血液透析患者の糖尿病治療ガイド...

透析会誌 46��：311〜357，2013

一般社団法人日本透析医学会

血液透析患者の糖尿病治療ガイド 2012

Management of Diabetic Patients on Hemodialysis 2012

日本透析医学会雑誌 46 巻 3 号 2013 313

近年，糖尿病を合併する透析患者が著しく増加している．わが国において新規に維持透析に導入

となる患者での糖尿病性腎症の比率が 1998 年度に第 1 位となり，全透析患者数に占める糖尿病性

腎症の割合が 2011 年末には 36.6％となっている．また，糸球体腎炎や腎硬化症などによる腎不全

でも糖尿病を合併している透析患者がみられる．さらに維持透析患者のなかで新たに糖尿病を発症

する患者も認める．

このように，透析医療の現場では糖尿病患者が増加し，しかも維持血液透析を週 3回行うとすれ

ば，1人の患者が 1か月に 12〜14 回は透析施設へ受診して数時間，透析医療従事者により管理され

る．血糖をはじめとした糖尿病管理は，患者の日常生活と密接に関連する面があるが，透析医療従

事者は日常で患者と頻繁にしかも長時間接している．したがって透析医療従事者が糖尿病の透析患

者を前にする時，単に透析治療だけを行い糖尿病管理には無関心というわけにはいかない．しかし

糖尿病専門医が透析医療の現場に常駐している場合は少ない．また糖尿病の透析患者では，腎不

全・透析療法に由来した独特の糖代謝特性を有する．このような状況下において，透析患者の糖尿

病治療は糖尿病専門医とも連携の上で透析医療従事者も積極的に担っていくべきであろう．した

がって透析医療従事者は糖尿病管理の知識と技術を持つ必要がある．

こうした背景のもとに，一般社団法人日本透析医学会ではこのたびこの「血液透析患者の糖尿病

治療ガイド 2012」を発表するにいたった．ここには，透析患者の糖尿病治療に関する現時点での見

解が集約されている．透析医療の現場に身をおく医師およびその他の医療従事者は，本ガイドとと

もに日本糖尿病学会より出版されている「糖尿病治療ガイド」にも目を通して糖尿病透析患者の管

理にあたっていただければ幸いである．

もちろん他のガイドと同様に，本ガイドは個々の医師の診療を規定したり制限したりするための

ものではない．個々の診療においては，本ガイドをふまえた上で，患者や社会の状況に鑑みた担当

医師の裁量が大いに生かされるべきである．

一般社団法人日本透析医学会

血液透析患者の糖尿病治療ガイド

作成ワーキンググループ

委員長中尾俊之

序文

日本透析医学会雑誌 46 巻 3 号 2013314

利益相反情報について

一般社団法人日本透析医学会は，本学会が作成する臨床ガイドラインおよびガイドについては，

作成ワーキンググループのメンバーが中立性と公明性をもって作成業務を遂行するために，実際ま

たは予想されうる問題となる利益相反状態を避けることに最大限の努力をはらっております＊)．

すべてのワーキンググループのメンバーは可能性としてまたは実際に生じる利益相反情報の開示

を行う書類（署名済み）を提出し，この書類は毎年更新され，情報は状況に応じて適宜変更されま

す．これらの全ての情報は，以下のように「利益相反情報についての開示」に記載し，これを裏付

ける全ての情報は日本透析医学会事務局が保管しております．

文献

／／＊) 日本透析医学会：日本透析医学会における医学研究の利益相反（COI）に関する指針．2011：http:／／www.

／／jsdt.or.jp／jsdt／1236.html

利益相反情報についての開示

ＴＡ委員：協和発酵キリン(株)（医療用医薬品の製造および販売の会社），中外製薬(株)（医療用

医薬品の製造・販売および輸出入の会社），バイエル薬品(株)（医薬品，医療機器，動

物用医薬品の開発・輸入・製造および販売の会社），アステラス製薬(株)（医薬品の製

造・販売および輸出入の会社），富田製薬(株)（医薬品，医薬部外品，化粧品，工業用

薬品，食品添加物その他関連製品の製造および販売の会社），バクスター(株)（透析製

品，血漿たん白製剤，薬剤投与システムの輸入，製造，販売の会社），塩野義製薬(株)

（医薬品，診断薬などの製造・販売の会社），日本ベーリンガーインゲルハイム(株)（医

薬品の研究開発，輸入，製造，販売の会社）から研究補助金および講演等の謝礼金を

受領している．

ＨＨ委員：中外製薬(株)（医療用医薬品の製造・販売および輸出入の会社），協和発酵キリン(株)

（医療用医薬品の製造および販売の会社），日本たばこ産業(株)（タバコ，医薬，食品，

飲料の製造および販売の会社）から講演等の謝礼金を受領している．

ＴＮ委員：(株)創新社（出版印刷物の企画・デザイン・編集の会社），(株)明治（菓子，牛乳・乳

製品，食品，一般医薬品の製造販売等の会社），中外製薬(株)（医療用医薬品の製造・

販売および輸出入の会社）から研究補助金および顧問の報酬を受領している．

ＭＡ委員：協和発酵キリン(株)（医療用医薬品の製造および販売の会社），ノバルティスファーマ

(株)（医薬品の開発，輸入，製造，販売の会社），第一三共(株)（医療用医薬品の研究

開発・製造および販売の会社）から研究補助金および講演等の謝礼金を受領している．

ＭＩ委員：協和発酵キリン(株)（医療用医薬品の製造および販売の会社），中外製薬(株)（医療用

医薬品の製造・販売および輸出入の会社），バイエル薬品(株)（医薬品，医療機器，動

物用医薬品の開発・輸入・製造および販売の会社），武田薬品工業(株)（医薬品，医薬

部外品等の製造・販売・輸出入の会社），MSD(株)（医療用医薬品，医療機器の開発・

輸入・製造および販売の会社），小野薬品工業(株)（医療用医薬品を主体とする各種医

薬品の研究，開発，製造，仕入および販売の会社），旭化成ファーマ(株)（医療用医薬

品，診断薬用酵素，診断薬，流動食の製造・販売の会社），帝人ファーマ(株)（医薬品・

医療機器の研究開発，製造，販売の会社），サノフィ(株)（医薬品および医療機器の製

造販売・輸入等の会社），第一三共(株)（医療用医薬品の研究開発・製造および販売の

会社）から研究補助金および講演等の謝礼金を受領している．

ＫＳ委員：旭化成ファーマ(株)（医療用医薬品，診断薬用酵素，診断薬，流動食の製造・販売の

会社）から旅費を受領している．

（ここにあげられていない委員には利益相反の事項は発生していない．)


ガイド作成に係わった役員

秋澤忠男日本透析医学会理事長

平方秀樹日本透析医学会学術委員長

友雅司日本透析医学会ガイドライン作成小委員会委員長

血液透析患者の糖尿病治療ガイド作成ワーキンググループ委員

中尾俊之（東京医科大学）：委員長

阿部雅紀（日本大学)

稲葉雅章（大阪市立大学)

海津嘉蔵（社会保険横浜中央病院）：前委員長

島健二（川島病院)

馬場園哲也（東京女子医科大学)

（敬称略)

委員会・コンセンサスカンファレンス開催記録

第 1回委員会 2008 年 10 月 7 日

第 2回委員会 2009 年 3 月 15 日

第 3回委員会 2009 年 6 月 7 日

第 4回委員会 2010 年 11 月 4 日

第 5回委員会 2011 年 3 月 3 日

第 6回委員会 2011 年 7 月 25 日

第 7回委員会 2012 年 5 月 18 日

第 8回委員会 2012 年 8 月 2 日

第 9回委員会 2012 年 9 月 21 日

第 54 回日本透析医学会学術集会コンセンサスカンファレンス 2009 年 6 月 7 日横浜

第 55 回日本透析医学会学術集会コンセンサスカンファレンス 2010 年 6 月 18 日神戸

第 56 回日本透析医学会学術集会コンセンサスカンファレンス 2011 年 6 月 17 日横浜


ABI：ankle-brachial systolic pressure index 足関節-上腕血圧比

ACS：aortic calcification score 動脈石灰化指数

ACTH：adrenocorticotropic hormone 副腎皮質刺激ホルモン

AGEs：advanced glycation endproduct 終末糖化産物

AUC：area under the curve (反応）曲線下面積

a-GI：a-glucosidase inhibitor アルファ-グルコシダーゼ阻害薬

BAP：bone alkaline phosphatase 骨型アルカリホスファターゼ

BEE：basal energy expenditure 基礎代謝量

CABG：coronary artery bypass graft surgery 冠動脈バイパス術

CAD：coronary artery disease 冠動脈疾患

CGM：continuous glucose monitoring 持続血糖モニター

CKD：chronic kidney disease 慢性腎臓病

DCCT：Diabes Control and Complication Trial

DKA：diabetic ketoacidosis 糖尿病性ケトアシドーシス

DPP-4：dipeptidyl peptidase-Ⅳ

ECUM：extracorporeal ultrafiltration method

ESA：erythropoiesis stimulating agent 赤血球造血刺激因子製剤

GA：glycated albumin グリコアルブミン

GIP：gastric inhibitory polypeptide

GLP-1：glucagon-like peptide-1 グルカゴン様ペプチド-1

HbA1c：hemoglobin A1c ヘモグロビンA1c

HDF：hemodiafiltration 血液透析濾過

HDL：high-density lipoprotein 高比重リポ蛋白

IMT：intima-media thickness 動脈壁内膜・中膜複合体肥厚度

JDS：Japan Diabetes Society 日本糖尿病学会

JSDT：Japanese Society of Dialysis Therapy 日本透析医学会

KDOQI：Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

LDL：low-density lipoprotein 低比重リポ蛋白

MIA：malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome

NGSP：National Glycohemoglobin Standardization Program グリコヘモグロビン国際標準化プログラム

NPH：neutral protamine hagedorn

OGTT：oral glucose tolerance test 経口ブドウ糖負荷試験

PAD：peripheral arterial disease 末梢動脈疾患

PAL：physical activity level 身体活動レベル

PD：peritoneal dialysis 腹膜透析

PMMA：polymethylmethacrylate ポリメチルメタクリレート

PPARg：peroxisome proliferator activated receptor g

PS：polysulfone

PTCA：percutaneus transluminal coronary angioplasty 経皮的冠動脈形成術

PTH：parathyroid hormone 副甲状腺ホルモン

PWV：pulse wave velocity 脈波伝導速度

QOL：quality of life 生活の質

略語一覧


RCT：randomized controlled trial 無作為化比較試験

REE：resting energy expenditure 安静時エネルギー代謝量

SMBG：self-monitoring of blood glucose 血糖自己測定

SU：sulfonylurea スルホニル尿素

TBI：toe brachial pressure index

TC：total cholesterol 総コレステロール

TG：tryglyceride トリグリセリド

TRACP：tartrate-resistant acid phosphatase 酒石酸抵抗性酸ホスファターゼ


目次

Ⅰ．血糖管理㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀319

（1) 血糖コントロールの意義と指標・目標値㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀319

（2) 血糖値管理指標の測定頻度㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀325

（3) 透析液ブドウ糖濃度㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀327

（4) 血液透析施行中の高血糖，低血糖への対処㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀330

（5) 経口血糖降下薬㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀334

（6) インスリン療法㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀340

（7) インスリン以外の注射薬：GLP-1受容体作動薬㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀344

Ⅱ．食事エネルギー量㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀345

Ⅲ．合併症管理㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀348

（1) 糖尿病網膜症㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀348

（2) 起立性低血圧㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀351

（3) 動脈硬化症㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀352

（4) 骨症㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀㌀356

Ⅰ．血糖管理

（1) 血糖コントロールの意義と指標・目標値

ステートメント

�．透析開始前の随時血糖値（透析前血糖値）およびグリコアルブミン（glycated albumin：GA）値を血

糖コントロール指標として推奨する．

�．ヘモグロビン A1c（HbA1c）値は貧血や赤血球造血刺激因子製剤の影響により低下し，透析患者の血

糖コントロール状態を正しく反映しないため参考程度に用いる．

／�．随時血糖値（透析前血糖値；食後約 2 時間血糖値）180∼200 mg／dL 未満，GA 値 20.0％未満，また，

心血管イベントの既往歴を有し，低血糖傾向のある対象者には GA 値 24.0％未満を血糖コントロー

ルの暫定的目標値として提案する．しかし，確定値の設定には今後の研究成果を待つ必要がある．

�．低血糖のリスクを回避しつつ，生命予後の向上を目指して随時血糖値（透析前血糖値），GA 値などを

総合的に判断しながら，血糖コントロールをする必要がある．

解説

�．一般的な糖尿病患者における血糖コントロー

ルの目標値

血糖コントロールは細小血管症の発症，進展に関与

し1〜3)，HbA1c（NGSP

＊）6.9％未満，食後 2時間血糖

／値 180 mg／dL 未満を維持することにより細小血管症

の発症，進展は抑制されると報告されている2)．また，

血糖のみでなく脂質，血圧管理も厳格に行うことによ

り心血管イベントの発症抑制，生命予後の改善を認め

たという報告4)や，糖尿病発症初期のある期間に厳格

な血糖管理を行うことにより 10 年後の心血管イベン

トの発症抑制，生命予後の改善を認めたという報告5,6)

