

有形成果

採檢送檢異常事件發生率

進步率 65%

0

10

20

30

40

改善前 改善後

40

14

件數

0

2

4

6

8

改善前 改善後

8

2 件數

檢體傳送異常事件發生率

進步率75%

0

2

4

6

8

10

12

改善前 改善後

11

1

件數

進步率91%

檢體遺失異常事件發生率

0

2

4

6

8

10

12

14

16

改善前 改善後

15

1 件數

檢體報告延遲異常事件發生率

進步率93%

異常事件發生率

均下降>50%

達成目標

23

有形成果

常規生化檢驗TAT≦3小時達成率>90%

52.96%

73.28%

53.82%

60.71%

87.48%

97.72% 95.00%

97.10%

98.01%

95.02%

95.46%

96.40%

93.19% 98.41%

94.83%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Ap

r-1

2M

ay-1

2Ju

n-1

2Ju

l-1

2A

ug-

12

Sep

-12

Oct

-12

No

v-1

2D

ec-

12

Jan

-13

Feb

-13

Mar

-13

Ap

r-1

3M

ay-1

3Ju

n-1

3Ju

l-1

3A

ug-

13

Sep

-13

Oct

-13

No

v-1

3D

ec-

13

Jan

-14

Feb

-14

Mar

-14

Ap

r-1

4M

ay-1

4Ju

n-1

4Ju

l-1

4A

ug-

14

Sep

-14達

成率

改善前 改善後

≒53% ≒98%

目標達成

24

進步率提升45%

平均報告時間 (TAT)

平均值：212.3分 115.3分

標準差也明顯變小

顯示效果維持良好

平均報告時間(

分)

臨床端滿意度調查

82.55 86.26

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2013年度 2014年度

滿

意

度

分

數

檢驗報告時效性 開單流程

25

臨床端滿意度調查

0123456789

10

病人權益保障

創新思考

增加專業知識

溝通協調

團隊合作

QC手法運用

執行前

執行後

無形成果

26

標準化

制修訂標準作業程序

「檢體採集傳送作業程序

「接收檢體作業程序」

「前處理機標準操作程序」

「無人搬運車標準操作程序」

效果良好 → 導入標準化

27

檢體正確 病人安全

採檢 掃描手圈條碼 加強病人辨識

逐支檢體刷出

檢體出、入站資訊紀錄

逐支入站簽收

檢體查漏機制

檢體導航系統

調整前處理 模組系統

採檢 病房出站 檢體傳送 受理處入站 檢驗室簽收

對策一 對策三 對策二 對策一 對策四

28

29

蒙古國 美國及亞洲各國醫檢師到院參訪

澳門化驗師公會

日本京都大學

歐、美、非、亞洲各國醫檢師到院參訪

心得分享-21個國家參訪檢醫部

30

落實病人安全

提升檢體

正確率

縮短報告

時效性

人因工程

新創意

結 論

以病人安全為核心 提升檢驗服務價值

前處理系統 自動卸載氣送

調整前處理 系統模組

入站檢核 檢體查漏機制 檢體導航系統

條碼檢核 出站查核 傳送紀錄

31

台大體系：5個分院、 6 個院區

(使用 醫護人員多達 6千人

下期活動 - 病房急件檢驗全程監控、導入分院

~ Thank you for your attention ~

32

新檢驗資訊管理系統 採檢備管作業系統 檢體導航等系統