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감염예방 및 안전강화를 위한

관리체계 마련

- 재정지원 모형 개발을 중심으로

2014.11.28.

건강보험심사평가원 심사평가연구소

박 춘 선 연구위원, 평가연구팀·환자안전관리체계구축팀장

2014년 한국의료질향상학회 가을학술대회 심포지엄

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1. 환자안전 관리 노력

2. 국내 정책 환경

3. 환자안전 관련 지불제도 사례

4. 지불대상의 개념적 틀(안)

5. 기준 초안(안)

6. 향후 추진 방향(안)

차 례

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1. 환자안전 관리 노력

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거시적 환자안전 10가지 핵심영역

핵심 영역 사 례

규제 및 인증 전문의 자격 관리, 전공의 교육 인증, 의료기관 인증제도

보고시스템 원내 보고체계, 외부 보고체계

보건의료정보기술 처방전달시스템, 전자의무기록, 임상의사결정지원

의료과오시스템과 책무성

의료분쟁조정중재원

인력과 훈련 이슈 Nursing-sensitive patient outcomes, 전공의 근무시간

연구 위해규모 측정, 원인 이해, 문제해결 방안 개발, 영향 평가

(Wachter RM, 2010; 이상일 등, 2013)

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거시적 환자안전의 10가지 핵심영역

핵심 영역 사 례

환자의 역할과 참여 진실 말하기, 소비자용 정보제공

공급자 조직과 리더쉽 이사회에 환자안전 소위 구성, Executive Walk Round

국가기구와 국제기구 조치

IHI 캠페인, NQF의 적신호사건 목록, OECD 환자안전 질 지표

지불제도 측면의 조치 미국 Medicare의 ‘no pay for error’

(Wachter RM, 2010; 이상일 등, 2013)

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핵심영역의 재분류

규제 및 인증

인력과 훈련 이슈

Knowing about

(파악하기)

Preventing

(예방하기)

보고시스템

보건의료정보기술

연구

의료과오시스템과 책무성

연구

지불제도

Responding

(대응하기)

(Downie 등, 2006)

보건의료정보기술

연구

환자의 역할과 참여

공급자 조직의 리더쉽

국가기구와

국제기구의 조치

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환자안전 문화 조성 활동

위해사건 보고 활성화

전문인력 양성

환자안전위원회 운영, 환자안전 라운딩, 인식조사 보고에 대한 인센티브, 근본원인분석 및 보고 피드백

환자안전리더 양성 및 운영

환자안전기구의 환자안전도구, WHO 환자안전솔루션

안전한 수술 캠페인, IHI 5백만명 살리기 운동 전산처방전달시스템, 임상의사결정지원시스템 (김석화 등, 2011)

우리나라 의료기관의 환자안전 활동 분류

솔루션

환자안전 캠페인

정보시스템 개발 및 지원

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2. 국내 정책 환경

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선택진료비 개선 단계적 추진 방안

2014년 8월

행위료 수가 인상 : 고도수술/처치/기능검사의 수가 인상

다학제간 수가 신설 등 : 고도 중증환자 의료수가 조정

2015년

환자안전 관련 수가 신설/인상

의료질향상분담금(가칭) 신설: 의료전달체계 기능 및 질향상 강화

2016년

진료협력병원 간 협력진료 수가 신설: 회송체계 개선

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환자안전 보상 관련 문제와 해결방향

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3. 환자안전 관련 지불제도 사례

2008년

2012년

2011년

욕창, 의료관련 감염 등 10가지 HAC

지불하지 않음

의료관련 감염, 중심정맥관 혈류 감염 AHRQ PSI CM 포함

총 진료비의 1~2% 가감

Meaningful use -전자처방전달, 약물 알러지, 복약 목록, CMS 질 지표 보고

최저, 최고 한계 적용 퇴원환자수 비례

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심평원 기능의 발전

질 평가 범위의 발전

미국 CMS의 HAC(hospital-acquired conditions) 지불정책

질 평가 범위의 발전

의료기관 질 향상 중재 전략의 발전

환자안전 관련 지불제도 사례

미국 CMS의 hospital VBP(value-based purchasing)

미국 CMS의 EHR 인센티브 프로그램

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2009년

2009년

2006년 / 2010년

CMS HAC 포함 64가지 합병증

총 진료비의 2% 가감

NHS safety thermometer(색전증, 욕창, 낙상, 요로감염)

포함

.05~2.5% 인센티브

-감염관리실 -3년 경험 전담인력 -원내 외 교육 -소규모 병원과 합동회의 -원내 외 감시체계

입원건당 400점

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심평원 기능의 발전

질 평가 범위의 발전

미국 메릴랜드 HAC 프로그램

질 평가 범위의 발전

의료기관 질 향상 중재 전략의 발전

환자안전 관련 지불제도 사례

영국 CQUIN(commissioning for quality and innovation)

일본 의료안전대책가산, 감염방지대책가산

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4. 지불대상의 개념적 틀(안)

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대안 1 : 투입자원 보상 + P4R + P4P

Present on Admission (POA) 환자안전지표 자료제출

환자안전 보고학습체계

Patient Safety Indicators (PSI)

EHR 구축 및 운영

감염 및 환자안전 관리 전담인력

초기 중기 장기

투입자원 보상 (초기 투자비와 유지관리비용 지원)

Pay for Performance (P4P)

Pay for Reporting (P4R)

