지역사회지역사회 정신보건의정신보건의미래미래 국가국가 전략전략

2010. 10. 28.

서울의대 의료관리학교실

김 윤

개요개요

•• 정신질환정신질환 : : 방치된방치된 질환질환

•• 원인원인 진단진단

•• 병리병리 현상현상

•• 무엇을무엇을 할할 것인가것인가? ?

•• 어떻게어떻게 할할 것인가것인가??

정신질환: 방치된 질환

정신질환으로정신질환으로 고통고통 받고받고 있는있는 사람들사람들

•• 20~30% 20~30% 국민들이국민들이 정신질환으로정신질환으로 고통받고고통받고 있음있음

평생평생 유병률유병률:30%:30%11년년 유병률유병률: 17%: 17%

조맹제 등. 정신질환실태 역학조사. 2006

정신질환의정신질환의 낮은낮은 치료율치료율[1][1]

•• 정신질환자정신질환자 1010명명 중중 99명은명은 치료를치료를 받지받지 못함못함 [480[480만명만명] ]

•• 정신질환자정신질환자 치료율은치료율은 미국의미국의 약약 1/3 1/3 수준에수준에 불과함불과함

11.48.9

27.8

정신질환자정신질환자치료율치료율 11.2

조맹제 등. 정신질환실태 역학조사. 2006

정신질환의정신질환의 낮은낮은 치료율치료율[2][2]

68

44

2221 23

8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

정신분열병 우울증 알콜의존 및 남용

외국

한국

우리나라와우리나라와외국외국3737개개정신질환정신질환역학조사결과역학조사결과비교비교

R. Kohn 등. Bulletin of the World Health Organization 2004; 82: 858-866조맹제 등. 정신질환실태 역학조사. 2006

•• 정신분열병정신분열병 환자환자 치료율은치료율은 외국의외국의 1/3 1/3 수준에수준에 불과불과

•• 우울증우울증 및및 알콜의존알콜의존//남용남용 환자의환자의 대부분은대부분은 치료받지치료받지 않고않고있음있음

부적합한부적합한 정신보건서비스정신보건서비스[3][3]

33.6

13.8

52.6

15.1

84.9

0

30

60

90

입원 치료 정신재활서비스 아무런 서비스도

받지 않음

이용 서비스

적절한 서비스

중앙정신보건사업지원단. 정신건강정책 10개년 계획. 2007이영문 등. 정신질환자 재분류와 정신의료시설 기준 개발 연구. 1995

•• 입원입원 부적절부적절 환자환자 약약 1/21/2

•• 정신정신재활서비스재활서비스 못못 받는받는 환자환자 약약 7/107/10

원인 진단

원인원인 진단진단

• 낮은 우선순위와 차별적 재원배분

• 치료 중심의 재원 배분 구조

• 지불제도 : 왜곡된 인센티브 시스템

• 낮은 우선순위와 차별적 재원배분

• 치료 중심의 재원 배분 구조

• 지불제도 : 왜곡된 인센티브 시스템

정신보건재원정신보건재원 부족과부족과 잘못된잘못된 배분배분

• 자원의 불균형과 혼재된 기능

• 분절화된 지역정신보건서비스 전달체계

• 일차의료역할 미미

• 자원의 불균형과 혼재된 기능

• 분절화된 지역정신보건서비스 전달체계

• 일차의료역할 미미

정신보건자원과정신보건자원과 서비스의서비스의 부적절부적절

• 미미한 인식개선 노력과 낮은 개선율• 미미한 인식개선 노력과 낮은 개선율

정신질환에정신질환에 대한대한 낙인과낙인과 편견편견

원인원인[1] [1] 미미한미미한 정신보건예산정신보건예산

GDP

보건예산중정신보건예산

비율

A:한국(0.6%)

B: 한국 2.5%

보건보건 예산예산 중중 정신보건예산정신보건예산 비율비율 [GDP [GDP 대비대비]]보건보건 예산예산 중중 정신보건예산정신보건예산 비율비율 [GDP [GDP 대비대비]]

1인당 GDP (US$)

보건예산중정신보건예산비율(%

)

A: 건강보험과 의료급여 진료비 제외 시B: 건강보험과 의료급여 진료비 포함 시

•• 정신보건정신보건 예산예산 비중이비중이 외국의외국의 1/10~1/31/10~1/3에에 불과불과

원인원인[2] [2] 잘못된잘못된 재원배분재원배분

건강보험, 1,309,540, 66%

의료급여, 665,658, 33%

정신요양원

기능보강 등10,144(0%)

정신보건센터

운영, 12,565(1%)

기타, 22,709,

1%

정신보건지출(백만원,%)