がある．すなわち，糖尿病患者において血糖コント

ロールは細小血管症のみならず，大血管症の発症や生

命予後にも関与していると考えられる．最近の成

績7,8)を勘案すると，これに加えて低血糖を回避するこ

とも重要である．

＊NGSP（National Glycohemoglobin Standardization

Program）値を JDS（Japan Diabetes Society）値に

換算するには，NGSP 値 5.2％以下では NGSP 値

−0.3％，5.3％〜10.2％では NGSP 値−0.4％，

10.3〜15.2％ではNGSP 値−0.5％となる9)．

�．透析患者における血糖管理の指標

�) HbA1c

HbA1c は糖尿病患者において最も一般的に使われ

る血糖コントロール指標であり，過去 1〜3 か月間の

平均血糖値を反映する．HbA1c はヘモグロビンA0の

安定糖化産物である．赤血球寿命は約 120 日であり，

HbA1c に対する血糖の寄与率は 1 か月前までの血糖

が 50％，1〜2か月前が 25％，2〜4か月前が 25％であ

る10)．

透析患者では，赤血球寿命の短縮（約 60 日）に加え，

透析療法による失血や出血，および腎性貧血治療のた

めの赤血球造血刺激因子製剤（erythropoiesis stimu-

lating agent：ESA）投与により幼若赤血球の割合が増

えるなどの要因により，HbA1c は低値になる傾向が

ある．このため透析患者の HbA1c 値は，血糖コント

ロールを過小評価することになる．

�) GA

GAは血清アルブミンの糖化産物である．アルブミ

ンの半減期は約 17 日であり，GAは過去 2〜4 週間の

血糖コントロール状態を反映する．GA値に対する血

糖の寄与率は，採血直前の 17 日間の血糖が 50％，そ

の前の 17 日間の血糖が 25％，さらにその前の血糖が

残り 25％である10)．

透析患者において，GA は赤血球寿命や ESA 投与

の影響を受けないため，HbA1c に代わる有用な血糖

コントロール指標となることが報告されている11〜15)．


日本人における糖尿病血液透析患者（n＝538），非糖

尿病血液透析患者（n＝828），腎機能正常の糖尿病患

者（n＝365）を対象とした報告では，糖尿病透析患者

の HbA1c および GAはともに過去 3 か月間の随時血

糖平均値と有意な正相関を認め，糖尿病透析患者の随

時血糖平均値とGA値の関係は腎機能正常の糖尿病患

者と同様であったが，HbA1c は糖尿病透析患者で約

／30％の低下を認めた．GA／HbA1c比は腎機能正常糖

尿病患者において 2.93 であったが，糖尿病透析患者

では 3.81 であった（HbA1c は JDS 値）．糖尿病透析

患者では HbA1c 値に対して有意に関連する因子とし

て随時血糖値に加えて ESA 投与量があげられ，ESA

投与量が多いほど HbA1c 値は低値の傾向を認めた．

一方，GA値に対して有意に関連する因子は随時血糖

値のみであり，血清アルブミン値や ESA 投与量の影

響は認められなかった13)．

米国においても同様の報告がなされている．腎症を

合併していない糖尿病患者（非透析群 n＝49），糖尿病

血液透析患者（透析群 n＝258）を対象とした報告では，

透析群，非透析群ともに，HbA1c と GAとの間に有意

な正の相関を認めたが，回帰直線の傾きには両群間で

有意な差が存在した．HbA1c 値と随時血糖値との相

関においても，回帰直線の傾きには両群間で有意な差

が認められ，同じ随時血糖レベルにおいて，透析患者

は非透析患者に比し HbA1c 値が低くなることが示さ

れた．一方，GA値と随時血糖値との相関については，

透析群と非透析群間で回帰直線の傾きに有意差を認め

なかった．また，透析群では HbA1c 値と血中ヘモグ

ロビン濃度の間に有意な正の相関があり，HbA1c 値

と ESA 投与量の間に有意な負の相関を認めた．一

方，GA値と血清アルブミン値，血中ヘモグロビン濃

度，ESA 投与量の間には有意な相関は認めなかっ

た14)．

ただし，GAは以下のような病態において血糖値以

外の影響を受けるため注意を要する．

①ネフローゼ症候群：血中アルブミンの代謝半減期

が短縮するため，GAは低値となる．なお，顕性

／蛋白尿を呈する患者において，尿蛋白量 3.5 g／

日未満であれば GAへの影響は少なく，GAを血

糖コントロール指標として用いることが可能で

あると報告されているが16)，今後の検討が必要で

ある．

②腹膜透析患者：透析液中へのアルブミンの漏出の

ため，GAは低値となる．わが国のある報告では，

／腹膜透析患者（n＝33）の GA／HbA1c比は 2.3±

0.3，血液透析患者（n＝46）のそれは 3.2±0.5

であり，前者が有意に低値であった（HbA1c は

JDS 値，HPLC法による測定)17)．米国では腹膜

透析患者においても GAの方がHbA1c より血糖

をより良く反映するとの報告がある18)．しかし，

腹膜透析患者に GA を測定して血糖管理を行う

有用性については今後の検討が必要である．

③甲状腺機能異常症：甲状腺機能亢進症ではアルブ

ミン代謝回転が促進し，GAは低値になる．一方，

甲状腺機能低下症では高値となる19)．

④肝硬変：肝硬変を合併している糖尿病患者におい

ては，脾機能亢進による赤血球寿命の短縮がみら

れるため，HbA1c は低値を示す．肝硬変患者で

／は GA／HbA1c比が 4〜5 となる症例もあり，ア

ルブミン産生低下，代謝の遅延によるGA上昇も

関与している可能性がある20)．

�．糖尿病透析患者の血糖コントロール指標と目

標値

糖尿病透析患者の大多数は糖尿病性腎症により末期

腎不全に至った患者であり，糖尿病罹病期間は長く，

細小血管症，大血管症がすでに進展しているのが一般

的である．しかし，これらの患者においても，厳格な

血糖コントロールは網膜症，神経障害などの細小血管

症の進展抑制に対して有意義であるのみでなく，さら

に，大血管症や感染症などの合併症の抑制を介して，

生命予後に好影響を及ぼすものと考えられる21,22)．勿

論，この際も，低血糖を回避することが重要であるこ

とは論をまたない．

糖尿病透析患者を対象とした血糖コントロールと生

命予後に関する過去の観察研究では，血糖コントロー

ル指標としてHbA1c を用いた場合，HbA1c 値が生命

予後に関係xありyとする報告23〜29)とxなしyとする報

告30〜37)が半ばし，見解は一致していない．ただ，xなしy

とする報告の対象者の HbA1c 値は一般に低値であ

る．また，HbA1c 値が生命予後に関係xありyとする

報告では，予後不良のリスクとなる HbA1c 値は

10％24)，8.0％

26)，7.5％

25)，7.3％

29)，6.3％

28)，5.9％

27)

以上と，報告によりさまざまである＊．これらの報告

では，透析導入直前あるいは導入後の比較的短期間の

HbA1c の平均値とその後の生命予後との関係を解析

したもので，この HbA1c 値は生存中の全期間のコン

トロール状態を反映していない．また，前述のように

透析患者の HbA1c 値は，血糖コントロールを過小評

価し，必ずしも正確な血糖コントロールの指標ではな

いという問題点がある．このため，透析患者において

血糖コントロールの生命予後に及ぼす影響を調べるた


めには，血糖値や GA値など HbA1c 値とは別の指標

を用いて再検討される必要がある．また，これまでの

報告の大多数は観察研究であり，介入研究は極めて少

ない33)．

＊これらの引用文献の中で JDS 値，NGSP 値の記載が

明らかな論文は文献 28 のみで JDS 値である．しか

し文献 25，26，29 はわが国の論文であり JDS 値，

文献 24，27 は海外の論文であり NGSP 値と考えら

れる．

�) 血糖コントロール指標としての透析前血糖値の目

標値

わが国の単一施設において，245名の糖尿病新規透

析導入患者を 11 年間追跡し，死亡あるいは打ち切り

までの全観察期間の透析前血糖値（食後平均約 2時間

値）の平均値，HbA1c の平均値と生存予後との関係を

／解析した報告によると，透析前血糖値 180 mg／dL 以

上で生命予後は有意に不良になるが，HbA1c 値はそ

のような閾値が認められていない21)．本報告では，生

存中の全期間の平均値を採用している点，これまでの

成績と異なり，生命予後と血糖コントロールの関係を

比較的正しく評価できるものと考えられる．最近，米

国において糖尿病透析患者 54,757名を対象に随時血

糖値と生命予後の関係を 6年間追跡した観察研究の結

果が報告されている22)．それによると，平均随時血糖

／／値 150〜175 mg／dL群を基準に血糖値 25 mg／dL刻み

／で群わけして評価すると，200 mg／dL 以上群で生命予

後が有意に不良となる．ちなみに，本研究において，

平均 HbA1c 値 7.0〜7.9％群を基準に 1.0％刻みの群

わけで生命予後を解析して，8.0％以上群で生命予後

は不良になっているが，6.9％以下群も不良で，ハザー

ド比分布は V 字状となり，HbA1c 値と生命予後の関

係は必ずしも直截的でない．

透析診療の現場においては，空腹時血糖値の測定は

通常行われず，透析開始時に採血されるのが一般的で

ある．前述の米国の成績22)も空腹時血糖値ではなく，

随時血糖値で解析がなされている．それらの点からし

て，空腹時血糖値の目標値を設定することは実用的で

はなく，透析前血糖値あるいは随時血糖値を血糖コン

トロール指標として暫定的に採用することが適当と判

断した．食後血糖値は摂食後の時間，食事内容によっ

ても変動するという問題点があるが，HbA1c 値や GA

値のように血糖コントロールに直接関係しない要因に

影響されず，また，大血管症の発症にも病因的関与が

指摘されるなど，糖尿病コントロール指標としての利

点も有する．

これらの成績をもとに，血糖コントロールの暫定的

目標値として，随時血糖値（透析前血糖値）180〜200

／mg／dL 未満を推奨することにした．

�) 血糖コントロール指標としての GA値の目標値

GAは前述のごとく透析患者において有用な血糖コ

ントロール指標であるが，透析患者においてGA値と

心血管イベントあるいは生命予後との関係について検

討した報告は極めて少ない．わが国では糖尿病血液透

析患者において GA 値 23％以上で心血管イベントの

発症リスクが有意に大きい36)．また，透析導入時にお

いて GA 値 29％以上で生命予後が有意に不良であ

る35)，と報告されている．最近，単一施設において，

170 名の糖尿病透析患者を観察開始時の血糖コント

ロール指標として GA値を用い，4 年間追跡して，血

糖コントロールの生命予後に及ぼす影響を検討した成

績が報告されている．観察開始時，心血管イベントを

既往に有しない症例では有する症例に比し，生命予後

が良いこと，さらに，既往歴のないGA値 20.0％未満

症例群ではそれ以上群（20.0〜24.5％，24.5％より高

値）に比し，有意に生命予後が良好である，という成

績である38)．ただ，この報告では，観察開始時に心血

管イベントの既往歴を有する糖尿病透析患者におい

て，生命予後悪化のGA値の閾値は見出されていない．

また，米国においても，糖尿病透析患者でGA値と生

命予後，入院率との間に有意な関連のあることが報告

されている．ちなみに，この研究では HbA1c 値と生

命予後，入院率の間の関連は認められていない39)．

これらの成績から，心血管イベントの既往歴がない

症例では，GA値 20.0％未満を暫定的な目標値として

提案する．しかし，心血管イベントの既往歴を有する

症例において，GA値 20.0％未満にした場合，低血糖

発症増加というマイナス効果を凌駕する生命予後改善

のプラス効果は期待できず，したがって，これらの対

象にはコントロール基準を緩め，GA値 24.0％未満を

提案したい．GA値の場合も血糖値の場合と同様の理

由で，目標値の確定には今後の研究成果の集積を待つ

必要がある．

�) 血糖コントロール指標としての HbA1c値の目標

値

前述のごとく，透析患者の HbA1c 値は見かけ上低

値となり血糖コントロール状態を正確に反映していな

い．しかし，臨床現場でのHbA1c 使用の歴史は長く，

また，糖尿病透析患者を対象として HbA1c 値を用い

た報告も多い．ただ，前述のような理由で，これらの

報告から生命予後不良のリスクとなる HbA1c 値を定

めるのは困難である．糖尿病血液透析患者 195名を対


／象に，あえて透析前血糖値 180 mg／dL に対応する

HbA1c 値を求めると 6.6％（NGSP 値）となった．し

かし，この値はあくまで参考程度に用いられるべきで

ある．

種々の要因で透析患者では低血糖に陥りやすいた

め，これを回避するため，きめ細かい血糖値の評価と

的確な対応が必要である40)．低血糖のリスクを回避し

つつ，生命予後の向上を目指して，随時血糖値（透析

前血糖値），GA値などを総合的に判断しながら，血糖

コントロールを行う必要がある．

糖尿病透析患者における糖尿病治療のガイドは，海

外においてもグレードの高いエビデンスに乏しい状況

下で作成されている41)．本ガイドは，これまでの報告

をもとに血糖コントロール指標，および暫定的目標値

を提案した．今後さらなる臨床研究の成果をもとに，

今回の提案が補強されることが望まれる．

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（2) 血糖値管理指標の測定頻度


�．インスリン製剤を使用中の場合，透析開始前の随時血糖値（透析前血糖値）と透析後の随時血糖値を

毎回測定することを推奨する．

�．経口血糖降下薬を使用中の場合，透析前血糖値を週 1回測定することが望ましい．

�．上記薬物療法を使用せずに血糖が良好にコントロールされている場合においても，透析前血糖値を最

低 1か月に 1回測定することが望ましい．

�．GAは 1か月に 1回測定することを推奨する．

�．非糖尿病患者においても，最低12か月(1年)に 1回透析前血糖値およびGAを測定することを推奨する．

解説

�．インスリン使用患者

すべての 1 型糖尿病患者とインスリン使用中の 2 型

糖尿病患者においては血糖自己測定（self-monitoring

of blood glucose：SMBG）が血糖コントロールの維持，

改善のために有用である1,2)

．そのため，病型を問わず

インスリン使用患者では，自己血糖測定を行うことを

推奨する．また，毎回透析開始時および終了時に血糖

値測定を行うことを推奨する．

インスリン使用患者において，低血糖を疑った場合

や体調の良くないときに血糖値を測定することは重要

で，病態の把握に役立つ．特にシックデイでは SMBG

は治療上欠かすことができない．非透析患者の報告で

あるが，1 型糖尿病では強化インスリン療法を行う上

で SMBG に基づくインスリン注射量の調節は必須で

あり，血糖コントロールの改善と合併症予防に寄与す

ることが示されている1,2)

