Edyta SzurowskaII Zakład Radiologii Gdański Uniwersytet Medyczny

Nie wszystko można zobaczyć od środka…

Przed wyborem sposobu leczenia …

Czy to postać nieinwazyjna, czy naciekająca mięśniówkę?Zmiana jest pojedyncza czy mnoga? Jaka jest rozległość nacieku? – miejscowe zaawansowanieKtóre grupy węzłowe są zajęte? – ocena w. chł.Czy są przerzuty odległe?Czy są współistniejące patologie (np. rak moczowodu, miedniczki nerkowej)?Jaki jest stopień złośliwości histologicznej?

Metody obrazowe

USG, USG+CM (CEUS), USG Doppler Klasyczna urografia, cystografia Urografia-TK

Badania wielofazowe - dynamiczne Faza wydzielnicza Ew. wirtualna cystoskopia

MRI Sekw. morfologiczne - T1/T2/CM Badanie dynamiczne wielofazowe po podaniu CM Urografia (hydrografia lub sekrecyjna) Badania czynnościowe – DWI, perfuzja Ew. wirtualna cystoskopia

Wykrywanie zmian - USG

USG - diagnostyka krwiomoczu nie pozwala na dokładną

ocenę naciekania ściany PM nie umożliwia miarodajnej

oceny zajęcia grup węzłowych wykrycia postaci

nieinwazyjnej w opcji dopplerowskiej - ocena

przepływu w guzie i wstępne różnicowanie ze skrzepami krwi

wstępna ocena – pojedyncza zmian w pęcherzu vs mnoga

Wykrywanie zmian – klasyczna urografia, cystografia

Do oceny PM - mniej dokładne niż USG: guz - ubytek wypełnienia

Zaleta urografii - pozwala ocenić górne drogi moczowe

Urografia-TK Urografia – TK

Ocena nerek, moczowodów, pęcherza moczowego

Ocena jamy brzusznej i miednicy

Faza nefrograficzna - różnicowanie neo/ skrzepy krwi i złogi (nie wzmacniają się)

Faza wydzielnicza – wykrywanie neo (ubytek wypełnienia)

Urografia TK Uro-TK może być stosowana jako badanie

pierwszego rzutu u chorych z podejrzeniem neo PM

Tradycyjne podejście polegające na wykonywaniu USG, klasycznej urografii i cystoskopii można zastąpić szybszą diagnostyką uro-TK Wysoka czułość i swoistość uro-TK

w wykrywaniu patologii > klasycznej urografii Wada – promieniowanie

Promieniowanie !!!Nie widać go, ale jest

Urografia TK - wyższa dawka niż w urografii klasycznej

Możliwość wykrywania mnogich ognisk

badanie dawka (mSv)

Urografia-TK 11.6

Klasyczna urografia

2.5 - 5

Rtg kl. p. 0.02

Hellawell GO et al. BJU International 2002, 90 (9) 801-808

Badanie MRI

MRI dynamiczne – wzmocnienie neo we wczesnej fazie

Obr. T2- wysokiej rozdzielczości - hypo guz / mocz hyper

Obr. DWI – wysoki sygnał = neo

Mapy ADC – niski sygnał = neo Urografia MR statyczna i

sekrecyjna Badanie opóźnione po CM

45-60 s

Stopień miejscowego zaawansowania

powierzchowny (nieinwazyjny) - nie przekracza bł. podśluzowej (Ta,T1)

inwazyjny - naciekający mięśniówkę (od T2)

Diagnostyka TK lub MRI – obie mogą zróżnicować T2 od T3

TK nie różnicuje T2a od T2b TK < MR o ocenie T1 i T4

Ocena stopnia zaawansowania- rak nieinwazyjny TK, MRI

Neo wzmacnia się we wczesnej fazie po CM / skrzepliny nie

Cechy ograniczenia dyfuzji w DWI i na mapach ADC

Może być widoczna nieco grubsza śluzówka w obr. T2 MR

Nowotwory powierzchowne nie są widoczne w większości technik radiologicznych

brodawczak

T1

Cystoskopia-MR – T1Mężczyzna, 64 l, z hematurią, 2 lata temu nefrektomia prawostr.

z powodu TCC miedniczki nerkowej – dwuogniskowy neo PM

Dzięki uprzejmości dr JF Coxa

Rak inwazyjny - T2Obazy T2-zal. wysokiej rozdzielczości

Rak inwazyjny - T2

Guz T2 i w. chłonne

Cystoskopia MR T2Kobieta, 45 lat, z hematurią i częstym oddawaniem

moczu

Dzięki uprzejmości dr JF Coxa

Cystoskopia – T2Mężczyzna, 54 lat, z hematurią i bólem przy oddawaniu

moczu – T2 (radiologicznie T3)

Dzięki uprzejmości dr JF Coxa

Rak inwazyjny – T3

T3b – naciek ujścia moczowodu, penetrujący na tk. tłuszczową

Rak inwazyjny – T4

T4 M1 – naciek ściany jamy brzusznej, przerzuty do kości

Niezgodność oceny radiologicznej

Radiologia: T3, hist-pat: T1

Proliferacja zapalna

DWIRóżnice w szybkości poruszania się mikrocząsteczek wody w przestrzeni zewnątrzkomórkowej