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대안 2 : P4R + 환자안전 관리 보상

Present on Admission(POA) 환자안전지표 자료제출

환자안전 보고학습체계

감염관리영역

약물안전관리영역

수술·처치안전관리영역 ……

낙상과 욕창 관리영역

초기 중기 장기

Pay for Reporting (P4R)

환자안전 관리 보상

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대안 3 : 대안 1, 2 통합

EHR 구축 및 운영

감염 및 환자안전 전담인력

Present on Admission(POA) 환자안전지표 자료제출

환자안전 보고학습체계

감염관리영역

약물안전관리영역

수술·처치안전관리영역 ……

낙상과 욕창 관리영역

초기 중기 장기

환자안전 관리 보상 투입자원보상

Pay for Reporting (P4R)

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5. 기준 초안(안)

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지불 요소 평가 항목 평가 기준 예시

1. P4R

1) POA Present on Admission 기재

2) 환자안전보고학습체계 전국병원감염감시체계 참여

2. 투입자원

보상

3) EHR 의료서비스 평가정보시스템 구축

EMR – CDSS CPOE 구축

4) 전담인력 감염관리 전담인력

환자안전 전담인력

3. 환자안전

관리 보상

5) 감염관리

카테터 관련 요로 감염

중심정맥관 관련 혈류 감염

인공호흡기관련 폐렴

6) 수술 및 처치 안전관리 수술 후 심부정맥혈전증 혹은 폐색전증

정맥카테터 관련 의원성 기흉

7) 약물안전관리 투약안전

8) 낙상과 욕창관리 낙상 관리

욕창 관리

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평가기준의 적용

POA(present on admission) indicator

정의 : 해당상병이 입원처방이 발생하는 시점에 존재하는 경우

활용

• OECD 환자안전 향상 위해 POA 도입 권고

• 환자안전 ‘파악하기’의 유용한 방법

• 결과지표의 위험도 보정 방법 향상

현황

• 미국 2007년 CMS 입원환자청구자료 수집양식에 포함

• 미국, 캐나다, 호주 등에서 활용

• 2013년 7월 7개 포괄수가 적용하면서 기입 시작

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평가기준의 적용

POA(present on admission) indicator (Levinson, 2010)

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수술 및 처치 안전 관리 영역

평가기준의 적용

항목 활용 사례

OECD 환자안전지표

CMS HAC 메릴랜드

HAC AHRQ PSI

시술 후 이물질 잔존 O O O O

수술 후 심부정맥혈전증 혹은 폐색전증

O O O O

수술 후 패혈증 O X O O

의원성 기흉 X O O O

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의원성 기흉의 평가지표

평가기준의 적용

평가지표 초안 내용 및 정의

위험도 평가

위험성 있는 환자 확인 - 의원성 기흉의 흔한 위험요소를 검토하는 과정 개발 - 환자관련 요소(만성폐색성폐질환 유무, 입원시 폐부종 여부 등) - 시술관련 오소(경흉흡인 세포검사, 흉강천자, 쇄골하 천자, 기관지내시경 등) 근거 : AHRQ toolkit

시술자당 횟수 제한 한 시술자가 2회를 넘어 시도하지 않음 근거 : CMS HAC 예방 위한 권고

세부 평가지표 초안 개발 : 대한병원감염관리학회 지침, CMS HAC 예방위한 권고,

TJC 환자안전목표, AHRQ 질지표 toolkit,

CDC 가이드라인, 의료기관인증조사기준 등

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중심정맥관 관련 혈류 감염의 평가지표

평가기준의 적용

평가지표 초안 내용 및 정의

최대 멸균 방어벽 지침 준수

- 모자, 마스크, 멸균 가운, 멸균 장갑을 착용하고 멸균 대방포를 이용하여 최대방어벽 지침 준수 - 근거 : IHI 중심정맥관 번들

클로르헥시딘 피부 소독

- 중심 정맥관 삽입시 클로르헥시딘 이용하여 피부 소독 - 근거 : IHI 중심정맥관 번들

최적 삽입 부위 선정

- 응급 상황 외에는 대퇴 정맥보다 쇄골하 정맥 우선 - 근거 : IHI 중심정맥관 번들

정맥관 유지 필요성 매일 점검

- 매일 점검하고 더 이상 필요 없을 경우 즉시 제거 - 근거 : IHI 중심정맥관 번들

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6. 향후 추진 방향(안)

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대상 : 종합병원과 전문병원 작성 : 감염관리, 환자안전관리 담당자

내용 : 전담인력, POA, 환자안전관리활동

평가기준 보완

의료기관의 감염 및

환자안전관리 현황 조사

의료기관간 변별력 확보

저조한 병원에 대한 독려 기전

지불방식 : 수가형 vs. 가산형

평가방식 : 상대평가 vs. 절대평가

한계설정 : 미적용 vs. 적용

지불방안 개발

평가기준 수정 및 지불방안 개발

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평가방법 및 중장기 방향 제안

평가기준의 적용

초기: 참여여부 → 중기: 참여범위와 활동의 지속성 → 장기: 개선활동

자료수집 방법

청구자료와 의료기관현황신고 서식 변경

환자안전 관리 활동 보고서, 관련기관 간 연계

중장기 발전 방향

적용 의료기관의 확대와 평가 영역의 변화

의료기관 지원 위한 표준화된 도구 개발 등

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