．同様に非透析患者の 2 型

糖尿病においても，強化インスリン療法を行う上で

SMBG は必須であり，血糖コントロールの改善と合併

症予防に寄与する2)．なお，インスリン非使用者にお

いても SMBG は有用と思われるが，ある報告では 1

年後の HbA1c に影響はなく，QOL やコスト面で不利

益であったとされており3)，その効果は確立されてい

ないと考えられる．

�．インスリン非使用患者

インスリン非使用患者に対する血糖値の測定頻度に

関しては非透析患者を含めて十分なエビデンスがな

い．しかし通常，血液透析患者は週 3 回医療機関へ通

院しているため，血糖値を測定する機会は非透析患者

に比し多い．この利点を利用することで，血糖コント

ロール状態をより正確に把握することが可能になると

考えられる．そのため，経口血糖降下薬を使用中の場

合，血糖コントロールが安定していれば，透析前血糖

値を週 1 回測定することが望ましい．血糖降下薬の用

量を増減した場合や他の薬剤を追加または変更した場

合は，血糖コントロールが安定するまで適宜，透析前

血糖値を測定することが望ましい．

薬物療法を行わずに良好な血糖コントロールが得ら

れている糖尿病透析患者においては，透析前血糖値を

少なくとも 1 か月に 1 回測定することが望ましい．高

血糖を認めた場合はその患者の血糖コントロール状態

を再評価することが望ましい．

�．GAの測定頻度

GA 値は過去約 2〜4 週間の平均血糖値を反映する

ため，HbA1c に比較し，比較的短期間の血糖値を反映

する．GA 値は安定した血糖コントロール状態下では

2 週間で大きく変動することはないため，1 か月に 1

回の測定を推奨する．なお，糖尿病非透析患者におい

て，妊娠中の患者および 1 型糖尿病患者もしくは新規

に経口血糖降下薬やインスリン治療を開始して 6 か月

以内の患者では，月に 2 回の GA 測定が認められてい

る．透析患者においてもこのような状況下では GA を

月に 2 回測定することにより，薬物療法の効果を評価

することができる．

�．持続血糖モニター（continuous glucose

monitoring：CGM)

これまで，SMBG は，糖尿病患者がリアルタイムに

血糖値の情報を入手できる最善の方法であった．しか


し，血糖変動をポイントで捉えることは可能であるが，

連続的にどのように変化しているかはこれまで臨床的

に知り得ることは困難であった．しかし，現在，24 時

間連続的に血糖値を測定する CGM により連続的な血

糖値の変化を知ることが可能である．CGM はセン

サーを皮下脂肪組織中に留置し，組織間液中のブドウ

糖濃度を測定し，これを血糖値に換算して表示する．

CGM は，5分ごとに 24 時間で 288回の血糖値を表示

し，一つのセンサーで最大 3日間行うことができる．

CGM を用いることにより食後の血糖変動，夜間・深

夜帯の血糖値，無自覚性低血糖の有無などを捉えるこ

とができる．透析患者においては，透析日と非透析日

で血糖の日内変動のパターンが異なることがあるた

め，特にインスリン療法中の糖尿病透析患者における

活用が注目される4,5)

．

�．透析患者における糖尿病のスクリーニング，

診断

透析導入後に糖尿病を新規に発症する頻度に関する

報告はない．米国糖尿病学会では，年齢が 45 歳以上

か，それ未満であっても肥満者で，運動不足，糖尿病

の家族歴，妊娠糖尿病か巨大児出産の既往，高血圧，

脂質代謝異常，多囊胞性卵巣症候群，インスリン抵抗

性をきたす疾患，心血管疾患や耐糖能異常の既往を併

せ持つ場合は，定期的に血糖検査を受けるように勧告

している6)．末期腎不全はインスリン抵抗性をきたす

疾患群であり，インスリン抵抗性は心血管イベントの

予測因子であることも報告されている7〜9)

．このため，

非糖尿病透析患者においても，2 型糖尿病のスクリー

ニングとして，少なくとも年に 1 回は随時血糖値と

GA を測定することを推奨する．

糖尿病が疑われる場合，日本糖尿病学会の提示する

診断手順10)に従い診断を行う．これによると血糖値と

HbA1c の同日採血を推奨している．糖尿病型の血糖

／値の基準は空腹時血糖値 126 mg／dL 以上，75 g 経口

／糖負荷試験（OGTT）2 時間値 200mg／dL 以上，随時

／血糖値 200mg／dL 以上のいずれかを満たす場合であ

る．HbA1c による糖尿病型の基準は HbA1c（NGSP）

6.5％以上（6.1％（JDS）以上）とされている27)．血糖

値と HbA1c が同日採血で糖尿病型を示すことが確認

されれば，1 回の検査だけで糖尿病と診断される．な

お，前述のように，透析患者において HbA1c 値は偽

低値となり血糖コントロール状態を過小評価する．そ

のため，透析患者では糖尿病と診断されるべき患者に

おいて，血糖値は糖尿病型の基準を満たすが，HbA1c

（NGSP）6.5％未満の場合があり得る．このため，透

析患者においては主に血糖検査（空腹時，随時，また

は糖負荷試験）を反復することにより糖尿病診断を行

う必要があると考えられる．

文献













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（3) 透析液ブドウ糖濃度


�．インスリン治療中の糖尿病透析患者では，透析前血糖値が高い場合，血糖値と透析液間のブドウ糖濃

度較差が大きくなり，透析中に血糖が急速にしかも著明に低下する可能性がある．

�．透析中の血糖値の低下が大きいと，透析終了後に血糖値の上昇が惹起（透析起因性高血糖）されるこ

とがあり，透析後の高血糖防止には，透析中の血糖値の変動を少なくするために，比較的高いブドウ

糖濃度の透析液を使用するなどの対策が望ましい．

解説

�．糖尿病透析患者の血糖は，透析の影響を受け，

透析中および透析後に変動する．

�) 透析中の血糖の変化

2011 年 10 月現在，わが国で市販されている透析液

の種類は 4 社で約 25 種類ある．各々の組成を表 1に

示した．透析液に含まれているブドウ糖濃度は 4種類

／（0，100，125，150 mg／dL）である．糖尿病透析患者で

は，透析前に高血糖になることが多い．一般的には，

午前透析患者の透析開始時は，朝 8 時 30 分〜9 時頃

で，朝食後 1〜2時間のため，血糖値は最も高値となる

頃である．かかる高血糖状態で，血液透析が開始され

／た場合，透析液中のブドウ糖濃度が 100〜150 mg／dL


1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.5

1.5

Mg

140リンパック®透析剤TA3

／希釈時の濃度（mEq／L)メーカー商品名

140キンダリー透析剤AF2P 号

2.0140リンパック®透析剤 3号

表 1 わが国のおもな市販透析液組成

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

＊pH 調節剤氷酢酸のCH3COO

-を含む，

＊＊pH調節剤希塩酸のCl-を含む，

＊＊＊pH調節剤を含む．

2.5136キンダリー液透析剤AF-1P 号

2.0

2.0138リンパック®透析剤TA1

2.5136扶桑薬品工業キンダリー液透析剤AF-1 号

2.0

2.5

2.5

2.5

2.75

2.75

2.75

3.0

3.0

3.0

3.5

3.5

Ca

AK-ソリタ・FL

2.0140日機装Dドライ透析剤 2.5S

2.0140D ドライ透析剤 3.0S

2.0138ニプロリンパック®透析剤 1号

KNa

3.0

2.5

3.0

2.5

3.0

2.5

2.5

2.5

3.0

3.0

3.0

3.0

3.0

2.5

3.0

3.0

AK-ソリタ・DL

2.0140カーボスター・L（9L)

2.0140カーボスター・L（6L)

2.0143AK-ソリタ・FP

2.0143

カーボスター・P

2.0143ハイソルプ-F

2.0140AK-ソリタ・DP

2.0140カーボスター・M

2.0140

キンダリー透析剤AF3P 号

2.0140キンダリー透析剤 3D

2.0140キンダリー透析剤 3E

2.0140味の素ファルマハイソルプ-D

2.0140

キンダリー透析剤 2E

2.0140キンダリー透析剤AF4P 号


2.0140キンダリー透析剤 4E

2.0140

100

100

100

―

0

10.2＊

113

／（mg／dL)ブドウ糖

1.0


2.0140

100

100

150

150

100

150

100

100

150

100

150

150

150

125

125

12527.5

30.0

30.0

30.0

30

30

bicarbonate

10025.0

100

100

100

100

10025.0

27.5

27.5

35.0

35.0

25.0

35.0

25.0

27.5

35.0

25.0

25.0

25.0

25.0

27.5

27.58＊

8＊

8＊

8＊

8＊

8＊

8＊

acetate

28.0

25.0

28.0

25.010＊

10＊

9

9

―

―

10

―

10

11＊＊＊

―

12＊＊＊

8＊

8＊

8＊＊

8＊

112.25

112.25

112.25

110

110

110

106.5

106.5

Cl

8＊

10.2＊

8＊

110

113.0

112.5

114＊＊＊

114＊＊＊

111

111

113＊＊＊

111

113＊＊＊

112

111

111

114.5＊＊

114.5＊＊

114.5＊＊

110

113

であると，ブドウ糖較差が血液と透析液の間に生じ，

血漿グルコースは透析液中に拡散し，血糖値が低下す

／る1,2)．ブドウ糖濃度 100 mg／dL の透析液で血液透析

した時の血糖値の変化は，インスリン治療中の透析前

血糖値が高い例ほど，透析中に血糖値の低下が生じる

（図 1)1)．一方，血糖管理良好群（透析開始前血糖値が

低い糖尿病患者）では，血糖値は下がりやすいものの

有意ではない．非糖尿病透析患者では，血糖値の変化

／は殆どない．ちなみに，ブドウ糖濃度 0 mg／dL の透

析液で透析した場合では，血糖値の変化は，さらに，

一層，顕著となる．透析液に全くブドウ糖を含まない

透析液で透析すると透析前血糖値が高値例は透析後 2

時間で急速に血糖値が低下し，4時間後でも有意に低

下する．一方，同様に透析前血糖値がやや高値群（イ

ンスリン非使用群）でも，また，非糖尿病透析群にお

いても有意な血糖値の低下がみられる．それは，透析


図 2 糖尿病透析患者における透析日と非透析日の血糖値の日内変動2)

mean±SD，＊P＜0.05，

＊＊P＜0.01．

／／図 1 ブドウ糖含有（100 mg／dL）透析液と非含有（0 mg／dL）透析液を用いて血液透析を実施した時の血糖値の

変化1)

mean±SD，＊P＜0.05，

＊＊P＜0.001 vs．透析前，

†P＜0.05，

‡P＜0.001 vs．2 時間．

／液ブドウ糖濃度が 0 mg／dL であるため，血糖値と透

析液ブドウ糖濃度間の差が大きいからである．透析中

の脱血側と返血側での血糖値は，透析開始時・2 時間

後・4 時間後でも同様に低下する．しかも，低下の程

度は，透析開始時に血糖値が著しく高い例ほど顕著で

ある．この変化は，血糖管理不良群でも良好群でも同

様の変化であり，血液透析により，透析前の血糖値に

応じて血中のブドウ糖が透析液中に拡散するためであ

る．

�) 透析後の血糖変化

糖尿病患者の血糖値は，透析後も透析の影響を受け

て変動する1,2)．透析中，血糖値が著明に低下した群で

は，透析終了後〜昼食後の血糖値の上昇の程度が強く，

顕著な高血糖が惹起される（図 2）．同一症例を非透析

日の血糖日内変動と比較すれば，明白となり，有意の

高血糖といえる．すなわち，高血糖の患者では，非透

析日では透析による血糖値の低下がないので，昼食後

の血糖値の上昇も顕著にはならない．血糖管理良好糖

尿病群では，透析中，血糖値の低下は生じないし，そ

して透析後も高血糖はおこらない．透析中の血糖値低

下に伴う透析後の高血糖を�透析起因性高血糖�と呼

ぶ．生体では，血糖低下が生じたときには，インスリ

ン分泌の減少とともに血糖上昇ホルモンである coun-

ter-regulatory hormones の分泌増加が生じ，血糖値

が維持されるようになっている．グルカゴン等の血糖

上昇ホルモンが透析後の高血糖に寄与した可能性があ

る．

�．糖尿病透析患者の血糖値への影響因子は，イ

ンスリン，透析前血糖値，透析液ブドウ糖濃

度である．

インスリン治療中の患者では，透析前に通常すでに

インスリンが投与されている．透析中の血糖値の低下

にインスリンが関係している可能性は充分考えられ

る．しかし，一方，血中インスリンは透析中に除去さ

れ，インスリン血中濃度は，種々の程度で低下するた

め，透析中の血糖値の低下に及ぼす影響は，弱くなる

とは考えられるものの，透析中の血糖低下の影響因子

であることに変わりはない．ブドウ糖の分子量は 180

Da であり，通常の血液透析ではどのダイアライザで

も拡散によって除去される．

文献

1) 海津嘉蔵，瓜生康平，松本紘一，大西禎彦：糖代謝障

害と栄養障害．透析会誌 38：1256-1257，2005

2) Abe M, Kaizu K, Matsumoto K：Evaluation of the

hemodialysis-induced changes in plasma glucose and

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son between the hemodialysis and non-dialysis days.