Normalna dyfuzjaPośrednie ADC

Swobodna dyfuzjaWysokie ADC

Ograniczona dyfuzjaNiskie ADC

Obrzęk, zapalenie Normalna tkanka Nowotwór złośliwy

Rola DWI-MRI w ocenie miejscowego stopnia zaawansowania (T)

DWI jest skuteczniejsze niż obr. T2-zal. w ocenie st. zaawansowania guza ograniczonego do ściany PM (≤T2) i obie techniki są tak samo skuteczne w ocenie guzów przekraczających mięsniówkę

Konieczna standaryzacja metody DWI

i końcowe wyniki

9 ośrodków – 3 393 chorych z urotelialnym rakiem PM (UCB) leczonym radykalną cystektomią i limfadenektomią, bez neo-adjuwantowej chemioterapii

Zgodność klinicznego i patologicznego stopnia zaawansowania - u 1076 (31.7%) chorych. Down-staging stwierdzono u 607 (17.9%) chorych i under-staging u 1710 (50.4%) chorych

BJU International 2011; 107:898-904

Rozbieżności- st. zaawansowania klinicznego vs i patologicznego

St. złośliwości G vs ADC/DWI

MRI vs TK– stopień miejscowego zaawansowania MRI > TK

Dokładność MRI - 72-96%, tj. o 10-33% lepsza niż TK. Częściej „overstaging” – trudne różnicowanie:

zmiany po biopsji od neo (wzmocnienie w bad. dynamicznym) - MRI przed lub najwcześniej 3 tyg. po biopsji

ziarniny po elektroresekcji od neo poszerzonych splotów żylnych od nacieku włóknienia od nacieku neo

Ocena węzłów chłonnych

Pomiar w osi krótkiej – pojedynczy węzeł chłonny > 15 mm (Recist 1.1)

Ocena morfologiczna – TK + klasyczny MRI (niska czułość) Nie można zróżnicować w. chł. odczynowych i meta

Nawet małe w. chł. mogą być przerzutowe 60% przerzutowych węzłów <5 mm w raku

odbytnicy* 80% przerzutowych węzłów <8 mm w raku

prostaty** Ocena czynnościowa – PET, DWI Limfografia-MRI – USPIO (brak rejestracji)

** Heesakkers RA et al. Lancet Oncol. 2008, 9(9):850-6

DWI - przerzuty do węzłów chłonnych miednicy mniejszej 50% przerzutów do węzłów chłonnych w raku pęcherza

moczowego < 10 mm** Węzły przerzutowe - wysoki sygnał w DWI, niski na mapie ADC Wartość ADC niezależna od wielkości w. chł, dane ciągle niepewne

Eiber M et al.Invest Radiol 2010

ADC values of pelvic Węzły chłonne - ADC

autorLiczba

Pacj.Neo

Liczba i wielkość w.chł.

Meta do w. chł.

Korelacja radiol/patol

ADC meta(10¯³

mm²/s)

ADC łagodny

(10¯³mm²/s)

Chen 2009

61 cervix 153≥ 5 mm

66 yes1.05 ± 0.2

1.29 ± 0.19

Kim 2008

23(125) cervix 250 30 yes/ rep ln

0.76 ±0.11

1 ±0.19

Lin 2008

50uterus/cervix

83≥ 4 mm

12 yes0.83 ±0.15

0.75 ± 0.19

Xue 2008

24 cervix 67 16 yes0.77 ±0.13

1.07 ±0.16

Eiber2010

10(29) prostate 45 (118)

≥ 6 mm16 yes

1.11 ±0.23

1.48 ±0.23

Yasui2009

39 colorectal 163 76 yes 1.36 ±0.42

1.85 ± 0.53

Węzły chłonne przerzutowe- DWI

Węzły chłonne – badanie TK

Wielośrodkowe badanie TK

Ocena w. chłonnych w TK

W. chłonne – zgodność TK vs hist-pat

Niska czułość (49%), wysoka swoistość 93%

Wnęka tłuszczowa – cecha łagodna!!!!

J Clin Oncol 2010; 28:3973-3978

• FDG i C11-met PET są wychwytywane przez TCC i mogą byc stosowane w ocenie st. zaawansowania (N i M)• Wydzielanie z moczem FDG i gromadzenie w pęcherzu utrudnia miejscową ocenę st. zaawansowania (T) lepiej stosować 11C-metioninę• Wysoka swoistość metody PET w ocenie w. chł i meta odległych, nieco niższa czułość – ale wyższa niż TK

Rola PET/CT w ocenie cechy N i M

C11-met PET/TK w ocenie miejscowego zaawansowania

Podsumowanie Badania radiologiczne zwłaszcza MRI coraz

lepiej pozwalają ocenić stopień miejscowego zaawansowania neo PM

Ocena miejscowego zaawansowania guza może być obarczona błędem z powodu towarzyszących zmian zapalnych i poszerzenia splotów żylnych

Duże nadzieje wiąże się z nowymi technikami MR – DWI i PWI

Badania TK i MRI wciąż są niewystarczające w ocenie przerzutów do węzłów chłonnych

W ocenie przerzutów odległych najczulszą metodą jest PET/CT, nadzieja – whole body DWI

Nie wszystko można zobaczyć od środka, czasem trzeba zajrzeć głębiej…