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要配慮者利用施設の避難確保計画作成（変更）報告書

平成３０年 ９月 １日

（宛先）今治市長

住所及び 今治市玉川町中村１１

施設名称 老人ホーム危機管理

施設の所有者名

又は管理者名 危機 太郎 印

電話番号 ０８９８－９９－９９９９

土砂災害防止法（土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律）第8条

の2第1項に基づき、別添のとおり避難確保計画を作成(変更)したので報告します。

施設の所在地 今治市玉川町中村１１

施設の名称

変更の場合は

変更後の名称

老人ホーム危機管理

施設の用途

その他特記事項

変更の場合は

主要な変更事項

養護老人ホーム

※経過欄

※受付欄

備考

１ ※印の欄は、記入しないでください。

２ 法人その他の団体にあっては、主たる事業所の所在地、その名称及び代表者の氏名を記載してください。

３ 「作成（変更）」のうち、不要部分を二重線で消してください。

４ 「所有者・管理者」は、該当する方を丸で囲んでください。

５ この報告書は、正２部・副１部の合計３部（コピー可）提出してください。

記入例

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土砂災害時の避難確保計画

施設名 老人ホーム危機管理

住 所 今治市玉川町中村１１

連絡先

電 話 ０８９８－９９－９９９９

ＦＡＸ ０８９８－８８－８８８８

メール kikikanri@gmail.com

平成３０年 ９月 １日 作成

記入例

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目 次

今治市（防災危機管理課）に提出

１ 計画の目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １ 様式 １

２ 計画の報告・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １ 様式 １

３ 計画の適用範囲・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １ 様式 １

施設周辺の避難経路図・・・・・・・・・・・・・・・ ２ 別紙 １

４ 防災体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ 様式 ２

５ 防災体制一覧表・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４ 様式 ３

６ 情報収集・伝達・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５ 様式 ４

７ 避難誘導・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６ 様式 ５

８ 避難の確保を図るための施設の整備・・・・・・・・・ ７ 様式 ６

９ 防災教育及び訓練の実施・・・・・・・・・・・・・・ ７ 様式 ６

10 防災教育及び訓練の年間計画作成(例)・・・・・・・・ ８ 様式 ７

個人情報等を含むため適切に管理 （ ※ 今治市への提出は不要です。）

11 施設利用者緊急連絡先一覧表・・・・・・・・・・・ ９ 様式 ８

12 緊急連絡網・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０ 様式 ９

13 外部機関等への緊急連絡先一覧表・・・・・・・・・１１ 様式 10

14 対応別避難誘導方法一覧表・・・・・・・・・・・・１２ 様式 11

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１ 計画の目的

この計画は、土砂災害防止法※１ 第８条の２第１項に基づくものであり、本施設の

利用者の円滑かつ迅速な避難の確保を図ることを目的とする。

※1 正式名称：土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律

２ 計画の報告

計画を作成及び必要に応じて見直し・修正をしたときは、土砂災害防止法第８条の

２第２項に基づき、遅滞なく、当該計画を今治市長（防災危機管理課）へ報告する。

３ 計画の適用範囲

この計画は、本施設に勤務又は利用する全ての者に適用するものとする。

【 施設概要 】

地 区 玉 川 地区

構 造 □ 木造 ■ 非木造 建物階数（使用階） ２階（１，２階）

従業員数 昼 ８人 夜間 ２人 休日 ２人

利用者数 昼 ３０人 夜間 ５人 休日 ５人

【 土砂災害危険性 】 ※ 該当するものにチェック