Ther Apher Dial 11：288-295, 2007


（4) 血液透析施行中の高血糖，低血糖への対処

�) 血液透析開始時の高血糖


／�．透析開始時に 500 mg／dL 以上の著明な高血糖を認める場合には，2∼4 単位の超速効型インスリンを

／皮下注射することを検討する．その際 2時間後に血糖値を再検し，透析中 100∼249 mg／dL の血糖値

／を目標とし，インスリン注射による急激あるいは過度の血糖低下（100 mg／dL 未満）を起こさないよ

うに注意する．

／�．600 mg／dL 以上の血糖値を認める場合には，糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis：

DKA）の合併を考慮し，血液ガス分析および血清カリウム測定，さらに施設によって可能であれば血

中ケトン体の測定を行う．DKAと診断された場合には，緊急入院の上治療を行う．

�．上記のような高血糖がしばしばみられる場合には，糖尿病治療の見直しが必要である．

解説

インスリン使用中の糖尿病患者では，「血糖値管理

指標と測定頻度」で述べたように，透析前と透析後の

血糖値を毎回測定することを推奨するが，著明な高血

糖あるいは低血糖を認めた場合，緊急の対処が必要と

なる．

現在使用可能な透析液のブドウ糖濃度が 0〜150

／mg／dL であることから，透析開始時に高血糖を認め

る場合でも，血糖値は透析開始後透析液への拡散によ

り自然に低下する．透析開始時にみられる高血糖の対

策についての報告は，検索した限り見当たらない．わ

が国の一施設における，入院中の糖尿病患者を対象と

した未発表のデータであるが，透析開始時の血糖値が

／概ね 500 mg／dL 未満の場合，特に血糖降下薬を使用

／しなくても 3〜4 時間の血液透析後に 300 mg／dL 未満

に低下するため（表 1），この程度の高血糖であれば，

あえてインスリン注射を行う必要はないと思われる．

／しかし，まれと思われるが，透析前血糖値が 500 mg／

dL 以上と著明な高血糖を認める場合には，少量（2〜4

単位）の超速効型インスリンを皮下注射することを提

案したい．その場合 2時間後に血糖値を再検し，100〜

／249 mg／dL の血糖値を目標とする．

ただし，インスリン投与に対する血糖値の反応は

個々の患者によって異なり，上記のような少量のイン

スリン注射によっても，透析中過度の血糖低下をきた

す場合もあると思われる．また「Ⅰ．(3)透析液ブドウ

糖濃度」の項で上述したように，透析中の血糖低下が

大きいと，透析終了後に透析起因性高血糖が惹起され

ることがある．そのため，急激あるいは過度の血糖低

／下（100 mg／dL 未満）をおこさないように注意するこ

とが重要である．透析開始時に上記のような高血糖を

認め，少量のインスリン注射によっても過度の血糖低

下を生じた例では，以後同様の高血糖がみられた場合


140±34＜200874

透析開始前血糖値／（mg／dL)

229±24200〜299228

300342±27300〜39933

表 1 糖尿病患者における透析開始前後の血糖値の変化

患者数

／糖濃度 100 mg／dL の透析液を使用した血液透析開始前の血糖値により 4 カテゴリーに分

類，それぞれの透析前および透析後 3〜4時間に透析回路から採血し，小型電極式グルコー

ス分析装置（アントセンスⅢ®）を用いてベッドサイドで測定した．

200

420457±27400〜7

33

132±49

161±46

141±38

124±31

透析開始後血糖値／（mg／dL)

平均±SDカテゴリー

／（mg／dL)

84

92

55

52

最大

216

244

293

270

506

393

292

199

最小最大最小平均±SD

においても，インスリンの投与を行わずに経過をみる

こともありうる．

上記のような高血糖がしばしばみられる場合には，

糖尿病治療の根本的な見直しが必要であり，糖尿病専

門医へのコンサルテーションを強く推奨する．

なお，無尿の透析患者が高血糖をきたした場合，浸

透圧利尿がおこらないため脱水状態とならず，DKA

に至ることはまれと考えられている．ただし，散見さ

れる，DKAを合併したわが国からの糖尿病透析症例

の報告（表 2)1〜14)では，腎不全のない糖尿病患者にみ

られる DKA に比べて血糖値がより高く（全例 600

／／mg／dL 以上，平均 1,336±369 mg／dL），腎不全のみ

では説明困難な高度の代謝性アシドーシスおよび高カ

リウム血症を呈するようである．参考までに，わが国

の一施設における，DKA（酸塩基平衡異常を伴った糖

尿病性ケトーシスを含む）51 例における，初診時の血

糖値，動脈血 pH，および血清K値はそれぞれ，654±

／／278 mg／dL，7.2±0.1，および 4.9±1.0 mEq／L であっ

た15)．

／そのため，600 mg／dL 以上の高血糖を認めた場合に

は，DKAの合併に留意し，直ちに血液ガス分析およ

び血清カリウム測定，さらに可能な施設であれば血中

ケトン体の測定を行うことを推奨する．DKAと診断

された場合には，緊急の入院治療が必要である．


1997荒木ら1)

1

年齢（歳)報告年報告者No

2009浦濱ら12)

12

622010平良ら13)

13

表 2 わが国における DKAを合併した糖尿病血液透析症例の報告

平均

医学中央雑誌を用いて検索．平均値および標準偏差（SD）は，全 14 例中各項目値の記載のあった症例のみ

を用いて算出した．

322001倉田ら3)

3

45

582012加藤ら14)

14

632000藤原ら2)

2

46

6.81

7.09

不明

6.76

6.97

7.09

動脈血 pH

不明

8.3

不明

7.2

不明

6.6

血清K／（mEq／L)

1

1

1

1

糖尿病型

1,336

1,001

838

1,360

1,912

1,270

1,467

血糖値／（mg／dL)

52

M582008橋本ら11)

11

M

M

M

F

F

M

性別

8.06.54

不明

2

2006小山ら9)

9

7.57.101,5201M462006佐久田ら10)

10

9.66.841,3631

SD

8.57.101,3651M40歳代2006今中8)

8

不明6.541,6861M35

不明1,6452F712004冨永ら7)

7

1.00.2036913

不明F362002志賀ら5)

5

不明不明不明不明M652003藤倉ら6)

6

8.6

不明7.15609不明F652002山口ら4)

4

不明不明不明

�) 血液透析前後の低血糖


／�．血液透析開始時に血糖値 60 mg／dL 未満，あるいはそれ以上でも明らかな低血糖症状を認める場合に

は，緊急の処置を要する．

�．経口摂取が可能な場合には，5∼10 g のブドウ糖を摂取させる．経口摂取が不可能な場合には，50％

グルコース注射液 20 mL（10 g ブドウ糖含有）を透析回路静脈側より 1分間程度で注入する．

／�．以後 30 分あるいは 1 時間おきに血糖値を測定し，再度血糖値 60 mg／dL 未満の場合は上記の処置を

繰り返す．

�．血液透析終了時に上記低血糖を認めた場合には，同様の処置を行い，血糖値の上昇を確認した上で，

透析回路を離脱する．

�．上記のような低血糖がしばしばみられる場合には，糖尿病治療の根本的な見直しが必要である．

解説

インスリン使用患者で血液透析開始時に血糖値 60

／mg／dL 未満，あるいはそれ以上でも明らかな低血糖

症状を認める場合には，ステートメントに示したよう

な緊急の処置を要する．

低血糖症状は，より早期にみられる自律神経症状と，

それ以降に出現する中枢神経症状とがある．自律神経

症状は，低血糖に対する交感神経刺激（カテコールア

ミン分泌）によるものであり，冷汗，動悸，手指振戦，

高度の空腹感などがある．それらの症状があっても適

切な処置が行われないか，より高度の低血糖をおこし

た場合には，中枢神経の糖欠乏症状である，頭痛，異

常行動，けいれん，意識レベルの低下から昏睡に至る，

などの中枢神経症状がおこる．糖尿病血液透析患者で

は，自律神経障害を高頻度に合併していることや，グ

ルカゴンなどの糖拮抗ホルモン反応の低下から16)，低

血糖時に上記自律神経症状を欠き，急激に意識低下に

至ることがあるため（無自覚性低血糖），注意を要する．

高血糖同様，低血糖がしばしばみられる場合にも，

糖尿病の治療の見直しが必要であり，糖尿病専門医へ

のコンサルテーションを強く推奨する．

文献

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雄，紺井一郎：血液透析患者に合併した糖尿病性ケト

アシドーシスの 1例．透析会誌 30：265-269，1997

2) 藤原崇，中山紳，加藤哲朗，佐久間資子，小林貴

史，木本成昭，山田斎毅，西沢美里，斉藤博：糖尿

病性ケトアシドーシス（DKA）を発症したインシュリ

ン依存性糖尿病（IDDM）の維持透析患者の 1例．透

析会誌 33(Suppl 1）：858，2000

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シドーシスに脳膿瘍を合併した血液透析患者の一例．

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例．透析会誌 42(Suppl 1）：643，2009

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澄人，宮良あやこ，神谷乗史，伊波多賀子，屋比久浩

市，池間朋己，幸喜毅，小宮一郎，益崎裕章：イン

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発症した糖尿病性ケトアシドーシスの一例．透析会誌

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尿病合併症の治療と管理（東京女子医科大学糖尿病セ

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和夫，大森安恵：インスリン依存型糖尿病患者に対す

る膵移植後の糖拮抗調節．糖尿病 38：839-846，1995


（5) 経口血糖降下薬


�．スルホニル尿素（SU）薬，ビグアナイド薬，チアゾリジン薬，および，速効型インスリン分泌促進薬

のうちナテグリニド，DPP-4 阻害薬のうちシタグリプチンは，透析患者で禁忌である．

�．透析患者に使用可能な経口血糖降下薬は，速効型インスリン分泌促進薬のうちミチグリニドとレパグ

リニド，a-グルコシダーゼ阻害薬のアカルボース，ボグリボース，ミグリトール，DPP-4 阻害薬のう

ちビルダグリプチン，アログリプチン，リナグリプチン，テネリグリプチン，アナグリプチンである．

�．経口血糖降下薬の投与量

�) ミチグリニド，レパグリニドは低血糖に注意しながら，少量から開始することが望ましい（慎重投

与）．

�) a-グルコシダーゼ阻害薬のアカルボース，ボグリボースは常用量まで使用可能．ミグリトールは慎

重投与である．

／�) DPP-4 阻害薬のビルダグリプチンは少量（25 mg／日）から開始することが望ましい．アログリプ

／／チンは 6.25 mg／日，アナグリプチンは 100 mg／日で慎重投与である．リナグリプチン，テネリグリ

プチンは常用量投与可能である．

解説

�．経口血糖降下薬による治療

一般的に，2型糖尿病治療の原則は，食事療法，運動

療法であるが，良好な血糖コントロールが得られない

場合，経口血糖降下薬の適応となる1〜4)．薬物の選択

は，個々の薬物の作用や副作用を考慮しながら，患者

個々の病態に応じて行っていく．急激な血糖コント

ロールに伴う生体への悪影響や薬物による副作用を最

小限に抑えるために，基本的に第一選択薬を単独で少

量から開始し，血糖コントロール状態を観察しながら

必要に応じて徐々に増量する．インスリンは一部腎臓

でも分解されるため，腎機能の廃絶した透析患者にお

いてはインスリンの代謝・排泄が遅延するため，また

薬剤の代謝・排泄も遅延するため，容易に低血糖を生

じる．そして，経口血糖降下薬の中でもスルホニル尿

素（SU）薬の場合，一度低血糖が生じると，遷延する

傾向がある（遷延性低血糖）ため，インスリン分泌を

促進させる SU薬は透析患者では使用禁忌となってい

る5〜8)．第一選択薬の単独投与によっても血糖コント

ロール状態が不良であれば，第一選択薬の増量，また

は作用機序の異なる血糖降下薬の併用を考慮する．血

糖降下薬の併用によっても血糖コントロールが不十分

な場合，基礎インスリンの追加投与やインスリン治療

への変更を考慮する．血糖コントロールが不十分なま

ま，漫然と同じ血糖降下薬治療を続けることは避ける

べきである．

経口血糖降下薬には表 1に示すように，6 種類のク

ラスがあり，それぞれの主な作用からインスリン分泌

促進系，インスリン抵抗性改善系，食後高血糖改善系

に分類できる9)．インスリン分泌促進系には SU 薬，

速効型インスリン分泌促進薬，DPP-4 阻害薬があり，

インスリン抵抗性改善系にはビグアナイド薬とチアゾ

リジン薬があり，食後高血糖改善系には速効型インス

リン分泌促進薬と a-グルコシダーゼ阻害薬（a-GI）

がある9)．わが国では，SU薬，ビグアナイド薬，チア

ゾリジン薬はいずれも重篤な腎機能障害時には禁忌と

されており，a-GI と速効型インスリン分泌促進薬の

うち，ミチグリニドとレパグリニド，DPP-4 阻害薬の

ビルダグリプチン，アログリプチン，リナグリプチン，

アナグリプチンが透析患者において使用可能である．

そのため，現時点ではこの 3種類の薬剤を単独または

併用して使用していくことになる．ただし，どの薬剤

が最善かについてのエビデンスはない．

�) スルホニル尿素（SU）薬

膵 b細胞膜上の SU受容体に結合し，インスリン分

泌を促進させる薬剤である．SU 薬はいずれも蛋白結

合率が高いため，透析では除去されないと考えられる．

また，主要消失経路が肝臓であっても，活性代謝物に

血糖降下作用があるため，透析患者では活性代謝物の


蓄積により低血糖がおこりやすいと考えられる10)．グ

リクラジドは肝臓で代謝され，排泄は腎 60〜70％，糞

中 10〜20％で，99％以上が代謝物として排泄され，代

謝物の活性は非常に弱いため Kidney Diseases Out-

comes Quality Initiative（KDOQI）ガイドラインでは

推奨されている SU薬であるが，わが国では添付文書

上禁忌となっている5,11)．

�) 速効型インスリン分泌促進薬

SU 薬と同様の機序でインスリン分泌を促進する

が，その効果発現は SU薬に比べて速く，血中のイン

スリン濃度の上昇も速く，血糖低下作用の持続時間が

約 3 時間程度と短いことが特徴である．副作用として

低血糖がおこりうるが，SU 薬より頻度が少ない12)と

されるが，十分なエビデンスはない．ナテグリニドは

代謝産物が血糖降下作用を有し，それが腎臓より排泄

されるため，透析患者においては低血糖の頻度が高く

なるため禁忌となっている13,14)．ミチグリニドは代謝

産物に血糖降下作用がないため，腎機能障害時でも低

血糖の頻度は少ない15)．しかし，透析患者を含めた腎

機能障害患者において，ミチグリニドの血中半減期は

／延長するため，少量（7.5mg〜15mg／日）から開始す

べきである．日本人透析患者において常用量より少量

のミチグリニドで血糖値とGA値の改善が得られたと

報告されている16,17)．レパグリニドは胆汁排泄型の薬

物で，米国においては以前から使用されていたが，わ

が国では 2011年 5月から使用可能となっている．レ

パグリニドも代謝産物に血糖降下作用がなく，腎機能

障害患者にも使用可能となっているが18〜20)，国内での

臨床経験がまだ多くないため，少量から開始し慎重に

投与すべきである．

�) a-グルコシダーゼ阻害薬（a-GI)

