뇌혈관질환 응급대응, 치료역량 및 관리체계 강화방안

뇌혈관분과 이 수 주 을지대학교병원 뇌졸중학회 정책이사

(Hong KS et al. J Stroke 2013;15:2-20)

허혈성 뇌졸중 7.2%

출혈성 뇌졸중 1.8%

75%

2015

Severance Stroke Center

심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법 권역심뇌혈관질환센터 지정 뇌졸중적정성 평가

뇌졸중 치료시스템

뇌졸중집중치료실 인증 임상진료지침 개발 보급 임상 근거제공

질향상 활동

Comprehensive stroke center (CSC) Primary stroke center (PSC) Acute Stroke Ready Hospital (ASRH)

권역 심뇌혈관질환센터 지역 심뇌혈관질환센터

해외 국내

(2013 AHA guidelines)

“모든 뇌졸중 환자는 뇌졸중센터가 있는 병원에서 치료”

PSC + 뇌혈관 클리핑수술. 중재치료 연구

신경과 의사 정맥내 혈전용해치료 뇌졸중집중치료실 (stroke unit) 질향상활동

신경과 의사 정맥내 혈전용해치료

Clinical (NIHSS) Physiological (O2 sat, BP, BT, ECG)

독립공간 다학제 팀 어프로치

모니터링 시스템

Severance Stroke Center

(Cochrane Review)

일반병실에서 치료할 때에 비해

사망 13 % 사망 또는 독립적 생활이 힘들 정도의 장애 21 % 사망 또는 장기요양시설에서 입원치료를 받는 경우 22 %

(BMJ 2005;331:491)

뇌졸중센터의 이득

(Bekelis K et al. JAMA Intern Med. 2016;176(9):1361-1368)

1. 선진국에 비해 미흡한 심뇌혈관질환의 급성기 치료 성적 2. 심뇌혈관질환의 적정 진료를 위한 응급 및 전문치료 시스템 부재 3. 수도권 중심의 의료시설 집중에 따른 지역간 건강격차 심화 가능

강원대, 충북대, 경북대, 제주대, 경상대, 전남대, 동아대, 원광대, 충남대, 분당서울대, 인하대

1. 정부의 재정지원 2. 매년 평가후 인센티브 가감 지급 (상위. 하위 각 3개 기관, <15%)

Year 2008 2011 2012 P Value

Patient number 3842 4626 5170

Onset-to-door time, h 19.9 24.0 22.9 <0.001

Door-to-image time, min 116.3 64.3 59.0 <0.001

Stroke unit admission, % 15.8 79.4 81.7 <0.001

Thrombolysis rate, % 8.3 13.3 13.6

Thrombolysis methods, N (%)

IVT 233 (73.3) 383 (62.1) 393 (56.0)

IVT + IAT 29 (9.1) 114 (18.5) 153 (21.8)

IAT 56 (17.6) 120 (19.4) 156 (22.2)

Door-to-image time, min 25.7 12.7 12.2 <0.001

Door-to-needle time, min 51.0 38.0 36.0 <0.001

Proportion of IVT ≤ 60 min, % 60.3 84.9 88.6 <0.001

Door-to-puncture time, min 135.7 111.8 109.7 <0.001 (Kim J et al. Stroke 2014;45:2391-2396)

권역심뇌혈관센터 지정

국내 심뇌혈관센터

”무거워요….” “지원해줘야 갈 수 있어요”

“다른 나라에는 없는 특이한 형태 ”

재활센터

예방센터

심근경색센터

2012

>1,000

2004

2008 한국

학회 연합(Brain attack coalition)의 안에 기초한 독립된 기관(Joint commission) 의 심사와 인증

정부 지정

미국

뇌졸중센터에서 치료받는 환자수

미국

한국 5%

54% Primary stroke center

Comprehensive stroke center

(Bekelis L et al. JAMA Intern Med 2016 ;176:1361-8)

(Kim J et al. Stroke 2014;45:2391-2396) (Hong et al. J Stroke 2013;15:2-20)

“모든 뇌졸중 환자는 적절한 병원에서 같은 수준의 표준화된 치료를 받을 수 있어야 함”

α +

>1,000

2012

2004

2008 한국

“모든 뇌졸중 환자는 뇌졸중센터가 있는 병원에서 치료”

2015

미국

뇌졸중 안전망 구축

“역량이 되는 병원은 모두 뇌졸중센터 인증•지정”

“촘촘한 뇌졸중센터”

뇌졸중 의심되는데… 어느 병원으로?