区域の種別 □ 土砂災害特別警戒区域 ■ 土砂災害警戒区域

区域名・番号※2

区域名 番号

原 川 342-1082

現象の種別 ■ 土石流 □ 地すべり □ がけ崩れ（急傾斜地の崩壊）

※2 区域名・番号については

愛媛県ホームページ「えひめ土砂災害情報マップ」URL:（http://www.sabomap.pref.ehime.jp/）でご確認いただ

けます。

様式 １

※ 敷地の一部でも入っている場合は、ここにチェックを付けてくだ

さい。

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【施設周辺の避難経路図】

土砂災害時の避難場所は、以下の場所とする。

別紙 １

避難経路図

ハザードマップに、

以下の内容を記入したものを添付しても構いません。

・ 施設の位置（名称）

・ 避難先（名称）

・ 避難経路

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４ 防災体制

以下のとおり防災体制を設置する。また、対応要員として、情報収集伝達要員と避

難誘導要員を置く。

【防災体制確立の判断時期】

【対応要員配置表（案）】

管理権限者（ 危機 太郎 ） （代行者 ）

情報収集

伝達要員

担 当 者 役 割

班長（ 危機 二郎 ）

班員（ ３ ）名

・危機 三郎

・危機 花子

・危機 良子

◇指揮統制

◇状況の把握、情報内容の記録

◇土砂災害警戒情報等の情報の収集

◇館内放送等による避難の呼びかけ

◇関係者及び関係機関との連絡

避難誘導

要 員

担 当 者 役 割

班長（ 管理 一郎 ）

班員（ ３ ）名

・管理 二郎

・管理 三郎

・管理 四郎

◇避難誘導に係る資機材の準備、確認

◇避難誘導の実施

◇未避難者、要救助者の確認

◇地域への協力依頼

危険度 防災体制 体制確立の判断時期

レベル２ 注意体制 [警報・注意報]

市内に大雨警報（土砂災害）が発表された時

レベル３ 警戒体制 [避難勧告等]

避難準備・高齢者等避難開始の発令

レベル４

以 降 非常体制

[警報・注意報]

大雨警報（土砂災害）発表中、土砂災害警

戒情報発表、記録的短時間大雨情報発表等

[避難勧告等]

避難勧告の発令など

様式 ２

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５ 防災体制一覧表

情報収集伝達要員及び避難誘導要員の活動内容と活動時期を以下のとおりとする。

【職員の活動内容及び活動時期】

危険度

気象

情報

土砂

災害

警戒

情報

避難情報

（今治市）

職員の活動内容

情報収集伝達要員 避難誘導要員

レベル１

大雨

注意報

・情報収集を開始

・危険の前兆等確認

レベル２

大雨

警報

(土砂

災害)

注意喚起

（全市域）

注 意 体 制

・情報収集

・危険の前兆等確認

・入所(院)者家族等

への事前連絡

・避難誘導に係る資機材の

準備・確認

・地域への事前協力依頼

・状況が悪化した場合の対応について協議

（職員増員の検討、役割分担の再確認など）

レベル３

大雨

警報

(土砂

災害)

避難準備・

高齢者等

避難開始

警 戒 体 制

・情報収集

・入所(院)者家族等

への連絡

・外来診療中止等の

掲示

・要配慮者の避難誘導開始

・地域への協力依頼

・利用者等の引渡し

レベル４

記録的

短時間

大 雨

情 報

大雨

特別

警報

土砂

災害

警戒

情報

避難勧告

非 常 体 制

・情報収集

・入所(院)者家族等

への連絡

・上記以外の方の避難誘導

開始

レベル５

避難指示（緊急）

様式 ３

※ 夜間の避難は危険が伴うので、できるだけ夕方までに判断する必要があります。

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６ 情報収集・伝達

（１）情報収集

収集する主な情報及び収集方法は、以下のとおりとする。

収集する情報 収 集 方 法

気象情報

■ 松山地方気象台のホールページ

■ テレビ □ ＣＡＴＶ ■ ラジオ

■ 登録メール（ヤフー防災速報、愛媛県防災メール等）

□ その他（ ）

土砂災害警戒情報

■ 松山地方気象台のホームページ

■ 愛媛県河川・砂防情報システム

■ 登録メール（ヤフー防災速報、愛媛県防災メール等）

□ その他（ ）

避

難

情

報

避難準備・高齢者等

避難開始

■ 今治市のホームページ

■ テレビ □ ＣＡＴＶ ■ ラジオ （FMラジオバリバリ周波数 78.9MHz）

■ 今治市からの電話等

■ 登録メール（ヤフー防災速報、愛媛県防災メール等）

□ その他（ ）

避難勧告

避難指示(緊急)