건강보험

의료급여

정신요양원기능보강

정신보건센터운영

정부예산

구분 세부내역 금액 비율

총액 1,997,906,782

급여비1) 소계 1,975,198,282 98.86

건강보험 입원/외래/약제 1,309,539,921 65.55

의료급여 입원/외래/약제 665,658,361 33.32

중앙정부2) 소계 22,708,500 1.14

중앙정부 일반회계 기능보강사업 6,522,000 0.33

관리 40,000 0.00

마약치료보호 170,000 0.01

중앙정부 기금사업 음주폐해 1,460,000 0.07

아동청소년 1,050,000 0.05

생명존중 581,500 0.03

편견해소 320,000 0.02

센터운영 12,565,000 0.63

주: 1) 2008년연보2) 2009년결산

원인원인[3] [3] 왜곡된왜곡된 인센티브인센티브

•• 낮은낮은 수가수가/ / 좁은좁은 급여급여 범위범위– 정신의료기관: 낮은질의포괄적이지못한서비스

– 가족 : 비용부담이적은정신병원/정신요양원

•• 수가수가 : : 장기입원에장기입원에 대한대한 Disincentive Disincentive 부재부재

•• 빈약한빈약한 지역정신보건서비스와지역정신보건서비스와 과중한과중한 가족가족 부담부담

èè 장기입원장기입원 귀결귀결 : : 거시적거시적 비효율성비효율성

중증정신질환에서중증정신질환에서최초입원기관최초입원기관 유형별유형별 장기입원장기입원 경험률경험률

3.1%

8.3%

26.0%

19.5%

0%

10%

20%

30%

상급종합병원 종합병원 (정신)병원 의원

장기입원 경험률(‘05~’07 건강보험 및 의료급여 중증정신질환 대상)

박종익박종익 등등. . 장기입원의장기입원의 구조와구조와 지속요인지속요인. 2008. 20081414

단기집중치료단기집중치료 장기수용치료장기수용치료

• 발병초기 (상급)종합병원에서 단기집중치료 받으면 재발률 낮음

99배배

96

139

247

209

0

100

200

300

입원일수(일)

상급종합병원 종합병원 (정신)병원 의원

68,180

45,380 36,695 36,577

0

20,000

40,000

60,000

80,000

일평균 진료비(원)

상급종합병원 종합병원 (정신)병원 의원

1515

중증정신질환에서 최초입원기관 유형별

입원일수 및 일평균 진료비

• 단기집중치료는 일평균 진료비는 높지만 입원일수는 짧음

중증정신질환에서중증정신질환에서 최초입원기관최초입원기관 유형별유형별

연평균연평균 총진료비총진료비

8,032 7,199

9,720

8,558

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

연간연간 총진료비총진료비((천원천원))