더 이상의 환자는 곤란

권역심뇌혈관질환센터

멀더라도 권역센터? 가장 가까운 병원?

(Bekelis K et al. JAMA Intern Med. 2016;176(9):1361-1368)

효과적· 효율적인 뇌졸중 예방,치료, 관리

일차 뇌졸중센터 기준… 이미 만들어져 있습니다

뇌졸중 의심되는데… 어느 병원으로?

더 이상의 환자는 곤란

권역심뇌혈관질환센터

멀더라도 권역센터? 가장 가까운 병원?

119 이용률

다른병원경유

tPA 치료 후 예후

직접내원

58.2 48.6

90일째

독립적

생활가능

(Kim D-H et al J Clin Neurosci 2016;27:74-79)

%

응급 센터

모든 뇌졸중 환자의 예후 향상

뇌졸중전문치료실(SU) 뇌졸중팀

“모든 뇌졸중 환자는 뇌졸중센터에서 치료받아야 함”

“뇌졸중이 의심되면 다른 병원을 거치지 말고 뇌졸중센터가 있는 병원으로 직접 이송”

뇌졸중 119

적절한 병원에서 같은 수준의 표준화된 치료를 받으려면

뇌졸중 치료의 향상

진료지침과 근거의학

뇌졸중센터 인증 질평가 (Measure of clinical performance)

질향상 도구를 사용한 활동

전략/도구

올바른 것(right thing)을 해야 하고, 잘 해야 함

진료지침과 근거를 잘 지켜서 치료 해야 함

계속적인 질향상

(Lancet Neurol 2012;11:341)

Stroke unit

Statin

BP lowering

Thrombolysis

Aspirin

Identify

Analysis

Develop

Test and Implement

대상 결정

자료 분석과 문제 이해

해결방안 마련과 적용

예상한 효과가 나타나는지 보고, 효과가 있으면 표준화하여 적용

any systematic, data-guided activities designed to bring about immediate improvement in health care delivery in particular settings

질향상 활동 (Quality improvement activity)

1분을 단축하기 위한 병원들의 질 향상 활동

(Heo et al, Stroke. 2010;41:1978)

(Kim D-H et al J Clin Neurosci 2016;27:74-79) (kim J et al. Stroke. 2014;45:2391-2396)

“의미 있는 것에 좀더 잘하고 싶다는 욕망과 열망 그리고 주도성이 진정으로 발전을 이끌게 합니다”

뇌졸중을 보는 전문의로서 느끼는 문제점은? - 종합순위-

37. 뇌졸중을 보는 신경과 의사의 미래는?

인력부족, 업무부하증가, 전공의 지원감소

필수진료인력 확보 및 육성

응급의료, 중환자 분야 같이 지속적인 국가적 관심과 육성정책이 필요합니다.

"적정 의사인력 및 전문분야별 전공의 수급추계 연구” “2011년 국민보건의료실태조사 심층분석” - 전문과목.지역.종별 의사인력 적정성 평가 및 불균형 원인분석 >>>> 단순 진료과 분류로 분석, 뇌졸중 (다학제) 필요 진료인력 ???

필수 인력 확보-유지가 전제 조건 입니다.

효과적· 효율적인 뇌졸중 치료질 향상 방안

“수가 개선을 통한 내재적 동기 유지 ”

한국에 거주하는 모든 사람들이 거주지역과 경제적 수준에 관계없이 뇌졸중에 대한 1, 2차 예방과 급성기 뇌졸중에 대한 표준화된 치료를

똑같이 받을 수 있도록 한다

모든 뇌졸중 환자가 적절한 병원에서 동일 수준의 표준화된 치료를 받을 수 있는

시스템

뇌졸중 안전망

경 청 해 주 셔 서

감사합니다