（２）情報伝達

「施設内緊急連絡網」に基づき、また館内放送や掲示板等を用いて、体制の確立

状況、気象情報、土砂災害警戒情報等の情報を施設内関係者間で共有する。

・ヤフー防災速報・・・スマートフォンをお持ちの場合、「ヤフー防災速報アプリ」をダウンロード

してください。

・愛媛県防災メール・・・携帯電話やパソコンから、空メールの送信をしてください。

メールアドレスを直接入力する場合 bousai.ehime-pref@ehime-pref.ktaiwork.jp

・国土交通省「川の防災情報」・・・パソコンや携帯電話で「国交省 川の防災情報」を検索してく

ださい。いつでも見られるように設定しておいてください。

・愛媛県河川・砂防情報システム・・・パソコンや携帯電話で「愛媛県 河川・砂防情報システム」

を検索してください。いつでも見られるように設定しておいてください。

・えひめ河川メール・・・携帯電話からメールアドレスを登録してください。

登録は、http://www.kasenalarm.ehime.jp からお願いします。

様式 ４

か わ

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７ 避難誘導

避難誘導については、次のとおり行う。

（１）避難場所

避難場所は下表のとおりとする。また、悪天候の中の避難や、夜間の避難は危険

も伴うことから、建物が堅牢で家屋倒壊の恐れがなく、山側から離れた場所に部屋

などがある場合、屋内安全確保（垂直避難）を図るものとする。その場合は、備蓄

物資を用意する。

（２）避難経路

避難場所までの避難経路については、「別紙１ 避難経路図」のとおりとする。

（３）避難誘導

避難場所までの移動距離及び移動手段は、以下のとおりとする。

名 称 移動距離 移動手段

避 難 場 所 玉川中学校 （ １，２００ ）ｍ □ 徒歩

■ 車両（ ４ ）台

屋内安全確保

（垂直避難）

談話室

（２階西側）

様式 ５

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８ 避難の確保を図るための施設の整備

情報収集・伝達及び避難誘導の際に使用する資機材等については、下表「避難確保

資機材等一覧」に示すとおりである。

これらの資機材等については、日頃からその維持管理に努めるものとする。

【避難確保資機材等一覧】

※ 準備している備蓄品にチェック

備 蓄 品

情報収集

・伝達

■ テレビ ■ ラジオ ■ パソコン □ タブレット ■ ファックス

■ 携帯電話 ■ 懐中電灯 ■ 電池 ■ 携帯電話用バッテリー

避難誘導

■ 名簿（従業員、施設利用者） □ 案内旗 ■ 携帯電話 □ タブレット

■ 懐中電灯 □ 携帯用拡声器 ■ メガホン □ 電池式照明器具

■ 電池 ■ 携帯電話用バッテリー □ ライフジャケット □ 蛍光塗料

□ カルテのバックアップデータ（閲覧できる情報端末・電源含む）

施設内の

一時避難

■ 水（１人あたり ９ ℓ） ■ 食料（１人あたり ９ 食分）

■ 寝具 □ 防寒具

高齢者 ■ おむつ・おしりふき ■ 常備薬

障がい者 ■ 常備薬

乳幼児 □ おむつ・おしりふき □ おやつ □ おんぶひも

そのほか ■ ウエットティッシュ ■ ごみ袋 ■ タオル

□ ( )

土砂災害等を防ぐための対策

□ 防護壁 ■ ブルーシート ■ 土のう

□ そのほか（ ）

９ 防災教育及び訓練の実施

・毎年４月に、新規採用の従業員を対象に研修を実施する。

・毎年５月に、全従業員を対象として、情報収集・伝達及び避難誘導に関する訓練を

実施する。

・その他、年間の教育及び訓練計画を毎年４月に作成する。

様式 ６

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10 防災教育及び訓練の年間計画作成（例）

防災体制の確立・避難確

保計画の年度版作成

情報収集伝達要員・避難誘導要員の任

命や外部からの支援体制等を確認し、

避難確保計画に反映します。

実施予定

月 日 ( ５月 １日)