炭水化物である砂糖などの二糖類は消化管におい

て，a-グルコシダーゼという酵素によりブドウ糖など

の単糖類に分解されて小腸粘膜より吸収される．この

分解酵素の作用を阻害することにより，糖吸収を遅延

させ，食後の急激な血糖上昇を抑制する．a-グルコシ

ダーゼ阻害薬（a-GI）のボグリボースは血中に吸収さ

れないため，透析患者でも常用量使用可能となってい


商品名一般名主要消失経路

薬剤名薬効分類

アベマイドクロルプロパミド

腎（ラット)デアメリン Sグリクロピラミド

表 1 経口糖尿病薬の排泄経路，透析性，投与量（2012年 11月現在)

肝ジメリンアセトヘキサミド

肝（腎 20％)

腎スイニーアナグリプチン

肝ラスチノントルブタミド

スルホニル尿素薬

200-400

250-500

100-500

250-1,000

250-2,000

通常常用量／(mg／day)

テネリグリプチン

100

禁忌

禁忌

禁忌

禁忌

透析至適用量／(mg／day)

リナグリプチン

常用量20-4015.6％肝（腎 21％)

−

−

−

−

−

透析性

テネリア

肝（腎 23％)エクアビルダグリプチン

6.25257.2％腎ネシーナアログリプチン

55−胆汁トラゼンタ

150-225＋腎 30％セイブルミグリトール

禁忌50-1003.5-13.5％腎 79-88％／ジャヌビア／グラクティブシタグリプチン

DPP-4 阻害薬

慎重投与50-1003％

チアゾリジン薬

常用量150-300該当せず糞便グルコバイアカルボース

a-グルコシダーゼ阻害薬

常用量0.6-0.9該当せず糞便ベイスンボグリボース

慎重投与

メトグルコ

禁忌50-150＋腎 84.5％ジベトスブホルミン

禁忌15-45−肝アクトスピオグリタゾン

−肝シュアポストレパグリニド

禁忌500-750＋腎 80-100％グリコランメトホルミン

ビグアナイド薬禁忌500-2,250＋腎 80-100％

禁忌270-360−肝（腎 5-16％)／スターシス／ファスティックナテグリニド

速効型インスリン分泌促進薬

慎重投与30−肝グルファストミチグリニド

慎重投与0.75-3

グリベンクラミド

禁忌40-160−肝グリミクロングリクラジド

禁忌0.5-6−肝アマリールグリメピリド

禁忌1.25-10−肝／オイグルコン／ダオニール

る5,21)．アカルボースは総投与量のわずか 2％未満が

吸収されるが，その代謝産物の血糖降下作用は非常に

弱いため，わが国では透析患者には常用量使用可能と

なっている．ミグリトールは小腸上部から吸収される

が，吸収されたミグリトールは代謝されずに未変化体

のまま腎臓から排泄されるが，血中では血糖降下作用

はなく，蛋白結合率は 3.9％以下と低く，分子量 207

Daであり，透析で除去されるため，わが国では慎重

投与となっている5)．a-GI は必ず食直前に服用する．

食後服用では効果が大きく減弱する．単独投与では低

血糖の可能性はほとんどなく，他の経口血糖降下薬や

インスリンとの併用が可能であり，その際には低血糖

の注意が必要である．副作用として，放屁，腹部膨満

感，下痢などの消化器症状がある．開腹手術歴のある

例では，腸閉塞をおこすことがあり，注意を要する．

また，低血糖の回復には砂糖ではなく，ブドウ糖を摂

取することが必要となることにも注意が必要である．

�) ビグアナイド薬

肝臓での糖新生の抑制および筋肉を中心とした末梢

組織でのインスリン感受性を高める作用を有してい

る．腎機能正常患者において，欧米では大血管症発症

抑制の明確なエビデンスがあるため，第一選択薬とし

て用いられている22〜24)．しかし，副作用として，重篤

な乳酸アシドーシスがおこる危険があるため，透析患

者を含めた腎機能障害患者には禁忌である．ビグアナ

イド薬は体内で代謝されず，尿中未変化体排泄率が高

い．血中で蛋白とほとんど結合せず，薬剤の分子量は

165〜194 Daであるため，透析により除去可能である．

また，ビグアナイド薬による乳酸アシドーシスが発症

した場合，血液透析により，薬剤および乳酸の除去と

重炭酸イオンの補充が可能となる．そのため，乳酸ア

シドーシスの治療として，血液透析は有用である25,26)．

�) チアゾリジン薬

チアゾリジン薬は末梢組織でのインスリンの感受性

を高め，肝臓からの糖新生を抑制する．Peroxisome

proliferator activated receptor g（PPARg）作動薬とし

てインスリン抵抗性を改善する効果があり，2型糖尿

病患者（非透析患者）における大血管症発症抑制のエ

ビデンスが示されている27,28)．しかし，わが国では透

析患者に対しては禁忌である．副作用として体液貯留

作用があり，浮腫，貧血，心不全をきたすことがある

ため，心不全の既往のある患者にも禁忌となってい

る31)．

�) DPP-4阻害薬

インクレチンとは経口栄養摂取に伴い小腸粘膜に局

在する内分泌細胞から分泌され，膵 b細胞からのイン

スリン分泌を促進する消化管ホルモンの総称であり，

glucagon-like peptide-1（GLP-1）と gastric inhibito-

ry polypeptide（GIP）がある．いずれも分泌後，di-

peptidyl peptidase-Ⅳ（DPP-4）により速やかに分解・

不活化される．DPP-4 阻害薬はこのDPP-4 を選択的

に阻害し，活性型GLP-1 を増加させ，インスリン分泌

を促進し，グルカゴン分泌を抑制する薬剤である32〜35)．

血糖降下作用は血糖依存性のため，単独投与では低血

糖の可能性は少ないと考えられている．また，血糖コ

ントロール改善に際して体重増加をきたしにくいのも

特徴の一つである．食事摂取の影響を受けないため，

食前投与，食後投与いずれも可能である．

日本では 2009年にシタグリプチン，2010 年にビル

ダグリプチン，アログリプチン，2011年にリナグリプ

チン，2012年にテネリグリプチン，アナグリプチンが

承認された．シタグリプチンは透析患者には使用でき

ないが，アログリプチン，アナグリプチンは減量投与，

／ビルダグリプチンは少量（25mg／日）からの使用が望

ましい．シタグリプチンは腎機能の低下に伴い，排泄

が遅延し，血中濃度が上昇するため，KDOQIガイド

／ラインでは透析患者においては 25mg／日での減量投

与が推奨されているが，わが国では禁忌である11,36)．

アログリプチンも腎機能障害の程度に応じて減量する

／必要があり，透析患者では 6.25mg／日で使用可能で

ある37,38)．ビルダグリプチンは加水分解され，血中消

失半減期が短時間で，尿中未変化体排泄率が 23％と低

いことが特徴であり，腎機能障害を有する場合でも使

用可能である35,39)．日本人透析患者においてビルダグ

リプチンを 6か月間投与し，透析開始前の食後随時血

／／糖値が 186mg／dLから 140 mg／dLまで低下し，GA

値は 24.5％から 20.5％まで低下を認めたと報告され

ている40)．ただし，重度の肝機能障害患者には禁忌で

ある．リナグリプチンは胆汁排泄型の DPP-4 阻害薬

で，尿中未変化体排泄率が 1％未満である．そのため，

透析患者においても投与量の調節は不要とされてい

る35,41)．テネリグリプチンは尿中未変化体排泄率が約

20％と低く，腎機能障害を有する場合でも使用可能で

あるが，透析患者に対する十分な使用経験がないため

慎重に投与すべきである．アナグリプチンは通常用量

1回 100 mg，1日 2回製剤であるが，透析中の末期不

全患者に投与したところ，AUC0−∞は健康成人に比較

して 3.22倍増加した．これより減量は必要となるが，

Cmaxの増加は大きくないことから（1.41倍），透析

患者に対しては 1回 100 mg 1日 1回で使用可能であ

るが，透析患者に対する十分な使用経験がないため，

慎重に投与すべきである．


いずれの DPP-4 阻害薬も，透析患者における合併

症に対する長期予後の成績はまだ存在せず，長期投与

における安全性は確立されていないため，今後のさら

なる臨床データの蓄積が必要である．

�) 配合薬

現在 4 種類の配合薬が市販されている（表 2）．しか

し，ピオグリタゾン，メトホルミン，グリメピリドは

透析患者へは禁忌であるため，メタクト，ソニアス，

リオベルは使用できない．グルベス（ミチグリニド（10

／mg)／ボグリボース（0.2mg））配合錠のみが透析患者

への投与が可能である．しかし，配合錠のミチグリニ

ド含有量が 1錠 10 mgであるため，低血糖に注意が必

要であり，また第一選択薬として用いるべきではない．

�．高齢者における注意点

一般的に高齢者でも血糖降下薬は高血糖の是正に有

用であるとされている42〜44)．高齢者で血糖降下薬によ

る低血糖が高頻度であることを明らかにした RCTは

ないが，観察研究において血糖降下薬による重症低血

糖は高齢者，特に 75歳以上の後期高齢者，多剤（糖尿

病治療薬以外）併用者，退院直後，腎不全患者，食事

摂取低下例などに発症しやすいとされている45〜47)．わ

が国の透析患者は高齢化が進んでいる．そのため，高

齢者では血糖降下薬の投与とその後の経過観察を慎重

に行うべきである．さらに，高齢者では低血糖の自覚

症状が軽微であることが多く，典型的な低血糖症状以

外に，落ち着かない，力が入らない，あるいは非特異

的中枢神経症状（認知症様症状，うつ様症状など）が

低血糖の症状であることも少なくないので注意を要す

る48)．

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商品名一般名主要消失経路

薬剤名薬効分類

リオベル配合錠LD・HD

／アログリプチン／ピオグリタゾン配合剤

／DPP-4 阻害薬／チアゾリジン薬配合薬

表 2 経口糖尿病薬（配合剤）の排泄経路，透析性，投与量（2012年 5月現在)

ピオグリタゾン肝

グリメピリド肝

ソニアス配合錠LD・HD

／ピオグリタゾン／グリメピリド

／チアゾリジン薬／SU 薬配合薬

アログリプチン腎


ミチグリニド肝

ボグリボース糞便

グルベス配合錠

／ミチグリニド（10 mg)／ボグリボース（0.2mg)

／速効型インスリン分泌促進薬／a-GI配合薬


メトホルミン腎

メタクト配合錠LD・HD

／ピオグリタゾン／メトホルミン

／チアゾリジン薬／ビグアナイド薬配合薬

1回 1錠1日 3回食直前

1回 1錠朝食前または朝食後

1回 1錠朝食前または朝食後

1回 1錠朝食後

通常常用量／(mg／day)

慎重投与

禁忌

禁忌

禁忌

透析至適用量

−

該当せず

−

−

−

−

−

＋

透析性

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（6) インスリン療法


�．インスリン分泌が廃絶した 1型糖尿病患者では，インスリン注射の絶対的適応であり，1日 3∼4回の

強化インスリン療法が必要である．

�．単一あるいは複数の経口血糖降下薬を使用しても十分なコントロールが得られない 2型糖尿病透析患

者に対しても，インスリン注射の適応となる．

�．2型糖尿病患者では，インスリン分泌能や実際の血糖値に応じて，インスリンの種類，注射回数，投与

量を決める．実際には，各食前（超）速効型インスリン 3回注射，混合型インスリンの朝夕 2回注射，

あるいは 1日 1回の中間型あるいは持続型溶解インスリン注射で維持できる場合が多い．

�．インスリン治療中の糖尿病透析患者では，透析中に血中インスリン濃度が低下することがある．

�．透析後の血漿インスリン濃度低下による高血糖を防ぐため，透析後にインスリンの追加投与が必要な

ことがある．

�．インスリン使用患者に対しては，血糖自己測定の実施を強く推奨する．

�．血糖値と血中インスリン濃度は血液透析によって大きく影響をうけることから，血糖管理を良好にす

るためには，透析日と非透析日のインスリンの投与量と投与時間を変更することもある．

解説

�．インスリン療法の適応

インスリン療法の絶対的適応としては，1型糖尿病，

糖尿病性昏睡，重症感染症の併発，中等度以上の外科

手術があげられる．またインスリン療法の相対的適応

／として，著明な高血糖（たとえば，空腹時血糖 250 mg／

／dL 以上，随時血糖 350 mg／dL 以上）を認める場合や，

ケトーシス傾向を認める場合があげられる．2型糖尿

病の透析患者において，食事療法の適正化や生活習慣

の点検・是正，さらに経口血糖降下薬を用いても良好

な血糖コントロールが得られない場合にはインスリン

療法の適応となる（透析患者では使用できる経口血糖

降下薬が限定されるので注意，「Ⅰ．(5）経口血糖降下

薬」の項参照）．また，高血糖による糖毒性を解除する

目的でもインスリン療法が行われる．血糖コントロー

ルが不十分な状態で無為に時間を過ごすことは避け，

適応となる場合はインスリン療法をなるべく早く導入

すべきである1)．不良なコントロールにおかれた期間

が，その後の合併症の進行に影響するからである2)．

�．インスリン製剤の特徴（表 1)