상급종합병원 종합병원 (정신)병원 의원1616

--172172만원만원

만성화만성화지역사회지역사회복귀복귀

최초입원기관최초입원기관 유형별유형별 입원환자수입원환자수

상급종합병원상급종합병원, , 4,699 , 15%4,699 , 15%

종합병원종합병원, , 6,600 , 21%6,600 , 21%

((정신정신))병원병원, , 15,834 , 52%15,834 , 52%

의원의원, , 3,545 , 3,545 ,

12%12%

(‘05~’07) 1717

• 하지만… 발병초기 단기집중치료를 받는 환자는 36%에 불과

박종익박종익 등등. . 장기입원의장기입원의 구조와구조와 지속요인지속요인. 2008. 2008

36%36%

원인원인[4] [4] 자원자원 불균형과불균형과 기능기능 혼재혼재

정신의료기관1,232개소

72,378병상

정신요양시설58개소

14,325병상

사회복귀시설225개소

정신보건센터155개소

알코올상담센터

35개소

입소시설

입소시설

주거시설주거시설

이용시설이용시설

* 2009년 12월기준

입원입원//입소입소서비스서비스입원입원//입소입소서비스서비스지역사회재활지역사회재활서비스서비스

지역사회재활지역사회재활서비스서비스

•지속적 병상 증가•장기 재원: 161일•급성 및 만성 비구분

•입소자 부적절 재원•시설 기능 불명확•장기 재원: 3,231일

•거주시설 공급 미흡•획일화된 서비스•지역간 극심한 편차

•질적 양적 부족•서비스표준화 미흡•공공성 담보 미흡

원인원인[5] [5] 분절화된분절화된 지역정신보건지역정신보건 전달체계전달체계

정신

보건센터

정신

보건센터

사회복귀

시설

사회복귀

시설

정신의료

기관

정신의료

기관

정신요양

시설

정신요양

시설

알코올상

담센터

알코올상

담센터정신

보건센터

정신

보건센터

사회복귀

시설

사회복귀

시설

정신의료

기관

정신의료

기관

정신요양

시설

정신요양

시설

알코올상

담센터

알코올상

담센터

이상적인 Network 현실에서의 Network

원인원인[6] [6] 정신질환에정신질환에 대한대한 낙인과낙인과 편견편견

5.1

5.8

5.3

5.8

6.3

2.3

5.7

6.3 6.4

2.9

6.0

1.9

0.0

4.0

8.0

Q1 Q2 Q3 Q4

2003 2005 2006

Q1 직장동료로 받아들일 수 있음

Q2 지역내 사회복귀를 위해 정신질환 병력이 있는 사람이 모여 사는 것을 받아들임

Q3 나의 아이를 돌보는 사람으로 받아들임

Q4 바로 옆집 이웃으로 받아들임

정신건강 실패의 병리 현상

정신병상정신병상 증가증가

•• OECD OECD 국가국가 중중 병상이병상이 증가하는증가하는 유일한유일한 나라나라

정신질환자의정신질환자의 장기재원장기재원

166 168 165156 159 159 160 155 158 161

142

89

118

102 10189

102

117128

152

207

256

216 216

260

240

200

235

254

272

220

248240

229

266 264271

252

186

217

8069 67 65 69

7565 61 61

50

231 228215

173 168 165 164 163150

164

75

6174

60

77 74 73 7588 93

0

50

100

150

200

250

300

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

평균 국립정신병원 공립정신병원 사립정신병원 종합병원정신과 병원정신과 정신과의원

OECD OECD 최고수준의최고수준의 자살율자살율

무엇을 해야 하는가?

정신질환정신질환 인식개선인식개선AntiAnti--StigmaStigma

정신질환정신질환 인식개선인식개선AntiAnti--StigmaStigma

국가국가 정신건강체계정신건강체계

정책정책//관리체계관리체계법법//복지부복지부//정신건강연구원정신건강연구원

중증정신질환중증정신질환관리관리

지역정신보건지역정신보건 인프라인프라광역광역 및및 지역정신보건센터지역정신보건센터//거주시설거주시설//사회복귀시설사회복귀시설

자살예방자살예방정신건강증진정신건강증진아동청소년아동청소년//성인성인//노인노인

재정체계재정체계건강보험건강보험//의료급여의료급여//예산예산

• 조기진단 및 중재 활성화• 정신질환 급여확대

특히 초발/급성기 질환

• 입원/재원 적절성 개선– 정신의료기관평가(2013년)

– 입원/재원적절성평가

– 심판위원회활성화

• 지역정신보건서비스 역량강화– 양적확대/ 질적향상

• Responsible community mental health system– 퇴원계획수립, 사례관리, 지역사회치료명령제

중증정신질환

탈원화와 지역사회 중심 체계 확립

조기치료조기치료단기집중치료단기집중치료

장기입원장기입원

퇴원퇴원

지역정신보건지역정신보건서비스서비스

환자환자유입유입억제억제

환자환자유입유입억제억제

• 정신보건센터– 지역센터 : 전국모든시군구에설치– 광역센터 : 전국모든시도에설치

• 예산지원 규모 및 지원 방식– 인구및수요대비예산지원– 성과기반예산지원– 맞춤형예산지원 (지역요구근거)

• 역할 변경– 다른지역정신보건서비스제공기관과 synergy 가능한기능설정

– 서비스조정자– 지역정신보건서비스제공책임

중증정신질환

탈원화와 지역사회 중심 체계 확립

조기치료조기치료단기집중치료단기집중치료

장기입원장기입원

퇴원퇴원

지역정신보건지역정신보건서비스서비스

환자환자유입유입억제억제

환자환자유입유입억제억제

일반인구Universal일반인구Universal

고위험군Selective고위험군Selective

질환군Indicated질환군

Indicated

• 삶터 기반 사업– 학교, 직장, 지역사회

– 증진서비스제공지원 : 기술적/재정적지원

• 지역정신건강 서비스– 취약계층, 취약계층대상기관

– 서비스직접제공

정신건강증진

어떻게 할 것인가?

원인원인 진단진단

• 부족한 로비능력/ 국민의 관심부족/ 사회적 편견

• 정책결정자의 지원 미약/ 비용-효과에 대한 잘못된 불신

• 부족한 로비능력/ 국민의 관심부족/ 사회적 편견

• 정책결정자의 지원 미약/ 비용-효과에 대한 잘못된 불신

정신보건재원정신보건재원 부족과부족과 잘못된잘못된 배분배분

• 치료와 재활 재원 및 시스템 분리

• 정신병원에 대한 잘못된 인센티브 시스템

• 일차의료역할 미미

• 치료와 재활 재원 및 시스템 분리

• 정신병원에 대한 잘못된 인센티브 시스템

• 일차의료역할 미미

정신보건자원과정신보건자원과 서비스의서비스의 부적절부적절

• 공중보건분야 훈련부족/ 임상업무에 집중

• 다양한 정신보건 직역간 합의부족

• 공중보건분야 훈련부족/ 임상업무에 집중

• 다양한 정신보건 직역간 합의부족

정신보건정신보건 전문가들의전문가들의 정책능력정책능력 부족부족

yoonkim@snu.ac.kryoonkim@snu.ac.kr