従業員への防災教育 ○避難確保計画等の情報の共有

○過去の被災経験や災害に対する知識

の伝承など

実施予定

月 日 ( ５月 ７日)

施設利用者への防災教育 ○土砂災害の危険性や避難場所の確保

○緊急時の対応等に関する保護者、家

族への説明など

実施予定

月 日 ( ５月１４日)

【 通所施設 】

情報伝達訓練 ○従業員の緊急連絡網の試行

○保護者への情報伝達手段（メール・

電話等の確認、情報伝達の試行など）

実施予定

月 日 ( 月 日)

保護者への引渡し訓練 ○保護者の緊急連絡網の試行

○連絡後、全施設利用者を保護者に引

き渡すまでにかかる時間の計測など

実施予定

月 日 ( 月 日)

【 入所施設 】

情報伝達訓練 ○従業員の緊急連絡網の試行

○家族等への情報伝達手段（メール・

電話等の確認、情報伝達の試行など）

実施予定

月 日 ( ６月１４日)

従業員の非常参集訓練 ○従業員の緊急連絡網の試行

○連絡後、全従業員の参集にかかる時

間の計測など

実施予定

月 日 ( ６月１４日)

避難訓練 ○防災体制と役割分担の確認、試行

○施設から避難場所までの移動にかか

る時間の計測など

実施予定

月 日 ( ６月１４日)

避難確保計画の見直し 避難を円滑かつ迅速に確保するため

に、避難確保計画に基づく訓練を実施

し、必要に応じて計画を見直します。

実施予定

月 日 ( ４月 １日)

様式 ７

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11 施設利用者緊急連絡先一覧表

施設利用者 緊急連絡先 その他

(緊急輸送先等) 氏名 年齢 住所 氏名 年齢 電話番号 住所

今治 太郎 75 別宮町 2-3-4 今治 花子 50 22-3456 別宮町 2-3-4

様式 ８

すでに同表と同じようなものを作成済みの場合は、そちらを代用していただいてもかまいません。

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12 緊急連絡網

危機 太郎

090-1111-1111

危機 二郎

090-2222-2222

危機 三郎

危機 花子

管理 太郎

管理 二郎

090-3333-3333 090-1234-5678 090-9999-9999 090-8888-8888

危機 良子

管理 三郎

管理 四郎

090-9876-5432 090-7777-7777 090-4444-4444

様式 ９

従業員用と施設利用者の保護者・家

族用をそれぞれ作成してください。

メールや災害伝言ダイヤル（１７１）を利用した連絡方法も確立しておきましょう。

上段に「氏名」、

下段に「連絡先（電話番号）」を記入

してください。

すでに同表と同じようなものを作成済みの場合は、そちらを代用していただいてもかまいません。

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13 外部機関等への緊急連絡先一覧表

連 絡 先 担当部署など 電話番号など 連絡可能時間 備 考

今治市災害対策等本部

【本部設置後】

総括班 (TEL)３６－１６３０

(FAX)３６－１６２０

本部設置時 大雨等の警報発

令時に本部設置

している 避難所班 本部設置時

今治市（防災担当） 防災危機管理課 (TEL)３６－１５５８

(FAX)３２－２７６５

執務時間中

(8:30～17:15)

今治市（福祉担当） (高齢介護課など)

執務時間中

(8:30～17:15)

愛媛県今治支局

今治土木事務所

愛媛県今治支局

（福祉部局）

消防署

警察署

避難誘導等の支援者

医療関係（病院等）

様式 10

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14 対応別避難誘導方法一覧表

対応内容 氏 名 避難先 移動手段 担当者 備 考

３ 今治 太郎 玉川中学校 車 管理 太郎

避難場所へ移動

１ 単独歩行が可能 ２ 介助が必要 ３ 車いすを使用 ４ ストレッチャー等が必要 ５ その他

そのほかの対応

６ 自宅に帰宅 ７ 病院に搬送 ８ その他

該当番号を記入

様式 11

※ その他の場合は、その内容を備考欄に記載

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