インスリン製剤としては，遺伝子組み換えにより生

産された抗原性の低いヒトインスリン製剤や，最近で

はインスリンアナログ注射薬が広く用いられている．

インスリン製剤はその作用時間および作用様式から，

超速効型インスリン製剤（リスプロ，アスパルト，グ

ルリジン），速効型インスリン製剤，中間型インスリン

製剤（neutral protamine hagedorn：NPH製剤）およ

び中間型と速効型インスリンをさまざまな割合で組み

合わせた混合型インスリン製剤，さらに持効型溶解イ

ンスリン製剤（グラルギン，デテミル）に分類される．

リスプロやアスパルト，グルリジンなどの超速効型

インスリンは吸収が速く，生理的なインスリン分泌動

態により近い効果が期待できる．速効型インスリンに

比較して食後血糖がより低下する．また食事の直前あ

るいは直後に注射できる利点があり，夜間の低血糖の

頻度は低く QOL の向上にも有効である3〜6)．持効型

溶解インスリンであるグラルギンとデテミルは皮下か

らの吸収が遅く，長時間安定した血中インスリン濃度

を保つことができるため，インスリンの基礎分泌を補

充する薬剤として使用される．

�．インスリン療法の実際

1 型糖尿病におけるインスリン療法は，インスリン

の生理的分泌パターンをシミュレートした食（直）前

の速効型（あるいは超速効型）と就寝前の中間型ある

いは持効型溶解インスリンの使用がスタンダードであ

る．2型糖尿病ではインスリン分泌能が多少残存して

いる場合が多く，各食（直）前の速効型（あるいは超


速効型）もしくは，就寝前中間型ないし持効型溶解イ

ンスリン注射や夕食前混合型インスリン注射などから

朝・夕食前混合型インスリン注射あるいは各食前速効

型＋就寝前中間型インスリン注射まで幅広い選択肢が

ある1)．

�．血液透析での血中インスリン動態と血糖変動

インスリン治療中の糖尿病血液透析患者の血中イン

スリン濃度は，透析中に低下する7,8)．インスリン低下

の程度は，ダイアライザによって異なり，ポリスルフォ

ン（polysulfone：PS）膜で低下しやすく，polyester-

polymer alloy（PEPA）膜で低下しにくい8〜10)．血中イ


図 1 血液透析での血中インスリン動態8)

mean±SD，IRI，血中インスリン；＊P＜0.05，

＊＊P＜0.01，

＊＊＊P＜0.001．

15 分未満ヒューマログ注®

1〜3 時間

作用発現時間商品名分類名

15 分未満アピドラ注®

最大作用発現時間

表 1 インスリン製剤の種類と特徴

超速効型

ノボラピッド 30 ミックス注®

混合型

追加分泌を代替する

役割

0.5〜3 時間

0.5〜3 時間

3〜5時間

約 24時間ピークなし

3〜5時間

作用持続時間

10〜20 分ノボラピッド注®

1〜2 時間ランタス注®

追加・基礎両者を代替する

約 24時間1〜4時間10〜20 分

0.5〜1 時間ヒューマログN注®

18〜24時間8〜10 時間1〜3時間ヒューマリンN注®

約 24時間3〜14時間約 1 時間レべミル注®持効型溶解

基礎分泌を代替する

約 24時間4〜12 時間約 1.5 時間ノボリンN注®

中間型約 24時間4〜12 時間約 1.5 時間イノレットN注®

18〜24時間2〜6時間

3〜5時間

1〜3時間約 30 分ノボリン R注®

速効型約 8時間1〜3時間約 30 分イノレット R注®

5〜7時間1〜3時間0.5〜1 時間ヒューマリン R注®

ヒューマログミックス 50 注®

18〜 24時間2〜12 時間0.5〜1 時間／ヒューマリン 3／7注®

約 8時間

約 24時間2〜8時間約 30 分イノレット 30R，40R，50R®

18〜 24時間0.5〜6 時間

15 分未満ヒューマログミックス 25 注®

0.5〜4時間



約 24時間2〜8時間約 30 分ノボリン 30R，40R，50R®

ンスリンが透析で減少する機序はダイアライザへの吸

着であると考えられている11)．血液透析によるインス

リン除去は，インスリン投与患者でも非投与患者でも

同様におこるが，透析前インスリン血中濃度が高い例

ほど大きい（図 1)8)．したがって，インスリン療法を

受けている透析患者では，血中インスリン濃度が透析

後に低下しやすい．

一方，血糖は透析前の血糖値が高いほど，糖がより

多く透析液に除去され低下するので，透析中のインス

リン不足による高血糖がおこることは少ない．むし

ろ，高血糖例ほど，透析による急激な血糖低下が生じ

る危険の方が強い．急激な血糖低下によって透析後に

惹起される高血糖には，透析によるインスリン除去が

関係している．透析によってインスリン不足となった

ことと，急激な血糖低下によって，刺激され分泌され

ると考えられるグルカゴン，成長ホルモン，副腎皮質

刺激ホルモン（adrenocorticotropic hormone：ACTH）

などの血糖上昇ホルモンによって，透析後に血糖上昇

が生じることが問題となる7,8)．インスリン治療中の

外来透析患者で午前透析の場合，昼食後には帰宅する

ので，透析後の血糖上昇をとらえにくい．透析前の随

時血糖値が比較的良好なのに HbA1c 値が高くなって

いる例では，透析後高血糖が関与している可能性があ

る．これを防ぐためには，透析後のインスリン不足を

補うべく，透析後にインスリンを補充投与するか，あ

るいは透析中の急激な血糖低下を防ぐべく，透析中の

ブドウ糖補充が必要となる．したがって，良好な血糖

コントロールを達成するためには，透析日と非透析日

のインスリン投与量と投与時間を変更することもあ

る．

�．インスリン療法の副作用

インスリン療法の副作用としては，まず低血糖があ

げられる．強化インスリン療法により血糖コントロー

ルが良好になるのと比例して，重症低血糖が多くなる

ことが報告されている12)．これを予防するには，低血

糖に対する適切な処置や，血糖自己測定による効果的

な予防などの患者教育が必要である．また，強化イン

スリン療法により急に血糖コントロールを行った際，

網膜症増悪や神経障害の悪化を認めることがあ

る13,14)．インスリン治療は，糖尿病でインスリンが不

足していることに対しそれを補う治療であり，生理的

な治療法であるが，内因性のインスリンは膵臓から分

泌され，門脈を通ってまず肝臓で作用するのに対し，

皮下注射したインスリンは，末梢の毛細血管より全身

循環に入っていくので，その点は生理的なインスリン

作用とは異なることを理解する必要がある．

�．インスリン治療患者におけるシックデイ

インスリン治療を行っている患者が感染症などで食

事が摂れない場合（シックデイ）はインスリン拮抗ホ

ルモンの影響で食事量が少なくてもむしろ血糖値は上

昇する場合が多いため，インスリン中断は避け，量を

調節しながらの継続が重要である．シックデイ・ルー

ルとして，できるだけ摂取しやすいかたちでエネル

ギー，炭水化物を補給する1)．

文献

1) 日本糖尿病学会：科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイ

ドライン 2010，南江堂，東京，2010

／2) The Diabetes Control and Complication Trial／Epi-

demiology of Diabetes Interventions and Complica-

／tions（DCCT／EDIC）Study Research Group：Inten-

sive diabetes treatment and cardiovascular disease in

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2653, 2005

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ンスリンリスプロと速効型ヒトインスリン製剤の比

較―本邦における臨床試験成績―．臨医薬 16：1613-

1630，2000

6) 岩本安彦，赤沼安夫，新美仁男，佐々木望，田嶼尚子，

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型糖尿病（IDDM）6 患者におけるインスリンアスパ

ルトと速効型ヒトインスリン製剤の比較―国内第Ⅲ相

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害と栄養障害．透析会誌 38：1256-1257，2005

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9) Abe M, Kaizu K, Matsumoto K：Plasma insulin is

removed by hemodialysis：Evaluation of the relation

between plasma insulin and glucose by using a


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11：280-287, 2007

10) AbeM,OkadaK, MtsumotoK：Plasma insulin and C-

peptide concentrations in diabetic patients undergo-

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11) Abe M, Okada K, Ikeda K, Matsumoto S, Soma M,

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behavior of dialyzer membranes used in hemodialysis.

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12) TheDiabetes Control and ComplicationTrial（DCCT）

Research Group：The effect of intensive treatment of




13) TheDiabetes Control and ComplicationTrial（DCCT）

Research Group：The early worsening of diabetic

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14) 高橋良当，高山真一郎，伊藤威之，井上幸子，大森安

恵：糖尿病における治療後有痛性神経障害 86例の病

態．糖尿病 41：165-170，1998


（7) インスリン以外の注射薬：GLP-1受容体作動薬


�．リラグルチドは透析患者には慎重に投与すべきである．

�．エキセナチドは透析患者に禁忌である．

解説

注射薬であるが，GLP-1 受容体作動薬のリラグルチ

ドが使用可能で，これは GLP-1 のアナログ製剤で，

DPP-4 による分解・不活化作用を受けにくい（表 1)1)．

リラグルチドは血中で DPP-4 により緩やかに代謝さ

れる．肥満，非肥満症例にかかわらず，体重を増加さ

せずに血糖コントロール改善効果が得られる．単独投

与では低血糖の危険性は少ない．副作用として消化器

症状がしばしば認められる1)．リラグルチドは透析患

者を含め，腎機能障害患者に対する十分な使用経験が

ないため慎重に投与すべきである．GLP-1 受容体作

動薬はインスリン依存状態（1 型糖尿病）への適応は

なく，禁忌である．また，エキセナチドは透析患者に

は禁忌である2,3)．

文献

1) Jacobsen LV, Hindsberger C, Robson R, Zdravkovic

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3) Byetta（exenatide injection）Prescribing information.

／／／／Available at http:／／pi.lilly.com／us／byetta-pi.pdf


ビクトーザ皮下注リラグルチドGLP-1 受容体作動薬

主要消失経路薬剤名

薬効分類透析至適用量商品名一般名

表 1 GLP-1受容体作動薬の排泄経路，透析性，投与量（2012 年 5 月現在）

透析性

／10-20 mg／day

／0.3-0.9 mg／day

通常常用量

腎で分解バイエッタ皮下注エキセナチド禁忌

常用量非腎

―

―

Ⅱ．食事エネルギー量


�．食事での推定エネルギー必要量は，性別，年齢，身体活動レベル別に，個々の患者で設定する．大部

／／分の患者では，25∼35 kcal／kg／day の範囲である．

�．肥満解消を目指す場合にはこれより少なく，るい痩・低栄養の改善をめざす場合にはこれより多くす

る必要がある．

�．摂取エネルギーの処方は，患者の体重変化を観察しながら適正量となっているかを経時的に評価しつ

つ調整を加える．

解説

�．エネルギー必要量の概念

摂取エネルギーと消費エネルギーのバランスの不均

衡は体重変化として現れ，エネルギー摂取の過剰では

肥満をきたし，一方摂取不足が続くと，るい痩・低栄

養となる．個人の推定エネルギー必要量とは，「エネ

ルギーバランスが 0（ゼロ）となる確率がもっとも高

くなると推定される，習慣的なエネルギー摂取量の 1

日当たりの平均」と定義されている1)．すなわち，当

該個人の推定エネルギー摂取量は，真のエネルギー摂

取量より不足する確率が 50％，過剰になる確率が 50％

ということになる．

�．エネルギー摂取必要量を規定する要因

個体の 1日当たりの総エネルギー消費量は，表 1に

示すような項目により構成されている1)．

�) 基礎代謝量（basal energy expenditure：BEE），安

静時エネルギー代謝量（resting energy expendi-

ture：REE)

BEEは，体温維持，心拍動，呼吸運動，筋緊張など

生命維持に必要な最小限の活動にだけ使われるエネル

ギー量であり，年齢，性別，体格などによって異なる．

BEEは，10 時間以上の絶食後，早朝空腹時に，正常体

温，快適な室内において安静仰臥位，覚醒状態，身体

的にも精神的にも全くストレスのない状態で測定され

た消費熱量をいう．日本人の BEE を測定した多くの

報告にもとづいて，体重 1 kg 当たりの BEEの代表値

が求められ，これを基礎代謝基準値と呼び，表 2のよ

うに示されている1)．

REE は，BEE より条件設定がゆるく，安静仰臥位

の条件は要求されるが，BEE のような厳密な絶食は

要求されておらず，BEE との最大の相違点は食事誘

発性体熱産生を含んでいることである．また体温や環

境温度の影響や身体的・精神的ストレスの影響も含ま

れている．REE は BEE の 20％程度増しが妥当と考

えられ臨床領域では利用されている2)．

�) 身体活動レベル

身体活動レベル（physical activity level：PAL）は，

身体活動量の指標であり，身体活動に伴うエネルギー

消費は食事誘発性体熱産生の影響も受ける．身体活動

レベルは，二重標識法で測定された総エネルギー消費

量を基礎代謝量で除した係数にて下記のように表現さ

れている．

身体活動レベル＝1 日当たり総エネルギー消費量

÷1日当たり基礎代謝量

身体活動レベルの目安は表 3 に示すとおりであ

る1)．


Ａ．総エネルギー消費量

�．基礎代謝量

�．身体活動にともなうエネルギー

�．食事誘発性体熱産生

Ｂ．組織の増減に相当するエネルギー

�．成長に必要なエネルギー（小児)

�．胎児の成長に必要なエネルギー（妊婦)

�．母乳合成のエネルギー（授乳婦)

表 1 エネルギー消費量の構成要因

21.570 以上

女性男性年齢（歳)

21.550〜69

21.722.330〜49

／／表 2 基礎代謝基準値（kcal／kg／day)1)

20.7

22.124.018〜29

20.7

�) 食事誘発性体熱産生

食事誘発性体熱産生とは食物摂取後に数時間にわ

たって代謝が亢進し，エネルギー消費量が増加する現

象をいう．

�．推定エネルギー必要量の評価・算出法1)

エネルギー摂取量の指示として，日本糖尿病学会か

らは下記の考え方にもとづき，表 4のように提示され

ている．

エネルギー摂取量＝標準体重×身体活動量

さらに具体的に推定エネルギー必要量を求めるに

は，基礎代謝量と身体活動レベルより下記により算出

する．

／推定エネルギー必要量（kcal／day)＝基礎代謝量

／（kcal／day)×身体活動レベル

基礎代謝量は実測するのが理想であるが，測定は容

易ではなく，また個人内でも変動することを勘案する

と表 2に示した基礎代謝基準値から下記により算出し

て利用することが臨床上では現実的である．

／／基礎代謝量（kcal／day)＝基礎代謝基準値（kcal／

／kg／day)×基準体重（kg)

こうして算出した標準体重（body mass index＝22

／／の体重）を基準とした推定エネルギー必要量（kcal／kg／

day）を年齢，性別，身体活動レベル別に表すと表 5の

ようになる．

�．透析患者の推定エネルギー必要量の評価につ

いて

慢性腎不全・維持透析患者の安静時エネルギー代謝

量を検討したこれまでの研究報告では，健常者の安静


1.2

2.0

生活の大部分が座位だが，立位・歩行・軽運動が 3〜5 時間あり（レベルⅠ)

係数

1.25

寝たきりで自動運動あり

1.5

1.1

表 3 身体活動レベルと係数

（文献 1 より引用改変)

座位の生活，立位・歩行は 1時間程度（レベルⅠ未満)

寝たきりで植物状態（自動運動なし)

車椅子での生活

1.0

立位・歩行 4時間，中強度運動が 1時間（レベルⅡ)1.75

肉体労働者，活発な運動習慣を持つ者（レベルⅢ)

エネルギー摂取量＝標準体重注1)×身体活動量

注2)

注 1) 標準体重(kg)＝身長(m)×身長(m)×22

／注 2) 身体活動量は体を動かす程度によって決まるエネルギー必要量（kcal／kg 標準体重)

身体活動量の目安

／軽労作（デスクワークが主な人，主婦など) 25〜30 kcal／kg 標準体重

／普通の労作（立仕事が多い職業など) 30〜35 kcal／kg 標準体重

／重い労作（力仕事の多い職業など) 35〜 kcal／kg 標準体重

表 4 日本糖尿病学会によるエネルギー摂取量14)

身体活動レベル

（厚生労働省策定の日本人の食事摂取基準2)にもとづく)

（標準体重当たり)

35372670 以上（歳)

表 5 年齢，性別，身体活動レベル別にみた推定エネルギー必要量

注 1) 推定エネルギー必要量＝標準体重×表中に示す標準体重当たりエネルギー．

標準体重は，身長(m)2×22 として算出

注 2) 肥満解消をめざす場合にはこれより少なく，るい痩・低栄養の改善をめざす場合にはこ

れより多くする必要がある．摂取エネルギーの処方にあたっては，患者の体重変化を観

察しながら適正量となっているかを経時的に評価しつつ調整を加える．

注 3) 脂質摂取のエネルギー比率は，20〜25％とする．

36382750〜69（歳)

ⅡⅡⅠ未満 Ⅰ

2632

2531

Ⅰ未満Ⅰ

身体活動レベル

女性男性

31

30

時エネルギー代謝量と同等であるとするもの，高値で

あるとするもの，低値であるとするもの，またさらに

合併病態により異なるとするものなどさまざまであり

一定していない3〜13)．そもそも健常者においてさえエ

ネルギー必要量はかなりの個人差が認められているの

である．さらに，慢性腎不全・維持透析患者における

身体活動に伴うエネルギー消費量や食事誘発性体熱産

生についての研究報告は見当たらない．また総エネル

ギー摂取量の把握は食事摂取量記録調査でしかできな

いため，摂取エネルギー量の評価の正確性は管理栄養

士の患者の食事内容を的確に把握する技術と患者自身

が自分の食事内容を正確に記録する能力とに大きく依

存しており，摂取エネルギー量の評価には誤差が生じ

るケースも多い．

これらのことから，臨床現場での対処としては，透

析患者の食事エネルギー量は，最初の一歩は健常者で

示されている値にもとづいて処方し，食事指導後は患

者の体重変化を観察しながら適正量となっているかを

経時的に評価しつつ調整を加えることが現実的であ

る．

�．三大栄養素の配分など

週 3回の血液透析患者では，たんぱく質摂取は糖尿

病患者でも非糖尿病の透析患者と同様に標準体重当た

／／／／り 0.9〜1.2 g／kg／day（男性 60 g／day，女性 50 g／day

まで）とし，脂質の摂取はエネルギー比率で 20〜25％

とすることが推奨される．食塩，水分，カリウム，リ

ンの摂取も非糖尿病の透析患者と同様とする．

文献

1) 厚生労働省：日本人の食事摂取基準 2010 年版，第一出

版，東京，2009

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14) 日本糖尿病学会：糖尿病治療ガイド 2012-2013．文光

堂，東京，2012


Ⅲ．合併症管理

（1) 糖尿病網膜症


�．透析導入後も糖尿病網膜症は進行しうるため，定期的な眼科受診を推奨する．

�．高度の硝子体出血直後，あるいは硝子体手術前後の血液透析の際は，抗凝固薬として通常のヘパリン

ではなく，メシル酸ナファモスタットあるいは低分子ヘパリンの使用が望ましい．

解説

はじめに

糖尿病の眼合併症には，糖尿病網膜症以外に屈折・

調節異常，血管新生緑内障，白内障，黄斑症，外眼筋

麻痺，虚血性視神経症などがあるが，糖尿病透析患者

で最も問題となるのは網膜症であるため，網膜症に限

定したガイドの作成を行った．

�．糖尿病網膜症の疫学および病期分類

糖尿病性腎症および網膜症はいずれも慢性の高血糖

に起因する細小血管症であり，通常平行して進行する．

わが国における透析導入患者の原疾患として，糖尿病

性腎症が第 1位であるのと同様に，糖尿病網膜症はわ

が国における中途失明の主要な原因の一つである．

糖尿病網膜症は古典的に非増殖網膜症と増殖網膜症

に大別され，非増殖網膜症のうち特に軟性白斑や網膜

内細小血管異常などを認める時期を前増殖網膜症とし

て区分されている（改変Davis 分類，表 1）．この分類

は，内科医と眼科医の連携に用いられる糖尿病眼手帳

（糖尿病眼学会発行）にも記載されており，患者にも比

較的理解しやすい分類といえる．

わが国の眼科領域では，広く福田分類（表 2）が用い

られている1)．この分類は，網膜症の重症度に加え，

治療経過を付記することで内科医にも理解しやすい分

類となっている．良性の A群と悪性の B 群に大別，

それぞれが 5段階に細分化されている．A1，A2 は良

性網膜症のうち単純網膜症であり，点状出血，さらに

は血管透過性亢進による硬性白斑，網膜毛細血管の閉

塞に基づく軟性白斑が少数認められる．B1 以降は悪

性網膜症であり，B1（増殖前網膜症）では軟性白斑が

顕性化する．B2以降が増殖網膜症であり，B2，B3 で

は新生血管，B4 は硝子体出血，B5 では硝子体への増

殖組織を伴う所見がみられる．このような新生血管，

硝子体出血，増殖組織などが後述の光凝固や硝子体手

術によって沈静化したAⅢからAⅤは，増殖停止網膜

症と呼ばれ，良性網膜症に戻る．

�．糖尿病網膜症の治療

厳格な血糖コントロールが網膜症の発症予防および

進展抑制につながることは，これまでの国内外の報告

より明らかであり2,3)，内科治療としての血糖コント

ロールは網膜症治療における基本であることはいうま

でもない．また慢性腎不全患者における網膜症の増悪

危険因子として，高血圧，凝固線溶系異常，低蛋白血

症，尿毒症物質の存在，貧血4)などがあげられており，

これらに対する内科的治療も重要となる．

網膜症に対する直接的な眼科治療として，光凝固療

法および硝子体手術がある．光凝固は網膜毛細血管床

閉塞領域や，網膜血管からの血漿成分の漏出による網

膜浮腫などに対して行われる．また，硝子体手術は長


正常網膜症なし

眼底所見病態網膜症病期

表 1 糖尿病網膜症の改変 Davis分類

軟性白斑

静脈異常

網膜内細小血管異常

血管閉塞増殖前網膜症

網膜・乳頭上新生血管

網膜前・硝子体出血

線維血管性増殖膜

牽引性網膜剝離

血管新生増殖網膜症

毛細血管瘤

網膜点状・斑状・線状出血

硬性白斑・網膜浮腫

血管透過性亢進単純網膜症

なし

期にわたって吸収消褪のみられない硝子体出血，増殖

膜による牽引性網膜剝離などが適応となる．近年透析

導入後の糖尿病患者においても，安全に硝子体手術が

行われるようになったが5,6)，非腎不全患者との視力予

後成績の差についてはこれまで検討されていない．

�．透析導入時および導入後の糖尿病網膜症

腎症により透析導入に至った糖尿病患者では，網膜

症も高度に進行している場合が多い．国内外の報告で

は，透析導入時に 37〜85％の糖尿病患者で増殖網膜症

を合併し，また視力 0.1 以下の高度視力障害は 47〜

54％の患者で認めるとされている7〜11)．東京女子医科

大学糖尿病センターにおいて 1978 年から 2000 年まで

の 23年間に血液透析を導入された糖尿病患者 652名，

計 1,304 眼を対象とした検討12)では，増殖網膜症（福

田分類B2〜5）に増殖停止網膜症（福田分類A3〜5）

を加えた広義の増殖網膜症の割合は 69％であり，過去

の報告とほぼ同様の結果であった．

なお近年では，透析導入時における増殖網膜症の割

合が減少し，それに伴い高度視力障害を伴う患者が減

少している．その理由として，透析導入以前に光凝固

療法や硝子体手術による眼科治療の介入を行うことが

多くなったことが考えられる12)．

透析導入後の網膜症の変化について竹田ら9)は，導

入後 6か月以降に安定化することを報告，また徳山

ら11)は増殖前および増殖網膜症は導入時 50％を占め

ていたが，導入後 1年以内で半数以下になり，経時的

に安定化する傾向にあったとしている．市川13)は，黄

斑症は導入後数か月で消失し，さらに導入後 2年を経

過すると非活動型といわれる燃えつき網膜症が多くな

るとしている．

一方，石井ら12)の多数例の観察では，導入後 1年以

内に約 10％の網膜症で悪化がみられ，3年以内にさら

に約 10％が悪化する結果であった．このように，導入

後も網膜症が進行する症例が少なくないことから，透

析導入後においても眼科医との密接な連携が必要であ

り，本ガイドでは定期的な眼科受診を強く推奨する．

�．糖尿病透析患者における網膜症の管理

網膜症の治療において血糖コントロールが基本であ

ることは前述したが，透析導入後の糖尿病患者におけ

る，血糖コントロールの影響については，これまでほ

とんど検討されていない．一施設の報告であるが，増

殖網膜症の透析導入後の進展率に対し，血糖コント

ロールの影響はなかったが，非増殖網膜症では，

HbA1cで評価された血糖コントロールが不良の患者

で網膜症進展率の有意な増加が認められている14)．こ

の結果より，透析導入した症例でも血糖コントロール

の必要性が示唆される．

糖尿病透析患者における網膜症の管理において問題

となるのは，高度硝子体出血の直後あるいは硝子体手

術前後の血液透析における，抗凝固薬の選択である．

この時期の抗凝固薬として，ヘパリンと，メシル酸ナ

ファモスタットあるいは低分子ヘパリンを比較した内

外の報告は，詳細に検索しても見当たらない．本ガイ

ドでは安全性を考慮し，高度の硝子体出血直後，ある

いは硝子体手術前後の血液透析の際の抗凝固薬には，

メシル酸ナファモスタットあるいは低分子ヘパリンの

使用が望ましいとしたが，今後検証が必要であるため，

レベル 2とした．

文献

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網膜内細小血管異常，軟性白斑，網膜浮腫，線上・火焔状出血，静脈拡張

B1：増殖前網膜症

陳旧性の硝子体出血A4：重症増殖停止網膜症

悪性網膜症（B)

表 2 糖尿病網膜症の福田分類

B3：中期増殖網膜症

陳旧性の新生血管A3：軽症増殖停止網膜症

陳旧性の（線維血管性）増殖組織A5：重症増殖停止網膜症

乳頭に直接連絡しない新生血管

しみ状出血，硬性白斑，少数の軟性白斑A2：重症単純網膜症

B2：早期増殖網膜症

毛細血管瘤，点状出血

黄斑病変（M），牽引性網膜剝離（D），血管新生緑内障（G），虚血性視神経症（N），光凝固（P），硝子体手術（V)

合併症

硝子体の（線維血管性）増殖組織を伴うものB5：末期増殖網膜症

硝子体出血，網膜前出血B4：末期増殖網膜症

乳頭に直接連絡する新生血管













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（2) 起立性低血圧


�．糖尿病患者では，血液透析終了直後に重篤な起立性低血圧を呈する場合があるため，起立時眩暈，意

識消失などに注意する．

�．上記症状が頻発する患者では，血液透析終了後の立位血圧を測定することが望ましい．

�．対策として，透析終了後臥位からすぐに起立させず，一定時間座位を保った上で起立させることや，

ドライウェイトの適切な設定，透析間の体重増加（食塩・水分摂取量）を極力抑える，透析方法の工

夫（ECUMの併用あるいはHDFへの変更），透析時間の延長などを試みる．

�．降圧薬使用患者では，透析日の減量あるいは中止，降圧薬種類の変更も検討する．

解説

糖尿病網膜症同様，糖尿病性神経障害も，透析導入

時の糖尿病患者において高頻度にみられる合併症であ

る．神経障害は多彩な症状を示すが，透析医療におい

て最も問題となるのは起立性低血圧，特に透析終了時

の低血圧である．

一方，透析関連低血圧とは，「血液透析患者における

心血管合併症の評価と治療に関するガイドライン（日

本透析医学会）｣1)によると，透析患者にみられる低血

圧の総称であり，透析中の急激な血圧低下（透析低血

圧），起立性低血圧，常時低血圧に分けられている．本

ガイドでは，前記ガイドラインとの重複を避け，特に

糖尿病透析患者において問題となる起立性低血圧に限

定して，上記ステートメントを作成した．

生理的には血液透析による除水によって循環血液量

が減少すると，代償性の自律神経反射により血管が収

縮し血圧低下を予防する1)．糖尿病性自律神経障害の

ある患者では，このような反射の障害が透析終了時の

起立性低血圧の主な病態となる．症状として，必ずし

も起立時眩暈（立ちくらみ）などの症状を訴えるとは

限らず，急激に意識を消失することもある（失神）．ま

た起立直後ではなく，数分後に血圧が下がる場合もあ

り，注意を要する．低血圧症状を認める患者では，血

液透析終了後の立位血圧を測定することが望ましい．

糖尿病透析患者における起立性低血圧対策のエビデ

ンスは未だ十分ではない．透析終了後臥位からすぐに

起立させず，一定時間座位を保った上で起立させるこ

とや，ドライウェイトの適切な設定，透析間の体重増

加（食塩・水分摂取量）を極力抑える，透析方法の工

夫（ECUMの併用あるいはHDFへの変更）や透析時

間の延長による緩徐な除水，などを試みる．また降圧

薬使用患者では，透析日の減量あるいは中止も検討す

る．このような対策が，これまで透析医療の現場で経

験的に行われており，実際有効であることが多いこと

から，本ガイドにおいても委員会のオピニオンとして

推奨することとした．

文献

1) 日本透析医学会：血液透析患者における心血管合併症

の評価と治療に関するガイドライン．透析会誌 44：

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（3) 動脈硬化症


�．糖尿病血液透析では，非糖尿病透析患者に比して，透析導入期より高度の動脈硬化や血管石灰化を認

める場合が多いことに留意する．

�．動脈硬化の診断は，単純X線での大血管や末梢血管石灰化の評価，超音波Bモード法による intima-

media thickness（IMT）測定，pulse wave velocity（PWV）などで行う．

�．糖尿病透析患者の末梢動脈疾患（peripheral arterial disease：PAD）の罹患率は，非糖尿病に比し約

4倍高い．足病変の有無や足背動脈の触診を定期的に最低 6か月に一度は行い，異常所見があれば適

切に対処する．

�．糖尿病透析患者に特化した高血圧症の治療目標値は存在しない．脂質異常症では 2型糖尿病透析患者

に対するスタチンの有用性が示されている．現時点では，2011 年に発表された「血液透析患者におけ

る心血管合併症の評価と治療に関するガイドライン」で示された管理目標値に基づいた管理が望まれ

る．

解説

�．疫学

日本人透析患者の透析導入の原因疾患の 1位は糖尿

病性腎症である．糖尿病は動脈硬化の古典的危険因子

の一つであり，それゆえ，糖尿病透析患者での心血管

死亡率は非糖尿病透析患者に比し有意に上昇してお

り，生命予後は糖尿病患者で有意に短い1)．これは，

糖尿病性腎症患者では透析導入前にすでに動脈硬化が

進展しているためである2,3)．したがって糖尿病透析

患者では，その透析導入時にすでに chronic kidney

disease（CKD)4,5)と糖尿病の因子が加わり，動脈硬化

が高度に進展した患者群として捉えられる．実際，無

症候性患者の透析導入時に冠動脈造影検査によって冠

動脈の有意狭窄の有無を調べた検討6)でも，糖尿病患

者では 83.3％に有意狭窄が認められ，非糖尿病患者の

33.3％に比し有意に高いことが報告され，別の研究で

も同様の結果が報告されている7)．

糖尿病罹患の動脈硬化ハイリスク群では，血圧8)，

脂質異常症9)などの管理目標値に関してローリスク患

者より，層別化されたより厳格なコントロールの重要

性が腎機能正常患者で提唱されている．しかし，透析

患者でもこれら因子に対する介入の重要性は示されて

いるものの，非糖尿病に比し糖尿病透析患者でのより

厳格なコントロール目標値の設定が必要か否かについ

ての明確なエビデンスは殆ど存在しない．むしろ低血

圧や低脂血症を示す患者ではmalnutrition-inflamma-

tion-atherosclerosis（MIA）症候群の要素が生命予後

悪化に，より強く関与するため10)，薬剤介入せずに栄

養状態の改善に努めるべきと考えられている．

透析患者で顕著にみられる動脈硬化の一亜型として

血管石灰化があげられる．その存在と生命予後との関

連11〜13)が報告され，糖尿病透析患者では非糖尿病患者

と比べ高率にみられる．この原因として高血糖の関

与14)に加えて，糖尿病では血清 PTH 低下や骨芽細胞

機能不全に伴う低回転骨化が起こりやすく15)，これに

伴って骨での余剰なカルシウム・リン吸着能の低下が

おこる16)ことで，血管を含む異所性石灰化が促進され

る17)．

�．糖尿病透析患者での動脈硬化進展の原因

糖尿病透析患者は動脈硬化リスクである CKDに加

えて，CKD とは独立した糖尿病という固有の動脈硬

化リスクを有しており動脈硬化の進展は著明なものと

なる．さらに，糖尿病に高頻度に併発する脂質異常症，

高血圧症などの血管障害の主要リスク因子となる疾患

が動脈硬化進展に関与していると考えられる．糖尿病

透析患者での動脈硬化は透析導入の時点で明らかに非

糖尿病患者より進展しており，保存期腎不全での動脈

硬化の進行が糖尿病透析患者での進展の主因と想定さ

れる．実際，保存期の糖尿病性腎症患者を，動脈壁肥

厚度の指標である動脈壁内膜中膜肥厚度（intima-me-

dia thickness：IMT）や硬化度の指標である脈波伝播

速度（pulsewave velocity：PWV）などの非侵襲的手


法を用いて動脈硬化の程度を測定すると，両指標とも

に非糖尿病患者より有意な進展が認められ，透析導入

時の冠動脈造影検査での有意狭窄の率でも糖尿病患者

での有意な上昇が示され，透析導入時の動脈硬化の進

展度合いが，その後の透析患者の心血管病変の発生率

に決定する主要因子と報告されている18)．

透析患者での動脈硬化の危険因子は一般人での動脈

硬化の危険因子である高血圧症，脂質異常，糖尿病，

喫煙などに加え，透析患者固有の危険因子である貧血，

低栄養，ミネラル代謝異常などが関与することが特徴

である19)．これら透析患者固有の動脈硬化危険因子が

糖尿病透析患者では高率に発症することも動脈硬化進

展に対するさらなる寄与因子と考えられる．

�．診断

透析患者での動脈硬化の診断に，非侵襲的な検査で

ある超音波 Bモード法による IMTや PWVの有用性

が心血管死亡率との関連によって示されている20,21)．

さらに，単純 X 線像での大血管や手などの末梢血管

石灰化の有無11,12)，X 線 CT による大動脈石灰化指数

（aortic calcification score：ACS）なども臨床上有用な

指標となることが心血管死亡率や心血管事象の出現率

との関連で示されている22)．さらに ankle brachial

pressure index（ABI）は下肢動脈の石灰化により加圧

で虚脱しにくく上昇する．このため，ABI 低下に加え

て極端な ABI の上昇は PAD のスクリーニングに有

用と報告されている23)．ABI＞1.3 の場合，toe bra-

chial pressure index（TBI）を測定することで下肢動

脈石灰化に伴う血管病変の存在が確認可能で，TBI が

0.6以下の場合は狭窄などの血管障害を疑う24)．これ

ら検査を組み合わせて動脈硬化の進展に関する評価を

行う．

�．糖尿病透析患者の動脈硬化およびその危険因

子に対する治療

良好な血糖コントロールは糖尿病透析患者の生命予

後，特に心血管死亡率の低下と関連することが本邦か

らの疫学研究で報告25)されていることから，高血糖が

動脈硬化リスクを上昇させると考えられる．したがっ

て，治療の第一歩として糖尿病透析患者に対する適切

な血糖管理が望まれる．また同時に動脈硬化進展を防

止する治療として，糖尿病に合併しやすい動脈硬化リ

スクである血圧，血清脂質，および骨代謝異常を呈し

た場合には，それぞれに対して適切な管理を行う．ま

た，末梢動脈疾患の進展に加えて糖尿病神経障害によ

る皮膚血流の低下が原因で下肢潰瘍の罹患率も上昇す

るため，フットケアに関する教育や足病変の有無につ

いて定期的な監視が必要となる．

�) 血圧

腎機能正常の糖尿病患者に対する血圧管理に関して

は，糖尿病罹患が動脈硬化リスクであるため，より厳

格な血圧管理が望まれているものの，糖尿病透析患者

ではより厳格な血圧管理が動脈硬化を抑制し死亡率，

特に心血管死亡率を低下させるとの報告はない．した

がって，現時点では日本透析医学会「血液透析患者に

おける心血管合併症の評価と治療に関するガイドライ

ン」に基づき，安定した慢性維持透析患者における降

／圧目標値は週初めの透析前血圧で 140／90 mmHg 未満

とするのが望ましい19)．糖尿病透析患者では介入前に

血圧低値の患者が非糖尿病に比し高率であり，これら

患者では生命予後が不良である（reverse epidemiolo-

gy）．血圧低値群では栄養不良や重症慢性心不全の関

与が予後不良に関連していると考えられており，これ

らに対する治療が優先される．

�) 脂質異常症

日本透析医学会統計調査委員会の報告では，心筋梗

塞をエンドポイントにすると，LDL-C 高値，HDL-C

低値，トリグリセリド（TG）高値は高リスクの予測因

子である26)．また，食事摂取に影響されず，摂食後で

も評価可能な non-HDL-C（＝TCマイナスHDL-C）

高値も，有用な心血管イベントの予測因子であること

が報告された19)．これまで糖尿病透析患者でのスタチ

ン投与による脂質低下療法が心血管イベント発症リス

クを有意に低下させうることを明確に示した介入研究

はなかった．2 型糖尿病血液透析患者 1,255名を対象

／に，アトルバスタチン 20 mg／日の効果をプラセボと

比較した 4D試験27)では，心血管死亡，非致死的心筋

梗塞，脳血管障害の複合 1次エンドポイントのリスク

は 8％のみの低下で有意ではなかった．しかし，2次

エンドポイントである虚血性心事故（心臓死，非致死

的心筋梗塞，PTCA，CABG，その他の冠動脈疾患に

対するインターベンションの合計）のリスクは 18％有

意に低下させたことから，糖尿病透析患者でのスタチ

ンの介入の有用性が提唱されていた．最近報告された

／4D試験のサブ解析28)では LDL-C 145 mg／dL 以上の

／2 型糖尿病患者では，アトルバスタチン 20 mg／日の投

与によって，心血管イベント，心血管死亡率，および

全死亡率の改善が有意に明確に示された．現時点では

糖尿病と非糖尿病透析患者を差別化した，より厳格な

コントロールが有効であるかについての報告はない．

したがって，糖尿病透析患者でも非糖尿病同様，日本

透析医学会のガイドに基づいて一次予防では LDL-C


／／120 mg／dL 未満あるいは Non-HDL-C 150 mg／dL 未

／満，二次予防では LDL-C 100 mg／dL 未満あるいは

／Non-HDL-C 130 mg／dL 未満を脂質異常症の管理目

標値とする19)．エビデンスの面から考えて，第一選択

薬はスタチンとする．

一方，糖尿病透析患者では，薬剤介入などしない状

況での総コレステロール（TC）低値の比率が高く，こ

れら患者では栄養不良の要素が強くかえって総死亡あ

るいは心血管死亡のリスクが高い（reverse epidemi-

ology）ため，栄養不良に対する治療が第一義的となる．

�) PAD

CADは PADの独立した危険因子であり，さらに，

糖尿病透析患者の PADの罹患率は，非糖尿病に比し

約 4倍高い29)．症候が乏しく進行も早いことから重症

虚血肢となって発見されることが多く，治療抵抗性と

なりやすい．したがって日常臨床で，足病変の有無や

足背動脈の触診を定期的に最低 6か月に一度は行い，

異常所見があれば適切に対処することが望まれる．ま

た．わが国の透析患者全体での下肢切断を受ける患者

の率が増加30)していることから，最近の PAD 罹患率

は上昇していると考えられる．透析患者での下肢切断

術後の生命予後が極めて不良であることが特徴であ

る31)．診断・治療にあたっては，糖尿病特有の診断・

治療法は設定されておらず，現時点では日本透析医学

会「血液透析患者における心血管合併症の評価と治療

に関するガイドライン」で詳述された指針に基づいて

診療を行うのが望ましい19)．

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（4) 骨症


�．糖尿病透析患者では非糖尿病患者に比較し，低回転骨や無形成骨，さらには骨折リスクが高いことに

留意する．

�．骨代謝抑制が高度な患者では，血清カルシウム・リン値の上昇に伴って，血管石灰化を主な病態とし

た動脈硬化性変化が促進される危険性がある．

�．糖尿病透析患者に特化した骨症の治療に関するエビデンスはない．したがって現時点では，2012 年に

発表され，現在改訂中である「慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン」に基づ

いた管理が望まれる．

解説

�．糖尿病に伴う骨・ミネラル代謝異常

糖尿病透析患者では，副甲状腺からの副甲状腺ホル

モン（PTH）分泌は非糖尿病患者と比べて低下してお

り1,2)，さらに骨での PTH 感受性も低下

3)しているこ

とから骨吸収・形成がともに低下した形の低回転型骨

粗鬆症を呈しやすい4)．したがって，非糖尿病透析患

者と比べて骨代謝回転亢進の程度が弱く，これによっ

て骨量が保持されている患者が多い．

�．骨折率の上昇

腎機能正常の糖尿病患者でも副甲状腺機能は低下し

ており，骨代謝回転は緩徐となることが示されてい

る5〜7)．これによって骨の微小ダメージの蓄積や二次

性石灰化の進展，および酸化ストレス増大の結果産生

されるコラーゲン線維間のAGE 架橋増加により骨脆

弱性が増し，骨量に依存せず骨質劣化の因子が主たる

機序となって骨折率が上昇すると報告されている8)．

糖尿病透析患者でも同様に，PTH 低下や骨代謝マー

カーの低下がみられ，脊椎骨折率の上昇も報告されて

いる9)．

�．低回転骨の血管への影響

血液中でカルシウム・リンが過飽和となった場合，

骨でこれらの余剰を吸収することが知られている．し

かし，低回転骨の場合には骨でのカルシウム・リン吸

着力が減弱していることが示され10)，血清リンの上昇

や炭酸カルシウム投与により血管などでの異所性石灰

化がおこりやすい11)．このため，糖尿病透析患者では

低回転骨の判定を，腎機能低下で影響を受けない骨

マーカーである骨型アルカリホスファターゼ（bone

alkaline phosphatase：BAP）や酒石酸抵抗性酸ホス

ファターゼ（tartrate-resistant acid phosphatase：

TRACP）-5b12,13)で行うか，あるいは検査をせずに低

回転骨と考えてカルシウムやリン負荷を避ける必要が

ある．したがって，糖尿病透析患者の治療としてはカ

ルシウム非含有のリン吸着薬の使用が望ましく，また

過剰なビタミン D 投与は避けるように心がけること

が望ましい．

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血液透析患者の糖尿病治療ガイド...

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